Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng do hở eo ở người trưởng thành

1

đặt vấn đề

TĐS do khe hở eo thờng gặp ở đốt sống L4 và L5, chiếm tỷ lệ
2-3% dân số. Chẩn đoán bệnh ngày càng toàn diện và chính xác nhờ
những tiến bộ của các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại.
Điều trị ngoại khoa cũng đạt đợc nhiều thành công tuy nhiên vẫn
còn có những quan điểm phẫu thuật cha thống nhất. Tại Việt Nam,
điều trị ngoại khoa bệnh TĐS mới thực sự đợc quan tâm trong
khoảng 15 năm trở lại đây. Các nghiên cứu đã chỉ ra một số đặc điểm
lâm sàng khác biệt bệnh TĐS của ngời Việt Nam so với tài liệu kinh
điển. Nhiều kỹ thuật mổ đã đợc áp dụng tuy nhiên lựa chọn phơng
pháp điều trị phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội ở Việt Nam vẫn còn
là một câu hỏi. Để góp phần nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng
của bệnh TĐS do hở eo ở ngời trởng thành, góp phần lựa chọn và
phổ biến kỹ thuật mổ phù hợp với ngời Việt Nam chúng tôi lựa chọn
đề tài:
Nghiên cứu CHẩN ĐOáN v điều trị PHẫU THUậT bệnh
trợt đốt sống thắt lng do Hở eo ở ngời TRởng thnh

Mục đích luận án:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số phơng pháp chẩn
đoán hình ảnh bệnh TĐS do khe hở eo ở ngời trởng thành.
2. Đánh giá phẫu thuật ghép xơng thân đốt lối vào sau bằng
xơng tự thân, cố định cột sống qua cuống bằng nẹp vít sản
xuất trong nớc điều trị bệnh TĐS do hở eo.

2
Chơng 1

tổng quan

1.1 sự hình thnh khe hở eo, sự mất vững của cột sống v
phân loại bệnh Trợt Đốt Sống.
1.1.1 Sự hình thành khe hở eo.
Hai giả thuyết giải thích sự hình thành khe hở eo đợc chấp nhận là
thuyết chấn thơng và thuyết di truyền. Thuyết chấn thơng cho rằng khe
hở eo kết quả của các chấn thơng nhỏ đợc lặp đi lặp lại liên tục gây gẫy
eo, đợc gọi là gẫy mệt. Trên thực nghiệm Hulton gây gẫy eo cung sau
chỉ bằng những động tác gấp và duỗi cột sống liên tục. Tỉ lệ khe hở eo có
thể gặp ở 55% vận động viên, những ngời có cờng độ hoạt động thể lực
và tần xuất gấp duỗi thân ngời rất lớn. Trên lâm sàng có nhiều BN TĐS
do chấn thơng gây gẫy eo. Nguyên nhân hình thành khe hở eo còn do t
thế ỡn của cột sống thắt lng. ở t thế đứng thẳng eo là vừng chịu lực tác
động lớn nhất. Khe hở eo không có khi mới sinh, chỉ xuất hiện khi đứa trẻ
tập đi. Fredrickson theo dõi 500 em nhỏ 6 tuổi thấy tỷ lệ hở eo là 4%. Tỷ
lệ này tăng lên cao nhất 6% ở tuổi trởng thành.
Cơ sở của thuyết di truyền là những nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khe hở
eo ổn định trong một dòng họ, một dân tộc. Ngời Eskimo, dân tộc thờng
có quan hệ hôn nhân gần có tỉ lệ khe hở eo cao nhất. Điều tra con cái
những ngời có khe hở eo thấy tỷ lệ khe hở eo ở những đối tợng này lên
tới 69%. Tất cả những điều đó cho thấy có sự liên quan giữa việc hình
thành khe hở eo và yếu tố di truyền.
1.1.2 Phân loại bệnh trợt đốt sống.
- Loại 1: TĐS bẩm sinh.

3
- Loại 2: TĐS do khe hở eo.
- Loại 3: TĐS do thoái hoá.

- Loại 4: TĐS do chấn thơng.
- Loại 5: TĐS do bệnh lý.
- Loại 6: TĐS sau phẫu thuật cột sống.
1.1.3 Sự mất vững cột sống.
Mất vững cột sống là mất sự vững chắc của cột sống. Dới tác
động của tải trọng sinh lý đốt sống trợt mất vững di lệch lớn hơn
bình thờng, gây đau, dẫn tới nguy cơ biến dạng cột sống tiến triển và
tổn thơng thần kinh. Mất vững cột sống đợc đánh giá dựa vào các
yếu tố giải phẫu, lâm sàng và biến dạng cột sống trên XQ. BN TĐS
do hở eo có triệu chứng lâm sàng là những ngời có tình trạng mất
vững cột sống điển hình.
1.1
Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh.
1.2.1 X- quang qui ớc.
Chụp X- quang qui ớc cột sống thắt lng là phơng pháp đơn
giản và hiệu quả phát hiện bệnh TĐS, đánh giá các biến dạng của cột
sống. Đa số trờng hợp, khe hở eo rõ ràng và dễ nhận biết. Tỷ lệ âm
tính giả có thể là 15-20%. X- quang cột sống thắt lng chếch 3/4 giúp
phát hiện tốt hơn khe hở eo. Di lệch trợt đợc chia độ theo
Meyerding hoặc tính theo tỷ lệ phần trăm. Hai dấu hiệu thờng dùng
để đánh giá biến dạng cột sống là độ trợt và độ gập góc (góc xoay).
Biến dạng gập góc thờng xuất hiện khi tỷ lệ trợt >50% và luôn xuất
hiện khi tỷ lệ trợt >75%.
X- quang động là phơng pháp hữu hiệu nhất để phát hiện
những chuyển động bất thờng của đốt sống. Cột sống đợc coi
là mất vững khi đốt sống di lệch từ 4,5 mm trở lên hay di lệch

