Thần kinh 11 10

B. CHUN MƠN

1.

Lí do vào viện: Co giật, cơn tím quanh môi


2. Bệnh sử
Cách vào viện 15 ngày, trẻ xuất hiện ho nhiều, chảy mũi, khò khè, bú kém, 2 cơn tím quanh mơi , khơng
co giật, khơng rõ sốt -> trẻ đi khám tại viện Nhi Trung ương chẩn đoán VPQP -> chuyển bệnh viện
nông nghiệp điều trị 15 ngày, thở Oxy, kháng sinh Ceftriaxon + Amikacin. Theo lời kể của mẹ, trong
thời gian nằm viện Nơng nghiệp trẻ có xuất hiện nhiều cơn tím mơi, mỗi cơn kéo dài 40-50s, khơng co
giật, khơng sốt. Trước cơn trẻ khơng có tiền triệu gì, sau cơn trẻ tỉnh táo, khơng yếu liệt.


2. Bệnh sử (tiếp theo)
Ngày thứ 15 sau khi vào viện nông nghiệp, trẻ đột ngột xuất hiện co giật, lúc đầu co giật chủ yếu ở
tay phải, bàn tay nắm chặt gấp về cẳng tay, giật theo nhịp liên tục, giật miệng bên phải sau đó giật
chân phải, gấp duỗi liên tục tiếp theo co giật tồn thân, khơng tím mơi, khơng xuất tiết đờm dãi, cơn
co giật kéo dài khoảng 10’, trẻ được thở oxy và dùng midazolam x 1/10 ống TMC -> chẩn đoán Co
giật chưa rõ nguyên nhân_VPQP_SHH độ 2 chuyển bệnh viện Nhi Trung ương.


2. Bệnh sử (tiếp theo)
Trẻ vào khoa cấp cứu, có xuất hiện cơn giật toàn thân, giật tay chân 2 bên, trong cơn trẻ mở mắt tự
nhiên, không xuất tiết đờm dãi, cơn kéo dài khoảng 5’, xét nghiệm có hạ glucose máu, hạ natri máu.
Trẻ được bù glucose và natri (glucose 10% x 7ml TMC, NaCl 10% x 4ml + G 5% x 8ml TMC
3ml/h), không xuất hiện cơn co giật khác -> chuyển khoa nội thần kinh điều trị.


2. Bệnh sử (tiếp theo)

Ngày thứ 11 sau khi vào viện, trẻ xuất hiện 4-5 cơn tím, tím chủ yếu quanh môi, mỗi cơn kéo dài
khoảng 30-40s, khoảng cách giữa các cơn 30’-1h, không co giật, không xuất tiết đờm dãi, sau cơn trẻ
tỉnh, môi hồng, thở oxy.


2. Bệnh sử (tiếp theo)

Ngày thứ 18 sau khi vào viện, trẻ xuất hiện 3-4 cơn co giật/ngày, khởi đầu cơn trẻ rít thành tiếng,
sau đó tím quanh mơi, tay chân bên phải duỗi thẳng, đầu ngửa ra sau, trong cơn trẻ mở mắt tự nhiên,
cơn giật kéo dài khoảng 40s, sau cơn trẻ thở nhanh khoảng 2’, quấy khóc, mơi hồng, khơng có yếu
liệt. Trẻ vẫn cịn ho, lọc xọc đờm, nước mũi trong, không sốt, thở oxy ngắt quãng.


2. Bệnh sử (tiếp theo)

Hiện tại ngày thứ 19 sau khi vào viện, trẻ vẫn xuất hiện 2-3 cơn giật với tính chất như trên, kèm
theo nhiều cơn giật mặt, nháy mắt liên tục mỗi cơn kéo dài 10-15s. Trẻ cịn ho ít, chảy nước mũi,
khơng nơn, khơng sốt, thở oxy ngắt quãng.


