Hướng dẫn quản lý suy gan cấp và đợt cấp trên nền suy gan mãn ở người trưởng thành tại ICU 2020

Guidelines for the Management of Adult Acute
and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU:
Cardiovascular, Endocrine, Hematologic,
Pulmonary, and Renal Considerations

THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


Hướng dẫn quản lý Suy gan cấp và Đợt cấp trên nền
suy gan mãn ở người trưởng thành tại ICU: Tim mạch,
nội tiết, huyết học, phổi và thận
Mục tiêu: Xây dựng các khuyến nghị dựa trên bằng chứng cho các bác sĩ lâm sàng chăm sóc
tích cực người lớn bị suy gan cấp hoặc mất bù cấp trên suy gan mạn tính trong ICU.
Thiết kế: Hội đồng hướng dẫn bao gồm 29 thành viên có chun mơn về các khía cạnh
chăm sóc bệnh nhân bệnh nghiêm trọng bị suy gan và / hoặc phương pháp học. Hướng dẫn quy
trình vận hành tiêu chuẩn của Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực và chính sách xung đột lợi ích
được tuân thủ xuyên suốt. Hội nghị từ xa và thảo luận dựa trên điện tử giữa các thành viên, cũng
như trong các nhóm nhỏ, đóng vai trị là một phần khơng thể thiếu trong quá trình phát triển
hướng dẫn.
Cài đặt: Hội đồng chun gia được chia thành chín nhóm nhỏ: tim mạch, huyết học, phổi,
thận, nội tiết và dinh dưỡng, tiêu hóa, nhiễm trùng, chu phẫu và thần kinh.
Can thiệp: Chúng tôi đã phát triển và lựa chọn dân số, can thiệp, so sánh và kết quả các
câu hỏi theo tầm quan trọng đối với bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Đối với mỗi dân số, câu hỏi
can thiệp, so sánh và kết quả, chúng tôi đã tiến hành đánh giá có hệ thống nhằm xác định bằng
chứng tốt nhất, tóm tắt bằng chứng thống kê bất cứ khi nào có thể áp dụng và đánh giá chất
lượng bằng chứng bằng cách sử dụng phương pháp Đánh giá, Phát triển và Đánh giá Khuyến
nghị . Chúng tôi đã sử dụng bằng chứng khung quyết định để tạo điều kiện cho việc xây dựng
khuyến nghị là mạnh mẽ hoặc có điều kiện. Chúng tơi tn theo các tiêu chí nghiêm ngặt để xây
dựng các tuyên bố thực hành tốt nhất.
Các đo lường và kết quả chính: Trong bài viết này, chúng tôi báo cáo 29 khuyến nghị (từ
30 câu hỏi về dân số, can thiệp, so sánh và kết quả) về quản lý điều trị suy gan cấp hoặc mất bù

cấp trên nền suy gan mạn tính ở ICU, liên quan đến năm nhóm (tim mạch, huyết học, phổi , thận
và nội tiết). Nhìn chung, sáu là khuyến nghị mạnh mẽ, 19 là khuyến nghị có điều kiện, bốn là
tuyên bố thực hành tốt nhất và trong hai trường hợp, hội thảo đã không đưa ra khuyến nghị do
không đủ bằng chứng.
Kết luận: Các chuyên gia quốc tế đa ngành có thể đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng
chứng cho việc quản lý điều trị suy gan cấp tính hoặc mất bù cấp tính trên nền suy gan mạn tính
ở ICU, thừa nhận rằng hầu hết các khuyến nghị đều dựa trên bằng chứng gián tiếp chất lượng
thấp. (Crit Care Med 2020; 48: e173 - e191)
Key Words: acute liver failure; acute on chronic liver failure; clinical practice guidelines;
evidence-based medicine; Grading of Recommendations Assessment, Development, and
Evaluation criteria
Bệnh nhân bị suy gan cấp tính (ALF) hoặc mất bù cấp do suy gan mạn tính (ACLF) có nguy
cơ cao mắc bệnh nặng. Một khi bệnh nghiêm trọng xảy ra, tỷ lệ tử vong cực kỳ cao và thường
điều trị dứt điểm là ghép gan. Sinh lý bệnh duy nhất của bệnh gan dẫn đến bệnh nặng cho thấy
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


những biểu hiện độc đáo trong các hệ cơ quan khác nhau. Các chiến lược được sử dụng để quản
lý các biến chứng cơ quan trong bệnh nặng nói chung khơng phải lúc nào cũng có thể áp dụng
cho việc chăm sóc bệnh nhân bị suy gan. Cũng như nhiều bệnh khác, việc nhận biết sớm và xử trí
kịp thời suy gan và các biến chứng của nó có thể cải thiện kết quả.
Trong tài liệu này, chúng tôi cung cấp các khuyến nghị dựa trên bằng chứng nhằm hướng
dẫn các bác sĩ lâm sàng (bác sĩ chăm sóc tích cực và bác sĩ cấp cứu và các chuyên gia chăm sóc sức
khỏe khác bao gồm dược sĩ, y tá, nhà cung cấp thực hành tiên tiến và chuyên gia dinh dưỡng)
chăm sóc bệnh nhân bị bệnh gan nghiêm trọng. Những hướng dẫn này nhằm bổ sung và không
thay thế một bác sĩ lâm sàng quyết định cá nhân. Mục tiêu chính của các hướng dẫn này là hỗ trợ
thực hành tốt nhất và không đại diện cho một tiêu chuẩn chăm sóc.
Đối với mục đích của hướng dẫn này, ACLF là một hội chứng đặc trưng bởi sự mất bù cấp
tính của bệnh xơ gan, rối loạn chức năng cơ quan và tỷ lệ tử vong ngắn hạn cao (1). Ngược lại,
ALF được xác định bởi sự xuất hiện của bệnh não và rối loạn chức năng tổng hợp gan trong vịng

26 tuần kể từ khi có triệu chứng đầu tiên của bệnh gan ở bệnh nhân khơng có bằng chứng bệnh
gan mạn tính (2).
PHƯƠNG PHÁP HỌC
Lựa chọn và tổ chức thành viên Ủy ban
Đồng chủ tịch và đồng phó chủ tịch được Hiệp hội Y học Chăm sóc tích cực (SCCM) bổ
nhiệm. Chủ tịch và phó chủ tịch phối hợp với SCCM đã chọn thành viên ủy ban từ hai nhóm cá
nhân: 1) bác sĩ lâm sàng có chun mơn về các khía cạnh chăm sóc bệnh nhân suy gan bị bệnh
nghiêm trọng và 2) chuyên gia về phương pháp học. Các nhà phương pháp học được cung cấp
bởi Hướng dẫn trong Nhóm Đánh giá, Phát triển và Chăm sóc hồi sức. Thành viên của ủy ban
hướng dẫn là bác sĩ hồi sức, bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ chuyên khoa gan, bác sĩ gây mê, chuyên gia về
bệnh truyền nhiễm, bác sĩ cấy ghép tạng, dược sĩ, bác sĩ dinh dưỡng và nhà cung cấp thực hành
tiên tiến.
Hội đồng có tổng cộng 29 thành viên và sau đó được chia thành các nhóm bao gồm các cân
nhắc về tim mạch, nội tiết, huyết học, phổi và thận. Mỗi nhóm được chỉ định một trưởng nhóm,
một nhà phương pháp học và các thành viên hội đồng chuyên gia. Trưởng nhóm chịu trách nhiệm
phát triển các câu hỏi về dân số, can thiệp, so sánh và kết quả (PICO) cho nhóm tương ứng của họ
(với đầu vào từ chủ tịch và toàn bộ ủy ban hướng dẫn), dẫn dắt các cuộc họp nhóm, phân cơng
nhiệm vụ cho các thành viên nhóm, quản lý các hoạt động lên đến đỉnh điểm trong các đề xuất
(ví dụ: bằng chứng cho các khung [EtD] quyết định) và hoàn thiện các bản nháp về các khuyến
nghị trước khi bỏ phiếu của ủy ban hướng dẫn.
QUẢN LÝ XUNG ĐỘT LỢI ÍCH
Hội đồng hướng dẫn và Chủ tịch đã hoàn thành mẫu khai báo xung đột lợi ích (COI) SCCM
được tiêu chuẩn hóa. Các chủ tịch của hướng dẫn đã xem xét và thẩm định tất cả các COI được
báo cáo bởi các thành viên hội đồng. Các cá nhân tiết lộ COI hoặc COI tiềm năng (bằng điện tử
hoặc bằng lời nói) trong quá trình xây dựng hướng dẫn, đã được yêu cầu từ chối bỏ phiếu về các
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


khuyến nghị khi có xung đột. Ủy ban đã tuân theo tất cả các thủ thuật như được ghi trong Tài
liệu Quy trình Điều trị Tiêu chuẩn của Trường Cao đẳng Y tế Hoa Kỳ / SCCM. Nhìn chung, 11 thành

viên hội đồng tiết lộ COI thứ cấp tiềm năng (COI trí tuệ). Tất cả các thành viên hội đồng được yêu
cầu tiết lộ bất kỳ COI tài chính nào; khơng tiết lộ bất kỳ COI tài chính. Chúng tơi đã chỉ định thành
viên hội đồng với COI trí tuệ tiềm năng cho các nhóm là COI khơng tồn tại.
CÂU HỎI PHÁT TRIỂN VÀ ƯU TIÊN KẾT QUẢ
Trong tài liệu này, chúng tôi chỉ bao gồm các câu hỏi từ năm nhóm (tim mạch, huyết học,
phổi, thận, và nội tiết và dinh dưỡng). Tất cả các câu hỏi được phát triển theo định dạng PICO khi
áp dụng. Các câu hỏi được phát triển thông qua các cuộc họp trực tiếp, email và các cuộc họp từ
xa với đầu vào từ ủy ban hướng dẫn. Các quyết định cuối cùng liên quan đến việc chọn câu hỏi
được xác định bằng cách đi đến thống nhất thông qua thảo luận giữa các đồng chủ tịch, phó chủ
tịch, trưởng nhóm và các nhà phương pháp; mức độ ưu tiên dựa trên tầm quan trọng tiềm năng
đối với bệnh nhân và người dùng cuối của hướng dẫn thay vì quan điểm hay lợi ích của chuyên
gia. Mặc dù các câu hỏi bổ sung đã được xem xét, có 30 câu hỏi được chọn trong các hướng dẫn
này. Chúng tôi cung cấp danh sách đầy đủ các câu hỏi PICO cho tài liệu này trong Phụ lục Bảng 1
(Nội dung số bổ sung 1, />Chúng tôi đã sử dụng phương pháp Đánh giá Phân loại khuyến nghị, Phát triển và Đánh
giá (GRADE) để ưu tiên kết quả và đưa ra bối cảnh của bệnh nhân trong q trình ưu tiên. Đầu
tiên, chúng tơi đã u cầu các thành viên hội đồng trong mỗi nhóm liệt kê các kết quả có khả
năng liên quan cho từng câu hỏi PICO. Sau đó, chúng tơi đã gửi một cuộc khảo sát điện tử yêu
cầu mỗi tham luận viên đánh giá từng kết quả được liệt kê theo thang điểm từ một (khơng quan
trọng) đến chín (quan trọng). Các kết quả có xếp hạng trung bình từ bảy trở lên được coi là quan
trọng và được chọn trong mỗi câu hỏi.
TỔNG QUAN HỆ THỐNG
Đối với mỗi câu hỏi, thủ thư y khoa, với đầu vào từ tham luận viên và nhà phương pháp
học, đã thực hiện các tìm kiếm tài liệu độc lập. Các thành viên trong nhóm phối hợp với các trưởng
nhóm và trưởng nhóm phương pháp cung cấp các thuật ngữ tìm kiếm thích hợp và các từ khóa
thích hợp cho mỗi câu hỏi. Tối thiểu hai cơ sở dữ liệu chính (Medline, Cochrane Registry hoặc
EMBASE) đã được tìm kiếm cho các nghiên cứu có liên quan từ khi bắt đầu đến năm 2018.
SÀN LỌC VÀ TÓM TẮT DỮ LIỆU
Sau khi hồn thành các tìm kiếm cho mỗi câu hỏi PICO, một thành viên trong hội đồng
sàng lọc các tiêu đề và tóm tắt, xem xét tồn bộ bài viết có khả năng liên quan. Mục đích là để
xác định các đánh giá hệ thống được công bố gần đây, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

