(Luận án tiến sĩ) - Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VŨ THU HÀ

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP
THẤT TRÁI – ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI MẮC BỆNH TIM
THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƯỚC VÀ SAU
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VŨ THU HÀ

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP
THẤT TRÁI – ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI MẮC BỆNH TIM
THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƯỚC VÀ SAU
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 972 01 07

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Lương Cơng Thức
2. PGS.TS. Đồn Văn Đệ

HÀ NỘI – 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì
sai tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Phạm Vũ Thu Hà


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................8
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................11
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ.......................................................................13
DANH MỤC CÁC HÌNH.............................................................................14
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đại cương bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính...................................3
1.1.1. Dịch tễ học..............................................................................................3
1.1.2. Hậu quả của q trình thiếu máu cơ tim.................................................3
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.......................4
1.1.4. Vai trị của các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán và tiên lượng
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.......................................................5
1.1.5. Điều trị...................................................................................................12
1.2. Tương hợp thất trái – động mạch.........................................................16
1.2.1. Độ đàn hồi thất trái cuối thu..................................................................16
1.2.2. Độ đàn hồi động mạch..........................................................................24
1.2.3. Chỉ số tương hợp thất trái – động mạch................................................26
1.2.4. Ea, Ees với VAC và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.......................30
1.2.5. Ảnh hưởng của các biện pháp điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ
mạn tính tới Ea, Ees và VAC...................................................................31


1.3. Tình hình nghiên cứu về chỉ số VAC trong nước và trên thế giới......35
1.3.1. Trên thế giới..........................................................................................35
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước...................................................................39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........40
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................40
2.1.1. Nhóm bệnh............................................................................................40
2.1.2. Nhóm chứng..........................................................................................41
2.2. Thiết kế nghiên cứu................................................................................41

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................41
2.2.2. Cỡ mẫu..................................................................................................41
2.2.3. Các bước tiến hành................................................................................42
2.2.4. Các thông số và cách đánh giá..............................................................43
2.3. Xử lý các số liệu nghiên cứu..................................................................61
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................62
2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.......................................................................63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................64
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................64
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu......................................64
3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu.............................64
3.1.3. Đặc điểm về ECG và các xét nghiệm máu............................................66
3.1.4. Đặc điểm về siêu âm tim.......................................................................68
3.1.5. Đặc điểm về tổn thương động mạch vành.............................................71
3.1.6. Đặc điểm điều trị nội khoa trước can thiệp...........................................72
3.2. Đặc điểm về sự tương hợp thất trái – động mạch ở bệnh nhân
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.................................................72
3.2.1. Đặc điểm của chỉ số E a, Ees, VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu
cục bộ mạn tính.....................................................................................72


3.2.2. Liên quan giữa các chỉ số E a, Ees, VAC với tuổi và giới ở bệnh nhân
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.....................................................73
3.2.3. Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC của nhóm bệnh tim thiếu máu
cục bộ mạn tính với các yếu tố nguy cơ tim mạch................................75
3.2.4. Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với một số đặc điểm lâm sàng
ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính................................76
3.2.5. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục
bộ mạn tính với một số chỉ số trên siêu âm tim....................................78
3.2.6. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ

mạn tính với kết quả chụp động mạch vành..........................................80
3.2.7 Liên quan của Ea, Ees và VAC với nồng độ BNP....................................81
3.3. Đặc điểm của Ea, Ees và VAC sau can thiệp động mạch vành.............83
3.3.1. Sự biến đổi chỉ số Ea, Ees, VAC sau can thiệp động mạch vành............83
3.3.2. Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC sau can thiệp với số nhánh động
mạch vành tổn thương...........................................................................85
3.3.3. Mối liên quan giữa chỉ số Ea, Ees, VAC sau can thiệp với mức độ tổn
thương động mạch vành........................................................................89
3.3.4. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với số nhánh động mạch vành
được can thiệp.......................................................................................92
3.3.5. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với vị trí can thiệp động mạch
vành.......................................................................................................97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................102
4.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu..........................................102
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới của 2 nhóm nghiên cứu...................................102
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng..............................................................................103
4.1.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ................................................................103
4.1.4. Đặc điểm về ECG và xét nghiệm máu................................................104
4.1.5. Đặc điểm về siêu âm tim.....................................................................105


4.1.6. Đặc điểm về tổn thương động mạch vành...........................................106
4.2. Đặc điểm về sự tương hợp thất trái – động mạch ở bệnh nhân
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính...............................................107
4.2.1. Đặc điểm của chỉ số Ea, Ees và VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu
cục bộ mạn tính...................................................................................107
4.2.2. Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với tuổi và giới......................109
4.2.3. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với các yếu tố nguy cơ tim mạch...........111
4.2.4. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với tình trạng suy tim.........................113
4.2.5. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với một số chỉ số siêu âm tim............116

