Luận Án Tiến sĩ - Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Interleukin-6, cortisol trong huyết tương bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC

NGUYỄN VIẾT QUANG

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ
INTERLEUKIN-6, CORTISOL TRONG
HUYẾT TƯƠNG BỆNH NHÂN BỊ
TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP
CHUYÊN NGÀNH NỘI - NỘI TIẾT
Mã số: 62 . 72 . 20. 15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ- 2009


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACTH

: Adrenocorticotrophic hormon

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

CRP

: Protein phản ứng C
C- Reactive protein

CRF

: Yếu tố giải phóng Corticotropin
Corticotropin Releasing Factor

CSF

: Yếu tố kích thích dịng
Colony Stimulating Factor

GM- CSF

: Yếu tố kích dịng đại thực bào - tế bào hạt.
Granulocyte - Macrophage - Colony - Stimulating – Factor

GNTF

: Yếu tố hướng thần kinh đệm
Gliary neutrotrophic factor.

HA

: Huyết áp

HU

: Đơn vị Hounsfield

HSCC

: Hồi sức-Cấp cứu

ICAM

: Phân tử kết dính tế bào
Intercellular Adhesive Molecule

IL-6 R

: Thụ thể IL-6
Interleukin-6 Receptor

INF

: Interferon

IST

: Thử nghiệm quốc tế về TBMMN
International Stroke Trial

JAK

: Janus kinase

LAK

: Diệt tế bào hoạt hoá lymphokin
Lymphokine activated killer

LGL

: Tế bào lympho hạt lớn.
Large granular lymphocyte


LIF

: Yếu tố ức chế bạch cầu
Leukemia inhibitory factor

MHC

: Phức hợp hồ hợp mơ chủ yếu.
Major Histocompability Complex

MONICA

: Những khuynh hướng giám sát và xác định về bệnh tim mạch
Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease

MRI

: Chụp cộng hưởng từ

NINDS

: Viện bệnh thần kinh và TBMMN quốc gia
National Institute of Neurological and Stroke

NISSH

: Thang điểm TBMMN sức khoẻ quốc gia
National Institute of Health Stroke Scale

NMDA

: N-Methyl-D-Aspartat

NMN

: Nhồi máu não

NOMASS : Nghiên cứu TBMMN ở Bắc Manhattan
Northern Manhattan Stroke Study
OCPS

: Đề án về TBMMN trong cộng đồng ở Oxfordshire.
Oxfordshire Community Stroke project

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

Tc

: Có độc tính với tế bào.
Cytotoxicity

TCYTTG

: Tổ Chức Y Tế Thế Giới

Th

: T giúp đỡ
T helper

THA

: Tăng huyết áp

tPA

: Chất hoạt hố plasminogen mơ
Tissue Plasminogen Activator


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Sự kích thích tiết IL-6 trong bệnh lý não

18

Bảng 2.1. Phân loại huyết áp theo WHO/ISH 2003
và hội THA Việt Nam

37

Bảng 2.2. Bảng đánh giá tình trạng ý thức dựa vào
thang điểm Glasgow

38

Bảng 2.3. Bảng thành phần thuốc thử định lượng Glucose

42

Bảng 2.4. Độ hấp thụ tia X

45

Bảng 2.5. Chẩn đoán phân biệt giữa chảy máu não và nhồi máu não 46
Bảng 2.6. Hệ số tương quan r

50

Bảng 2.7. Đánh giá hệ số tương quan giữa n, r, p

51

Bảng 3.1. Đặc điểm chung giữa nhóm bệnh và nhóm chứng

52

Bảng 3.2. Tỷ lệ chảy máu não và nhồi máu não

52

Bảng 3.3. Số bệnh nhân nằm điều trị tại khoa HSCC
và các khoa khác
Bảng 3.4. So sánh tuổi các bệnh nhân TBMMN

53
54

Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ chảy máu não và nhồi máu não
theo giới tính

54

Bảng 3.6. So sánh huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương
của nhóm bệnh với nhóm chứng

55

Bảng 3.7. So sánh huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương
theo giới tính

55

Bảng 3.8. So sánh huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương
ở các bệnh nhân TBMMN theo thể
Bảng 3.9. So sánh huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương

56


ở các bệnh nhân tử vong

56

Bảng 3.10. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương
các bệnh nhân trong và ngoài khoa HSCC
Bảng 3.11. Tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm bệnh

57
57

Bảng 3.12. So sánh nồng độ glucose huyết tương của các bệnh nhân
TBMMN so với nhóm chứng

57

Bảng 3.13. So sánh nồng độ glucose các bệnh nhân TBMM tử vong
và các bệnh nhân nằm điều trị trong và ngoài khoa HSCC 58
Bảng 3.14. So sánh nồng độ glucose huyết tương theo tuổi

