BỆNH án GIAO BAN tiêu hoá 11 10

I – CHUN MƠN
1. Lý do vào viện: Nơn + đi ngoài phân lỏng
2. Bệnh sử
Bệnh diễn biến cách đây 5 ngày, trẻ xuất hiện nôn nhiều sau mỗi lần ăn , nơn
ra thức ăn, 5-6 lần, khơng có máu máu, kèm theo đi ngồi phân vàng lỏng,
nhiều nước khơng có bọt, khơng rõ mùi, 12 lần /ngày, sốt 38oC liên tục, trẻ
ăn kém đi, mệt nhiều, không chơi được , trẻ khơng mót rặn, khơng khó thở,
khơn tím, tiểu tiện khơng rõ do đóng bỉm.
Trẻ được đưa vào viện Nhi TW trong tình trạng tương tự, được nằm viện điều trị
uống oresol từng thìa 200ml/ ngày, Ringer lactat 400ml/ ngày , racecadotril
không rõ liều.
Trong 5 ngày điều trị, trẻ ăn uống trở lại được, đỡ nơn trẻ cịn đi ngồi phân lỏng
khơng đỡ, >10 lần/ ngày, cịn sốt 38-38.5oc


II – CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử
 Sản khoa: PARA 2013 trẻ đẻ thường đủ tháng
cân nặng sau sinh 3.1kg
 Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn đến 5 tháng tuổi, sau đó chuyển sang bú
bình .
 Phát triển

◦ Thể chất: CN:8.5kg (0SD)
◦ M2 da: 0.4152

CC: 73cm (0-2SD)

 Tiêm chủng: Tiêm phòng đầy đủ
 Bệnh tật: chưa phát hiện bất thường
 Gia đình: chưa phát hiện bất thường

II – CHUYÊN MÔN
4. Khám bệnh
4.1 Khám vào viện
 Trẻ tỉnh
 Dấu hiệu mất nước (+)
 Bụng mềm
 M: 160l/p
to: 36,8oC
Nhịp thở: 50l/p

SpO2: 98%


II – CHUYÊN MÔN
4. Khám bệnh
4.2. Khám lúc vào viện
a. Tồn thân
Trẻ tỉnh
Da niêm mạc hồng
Khơng phù khơng XHDD
DH mất nước (-) : trẻ uống háo hức (oresol)
Khơng có nếp véo da
Mắt khơng trũng
Có nước mắt
Miệng khơng khơ
DH sinh tồn:
M: 130l/p
Nhịp thở 38l/p

II – CHUN MƠN
4. Khám bệnh
- Hơ hấp:
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 RLLN (-)
 Nhịp thở: 38l/p
 RRPN đều rõ 2 bên, khơng rale







Tiêu hóa:
Bụng cân đối
Mềm, gan lách khơng to
Đi ngồi phân vàng lỏng, 100ml/lần, 12 lần/ ngày
Chất nôn:


II – CHUN MƠN
4. Khám bệnh
 Tuần hồn:
 Tim đều, tần số 130 l/p
 HA:
 T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

II – CHUN MƠN
5. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam 10 tháng tuổi TS khỏe mạnh vào viện vì nơn + đi ngoài phân lỏng.
Bệnh diễn biến 5 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện hội chứng,
triệu chứng sau:
 Đi ngoài phân lỏng 12 lần/ ngày: phân vàng, nhiều nước, không lẫn máu,
không nhầy
 DH mất nước (+): Uống háo hức, mắt trũng. Hiện tại đã hết
 HCNT (-):
 HC lỵ (-)
 Trẻ tỉnh, chơi ngoan
 Dinh dưỡng: Trẻ ăn tốt trở lại, CN:8.5kg (0SD), CD: 74cm (0-2SD),


II – CHUN MƠN
6. Chẩn đốn sơ bộ
Tiêu chảy cấp – Có mất nước – TD do virus


II – CHUYÊN MÔN
7. Xét nghiệm
a, Đề suất xét nghiệm
 Soi tươi phân
 Test nhanh Rotavirus
 CTM
 Điện giải đồ

II – CHUN MƠN
 Xét nghiệm đã có:
 Soi tươi phân: HC (-), BC (-)
 Test nhanh rotavirus (-)


II – CHUYÊN MÔN
 CTM: Hct: 39.2%;
MCV: 73,7 f
RBC : 5.34 1012tb/L
MCH: 24.1 pg;
WBC: 8.33; NEUT: 22,8% -1,9 G/L
TC: 390 G/l
 Điện giải đồ:
Na+: 143 mmol/l
K+: 3.8 mmol/l
Cl-: 111 mmol/l


II – CHUYÊN MÔN
8. Điều trị
 Bù dịch oresol đường uống theo phác đồ B
75*8.5 = 637ml

 Hiện tại bệnh nhân có xu hướng hết nơn => ngừng truyền ringer => tích
cực uống oresol

 Racecadotril

Theo dõi
 Dịch vào ra trong 12h (17h-7h)
Dịch vào

310

- Sữa 60+ 60 +6 +120
- Nước (oresol) 70

Dịch ra

560

- Qua tiêu chảy, nước tiểu cùng
với bỉm (5 lần) =110 + 100 +

Tốc độ mất nước = 5ml/kg/giờ

110 + 90 + 50
- Qua mồ hôi: 100ml