4.2.6. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với tổn thương động mạch vành............118
4.2.7. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với nồng độ BNP...............................120
4.3. Đặc điểm của Ea, Ees và VAC sau can thiệp động mạch vành...........121
4.3.1. Sự biến đổi chỉ số Ea, Ees, VAC sau can thiệp động mạch vành..........121
4.3.2. Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC sau can thiệp với số nhánh động
mạch vành tổn thương.........................................................................123
4.3.3. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC sau can thiệp với mức độ tổn
thương động mạch vành......................................................................124
4.3.4. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với số nhánh động mạch vành
được can thiệp.....................................................................................125
4.3.5. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với vị trí động mạch vành được
can thiệp..............................................................................................126
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU................................................................128
KẾT LUẬN..................................................................................................129
KIẾN NGHỊ.................................................................................................131
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN...................................................................132
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1 ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart
Association (Hội Tim mạch và trường mơn tim mạch
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
12
14

AUC
BTTMCB
BMI
BSA
BN
BNP
CCS
CCTA
CMR
CO
CT
LVDd

Hoa Kỳ)
Diện tích dưới đường cong (Area under curve)
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Body mas index (chỉ số khối cơ thể)
Body surface area (Diện tích da cơ thể)
Bệnh nhân
Brain Natripeptide
Canadian Cardiology Society (Hội tim mạch Canada)

Coronary computed tomography angiography
Cardiac Magnetic Resonance (Cộng hưởng từ tim)
Cardiac output (Cung lượng tim)
Can thiệp
Left ventricular diastolic diameter

15 LVDs

(Đường kính thất trái thì tâm trương)
Left ventricular systolic diameter

16
17
18
19
20

ĐM
ĐMC
ĐMV
ĐTĐ
DT

(Đường kính thất trái thì tâm thu)
Động mạch
Động mạch chủ
Động mạch vành
Đái tháo đường
Deceleration time

Ea

(Thời gian giảm tốc của sóng E qua van 2 lá)
Arterial elastance (Độ đàn hồi động mạch )

Phần viết tắt
ECG
EF
Ed
EDV

Phần viết đầy đủ
Electrocardiogram (Điện tim)
Ejection fraction (Phân suất tống máu)
Diastolic elastance (Độ đàn hồi thất trái tâm trương)
End diastolic volume (Thể tích thất trái cuối tâm trương)

21
TT
22
23
24
25


26 Ees
27 ESC

End systolic elastance (Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu)
European Society of Cardiology (Hội Tim mạch châu

28 ESV
29 ESPVR

Âu)
End diastolic volume (Thể tích thể tích cuối tâm thu)
End Systolic Pressure Volume Relation (Sơ đồ áp lực thể

30 ET
31 GLS

tích cuối tâm thu)
Ejection time (Thời gian tống máu)
Global longitudinal strain

32 HA
33 HCVC
34 HDL-C

(Sức căng toàn bộ theo chiều dọc)
Huyết áp
Hội chứng vành cấp
High Density Lipoprotein-Cholesterol

35 IVCT

(Cholesterol tỷ trọng cao)
Thời gian co đồng thể tích (Isovolumic Contraction

36 IVRT

Time)
Thời gian giãn đồng thể tích (Isovolumic Relaxation

37
38
39
40
41

Time)
Khoảng tin cậy
Khoảng tứ phân vị
Left artery descending (Động mạch liên thất trước)
Left circumflex (Động mạch mũ)
Low Density Lipoprotein-Cholesterol

KTC
KTPV
LAD
LCx
LDL-C

(Cholesterol tỷ trọng thấp)
42 LM
Left main (Thân chung động mạch vành)
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
43 LVEDP
Left Ventricular End Diastolic Pressure

44 LVMI

(Áp lực thất trái cuối tâm trương)
Left ventricualr mass index

45 LVOT

(Chỉ số khối lượng cơ thất trái)
Đường kính đường ra thất trái

46 MSCT

(Left ventricular outflow tract)
Multislide computer tomography (Chụp cắt lớp vi tính
đa dãy)


47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59

NMCT
NYHA
OR
PCI

Nhồi máu cơ tim
New York Heart Association (Hội tim mạch New York)
Odd ratio (Tỷ suất chênh)
Percutaneous Coronary Intervention

PEP
RCA
RLLP
STE

(Can thiệp động mạch vành qua da)
Pre-ejection time (Thời gian tiền tống máu)
Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)
Rối loạn Lipid máu
Speckle tracking echocardiography

SW
THA
TG
TMCT
VAC

(Siêu âm đánh dấu mô cơ tim)
Stroke work (Công tống máu)

Tăng huyết áp
Triglyceride
Thiếu máu cơ tim
Ventricular-arterial coupling

60 WMSI

(Chỉ số tương hợp thất trái – động mạch)
Wall motion score index
(Chỉ số điểm rối loạn vận động vùng)


DANH MỤC CÁ
1.1.

Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực theo ESC.....................................5

Y2.1. Phân loại thừa cân, béo phì...................................................................47
2.2.

Phân độ cơn đau thắt ngực....................................................................47

2.3.

Phân loại suy tim theo ESC 2016..........................................................48

2.4.

Phân độ chức năng tâm trương theo khuyến cáo...................................55

Y3.1. Phân bố tuổi và giới đối tượng nghiên cứu...........................................64
3.2.

Một số yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu.................................64

3.3.

Một số đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm.................................................65

3.4.

Một số đặc điểm về ECG......................................................................66

3.5.