58

Bảng 3.15. Số lượng bạch cầu ở các bệnh nhân TBMMN

59

Bảng 3.16. Số lượng bạch cầu theo thể TBMMN

59

Bảng 3.17. Số lượng bạch cầu của bệnh nhân trong và ngoài

Khoa HSCC

60

Bảng 3.18. Số lượng bạch cầu của các bệnh nhân tử vong
và sống sót

60

Bảng 3.19. Thang điểm Glasgow của các bệnh nhân theo độ tuổi

61

Bảng 3.20. Thang điểm Glasgow theo thể TBMMN

61

Bảng 3.21. Thang điểm Glasgow theo khoa điều trị

61

Bảng 3.22. Thang điểm Glasgow của các bệnh nhân
tử vong và sống sót

62

Bảng 3.23. Nồng độ cortisol ở nhóm chứng và nhóm bệnh

62

Bảng 3.24. Nồng độ cortisol theo thể TBMMN

64

Bảng 3.25. Nồng độ cortisol theo thể từng nhóm tuổi

64

Bảng 3.26. Nồng độ cortisol theo thể TBMMN so với nhóm chứng

64

Bảng 3.27. Tỷ lê phần trăm tăng nồng độ cortisol

65

Bảng 3.28. Tỷ lệ tăng cortisol theo điểm cắt giới hạn

66


Bảng 3.29. Nồng độ cortisol của nhóm bệnh theo tình trạng
và khoa điều trị

66

Bảng 3.30. Nồng độ cortisol so với giá trị thang điểm Glasgow

67

Bảng 3.31. Nồng độ IL-6 ở nhóm chứng và nhóm bệnh theo giới

69

Bảng 3.32. Nồng độ IL-6 theo thể lâm sàng

70

Bảng 3.33. Nồng độ IL-6 theo thể của các nhóm tuổi

70

Bảng 3.34. Nồng độ IL-6 của 2 nhóm bệnh-chứng

71

Bảng 3.35. Tỷ lệ tăng nồng độ IL-6 ở 2 nhóm bệnh-chứng

71

Bảng 3.36. Tỷ lệ tăng IL-6 theo điểm cắt giới hạn theo thể TBMMN 72
Bảng 3.37. Nồng độ IL-6 theo tình trạng bệnh nhân và khoa điều trị

72

Bảng 3.38. Nồng độ IL-6 so với giá trị thang điểm Glasgow

73

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Cấu trúc của IL-6
.....................................................................................................
14
Hình 1.2. Cấu trúc cortisol
.....................................................................................................
23
Hình 2.1. Máy định lượng IL-6 và cortisol - Immulite
.....................................................................................................
41
Hình 2.2. Máy định lượng protid huyết tương- Olympus
.....................................................................................................
43
Hình 2.3. Máy đếm tế bào máu tự động CELL-DYN 3200
.....................................................................................................
45
Hình 2.4. Máy chụp cắt lớp vi tính Shimadzu 7800 TC
.....................................................................................................
49
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ về số lượng bệnh nhân nằm điều trị trong và ngoài
khoa
HSCC
.....................................................................................................
53
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa cortisol huyết tương với HATTh
.....................................................................................................
67
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa cortisol với HATTr

.....................................................................................................
68
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa cortisol với glucose
.....................................................................................................
68
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ IL-6 với tuổi bệnh nhân
.....................................................................................................
73
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ IL-6 với HATTh
.....................................................................................................
74
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ IL-6 với HATTr
.....................................................................................................
74
Sơ đồ 1.1. Sự tổng hợp steroid thượng thận..............................................
.....................................................................................................
24
Sơ đồ 1.2. Mối liên hệ giữa Hạ đồi-Tuyến yên-Tuyến thượng thận..
.....................................................................................................
25
Sơ đồ 1.3. Sơ đồ tăng tiết cortisol..
.....................................................................................................
31
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ chẩn đoán TBMMN và nghuên nhân..
.....................................................................................................
35


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ
MỞ ĐẦU
1.Tính cấp thiết của đề tài...............................................................................1
2. Mục tiêu nghiên cứu của luận án.................................................................2
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài.....................................................3
4. Đóng góp của luận án..................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................4
1.1. Tai biến mạch máu não..........................................................................4
1.1.1. Chảy máu trong não..............................................................................4
1.1.2. Thiếu máu não cục bộ...........................................................................10
1.2. Tổng quan về interleukin-6 (IL-6)........................................................14
1.2.1. Đại cương..............................................................................................14
1.2.2. Interleukin-6 trong hệ thần kinh trung ương........................................15
1.2.3. Chức năng sinh lý của IL-6...................................................................18
1.2.4. Mối liên quan giữa IL-6 và tai biến mạch máu não..............................20
1.3. Tổng quan về cortisol.............................................................................23
1.3.1. Đại cương về tuyến vỏ thượng thận......................................................23
1.3.2. Sự liên quan giữa cortisol và tai biến mạch máu não............................27
1.4. Tình hình nghiên cứu về IL-6 và cortisol trong tai biến mạch máu
não giai đoạn cấp trên thế giới và Việt Nam...............................................31


CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........33
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................33

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng....................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................35
2.2.1. Các bước tiến hành................................................................................35
2.2.2. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................49
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................52
3.1. Tình hình đối tượng nghiên cứu............................................................52
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng..................................52
3.1.2. Thể lâm sàng của tai biến mạch máu não..............................................52
3.1.3. Số bệnh nhân điều trị trong và ngoài khoa HSCC...............................53
3.1.4. So sánh sự phân bố nhóm tuổi của các bệnh nhân ...............................54
3.1.5. So sánh tỷ lệ chảy máu não và nhồi máu não theo giới tính................54
3.2. Sự biến đổi HA ở các bệnh nhân TBMMN..........................................55
3.2.1. So sánh huyết áp tâm thu và tâm trương ở các bệnh nhân TBMMN
theo mức tuổi so với nhóm chứng.........................................................55
3.2.2. So sánh HATTh và HATTr theo giới tính ............................................55
3.2.3. So sánh HATTh và HATTr ở các bệnh nhân chảy máu não và
nhồi máu não.........................................................................................56
3.2.4. So sánh HATTh và HATTr ở các bệnh nhân tử vong
trong 24 giờ đầu và trong tuần đầu........................................................56
3.2.5. So sánh HATTh và HATTr ở các bệnh nhân nằm điều trị
tại khoa HSCC và các khoa khác.........................................................57
3.2.6. So sánh tỷ lệ tăng huyết áp ở các nhóm bênh nhân ..............................57
3.3. Sự biến đổi nồng độ glucose huyết tương ở bệnh nhân TBMMN và
nhóm chứng....................................................................................................57
3.3.1. So sánh nồng độ glucose huyết tương của các bệnh nhân
bị chảy máu não và nhồi máu não với nhóm chứng.............................57


