TIMMACH bệnh án

II. CHUYÊN MÔN
1. LDVV:


2. BỆNH SỬ


3. TIỀN SỬ
• SẢN KHOA:

✔ trẻ con lần. Mẹ trong q trình mang thai siêu âm
định kì khơng phát hiện bất thường, không sốt trước,
trong và sau đẻ.
✔ Trẻ đẻ mổ, đủ tháng, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc
sinh 2.8kg.
• DINH DƯỠNG:

✔ Trẻ bú mẹ hồn tồn, trước đợt bệnh bú 60ml/bữa *
2-3 bữa/ngày. Đợt này trẻ bú kém 30-40ml/bữa, bú
ngắt quãng, hay trớ khi bú mẹ


3. TIỀN SỬ
• TIÊM CHỦNG: trẻ đã tiêm VGB sau sinh
• PHÁT TRIỂN TTVĐ:
• BỆNH TẬT: trẻ khơng có các đợt viêm phổi tái diễn.
• GIA ĐÌNH: khơng ai có tiền sử mắc TBS


4. KHÁM
4.1. TỒN THÂN:

• Trẻ tỉnh, nhiệt độ 36.70C
• Da niêm mạc nhợt, vã mồ hơi nhiều
• Nếp véo da (-)
• Thở nhanh nơng 52l/ph, RLLN (+)
• Khơng phù, khơng xuất huyết
• Mạch: 130l/ph; HA: tay P 85/50; chân P 85/52mmHg
• SpO2 tay P 96% ; chân P: 95%
• CN: 4kg (CN < -3SD), Chiều dài: 55cm (-3SD

4. KHÁM
4.2. TIM MẠCH:
• Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn
bàng hệ.
• Mỏm tim KLS VI đường nách trước, diện đập 1.5-2cm,
không ổ đập bất thường, khơng có rung miu. Harzer (-)
• Tim đều 130 lần/ph, T1 rõ, T2 mạnh nghe rõ ở KLS 2 cạnh
ức T, TTT 3/6 nghe rõ ở KLS 2-3 cạnh ức T, lan xung
quanh.
• Mạch bẹn, mạch quay bắt rõ, đều 2 bên, chi ấm, refill <2s


4. KHÁM
4.2. HIỆN TẠI:
4.2.2. HƠ HẤP:
• Ngực cân đối, thở ngực- bụng
• Thở nhanh nơng tần số 53 l/ph, RLLN (+)
• SpO2 tay P 95%, chân P 96%
• Nghe phổi thơng khí rõ, đều 2 bên, khơng rõ rale
4.2.3. TIÊU HĨA:

• Bụng mềm, khơng chướng
• Gan to 3 cm DBS
• Lách không sờ thấy


4. KHÁM
4.2. HIỆN TẠI:
4.2.4. TIẾT NIỆU- SD:
• Chạm thận(-)
• Bộ phận SD nam, tinh hồn nằm trong bìu cả 2 bên
4.2.5. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


5. TĨM TẮT BA
• Trẻ nam, 3th tuổi, vào viện vì nghi ngờ TBS. diễn biến 15
ngày nay. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo HSBA,
phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau:
✔ Trẻ khơng tím, SpO2 96% đo tay P, chân P 95%
✔ HC suy tim: khó thở nhẹ, gan to 3cm DBS, tiểu ít, khơng
phù, diện tim 1.5-2cm, vã mồ hôi trộm nhiều
✔ Tim: đều, 130ck/ph, T1 rõ, T2 mạnh ở ổ van ĐMP, TTT 3/6
KLS 2-3 cạnh ức T, lan xung quanh
✔ Phổi: thơng khí rõ, không rale
✔ HCTM (-), HC mất nước (-)
✔ Tiền sử: - Bệnh tật: khơng có các đợt VP tái diễn
- DD: bú mẹ hoàn toàn, bú kém, bú ngắt quãng, CC
-2SD-> -3SD, CN <-3SD


6. CHẨN ĐỐN SƠ BỘ

TBS khơng tím nhiều máu lên phổi- Suy tim độ 2TD Tăng áp ĐM phổi


7. ĐỀ XUẤT CLS
•
•
•
•
•
•

Siêu âm tim
Điện tim
XQ tim phổi thẳng
CTM
Sinh hóa máu, ĐM
Điện giải đồ


CLS ĐÃ CĨ
• Siêu âm tim:
✔ Lỗ bầu dục chưa đóng đk 2mm, shunt T-P
✔ TLT dưới màng lan van ĐMC đk 7.3-7.9mm, shunt T-P,
PGmax 24mmHg, đk ĐMC 8.5mm
✔ Thất T giãn, Dd 46mm
✔ ĐMP: đk gốc 14.6, nhánh T 9.3, nhánh P 9.5mm
✔ Đk eo ĐMC 4.8mm


CLS ĐÃ CĨ

• XQ tim phổi thẳng:
✔ Bóng tim to, CSTN 62%
✔ Hình ảnh mờ khơng đều 2
phế trường, các nhánh phế
quản tăng đậm


CLS ĐÃ CĨ
• Điện tim:
✔ Nhịp xoang
✔ Trục trái
✔ Phì đại 2 thất: R > 45mV từ V1-V6; ST chênh V1-V6


CLS ĐÃ CÓ
Chỉ số

Giá trị

Chỉ số

Giá trị

HC

4.33 T/l (bt)

BC

9.84 G/l (bt)

Hb

118 g/l (bt)

HCT

34% (bt)

TC

371 G/l (bt)

Neu%

32.2 (bt)

Lym%

53.6 (bt)

MCV
MCH
MCHC

78.5 fL
(giảm)
27.3 pg
(giảm)
347 g/l (bt)

CLS ĐÃ CÓ
Chỉ số

Giá trị

ure

6.2 mmol/l (bt)

cre

39.8 mcmol/l (bt)

Glu

6.5 mmol/l (cao)

ĐGĐ

Bình thường

Pro/Alb

66.9/45.6 g/l (bt)

ĐMCB

bt

8. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH
• TLT lỗ lớn- Suy tim độ 2- tăng áp ĐMP nặng


9. ĐIỀU TRỊ
• Nội khoa:
- Nghỉ ngơi, tránh gắng sức.
- Lợi tiểu: Furosemid + spironolacton +


9. ĐIỀU TRỊ
• Ngoại khoa: PT vá lỗ thơng


10. TIÊN LƯỢNG
• Xấu: trẻ diễn biến suy tim nhanh, tăng áp phổi
nặng
• Dinh dưỡng kém