Đặc điểm các xét nghiệm máu cơ bản...................................................67

3.6.

Đặc điểm về hình dạng và cấu trúc thất trái trên siêu âm tim...............68

3.7.

Đặc điểm về chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm..........................69

3.8.

Đặc điểm chức năng tâm trương thất trái của.......................................70

3.9.

Đặc điểm tổn thương và can thiệp động mạch vành ở nhóm bệnh tim
thiếu máu cục bộ mạn tính mạn tính.....................................................71

3.10. Các thuốc điều trị nội khoa ở 2 nhóm...................................................72
3.11. Đặc điểm Ea, Ees, VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính.........................................................................................................72
3.12. Mối liên quan giữa chỉ số Ea, Ees, VAC với tuổi....................................73
3.13. Hệ số tương quan giữa Ea, Ees, VAC với tuổi........................................74
3.14. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với giới tính.............................................74
3.15. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với các yếu tố nguy cơ tim mạch.............75
3.16. Mối liên quan Ea, Ees, VAC với mức độ đau ngực theo CCS................76
3.17. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với tình trạng suy tim...............................76
3.18. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với mức độ suy tim theo NYHA.............77
3.19. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với mức độ...............................................78


3.20. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với chỉ số Dd........................................78
3.21. Tương quan giữa Ea, Ees và VAC với LVMI..........................................79
3.22. Tương quan giữa Ees và VAC với một số chỉ số đánh giá.....................79
3.23. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với mức độ rối loạn vận động vùng
theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ................................................................80
3.24. Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC với.....................................................80
3.25. Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC với vị trí.............................................81
3.26. Tương quan giữa nồng độ BNP với Ea, Ees và VAC..............................81
3.27. Khả năng dự báo suy tim của VAC so với nồng độ BNP......................82
3.28. Đặc điểm cơ bản siêu âm tim sau can thiệp động mạch vành...............83
3.29. Sự biến đổi Ea, Ees và VAC sau can thiệp động mạch vành...................84
3.30. Sự biến đổi của Ea sau can thiệp theo....................................................85
3.31. Sự biến đổi Ees sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành...............86

3.32. Sự biến đổi VAC sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành...........88
3.33. Sự biến đổi Ea sau can thiệp theo mức độ tổn thương...........................89
3.34. Sự biến đổi Ees sau can thiệp theo mức độ tổn thương..........................90
3.35. Sự biến đổi VAC sau can thiệp theo mức độ tổn thương......................91
3.36. Sự biến đổi Ea theo số nhánh động mạch vành được can thiệp.............92
3.37. Sự biến đổi Ees theo số nhánh động mạch vành được can thiệp............94
3.38. Sự biến đổi VAC theo số nhánh động mạch vành can thiệp..................95
3.39. Sự biến đổi của Ea theo vị trí can thiệp động mạch vành......................97
3.40. Sự biến đổi của Ees theo vị trí can thiệp động mạch vành.....................98
3.41. Sự biến đổi VAC theo vị trí can thiệp động mạch vành......................100
Y4.1. Một số kết quả nghiên cứu về VAC ở bệnh động mạch vành.............109
4.2.

Một số kết quả nghiên cứu về VAC ở bệnh nhân suy tim...................114


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
TT
3.1.

Tên biểu đồ

Trang

Đường cong ROC biểu diễn khả năng dự báo tình trạng suy tim của chỉ
số VAC và nồng độ BNP.......................................................................82

3.2.

Sự biến đổi Ea sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành................86

3.3.

Sự biến đổi Ees sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành...............87

3.4.

Sự biến đổi VAC sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành tổn
thương ...................................................................................................89

3.5.

Sự biến đổi Ea theo số nhánh động mạch vành được can thiệp.............93

3.6.

Sự biến đổi Ees theo số nhánh động mạch vành được can thiệp...........95

3.7.

Sự biến đổi VAC theo số nhánh động mạch vành được can thiệp........96

3.8.

Sự biến đổi của Ea theo vị trí can thiệp động mạch vành......................98

3.9:

Sự biến đổi Ees theo vị trí can thiệp động mạch vành............................99

3.10. Sự biến đổi VAC theo vị trí can thiệp động mạch vành......................101


DANH MỤC CÁC HÌN
1.1.

Sơ đồ vận động vùng theo Hội Siêu âm tim Hoa kỳ (ASE) ...................7

1.2.

Vùng cấp máu của động mạch vành .......................................................7

1.3.

Sơ đồ áp lực thể tích..............................................................................18

1.4.

Sơ đồ áp lực - thể tích áp dụng cho phương pháp đơn nhịp..................21

1.5.

Cách xác định thời gian tiền tống máu, thời gian tâm thu và EF..........23

1.6.

Sơ đồ biểu diễn độ đàn hồi động mạch (Ea)..........................................25

Y2.1. Hình ảnh máy siêu âm Philips EPIQ 7C……………………..50
2.2.

Sơ đồ đo đạc các thông số trên siêu âm TM..........................................51

2.3.

Cách tính thể tích thất trái và phân suất tống máu................................52

2.4.

Cách đo vận tốc sóng E, vận tốc sóng A và DT ...................................53

2.5.