(RCTs) và các nghiên cứu quan sát có liên quan cuối cùng. Khi xác định được nhiều hơn một đánh
giá hệ thống có liên quan, chúng tơi đã ưu tiên đánh giá chất lượng cao hơn và gần đây nhất dựa
trên đánh giá của tham luận viên và nhà phương pháp học được chỉ định cho câu hỏi đó. Các
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


thành viên của hội nghị sau đó đã sử dụng một bảng tóm tắt dữ liệu được tiêu chuẩn hóa về dữ
liệu dân số, các can thiệp và kết quả.
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SAI LỆCH
Các thành viên tham gia hội thảo, với đầu vào từ các nhà phương pháp học, đã sử dụng
công cụ đánh giá nguy cơ sai lệch của Cochrane để đánh giá rủi ro sai lệch của RCT (3) và Thang
đo Newcastle Ottawa để đánh giá nguy cơ sai lệch của các nghiên cứu không ngẫu nhiên (4).
TÓM TẮT BẰNG CHỨNG
Khi áp dụng, các nhà phương pháp học đã sử dụng các kỹ thuật phân tích tổng hợp để tạo
ra các ước tính gộp cho hai hoặc nhiều nghiên cứu. Để phân tích tổng hợp dữ liệu RCT, chúng tơi
đã sử dụng mơ hình hiệu ứng ngẫu nhiên và phương pháp phương sai nghịch đảo để ước tính các
nghiên cứu liên quan. Chúng tơi đã báo cáo rủi ro tương đối (RR) và 95% CI cho kết quả nhị phân,
và chênh lệch trung bình (MD) và 95% CI cho kết quả liên tục. Đối với dữ liệu quan sát (không
ngẫu nhiên), chúng tôi đã tiến hành phân tích tổng hợp nếu tất cả các nghiên cứu riêng lẻ cung
cấp các ước tính điều chỉnh và khơng chỉ các giá trị thô, và bao gồm cả can thiệp và kiểm sốt;
chúng tơi đã sử dụng mơ hình hiệu ứng ngẫu nhiên và phương pháp phương sai nghịch đảo để
gộp tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh (OR) trong các nghiên cứu có liên quan, đưa ra OR và 95%
CI cho kết quả nhị phân. Tất cả các phân tích được thực hiện bằng phần mềm RevMan (Trình quản
lý đánh giá, Phiên bản 5.3; Copenhagen, Đan Mạch, Trung tâm Cochrane Bắc Âu, Hợp tác
Cochrane, 2014).
ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI
BẢNG 1. Ý nghĩa của sức mạnh của khuyến nghị
Các bên
Khuyến nghị mạnh
liên quan

Bệnh nhân Hầu hết các cá nhân trong tình huống
này sẽ muốn tiến trình hành động được
đề xuất và chỉ một tỷ lệ nhỏ sẽ không
Thầy thuốc Hầu hết các cá nhân nên nhận được quá
trình hành động được đề nghị. Tuân
thủ khuyến nghị này theo hướng dẫn
có thể được sử dụng làm tiêu chí chất
lượng hoặc chỉ số hiệu suất. Các trợ
giúp quyết định chính thức khơng cần
thiết để giúp các cá nhân đưa ra quyết
định phù hợp với các giá trị và sở thích
của họ
Người làm Đề xuất có thể được điều chỉnh dưới
chính sách
dạng chính sách trong hầu hết các tình
THS. BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020

Khuyến nghị có điều kiện
Phần lớn các cá nhân trong tình huống
này sẽ muốn tiến trình hành động được
đề xuất, nhưng nhiều người sẽ không
Các lựa chọn khác nhau có khả năng phù
hợp với các bệnh nhân khác nhau và liệu
pháp nên được điều chỉnh phù hợp với
từng trường hợp bệnh nhân. Những
trường hợp này có thể bao gồm các giá
trị và sở thích của bệnh nhân hoặc gia
đình

Hoạch định chính sách sẽ địi hỏi các

cuộc tranh luận đáng kể và sự tham gia


huống, bao gồm cả việc sử dụng làm chỉ của nhiều bên liên quan. Chính sách
số hiệu suất
cũng có nhiều khả năng khác nhau giữa
các khu vực. Các chỉ số hiệu suất sẽ phải
tập trung vào thực tế là đã cân nhắc đầy
đủ về các lựa chọn quản lý
Các nguyên tắc tiếp cận GRADE đã hướng dẫn việc đánh giá chất lượng bằng chứng từ cao
đến rất thấp và được sử dụng để xác định độ mạnh của các khuyến nghị. Cách tiếp cận GRADE để
đánh giá chất lượng bằng chứng dựa trên đánh giá của sáu lĩnh vực: 1) nguy cơ sai lệch, 2) không
nhất quán, 3) gián tiếp, 4) khơng chính xác, 5) sai lệch cơng bố và 6) tiêu chí khác (5). Nhà phương
pháp học trong mỗi nhóm thực hiện đánh giá ban đầu về chất lượng bằng chứng (như cao, trung
bình, thấp hoặc rất thấp), phản hồi tổng hợp từ các thành viên hội đồng và tạo hồ sơ bằng chứng
bằng phần mềm GRADE pro Guideline Development Tool (GDT) (6).
HÌNH THÀNH NÊN KHUYẾN NGHỊ
Trong một loạt các hội thảo trên web, các nhà phương pháp học đã xem xét dữ liệu liên
quan cho từng câu hỏi PICO với các thành viên nhóm phụ để đưa ra các khuyến nghị ban đầu.
Mỗi nhóm sử dụng khung EtD để tạo điều kiện chuyển từ bằng chứng sang khuyến nghị cuối
cùng. Khung EtD đảm bảo rằng các thành viên tham gia hội thảo xem xét chất lượng bằng chứng,
mức độ ảnh hưởng, giá trị và ưu tiên của bệnh nhân, tài nguyên, chi phí, khả năng chấp nhận và
tính khả thi (7).
BẢNG 2. Tiêu chí cho tuyên bố thực hành tốt nhất
Criteria for Best Practice Statement
1)
2)
3)
4)
5)

6)

Là tuyên bố hành động?
Thơng điệp có cần thiết khơng?
Lợi ích rịng (hoặc tác hại) là khơng rõ ràng?
Bằng chứng có khó thu thập và tóm tắt khơng?
Là lý do rõ ràng?
Đây có phải là tốt hơn để chính thức chấm điểm đánh giá, phát triển và
đánh giá đề xuất (GRADE)?

Áp dụng phương pháp GRADE, chúng tôi đã phân loại các khuyến nghị là mạnh mẽ hoặc
có điều kiện bằng cách sử dụng ngơn ngữ "Chúng tôi khuyến nghị...." hay "Chúng tôi đề nghị....".
Sức mạnh của một khuyến nghị phản ánh sự tin tưởng về việc liệu các hậu quả mong muốn của
can thiệp được khuyến nghị có vượt q các hậu quả khơng mong muốn hay khơng. Do đó, một
khuyến nghị mạnh mẽ ủng hộ can thiệp phản ánh rằng các tác động mong muốn của việc tuân
thủ rõ ràng sẽ vượt xa các tác dụng không mong muốn. Ý nghĩa của việc gọi một khuyến nghị
mạnh mẽ là hầu hết bệnh nhân sẽ chấp nhận sự can thiệp đó và hầu hết các bác sĩ lâm sàng nên
sử dụng nó trong hầu hết các tình huống. Tuy nhiên, một khuyến nghị mạnh mẽ khơng bao hàm
THS. BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


là một tiêu chuẩn chăm sóc và hồn cảnh có thể tồn tại trong đó một khuyến nghị mạnh mẽ
khơng thể hoặc không nên được tuân theo đối với từng bệnh nhân. Một khuyến nghị có điều
kiện chỉ ra rằng các tác động mong muốn của việc tuân thủ có thể sẽ vượt xa các tác dụng không
mong muốn, nhưng sự tự tin bị giảm đi vì chất lượng bằng chứng hoặc lợi ích và rủi ro được cân
bằng chặt chẽ. Chúng tơi dự đốn rằng một khuyến nghị có điều kiện, trong khi vẫn phù hợp với
hầu hết bệnh nhân ở hầu hết các cơ sở, sẽ bị ảnh hưởng nặng nề hơn bởi các tình huống lâm sàng
và giá trị của bệnh nhân (Bảng 1). Các khuyến nghị mạnh mẽ dựa trên chất lượng bằng chứng
thấp có thể được biện minh hiếm khi, chẳng hạn như trong các tình huống đe dọa tính mạng
hoặc khi có sự mất cân bằng quan trọng về lợi ích và rủi ro (8).

Các tuyên bố thực hành tốt nhất (BPSs) đã được phát triển dưới dạng các khuyến nghị mạnh
mẽ không phân loại trong việc tuân thủ các điều kiện nghiêm ngặt (Bảng 2) (9).
Q TRÌNH BỎ PHIẾU
Sau khi mỗi nhóm đưa ra các đề xuất dự thảo, tất cả các thành viên của ủy ban nhận được
liên kết đến một cuộc khảo sát điện tử, mỗi thành viên không xung đột lợi ích phải chỉ ra sự đồng
ý hoặc khơng đồng ý, trong khi các thành viên mâu thuẫn không bỏ phiếu về các khuyến nghị
mà COI tồn tại. Chúng tôi đã xác định sự đồng thuận và chấp nhận khuyến nghị nếu có 80% thỏa
thuận đồng thuận giữa ít nhất 75% thành viên ủy ban. Những bất đồng đã được giải quyết thông
qua các hội nghị từ xa, email và bỏ phiếu lại với sửa đổi các tuyên bố để đạt được sự đồng thuận.
Chúng tôi đã sử dụng tới ba vòng bỏ phiếu để giải quyết các bất đồng.
PHẦN TIM MẠCH
Lựa chọn DỊCH hồi sức ban đầu
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn không nên sử dụng dung dịch hydroxyethyl starch
để hồi sức dịch ban đầu cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng
chất lượng vừa phải).
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không sử dụng các dung dịch gelatin để hồi sức dịch ban
đầu cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Suy gan là một trạng thái tăng động lực (hyperdynamic) dẫn đến tăng cung lượng
tim và giảm hoặc gần như huyết áp bình thường. Cơ chế chính đằng sau sự tuần hồn tăng cường
động lực này là sự giãn mạch ngoại biên và lách (10). Như vậy, hầu hết bệnh nhân là ứng cử viên
cho hồi sức dịch.
Khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh các chất lỏng hồi sức khác nhau ở bệnh nhân
suy gan. Các phân tích tổng hợp các thử nghiệm ở những bệnh nhân nguy kịch cho thấy khơng
có lợi ích của hydroxyethyl starch (11) hoặc dung dịch gelatin (12) so với tinh thể, với một số gợi
ý về rủi ro khi các thử nghiệm chất lượng cao hơn được phân tích riêng (11). Các thử nghiệm này
bị hạn chế bởi tính gián tiếp, vì có rất ít bệnh nhân bị suy gan (Phụ lục Bảng 2, Nội dung Bổ sung
2, F236), nhưng khơng có lý do thuyết phục nào cho việc sử dụng các
dung dịch này ở bệnh nhân suy gan. Hơn nữa, HES có thể làm trầm trọng thêm bệnh rối loạn
đông máu trong suy gan.
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020