3.3.2. So sánh nồng độ glucose huyết tương ở các bệnh nhân tử vong

trong 24 giờ đầu, tuần đầu với các bệnh nhân điều trị trong và ngoài
khoa HSCC...........................................................................................58
3.3.3. So sánh nồng độ glucose huyết tương ở các bệnh nhân
TBMMN ở các nhóm nhóm tuổi..........................................................58
3.4. Sự biến đổi bạch cầu ở bệnh nhân TBMMN.......................................59
3.4.1. So sánh số lượng bạch cầu ở các bệnh nhân theo các độ tuổi...............59
3.4.2. So sánh số lượng bạch cầu theo thể TBMMN.......................................59
3.4.3. So sánh số lượng bạch cầu các bệnh nhân trong và ngoài khoa HSCC 60
3.4.4. So sánh số lượng bạch cầu các bệnh nhân tử vong và sống sót............60
3.5. Thang điểm Glasgow ở bệnh nhân TBMMN.......................................61
3.5.1. So sánh thang điểm Glasgow của bệnh nhân theo độ tuổi....................61
3.5.2. So sánh thang điểm Glasgow theo thể lâm sàng...................................61
3.5.3. So sánh thang điểm Glasgow các bệnh nhân theo khoa điều trị...........61
3.5.4. So sánh thang điểm Glasgow các bệnh nhân TBMMN tử vong
trong 24 giờ đầu, tuần đầu và sống sót..................................................62
3.6. Sự biến đổi nồng độ cortisol ở các bệnh nhân và nhóm chứng.........62
3.6.1. So sánh nồng độ cortisol theo từng nhóm tuổi ở nhóm chứng
và nhóm bệnh.......................................................................................62
3.6.2. So sánh nồng độ cortisol trong nhồi máu não và chảy máu não
theo giới................................................................................................63
3.6.3. So sánh nồng độ cortisol theo thể TBMMN từng nhóm tuổi................64
3.6.4. So sánh nồng độ cortisol ở nhóm nhồi máu não, chảy máu não
với nhóm chứng....................................................................................64
3.6.5. So sánh tỷ lệ tăng nồng độ cortisol ở 2 nhóm bệnh-chứng ..................65
3.6.6. So sánh tỷ lệ tăng cortisol theo điểm cắt giới hạn, theo thể nhồi máu
não, chảy máu não và chung cả 2 thể với nhóm chứng........................66
3.6.7. So sánh nồng độ cortisol của bệnh nhân ở các khoa điều trị.................66
3.6.8. Giá trị cortisol huyết tương theo thang điểm Glasgow.........................67

3.6.9. Tương quan giữa cortisol với các thông số lâm sàng............................67
3.7. Nồng độ IL-6 ở bệnh nhân TBMMN và nhóm chứng.........................69
3.7.1. So sánh nồng độ IL-6 theo từng nhóm tuổi ở 2 nhóm bệnh-chứng.......69
3.7.2. So sánh nồng độ IL-6 theo thể nhồi máu não và chảy máu não............70
3.7.3. So sánh nồng độ IL-6 theo thể TBMMN, theo từng nhóm tuổi............70
3.7.4. So sánh nồng độ IL-6 ở nhóm nhồi máu não, chảy máu não
với nhóm chứng....................................................................................71
3.7.5. So sánh tỷ lệ tăng nồng độ IL-6 trong 2 nhóm bệnh-chứng theo
điểm cắt giới hạn..................................................................................71
3.7.6. So sánh tỷ lệ IL-6 theo điểm cắt giới hạn, theo thể nhồi máu não
chảy máu não và chung cả hai thể với nhóm chứng.............................72
3.7.7. So sánh nồng độ IL-6 của bệnh nhân TBMMN ở các khoa điều trị.....72
3.7.8. Giá trị IL-6 huyết tương theo thang điểm Glasgow..............................73
3.7.9. Tương quan giữa IL-6 với các thông số lâm sàng.................................73
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................75
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng................................75
4.1.1. Tuổi.......................................................................................................75
4.1.2. Giới........................................................................................................76
4.2. Các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân TBMMN.......................................77
4.2.1. Huyết áp ...............................................................................................77
4.2.2. Glucose huyết tương và tiên lượng tai biến mạch máu não..................83
4.2.3. Số lượng bạch cầu và tiên lượng tai biến mạch máu não......................86
4.2.4. Cortisol và tiên lượng tai biến mạch máu não.......................................87
4.2.5. Interleukin-6 và tiên lượng tai biến mạch máu não............................ 96
KẾT LUẬN..................................................................................................109
KIẾN NGHỊ.................................................................................................111
TÀI LIỆU THAM KHẢO