Cách xác định chỉ số Tei thất trái trên Doppler xung............................54

2.6.

Cách ghi sóng s, e’ và a’ trên siêu âm Doppler mô ..............................54

2.7.

Cách xác định cung lượng tim trên siêu âm .........................................56

2.8.

Xác định thời gian tiền tống máu, thời gian tâm thu sử dụng phổ
Doppler của động mạch chủ .................................................................57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hệ tim mạch gồm có hai thành phần chính là tim và hệ thống mạch
máu hoạt động một cách đồng bộ. Nói một cách khác thất trái trong q trình
co bóp phải tương hợp với động mạch để tạo hiệu quả tống máu cao và duy trì
phân số tống máu. Như vậy, chỉ số đánh giá hoạt động đồng bộ của tim và hệ
thống động mạch là một chỉ số quan trọng, giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá toàn
diện về hệ tim mạch. Sự tác động qua lại giữa tâm thất – động mạch hay còn
gọi là sự tương hợp tâm thất – động mạch (ventricular arterial coupling –
VAC) ngày nay được coi một chỉ số quan trọng, đánh giá hoạt động đồng bộ
của hệ tim mạch tuy nhiên trong nghiên cứu cũng như thực hành chủ yếu
khảo sát sự tương hợp thất trái và hệ thống động mạch nên chỉ số này thường
được gọi là sự tương hợp thất trái – động mạh [CITATION Lit09 \l 1033 ],
[CITATION Sta93 \l 1033 ], [CITATION Fra13 \l 1066 ]. Chỉ số này được xác
định bằng tỷ lệ giữa độ đàn hồi của động mạch (E a) chia cho độ đàn hồi của
thất trái cuối thì tâm thu (Ees). Năm 1983, Sunagawa K. và cộng sự là người
đầu tiên đưa ra khái niệm này [CITATION Sun83 \l 1033 ]. Tác giả đã chứng
minh thể tích nhát bóp lớn nhất hay năng lượng cơ học chuyển từ thất trái
sang động mạch đạt giá trị lớn nhất khi E es và Ea xấp xỉ bằng nhau hay chỉ số
VAC xấp xỉ bằng 1[CITATION Sun85 \l 1033 ]. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tuy
hiệu quả tống máu đạt được lớn nhất khi E a/Ees xấp xỉ bằng 1, nhưng hiệu quả
tiêu thụ năng lượng tối ưu đạt được ở những tỷ lệ E a/Ees bằng 0,7 [CITATION
DeT93 \l 1066 ], [CITATION Chi13 \l 1033 ], [CITATION Mar15 \l 1066 ].
Khi VAC lớn hơn 1 thể hiện sự bất tương hợp nặng nề giữa thất trái và hệ
động mạch [CITATION Mar15 \l 1066 ]. Trước đây, VAC được khảo sát dựa
phần lớn kỹ thuật thơng tim, đo áp lực và thể tích thất trái cuối tâm trương và
tâm thu, từ đó xây dựng nên đồ thị thể tích – áp lực của thất trái, tính được E a,
Ees từ đó xác định VAC. Tuy nhiên, q trình tiến hành đo đạc khó khăn và
phức tạp cũng như không thể lặp lại nhiều lần, do đó khó được ứng dụng

2
trong lâm sàng. Năm 2001, tác giả Chen C.H. và cộng sự đã đưa ra cơng thức
tính Ea và Ees bằng phương pháp đơn nhịp trên siêu âm, đồng thời chứng minh
các thơng số này có thể thay thế cho các thông số đo bằng phương pháp xâm
nhập trước đây. Từ đó, chỉ số VAC được ứng dụng rộng rãi ở các bệnh lý tim
mạch, trong đó có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính [CITATION Che01 \l
1033 ]. Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, một trong những biến đổi
sớm nhất trên siêu âm là Ees giảm, VAC tăng cao, thể hiện sự bất tương hợp.
Để dự phòng các biến chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (rối
loạn nhịp, suy tim, tử vong) cần phát hiện sớm những biến đổi sớm trên cấu
trúc và chức năng tim bằng các thông số trên siêu âm, trong đó có Ea, Ees,
VAC.
Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính bằng phương pháp can
thiệp động mạch vành qua da trong những thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ về
mặt kỹ thuật. Tuy nhiên, để đánh giá hiệu quả sau can thiệp động mạch vành
một cách tồn diện thì cần thêm nhiều thơng số đánh giá chi tiết ngồi các kết
quả về chẩn đốn hình ảnh kinh điển. Do vậy, đánh giá E a, Ees và VAC ở
người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp có vai
trị quan trọng trong theo dõi, tiên lượng và điều trị. Tại Việt Nam, chưa có
nhiều nghiên cứu về chỉ số này ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính cũng như sự biến đổi của nó sau khi can thiệp động mạch vành qua da. Vì
vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp
thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
trước và sau can thiệp động mạch vành qua da” với hai mục tiêu sau:
1.Tìm hiểu mối liên quan giữa độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất
trái cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính có chỉ định can thiệp động mạch vành qua da

