BỆNH án GIAO BAN tiêu hoá 5 10

II – CHUN MƠN
1.
2.

Lý do vào viện: Đi ngồi phân lỏng nhiều lần
Bệnh sử
Cách vào viện 35 ngày (1/9) trẻ xuất hiện đi ngồi phân nát 4-5 lần/ngày,
phân vàng, khơng nhầy máu, khơng sốt (bình thường trẻ đi ngồi khoảng 1
lần/ ngày). Triệu chứng kéo dài khoảng 10 ngày, gia đình khơng điều trị gì.
Cách vào viện 25 ngày (11/9) trẻ xuất hiện sốt cao đột ngột 39oC, sau sốt
1 ngày trẻ đi ngoài phân lỏng toàn nước vàng, nhiều nhầy bọt khơng lẫn
máu số lượng mỗi lần ít đến vừa, hơn 10 lần/ngày  vào viện tỉnh Bắc
Giang điều trị không rõ thuốc, sau 2 ngày trẻ hết sốt, điều trị 10 ngày tại
viện, triệu chứng không giảm  Xin ra viện


II – CHUN MƠN
2. Bệnh sử
Cùng lúc đó trẻ xuất hiện ho, khị khè nhiều. Gia đình đưa đi khám tại viện
Nhi TƯ (21/9) xét nghiêm rotavirus (-), Adenovirus (-), HC, BC (-), X quang
phổi: dày thành phế quản. Chẩn đốn: Viêm tiểu phế quản – Rối loạn tiêu
hóa cho đơn thuốc: Klacid, Halixol, bacillus + lactobacillus acidophilus,
fexofenadine, điều trị tại nhà 5 ngày khơng đỡ  Gia đình đưa đi khám phịng
khám tư (26/9), chẩn đốn: VTPQ – RLTH cho đơn thuốc không rõ về điều trị
tại nhà, trẻ có đỡ, đi ngồi 4-5 lần/ngày phân đặc hơn, hết bọt. Sau 6 ngày
điều trị trẻ lại xuất hiện đi ngồi phân lỏng với tính chất tương tự như trên,
khám lại phòng khám tư kê lại đơn thuốc điều trị vẫn khơng đỡ  Nhi TƯ.
Trong q trình bị bệnh trẻ vẫn bú tốt, chơi tốt, không nôn chớ.


II – CHUN MƠN

2. Bệnh sử
Trẻ vào viện trong tình trạng:

 Tỉnh, không sốt
 Ho nhiều, lọc sọc đờm
 Đi ngồi, són phân, phân nhiều bọt, nhày > 10 lần/ ngày


II – CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử
 Sản khoa: PARA 2002 trẻ đẻ thường đủ tháng
cân nặng sau sinh 2,9kg

 Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn, bú theo nhu cầu của trẻ. Hiện tại trẻ 6kg
 Tiêm chủng: Lao, VGB
 Dị ứng: chưa phát hiện bất thường
 Gia đình: chưa phát hiện bất thường


II – CHUN MƠN
4. Khám bệnh
a, Tồn trạng
 Trẻ tỉnh, chơi ngoan
 Da niêm mạc hồng
 Dấu hiệu mất nước (-), refill < 2s
 Thóp phẳng
 Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi không sờ thấy
 M: 120l/p
to: 36,8oC
SpO2: 98%

Nhịp thở: 50l/p


II – CHUN MƠN
4. Khám bệnh
b, Bộ phận
- Hơ hấp:

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 RLLN (+)
 Nhịp thở 50l/p
 Phổi thơng khí rõ, rale ril rale ẩm nhỏ hạt 2 bên phổi


II – CHUN MƠN
4. Khám bệnh
 Tiêu hóa:
 Bụng cân đối
 Mềm, gan lách khơng to
 Đi ngồi phân lỏng, nhiều nhầy, nhiều bọt > 10 lần/ngày


II – CHUN MƠN
4. Khám bệnh
 Tuần hồn:
 Tim đều, tần số 120 l/p
 HA:
 T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

II – CHUN MƠN
5. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam 3 tháng tuổi TS khỏe mạnh vào viện vì đi ngồi phân lỏng nhiều lần.
Bệnh diễn biến hơn một tháng nay. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo
bệnh án phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
 Đi ngoài phân lỏng 2 đợt, đơt 1 kéo dài 16 ngày, đợt hai 5 ngày, hai đợt cách
nhau 4 ngày với tính chất phân: lỏng, nhiều nhầy, nhiều bọt, khơng lẫn máu,
hơn 10 lần/ngày


II – CHUN MƠN
5. Tóm tắt bệnh án








Khơng có dấu hiệu mất nước, refill < 2s
Triệu chứng tại phổi
HC viêm long: Ho, nhiều đờm
Thở nhanh 50 l/p
RLLN (+)
Phổi thơng khí tốt, rale rit, ẩm nhỏ hạt 2 bên phổi
Trẻ bú tốt

II – CHUN MƠN
6. Chẩn đốn sơ bộ
Viêm phế quản phổi không suy hô hấp – Tiêu chảy kéo dài không mất nước


II – CHUYÊN MÔN
7. Xét nghiệm
a, Đề suất xét nghiệm
 X – quang phổi
 Soi tươi phân
 Cặn dư phân
 Cấy phân
 CTM
 Điện giải đồ
 Xét nghiệm cơ bản: chức năng gan thận


II – CHUN MƠN





Xét nghiệm đã có:
X – Quang: hình ảnh cây phế quản đậm, đám mờ rốn phổi 2 bên
Soi tươi phân: HC (+), BC (+++)
Cặn dư phân: Hạt mỡ (-), Tinh bột (-), sợi cơ (-)
PH 7
 Vi nấm soi tươi (-)
 Đơn bào đường ruột soi tươi (-)

II – CHUYÊN MÔN
 CTM: HC: 4.45 T/L, Hct: 32,8%; MCV: 73,7 fL
MCH: 24,7 pg; MCHC: 335 g/L
BC: 8.33; NEU: 22,8%; 1,9 G/L
TC: 520 G/l
 Điện giải đồ: Na+: 135 mmol/l
K+: 4,4 mmol/l
Cl-: 105 mmol/l
 Chức năng gan thận bình thường.


II – CHUYÊN MÔN
8. Điều trị
 Bù dịch oresol đường uống theo phác đồ A
 Bú theo nhu cầu
 Kháng sinh Metronidazol , Azythromycin
 Khí dung long đờm