1

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Tai biến mạch máu não là một bệnh rất phổ biến trên thế giới. Trong
các bệnh viện, 80% các bệnh thần kinh là do mạch máu não.
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, tử vong do tai biến mạch máu não đứng
hàng thứ hai sau bệnh tim, ở Hoa Kỳ đứng hàng thứ ba sau bệnh tim và bệnh
ung thư [5], [9].
Tỷ lệ tai biến mạch máu não tăng theo tuổi, khoảng 1/4 các trường hợp
xảy ra dưới 65 tuổi, hơn 1/4 xảy ra trên 75 tuổi.
Người ta nhận thấy bệnh nhân bị tai biến mạch máu não nếu thoát được
tử vong thường chịu hậu quả với di chứng tàn phế nặng nề cả thể xác lẫn tâm
trí [147].
Vấn đề chẩn đốn tai biến mạch máu não ngày nay khơng khó nhưng
việc điều trị và tiên lượng cịn rất khó khăn.
Hiện nay nền y học rất phát triển, có nhiều phương pháp áp dụng vào
điều trị tai biến mạch máu não như [100]:
- Điều chỉnh huyết áp, chống phù não, duy trì glucose huyết tương, lưu
thông đường thở, giảm thân nhiệt, tăng cường nuôi dưỡng…
- Một số trường hợp cần thiết phải can thiệp bằng phương pháp ngoại
khoa như: Kỹ thuật tạo hình động mạch qua da, giãi phóng làm tiêu cục máu
đơng, nong lòng các động mạch hẹp…
Tuy nhiên trong thực tế, tỷ lệ tử vong sau tai biến mạch máu não vẫn
cịn cao.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị các bệnh nhân tai biến
mạch máu não. Bên cạnh các yếu tố kinh điển như [5], [6], [7], [9]:
- Rối loạn ý thức khi vào viện ( thang Glasgow dưới 7 điểm).
- Rối loạn hô hấp khi vào viện.

2

- Có cơn duỗi cứng mất não.
- Giãn đồng tử một hoặc hai bên.
- Rối loạn thân nhiệt, sốt cao liên tục [72], [82].
- Huyết áp tâm thu trên 200mmHg.
- Tuổi cao trên 70.
- Chảy máu tái phát.
- Ổ tụ máu lớn, ở sâu (thể tích trên 60cm 3 ở bán cầu đại não, trên 20cm3
ở tiểu não, 5 đến 10cm3 ở thân não)
- Chảy máu não kèm chảy máu não thất bên, não thất III, não thất IV.
- Di lệch đường giữa trên 1cm.
- Cận lâm sàng: tăng protein phản ứng C (CRP), tăng fibrinogen, tăng
số lượng bạch cầu.
Ngày nay, người ta thấy bên cạnh các yếu tố kinh điển kể trên [27],
[36], [43], [45], ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp có sự
gia tăng nồng độ interleukin-6 và cortisol trong huyết tương [46], [67].
Sự gia tăng nồng độ của hai yếu tố này rất có ý nghĩa về tiên lượng.
Khi nồng độ của chúng càng cao tiên lượng càng nặng, tỷ lệ tử vong do tai
biến mạch máu não càng cao.
2. Mục tiêu nghiên cứu của luận án
2.1. Khảo sát nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương ở các bệnh nhân
bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp.
2.2. Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết
tương với các yếu tố tiên lượng như glucose, huyết áp và thang điểm Glasgow
của các bệnh nhân trên.
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
3.1. Ý nghĩa khoa học
3.1.1. Trong tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, có rất nhiều yếu tố để tiên
lượng về độ trầm trọng và tỷ lệ tử vong. Ngoài các yếu tố như tuổi tác, các bệnh

3

kèm theo (bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường…), tăng bạch cầu, tăng urê và
creatinin, tăng fibrinogen, sự tăng nồng độ interleukin-6 và cortisol có giá trị rất
lớn để tiên lượng ở các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp [89],
[95], [96], [97].
3.1.2. Qua xét nghiệm định lượng nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương ở
các bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, chúng ta có thể đánh giá
được tình trạng nặng, nhẹ của bệnh nhân để có thái độ điều trị thích hợp.
3.2. Ý nghĩa thực tiển
3.2.1. Đề tài có ý nghĩa thực tiển vì đã chú trọng tới hai yếu tố tiên lượng ở
các bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp.
3.2.2. Khi định lượng, nếu thấy nồng độ interleukin-6 và/ hoặc cortisol huyết
tương tăng cao thì phải nghĩ đến những hậu quả nguy hiểm có thể xảy ra, chẳng
hạn như nguy cơ tắc mạch tăng lên do interleukin-6 làm tăng kết dính bạch cầu,
hoặc tăng thương tổn tế bào não do tăng nồng độ cortisol dẫn đến làm tăng
glucose huyết tương.
Do vậy, để điều trị có hiệu quả, người thầy thuốc phải tìm cách để hạn
chế các tác dụng có hại do interleukin-6 và cortisol gây ra.
3.2.3. Có mối tương quan giữa nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương
với thang điểm Glasgow, glucose huyết tương, huyết áp ở các bệnh nhân tai
biến mạch máu não giai đoạn cấp.
4. Đóng góp của luận án
Qua khảo sát sự biến đổi nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương
ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp đã có thể khẳng định
interleukin-6 và/hoặc cortisol huyết tương có liên quan đến tiên lượng của
bệnh nhân. Nồng độ interleukin-6 và/ hoặc cortisol huyết tương càng cao, tiên
lượng càng nặng.

