batk bệnh án

II. CHUN MƠN
1. Lí do vào viện: ý thức giảm, li bì
2. Bệnh sử:
 Trẻ nữ, 13 tháng tuổi, được chẩn đoán động kinh lúc 5 tháng tuổi tại BV tỉnh, đang
uống thuốc theo đơn tại nhà ( deparkin 120mg x 2 làn/ ngày ). Trẻ vẫn còn co giật
tại nhà  vào viện nhiều đợt điều trị ổn  ra viện.
 Đợt này cách vào viện 20 ngày, trẻ xuất hiện cơn co giật toàn thân tương tự lần đầu
kèm sốt , nhiệt độ cao nhất 39 độ, không ho khạc đờm, khơng nơn trớ, đại tiểu tiện
bình thường  BV tỉnh: điều trị theo hướng động kinh. Trong quá trinh điều trị 15
ngày: trẻ hết sốt, còn xuất hiện cơn co giật tương tự lần đầu, khoảng 3-4 cơn mỗi
ngày trong khoảng 4 ngày, ý thức chậm, lơ mơ dần. Trẻ được xuất viện, về nhà 1
ngày, ý thức chậm, lơ mơ, khơng có co giật  BVNTƯ


II. CHUN MƠN
3. Tiền sử:
 Bản thân:
• Sản khoa: Con lần 3, quá trình mang thai bình thường, đẻ mổ đủ tháng, cân nặng
lúc sinh 2,9kg, đẻ ra khóc ngay.
• Sự phát triển tâm thần vận động: bình thường.
• Dinh dưỡng; Trẻ ăn uống đầy đủ khơng suy dinh dưỡng
• Tiêm chủng: đã tiêm phòng lao, VGB ( 1 mũi ) và 1 mũi vacxin 5 trong 1 ( lúc 4
tháng tuổi )
• Bệnh lý:
 4 tháng tuổi: trước khi tiêm vacxin trẻ xuất hiện sốt khoảng 38,2 độ. Sau tiêm
vacxin khoảng 3 giờ trẻ xuất hiện co giật: 1 cơn, cơn toàn thể, ngước mắt, mắt
đưa ngang, miệng tiết nhiều nước bọt, 2 chi trên và dưới co cứng – co giật ( tư
thế duỗi ), khơng tím tái hay đỏ mặt, cơn xảy ra khoảng 30ph, sau cơn trẻ mệt,
ngủ  BV tuyến dưới chần đoán co giật do sốt do phản ứng với chất hóa học
sau tiêm vacxin
 5 tháng tuổi: trẻ xuất hiện 1 cơn co giật tương tự khơng có sốt  BV tỉnh chẩn

đốn động kinh, cho đơn điều trị tại nhà: deparkin
 Từ 6 tháng tuổi đến trước đợt bệnh này: trung bình 1 tháng trẻ xuất hiện 1-2
cơn co giật ( tương tự lần đầu)  vào viện nhiều đợt điều trị ổn định  ra viện .
Đã có lần nâng liều điều trị thuốc và hiện tại uống liều 120mg/lần x 2 lần/ ngày
 Gia đình: khơng có ai chẩn đốn bệnh lí động kinh


4. Khám vào viện 24/9
 Trẻ khơng sốt, li bì, A/AVPU, khơng có dấu hiệu màng não, khơng có
DHTKKT
 Tự thở, spo2 98%, khơng khó thở, phổi thơng khí đều, không rales
 Tim đều, nhịp chậm xoang, tần số 65l/ph, chi ấm, mạch ngoại vi bắt rõ,
refill<2s, HA: 85/55 mmHg
 Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường


4. Khám hiện tại ngày 14 vào viện
a. Toàn thân
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Tự thở, mơi hồng, khơng khó thở
- Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD
- Thể trạng: cân nặng: 8kg
- DHST: mạch 115 lần/ph
nhiệt độ: 36,7 độ
HA:
nhịp thở: 30 lần/ph
b. Bộ phận
Thần kinh: trẻ tỉnh, V/AVPU, đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
khơng có dấu hiệu màng não: cứng gáy (-), vạch màng não (-)

không liệt vận động
khó thăm khám cảm giác, 12 đơi dây thần kinh sọ
Hô hấp: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không THBH, không sẹo mổ
cũ, nhịp thở đều tần số: l/ph, khơng có co kéo cơ hơ hấp
phổi thơng khí đều, khơng rales bất thường
Tuần hồn: tim đều , tần số: l/ph, T1 T2 rõ, không tiếng thổi bất thường
mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên, refill< 2s


