BỆNH ÁN GIAO BAN - Khoa: NHI TIÊU HÓA - Nhóm sinh viên : Y4D

BỆNH ÁN GIAO BAN
Khoa: NHI TIÊU HĨA
Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4


I.PHẦN HÀNH CHÍNH:
1.Họ và tên: Viễn Thị Ý N.
2. Tuổi: 13
3.Giới: Nữ
4. Địa chỉ: Phú Mỹ- Phú Vang – TT Huế
5. Nghề nghiệp: Học sinh
6. Ngày vào viện: 8h ngày 6/9/2015
7. Ngày làm bệnh án: 20/09/2015


II.Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Đau bụng
2.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách lúc vào viện 1 giờ, bệnh nhân đau đột ngột, sau ăn cơm no 1 giờ, đau vùng thượng vị, không
lan, đau dữ dội, đau từng cơn, nằm co nghiêng người qua phải đỡ đau, đau kèm vã mồ hôi, không buồn nôn và
không nôn, không sốt, không đi cầu lỏng, bệnh nhân đau tăng lên nên nhập viện cấp cứu.


Mạch: 90 lần /p
Nhiệt: 370C
Huyết áp:100/60 mmhg
Nhịp thở: 22 lần/p
Cân nặng: 39kg
Chiều cao:1m50
BMI: 17,3 kg/m2 trung
bình

Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
-Da, niêm mạc hồng
-cứng cổ (-)
-Đau bụng từng cơn
vùng thượng vị cách
đây 1h.
- Bụng mềm, không có
phản ứng phúc mạc
-Tim phổi thường.
Chẩn đốn tại cấp cứu: đau bụng cấp, chưa xử lý gì.


Diễn tiến tại bệnh phòng:
từ ngày vào viện đến lúc thăm khám:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- không đau bụng nữa
- không sốt, không nôn
- Bụng mềm, khi ấn đau nhẹ vùng thượng vị.
- Chỉ định CLS:CTM, amylase máu, lipase máu,
amylase niệu.
- Chẩn đoán tại bệnh phịng: Viêm tụy cấp.
-Xử trí: trẻ tạm nhịn ăn, truyền dịch: dung dịch
glucose 10% X 500ml, dung dịch NaCl 10% X 5ml, KCl
10% X5ml, truyền tm tốc độ 20 giọt/p.


III. Tiền sử:

1. Bản thân
- Cắt túi mật do sỏi bằng nội soi/ viêm tụy cấp
cách đây 2 tháng. Sau điều trị tn thủ tốt
chế độ ăn.
- Khơng có tiền sử vàng da, vàng mắt, không
đi cầu phân mỡ.
2. Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan


IV: Thăm khám hiện tại
1.Toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc
tốt.
- da, niêm mạc hồng.
- Không phù, không
xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn.

Mạch: 85 lần /p
Nhiệt: 370C
Huyết áp:100/60 mmhg
Nhịp thở: 22 lần/p
Cân nặng: 39kg
Chiều cao:1m50


2.CƠ QUAN
2.1. Tiêu hóa
- Khơng đau bụng, khơng ợ hợi ợ chua

- Không buồn nôn,Không nôn
- Nhịn ăn, truyền dịch.
-Đi cầu phân lỏng màu xanh 2 ngày nay, không mỡ.
- Bụng có sẹo mổ cũ ở vùng thượng vị và hạ sườn phải.
- Không báng, không u cục, không tuần hồn bàng hệ.
- Bụng mềm, khơng chướng, gan lách ko sờ thấy
- Ấn vùng đầu tụy ống mật chủ đau, điểm đuôi tụy và
thân tụy không đau.


• 2.2 Tiết Niệu:
tiểu vàng trong, lượng 1,2l/24h
ấn niệu quản trên và giữa khơng đau
2.3 Tuần Hồn:
khơng đau ngực khó thở
t1, t2 bình thường
chưa nghe âm bệnh lý
2.4 Hơ Hấp
khơng ho khơng khó thở
phổi khơng nghe ran
2.5 Cơ Quan Khác
chưa phát hiện bất thường


V. Cận Lâm sàng

Amylase niệu U/L
900
800

791

700

738

600
500
400
300

Amylase niệu
348

200
100
0
42257

42262

42264


Sinh hóa máu
Đơn vị U/L
3000
2500

2287

2000
1500
1000
500 458
0
42254

694
272
42257

929

299
42261

951

415
42264

Lipase
Amylase


Siêu âm bụng:
• 06/09: Túi mật đã cắt. Dãn nhẹ ÔMC (OMC
7mm). Ống tụy dãn nhẹ (5mm).
• 07/09: Tụy lớn nhẹ, mô tụy kém đồng nhất,

mô mỡ quanh tụy tăng âm nhẹ. KL: TD viêm
tụy cấp
• 16/09: Tụy khơng lớn, nhu mô tăng âm, kém
đồng nhất, bờ dày không đều. Ống tụy không
giãn. KL: viêm tụy mạn.