4
15%. Độ gập góc bệnh lý từng đoạn cột sống nh sau: mức L1-
2, L2-3, L3-4 15

0
; mức L4-5 20
0
; mức L5-S1 25
0
.
1.2.2 Chụp bao rễ thần kinh có cản quang.
Chụp bao rễ thần kinh có thể phát hiện những chèn ép rễ thần
kinh, đánh giá vùng đuôi ngựa, tình trạng hẹp ống sống. Hiện nay
phơng pháp này ít đợc sử dụng do có tính chất can thiệp và do có
nhiều phơng tiện chẩn đoán hiện đại hơn.
1.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT).
CLVT cho phép đánh giá về xơng rất tốt. Tuy nhiên, TĐS là
bệnh lý đặc trng bởi những biến đổi hình thái cột sống liên quan tới
vận động. CLVT chụp cắt ngang cột sống ở trạng thái tĩnh, khảo sát
mô mềm kém nên ít đợc sử dụng.
1.2.4 Chụp cộng hởng từ (CHT).
CHT là lựa chọn hàng đầu nhờ khả năng cho hình ảnh giải phẫu
cột sống. CHT là phơng pháp không can thiệp và có độ nhậy cao
nhất trong chẩn đoán thoái hoá đĩa đệm. Tổ chức xơ từ khe hở eo và
các nguyên nhân gây chèn ép rễ đợc phát hiện tốt bằng CHT. Có thể
nói, CHT là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh duy nhất cho phép đánh
giá tình trạng hẹp lỗ ghép. Trên các phim cắt dọc cột sống qua vùng
lỗ ghép của BN TĐS, rễ thần kinh bị coi là chèn ép khi mất tín hiệu của tổ
chức mỡ xung quanh rễ hoặc không thể nhận biết đợc rễ trong lỗ ghép.
1.3
Tổng quan về phẫu thuật điều trị Trợt Đốt Sống.
1.3.1 Vấn đề giải phóng chèn ép rễ thần kinh.
Do làm mất vững cột sống nên phẫu thuật cắt cung sau đơn thuần
ít đợc áp dụng. Đối với BN đợc ghép xơng sau bên, nguy cơ trợt

tiến triển sau mổ cắt cung sau đã đợc thừa nhận, đặc biệt ở trên

5
những BN có độ trợt cao. Sẹo dính sau mổ cũng là yếu tố để cân
nhắc giữa lợi ích và nguy cơ thất bại mà thủ thuật cắt cung sau giải
phóng chèn ép có thể mang lại.
Nguyên nhân chèn ép rễ do hẹp lỗ ghép là phổ biến nhất. Ngoài
ra có nhiều nguyên nhân chèn ép khác nh: tổ chức xơ, thoát vị đĩa
đệm Giải phóng chèn ép triệt để phải bao gồm cả giải chèn ép
trong lỗ ghép, đặc biệt ở những BN có đau rễ thần kinh. OBrien cho
rằng một số trờng hợp giải phóng chèn ép đơn thuần có thể thích
hợp nhng kết hợp với ghép xơng sẽ tốt hơn.
1.3.2 Vấn đề ghép xơng.
1.3.2.1 Lựa chọn kỹ thuật ghép xơng.
Ghép xơng sau bên và ghép xơng thân đốt lối vào sau đợc áp
dụng nhiều nhất. Hiện nay xu hớng áp dụng kỹ thuật ghép xơng
thân đốt phổ biến hơn nhờ các u điểm sau:
- Thân đốt sống chịu 80% lực đè ép lên cột sống. Ghép xơng
thân đốt rất phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống.
- Tỷ lệ liền xơng cao.
- Giúp khôi phục chiều cao của đĩa đệm, góp phần giải quyết
tình trạng hẹp lỗ ghép.
- Giải phóng chèn ép rễ thần kinh tốt.
1.3.2.2 Số lợng đốt sống cần đợc ghép xơng.
Thoái hoá đĩa đệm có thể gây mất vững cột sống và là nguyên
nhân đau cột sống phổ biến nhất. Ghép xơng thân đốt ngoài mục
đích làm vững cột sống còn có ý nghĩa điều trị triệu chứng. Quyết
định số lợng đốt sống cần ghép xơng gặp khó khăn khi có nhiều
đĩa đệm thoái hóa. Sau đây là nguyên tắc ghép xơng của Wiltse:

6
- Ghép xơng một đĩa đệm tại vị trí đốt sống trợt khi các đĩa
đệm lân cận bình thờng hoặc khi có từ 3 đĩa đệm bị thoái hoá.
- Ghép xơng hai đĩa đệm khi có một đĩa đệm liền kề với đốt
sống trợt bị thoái hoá. Ghép xơng đợc tiến hành ở cả đốt
sống trợt và đốt sống có đĩa đệm thoái hoá.
1.3.2.3 Sinh học của xơng ghép, vị trí lấy xơng ghép và các biến
chứng do lấy xơng ghép.
Xơng mào chậu đợc ghép nhiều nhất, tuy nhiên có tỷ lệ biến
chứng nhất định tại chỗ lấy xơng ghép. Ngoài ra xơng cung sau và
xơng mác cũng đợc sử dụng để ghép thân đốt.
Xơng ghép tự thân có đầy đủ các đặc tính sinh học cần thiết
cho quá trình liền xơng. Đặc tính sinh học của xơng cứng và xơng
xốp tơng tự nhau. Xơng xốp thích hợp cho việc ghép xơng ở nơi
không phải chịu lực nh ghép sau bên. Do có khả năng chịu lực tốt,
có tác dụng hỗ trợ giữ vững cấu trúc cột sống khi cần thiết nên xơng
cứng thích hợp cho ghép thân đốt.
Bảng 1.3 So sánh đặc tính sinh học của xơng ghép.
Chất liệu
ghép
Khả năng
dẫn
xơng
Khả năng
cảm ứng
xơng
Khả năng
sinh xơng
Khả
năng

chịu lực
Xơng cứng + ++ + ++
Xơng xốp ++ + ++ -
(++) : tốt, (+) : trung bình, (-) : không rõ ràng
1.3.3 Vấn đề sử dụng các phơng tiện kết xơng.
Xu hớng sử dụng phơng tiện cố định cột sống điều trị TĐS ở
trong nớc và trên thế giới ngày càng phổ biến. Do cố định vững chắc