3. Tiền sử
- Sản khoa: Con lần 2, PARA 2002, thai 39w3d, đẻ thường, trẻ đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3kg. Q trình mang thai
của mẹ khơng phát hiện gì bất thường.
- Bệnh tật: TD mềm sụn thanh quản (chẩn đốn tại bệnh viện Nơng nghiệp lúc 26 ngày tuổi)
- Phát triển tinh thần vận động:
+ Vận động: giữ vững cổ, cho tay vào miệng -> tương đương trẻ 2 tháng tuổi
+ Tâm thần: biết khóc khi đói, khi đi vệ sinh, biết nhìn theo mẹ. -> tương đương trẻ 2 tháng tuổi

3.Tiền sử (tiếp theo)

- Phát triển thể chất: cân nặng: 3,6kg < -2SD, chiều cao:
- Dinh dưỡng: + Kết hợp sữa mẹ và sữa công thức.
+ Ăn qua sonde 30-40ml/lần x 6-7 lần/ngày, kết hợp với cho ăn bằng thìa, trẻ bú kém
- Tiêm chủng: tiêm chủng Lao vào tháng thứ 1
- Dịch tễ: chưa phát hiện bất thường
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường.


4. KHÁM BỆNH
4.1 Khám lúc vào viện:
- Trẻ ngủ nhiều
- Đường thở thơng thống, thở rít 2 thì, nhiều cơn ngừng thở ngắn
- Phổi thơng khí đều, khơng rõ rale, sp02 92% (khơng oxy), 98% (có oxy)
- Tim đều, tần số 121 chu kì/ phút
- Mạch rõ, chi ấm, refill <2s
- Bụng mềm, gan 1-2cm dưới bờ sườn P


4. KHÁM BỆNH
4.2 Khám hiện tại
4.2.1 Khám toàn thân
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Thở oxy ngắt quãng, sp02: 99% (có oxy), 96-97% (không oxy)
- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 135 lần/ phút, nhiệt độ: 37 độ C
+ Nhịp thở: 35 nhịp/ phút, cơn ngừng thở kéo dài 1-2s
- Thể trạng: cân nặng 3,6kg < -2SD, chiều cao

4. KHÁM BỆNH
4.2.2 Khám thần kinh
- Trẻ tỉnh, Glasgow 13 điểm
- Đồng tử hai bên đều, PXAS (+)
- Thóp phẳng, khơng có tư thế bất thường
- Vận động: vận động tay chân tự nhiên
- Trương lực cơ: độ ve vẩy, độ rắn chắc, độ gấp duỗi bình thường
- Phản xạ gân xương: chưa khám
- Cảm giác: đáp ứng với cảm giác đau
- 12 đôi dây thần kinh sọ; chưa phát hiện bất thường
- HCMN (-), HCTALNS (-), Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
- Không phát hiện rối loạn cơ tròn


4. KHÁM BỆNH
4.2.3 Khám hơ hấp
- Ho ít, lọc xọc đờm, chảy nước mũi
- Thở oxy ngắt quãng, sp02 99% (có oxy), 96-97%( khơng oxy)
- Nhịp thở: 35 lần/phút, cơn ngừng thở 1-2s
- Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ, RLLN (-)
- Không oxy: nhịp thở ~ 40 lần/phút, RLLN (-)
- Phổi thơng khí đều 2 bên
- Ran ẩm rải rác 2 phổi


4. KHÁM BỆNH
4.2.4 Tim mạch
- Mỏm tim KLS 4, ngoài đường vú trái 1cm

- Tiếng tim đều T1, T2 rõ, tần số 135 chu kỳ/ phút
- Khơng có tiếng thổi bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ, chi ấm, refill < 2s

4.2.5 Tiêu hóa
- Bụng mềm, khơng chướng
- Gan lách không to

Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường


5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ gái, 2 tháng tuổi, vào viện vì co giật, cơn tím mơi. Bệnh diễn biến 1 tháng nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng
và triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh, Glasgow 13 điểm
- Cơn giật cục bộ tồn thể hóa: giật tay, chân, mặt bên P sau đó lan ra tồn thân, cơn kéo dài khoảng 10’
- Cơn giật thô sơ khơng điển hình: nhiều cơn tím tái, giật mắt, nháy mắt.
- Cơn giật cơ duỗi: đầu ngửa ra sau, tay chân bên phải duỗi thẳng, mỗi cơn kéo dài 40s, 3-4 cơn/ngày