4

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (TBMMN)
1.1.1. CHẢY MÁU TRONG NÃO
1.1.1.1. Chảy máu dưới nhện
- Đại cương
Chảy máu dưới nhện là một dạng TBMMN, xảy ra đột ngột với biểu
hiện nhức đầu dữ dội, có hoặc khơng kèm theo các dấu hiệu màng não khác
và vì vậy có thể khơng thấy rối loạn chức năng thần kinh cục bộ hoặc toàn thể
do máu chảy từ một túi phình mạch máu, dị dạng động-tĩnh mạch vào khoang
dưới nhện hoặc não thất.
Theo thống kê, tỷ lệ chảy máu dưới nhện chiếm từ 15 đến 30 trường
hợp đối với 100.000 người mỗi năm [5], [6], [7], [9].
Sau khi vỡ túi phình mạch khoảng 10% bệnh nhân tử vong đột ngột
trước khi được điều trị do chảy máu trải rộng trong não thất. Số cịn lại, 1/3 có
tiên lượng xấu (1/2 sẽ tử vong trong ba tháng), 1/3 bị ảnh hưởng vì các biến
chứng thần kinh có tỷ lệ tử vong và tàn phế cao, 1/3 có cơ hội phục hồi tốt.
Chính vì vậy, tất cả các trường hợp chảy máu dưới nhện đều phải được tiếp
nhận vào đơn vị điều trị TBMMN (Stroke Unit) hoặc đơn vị cấp cứu tích cực
thần kinh hoặc đơn vị hồi sức nội khoa.
- Lâm sàng
Ở bất kỳ bệnh nhân nào với một nhức đầu không nặng nề lắm hoặc
nhức đầu dữ dội, mới xuất hiện, đặc biệt nếu liên quan với mất ý thức thời
gian ngắn, buồn nôn, nôn, cứng gáy, hoặc bất kỳ một dấu hiệu thần kinh cục
bộ nào, phải nghĩ tới chảy máu trong sọ và nhất thiết phải tiến hành chụp cắt

lớp vi tính (CLVT) để xác định chảy máu dưới nhện [4], [123].


5

Các dấu hiệu thần kinh khu trú tùy thuộc vị trí của túi phình mạch bị
vỡ: ví dụ nói khó, liệt nửa người, do vỡ từ túi phình mạch của động mạch não
giữa. Liệt nhẹ hai chi dưới, thay đổi hành vi, do vỡ từ túi phình mạch động
mạch thơng sau. Nói khó thoảng qua, liệt dây thần kinh sọ số III một bên
(thường kéo dài), do vỡ từ túi phình mạch động mạch thơng sau. Giảm thị lực
một mắt do vỡ túi phình động mạch mắt gây ép thần kinh thị giác. Liệt vận
nhản ngồi có thể do vỡ túi phình động mạch cảnh trong, động mạch nền,
động mạch mắt. Liệt dây thần kinh sọ số VI, hậu quả từ sự tăng áp lực trong
sọ hoặc từ túi phình mạch động mạch nền.
Ý thức: có thể tỉnh táo, có thể kích thích vật vã, hay hơn mê. Cứng gáy
gặp ở hầu hết bệnh nhân. Chảy máu dưới võng mạc (xấp xỉ 25%) với giảm thị
lực cấp (hội chứng Terson). Giãn đồng tử một bên, phản xạ ánh sáng lười ( túi
phình động mạch thơng sau). Hội chứng chéo thị (liệt thần kinh sọ III-VI, mất
điều hồ do túi phình động mạch cảnh khổng lồ hoặc động mạch nền ép trực tiếp
vào cấu trúc xung quanh) [5], [6], [91].
- Cận lâm sàng
+ Hình ảnh chụp CLVT sọ não
Chảy máu dưới nhện điển hình được xác định qua chụp CLVT sọ não.
Xấp xỉ 95% chảy máu dưới nhện được xác định nhờ chụp CLVT, khoảng 2-5%
máu dưới màng nhện đã hoàn toàn tiêu biến trong 24 giờ đầu trên phim chụp
CLVT, phần lớn chảy máu dưới nhện có kết quả âm tính trên phim chụp
CLVT, gia tăng trong các tuần tiếp theo (xấp xỉ 10% trong ba ngày, 50% trong
bảy ngày, nhiều bệnh nhân khơng có máu dưới màng nhện trên phim chụp
CLVT trong mười ngày), nhưng máu tụ trong nhu mơ và não thất cịn thấy rõ.
Tuy nhiên các bệnh nhân nghi ngờ chảy máu dưới nhện trên lâm sàng

nếu có kết quả âm tính trên phim chụp CLVT vẫn phải được xem xét kỹ
lưỡng [6].