3
2. Tìm hiểu sự biến đổi của độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất trái
cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim
thiếu máu cục bộ mạn tính sau can thiệp động mạch vành qua da 1, 3, 6
tháng
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.1. Dịch tễ học
Bệnh động mạch vành (ĐMV) nói chung theo ước tính ảnh hưởng lên
hơn 16,8 triệu người Mỹ. Trong số này 9,8 triệu người với biểu hiện bệnh tim
thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính và gần 8 triệu người bị nhồi máu cơ
tim (NMCT). Số liệu thống kê cho thấy vào năm 2005 ở Mỹ, bệnh ĐMV là
nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong (khoảng 607.000 ca, chiếm 20% tổng
số trường hợp tử vong) [CITATION Andr09 \l 1033 ].
Tại Việt Nam, kết quả từ nghiên cứu tại Viện Tim mạch quốc gia từ
2003-2007 đã cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân (BN) nhập viện do bệnh lý ĐMV
trong 5 năm là 18,3%, đứng thứ 3 sau bệnh lý về van tim và tăng huyết áp
(THA). Tỷ lệ các BTTMCB mạn tính lại có khuynh hướng tăng lên rõ (11,2%
năm 2003 tăng lên tới 24% trong năm 2007) [CITATION GSN \l 1033 ].
Chính tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, hậu quả về kinh tế - xã hội do bệnh lý
ĐMV đặt ra đã làm cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ĐMV nói
chung và BTTMCB mạn tính nói riêng thu hút được sự quan tâm lớn của tất
cả các chuyên gia y tế.
1.1.2. Hậu quả của quá trình thiếu máu cơ tim
Hậu quả của thiếu máu cơ tim (TMCT) là sự phản ánh hiện tượng thiếu
oxy cơ tim và sự tích tụ tại chỗ các sản phẩm thối hóa của q trình chuyển
hóa. Khi bị thiếu máu, tế bào cơ tim sẽ chuyển hóa theo con đường yếm khí.

4
Sự giảm tổng hợp ATP (Adenosine triphosphate) sẽ ảnh hưởng đến tương tác
giữa các protein có ảnh hưởng tới hoạt động co cơ tim, hậu quả dẫn đến giảm
tạm thời cả chức năng co bóp tâm thu và thư giãn tâm trương (cả 2 đều là
những quá trình tiêu thụ rất nhiều năng lượng). Ngồi ra, hiện tượng TMCT
cịn thể hiện ở triệu chứng điển hình là cơn đau ngực [CITATION Lil16 \l
1066 ]. Ảnh hưởng cuối cùng của tình trạng thiếu máu lên cơ tim sẽ phụ thuộc
vào thời gian và mức độ mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim. Trước
đây, các nhà khoa học cho rằng hậu quả của TMCT có thể dẫn đến hoại tử tế
bào cơ tim không hồi phục (như trong NMCT) hoặc tình trạng giảm chức
năng tế bào cơ tim thống qua và có khả năng tự hồi phục hồn tồn (ví dụ
sau một cơn đau ngực điển hình ngắn). Tuy nhiên gần đây, khoa học đã chứng
minh rằng TMCT còn có thể dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng của tế
bào diễn ra trong một thời gian dài (mặc dù khơng có hiện tượng hoại tử tế
bào cơ tim) và có khả năng hồi phục hồn tồn về mức bình thường. Hai bệnh
cảnh được quan tâm nhất là tình trạng đờ cơ tim (stunning) và đông miên cơ
tim (hibernation) [CITATION Lil16 \l 1066 ].
Đờ cơ tim là một thuật ngữ dùng để chỉ hiện tượng giảm chức năng cơ
học của tim, vẫn tồn tại sau khi đã được điều trị tái tưới máu mặc dù tế bào cơ
tim không bị tổn thương hoại tử và tình trạng tưới máu đã trở về bình thường
hoặc gần như bình thường. Trong bệnh cảnh này, các bất thường về cấu trúc,
chức năng và sức co bóp cơ tim có thể dần hồi phục hoàn toàn. Cơ chế bệnh
sinh của hiện tượng đờ cơ tim: là do tích luỹ các gốc oxy hóa và rối loạn cân
bằng canxi nội môi của tế bào [CITATION Lil16 \l 1066 ].
Đông miên cơ tim (hibernation) là tình trạng giảm chức năng co bóp cơ
tim mạn tính do giảm cung cấp oxy, thường ở bệnh nhân bị bệnh ĐMV tổn
thương nhiều, tình trạng này có thể được cải thiện hoàn toàn sau khi điều trị
tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành.
Việc chẩn đoán phân biệt giữa hiện tượng đông miên cơ tim và sẹo NMCT cũ

5
sẽ giúp định hướng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [CITATION
Lil16 \l 1066 ].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Do đó cần xác định
rõ khả năng đau ngực do bệnh ĐMV mạn tính. Đặc điểm 1 cơn đau thắt ngực
điển hình được đưa ra từ năm 1983, đến nay vẫn được áp dụng phổ biến trên
lâm sàng (Bảng 1.1) [CITATION Gil13 \l 1066 ], [CITATION Dia83 \l 1033 ]
Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực theo ESC
* Cơn đau thắt ngực điển hình: bao gồm cả 3 yếu tố
(1) Đau thắt, chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
(2) Xảy ra khi gắng sức hoặc xúc cảm.
(3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat.
* Cơn đau thắt ngực khơng điển hình (có thể có bệnh): chỉ có 2 trong 3 yếu
tố trên.
* Đau ngực khơng do bệnh tim mạch: chỉ có một hoặc khơng có yếu tố nào
trong 3 yếu tố trên
* Nguồn: theo Hội tim mạch châu Âu (2013) [CITATION Gil13 \l 1066 ].