7
tỉ lệ liền xơng tăng. Phẫu thuật chỉ can thiệp vào đoạn cột sống bệnh
lý, cho phép giải phóng rộng rãi nên điều trị có tính triệt để hơn. BN
vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn.
Tại Việt Nam Nguyễn Thanh Lịch nghiên cứu chế tạo thành công
thép không gỉ dùng trong ngoại khoa. Lu Hồng Hải chứng minh trên
lâm sàng tính tơng đồng sinh học của loại thép này. Vũ Tam Tỉnh,
Nguyễn Đắc Nghĩa nghiên cứu kích thớc cuống đốt sống ngực và
đốt sống thắt lng. Các tác giả này cho rằng vít dùng cho ngời Việt
Nam nên nhỏ hơn với đờng kính 4,5 5 mm. Các đốt sống thắt lng
thấp có thể sử dụng vít có đờng kính lớn hơn.
1.3.4 Vấn đề nắn chỉnh các biến dạng của cột sống.
Nắn chỉnh biến dạng hoàn trả đặc tính sinh cơ học bình thờng
của cột sống thắt lng, tăng khả năng liền xơng, giảm nguy cơ trợt
tiến triển sau mổ. Nắn chỉnh biến dạng gập góc là quan trọng nhất.
Tuy nhiên có ý kiến không tán thành quan điểm nắn chỉnh cột sống
nhất là ở những BN có độ trợt thấp. Các tác giả này cho rằng các
biến dạng không phải lúc nào cũng nắn chỉnh đợc, trong khi phẫu
thuật ghép xơng tại chỗ cũng cho kết quả tốt. Việc tiến hành nắn
chỉnh các biến dạng luôn ẩn chứa nguy cơ gây tổn thơng thần kinh,
nguy cơ càng lớn khi độ trợt càng cao. Đối với trợt độ lớn quan
điểm chung nên nắn chỉnh một phần di lệch. Các phơng pháp nắn

chỉnh ra đời và phát triển cùng với các phơng tiện cố định cột sống.
Sự phát triển mạnh mẽ, tác dụng cố định chắc chắn của các phơng
tiện cố định cột sống qua cuống tạo nên xu hớng áp dụng kỹ thuật
nắn chỉnh từ phía sau.

8
Chơng 2
đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1 Đối tợng nghiên cứu.
Bao gồm 70 BN TĐS do hở eo đợc điều trị tại bệnh viện trung
ơng quân đội 108 từ 5 - 1999 đến 5 - 2003.
2.2
Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- BN TĐS nhóm II, 18 tuổi trở lên.
- Chỉ định mổ: TĐS có đau cột sống thắt lng, điều trị nội khoa không
có kết quả; TĐS có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh; Trợt tiến triển.
2.2.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh trợt
đốt sống thắt lng.
2.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng.
Khám xét phát hiện các triệu chứng lâm sàng và đánh giá bệnh
nhân theo thang điểm Prolo.
Bảng 2.1 Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm Prolo

Vận
động
1 điểm
2 điểm
3 điểm
4 điểm

5 điểm
Không tự vận động đợc
Không lao động đợc, nghỉ hoàn toàn
Làm việc/ hoạt động đợc nhng không bằng trớc khi bị bệnh
Làm việc/ hoạt động đợc nh trớc khi bị bệnh, có hạn chế
Hồi phục hoàn toàn
Mức
độ
đau
1 điểm
2 điểm
3 điểm
4 điểm
5 điểm
Đau không chịu đựng đợc
Đau hàng ngày mức độ trung bình đến mức độ nặng
Đau hàng ngày mức độ nhẹ hơn
Đau thành cơn hoặc thỉnh thoảng đau
Không đau

9
2.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh.
100% BN đợc chụp X- quang qui ớc cột sống thắt lng t thế
đứng phát hiện khe hở eo, đánh giá biến dạng của cột sống.
100% BN đợc chụp CHT đánh giá thoái hoá đĩa đệm, phát hiện
các nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh.
2.2.3 Phơng pháp phẫu thuật.
Cắt cung sau giải phóng chèn ép rễ. Cố định cột sống bằng nẹp
vít qua cuống sản xuất trong nớc theo mẫu nẹp vít Steffee. Ghép
xơng thân đốt sống lối sau theo ba nhóm:

- Ghép bằng khối xơng cung sau: 11 BN.
- Ghép bằng xơng mào chậu: 39 BN.
- Ghép bằng xơng cung sau cắt nhỏ: 20 BN.
2.2.4 Theo dõi và đánh giá kết quả.
2.2.4.1 Theo dõi bệnh nhân.
Trong thời gian nằm viện đánh giá tiến triển triệu chứng đau.
Phát hiện biến chứng sớm: nhiễm trùng, tổn thơng rễ Chụp X-
quang đánh giá vị trí của vít; đánh giá di lệch trợt
Sau khi ra viện BN đợc kiểm tra định kỳ theo hẹn đánh giá sự
tiến bộ các triệu chứng lâm sàng, sự phục hồi chức năng cột sống.
Chụp X- quang theo dõi di lệch trợt, đánh giá can xơng. Can xơng
đợc chia làm 3 độ: tốt, trung bình và không liền xơng. Thời gian tối
thiểu đánh giá can xơng là 6 tháng, tối đa là: 54 tháng, thời gian
theo dõi trung bình là: 25,5 tháng. 59/70 BN có thời gian theo dõi từ
13 tháng dến 54 tháng chiếm 81,3%.
2.2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị.
Đánh giá, phân loại kết quả điều trị theo thang điểm Prolo. Tốt:
8 điểm, trung bình: 6-7 điểm và kém 5 điểm.