Albumin như là dịch hồi sức
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn nên sử dụng albumin để hồi sức cho bệnh nhân
mắc ALF hoặc ACLF so với các dung dịch khác, đặc biệt là khi albumin huyết thanh thấp (<3 mg /
dL) (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: albumin huyết thanh người được tổng hợp ở gan và là protein huyết tương chính
chịu trách nhiệm về áp lực keo. Cơ sở lý luận cho việc điều trị theo truyền thống là dựa trên việc
tăng thể tích nội mạch, nhưng albumin cũng là chất chống oxy hóa, điều hịa miễn dịch và chức
năng điều hịa nội mô (13, 14). Ở những bệnh nhân bị suy gan, ngoài nồng độ trong máu thấp
do giảm sản xuất, chức năng albumin có thể bị suy yếu (14). Như vậy, lý do để sử dụng albumin ở
bệnh nhân suy gan có thể mạnh hơn so với các bệnh lý khác.Việc sử dụng albumin kết hợp với
chọc dịch cổ trướng thể tích cao ở bệnh nhân cổ trướng đã được chứng minh bằng phân tích tổng
hợp để ngăn ngừa rối loạn chức năng tuần hoàn do chọc tháo (OR, 0,39; 95% CI, 0,27 - 0,55) và
giảm tỷ lệ tử vong (OR, 0,64; KTC 95%, 0,41 - 0,98) (15). Điều này cho thấy lợi ích của albumin ít
nhất là một phần từ cải thiện huyết động học, nhưng đóng góp từ các hiệu ứng khác vẫn có thể.
Một phân tích tổng hợp mạng mạnh mẽ khơng cho thấy lợi ích của albumin so với tinh thể
ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết (OR, 0,81; 95% CI, 0,64 - 1.03) (Phụ lục Bảng 3, Nội dung bổ sung
3, http: //links.lww. com / CCM / F237) (16). Thử nghiệm thay thế Albumin ở bệnh nhân bị nhiễm
trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng (ALBIOS) không cho thấy giảm tỷ lệ tử vong khi thay thế
albumin nhắm đến mức huyết thanh lớn hơn 3 mg / dL trong 28 ngày đầu tiên ở 1.818 bệnh nhân
bị nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng (OR , 1,00; 95% CI, 0,87 - 1,04), nhưng tỷ lệ tử vong
đã giảm (RR, 0,87; CI 95%, 0,77 - 0,99) ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng khi nhập viện (17).
Dữ liệu sốc nhiễm trùng là gián tiếp cho suy gan, chi phí có thể bị cấm trong các nước nghèo
tài nguyên và dữ liệu trong chọc tháo dịch báng có thể không được áp dụng trực tiếp để hồi sức
cho sốc; Tuy nhiên, lý do sinh lý bệnh trong suy gan cho thấy rằng việc sử dụng albumin có thể
được xem xét trong dân số này.
Huyết áp mục tiêu
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn nên nhắm mục tiêu áp lực động mạch trung bình
(MAP) là 65 mm Hg ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, với đánh giá đồng thời tưới máu (khuyến

nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng vừa phải).
Lưu ý: Một số bệnh nhân sẽ được tưới máu đầy đủ ở MAP thấp hơn và những bệnh nhân
khác sẽ cải thiện tưới máu ở MAP cao hơn.
LÝ DO: Mục tiêu MAP chính xác ở bệnh nhân suy gan vẫn chưa chắc chắn, đặc biệt vì suy
gan là trạng thái giãn mạch tăng động trong đó dịng chảy có thể được duy trì ở mức áp suất
thấp hơn (18). Các mơ hình động vật gây sốc xuất huyết cho thấy MAP dưới 60 mm Hg, quá trình
tự động hóa bị tổn thương ở các giường mạch máu mạch vành, thận và mạch máu não (19,
20).Trong nhiễm trùng huyết, hướng dẫn khuyến cáo rằng MAP nên được duy trì trên 60 (21)
hoặc 65 mm Hg (22). Các thử nghiệm ngẫu nhiên ở những bệnh nhân có xét nghiệm sốc nhiễm
trùng tăng MAP từ 65 đến 85 mm Hg nói chung đã tìm thấy tác dụng tương tự đối với các biến
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


số chuyển hóa hoặc chức năng thận (23 - 25) mặc dù một phân nhóm được xác định trước với tăng
huyết áp trong thử nghiệm Nhiễm trùng huyết áp và huyết áp trung bình (SEPSISPAM ) bệnh
nhân ít có nguy cơ cần điều trị thay thế thận (RRT) với MAP cao (Phụ lục Bảng 4, Nội dung bổ
sung 4, CCM / F238) (25). Khuyến cáo mạnh mẽ Hướng dẫn về Sepsis với các
bằng chứng chất lượng vừa phải dựa trên dữ liệu liên quan đến việc nâng MAP lên trên 65. Dữ
liệu khơng duy trì MAP ở 60 - 65 Hg kết quả xấu đi. Một nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo rằng diện
tích / thời gian theo MAP dưới 60 mmHg tương quan với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân
bị sốc nhiễm trùng (26).Theo quan điểm của bằng chứng gián tiếp này, MAP mục tiêu 65 mm Hg
ở bệnh nhân suy gan có vẻ hợp lý. Cần phải nhận ra rằng các bệnh nhân riêng lẻ có thể có áp lực
máu thấp hơn một chút so với các ngưỡng này mà không giảm tưới máu. Mục tiêu huyết áp nên
được cá nhân hóa và bổ sung bằng cách đánh giá sự đầy đủ của tưới máu mô.
Theo dõi huyết áp
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên đặt ống thông động mạch để theo dõi huyết áp ở
bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF và sốc (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Trong trạng thái sốc, ước tính huyết áp bằng vịng bít (cuff), đặc biệt là hệ thống
đo tự động, có thể khơng chính xác. Sử dụng ống thơng động mạch cung cấp một phép đo áp
suất động mạch thích hợp và có thể tái tạo hơn (21, 27) và cho phép phân tích nhịp đập để đưa

ra các quyết định liên quan đến trị liệu có thể dựa trên thơng tin huyết áp tức thời và có thể tái
tạo (28).
Đặt ống thơng động mạch quay nói chung là an tồn ở cả bệnh nhân chăm sóc quan trọng
nói chung (29) và ở bệnh nhân suy gan nói riêng (30), đặc biệt khi được hướng dẫn bằng siêu âm
(31). Catheter động mạch quay có thể đánh giá thấp áp lực động mạch trong một số trường hợp
(32) nhưng nguy cơ nhiễm trùng cao hơn với catheter động mạch đùi (33).
Theo dõi huyết động xâm lấn
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng theo dõi huyết động xâm lấn để hướng
dẫn điều trị ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF và tưới máu suy giảm trên lâm sàng (khuyến nghị
có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Đánh giá lâm sàng về sự đầy đủ của thể tích nội mạch và cung lượng tim có thể đặc
biệt khó khăn ở bệnh nhân suy gan.
Ở những bệnh nhân bị giảm tưới máu kéo dài mặc dù điều chỉnh theo kinh nghiệm của các
liệu pháp tiêu chuẩn, tình trạng dịch khơng chắc chắn, huyết áp thấp có triệu chứng, làm suy
giảm chức năng thận mặc dù được điều trị hoặc ở những người cần dùng thuốc vận mạch truyền
tĩnh mạch, theo dõi huyết động xâm lấn có thể giúp xác định sự đóng góp tương đối của áp lực
đổ đầy, chức năng tim, và giai điệu mạch máu dẫn đến sự mất bù đó. Điều này có thể giúp hướng
dẫn cả loại trị liệu và liều của nó.
Chứng minh rằng việc sử dụng một kỹ thuật theo dõi giúp cải thiện kết quả điều trị là một
thách thức vì kết quả phụ thuộc vào hiệu quả của liệu pháp, đặc biệt đối với các liệu pháp huyết
động ở bệnh nhân suy gan, trong đó chức năng gan thay vì chức năng tim mạch dẫn đến kết quả.
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


Nhiều biến chứng của theo dõi huyết động xâm lấn liên quan đến can thiệp tĩnh mạch
trung tâm và không khác nhau giữa động mạch phổi và đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm trong
các thử nghiệm lâm sàng (34 - 39). Đặt ống thơng động mạch phổi (PAC) có liên quan đến khả
năng gây nhịp tim nhanh, mặc dù điều này không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (36, 37).
Các biến chứng của theo dõi xâm lấn (bao gồm cả can thiệp động mạch để đo huyết áp)
sau khi ghép gan là thấp; PAC không liên quan đến bất kỳ biến chứng nào trong báo cáo này

(30).
Tuy nhiên, điều quan trọng là phải nhận ra rằng theo dõi huyết động xâm lấn được dành
riêng cho các tình huống trong đó một câu hỏi lâm sàng hoặc điều trị cụ thể cần được giải quyết.
Tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng phán đoán để xác định loại
theo dõi huyết động xâm lấn phù hợp với từng bệnh nhân.
Vai trò của theo dõi huyết động không xâm lấn thông qua các phương thức như siêu âm
tim đang mở rộng trong việc chăm sóc bệnh nhân nguy kịch; tuy nhiên, tại văn bản này, thiếu dữ
liệu về việc sử dụng giám sát như vậy trong ALF / ACLF. Theo quyết định của bác sĩ điều trị và sau
khi đánh giá cẩn thận các ưu điểm và cạm bẫy, kỹ thuật không xâm lấn có thể được sử dụng để
theo dõi huyết động và ra quyết định lâm sàng trong ALF / ACLF.
Lựa chọn thuốc vận mạch đầu tiên
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng norepinephrine như một thuốc vận mạch
đầu tiên ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, người vẫn bị hạ huyết áp mặc dù đã hồi sức dịch đầy
đủ, hoặc những người bị hạ huyết áp sâu và giảm tưới máu mô ngay cả khi đang tiến hành hồi
sức dịch.
LÝ DO: Các trạng thái sốc trong suy gan thường được đặc trưng bởi sinh lý phân phối. Do
đó, mặc dù có rất ít nghiên cứu liên quan trực tiếp đến suy gan, bằng chứng gián tiếp từ các
nghiên cứu về sốc nhiễm trùng (13) cho thấy norepinephrine nên là thuốc vận mạch đầu tiên
trong sốc liên quan đến suy gan. Các nghiên cứu so sánh norepinephrine với dopamine trong sốc
nhiễm trùng cho thấy norepinephrine có hiệu quả hơn dopamine trong việc đảo ngược hạ huyết
áp. Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp 11 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (n =
1.710) so sánh norepinephrine với dopamine chỉ ra rằng norepinephrine có liên quan đến tỷ lệ tử
vong thấp hơn (RR, 0,89; CI 95%, 0,81 - 0,98) và nguy cơ rối loạn nhịp tim thấp hơn (RR, 0,48; 95%
CI, 0,48 - 0,58) (Phụ lục Bảng 5, Nội dung bổ sung 5, (40).
Các nghiên cứu so sánh epinephrine với norepinephrine không chứng minh sự khác biệt về
tỷ lệ tử vong, bao gồm phân tích gộp bốn RCT (n = 540) cho thấy hiệu quả không chắc chắn đối
với tỷ lệ tử vong (RR, 0,96; 95% CI, 0,77 - 1,21) (Phụ lục Bảng 5, Nội dung bổ sung 5,
F239) (41). Tuy nhiên, các nghiên cứu trên người và động vật cho thấy
rằng epinephrine có thể gây co mạch nhiều hơn, và do đó có thể làm tăng nguy cơ thiếu máu cục
bộ mạc treo và gan trong điều trị suy gan. Hơn nữa, epinephrine có thể làm tăng sản lactate hiếu

khí trong mơ cơ. Với sự thanh thải Lactate đã bị suy yếu trong suy gan, điều này có thể hạn chế
sự hữu ích của thanh thải Lactate trong hướng dẫn trị liệu.
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