Khám lâm sàng ít đặc hiệu, chủ yếu để phát hiện các bệnh lý như thiếu
máu, bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại … để chẩn đốn phân biệt nguyên
nhân đau ngực cũng như tìm yếu tố nguy cơ như THA, béo phì, các bằng
chứng bệnh động mạch (ĐM) ngoại vi…Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe
thấy tiếng T3, T4, tiếng ran ở phổi khi BN đã có suy tim hoặc có thể nghe
thấy tiếng thổi tâm thu tại mỏm do hở van 2 lá cơ năng nhưng những triệu
chứng này khơng đặc hiệu cho bệnh ĐMV. Có những BN hồn tồn khơng có
biểu hiện về triệu chứng lâm sàng [CITATION Gil13 \l 1066 ].

6
1.1.4. Vai trò của các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán và tiên lượng
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.4.1. Điện tim lúc nghỉ
Khoảng gần một nửa số BN BTTMCB mạn tính mà ECG lúc nghỉ lại
bình thường. Biến đổi có giá trị nhất trong chẩn đốn và theo dõi là sự biến
đổi của đoạn ST và sóng T, có hoặc khơng có sóng Q bệnh lý. ECG cũng giúp
chẩn đoán phân biệt bệnh ĐMV cấp hay mạn tính. Sự biến đổi ST-T có liên
quan đến độ rộng của vùng tổn thương, vị trí vùng tổn thương [CITATION
Tou18 \l 1066 ]. Diderholm E. và cộng sự nghiên cứu trên 2457 BN thấy rằng
tỷ lệ ST chênh xuống chiếm 1114 (45%). Trong nhóm tổn thương cần can
thiệp, 45% số BN có ST chênh xuống có tổn thương 3 thân hoặc thân chung
[CITATION EDi02 \l 1033 ]. Biến đổi sóng T hay gặp ở BTTMCB mạn tính
là âm tính, nhọn đối xứng, thường xuất hiện cùng thay đổi của đoạn ST và trở
về bình thường khi hết cơn đau. Sóng T ngồi cơn đau thắt ngực có
thể bình thường, khơng có giá trị chẩn đốn nhưng nó làm
tăng giá trị chẩn đốn của ECG gắng sức khi nghiệm pháp này
có biến đổi đoạn ST – T [CITATION Car09 \l 1033 ]. Một số khác
có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ). Trong nghiên cứu của Gorgels A. và cộng
sự trên 113 BN, có 9% BN có sóng Q bị tổn thương 1 ĐMV, 32% BN tổn
thương 2 ĐMV và 46% có tổn thương thân chung hoặc cả 3 thân [CITATION
Ant93 \l 1033 ].
1.1.4.2. Siêu âm tim
Siêu âm tim qua thành ngực là một công cụ giúp đánh giá đầy đủ cấu
trúc cũng như chức năng của tim. Hậu quả chính của q trình TMCT là giảm
sức co bóp từng vùng của cơ tim trong thì tâm thu. Nếu TMCT mức độ nặng
sẽ dẫn đến hoại tử tế bào cơ tim, hình thành sẹo cơ tim và ảnh hưởng đến
chức năng này lâu dài [CITATION Vot15 \l 1066 ]. Do đó, siêu âm tim ở

7
những BN BTTMCB mạn tính thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng
[CITATION Knu191 \l 1066 ]. Mức độ rối loạn vận động được chia làm 4
mức: vận động bình thường (1 điểm), giảm vận động (2 điểm), khơng vận
động (3 điểm), vận động nghịch thường (4 điểm) [CITATION Rob15 \l
1066 ],. Theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa kỳ (ASE), cơ tim được
chia thành 16 vùng và từ năm 2006 là 17 vùng (vùng 17 là vùng mỏm), vùng
mỏm được chia thành 5 vùng và nhìn rõ nhất ở mặt cắt 2 buồng và 4 buồng.
Gần đây thì phân chia thành 18 vùng (Hình 1.2). Từ đó, chỉ số đánh giá vận
động thành tim (WMSI: Wall Motion Score Index) được xác định bằng tổng
số điểm chia cho tổng số vùng đánh giá [CITATION Rob15 \l 1066 ]. Bình
thường, chỉ số này bằng 1, chỉ số này càng tăng khi rối loạn càng nặng. Chỉ số
này cũng có tương quan với kích thước vùng nhồi máu. WMSI: 1,1 - 1,9 dự
đoán vùng nhồi máu nhỏ. WMSI  2 thì vùng nhồi máu rộng, có thể kèm theo
nhiều biến chứng [CITATION Esm13 \l 1066 ]. Rối loạn vận động vùng có
liên quan tới vùng cấp máu của ĐMV, từ đó dự đốn được nhánh ĐMV bị tổn
thương [CITATION Rob15 \l 1066 ], [CITATION Lan17 \l 1066 ]. Tuy nhiên,
không phải lúc nào trên siêu âm cũng thấy rối loạn vận động thành thất BN
BTTMCB mạn tính trong trạng thái nghỉ. Điều này còn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố, trong đó quan trọng nhất là mức độ hẹp ĐMV. Do đó, ngồi phương
pháp này ta cần phối hợp nhiều phương pháp khác. Đánh giá độ biến dạng của
cơ tim bằng siêu âm đánh dấu mô 3D (STE 3D) cũng giúp định hướng các
vùng giảm tưới máu ĐMV [CITATION Vot15 \l 1066 ]. Theo Dogdus M. và
cộng sự, GLS có mối tương quan thuận với độ nặng của tổn thương ĐMV mà
biểu hiện là chỉ số Gensini (r = 0,568; p < 0,001) [CITATION Dog18 \l
1066 ].