6

Chụp CLVT khơng thể phát hiện chính xác vị trí của túi phình mạch
khi máu lan toả vào các bể nhưng có thể gợi ý vị trí của túi phình mạch.
Nếu máu lan toả trong các bể và rãnh Sylvius, túi phình thường ở động
mạch nền hoặc động mạch thơng trước.
Máu trong khe giữa hai bán cầu, có thể do vỡ túi phình mạch động mạch
não trước.
Máu trong bể xung quanh bể giữa, hầu hết do vỡ túi phình động mạch nền.
Máu trong rãnh Sylvius do vỡ túi phình động mạch não giữa.
Máu tụ trong sọ thường có giá trị khu trú hơn (máu tụ thuỳ trán của túi
phình động mạch thông trước, máu tụ phần giữa thuỳ thái dương của túi phình
động mạch cảnh trong, máu từ rãnh Sylvius trải rộng tới thuỳ thái dương của
túi phình động mạch não giữa. Chảy máu quanh thân não bao gồm các cục
máu đông trong các bể xung quanh não giữa, thường do chảy máu trực tiếp từ
não trước tới não giữa, nguyên nhân có thể do sự giãn cấu trúc mao-tĩnh mạch
trong vùng cầu não hoặc sự vỡ của túi phình mạch nền.
Máu khu trú trong rãnh cuộn não đơn độc ít thấy trong chảy máu dưới
màng nhện, thường chỉ ra chấn thương hoặc do rối loạn đông máu.
Máu trong não thất, thường của một chảy máu dưới màng nhện nặng nề
khuynh hướng từ vỡ của túi phình động mạch thơng trước [5], [6], [7], [9].
+ Dịch não-tủy
Nếu kết quả trên phim chụp CLVT là âm tính, chọc dị thắt lưng sẽ
được tiến hành. Nếu dịch não-tuỷ màu hồng, không đông ở cả ba ống nghiệm
hoặc màu vàng giữa 12 giờ đến hai tuần sau tai biến gợi nghĩ nhiều tới chảy
máu dưới nhện[8].

+ Chụp cộng hưởng từ (CHT) hoặc chụp động mạch não [4].
Sẽ được tiến hành theo sự chỉ định của các thầy thuốc lâm sàng chuyên
gia thần kinh-mạch máu nếu kết quả chụp CLVT và chọc dò thắt lưng âm tính.


7

+ Các xét nghiệm hỗ trợ khác
Xét nghiệm máu toàn bộ, sinh hoá máu (glucose, chức năng gan, thận),
điện tim, siêu âm tim, siêu âm xuyên sọ để đánh giá co mạch não.
1.1.1.2. Chảy máu trong não
Chảy máu trong não chiếm tỷ lệ 10-30% các tai biến mạch máu não và
do nhiều nguyên nhân [7], [9].
- Các nguyên nhân chảy máu trong não
+ Chảy máu não do tăng huyết áp.
+ Chảy máu thuỳ nguyên nhân không xác định và chảy máu não với
bệnh mạch ưa nhuộm Congo (congophilic angiopathy).
+ Vỡ túi phình động mạch.
+ Vỡ túi phình động-tĩnh mạch.
+ Các bệnh gây chảy máu: Bệnh giảm sợi tơ huyết, bệnh tan sợi huyết,
bệnh ưa chảy máu.
+ Sang chấn, bao gồm TBMMN sau sang chấn.
+ Chảy máu vào tổ chức não tiên phát hoặc thứ phát.
+ Chảy máu do nhồi máu não động mạch và tĩnh mạch.
+ Viêm nhiễm động mạch hoặc tĩnh mạch.
+ Các nguyên nhân hiếm gặp: Do thuốc giãn mạch, sau gắng sức, sau
thủ thuật thăm do tiết niệu gây đau, sau chụp mạch não, các biến chứng muộn
của chụp mạch cảnh ở người trẻ, biến chứng rò động-tĩnh mạch xoang hang,
thiếu dưỡng khí máu, thiên đầu thống, các dị dạng quái (teratomotous
malformations), viêm não thể vùi [9].

- Các thể chảy máu trong não
+ Chảy máu não do tăng huyết áp
Tất cả các chảy máu vào nhu mô não đều gọi là chảy máu não nhưng
các tác giả dùng thuật ngữ này khi ổ chảy máu ở bán cầu não có đường kính


8

lớn hơn 3cm và lớn hơn 1,5cm ở thân não.
Chảy máu não còn được các nhà phẫu thuật gọi là máu tụ ở não, máu tụ
và chảy máu não không có gì khác nhau về mặt giải phẫu bệnh.
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ gây chảy máu não, tuy vấn đề đã thành
cổ điển song vẫn còn một số khía cạnh cần được đề cập để bàn luận:
Số đo huyết áp đến mức nào thì gây chảy máu não? Theo Fisher huyết
áp ở mức 160-170/90 mmHg đã có thể gây chảy máu não nhưng thực tế
thường cao hơn con số đó nhiều.
Nhiều tác giả cho rằng nếu chỉ tăng huyết áp thì khơng gây được chảy
máu, nhưng nếu thành mạch bị xơ cứng thoái hoá do tăng huyết áp thì nguy
cơ gây chảy máu não sẽ tăng gấp nhiều lần. Nhiều trường hợp huyết áp bình
thường cũng gây chảy máu. Chảy máu có thể xảy ra lúc đang ngủ cũng như
khi gắng sức hoặc có cảm xúc mạnh (các kích lực tinh thần/stress) [90].
Những nhận xét này kết luận vai trò thành mạch là yếu tố quan trọng
trong chảy máu não. Khi tăng huyết áp ác tính sẽ gây thoái hoá kiểu hoại tử
dạng fibrin (Fibrinoid necrosis) đặc biệt rõ ở các mạch máu vùng bao trong
của não, do đó trong tăng huyết áp ác tính và tăng huyết áp do thận chảy máu
thường là loại chảy máu vùng bao trong (Russell) [3], [10].
Các trường hợp chảy máu não có số đo huyết áp tăng hơn bình thường
là hiện tượng phổ biến. Vấn đề đặt ra là phải chăng tăng huyết áp là yếu tố
nguy cơ chính, hay tăng huyết áp chỉ là phản ứng thần kinh thực vật sau khi
chảy máu hoặc là một triệu chứng của dị dạng mạch não. Tuy cách xử trí tức

thời giống nhau là phải điều trị để huyết áp ổn định ở mức hợp lý, nhưng về
lâu dài và điều trị nguyên nhân cũng như vấn đề quản lý người bệnh lại rất
khác nhau [66], [68]. Để giải đáp vấn đề, tác giả Marshall đã đưa ra nhận xét
nếu huyết áp tâm trương trên 110mmHg hoặc có thêm các biểu hiện khác ở
đáy mắt hay dầy thất trái thì phải coi là bệnh nhân bị tăng huyết áp.