10
Chơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm lâm sng.
3.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp.
3.1.1.1 Tuổi.
Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi.
Tuổi
22-30 31-40 41-50 51-60 61-63
n
6

(8,6%)
25
(35,7%)
28
(40%)
9
(12,9%)
2
(2,8%)
3.1.1.2 Giới, nghề nghiệp.
15 BN nam, 55 BN nữ. Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1/3,7.
Ngời lao động chân tay (công nhân, nông dân) mắc bệnh nhiều
nhất chiếm 71,1%.
3.1.2 Vị trí hở eo và vị trí đốt sống trợt.
Khe hở eo ở L3: 4.3%, L4: 50%, L5: 32,9%. Không có hở eo ở
L1 và L2. Tỷ lệ hở eo hai đốt sống liên tiếp là 12,8%.
Vị trí TĐS L3: 4.3%, L4: 54.3%; L5: 35.7%; 4 BN trợt hai đốt
sống liên tiếp, chiếm tỷ lệ 5,7%.
3.1.3 Triệu chứng lâm sàng
- Đau cột sống thắt lng: 64 BN (91%).
- Dấu hiệu bậc thang cột sống thắt lng: 61 BN (87%).
- Cong vẹo cột sống: 5 BN (7,1%).
- Đau kiểu rễ: 56 BN (80%), 44 BN (63%) đau cách hồi do nguyên
nhân thần kinh. Trong đó 43 BN đau một bên, 13 BN đau hai bên. 23
BN đau rễ điển hình (chiếm 32,9 %).
- Hội chứng khập khiễng dãn cách rễ: 5 BN (7%).
Tiền sử chấn thơng cột sống chỉ khai thác đợc ở 3 BN (chiếm
4,3%), trong đó có 2 BN nữ và 1 BN nam.

11

3.2 Đặc điểm biến dạng cột sống trong bệnh Trợt đốt Sống.
36/70 BN (51,4%) trợt độ I, 29/70 BN (41,4%) trợt độ II, chỉ có
5 BN (7,2%) trợt độ III theo phân độ của Mayerding.
Bảng 3.5 Liên quan giữa độ trợt và góc ỡn cột sống
Số trung
bình
Độ trợt
Độ ỡn
cột sống
Góc
nghiêng
xơng cùng
Góc ngang
xơng
cùng
Độ I 29,52 36,75 35,80
Độ II 34,51 36,20 35,48
Độ III 43,80 32,80 49,00
ý nghĩa thống kê P < 0,05 P > 0,05 P < 0,05
Có mối tơng quan thuận giữa độ TĐS và góc ỡn của cột sống
(p<0,05). Góc nghiêng xơng cùng có mối tơng quan nghịch
(p>0,05). Sự biến đổi góc ngang xơng cùng không tơng quan thuận
hay nghịch với độ trợt (p<0,05). 4 BN có biến dạng gập góc, số đo
không vợt quá 20
0
.
3.3
Cộng Hởng Từ trong bệnh trợt Đốt Sống.
3.3.1 Đánh giá dấu hiệu chèn ép thần kinh trên CHT.
Có 31/70 BN (44,3%) có hẹp lỗ ghép trên CHT (P>0,05).

21 BN có tổ chức xơ chèn ép rễ thần kinh, chiếm 30% tổng số
BN. Tổ chức xơ tăng tỷ lệ thuận với độ TĐS (p>0,05).
13 BN (13,6%) thoát vị đĩa đệm đốt sống trợt và 4 BN (5,7%)
thoát vị đĩa đệm lân cận đợc chẩn đoán bằng CHT.
3.3.2 Thoái hoá đĩa đệm trên hình ảnh CHT.
Thoái hoá đĩa đệm đốt sống trợt quan sát thấy ở 100% BN.
65,7% BN thoái hóa ở mức độ nặng, 31,4% BN đĩa đệm thoái hóa rất

12
nặng làm mất cấu trúc của đĩa đệm. Phần lớn BN chỉ thoái hóa đĩa
đệm đốt sống trợt (58,5%). Có 12,9 % BN thoái hóa nhiều đĩa đệm.
3.4
Kết quả phẫu thuật điều trị Trợt Đốt Sống.
3.4.1 Sự thay đổi mức độ trợt sau phẫu thuật.
Bảng 3.9 So sánh độ trợt trớc và độ trợt cuối cùng.
Độ trợt Số BN trớc mổ Số BN sau mổ
Nắn chỉnh hoàn toàn 0 (0%) 7 (13,2%)
Độ I 24 (45,3%) 33 (62,3%)
Độ II 25 (47,2%) 12 (22,6%)
Độ III 4 (7,5%) 1 (1,9%)
Cộng 53 (100%) 53 (100%)
Tiến triển di lệch trợt đợc đánh giá trên 53/70 BN (chiếm 77%),
thời gian theo dõi ít nhất là 6 tháng. Độ trợt sau mổ nhỏ hơn trớc
mổ (p<0,01). 13,2% BN TĐS độ I di lệch trợt đợc nắn chỉnh hoàn
toàn. 58,5% BN đợc nắn chỉnh một phần di lệch trợt. 20,8% BN
không có sự thay đổi về độ trợt của đốt sống trớc và sau mổ. 7,5%
BN di lệch trợt sau mổ lớn hơn.
3.4.2 Kết quả liền xơng.
Bảng 3.12 Liên quan can xơng và xơng ghép
Nhóm BN Can

xơng
Khối cung sau Mào chậu Cung sau cắt nhỏ
Cộng
Tốt
3
(27,3%)
24
(77,4%)
10
(90,9%)
37
(69,9%)
Trung
bình
5
(45,4%)
6
(19,4%)
1
(9,1%)
12
(22,6%)
Khớp giả
3
(27,3%)
1
(3,2%)
0
(0%)
4

(7,5%)
Cộng
11
(100%)
31
(100%)
11
(100%)
53
(100%)
67,9% BN có can xơng tốt; 22,6% can xơng trung bình; 7,5%
BN không liền xơng.Nhóm BN ghép xơng mào chậu và nhóm BN

13
ghép xơng cung sau cắt nhỏ tỷ lệ liền xơng cao hơn nhóm BN ghép
bằng khối cung sau. Kết quả liền xơng cho thấy cách lựa chọn
xơng ghép và kỹ thuật xử lý xơng ghép có ảnh hởng rõ rệt tới hình
thành can xơng (p < 0,05).
Bảng 3.13 So sánh chiều cao khe đĩa đệm các dạng xơng ghép.

