BA giao ban truyền nhiễm 25 10

II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: sốt cao
2. Bệnh sử:
cách vào viện 2 ngày, trẻ đột ngột xuất hiện sốt cao ,
sốt cơn, sốt nóng , nhiệt độ cao nhất 39 độ 2, ko ho ,
không chảy nước mũi, trẻ mệt nhiều , ăn ít, khơng nơn trớ,
đại tiểu tiện bình thường , trẻ được cho dùng thuốc
paracetamol 125mg, nhiệt độ sau uống thuốc là 37 độ 8 ,
trẻ có cơn giật mình trong khi ngủ, 30 đến 45 phút 1 cơn ,
cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện ban đỏ rải rác vùng
lòng bàn tay , bàn chân, khơng có lt miệng => nhp


3. Tiền sử
- Bệnh lý: Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa khác.
- Tiêm phòng: trẻ đã được tiêm phòng lao và viêm gan b
ngay sau sinh, 3 mũi bh-ho gà-uốn ván , 1 mũi sởi và
2 mũi viêm não Nhật Bản
- Phát triển tâm thần vận động:
vận động: trẻ đã đi vững, có thể sử dụng ngón tay dễ
dàng
ngôn ngữ: trẻ đã gọi đc bố mẹ, hiểu đc từ không
phát triển tâm thần vận động phù hợp với lứa tuổi
- Dịch tễ: Chị gái sống cùng nhà đang mắc tay chân
miệng.
- Gia đình : chưa phát hiện bất thường


4. Khám bệnh:
4.1. Tồn thân
• Trẻ tỉnh, quấy khóc.

• Tự thở khí phịng SpO2 97%.
• M 170l/p; to 37oC.
• Da niêm mạc hồng; có nhiều ban đỏ rải rác vùng
lịng bàn tay , bàn chân. Khơng có lt miệng
• Khơng xuất huyết dưới da.
• Khơng phù.


4.2. Thần kinh:
• Trẻ tỉnh A/AVPU; quấy khóc.
• Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+).
• Khơng ghi nhận giật mình lúc khám.
• Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Gáy cứng (-), Kernig (-), vạch màng não (-).
4.3. Tim mạch:
• Nhịp tim đều, tần số 130l/p.
• T1T2 rõ, khơng có tiếng thổi.
• Mạch ngoại vi bắt rõ.
• Chi ấm, Refill < 2s.


4.4. Hô hấp:
- Trẻ tự thở; NT: 30 lần/phút.
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở.
- Phổi thông khí tốt, khơng ran.
4.5. Tiêu hóa:
- Bụng mềm khơng chướng.
- Gan lách ko sờ thấy.
- Đại tiện phân vàng, 1 lần/ngày.
4.6. Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam, 15 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao, ngủ giật mình, bệnh
diễn biến 2 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
• Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều.
• Ban TCM : ban đỏ rải rác vùng lòng bàn tay, bàn chân, khơng
có lt miệng
• Giật mình: 30 đến 45 phút 1 cơn , khơng ghi nhận giật mình lúc
thăm khám .
• Sốt Tmax 39 độ 2; M 120l/p.
• HCNT(-); HCMN(-); dh TKKT(-); HCTM(-); HCXH(-).
• Tiền sử dịch tễ sống cùng chị gái đang bị TCM.


6. Chẩn đoán sơ bộ:
Tay chân miệng độ 2a.
8. Đề xuất CLS
+IgM EV71.
+ Chọc dịch não tủy: màu, áp lực, tế bào, protein, glucose,
PCR.
+ CTM.
+ Hóa sinh máu: CRP, AST, ALT, Ure, Cre.
+ ĐGĐ.


9. Chẩn đốn xác định:
Tay chân miệng độ 2b nhóm 2.

10. Điều trị:
Nằm phòng cấp cứu.
Phenolbarbital TM.