Khơng có nghiên cứu so sánh vasopressin với các tác nhân vận mạch khác như các tác nhân
đầu tiên trong sốc nhiễm trùng.
Xem xét các bằng chứng trên, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng norepinephrine như
thuốc vận mạch đầu tiên được lựa chọn ở bệnh nhân suy gan.
Sử dụng Vasopressin
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung vasopressin liều thấp vào norepinephrine
ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF vẫn bị hạ huyết áp mặc dù hồi sức truyền dịch để tăng huyết áp
(khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Thuốc co mạch là rất cần thiết để khôi phục huyết áp tưới máu ở trạng thái hạ huyết
áp kháng trị với hồi sức dịch. Một phân tích tổng hợp 17 RCT bao gồm 2.904 bệnh nhân bị sốc
phân phối cho thấy rằng bổ sung vasopressin (n = 8) hoặc các đồng phân vasopressin (n = 9) vào
catecholamine làm tăng huyết áp hoặc giảm nhu cầu catecholamine. Trong phân tích tổng hợp
này, tỷ lệ tử vong trong 28 ngày đã giảm đáng kể (vasopressin 36,6% so với catecholamine đơn
thuần 40,7%) (RR, 0,89; CI 95%, 0,82 - 0,97), nhưng khi chỉ xét nghiệm có nguy cơ sai lệch, ý nghĩa
này mất đi. Trong số 17 thử nghiệm này, có ba nghiên cứu có 292 bệnh nhân mắc bệnh gan và
sốc phân phối; một phân tích tổng hợp của những bệnh nhân này cũng cho thấy giảm đáng kể tỷ
lệ tử vong với vasopressin (51,0% so với 69,4%; RR, 0,76; 95% CI, 0,62 - 0,94), nhưng kết quả
khơng chính xác và bị hạn chế thêm bởi nguy cơ sai lệch nghiêm trọng (Phụ lục Bảng 6, Nội dung
số bổ sung 6, (41).
Lợi ích tử vong có thể có khi bổ sung vasopressin phải được cân nhắc với nguy cơ thiếu máu
cục bộ chi. Chất lượng bằng chứng cho kết quả này đã bị hạ cấp do sự gián tiếp của cả dân số và
định nghĩa về thiếu máu cục bộ chi trong các nghiên cứu. Trong nghiên cứu duy nhất bao gồm
bệnh nhân xơ gan (n = 84), tỷ lệ thiếu máu cục bộ chi đã tăng lên với vasopressin (28,6% so với
9,5%; RR, 3,00; 95% CI, 1,05 - 8,55) (41).
Các hướng dẫn SSC đề nghị thêm vasopressin vào norepinephrine để tăng MAP để nhắm

mục tiêu hoặc giảm liều norepinephrine (22). Trong các phân tích của chúng tơi, cả lợi ích tử vong
tiềm năng và nguy cơ thiếu máu cục bộ chi xuất hiện rõ rệt hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh
gan. Vì dữ liệu sốc phân phối là gián tiếp và dữ liệu cụ thể về gan thưa thớt, khuyến nghị của
chúng tôi là có điều kiện.
PHẦN HUYẾT HỌC
Đánh giá nguy cơ chảy máu và huyết khối
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng xét nghiệm co cục máu đồ, (co cục máu đồ / tỷ
lệ co cục máu đồ [ROTEM]) hớn việc đo tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR), tiểu cầu và fibrinogen ở
bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng với ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện).
LÝ DO: Đánh giá truyền thống về đông máu liên quan đến việc định lượng tế bào, phân tử
và sự thiếu hụt yếu tố đông máu; tuy nhiên, định lượng các thành phần riêng lẻ này không nhất
quán đưa ra đánh giá về chức năng cầm máu tổng thể và nguy cơ chảy máu trong xơ gan (42).
INR dựa trên thời gian prothrombin, phụ thuộc vào các yếu tố đông máu I, II, V, VII và X. INR
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


khơng giải thích cho sự thiếu hụt của hệ thống chống đơng máu, có thể dẫn đến tình trạng tăng
đơng không bị bắt gặp được bởi một bệnh nhân xơ gan tăng chỉ số INR. Mặc dù chảy máu vẫn là
mối quan tâm (đặc biệt là trong các thủ tục xâm lấn), xơ gan được cho là có nguy cơ biến chứng
huyết khối cao hơn (43, 44).
Xét nghiệm Viscoelastic, bao gồm đo co cục máu đồ và ROTEM, cho phép đánh giá toàn
cảnh và chức năng theo thời gian thực về hoạt động thay đổi của các con đường đông và chống
đông máu, xác định chức năng tiểu cầu, tăng tiêu sợi huyết và giải thể cục máu đông sớm (45).
Trong một trung tâm RCT nhãn mở, gồm 60 bệnh nhân bị xơ gan được lên kế hoạch tiến
hành thủ thuật xâm lấn, truyền các sản phẩm máu được hướng dẫn bằng phương pháp co cục
máu đồ (kích hoạt huyết tương tươi [FFP]: thời gian phản ứng> 40 phút; kích hoạt tiểu cầu: biên
độ tối đa < 30 mm) so với hướng dẫn theo chăm sóc chuẩn (truyền máu được hướng dẫn bởi chỉ
số INR và số lượng tiểu cầu), dẫn đến việc bệnh nhân được truyền máu ít hơn đáng kể (16,7% so
với 100%; p < 0,0001), không thấy biến chứng chảy máu tăng (0% so với 3,3%; p = không đáng
kể [NS]) hoặc tử vong 90 ngày (26,6% so với 23,3%; p = NS) (Phụ lục Bảng 7, Nội dung bổ sung 7,

http: //links.lww. Com / CCM / F241 ) (46). Chỉ có một bệnh nhân duy nhất (1/60), người đã nhận
được FFP trước khi làm thủ thuật, bị chảy máu sau thủ thuật, theo sau nguy cơ chảy máu được
cho là thấp, cho thấy bệnh nhân bị xơ gan và rối loạn đông máu không tăng nguy cơ chảy máu
liên quan đến thủ thuật (độc lập với phân loại rủi ro thủ thuật) trừ khi xảy ra biến chứng tại chỗ.
Một nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm phân tầng bệnh nhân dựa trên phân loại rủi ro thủ thuật
hoặc thăm khám kết quả tự phát (nghĩa là khơng liên quan đến thủ thuật) sẽ có giá trị trong việc
đánh giá việc sử dụng xét nghiệm co cục máu đồ trong điều trị truyền máu trong bệnh xơ gan.
Mục tiêu Hemoglobin
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng ngưỡng truyền máu 7 mg / dL, hơn các ngưỡng
khác, cho bệnh nhân bị bệnh nặng với ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất
lượng thấp).
LÝ DO: Một RCT đơn trung tâm đã kiểm tra ngưỡng truyền máu hemoglobin ở 889 bệnh
nhân bị xuất huyết tiêu hóa cấp tính, phân tầng cho sự hiện diện hoặc khơng có xơ gan (47). Mục
tiêu truyền máu hạn chế (7 mg / dL), so với chiến lược tự do (9 mg / dL), đã tạo ra các phản ứng
truyền máu ít hơn đáng kể (tỷ lệ nguy hiểm [HR], 0,35; 95% CI, 0,19 - 0,65) và các tác dụng phụ
(HR, 0,73 ; 95% CI, 0,56 - 0,95). Phân tầng cho những người bị xơ gan, truyền máu hạn chế không
khác biệt đáng kể so với truyền máu tự do cho tử vong sau 6 tuần (HR, 0,57; 95% CI, 0,30 - 1,08;
p = 0,08), với nghiên cứu cho thấy lợi ích tử vong ở ChildPugh Class A và xơ gan B (HR, 0,30; 95%
CI, 0,11 - 0,85) (Phụ lục Bảng 8, Nội dung số bổ sung 8, http: // links.lww.com/CCM/F241). Hơn nữa,
truyền RBC đã được chứng minh là một yếu tố dự đoán độc lập về tử vong sau ghép gan (48). Cho
rằng nồng độ erythropoietin nội sinh đã được biết là tăng ở bệnh nhân xơ gan và liên quan đến
mức độ tăng áp cửa (49) và erythropoietin ngoại sinh gây ra huyết khối và hoạt động tiểu cầu
(50), và có giả thuyết cho rằng truyền máu có thể có vai trị làm huyết khối xấu đi. Cho đến nay,
khơng có nghiên cứu kiểm tra một dân số xơ gan đơn nhất sẵn có. Một khuyến nghị có điều kiện
được thực hiện do chất lượng bằng chứng thấp.
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


Điều trị huyết khối tĩnh mạch
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc đối kháng heparin trọng lượng phân tử thấp

(LMWH) hoặc vitamin K, hơn là không dùng thuốc chống đông máu, ở bệnh nhân huyết khối tĩnh
mạch cửa hoặc thuyên tắc phổi (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).
LÝ DO: Bệnh nhân bị xơ gan tăng nguy cơ mắc bệnh huyết khối tắc mạch, với tỷ lệ huyết
khối tĩnh mạch cửa (PVT) ước tính khoảng 8% mỗi năm ở những người đang chờ ghép gan (51,
52). Cải thiện kết quả đã được báo cáo ở những người dùng thuốc chống đông máu sau 1 năm,
đặc biệt là những người có huyết khối mạc treo lan rộng hơn (44, 53, 54). Bốn nghiên cứu quan
sát, so sánh thuốc chống đông máu so với không điều trị trong 121 bệnh xơ gan với huyết khối
tĩnh mạch cửa khơng do bệnh ác tính, đã báo cáo tỷ lệ tái thơng hồn tồn hoặc một phần đáng
kể với thuốc chống đông máu (RR, 3,82; 95% CI, 1,86 - 7,85) (53, 55, 56 ). Một trong những nghiên
cứu này báo cáo khơng có sự khác biệt về nguy cơ chảy máu lớn (RR, 0,20; KTC 95%, 0,021,62)
hoặc giảm tiểu cầu do heparin (RR, 1,94; 95% CI, 0,08 - 45,54) với điều trị chống đông máu (Phụ
lục Bảng 9) , Nội dung bổ sung 9, F241) (55). Mặc dù hiệu quả lâm sàng
tăng lên được ghi nhận khi giảm nồng độ chống thrombin III trong bệnh xơ gan (57), việc sử dụng
LMWH được ưa chuộng. Mặc dù chất lượng của bằng chứng là rất thấp, nhưng bệnh nhân xơ gan
với PVT đã tăng nguy cơ xuất huyết giãn tĩnh mạch và có thể khơng đủ điều kiện để ghép gan,
trong khi những người được điều trị bằng thuốc chống đơng máu có thể chứng minh tái thơng.
Dự phịng huyết khối tĩnh mạch
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị sử dụng LMWH hơn là vớ nén khí để điều trị dự phòng
huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nhập viện với ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng
chất lượng thấp).
Lưu ý: Không đủ bằng chứng để cho phép khuyến nghị cho bệnh nhân mắc ALF.
LÝ DO: Bệnh nhân bị xơ gan / ACLF có nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch. Một RCT
nhãn mở, đơn trung tâm đã kiểm tra việc sử dụng LMWH dự phịng so với khơng điều trị ở 70
bệnh xơ gan (44). Sau 2 năm theo dõi, những bệnh nhân sử dụng LMWH có nguy cơ mắc PVT thấp
hơn đáng kể (RR, 0,05; 95% CI, 0,00 - 0,83), với ba trong số 34 (8,8%) bệnh nhân được điều trị
LMWH và 10 trong số 36 đối chứng (27,7 %) PVT đã phát triển (p = 0,048). Khơng có sự gia tăng
đáng kể về tỷ lệ tử vong (RR, 0,65; 95% CI, 0,31 - 1,37) hoặc chảy máu (RR, 2,12; 95% CI, 0,20 22.30) (Phụ lục Bảng 10, Nội dung bổ sung 7, http: // liên kết .lww.com / CCM / F241). Một nghiên
cứu quan sát sâu hơn về 203 bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính được điều trị bằng dược lý so với
điều trị dự phịng bằng cơ học báo cáo khơng có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (RR, 0,29; 95% CI,
0,07 - 1,17) hoặc chảy máu (RR, 0,35; 95% CI, 0,05 - 2,69) (58 ). Ba nghiên cứu quan sát kết hợp

408 bệnh nhân ủng hộ tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch thấp hơn với điều trị dự phòng dược lý (RR,
0,47; 95% CI, 0,09 - 2.32), mặc dù 95% CI bao gồm cả khả năng có lợi và hại (58, 60). Bệnh nhân
được điều trị dự phịng dược lý có tỷ lệ biến chứng thấp hơn; tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể
thích tránh tiêm dưới da. Ngồi ra, mặc dù tính ưu việt của dữ liệu là dành cho LMWH, nhưng
heparin khơng phân đoạn có thể được xem xét để điều trị dự phịng.
THS. BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


Đánh giá nguy cơ chảy máu cho các thủ thuật xâm lấn
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nghị bạn nên xét nghiệm co cục máu đồ (đo huyết khối /
ROTEM), hơn là việc đo chỉ số INR, tiểu cầu, fibrinogen, ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng
với ALF hoặc ACLF đang tiến hành các thủ thuật (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng
trung bình).
LÝ DO: Tỷ lệ chảy máu sau các thủ thuật xâm lấn tối thiểu ở bệnh nhân xơ gan / ACLF là
thấp đối với chọc tháo dịch báng (0 - 3.3%) và dẫn lưu ngực (2%) (61). Chảy máu dường như
không tương quan với số lượng tiểu cầu hoặc INR. Báo cáo tần suất các biến chứng chảy máu lớn
sau sinh thiết gan là từ 0,22% đến 0,58% với tỷ lệ tử vong 0,1%. Tỷ lệ chảy máu cao hơn ở những
bệnh nhân bị xơ gan tiến triển và số lượng tiểu cầu ít hơn hoặc bằng 60 × 109 / L (62, 63). Sinh
thiết gan xuyên tĩnh mạch cảnh tương đối an toàn ngay cả ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu
hoặc kéo dài INR (64). Nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật gan có thể tương quan với các kỹ thuật
phẫu thuật và cầm máu hơn là các thông số đông máu (65). Mặc dù mức độ fibrinogen tối ưu là
không chắc chắn (bình thường là 24,5 g / L), ở bệnh nhân chảy máu / phẫu thuật, nồng độ
fibrinogen lớn hơn 1 g / L được ủng hộ (66, 67). Việc sử dụng thường xuyên xét nghiệm co cục
máu trong ghép gan được thiết lập tốt để xác định tình trạng đơng máu tồn bộ (68). Như được
mơ tả trong phần đánh giá nguy cơ chảy máu và huyết khối, trong một RCT nhãn mở, 60 bệnh
nhân được lên kế hoạch để thực hiện thủ thuật xâm lấn, truyền các sản phẩm máu được hướng
dẫn bằng phương pháp đo thời gian co cục máu so với hướng dẫn của chăm sóc chuẩn, sử dụng
phương pháp ROTEM dẫn đến ít bệnh nhân được truyền máu hơn đáng kể (RR, 0,18; KTC 95%,
0,08 - 0,39), không thấy biến chứng chảy máu tăng (RR, 0,33; 95% CI, 0,01 - 7,87), hoặc tử vong
90 ngày (RR, 1,14; 95% CI, 0,47 - 2,75) (Phụ lục Bảng 11, Nội dung bổ sung 7,