Nhóm BN

Chiều cao trung bình
Ghép khối
cung sau
Ghép xơng
mào chậu
Ghép cung
sau cắt nhỏ
Khối xơng ghép 0.73 cm 0.91 cm 0.87 cm

Khối can xơng 0.52 cm 0.80 cm 0.78 cm
ý nghĩa thống kê P < 0,05 P > 0,05 P > 0,05
Chiều cao trung bình của khối can xơng thấp hơn chiều cao
trung bình của khối xơng ghép. Nhóm BN ghép xơng cung sau cắt
nhỏ có sự thay đổi chiều cao ít nhất. Nhóm BN ghép khối cung sau sự
biến đổi chiều cao lớn nhất (p < 0,05).
3.4.3 Kết quả giải phóng chèn ép rễ thần kinh.
Nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh trong tập hợp bệnh nhân nghiên
cứu đợc đánh giá bằng CHT và quan sát trong mổ bao gồm những
nguyên nhân sau:
- Hẹp lỗ ghép thần kinh: 31 BN .
Do di lệch trợt: 3 BN.
Do di lệch trợt + phì đại mấu khớp: 27 BN.
Do di lệch trợt + thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép: 1 BN.
BN trợt độ I, độ II di lệch trợt có thể làm hẹp lỗ ghép nhng
không đủ gây chèn ép rễ. Quan sát trong mổ thấy thoái hóa phì đại
mấu khớp trên là nguyên nhân phối hợp thờng gặp nhất gây hẹp lỗ
ghép thần kinh.

14
- Tổ chức xơ từ ổ gẫy eo: Quan sát trong mổ thấy tổ chức xơ dính
vào dây chằng vàng, màng tuỷ, chèn ép rễ thần kinh ở vùng ngách
bên trên 17 BN. Những BN còn lại sự chèn ép rễ thần kinh do tổ chức
xơ không rõ ràng.
- Thoát vị đĩa đệm cùng mức đốt sống trợt: 9 BN.
- Thoát vị đĩa đệm mức đốt sống lân cận: 4 BN
- Tổ chức xơ từ phía sau thân đốt: 1 BN.
Trên cơ sở cột sống đợc cố định vững chắc chúng tôi tiến hành
giải phóng triệt để. Kết quả theo dõi cho thấy 48/53 BN có triệu
chứng đau rễ thần kinh hết đau sau mổ. 5/53 BN chỉ đau rễ thần kinh

mức độ nhẹ, so với trớc mổ mức độ đau giảm nhiều.
3.4.4 Kết quả điều trị
.
3.4.4.1 Kết quả chung.
Bảng 3.15 Kết quả đánh giá BN trớc và sau mổ theo Prolo.

Điểm Prolo n
Điểm thấp
nhất
Điểm cao
nhất
Điểm trung
bình
Trớc mổ 70 2 7 4
Sau mổ 70 5 10
8,01

Bảng 3.16 Kết quả điều trị.

Loại Tốt Trung bình Kém
n 54 12 4
Tỷ lệ % (75,7%) (18,6%) (5,7%)
Tổng hợp kết quả điều trị theo thang điểm Prolo cho thấy điểm
trung bình sau mổ cao hơn so với trớc khi điều trị phẫu thuật

15
(p<0,05). 54/70 BN có điểm Prolo đạt từ điểm 8 trở lên trong đó 9
BN đạt điểm 10 biểu hiện sự phục hồi tối đa về mức độ giảm đau và
phục hồi chức năng sau mổ. Gần toàn bộ số BN (69/70) giảm mức độ
đau sau mổ. Mức độ phục hồi tốt nhất đạt đợc là 7 điểm. 1 BN trớc

mổ và sau mổ cùng đợc cho 7 điểm Prolo, đợc xếp vào nhóm có
kết quả điều trị kém.
Điểm đau trung bình trớc mổ là 1,9. Kết quả điều tra sau mổ
cho thấy mức độ đau giảm rõ rệt, điểm trung bình là 4. Điểm vận
động trung bình trớc mổ là 2,2 điểm, sau mổ là 3,8 điểm. Kết quả
cho thấy điều trị phẫu thuật giảm đau tốt hơn khả năng hoàn trả lại
chức năng vận động của cột sống.
3.4.4.2 Liên quan giữa can xơng và kết quả điều trị.
Bảng 3.17 Liên quan giữa kết quả điều trị và can xơng

Can xơng
Kết quả điều trị
Tốt
Trung
bình
Không liền
xơng
Cộng
Tốt
30
(56.6%)
8
(15.1%)
2
(3.8%)
40
(75.5%)
Trung bình
6
(11.3%)

3
(5.6%)
0
(0%)
9
(16.9%)
Kém
1
(1.9%)
1
(1.9%)
2
(3.8%)
4
(7.6%)
Cộng
37
(69.8%)
12
(22.6%)
4
(7.6%)
53
(100%)
Số liệu của bảng trên cho thấy BN có can xơng tốt thờng có
kết quả điều trị tốt. 2 trong số 4 BN không liền xơng có kết quả điều
trị tốt là do 1 BN đợc mổ sửa chữa ổ ghép xơng cũ và ghép xơng
mào chậu bổ xung, 1 BN còn lại có dấu hiệu cột sống vững chắc: hình
ảnh đóng vôi dây chằng dọc trớc trên X- quang, nẹp vít cố định tốt.

16
Nh vậy, sự liền xơng ảnh hởng rõ ràng tới kết quả phẫu thuật, có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.5 Đánh giá về nẹp vít.
Tổng số 70 bộ nẹp với 320 vít đợc sử dụng để cố định cột sống
cho BN trong nghiên cứu. Số vít đợc kiểm tra lại là 230/320, chiếm
tỷ lệ 71,9%.
Bảng 3.20 Các biến chứng của vít.