8

Hình 1.1. Sơ đồ vận động vùng theo Hội Siêu âm tim Hoa kỳ (ASE)
* Nguồn: theo Lang R.M. và cộng sự (2015) [CITATION Rob15 \l 1066 ]

Hình 1.2. Vùng cấp máu của động mạch vành
* Nguồn: theo Lang R.M. (2015) và cộng sự [CITATION Rob15 \l 1066 ]

Ngoài rối loạn vận động vùng, trên siêu âm cịn có thể thấy giảm chức
năng tâm thu thất trái ở BN BTTMCB mạn tính. EF là một chỉ số đánh giá
chức năng tâm thu thất trái, có ý nghĩa tiên lượng mắc bệnh – tử vong, không
bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới, trọng lượng cơ thể, và được chuẩn hóa theo diện
tích da (BSA). Tuy nhiên, EF cũng có thể bình thường ở 1 số trường hợp. Chỉ
số này còn lệ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh và tần số tim [CITATION
PGS08 \l 1033 ]. Ở BN BTTMCB mạn tính có rối loạn vận động vùng, đo EF
theo phương pháp Simpson sửa đổi được ASE khuyến cáo nên sử dụng để có
kết quả chính xác hơn [CITATION Rob15 \l 1066 ]. Giảm chức năng tâm
trương cũng là một trong các dấu hiệu sớm ở những vùng cơ tim bị thiếu máu
có thể thấy trên siêu âm. Theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu (ESC)


9
(2019), siêu âm tim ở những BN nghi ngờ bệnh ĐMV để phát hiện rối loạn
vận động vùng, đánh giá EF và rối loạn chức năng tâm trương cũng như để
loại trừ nguyên nhân đau ngực khác được đưa vào mức khuyến cáo nhóm I,
mức độ bằng chứng B [CITATION Knu191 \l 1066 ].
Trong BTTMCB mạn tính, sức co bóp của cơ tim giảm. Để đánh giá
sức co bóp cơ tim, ngày nay nhiều nghiên cứu đã sử dụng chỉ số độ đàn hồi
thất trái Ees (End systolic elastance). Năm 1983, Sunagawa lần đầu tiên đã đưa
ra khái niệm này, tuy nhiên chỉ số này trước giờ chỉ được đo bằng các phương
pháp xâm nhập. Năm 2001, áp dụng phương pháp đơn nhịp của Chen C.H. và
cộng sự, ta có thể xác định được E es trên siêu âm[CITATION Che01 \l 1066 ].

Ở những BN bị bệnh ĐMV, Ees thường giảm do tăng áp lực thể tích cuối tâm
trương (LVEDP). LVEDP ở nhóm bệnh ĐMV cao hơn so với nhóm chứng
(10,9  5,46 mmHg và 9,58  5,78 mmHg, p < 0,001). LVEDP cũng có mối
tương quan với độ rộng và độ nặng của tổn thương ĐMV [CITATION
Lai15 \l 1066 ]. Trong BTTMCB mạn tính, độ cứng và độ đàn hồi động mạch
(Ea) là một trong các chỉ số có vai trò tiên lượng tỷ lệ tử vong và các biến cố
tim mạch. Nó cũng là một trong các chỉ số giúp định hướng cho quá trình điều
trị tốt hơn[CITATION Ver18 \l 1066 ].
VAC được coi là yếu tố quan trọng đánh giá hiệu quả hoạt động của
tim. Đối với các BN bệnh ĐMV, vì Ees giảm, Ea lại tăng do đó tỷ lệ Ea/Ees tăng
cao. Bình thường tỷ lệ này khoảng từ 0,7 thì hiệu quả hoạt động của tim đạt
tối ưu [CITATION DeT93 \l 1066 ], [ CITATION Chi13 \l 1066 ]. VAC có
mối tương quan nghịch với EF (r = - 0,63; p < 0,0001), và tương quan thuận
với GLS (r = 0,48; p < 0,0001) [CITATION Mil16 \l 1066 ]. Theo Garcia M.I.
và cộng sự, VAC cũng có tương quan nghịch với EF (r 2 = 0,69) cịn Ees có
tương quan thuận với EF (r2 = 0,43) [CITATION Mon19 \l 1066 ]. Tuy nhiên
EF còn bị ảnh hưởng nhiều bởi tiền gánh và hậu gánh, trong khi VAC có ưu
thế hơn EF ở chỗ ngồi xác định sự tương hợp giữa thất trái và hệ ĐM, VAC