(46). Một nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm phân tầng bệnh nhân
dựa trên phân loại rủi ro thủ thuật sẽ có giá trị trong việc đánh giá việc sử dụng xét nghiệm co
cục máu đồ trong hướng dẫn truyền máu trong bệnh xơ gan / ACLF với bệnh lý rối loạn đông máu
trải qua các thủ thuật và phẫu thuật xâm lấn.
Sử dụng các thuốc mới
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nghị không nên sử dụng Eltrombopag ở bệnh nhân ACLF
bị giảm tiểu cầu trước khi phẫu thuật / thủ thuật xâm lấn (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng
chất lượng thấp).
Lưu ý: Không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị cho hoặc chống lại các chất cô đặc
phức hợp prothrombin (PCC).
LÝ DO: Giảm tiểu cầu là phổ biến trong ACLF. Trong các thử nghiệm, thuốc chủ vận thụ thể
thrombopoietin eltrombopag đường uống làm tăng số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân virus viêm
gan C giảm tiểu cầu (HCV), cải thiện khả năng chống trị liệu chống HCV (69). Eltrombopag là một
chất chủ vận thụ thể thrombopoietin đường uống. Nghiên cứu Eltrombopag được đánh giá về
khả năng khắc phục tình trạng giảm tiểu cầu và cho phép tiến hành các thủ thuật (ELEVATE) đã
đánh giá hiệu quả của eltrombopag trong việc tăng số lượng tiểu cầu và giảm nhu cầu truyền
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


tiểu cầu ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu và bệnh gan mạn tính (70). Các nhà điều tra đã chọn ngẫu
nhiên 292 bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính với nhiều nguyên nhân khác nhau và số lượng tiểu
cầu dưới 50 × 109 / L để nhận eltrombopag, với liều 75 mg mỗi ngày hoặc giả dược trong 14 ngày
trước khi tiến hành thủ thuật xâm lấn chọn lọc theo kế hoạch. Truyền tiểu cầu đã tránh được ở
104 trong số 145 bệnh nhân dùng eltrombopag (72%) và 28 trên 147 người dùng giả dược (19%)
(p <0,001) (Phụ lục Bảng 12, Nội dung bổ sung 7, http: //links.lww .com / CCM / F241).
Các biến cố huyết khối của hệ thống tĩnh mạch cửa được quan sát thấy ở sáu bệnh nhân
dùng eltrombopag, khi so sánh với một người dùng giả dược, dẫn đến kết thúc nghiên cứu sớm.
Nplate (romiplostim) cũng đã được liên kết với các báo cáo cho thấy nguy cơ huyết khối tăng lên,
đặc biệt ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trên 200 × 109 / L (71, 72). Mặc dù chất lượng
bằng chứng là thấp, do lo ngại về tác hại (huyết khối) và chi phí, hội thảo đã đưa ra một khuyến

nghị mạnh mẽ chống lại việc sử dụng eltrombopag trước khi làm thủ thuật.
PCC có sẵn dưới dạng các yếu tố 3 yếu tố (FII, IX, X) và 4 yếu tố (cùng các yếu tố trên cộng
với FVII). Một số có chứa chất chống đông máu nội sinh (protein C, protein S, antithrombin III) có
hoặc khơng có heparin để giảm nguy cơ huyết khối (73). Biến chứng huyết khối ở bệnh nhân
ACLF có thể được giảm bằng cách hạn chế liều PCC lặp lại. Yếu tố II và X có thời gian bán hủy dài
(lần lượt là 60 và 30 giờ) và có thể tích lũy trong q trình dùng lặp lại. Mặc dù khơng có bằng
chứng ngẫu nhiên trực tiếp về việc sử dụng PCC ở bệnh nhân ACLF hoặc ALF, nhưng ở những
bệnh nhân chấn thương nặng (bằng chứng gián tiếp) quản lý PCC được điều trị bằng phương
pháp đo thời gian cục máu, khi so sánh với truyền FFP, dẫn đến khả năng tránh RBC và truyền
tiểu cầu cao hơn (74). Do thiếu bằng chứng trực tiếp, chúng tôi không thể đưa ra khuyến nghị về
việc sử dụng PCC hoặc thuốc chống tiêu sợi huyết trong ACLF / ALF.
PHẦN HƠ HẤP
Thể tích thơng khí ở bệnh nhân thở máy
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng chiến lược thể tích thơng khí thấp so với chiến
lược thể tích thơng khí cao ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF và hội chứng suy hơ hấp cấp tính
(ARDS) (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Thơng khí áp lực dương là một can thiệp cứu sống cho bệnh nhân mắc ARDS. Ngược
lại, thơng khí áp lực dương có liên quan đến tổn thương phổi do máy thở gây ra do căng phế
nang và dãn do căng dãn quá mức và tăng áp lực xuyên phổi (75 - 80). Cytokine được phóng thích
là kết quả của cả chấn thương thể tích và chấn thương sinh học có liên quan đến rối loạn chức
năng và tỷ lệ tử vong của rối loạn cơ quan ngoài phổi (81 - 85).
Walkey et al (86) đã tiến hành phân tích tổng hợp các chiến lược thơ g khí thể tích giới hạn
thấp so với không giới hạn đối với ARDS. Phân tích này gồm chín nghiên cứu với 1.629 đối tượng
đã chứng minh giảm tỷ lệ tử vong với chiến lược thể tích thơng khí thấp (RR, 0,80; KTC 95%, 0,66
- 0,98). Hai nghiên cứu cùng có sự can thiệp của áp lực dương tính cuối thì thở ra cao (PEEP) và
khi loại trừ, 1.481 đối tượng đã được phân tích và giảm tỷ lệ tử vong khơng cịn đáng kể (RR, 0,87;
95% CI, 0,70 - 1,08). Đáng lưu ý, sự khác biệt giữa thể tích thơng khí giới hạn thấp và khơng giới
hạn càng lớn thì lợi ích tử vong càng lớn.
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020

Số ngày khơng thở máy (VFD) và chấn thương khí áp khơng khác nhau trong chín nghiên
cứu (VFDs: trung bình 0,03 d; 95% CI, -5,88 - 5,95 d) và (chấn thương khí áp: RR, 0,96; 95% CI, 0,67
- 1,37) ( Phụ lục Bảng 13, Nội dung bổ sung 7, Các tác giả, cũng
như các nghiên cứu khác, kết luận rằng cách tiếp cận thể tích thơng khí thấp có thể có lợi. Chúng
tơi đã đánh giá chất lượng bằng chứng về tỷ lệ tử vong, VFD và chấn thương khí áp lần lượt là
vừa, rất thấp và thấp.
Bản chất chung của bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng trong các nghiên cứu này làm hạn
chế sự tự tin của chúng tôi khi áp dụng các phát hiện cho bệnh nhân suy gan. Chúng tơi khơng
có kết quả cụ thể như tử vong tại bệnh viện, VFDs, chấn thương khí áp hoặc sống sót khơng cần
ghép gan. Tuy nhiên, chúng tơi tin rằng tỷ lệ tử vong được cải thiện từ chiến lược thể tích thơng
khí thấp đã hấp dẫn và làm lu mờ bất kỳ tác động không mong muốn hoặc thiếu lợi ích nào trong
VFDs. Mối lo ngại về việc tăng cường an thần với thể tích thơng khí thấp ở bệnh nhân mắc bệnh
gan đã được bày tỏ; tuy nhiên, hai nghiên cứu không chứng minh được nhu cầu sử dụng thuốc
an thần trong các nhóm thể tích thơng khí thấp.
Sử dụng PEEP
Khuyến cáo: Chúng tơi đề nghị không sử dụng PEEP cao, hơn là PEEP thấp, ở những bệnh
nhân mắc ALF hoặc ACLF và ARDS (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
Lưu ý: Các bác sĩ lâm sàng có thể thận trọng chọn PEEP cao ở ARDS trung bình đến nặng
sau khi cân bằng lợi ích tiềm năng với nguy cơ tăng áp lực nội sọ (ICP) và giảm hồi lưu tĩnh mạch.
LÝ DO: PEEP gần như được áp dụng phổ biến cho bệnh nhân mắc ARDS để huy động các
vùng phổi bị xẹp để tham gia trao đổi khí và ngăn ngừa sự sụp đổ của phế nang được huy động
trong thơng khí (87 - 91). Áp dụng của PEEP được phân phối cho tất cả các phế nang và có thể
dẫn đến sự tồn tại hiện tượng căng dãn quá mức của phế nang vốn đã mở trong suốt chu kỳ hô
hấp, dẫn đến tình trạng căng q mức cuối thì hít vào, tăng thơng khí khoảng chết, tăng sức cản
mạch máu phổi và giảm hồi lưu tĩnh mạch (80, 92) .
Walkey et al (93) đã tiến hành phân tích tổng hợp PEEP cao so với thấp ở bệnh nhân ICU
nói chung. Việc sử dụng PEEP cao ở những bệnh nhân không được chọn lọc với ARDS khơng cho
thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong (RR, 0,91; 95% CI, 0,80 - 1,03), suy cơ quan mới (RR, 0,89; 95% CI, 0,67
- 1,19) hoặc số ngày không thở máy (MD, 1,68 d; 95% CI, HP1,5 - 4,9 d). Nhóm PEEP cao đã có tỷ

lệ Pao2 / Fio2 tốt hơn (MD, 61,24; 95% CI, 45,92 - 76,57) và khơng có tần suất chấn thương khí áp
lớn hơn (RR, 1,09; 95% CI, 0,84 - 1,40) (Phụ lục Bảng 14, Nội dung bổ sung 7, />CCM / F241). Briel et al (94) đã tiến hành phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ và phát
hiện ra rằng những đối tượng có ARDS trung bình đến nặng (Pao2 / Fio2 <200 mm Hg) có tỷ lệ tử
vong thấp hơn (RR, 0,90; 95% CI, 0,81 - 0,049) khi được phân ngẫu nhiên vào nhóm PEEP cao (94).
Bản chất chung của bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng trong các nghiên cứu này làm hạn
chế sự tự tin của chúng tôi khi áp dụng các phát hiện cho bệnh nhân suy gan. Như vậy, chúng tơi
khơng có kết quả cụ thể đối với bệnh nhân suy gan về tỷ lệ tử vong, VFDs, chấn thương khí áp,
sống sót khơng ghép gan, cũng khơng ảnh hưởng đến ICP. Chúng tôi đánh giá chất lượng bằng
chứng là thấp đối với tỷ lệ tử vong và trung bình đối với độ bão hịa oxy máu.
THS. BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