Tình trạng vít Cong vít Gẫy vít Lỏng ốc Vỡ cuống
Số lợng vít
7
(3%)
3
(1,3%)
2
(0,8)
1
(0,4%)
99,6 % vít đợc bắt đúng vị trí của cuống, tác dụng cố định cột
sống tốt. Vỡ thành trên cuống trên 1 BN do bắt vít quá sát giới hạn
trên của cuống. Lỏng ốc đợc phát hiện trên 2 BN, không thấy ảnh
hởng rõ rệt tới quá trình hình thành can xơng trên 2 BN này. Cong
vít đơn thuần hoặc cong và gẫy vít kết hợp thấy trên 4 BN có giảm
chiều cao ổ ghép xơng hoặc không liền xơng. Các biến chứng của
vít liên quan chủ yếu tới quá trình chậm hình thành can xơng hoặc
không liền xơng.
3.6 Thất bại.
- Tổn thơng rễ thần kinh: 4 BN, chiếm tỷ lệ 5,7%.
- Không liền xơng: 4 BN, chẩn đoán dựa trên hình ảnh X-quang,

triệu chứng lâm sàng, thời gian theo dõi ít nhất là 8 tháng.
- Đau chỗ lấy xơng mào chậu: 5 BN, chiếm 12,8% số BN trong
nhóm.
- Nhiễm trùng nông dới da: 5 BN.
18 tai biến và biến chứng xảy ra trên 12 BN chiếm tỷ lệ 17,1%.


17
Chơng 4
bn luận

4.1 đặc điểm lâm sng bệnh trợt đốt sống.
4.1.1 Về tuổi, giới.
BN TĐS có độ tuổi trung bình là 41,5. Tuổi 30-50 chiếm hơn
75%. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở tuổi lao động cho thấy vai trò quan trọng
của các hoạt động thể lực trong cơ chế bệnh sinh.
Trong nghiên cứu nữ TĐS nhiều gấp 3,7 lần nam. Tỷ lệ này
không có sự khác biệt (p > 0,05) với số liệu của các tác giả trong
nớc, nhng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với y văn (p < 0,05).
4.1.2 Vị trí trợt đốt sống.
Vị trí trợt trong nghiên cứu là L3: 5,4%, L4: 59,5% và L5:
35,5%. Đốt sống L4 trợt nhiều nhất. Không có sự khác biệt giữa
thống kê của chúng tôi với các tác giả trong nớc (p > 0,05) về vị trí
trợt thờng gặp. Đặc điểm này khác biệt với vị trí trợt chủ yếu ở L5
trong y văn (p < 0,05).
4.1.3 Triệu chứng lâm sàng.
Dấu hiệu bậc thang là biến dạng đặc trng, có ý nghĩa nhất trong
chẩn đoán bệnh TĐS. Đau rễ thần kinh thờng thấy ở BN TĐS trởng
thành. 80% BN trong nghiên cứu có đau rễ thần kinh. Điều đó cho
thấy vai trò của thoái hoá trong cơ chế bệnh sinh bệnh TĐS.

Hẹp lỗ ghép là nguyên nhân chủ yếu gây đau rễ trong bệnh
TĐS. Lý thuyết, rễ thần kinh bị chèn ép do hẹp lỗ ghép là rễ của đốt
sống trợt nhng trong nghiên cứu thờng đau rễ L5 ở trên BN TĐS
L4. Mặc dù có thể không có sự phù hợp hoàn toàn giữa vị trí hẹp lỗ
ghép với rễ có dấu hiệu chèn ép nhng luôn có sự phù hợp giữa chi
thể có rễ thần kinh đau và phía cột sống có lỗ ghép hẹp. Khám xét

18
lâm sàng cần định khu chính xác rễ bị chèn ép, đối chiếu với CHT để
tìm nguyên nhân chèn ép rễ. Trờng hợp không có sự phù hợp hoàn
toàn giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, theo chúng tôi triệu chứng
lâm sàng và những phát hiện trong mổ có ý nghĩa quan trọng hơn.
4.2
giá trị của chẩn đoán hình ảnh trong bệnh Trợt Đốt Sống.
4.2.1 X- quang qui ớc.
Chụp X- quang qui ớc cột sống là phơng pháp đơn giản
nhng có u thế trong phát hiện tình trạng mất vững của cột sống thắt
lng. Di lệch trợt và các dị tật bẩm sinh của cột sống nh khe hở eo,
gai đôi, cùng hoá đợc phát hiện dễ dàng bằng X- quang. Biến
dạng cột sống thờng tăng khi đứng vì vậy nên chụp cột sống ở t thế
đứng. 100% BN trong nghiên cứu, khe hở eo đợc phát hiện bằng X-
quang qui ớc. Kinh nghiệm cho thấy X- quang chếch 3/4, X- quang
động giúp phát hiện khe hở eo tốt hơn X- quang qui ớc.
Các yếu tố có giá trị tiên lợng mức độ mất vững trên X- quang
gồm: biến dạng gập góc, trợt lớn hơn 50%, biến dạng hình cầu mặt
trên xơng cùng và biến dạng hình thang thân đốt sống.
4.2.2 Cộng hởng từ.
CHT là phơng pháp không can thiệp duy nhất có thể đánh giá
đợc tình trạng thoái hoá đĩa đệm. Chẩn đoán thoái hoá đĩa đệm bằng
CHT giúp phát hiện nguyên nhân gây đau và xác định số lợng đĩa

đệm cần ghép xơng.
CHT là phơng pháp hữu hiệu chẩn đoán nguyên nhân đau, là
phơng pháp duy nhất đánh giá đợc hẹp lỗ ghép. Trớc CHT không
có phơng pháp chẩn đoán hình ảnh nào giúp thầy thuốc nhìn trực
tiếp nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh do tổ chức xơ tại khe hở eo.
Tuy nhiên hạn chế của CHT là có chống chỉ định. Đối với TĐS, các
biến dạng liên quan tới t thế và tải trọng trong khi CHT chụp cột

