Bệnh án HSCC 11 10

• II. CHUN MƠN
1. Lý do vào viện: Li bì, tím tái.
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 7 ngày trẻ xuất hiện ho lọc xọc đờm tăng dần
kèm khò khè, thở rít. Trong cơn ho xuất hiện tím tái. Ăn uống
tốt, không nôn trớ, không rõ sốt.
Ngày thứ 2 trẻ đi ngồi phân lỏng, xanh, tràn bỉm, 4-5 lần/ngày.
Gia đình tự cho uống thuốc nam không đỡ. Đến ngày thứ 4 trẻ
li bì, bỏ bú, tím tái nhiều tăng dần, khơng nôn, không co giật.
 Vào viện đa khoa Mộc Châu CĐ SHH/VPQP/TBS điều trị 3
ngày không rõ.
 Nhi TW


3. Tiền sử
• Ts sản khoa: Con lần 1, PARA 0000 đẻ thường, đủ tháng.
Q trình mang thai khơng phát hiện bất thường.
• Ts bệnh tật: chưa phát hiện bất thường.
• Ts phát triển thể chất, tâm thần vận động: Chưa phát
hiện bất thường
• Ts ni dưỡng: Trẻ bú mẹ hồn tồn, … ml/bữa*…
bữa/d~ …kcal/d
• Ts tiêm chủng: đã tiêm Lao, VGB
• Ts gia đình: Chưa phát hiện bất thường


4. Khám bệnh
Khám vào viện: 19h ngày 10/10
• Trẻ li bì (an thần).
• Bóp bóng qua NKQ, SpO2 95%.
• Phổi thơng khí đều. Ít rale ẩm to hạt 2 bên.

• Tim đều, f= 120l/p, thổi tâm thu 2/6.
• Mạch rõ, chi ấm, refill <2s.
• Đồng tử 2 bên đều, 2mm, PXAS (+); thóp mềm.
• Bụng mềm, gan 2cm DBS.
• Tiểu được.


 Xử trí:
• Thở máy SIMV.
• Duy trì an thần + Dextrose.
• Xét nghiệm:
Cấy máu; RSV, cúm AB, Ho gà.
XQ ngực.
CTM, Bilan viêm, ĐGĐ, Cn gan thận.


23h ngày 10/10:
• Trẻ thở máy SIMV, SpO2 tụt.
• Phổi thơng khí đều, khơng rõ rale.
• Tim chậm 108l/p.
• Mạch bắt yếu, chi lạnh, Refill 3s.
• Nhiệt độ 36.1 độ C.
Xử trí:
Đặt Catheter TM trung tâm.
Heparin 500UI + NaCl 0.9% x 500ml.
Dopamin 75mg.


Khám hiện tại, ngày 11/10/2020:
• Hơ hấp: Trẻ thở SIMVP SpO2 97%. Phổi thơng

khí đều 2 bên; ít rale ẩm nhỏ hạt.
• Tuần hồn: Tim đều, 150l/p duy trì vận mạch.
TTT2/6. Mạch ngoại vi rõ, chi ấm, refill< 2s. HA
65/30/39 mmHg.
• Thần kinh: Trẻ an thần, đồng tử 2 bên đều,
PXAS (+). Trương lực cơ bình thường.
• Bụng mềm, khơng chướng, gan 2cm DBS.
• Khơng phù, đại tiểu tiện bt.


Tóm tắt BA:
Trẻ nam 3 tháng tuổi vào viện vì khó thở, tím tái. Bệnh
diễn biến 8 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát
hiện các TC và HC sau:
• SHH (+) độ 3.
• TC hơ hấp: Phổi ralse ẩm nhỏ hạt.
• Suy TH (+): chi lạnh, refill 3s.
• HC suy tim (+-): Gan to, ttt 2/6…
• Suy TK (-): Chưa đánh giá.
• HCNT (-), khơng có dấu hiệu mất nước.
• Tiền sử: chưa phát hiện bất thường


5. Chẩn đoán sơ bộ:
SHH độ 3 – VPQP- TD TBS.


6. Đề xuất cận lâm sàng:
• Khí máu ĐM:
19h 10/10: 7.33/35/46/19.3

23h 10/10: 7.52/16/410/19.6
4h 11/10: 7.4/31/222/21.4
19h 11/10: 7.26/44/76/19.3
4h 11/10: 7.16/62/76/19.3
• XQ ngực: HA mờ lan toả nhu mô phổi 2 bên.


• SAT
PFO nhỏ shunt 2 chiều.
Thành thất (P) dày, giãn.
Tăng áp ĐMP nặng.


CDXD
SHH typ 1 độ 3 – VPQP – TD suy tim tăng áp
phổi.