Công thức máu
Chỉ số

07/09

14/09

Đơn vị

WBC

11.4

5.59

K/uL

NEU

8.9

3.28

K/uL

LYM

1.7

1.38

K/uL

RBC

5.42

6.25

M/uL

HGB

11.1

12.4

g/dL

HCT

36.5

39.2

%

PLT

334

340

K/uL


Ngày

07/09

10/09

17/09

Glucose

4.5

6.3

3.7

Test HP huyết thanh

Âm tính

Na

137

Mmol/l

Ca

2.31

-

Ka

3.3

-

CRP

6.9

mg/l


VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đốn
1. Tóm tắt

Bệnh nhi 13 tuổi vào viện với lý do đau bụng vùng thượng vị, tiền
sử cắt sỏi túi mật, viêm tụy cấp cùng lúc cách đây 2 tháng, qua thăm
khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng, em rút ra được các hội
chứng và dấu chứng sau:
- Cơn đau bụng cấp hướng đến nguyên nhân viêm tụy cấp:
+đau đột ngột.
+sau ăn cơm no.
+đau vùng thượng vị, không lan.
+đau dữ dội, đau từng cơn
+nằm co nghiêng người qua phải đỡ đau
+đau kèm vã mồ hôi, không buồn nôn và không nôn, không sốt,
không đi cầu lỏng.


+ Cls: + amylase máu: 458UI(7/9) tăng
+ lipase máu: 2287UI(7/9) tăng.
+siêu âm: (7/9) Tụy kích thước lớn nhẹ, nhu mơ tụy kém
đồng nhất.
- Dấu chứng có giá trị :
+BC 11,4 K/uL neu 8.9 K/uL tăng nhẹ
+ Kết quả siêu âm:(16/09) tụy không lớn, nhu mô tụy tăng
âm kém đồng nhất, bờ tụy dày không đều, ống tụy không
giãn/ Viêm tụy mạn.
+ amylase 17/09 415 UI
+lipase: 14/09 929UI; 17/09 951 UI
+ test huyết thanh hp (-).
+ phản ứng phúc mạc (-)
+ khơng có tiền sử vàng da, vàng mắt.
+ Glucose tĩnh mạch: 17/09: 3,7 mmol/l
Chẩn đoán sơ bộ: viêm tụy cấp tái phát

2. Biện luận
- bệnh nhân vào viện với cơn đau bụng cấp vùng thượng vị, hướng đến
viêm tụy cấp vì có đủ 3 tiêu chuẩn Atlanta :
+ Cơn đau bụng cấp với tính chất điển hình.
+ amylase máu, lipase máu tăng lớn hơn 3 lần
+ chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm: Tụy kích thước lớn nhẹ, nhu mơ tụy kém
đồng nhất
Bn có tiền sử viêm tụy cấp cách đây 2 tháng nhưng từ sau điều trị đến đợt
bệnh lần này bệnh nhân khơng có cơn đau bụng cấp, khơng đi cầu phân
mỡ, siêu âm khơng có hình ảnh xơ teo và vơi hóa nên em khơng nghĩ đến
đợt cấp của viêm tụy mạn mà nghiêng về nhiều là viêm tụy cấp tái phát
Em không nghĩ cơn đau do viêm loét dạ dày vì tính chất cơn đau khơng
phù hợp, bệnh nhân khơng có ợ hơi, ợ chua kèm test huyết thanh hp (-).
Càng không nghĩ đến trường hợp đau bụng ngoại khoa như thủng dạ dày
tá tràng vì bệnh nhân khơng có tiền sử lt dạ dày tá tràng, phản ứng phúc
mạc (-)


em cũng không nghĩ đến nguyên nhân do sỏi đường mật vì bệnh nhân
khơng có cơn đau quặn gan, khơng vàng da vàng mắt, phân và nước tiểu
bình thường. Tuy nhiên không loại trừ trường hợp sỏi đoạn ống mật chủ
kích thước nhỏ khơng nhin thấy trên siêu âm. Em đề nghị làm thêm CT và
ERCP để xác định phân biệt.
Nguyên nhân viêm tụy cấp tái phát ở đây em nghĩ do giãn và viêm đường
mật, bằng chứng là siêu âm giãn ống mật chủ (7mm) và BC, neu tăng. Tuy
nhiên như trên em không loại trừ do sỏi và nang giả tụy kích thước nhỏ (vì
amylase máu tăng cao trên 10 ngày), đề nghị CT.
các biến chứng của viêm tụy cấp tái phát như: áp xe tụy, nang giả tụy, báng

do thủng hay vỡ ống tụy, viêm phúc mạc, tim, phổi, thận, tăng glucose máu,
hạ Ca máu….nhưng hiện tại trên bệnh nhân thể trạng bình thường, khơng
có vàng da vàng mắt, phản ứng phúc mạc (-), glucose tm bình thường, siêu
âm không u nang giả tụy, không ứ mật, điện giải đồ bình thường nên em
nghĩ trên bệnh nhân chưa có biến chứng gì của bệnh


chẩn đoán xác định: viêm tụy cấp tái phát
biến chứng: chưa có
ĐIỀU TRỊ
1, nguyên tắc điều trị
nhịn ăn, hút dịch vị
bù nước và điện giải
ni dưỡng bằng đường ngo miệng
2. thuốc và dịch chuyền
1. glucose 10% x 500ml
nacl 10% x 20ml
kcl 10% x 50 ml
truyền tĩnh mạch XX giọt/ph
2. omeprazole 40mg/ống, tiêm Tm lúc 20h
3. aminoplasma 250ml/chai x 1chai/ngày, Tốc độ XX giot/ph
4. sandostatin 0,1mg/ ml x 2 tiêm dưới da


• Câu hỏi:
1. tiến triển lâm sàng tốt nhưng sao amylase và
lipase máu tăng cao liên tục trong nhiều ngày?
2. trên bệnh nhân này nên chẩn đoán đợt cấp
viêm tụy mạn hay ko?