19
sống t thế nằm, không chịu tải. Thời gian chụp lâu, những BN đau
nhiều ở cả t thế nằm việc thực hiện kỹ thuật chụp sẽ gặp khó khăn.
4.3
phơng pháp phẫu thuật điều trị Trợt Đốt Sống.
4.3.1 Phẫu thuật giải phóng chèn ép rễ thần kinh.
Nguyên nhân chèn ép thần kinh trong bệnh TĐS đa dạng và
khá phổ biến. Số liệu nghiên cứu cho thấy 80% BN đau rễ thần kinh
do chèn ép; 44,3% BN có hẹp lỗ ghép chèn ép rễ trên CHT; 30% BN
có tổ chức xơ chèn ép rễ; 12,9% BN có thoát vị đĩa đệm đốt sống
trợt; 5,7% BN thoát vị đĩa đệm mức lân cận.
Trong TĐS do hở eo, vị trí chèn ép thờng gặp nhất là lỗ ghép.
Lỗ ghép hẹp do đốt sống trợt về phía trớc, nhất là những BN có độ
trợt lớn và do giảm chiều cao đĩa đệm. Hẹp lỗ ghép còn do thoái hoá
phì đại mấu khớp, thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép. Biến dạng xoay làm
cho lỗ ghép ở một bên cột sống hẹp hơn bên đối diện. Để đạt kết quả
tốt cần giải phóng chèn ép rễ ở lỗ ghép, đặc biệt trên BN có đau kiểu
rễ cả khi nghỉ. Lỗ ghép đợc coi là đủ rộng khi rễ có thể di chuyển
đợc dễ dàng, có thể thăm dò bằng dụng cụ dọc theo rễ.
4.3.2 Phơng pháp ghép xơng thân đốt.
Chúng tôi lựa chọn ghép xơng thân đốt vì kỹ thuật có nhiều u
điểm, là xu hớng phẫu thuật phổ biến hiện nay. Tổng hợp, so sánh

các phơng pháp mổ dựa trên các kết quả phẫu thuật đã đợc công bố
cho thấy ghép xơng thân đốt là phơng pháp có tỷ lệ liền xơng và
kết quả điều trị tốt nhất.

4.3.3 Lựa chọn xơng ghép.
Ghép bằng khối xơng cung sau.

Nhóm BN ghép bằng khối xơng cung sau có kết quả liền xơng
thấp nhất (p < 0,05). Nguyên nhân là do:

20
- Khối xơng ghép có hình dáng lồi lõm không bằng phẳng nên diện
tiếp xúc với thân đốt sống nhỏ, khó dồn chặt các mảnh xơng để lại
khoảng trống giữa các mảnh ghép và với bề mặt thân đốt sống. Lợng
xơng từ một cung sau đủ để ghép nhng do không dồn chặt đợc
nên số lợng xơng ít.
- Vỏ xơng là yếu tố cản trở sự phát triển can xơng. Chi tiết này
đã không đợc chú ý trên những BN ghép bằng khối xơng cung sau.
Đa phần các mảnh xơng ghép đợc nhét vào khe đĩa đệm theo cách
vỏ xơng tiếp xúc với bề mặt thân đốt sống.
Ghép bằng xơng mào chậu.

Xơng mào chậu ba mặt vỏ xơng là chất liệu lý tởng đối với
ghép xơng thân đốt sống. Nhóm BN này có kết quả can xơng tốt
78,9%, can xơng trung bình 19,4%, khớp giả 3,2%. Sự chênh lệch
chiều cao xơng ghép và chiều cao can xơng không đáng kể (p >
0,05). Ghép xơng mào chậu có nhợc điểm: có thể gây đau tại vị trí
lấy xơng, làm tổn thơng dây thần kinh cảm giác, thêm đờng rạch
da nếu lấy xơng phía trớc, thời gian mổ kéo dài hơn.
Ghép bằng xơng cung sau cắt nhỏ.

Cung sau đợc cắt nhỏ trớc khi nhồi vào khe đĩa đệm. Độ cản
quang của ổ xơng ghép rất đậm. Không có sự di chuyển các mảnh
xơng vào trong ống sống gây chèn ép rễ. Can xơng hình thành trên
100% BN. Sự thay đổi chiều cao xơng ghép nhỏ nhất (p>0,05). Kết
quả liền xơng tơng đơng với nhóm ghép bằng xơng mào chậu (p
< 0,05).
Làm mất khoảng trống giữa các mảnh ghép đợc thực hiện dễ hơn
với các mẩu xơng nhỏ. Không phải vén rễ thần kinh, hoặc vén tối
thiểu không làm tổn thơng rễ khi ghép xơng. Cung sau có nhiều vỏ
xơng cứng, khả năng chịu lực tốt thích hợp với kỹ thuật ghép xơng

21
thân đốt sống. Ghép bằng cung sau cắt nhỏ còn có các u điểm nh:
không phải thêm vết mổ và thời gian lấy xơng ghép. Lợng máu mất
ít hơn do thời gian mổ ngắn, không mất máu do phải lấy xơng ghép.
Ghép xơng thân đốt sống bằng cung sau cắt nhỏ có khả năng
chịu đợc lực tỳ nén, tỷ lệ liền xơng tơng đơng nh ghép bằng
xơng mào chậu và có thêm một số u điểm khác. Có thể nói rằng
xơng cung sau cắt nhỏ là chất liệu ghép xơng tốt.
4.3.4 Nắn chỉnh các biến dạng của cột sống.
100% BN đợc ghép xơng tại chỗ tuy nhiên kết quả kiểm tra
thấy 67,9% BN di lệch trợt giảm sau mổ. Nh vậy t thế phẫu thuật
có thể sửa chữa một phần các di lệch. Các yếu tố giúp tự sửa chữa
biến dạng bao gồm:
- T thế gây mê nằm sấp không có tác động của trọng lợng cơ thể, di
lệch trợt giảm so với t thế phải chịu tải trọng.
- Cắt điểm bám của cơ lng, rạch bao xơ lấy bỏ đĩa đệm, sử dụng các
thuốc dãn cơ trong quá trình gây mê góp phần làm tăng độ lỏng lẻo
giữa các đốt sống giúp quá trình tự nắn chỉnh cột sống thực hiện dễ

dàng hơn.
- Tác động kéo thân đốt ra sau của các vít khi đợc cố định chặt vào
nẹp đặt ở phía sau cột sống.
4.3.5 Phơng tiện cố định cột sống qua cuống đốt sống.
Có ý kiến cho rằng sự bất tơng xứng giữa đờng kính vít theo
tiêu chuẩn nớc ngoài với giải phẫu của ngời Việt. Chúng tôi sử
dụng nẹp vít sản xuất trong nớc để cố định cột sống có kích cỡ theo
tiêu chuẩn của các nớc Tây Âu. Thực tế sử dụng không thấy có tai
biến do vít to. Số liệu của Vũ Tam Tỉnh về kích thớc cuống của
ngời Việt Nam cho thấy đờng kính lớn nhất và nhỏ nhất của cuống
đốt sống L3 là 18 mm và 8,25 mm. Nghiên cứu giải phẫu thấy rằng

