Bệnh án giao ban

II. Chun mơn:
1. LDVV: Đi ngồi phân lỏng 2 ngày
2. Bệnh sử:
Trẻ mới ra viện cách 4 ngày do tiêu chảy cấp/ hội chứng ruột
ngắn sau mổ teo ruột . Lúc ra viện phân sệt, ngày đi 3 lần trong 2
ngày
Cách vào viện 2 ngày trẻ xuất hiện đi ngoài phân lỏng, nhiều
nước, kèm nhầy máu 7-8 lần/ngày. Trẻ không sốt, không nôn trớ.
Trẻ bú sữa công thức được 700 ml/ ngày. Trẻ quấy khóc nhiều
hơn => vào viện nhi TW
Hiện tại sau vào viện 8 ngày, trẻ tỉnh táo, không sốt, phân sệt,
ngày 4-5 lần, không lẫn nhầy máu. Trẻ khơng có thêm triệu
chứng nào khác


3. Tiền sử:
- Sản khoa: con thứ 3, đẻ mổ, 36w do suy thai, cân
nặng 3kg, suy hô hấp sau sinh
- Bệnh tật: Mổ teo ruột sau sinh 10 ngày, cắt 10 cm
ruột non.
Tiêu chảy cấp mới ra viện cách 4 ngày
- Dinh dưỡng: trẻ được ni hồn tồn bằng sữa
công thức. Tháng đầu trẻ tăng 300 gam. Tháng 2
tăng 400 gam. Hiện tại trẻ bú 700ml sữa/ngày
- Phát triển thể chất và tâm thần bình thường
- Tiêm chủng : chưa được tiêm phịng
- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường nào về dịch
tễ


4. Khám bệnh

•
-

Lúc vào viện
Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37.1oC
Da niêm mạc hồng
DHST ổn định : M :130 ck/p; NĐ: 37 độ C
NT : 40 ck/p
Khơng có dấu hiệu mất nước
Bụng mềm khơng chướng
Tim đều
Phổi thơng khí tốt


• Hiện tại
1. Toàn thân:
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da môi hồng, Refill < 2s
- DHST ổn định: M 120 l/p, NT : 35 lần/p
HA 80/50 mmHg, nhiệt độ: 36,5oC
-Thể trạng suy dinh dưỡng vừa
CN : 3,7 kg ( -2SD → -3SD); CC : 54 cm;
vòng cánh tay 10 cm, vịng đầu 37 cm
- Thóp phẳng
- Khơng phù, khơng XHDD


• 2. Khám bộ phận:
2.1. Tiêu hóa:
- Bụng mềm khơng chướng

- Gan không sờ thấy
- Nếp véo da mất nhanh
- Hậu môn : không sưng đỏ, không nứt kẽ hậu
môn.
2.2. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối
- Mỏm tim ở KLS IV đường vú trái
- Tim đều, T1 T2 rõ
- Mạch bẹn rõ


2.3. Hô hấp:
- Trẻ tự thở, spO2 : 95%
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Phổi RRPN rõ, không rales
2.4. Thần kinh:
- Trẻ tỉnh táo
- Phản xạ sơ sinh tốt : PX cầm nắm (+)
PX bú mút (+)
2.5. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường


IV. Tóm tắt BA:

Trẻ nữ 2 tháng tuổi, vào viện vì đi ngồi phân lỏng. Bệnh
diễn biến 8 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
các hội chứng và triệu chứng sau:
- Đi ngoài phân lỏng 7-8 l/ngày, phân vàng xanh, có nhầy
máu hiện tại phân sệt vàng 3 – 4 lần/ ngày khơng có

nhầy máu
- Khơng có dấu hiệu mất nước
- HCNT (-)
- SDD vừa
- Bụng mềm, không chướng
- TS: SHH sơ sinh, HC ruột ngắn sau mổ cắt teo ruột, TCC
mới ra viện cách 4 ngày


V. CĐSB: Tiêu chảy cấp thể xâm
nhập theo dõi do viêm ruột – SDD
vừa / HC ruột ngắn


VI. CLS đề xuất:
- CTM
- HS máu : CRP, chức năng gan
thận, điện giải đồ, đánh giá các ảnh
hưởng của suy dinh dưỡng ( Alb;
Canxi; sắt huyết thanh, Mg, P,Zn)
- Đông máu cơ bản
- Soi phân, cặn dư phân, cấy phân


• Kết quả 22/9:
- CTM: BC: 13,95 G/L; %NEUT: 34,8; %Eosin 13,8%
HGB: 108 g/L; MCV: 80,9 fL;
TC : 601 G/l
- SHM: CRP: 3,42mg/L;
- Ure, Cre, AST, ALT, Alb, ĐGĐ bình thường

- Canxi : 1,76 mmol/l; Mg : 0,45 mmol/l; Zn : 5,72
umol/l
- Soi phân: HC (++), BC (+++), pH: 6
- Cặn dư phân : Tinh bột, hạt cơ, hạt mỡ (-)
- Đơn bào đường ruột (-)


VII. CĐXĐ: Tiêu chảy nhiễm khuẩn
do viêm ruột- sdd mức độ vừa / HC
ruột ngắn sau mổ teo ruột


VIII. Điều trị:
- Theo dõi tình trạng mất nước, lượng phân đi ngoài.
- Bù nước theo phác đồ A: cho trẻ uống 50 ml oresol sau
mỗi lần đi ngoài
- Dinh dưỡng : Cho trẻ bú tích cực. Có thể bú tăng thêm.
- Thuốc điều trị :
+ Sử dụng kháng sinh cho trẻ : metronidazol
+ Men vi sinh
+ Kẽm
- Chăm sóc :
+ Vệ sinh sạch sẽ chân tay cho trẻ, không để trẻ ngậm,
mút tay
+ Vệ sinh đồ chơi của trẻ thường xuyên
+ Thay bỉm thường xuyên