10
còn giúp đánh giá từng thành phần của chỉ số này từ đó đánh giá sức co bóp
cơ tim và hậu gánh tốt hơn.
1.1.4.3. Nghiệm pháp gắng sức
Nghiệm pháp gắng sức là một nghiệm pháp quan trọng trong chẩn
đoán, tiên lượng cũng như điều trị BTTMCB mạn tính. Nghiệm pháp gắng
sức có thể bằng thể lực hoặc bằng thuốc, sẽ gây ra tình trạng TMCT cục bộ
hoặc giãn ĐMV và được theo dõi liên tục bằng một phương tiện nào đó như
ECG hoặc siêu âm tim. Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng phương pháp gắng
sức có sự khác nhau.

* Điện tim gắng sức
ECG gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn là một nghiệm pháp không
xâm nhập phổ biến và an tồn, hữu ích trong chẩn đốn và tiên lượng bệnh
ĐMV. Độ nhạy của phương pháp này là 45 – 50% còn độ đặc hiệu là 85 –
90%. Theo ESC (2013), ECG gắng sức được đưa vào khuyến cáo nhóm IC.
Tuy nhiên ECG gắng sức cũng khơng có giá trị trong một số trường hợp như:
BN có block nhánh trái, đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, hoặc hội chứng Wolff
Parkinson White (WPW). ECG cũng giảm độ nhạy và độ đặc hiệu đối với nữ
giới [CITATION Gil13 \l 1066 ].
* Siêu âm tim gắng sức
Siêu âm gắng sức có độ nhạy trung bình 88% và độ đặc hiệu là 83%
(đối với BN có hẹp trên 50% ĐMV). Phương pháp này giúp chẩn đốn xác
định BTTMCB mạn tính, đánh giá vị trí, độ nặng và diện rộng vùng thiếu
máu. Siêu âm gắng sức cịn có giá trị khi BN khơng có khả năng làm ECG
gắng sức, hoặc ECG có block nhánh trái hoặc khó phân tích [CITATION
And14 \l 1033 ]. Bên cạnh giá trị chẩn đoán, siêu âm gắng sức còn giúp tiên
lượng những biến cố tim mạch và nguy cơ tử vong, nhất là những BN sau
NMCT, sau nong hoặc làm cầu nối ĐMV. Siêu âm gắng sức cũng có vai trị
trong đánh giá tình trạng sống cịn của cơ tim (Viable Myocardium) ở BN bị


11
bệnh ĐMV, đặc biệt là BN NMCT, giúp xác định chỉ định can thiệp hoặc phẫu
thuật [CITATION Gil13 \l 1066 ], [CITATION And14 \l 1033 ]. Theo ESC
(2013), siêu âm gắng sức được đưa vào khuyến cáo mức IB [CITATION
Gil13 \l 1066 ].
1.1.4.4. Xạ hình tưới máu cơ tim
Đây là phương pháp dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất
Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới
máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT. Vùng giảm tưới máu cơ tim và

đặc biệt là khi gắng sức (bằng thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đốn xác
định và định khu ĐMV bị tổn thương [CITATION Kim06 \l 1033 ]. Ngoài ra
xạ hình tưới máu cơ tim cũng có vai trị trong tiên lượng bệnh ĐMV mạn tính
và phát hiện khả năng sống còn của cơ tim giúp lựa chọn chiến lược điều trị
BN bệnh ĐMV [CITATION Kan13 \l 1033 ].
1.1.4.5. Chụp CT động mạch vành (CCTA: coronary computed tomography
angiography)
Phương pháp này cho phép chẩn đoán xác định tổn thương và mức độ
hẹp ĐMV, từ đó định hướng cho quyết định điều trị tái tưới máu. CCTA có độ
nhạy trung bình 95 – 99%, độ đặc hiệu 64 – 83% trong chẩn đoán bệnh ĐMV,
đặc biệt giá trị tiên đoán âm rất cao 97 – 99% so với chụp ĐMV cản quang,
khiến CCTA là test đáng tin cậy cho loại trừ bệnh ĐMV [CITATION Gil13 \l
1066 ]. Đối với BN đã được đặt stent, do đó do stent bằng kim loại nên có thể
gây ra nhiễu ảnh (artifact) làm giảm độ chính xác. Kết quả các dữ liệu nghiên
cứu hiện có cho thấy đánh giá tái hẹp trong stent bằng CCTA hiện tại chỉ đáng
tin cậy (độ nhạy và độ chuyên biệt > 90%) khi đường kính stent ≥ 3 mm
[CITATION Dan10 \l 1033 ]. Tóm lại, đây là một kỹ thuật có giá trị giúp làm
giảm tỉ lệ những trường hợp chụp ĐMV xâm nhập chỉ cho mục đích chẩn
đốn mà không cần can thiệp.