9

Boudouresques lại cho rằng duy nhất có một trường hợp có thể quy cho tăng
huyết áp là yếu tố nguy cơ nếu bệnh nhân trên 65 tuổi, đã có tiền sử tăng
huyết áp từ nhiều năm, các trường hợp khác đều phải xem xét kỹ và nên tìm
các nguyên nhân khác như dị dạng mạch máu (loại dị dạng động-tĩnh mạch)
hay có triệu chứng tăng huyết áp tâm thu, máu tụ trong não…
Chảy máu não do tăng huyết áp điển hình gặp ở bốn vị trí [5], [6], 9]:
- Nhân cùi (putamen) và bao trong, đồi thị, cầu não, tiểu não.
Chảy máu do tăng huyết áp rất hiếm gặp ở trung tâm chất trắng của
bán cầu não. Động mạch bị vỡ là những mạch xuyên xuất phát từ thân động
mạch não giữa, thường là động mạch đậu-vân còn gọi tên khác là động mạch
của chảy máu não. Động mạch nền hoặc các nhánh động mạch của vịng
Willis cũng có thể là nguồn gốc của chảy máu.
Chảy máu lúc đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục rồi lan rộng và bóc tách
tổ chức não, lớn lên về thể tích, đẩy và chèn ép tổ chức não. Sự lan rộng của
khối máu bao giờ cũng đi vào hướng trung tâm đến các não thất vì vậy dịch
não-tuỷ thường có máu. Hầu như khơng bao giờ ổ chảy máu lan ra phía nông
làm vỡ vỏ não để máu thông với khoang dưới nhện.
Vì ổ chảy máu nằm sâu ở các tổ chức đường giữa, nơi có nhiều chức
năng sinh tồn quan trọng nên dễ gây tử vong khi ổ chảy máu lớn [4].
Hầu hết chảy máu não hình thành trong ít phút, một số trường hợp
trong 30 đến 60 phút và nếu chảy máu do các thuốc chống đơng thì thời gian

có thể dài hơn từ 24 đến 38 giờ.
Một khi máu đã ngừng chảy, trước đây thường cho là không tái phát,
ngày nay theo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính thấy các ổ chảy máu trước kia nhỏ
đã ổn định, sau lại thấy to hơn, điều này chứng tỏ có sự chảy máu tái phát.
Các tổ chức não quanh ổ chảy máu bị chèn ép phát sinh phù não và tác
động như một khối choán chỗ làm cho bệnh cảnh nặng lên [4], [31].


10

Sau 48 giờ bắt đầu có hiện tượng thực bào từ mặt ngoài của khối máu.
Sau một đến sáu tháng khối máu tiêu đi và để lại nang với sẹo của tổ chức
thần kinh đệm chứa hemosiderin thực bào. Các ổ chảy máu cịn thấy ở thân
não, có lẽ do cơ chế tắc nghẽn của lọt cực ép vào các tĩnh mạch của cầu não
dẫn lưu vào hệ thống tĩnh mạch Galen.
Ở các phủ tạng cũng có các ổ chảy máu mặc dầu khơng có bệnh gây
chảy máu phủ tạng. Hiện tượng này chưa được giãi thích rõ ràng.
Chẩn đốn phân biệt giữa nhồi máu não và chảy máu não trên thực tế
rất khó khăn, nhiều trường hợp chẩn đốn chảy máu nhưng khi phẫu tích tử
thi lại là nhồi máu não và ngược lại [103].
Dù sao cũng phải thừa nhận trên thực tế vẫn có sự khác nhau giữa chảy
máu não và nhồi máu não. Trong chảy máu não tổn thương hoại tử lớn và trội
hơn. Trong nhồi máu-chảy máu, sự hoại tử động mạch để hồng cầu thoát vào
nhu mô não là trội hơn.
Động mạch đậu-vân (một nhánh xuyên của động mạch não giữa) vẫn
được công nhận là động mạch chịu áp lực cao, dễ bị thoái hoá và do đó khi có
tăng huyết áp dễ bị vỡ, đúng như Charcot đã gọi tên là động mạch của chảy
máu não[6], [9].
1.1.2. THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ
1.1.2.1. Khái niệm chung

Nhồi máu não (thiếu máu cục bộ não) xảy ra khi một mạch máu não bị tắc.
Khu vực được tưới máu không được nuôi dưỡng sẽ bị huỷ hoại, nhũn ra
gọi là nhũn não [57], [115], [117]. Vị trí của ổ nhồi máu não thường trùng hợp
với khu vực tưới máu não của một mạch máu ni nó do đó trên lâm sàng một
hội chứng thần kinh khu trú cho phép chẩn đoán thuộc hệ động mạch cảnh hay
hệ động mạch sống-nền.
Thiếu máu cục bộ não được chia ra các loại sau đây [4], [40], [53].