Nghiên cứu quan sát lớn để hiểu tác động toàn cầu của suy hơ hấp cấp tính nặng (LUNG
SAFE) với mẫu thuận tiện của 2.377 bệnh nhân bị suy hô hấp nặng từ 459 ICU ở 50 quốc gia (95).
Quyết định áp dụng PEEP cao hay thấp là theo quyết định của các team lâm sàng. Có 103 bệnh
nhân mắc bệnh gan mạn tính và tỷ lệ tử vong cao ở mức 72,8%. PEEP cao không dẫn đến giảm tỷ
lệ tử vong; sự phân tách PEEP cao so với thấp là ở mức 8 hoặc 12 cm H2O (J. G. Laffey và E.
Rezoagli, thông tin cá nhân, 2019).
Những bệnh nhân được áp dụng PEEP cao có tỷ lệ Pao2 / Fio2 thấp hơn đáng kể ở mức cơ
bản. Chúng tôi tin rằng PEEP cao khơng mang lại lợi ích so với PEEP thấp cho bệnh nhân không
được chọn lọc bị suy gan nhưng có thể có lợi cho bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng.
Điều chỉnh PEEP cần tính đến tiềm năng tăng mức PEEP ảnh hưởng tiêu cực đến ICP và hồi lưu
tĩnh mạch.
Sử dụng điều trị tăng áp động mạch phổi trong tăng áp phổi - cửa
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị điều trị tăng áp phổi liên quan đến tăng áp cửa (POPH)
bằng các thuốc được cấp phép cho tăng áp động mạch phổi (PAH) ở bệnh nhân có áp lực động
mạch phổi trung bình lớn hơn 35 mm Hg (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất
thấp).
LÝ DO: POPH là một biến chứng mạch máu phổi nghiêm trọng nổi tiếng của tăng áp cửa.
POPH được định nghĩa là sự hiện diện của PAH tiến triển do tăng áp cửa và được đưa vào Nhóm

1 của phân loại lâm sàng về tăng huyết áp phổi (96). POPH đã được ghi nhận trong ~ 4,5 - 8,5%
số người chờ được ghép gan (97, 98) và bệnh nhân mắc bệnh POPH chiếm 7% - 10% trong số
những người mắc PAH (99). POPH có kết quả sống sót tồi tệ hơn so với nhiều dạng PAH khác. Mặc
dù thuộc phân loại PAH nhóm 1, bệnh nhân POPH đã bị loại khỏi hầu hết các RCT được công bố
trước đây về trị liệu nhắm đến mục tiêu trong PAH. Chỉ có một RCT bao gồm các bệnh nhân POPH
độc quyền đã được hoàn thành cho thấy macitentan cải thiện huyết động học và an toàn trong
dân số này (100). Một RCT khác đánh giá vai trò của riociguat trong việc quản lý PAH bao gồm 13
bệnh nhân mắc bệnh POPH (101). Do đó, phần lớn việc áp dụng liệu pháp nhắm đến mục tiêu
PAH ở bệnh nhân POPH được ngoại suy từ tài liệu PAH rộng hơn. Khơng được kiểm sốt, các
nghiên cứu quan sát nhỏ đã gợi ý rằng các liệu pháp nhắm mục tiêu PAH được sử dụng cho các
loại PAH khác có thể có lợi cho bệnh nhân mắc bệnh POPH (102 - 117). Các chất tương tự
Prostacyclin, chẳng hạn như epoprostenol hoặc treprostinil, đã cho thấy sự cải thiện về huyết
động học POPH (102, 104, 109 - 111, 116). Sildenafil, một loại thuốc ức chế phosphodiesterase 5,
đã cho thấy sự cải thiện về dung tích chức năng và huyết động khi được sử dụng ở bệnh nhân
POPH (105, 107, 113). Việc sử dụng các chất đối kháng thụ thể endothelin như bosentan hoặc
ambrisentan ở bệnh nhân POPH cũng cho thấy sự cải thiện về huyết động và nhóm chức năng mà
khơng có độc tính gan đáng kể (103, 106, 108, 115). Bằng cách cải thiện các thông số huyết động
và lâm sàng, trị liệu PAH có thể dẫn đến một phản ứng đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện ghép
gan; tuy nhiên, lựa chọn bệnh nhân cẩn thận là cần thiết. Các hướng dẫn cụ thể về quản lý và
điều trị bệnh nhân mắc bệnh POPH đã được công bố gần đây (118).
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


Hạ oxi máu ở bệnh nhân gan phổi
Khuyến cáo: Chúng tơi khun nghị nên chăm sóc hỗ trợ bằng oxy bổ sung trong điều trị
hội chứng gan phổi (HPS), chờ ghép gan có thể (BPS).
LÝ DO: HPS được đặc trưng bởi sự giãn nở của các tiền mao mạch phổi và mao mạch dẫn
đến thiếu oxy sớm do không mất tương hợp tưới máu thơng khí và sau đó cũng do shunt. Mất
khả năng co mạch phổi do thiếu oxy xuất hiện trong ~ 30% bệnh xơ gan dẫn đến mất đáp ứng
trương lực mạch máu phổi với những thay đổi về trọng lực với sự phát triển của triệu chứng khó

thở khi ngồi hay đứng thẳng (platypnea) và giảm oxi máu khi đứng (orthodeoxia) (119). Điều trị
dược lý của HPS đã không hiệu quả lâu dài và phần lớn bị giới hạn trong các báo cáo trường hợp
và loạt ca bệnh nhỏ từ các tác nhân liên quan, chẳng hạn như xanh methylen (120) hoặc
pentoxifylline (121). Một RCT nhỏ gồm 20 bệnh nhân HPS cho rằng dùng tỏi qua đường miệng là
có lợi, với mức tăng 24% Pao2 so với đường cơ sở và đảo ngược HPS ở 14 trên 21 bệnh nhân (122).
Hiện nay, ghép gan là liệu pháp có lợi duy nhất được chứng minh lâu dài (123). Do đó, bệnh nhân
mắc HPS nên được điều trị bằng oxy bổ sung khi cần thiết, hoặc là cầu nối để ghép gan. Tình
trạng thiếu oxy nghiêm trọng xảy ra ở 6 - 21% bệnh nhân mắc HPS sớm (<24 giờ) sau ghép gan
và tỷ lệ tử vong 45% (124).
Tư thế Trendelenburg, tiếp theo là epoprostenol hít, oxit nitric hít và xanh methylen IV
được đề xuất là phương thức hỗ trợ ở những bệnh nhân này (125).
Đặt ống dẫn lưu ngực ở bên nhân TDMP do gan
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nên đặt ống lồng ngực với nỗ lực làm viêm dày dính màng
phổi để điều trị tràn dịch màng phổi do gan ở những bệnh nhân có transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS) không phải là một lựa chọn hoặc như một mục đích giảm nhẹ (BPS).
LÝ DO: Bốn phần trăm đến 6% bệnh nhân bị xơ gan phát triển thành tràn dịch màng phổi
do gan. Quản lý y khoa nói chung là nhằm mục đích giảm sự hình thành tràn dịch màng phổi với
hạn chế muối và thuốc lợi tiểu. Ở những bệnh nhân bị tràn dịch tái phát, phương pháp điều trị
hiệu quả và được nghiên cứu tốt nhất là TIPS với đáp ứng hoàn toàn ở 55,8% và một phần là
17,6% (126). Tuy nhiên, TIPS có biến chứng bệnh não gan (HE) có thể loại trừ việc sử dụng nó.
Theo truyền thống, đặt ống dẫn lưu ngực cho tràn dịch màng phổi do gan được coi là chống chỉ
định tương đối do sợ nhiễm trùng và rò rỉ dịch và rối loạn điện giải quá mức. Tỷ lệ nhiễm trùng
trong phẫu thuật đặt ống dẫn lưu ngực đã dao động từ 0% đến 29% (127 - 131). Một phân tích
gộp báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng là 2,3% (95% CI, 0 - 4,7%) ở những bệnh nhân bị tràn dịch màng
phổi khơng do bệnh ác tính (127). Mất thể tích và chất điện giải đã được báo cáo nhưng chỉ báo
cáo ca. Hầu hết các nghiên cứu không báo cáo đây là một biến chứng phổ biến (128 - 131). Trong
một tổng quan hệ thống, tỷ lệ viêm dày dính màng phổi tự phát đã được báo cáo là 163 trong số
325 (51,3%) trong đặt ống dẫn lưu ngực cho tràn dịch màng phổi không do bệnh ác tính (127).
Trong một tổng quan hệ thống khác, bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi do gan trải qua viêm dày
dính màng phổi, đáp ứng hồn tồn đã được báo cáo ở 148 trên 206 bệnh nhân (72%; 95% CI,

65 - 79%) (132). Đặt ống dẫn lưu ngực đã được sử dụng như một cầu nối để ghép gan ở một loạt
ít bệnh nhân (133).
THS. BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


Với 50% những bệnh nhân này đạt được viêm dày dính màng phổi tự phát, phẫu thuật đặt
ống dẫn lưu ngực có thể được xem xét trong điều trị tràn dịch gan nếu có chống chỉ định với TIPS,
như một ý định giảm nhẹ hoặc là cầu nối để ghép gan. Mặc dù có ống thơng màng phổi trong
lịng, nhưng có thể hợp lý để thử viêm dày dính màng phổi khi không đạt được một cách tự nhiên
nếu bệnh nhân có thể chịu đựng được thủ thuật. Nguy cơ nhiễm trùng cao và nên được thảo luận
với bệnh nhân.
Sử dụng HFNC và thở máy không xâm lấn
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) trong
thơng khí khơng xâm lấn ở bệnh nhân bị bệnh thiếu oxy nghiêm trọng với ALF hoặc ACLF (khuyến
nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
Lưu ý: Ở những bệnh nhân bị tăng CO2 máu, có thể thích hợp hơn khi sử dụng thơng khí
áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) hoặc thở máy xâm lấn hơn là HFNC.
LÝ DO: NIPPV thường được áp dụng để tránh đặt nội khí quản ở bệnh nhân bệnh nặng và
hiệu quả hơn liệu pháp oxy thông thường (134). Áp dụng phương thức này gây khó chịu cho bệnh
nhân, thường dẫn đến rách da mặt, cản trở nói và ăn uống, và tốn nhiều tài nguyên. So với NIPPV,
HFNC mang đến hứa hẹn về sự thoải mái hơn cho bệnh nhân và sử dụng ít tài nguyên hơn (135).
Ni và cộng sự (134) đã thực hiện phân tích tổng hợp về sáu RCT của HFNC so với NIPPV, 6
trong số đó cung cấp dữ liệu về đặt nội khí quản và năm trong số đó cung cấp dữ liệu về tỷ lệ tử
vong (134). Khơng có sự khác biệt về tốc độ đặt nội khí quản giữa HFNC và NIPPV (OR, 0,73; 95%
CI, 0,47 - 1.13). Khơng có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (OR, 0,63; 95% CI, 0,34 - 1,18) (Phụ lục Bảng
15, Nội dung bổ sung 7, http: // links.lww.com/CCM/F241).
Những nghiên cứu này đã không bị mù, cho phép sai lệch. Bản chất chung của bệnh nhân
bị bệnh nghiêm trọng trong các nghiên cứu này làm hạn chế sự tự tin của chúng tôi khi áp dụng
các phát hiện cho bệnh nhân suy gan. Như vậy, chúng tơi khơng có bằng chứng cụ thể cho bệnh
nhân suy gan liên quan đến kết quả tử vong hoặc cần đặt nội khí quản. Bằng chứng được đánh

giá là chất lượng thấp.
Chúng tôi tin rằng HFNC loại bỏ nhiều hậu quả không mong muốn của NIPPV, đặc biệt là
các vấn đề cụ thể của bệnh nhân. Chúng tôi cũng hy vọng sẽ tác động ít hơn đến ICP hoặc hồi lưu
tĩnh mạch vì PEEP với lưu lượng HFNC 35 - 50 L / phút chỉ nằm trong khoảng từ 3 đến 5 cm H2O,
thấp hơn so với áp suất đường thở dương liên tục (135). Áp suất đường thở trung bình với HFNC
30 đến 50 L / phút dao động trung bình từ 1,5 + 0,6 đến 3,01 + 1,2 cm H2O, thấp hơn so với NIPPV
(136, 137).
Khuyến cáo này áp dụng cho bệnh nhân khơng có tăng CO2 máu. Nếu tăng CO2 máu có
mặt, hội thảo đề nghị NIPPV hoặc thơng khí cơ học xâm lấn hơn là HFNC. Mối lo ngại về sự phụ
thuộc quá mức vào HFNC dẫn đến sự chậm trễ trong đặt nội khí quản đã được bày tỏ (138, 139).
PHẦN THẬN
Liệu pháp thay thế thận trong phẫu thuật ghép gan
Khuyến nghị: Không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị.
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