22
kích thớc cuống của các đốt sống L4, L5 và S1 to hơn cuống L3.
Theo la Rosa nên chọn vít bằng 70% đờng kính cuống. Nh vậy
hoàn toàn có thể sử dụng vít có đờng kính 6 mm bắt qua cuống từ
L3 tới S1.
4.3.6 Cố định ngoài.
Cố định ngoài nhằm mục đích bất động tối đa phần mền giúp quá
trình liền sẹo diễn ra thuận lợi. Nó có tác dụng hỗ trợ lực, làm giảm
sức căng tác động lên các vít bắt vào thân đốt sống trên BN loãng
xơng và BN có độ trợt lớn. Do xơng ghép đặt ở vị trí chịu lực tỳ
nén lớn nhất của cột sống, khi xơng ghép không đủ cứng có thể bị
tiêu huỷ dẫn tới thất bại. Quá trình theo dõi nếu thấy chiều cao xơng
ghép giảm nhiều nên kéo dài thời gian cố định ngoài.
4.4
Kết quả điều trị.
Kết quả điều trị của chúng tôi tơng tự nh kết quả của các tác
giả trong và ngoài nớc.
Kết quả nghiên cứu cho thấy sự liền xơng ảnh hởng rõ rệt tới

kết quả điều trị (p < 0,01). BN liền xơng tốt thờng hết đau sau mổ
và khả năng lao động phục hồi. BN không liền xơng, thờng không
hết đau, điều trị nội khoa ít có kết quả.
Nhiều yếu tố kỹ thuật ảnh hởng tới quá trình liền xơng. Chuẩn
bị tốt ổ ghép xơng là rất quan trọng. Thao tác này không phức tạp
nhng thờng không đợc làm tốt ở những phẫu thuật viên ít kinh
nghiệm. Để liền xơng tốt cần lấy hết nhân nhầy đĩa đệm, nạo bỏ sụn
và nhồi chặt xơng ghép vào khe đĩa đệm.





23
Kết Luận

Qua kết quả nghiên 70 BN TĐS do khe hở eo là ngời Việt
Nam trởng thành đợc điều trị tai Bệnh Viện TƯQĐ 108 chúng tôi
có một số kết luận:
1. Đặc điểm lâm sàng và các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh:
a, Về lâm sàng.
- Bệnh gặp chủ yếu lứa tuổi từ 30 đến 50.
- Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nam/nữ là 1/3,7.
- Vị trí đốt sống trợt thờng gặp ở L4 là 54,3% và L5 là 35,7%
- Số lợng BN có khe hở eo ở một đốt sống 87.2%, số lợng BN
có khe hở eo ở hai đốt sống liên tiếp là 12.8%.
- Các triệu chứng lâm sàng chính bao gồm đau cột sống thắt
lng (91%), đau rễ thần kinh thắt lng do chèn ép (80%) và các
biến dạng của cột sống thắt lng.
b, Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh

- Chụp X- quang qui ớc cột sống thắt lng là phơng pháp có
u thế trong đánh giá tình trạng mất vững cột sống. 100% khe hở
eo của các đốt sống đã đợc phát hiện, trong đó 92,8% BN có độ
trợt thấp (độ I, độ II) và 7,2 % BN trợt độ III.
- Góc ỡn của cột sống thắt lng tăng tỷ lệ thuận với di lệch
trợt của đốt sống (p < 0,05); góc nghiêng xơng cùng càng nhỏ
khi độ trợt càng lớn, tuy nhiên sự thay đổi cha có ý nghĩa (p >
0,05); sự thay đổi số do góc ngang xơng cùng không theo quy
luận thuận hay nghich với độ trợt của đốt sống (p < 0,05).
- CHT là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, không can
thiệp, rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh TĐS do hở eo. 100% BN
TĐS có hình ảnh thoái hoá đĩa đệm, trong đó 97,1% BN thoái hoá

24
mức độ nặng, 58,5% BN chỉ thoái hoá đĩa đệm mức đốt sống
trợt, 28,6% BN thoái hoá đĩa đệm lân cận đốt sống trợt và
12,9% BN thoái hoá nhiều đĩa đệm.
- Trên CHT 24,3% BN có tổ chức xơ từ khe hở eo và 44,3% BN
có hẹp lỗ ghép gây chèn ép rễ thần kinh.
2. Phơng pháp ghép xơng thân đốt lối sau kết hợp với cố định
đoạn cột sống qua cuống bằng nẹp vít sản xuất trong nớc.
- Đạt kết quả điều trị tốt 75,7%, kết quả điều trị trung bình
18,6%, kết quả điều trị kém 7,5 %. Không có tử vong.
- Nẹp vít cột sống sản xuất trong nớc có tác dụng cố định chắc
chắn, kết quả liền xơng 92,5%.
- Cung sau cắt nhỏ là xơng ghép tốt nhờ có độ cứng thích hợp
với chức năng chịu tải của cột sống, sự thay đổi chiều cao khe đĩa
đệm sau ghép xơng nhỏ nhất trong ba nhóm BN nghiên cứu; có
tỷ lệ liền xơng 100%, sự khác biệt so với tỷ lệ liền xơng khi
ghép bằng xơng mào chậu không rõ rệt (p > 0,05); tiện lợi; tránh

đợc các biến chứng do phải lấy xơng ghép ở vị trí khác