11

- Cơn thiếu máu não thoáng qua: Sau cơn bệnh nhân phục hồi hồn
tồn khơng q 24 giờ. Hiện nay xếp vào yếu tố nguy cơ của TBMMN do
thiếu máu não [101].
- Thiếu máu não cục bộ hồi phục :
Nếu q trình hồi phục q 24 giờ khơng để lại di chứng hoặc di chứng
không đáng kể.
- Thiếu máu não cục bộ đã hình thành: Khơng phục hồi di chứng nhiều.
Nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu não cục bộ là nghẽn mạch, co thắt mạch
và lấp mạch.
Tắc mạch do vữa xơ động mạch cảnh chỗ phân chia hành cảnh, vữa xơ
quai động mạch chủ.
Bệnh tim: bệnh do cấu trúc tim như tim bẩm sinh, bệnh tim mắc phải,
bệnh van tim như hẹp hai lá do thấp, sa van hai lá, sau nhồi máu cơ tim, loạn
nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng yếu nút-xoang), viêm nội tâm mạc cấp do
nhiễm khuẩn.
Trong các nguyên nhân trên, vữa xơ động mạch và bệnh tim là phổ
biến chiếm 60 – 70% [5], [51], [71].
1.1.2.2. Sinh lý bệnh học của thiếu máu não cục bộ
Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây tai biến thiếu máu não là cơ

chế nghẽn mạch (thường do huyết khối, cục tắc) và cơ chế huyết động học.
- Cơ chế nghẽn mạch
+ Cơ chế cục tắc huyết khối [6], [12], [13], [14].
Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của tai biến thiếu máu não cấp. Các
cục tắc có thể xuất phát từ tim ở bệnh nhân rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim,
hoặc bất thường van tim, mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những
mảng vữa xơ của động mạch cảnh vùng cổ hoặc từ quai động mạch chủ.
Các cục tắc từ động mạch đến động mạch được hình thành từ những


12

mảng vữa xơ có đặc điểm là do sự kết dính của tiểu cầu với fibrin [54].
Các cục tắc từ tim đến động mạch thường có cấu tạo phần lớn là tiểu
cầu hoặc fibrin độc lập. Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh
canxi hố, mỡ hoặc khí. Thơng thường các cục tắc theo hướng dịng chảy tới
các mạch ngoại vi ở xa, đường kính nhỏ hơn gây tắc như động mạch não giữa,
hiếm hơn là động mạch não trước. Trong trường hợp tắc hoàn toàn động
mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, cơ chế huyết khối tắc mạch có thể xảy ra mà
cục tắc từ mảng vữa xơ ở động mạch cảnh ngoài hoặc động mạch cảnh chung
qua động mạch mắt gây tắc động mạch não giữa.
Q trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đường kính lớn ở ngồi
sọ hoặc trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành động mạch,
nơi đó thúc đẩy hình thành những mảng vữa xơ trong thành động mạch làm
hẹp đường kính lịng mạch. Kiểu tổn thương này thường ở chỗ phân chia
động mạch cảnh cũng như gốc các nhánh lớn của động mạch não trong sọ và
các động mạch đường kính 50-400µm. Đây chính là ngun nhân gây huyết
khối hoặc cục tắc xa tạo những tổn thương dạng ổ khuyết [9], [10].
+ Cơ chế khác gây nghẽn mạch
Tổn thương tăng huyết áp kiểu thối hố mỡ-kính (lipohyalinose), có thể

là nguyên nhân gây nhồi máu não dạng ổ khuyết. Thường xảy ra ở các động
mạch đường kính dưới 200 µm. Các mảng vữa xơ ở vị trí phân chia động mạch
trong não có thể tạo những vi cục tắc gây tắc các động mạch phía sau.
Một bất thường khác của động mạch cũng gây cục tắc là viêm động
mạch hoặc phình động mạch làm hẹp lịng động mạch gây tắc động mạch.
Co thắt động mạch trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu
máu não. Cơn tăng huyết áp, cơn nhức nửa đầu (migraine) cũng có thể gây
thiếu máu não (ở những trường hợp có mù một bên thoáng qua).


13

- Cơ chế huyết động học
- Giảm tưới máu cục bộ
Trong trường hợp hẹp tắc động mạch cảnh trong, đoạn ngoài sọ, gây
giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy
ra khi hẹp trên 70% bề mặt có nghĩa đường kính lòng mạch còn lại dưới 2mm.
Trong một số trường hợp, nhất là ở người lớn tuổi hoặc người tăng
huyết áp thì ở những chỗ uốn khúc động mạch cảnh có thể gây giảm lưu
lượng máu đến não trong một số tư thế vận động nhất định của đầu và cổ. Sự
giảm tưới máu cục bộ cịn có thể xảy ra khi có rối loạn dịng chảy trong hoặc
ngồi não [49]. Trường hợp này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não
hoặc u não, cũng như trong hẹp động mạch dưới đòn trước chỗ tách ra của
động mạch đốt sống gây nên thiếu máu não từng cơn, gọi là “hội chứng đoạt
máu” động mạch dưới đòn [5], [6].
+ Giảm tưới máu tồn bộ
Có những rối loạn của hệ thống tuần hồn gây hạ huyết áp cấp tính
hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng dung tích huyết cầu làm cho áp lực tưới
máu não bị giảm, lúc đó lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần
hoàn bàng hệ trong não. Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào

sự hình thành nhanh của dịng máu bù trừ cả về cường độ cũng như thời gian.
Nếu hạ huyết áp nhẹ có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong
trường hợp hạ huyết áp nặng hoặc ngừng tuần hồn có thể gây tổn thương nhu
mơ não trầm trọng.