5. Tóm tắt bệnh án (tiếp theo)
- Hội chứng suy hô hấp độ 1: nhịp thở tăng <30%, không co kéo cơ hơ hấp phụ, khơng tím khi thở khí trời, đáp ứng
tốt với oxy
- Viêm long đường hô hấp trên: ho, ngạt mũi, chảy nước mũi
- Ran ẩm rải rác 2 phổi
- HCTM (-)
- HCNT (-/+)
- HCMN (-), HCTALNS (-), Dấu hiệu TKKT (-)
- Dinh dưỡng: cân nặng 3,6kg < -2SD
- Tiền sử: mềm sụn thanh quản (chẩn đoán tại bệnh viện nông nghiệp lúc 26 ngày tuổi)

6. Chẩn đốn sơ bộ

Động kinh- Viêm phổi suy hơ hấp độ 1- suy dinh dưỡng thể nhẹ cân- TD mềm sụn thanh quản


7. Chẩn đốn phân biệt

- Rối loạn chuyển hóa: hạ đường huyết, rối loạn điện giải
- Nhiễm trùng thần kinh trung ương: viêm não, viêm màng não


8. Cận lâm sàng
* Sinh hóa máu
Xét nghiệm

19/09

20/09

22/09

25/09

28/09

Glucose

2.7

4.13

3.44

5.2

4.1

Na

125

126.9

139

145

143.8

K

4.4

3.98

4.84

4.26

4.43

Cl

94

98.3

114.1

110

108.5

Ca

2.05

2.23

GOT

111

109

127.3

GPT

63.8

69.2

93.8

Protein

51.7


8. Cận lâm sàng
Công thức máu
Xét nghiệm

19/09

25/09

28/09

Hồng cầu

4.2

3.82

3.77

HGB

125

112

112

MCV

83.3

86.1

85.4

MCH

29.8

29.4

29.7

Bạch cầu

6.02

7.12

13.99

% NEUT

26.9%

16.2%

13.8%

% LYM

51.5%

65.5%

70.6%

Tiểu cầu

271

170

288


8. Cận lâm sàng
* Dịch não tủy (21/09)
- Protein: 0.27 g/l

- Clo: 126.4 mmol/l
- Số lượng tế bào: 2 TB/mm3
- Glucose: 2.14 mmol/l
- Pandy (-)

*X-Quang: Mờ tập trung cạnh rốn phổi hai bên- TD Viêm phế quản phổi


8. Cận lâm sàng
*Điện não đồ video:
23/09: Không ghi được cơn tím trong q trình làm điện não đồ, rải rác hoạt động kịch phát dạng nhọn-sóng trántrung tâm 2 bán cầu

07/10: Nhiều nhọn-sóng bán cầu T

* Siêu âm tim: cấu trúc tim bình thường


9. Chẩn đốn xác định

Động kinh- VPQP suy hơ hấp độ 1- Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân- TD mềm sụn thanh
quản


9. Hướng điều trị
Oxcarbazepin (Trileptal) 60mg/ml x 0.8 ml uống ngày 2 lần
Leracet 0.5g x ¼ viên uống ngày 2 lần
Meropenem 1g (Merugold) x 75mg TMC
Vancomycin 0.5g x 75mg TMC
Azithromycin 200mg/5ml (Zithromax) x 1.5ml uống

Điều chỉnh chế độ ăn của trẻ


Vấn đề cần thảo luận

1.
2.
3.

Đánh giá cơn co giật
Định hướng và chẩn đoán nguyên nhân cơn co giật
Các thuốc điều trị động kinh? Chỉ định điều trị, phối hợp thuốc, dừng thuốc?