pvt bệnh án

II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: phù , tăng cân
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 3 tuần , trẻ xuất hiện phù mi mắt, phù xuống 2
chân.
Trẻ tăng 1,5 kg trong 1 tuần (10,5 -> 12kg), kèm bụng chướng
tăng dần, nước tiểu sẫm màu, nhiều bọt , trẻ không đái máu,
khơng sốt => vào BV Nhi Thái Bình chẩn đốn : HCTH, điều
trị truyền albumin, prednisolon liều 2mg/ kg/ ngày, lợi tiểu .
Tình trạng trẻ khơng cải thiện, ngày qua trẻ sốt 38 độ C, kèm
thỉnh thoảng ho khan.
=> Chuyển viện Nhi TW.
Hiện tại, ngày đầu tiên vào viện :
Trẻ tỉnh, khơng sốt, cịn ho
Hết phù mặt, cịn phù nhẹ 2 chi dưới


Bụng chướng, tiểu 500ml/ 9h, nước tiểu vàng sậm,
nhiều bọt.
3. Tiền sử
- Trẻ con đầu, 37 tuần,đẻ mổ ( do mẹ vỡ ối nước ối cso
phân su ), P sơ sinh 3,2 kg.
Trong quá trình mang thai, chưa phát hiện bệnh lý bất
thường.
- PTTTVĐ: bình thường
- Bệnh tật : chưa phát hiện bất thường.
- Tiêm chủng: đầy đủ
- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường


4. Khám :

4.1.Khám vào viện:
Trẻ tỉnh, không sốt
Da niêm mạc hồng
Phù nhẹ 2 chi dưới
Tiểu 500 ml/ 9 giờ, nước tiểu vàng sậm, nhiều bọt
Phổi RRPN rõ, không ran
Bụng mềm, chướng nhẹ
4.2 Khám hiện tại:
* Tồn thân:
Trẻ tỉnh, khơng sốt
Da niêm mạc hồng
Phù nhẹ 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm


Không XHDD
Hạch ngoại vi không sờ thấy
HA: 86/60
T: 37 C
Cn: 11 kg
* Bộ phận:
- Thận tiết niệu:
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Khơng có điểm đau NQ
Tiểu 500ml/ 9h
Nước tiểu vàng sậm, nhiều bọt
- Khám bụng:
Không sẹo mổ cũ, không THBH
Bụng mềm, chướng, không điểm đau khu trú

Gan lách khó thăm khám
- Hơ hấp:
Nhịp thở: 25l/p
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
RRPN 2 bên đều, không rales
- Tim mạch:
Tim đều, T1, T2 rõ
Tần số: 100l/p
Không có tiếng thổi bất thường


- Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt
Trẻ nam, 36 tháng, vào viện vì phù, tăng cân, bệnh diễn
biến 3 tuần nay, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện
các hội chứng và triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh, không sốt
- Phù mi mắt, 2 chân, phù trắng mềm, ấn lõm, tăng
1,5 kg/ tuần
- Tiểu 500ml/ 9h, nước tiểu màu vàng sậm lẫn nhiều
bọt.
- Nhịp tim đều, 100 l/ phút, HA :86/60 mmHg
- CC : 88 cm ( - 2SD - 0) ,CN : 11 kg ( -2SD – 3
SD)


- HC NT (-)
6. Chẩn đoán sơ bộ: TD hội chứng thận hư
7. Cận lâm sàng
SHM: Ure, cre

Protein toàn phần, Albu, cholesterol, ĐGĐ
SH nước tiểu: Cre, pro
TB nước tiểu
CTM, Đông máu
SA ổ bụng


CLS đã có
* CTM:
BC 4,32 G/l % Neu : 56,6%
HC: 5,81 T/L
Hb: 110 g/ L
TC: 363 G/L
• TB nước tiểu: Bạch cầu (+), Hồng cầu (-)
• SHM: Ure/ cre: 5,3/42,6
Pro: 44,8 ( ↓)
Albumin: 19,2 ( ↓)
Cholesterol: 13.08 ( ↑)
• SH nước tiểu: Cre 4802 mcmol/L
Pro 3,79g/L. Pro/ Crea niệu : 789


• ĐGĐ: Na/K/Cl: 137/3,6/100
Ca 1.82 ( ↓)
Siêu âm ÔB : dịch tự do ổ bụng dày 17 mm.


8. Chẩn đoán xác định: Hội chứng thận hư
9. Điều trị:
- Corticoid

- Lợi tiểu
- Albumin
- Ức chế men chuyển
Thuốc:
Prednisolon 5mg x 5 viên
Lasix 20mg x 1 ống
Kedrial 20% x 50ml
Captopril 25 mg ì ẵ viờn