Tiêu hóa: bụng mềm, khơng chướng, khơng THBH, khơng sẹo mổ cũ, khơng u cục bất thường
khơng có điểm đau khu trú
gan lách không sờ thấy
Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt
Trẻ nữ, 13 tháng, tiền sử chẩn đoán động kinh lúc 5 tháng tuổi, uống thuốc theo đơn tại nhà
deparkin 120mg/lần x 2 lần/ ngày, vào viện vì ý thức chậm, li bì. Bệnh diễn biến 34 ngày nay.
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các HC, TC sau:
-Trẻ tỉnh, A/AVPU
-cơn co giật: nhiều cơn, cơn toàn thể, ngước mắt, mắt đưa ngang, miệng xuất tiết nhiều nước
bọt, 2 chi trên và dưới co cứng – co giật ( tư thế duỗi ), khơng tím tái hay đỏ mặt, cơn xảy ra
khoảng 30ph, sau cơn trẻ mệt, ngủ. Khoảng 3-4 cơn 1 ngày trong khoảng 4 ngày. Hiện tại trẻ hết
co giật
-TC thần kinh: khơng có HCMN, khơng có DHTKKT
-Sốt, nhiệt độ cao nhất 39 độ. Hiện tại trẻ hết sốt
-Tim mạch: tim nhịp đều, có nhịp chậm xoang tần số 65l/ph ( lúc vào viện). Hiện tại nhịp tim
binhg thường, tần số: l/ph
-HCNT (-)
-HCTM (-)

6. Chần đoán sơ bộ: TD viêm não – động kinh
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Rối loạn điện giải/RLCH


8. Đề xuất CLS:
-CTM : WBC, NEU%, LYM%
-SHM: ure, creatinin, glucose, GOT,GLT, protein
-Điện giải: Na, K, Cl, Ca
-ĐTĐ
-CDTS: màu sắc, áp lực, tế bào, sinh hóa ( glucose, protein) , ELISA JEV, PCR EV, HSV
-MRI sọ não


WBC

Hb

PLT

NEU%

LYM%

24/9

7,42

99

291

14,7

77,9

28/9

19,82

109

672

21,5

68,3

1/10

15,03

103

564

15,6

75,1

Na

K

Cl

Ca

CRP

24/9

144

2,7

112

2,21

0,29

25/9

140,8

2,84

110

27/9

139,4

3,55

109,6

28/9

144,5

3,38

112,3

2,42

0

1/10

144

2,7

110

3/10

144

3,2

111


24/9

protein ure

creatin
in

GOT

GPT

61,4

30,2

139,4

31,6

160,4

46,8

163,2

68,5

109,6

40,9

2,2

25/9
28/9
1/10

3,9

28,8

GGT

68,6

amonia lactat
c
168

1,43

132,97

2,07

116,2

2,47

102,1

CT sọ 24/9: giãn nhẹ não thất bên 2 bên 10mm, các não thất cịn lại khơng giãn, TD teo não
SA tim 29/9: cấu trúc tim bình thường
SA OB 30/9: chưa phát hiện bất thường
DNT 24/9:dịch trong, áp lực bình thường, TB: 0, protein: 0,23, Glucose: 3,25, Cl: 130,7, pandy (-)
EV, JEV,EV, NMDA, cấy vi khuẩn : (-)


9. Chẩn đoán xác định: động kinh- bại não
10. Điều trị:
- depakin 120mg/lần x 2 lần/ngày
-Vinsolon 125mg x 1,5 lọ/ngày truyền TM/2h
-Prednisolon 5mg x 3v/ngày uống sáng sau ăn no
-Ganlotus 1g x 1 ống/ngày
-L-bio x 2gói/ngày, uống sáng chiều
-PHCN: tập vận động toàn thân