Lưu ý: Bệnh nhân có chỉ định xuất hiện liên tục đối với RRT như tăng kali máu hoặc bất
thường axit-bazơ nghiêm trọng khơng nên ngừng RRT.
LÝ DO: Xử trí bệnh nhân bị xơ gan và tổn thương thận cấp tính (AKI) trong phẫu thuật
ghép gan vẫn cịn là một thách thức lâm sàng, đặc biệt là do những thay đổi sâu sắc về tình trạng
dịch cũng như cân bằng nội môi về điện giải và axit. Những người đề xuất RRT trong lúc phẫu
thuật làm nổi bật việc kiểm sốt nhiệt độ, điện giải và quản lý thể tích tốt hơn trong các giai đoạn
quan trọng của phẫu thuật ghép gan, ví dụ, tái tưới máu. Tuy nhiên, RRT trong phẫu thuật mang
đến rủi ro và đòi hỏi các nguồn lực bổ sung: phơi nhiễm và kết nối bệnh nhân với màng ngồi cơ
thể, cần chống đơng máu, và cần thêm chuyên gia tư vấn và nhân viên được đào tạo để giám sát
và điều chỉnh RRT trong quá trình phẫu thuật.
Cho đến nay, dữ liệu lâm sàng chỉ có sẵn ở dạng nghiên cứu hồi cứu (140 - 142). Các phân
tích dữ liệu gộp từ 664 bệnh nhân cho thấy rằng việc sử dụng RRT trong phẫu thuật có liên quan
đến 13 trường hợp tử vong ít hơn (OR, 0,91; 95% CI, 0,40 2,07 ) trên 1.000 bệnh nhân (Phụ lục
Bảng 16, Nội dung bổ sung 7, Chất lượng bằng chứng cho những

kết quả này là rất thấp. Có rất ít dữ liệu về tần suất và mức độ nghiêm trọng của tác dụng phụ,
các nguồn lực bổ sung cần thiết và hiệu quả chi phí.
Hội thảo kết luận rằng bằng chứng hiện tại là không đủ để xác định sự cân bằng giữa tác
dụng mong muốn và không mong muốn của việc tiếp tục so với ngừng điều trị thay thế thận liên
tục trong phẫu thuật (CRRT); do đó, một khuyến nghị khơng thể được ban hành. Được chỉ đạo
bởi phán đốn và hồn cảnh lâm sàng, các bác sĩ lâm sàng có thể chọn tiếp tục hoặc ngừng CRRT
trong phẫu thuật ở những bệnh nhân được điều trị CRRT trước phẫu thuật.
Thời điểm RRT ở bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng RRT sớm ở những bệnh nhân mắc ALF và AKI.
Khuyến nghị có điều kiện, có bằng chứng chất lượng rất thấp.
Lưu ý: Khơng đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị cho dân số ACLF. Bắt đầu RRT sớm
được định nghĩa là bắt đầu RRT trước 1) tăng kali máu (> 6 mmol / L với bất thường về điện tâm
đồ), 2) quá tải dịch / phù phổi do kháng thuốc lợi tiểu, 3) nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH <7,15),
4) nồng độ urê trong máu lớn hơn 35,7 mmol / L hoặc 5) Bệnh thận cải thiện kết quả toàn cầu
giai đoạn 3 AKI.
LÝ DO: Xác định thời điểm thích hợp để bắt đầu RRT tiếp tục là một thách thức ở tất cả các
bệnh nhân bị bệnh nặng. Trong ALF, việc sử dụng RRT liên tục sớm trước khi phát triển các chỉ
định truyền thống (tăng kali máu, urê huyết, thiểu niệu) có liên quan đến kết quả cải thiện, có
khả năng liên quan đến giảm thiểu sự phát triển của phù não (143). Trong trường hợp khơng có
các biến chứng đe dọa tính mạng nghiêm trọng (ví dụ như tăng kali máu, nhiễm toan chuyển
hóa), thời gian và ngưỡng tối ưu để bắt đầu RRT vẫn chưa được biết. Hầu hết các dữ liệu có sẵn
xuất phát từ các nghiên cứu quan sát hoặc một vài thử nghiệm đơn trung tâm, đôi khi bị nhiễu
bởi trường hợp không đồng nhất, chỉ định hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh (144). Nhìn chung,
khơng có khả năng dự đốn nhu cầu RRT ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng, đánh giá cẩn thận
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và tiên lượng tiếp tục là yếu tố chính quyết định liệu có
nên bắt đầu RRT hay khơng.
Dữ liệu từ một nghiên cứu quan sát hồi cứu cho thấy có ít hơn 216 ca tử vong trên 1.000

bệnh nhân mắc ALF và AKI tiếp theo (OR, 0,31; 95% CI, 0,09 - 1,03), nếu RRT được bắt đầu sớm
(Phụ lục Bảng 17, Nội dung bổ sung 7, http: / / links.lww.com/CCM/F241) (145). Các tác giả đã sử
dụng điểm cắt nitơ urê máu (BUN) tùy ý là 80 mg / dL để xác định bệnh nhân đã nhận được RRT
sớm so với RRT muộn. Nhóm RRT sớm có các giá trị BUN và creatinine trước lọc tương ứng là 46,2
± 20,2 (trung bình ± sd) và 2,9 ± 1,7 mg / dL. Trong nhóm RRT muộn, bệnh nhân có mức BUN và
creatinine trước tương ứng là 118,8 ± 33,1 và 4,7 ± 1,7 mg / dL.
Do đó, chúng tơi đưa ra một khuyến nghị có điều kiện có lợi cho việc bắt đầu RRT sớm ở
những bệnh nhân mắc ALF và AKI. Các thử nghiệm lâm sàng tiếp theo là rất cần thiết để giải
quyết tốt hơn câu hỏi này một cách chi tiết hơn.
Vận mạch trong hội chứng gan thận
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nên sử dụng thuốc vận mạch, hơn là không sử dụng thuốc
vận mạch, ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với ACLF phát triển hội chứng gan (HRS)
(khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng trung bình).
Lưu ý: Thuốc co mạch có thể là bất kỳ thuốc nào sau đây terlipressin, norepinephrine, hoặc
midodrine và octreotide.
LÝ DO: HRS là một dạng tổn thương thận khác biệt ở bệnh nhân xơ gan và cổ trướng (147).
HRS xảy ra trong trường hợp khơng có bệnh thận cấu trúc cơ bản, tác nhân gây độc thận hoặc
nhiễm trùng huyết. HRS được coi là một dạng rối loạn chức năng trước thận, đặc trưng bởi co
mạch trong thận nặng và giãn mạch hệ thống (toàn thân và lách). HRS loại I đại diện cho dạng
HRS cấp tính, nghiêm trọng hơn và tương ứng với AKI giai đoạn 2, trong khi HRS loại II cho thấy
mức độ rối loạn chức năng thận chậm và ít nghiêm trọng hơn (146). HRS xảy ra ở ~ 20% trong số
tất cả các bệnh nhân bị xơ gan nhập viện có AKI và tiên lượng rất xấu. Ghép gan hiện được coi là
liệu pháp tốt nhất cho HRS. Mặt khác, việc sử dụng thuốc co mạch cùng với albumin vẫn là một
biện pháp can thiệp được sử dụng thường xuyên.
Một đánh giá gần đây của Cochrane đã xác định 9 RCT, so sánh terlipressin với giả dược
hoặc không điều trị ở 534 bệnh nhân mắc HRS (147). Bảy thử nghiệm chỉ bao gồm những bệnh
nhân mắc HRS loại I. Hai thử nghiệm bao gồm 96 người tham gia với HRS loại I hoặc loại II. Có ít
hơn 92 trường hợp tử vong trên 1.000 bệnh nhân HRS dùng terlipressin so với những người dùng
giả dược / không điều trị (RR, 0,85; 95% CI, 0,73 - 0,98) (Phụ lục Bảng 18, Nội dung bổ sung 7,
/ CCM / F241).

Một đánh giá riêng của Cochrane đã đánh giá 10 RCT với 474 người tham gia (148), so sánh
terlipressin với norepinephrine (bảy thử nghiệm), octreotide (một thử nghiệm), midodrine và
octreotide (một thử nghiệm) hoặc dopamine (một thử nghiệm) ở bệnh nhân mắc HRS. Tất cả
những người tham gia đã nhận được albumin dưới dạng đồng can thiệp. Không đủ bằng chứng
để hỗ trợ hoặc bác bỏ việc sử dụng terlipressin so với các thuốc vận mạch khác.Do đó, chúng tơi
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


đưa ra khuyến nghị mạnh mẽ về việc sử dụng thuốc vận mạch so với giả dược hoặc không can
thiệp ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với ACLF, những người phát triển HRS.
Bắc cầu hệ thống qua cảnh gan phòng ngừa hội chứng gan thận (Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt)
Khuyến nghị: Không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị.
LÝ DO: Tạo TIPS là một lựa chọn điều trị được thiết lập cho các biến chứng chính của tăng
áp cửa, ví dụ, cổ trướng kháng trị và chảy máu giãn tĩnh mạch. TIPS cũng đã được thảo luận như
là một can thiệp tiềm năng để cải thiện việc quản lý điều trị cổ trướng kháng trị và HRS.
Sáu RCT (149 -154), được tóm tắt trong một phân tích tổng hợp gần đây (155), đã so sánh
vai trờ TIPS so với chọc dẫn lưu dịch báng ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính và cổ trướng
kháng trị trong tổng số 390 bệnh nhân. Sự xuất hiện của HRS sau TIPS được đánh giá ở 136 bệnh
nhân. Bệnh nhân cóTIPS phát triển HRS ít thường xuyên hơn so với bệnh nhân khơng có TIPS (9%
so với 24%; RR, 0,38; KTC 95%, 0,16 - 0,94; p = 0,02). Sau khi phân tích và sau khi đưa vào dữ liệu
bổ sung từ các RCT, chúng tơi thấy rằng việc đặt TIPS cũng có thể giúp cải thiện tỷ lệ sống không
cần cấy ghép (ít hơn 28 ca trên 1000, RR, 0,91; 95% CI, 0,70 - 1,17) và giảm tỷ lệ tử vong liên quan
đến bệnh gan ( ít hơn 49 trên 1000, RR, 0,91; KTC 95%, 0,75 - 1.10).
Tuy nhiên, TIPS dẫn đến nguy cơ mắc bệnh não gan cao hơn (RR, 1.64; 95% CI, 1.15 - 2.33)
(Phụ lục Bảng 19, Nội dung bổ sung 7, F241). Bằng chứng cũng bị hạn
chế bởi tính gián tiếp, vì RCT khơng tập trung vào các bệnh nhân bị bệnh nặng và khơng được
phịng ngừa HRS như một kết quả chính.
Hội thảo kết luận rằng bằng chứng hiện tại là không đủ để hỗ trợ cho một khuyến nghị.
Được chỉ đạo bởi phán đoán và hồn cảnh lâm sàng, các bác sĩ lâm sàng có thể chọn sử dụng hoặc

không sử dụng TIPS ở bệnh nhân xơ gan và cổ trướng kháng trị để ngăn ngừa HRS.
PHẦN DINH DƯỠNG VÀ NỘI TIẾT
Mục tiêu kiểm soát đường huyết
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nên nhắm mục tiêu đường huyết trong huyết thanh 110 180 mg / dL ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa
phải).
LÝ DO: Bất thường nội tiết là phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh gan và thường phải can
thiệp điều trị bằng thuốc để ngăn ngừa các tác dụng phụ, bao gồm tử vong (156, 157). Quản lý
nên kết hợp phòng ngừa cả tăng đường huyết và hạ đường huyết để thúc đẩy thời gian nằm viện
an toàn ngắn nhất và cung cấp một sự chuyển tiếp hiệu quả khi xuất viện để ngăn ngừa các biến
chứng cấp tính và tái nhập viện (158).
Hiện tại, Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ khuyên nên bắt đầu điều trị tăng đường huyết kéo
dài ở mức lớn hơn hoặc bằng 180 mg / dL cho hầu hết các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng và
nhắm mục tiêu khoảng glucose vừa phải là 140 - 180 mg / dL (158). Ngoài ra, SSC đề xuất cách
tiếp cận được giao thức hóa để quản lý tăng đường huyết ở bệnh nhân ICU bị nhiễm trùng huyết
với mức glucose mục tiêu thấp hơn hoặc bằng 180 mg / dL (22).
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


Một phân tích tổng hợp của ba mươi sáu thử nghiệm bao gồm 17.996 bệnh nhân bị bệnh
nghiêm trọng cho thấy khơng có trường hợp tử vong ngắn hạn hoặc lợi ích về nhiễm trùng của
kiểm sốt đường huyết rất chặt chẽ (80 - 109 mg / dL) so với chặt chẽ (110 - 139 mg / dL), vừa (
140 - 180 mg / dL), hoặc kiểm soát đường huyết tự do (> 180 mg / dL) (159). Kiểm soát đường
huyết rất chặt chẽ và chặt chẽ có liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết cao nhất (159). Một phân
tích tổng hợp thứ hai cũng khơng tìm thấy lợi ích tử vong trong nhóm rất chặt chẽ nhưng có liên
quan đến giảm đường huyết (Phụ lục Bảng 20, Nội dung Bổ sung 7,
(160). Khơng có nhóm nào tối đa hóa lợi ích cho cả tỷ lệ tử vong
thấp hơn và giảm hạ đường huyết, mặc dù kiểm soát đường huyết vừa phải (140 - 180 mg / dL)
đạt được kết quả tốt nhất cho tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Những dữ liệu này được hạ cấp
do tính gián tiếp.
Hậu quả của hạ đường huyết ở bệnh nhân mắc bệnh gan có thể được đánh giá dưới mức.

Một phân tích hồi cứu của 312 bệnh nhân bị xơ gan mất bù cấp tính cho thấy hạ đường huyết có
liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (161). Vì vậy, quản lý nên kết hợp phịng ngừa hạ đường huyết
để tối ưu hóa kết quả (158).
Vai trị của liều Glucocorticoid stress
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị sử dụng glucocorticoids liều stress trong điều trị sốc nhiễm
trùng ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
Lưu ý: Nên sử dụng glucocorticoids liều stress nếu hồi sức đầy đủ và thuốc vận mạch không
thể khôi phục sự ổn định huyết động.
LÝ DO: Suy thượng thận tương đối thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh xơ gan cấp tính, đặc
biệt là những người bị sốc nhiễm trùng (162, 163). Tuy nhiên, có dữ liệu hạn chế đánh giá việc sử
dụng steroid liều stress ở bệnh nhân mắc ALF / ACLF và sốc nhiễm trùng. Một RCT một trung tâm
gồm 75 bệnh nhân bị xơ gan và sốc nhiễm trùng đã chứng minh khơng có lợi ích tỷ lệ tử vong
(RR, 0,92; 95% CI, 0,66 - 1.30) hoặc đảo ngược sốc (RR, 1,58; 95% CI, 0,98 - 2.55) được hưởng lợi
từ việc sử dụng glucocorticoids, nhưng có liên quan đến tỷ lệ cao hơn của các tác dụng phụ lớn
(RR, 1,65; 95% CI, 1,02 - 2,64) như tái phát sốc và chảy máu đường tiêu hóa (Phụ lục Bảng 21, Nội
dung bổ sung 7, http: // links.lww.com/ CCM / F241) (164). Nghiên cứu đã bị dừng vì vơ ích khi
phân tích tạm thời và do đó được đánh giá là có nguy cơ sai lệch cao.
Ngược lại, một phân tích tổng hợp 36 RCT bao gồm 9.389 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong
giảm tuyệt đối nhỏ khi sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (165). Tuy nhiên,
cần lưu ý rằng những nghiên cứu này không đặc biệt bao gồm những bệnh nhân mắc bệnh gan.
Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng hydrocortison và liều lượng dưới 400 mg hydrocortison hoặc
tương đương mỗi ngày. Bệnh nhân dùng corticosteroid có tỷ lệ đảo ngược sốc cao hơn (RR, 1,26;
95% CI, 1,12 - 1,42) và điểm SOFA thấp hơn (MD, -1,39 điểm; CI 95%, -1,88 - 0,89; 6,22 so với 7,61
điểm) vào ngày 7 (165). Bệnh nhân dùng corticosteroid có nhiều khả năng bị tăng natri máu (RR,
1,64; 95% CI, 1,32 - 2,03) và tăng đường huyết (RR, 1,16; 95% CI, 1,08 - 1,24) (165). Khuyến cáo
này phù hợp với những hướng dẫn trong cả việc điều trị suy giảm corticosteroid liên quan đến
bệnh hiểm nghèo và sốc nhiễm trùng khi sử dụng steroid để điều trị cho bệnh nhân bị sốc nhiễm
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020

trùng nếu hồi sức và điều trị bằng thuốc vận mạch đầy đủ không thể phục hồi sự ổn định huyết
động (22, 166) .
Tải protein trong chế độ ăn
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không nên sử dụng mục tiêu protein thấp ở bệnh nhân mắc
ALF hoặc ACLF, nhưng nhắm mục tiêu protein tương đương với bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng
mà không bị suy gan (1,2 - 2,0 g protein / kg khô hoặc trọng lượng cơ thể lý tưởng mỗi ngày [IBW
/ d] ) (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).
LÝ DO: Có vẻ như trực giác ở bệnh nhân bị suy giảm HE (bệnh não gan), trì hỗn việc cho
ăn và giảm tải protein để gan nghỉ ngơi làm việc của các quá trình trao đổi chất tiêu hóa, hấp thu
và sử dụng các chất dinh dưỡng trong thời gian căng thẳng. Tuy nhiên, việc giảm tổng hợp và lưu
trữ glycogen ở gan dẫn đến tăng quá trình tân tạo đường với sự cạn kiệt nhanh chóng dự trữ
carbohydrate, làm tăng việc sử dụng axit amin và sản xuất amoniac (167 - 170). Hạn chế protein
chỉ làm xấu đi phản ứng này. Những rối loạn chuyển hóa kết hợp với việc ăn uống kém (do cổ
trướng, bệnh não gan, v.v.) dẫn đến suy dinh dưỡng protein-calo, ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong (171, 172).
Bằng chứng gián tiếp từ một RCT nhỏ ở bệnh nhân xơ gan không mắc bệnh nặng đã chứng
minh khơng có lợi ích gì khi hạn chế protein dựa trên mức độ HE hoặc tử vong. Một trăm hai
mươi bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp và nhận được chương trình trị liệu
dinh dưỡng (30 - 35 Kcal / kg và 1,0 - 1,5 g protein / kg IBW / ngày với hạn chế natri 2 g / ngày và
giáo dục dinh dưỡng theo dõi hàng tháng qua điện thoại bởi chuyên gia dinh dưỡng) hoặc nhóm
chứng khơng nhận được chương trình trị liệu dinh dưỡng (chế độ ăn hạn chế 2 g natri mà khơng
có khuyến nghị về calo và protein cụ thể hoặc giáo dục dinh dưỡng) (173). Trong phân tích cuối
cùng, nhóm can thiệp đã nhận được nhiều protein hơn đáng kể (1,2 + 0,19 so với 0,65 + 0,22 g /
kg IBW / d; p <0,001) và ít có khả năng tiến tới vượt qua HE (6/38 so với 13/35; RR, 0,43; 95% CI,
0,18 - 1,0; p = 0,04) so với nhóm đối chứng (173). Mặc dù khơng phải là kết quả chính, năm bệnh
nhân trong nhóm can thiệp và chín bệnh nhân trong nhóm đối chứng đã tử vong (RR, 0,56; 95%
CI, 0,20 - 1,56) (Phụ lục Bảng 22, Nội dung bổ sung 7, http: //links.lww. com / CCM / F241) (173).
Các Amino Acid phân nhánh trong ALF/ACLF
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không sử dụng axit amin chuỗi nhánh (BCAA) ở bệnh nhân
bị bệnh nặng phải nhập viện với ALF hoặc ACLF đang dung nạp thuốc đường ruột (khuyến nghị

có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).
LÝ DO: Trong Đánh giá của Cochrane năm 2017, trong số 16 RCT bao gồm 827 bệnh nhân
không mắc bệnh nặng, bốn thử nghiệm (195 bệnh nhân) đã cung cấp bằng chứng gián tiếp về
việc bổ sung axit amin chuỗi nhánh (BCAA) ở những bệnh nhân sử dụng lactulose hoặc neomycin
và khơng tìm thấy lợi ích nào nữa trên HE (RR, 0,66; 95% CI, 0,34 - 1.30) (174). Ở những bệnh nhân
này, kháng trị khi sử dụng thuốc, chỉ bổ sung BCAA đường ruột đã được tìm thấy có tác dụng có
lợi đối với HE trong 15 thử nghiệm ở những bệnh nhân xơ gan không măc bệnh nặng (RR, 0,67;
95% CI, 0,52 - 0,88) (174). Không rõ liệu các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng có đạt được lợi ích
THS. BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020


tương tự hay khơng; do đó, cho đến khi có đủ bằng chứng trực tiếp, chúng tôi đã đưa ra khuyến
nghị có điều kiện chống lại việc sử dụng BCAA ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF.
Đường và thời điểm nuôi ăn
Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị dinh dưỡng qua đường ruột (EN) so với dinh dưỡng qua
đường tĩnh mạch (PN) ở bệnh nhân bị bệnh nặng phải nhập viện với ALF hoặc ACLF mà khơng có
chống chỉ định cho ăn đường ruột (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
LÝ DO: Việc sử dụng EN ưu tiên chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF.
Tuy nhiên, các hướng dẫn trước đây và phân tích tổng hợp gần đây đại diện cho một nhóm bệnh
nhân bị bệnh nghiêm trọng không đồng nhất khuyên dùng EN hơn là PN (175 - 177). EN mang
lại lợi ích dinh dưỡng và các lợi ích phi dinh dưỡng quan trọng khác cho bệnh nhân bị bệnh
nghiêm trọng bao gồm bảo tồn khối lượng cơ thể khơ, duy trì tính toàn vẹn của cấu trúc và chức
năng, bảo tồn sự đa dạng của vi khuẩn đường ruột và khả năng miễn dịch qua đường ruột có khả
năng cải thiện (178 - 180). Người ta đưa ra giả thuyết rằng bệnh nhân dùng PN có thể tăng nguy
cơ biến chứng nhiễm trùng do khơng mang lại một số lợi ích phi dinh dưỡng này, ngồi ra, PN có
thể gây nhiễm độc gan khi tiếp xúc kéo dài.
Một phân tích tổng hợp của 23 RCT (6.478 bệnh nhân bị bệnh nặng) cho thấy khơng có sự
giảm đáng kể về tỷ lệ tử vong với EN (OR, 0,98; 95% CI, 0,81 - 1,18) so với PN; 14 trong số 23 RCT
(6.075 bệnh nhân bị bệnh nặng) cũng đã đánh giá nhiễm trùng theo dịng máu và tìm thấy các
tác dụng có lợi với EN (OR, 0,59; 95% CI, 0,43 - 0.82) (Phụ lục Bảng 23, Nội dung bổ sung 7, http:

// liên kết. lww.com/CCM/F241) (177). Những phát hiện này phù hợp với phân tích tổng hợp trước
đó (181) (18 RCT, 3.347 bệnh nhân bị bệnh nặng) cho thấy giảm biến chứng nhiễm trùng, nhưng
không trên tử suất, liên quan đến EN.
Sàn lọc các nguyên nhân gây AHF/ACLF
Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nên sàng lọc bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF để tìm nguyên
nhân gây ra suy gan. Nên ngừng sử dụng thuốc đã được chứng minh hoặc nghi ngờ cao là nguyên
nhân gây ALF hoặc ACLF (BPS).
LÝ DO: Tổn thương gan do thuốc chiếm hơn một nửa ALF ở Hoa Kỳ và các nước phát triển
khác (182). Acetaminophen (74% nữ, tuổi trung bình: 36 năm) chiếm 46% các trường hợp và phản
ứng thuốc khơng bình thường khác (nữ 67%, tuổi trung bình: 43 năm) chiếm 11% khác, mặc dù
14% trường hợp không xác định được (182) . Các loại thuốc, bao gồm cả thuốc kê đơn, không kê
đơn, thảo dược / chất bổ sung và thuốc tiêu khiển, có liên quan đến tổn thương gan (183 - 185).
Để đánh giá một cách thích hợp nguy cơ tổn thương gan do thuốc, nên sử dụng một bệnh sử kỹ
lưỡng, sàng lọc và phương pháp có hệ thống (182, 186).
Nồng độ thuốc trong huyết thanh, đặc biệt là acetaminophen, có thể hỗ trợ xác nhận
nguyên nhân gây ra thuốc trong trường hợp bệnh nhân từ chối hoặc bệnh não (185, 186). Nhiều
tài liệu tham khảo có thể được sử dụng để xác định khả năng thuốc có nguy cơ gây tổn thương
gan dựa trên biểu hiện và tần suất lâm sàng điển hình (186 -188). Mặc dù tổn thương gan do
thuốc đôi khi là chẩn đốn loại trừ, việc sử dụng một cơng cụ được xác nhận, như Phương pháp
THS. BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020