Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da (Luận án tiến sĩ)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VŨ THU HÀ

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP
THẤT TRÁI – ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI MẮC BỆNH TIM
THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƯỚC VÀ SAU
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VŨ THU HÀ

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP

THẤT TRÁI – ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI MẮC BỆNH TIM
THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƯỚC VÀ SAU
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 972 01 07

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Lương Cơng Thức
2. PGS.TS. Đồn Văn Đệ

HÀ NỘI – 2020


3
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì
sai tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Phạm Vũ Thu Hà


4
MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình


5
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1 ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart
Association (Hội Tim mạch và trường mơn tim mạch
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
14

AUC
BTTMCB
BMI

BSA
BN
BNP
CCS
CCTA
CMR
CO
CT
LVDd

Hoa Kỳ)
Diện tích dưới đường cong (Area under curve)
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Body mas index (chỉ số khối cơ thể)
Body surface area (Diện tích da cơ thể)
Bệnh nhân
Brain Natripeptide
Canadian Cardiology Society (Hội tim mạch Canada)
Coronary computed tomography angiography
Cardiac Magnetic Resonance (Cộng hưởng từ tim)
Cardiac output (Cung lượng tim)
Can thiệp
Left ventricular diastolic diameter

15 LVDs

(Đường kính thất trái thì tâm trương)
Left ventricular systolic diameter

16

17
18
19
20

ĐM
ĐMC
ĐMV
ĐTĐ
DT

(Đường kính thất trái thì tâm thu)
Động mạch
Động mạch chủ
Động mạch vành
Đái tháo đường
Deceleration time

Ea

(Thời gian giảm tốc của sóng E qua van 2 lá)
Arterial elastance (Độ đàn hồi động mạch )

Phần viết tắt
ECG
EF
Ed
EDV

Phần viết đầy đủ

Electrocardiogram (Điện tim)
Ejection fraction (Phân suất tống máu)
Diastolic elastance (Độ đàn hồi thất trái tâm trương)
End diastolic volume (Thể tích thất trái cuối tâm trương)

21
TT
22
23
24
25


6
26 Ees
27 ESC

End systolic elastance (Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu)
European Society of Cardiology (Hội Tim mạch châu

28 ESV
29 ESPVR

Âu)
End diastolic volume (Thể tích thể tích cuối tâm thu)
End Systolic Pressure Volume Relation (Sơ đồ áp lực thể

30 ET
31 GLS

tích cuối tâm thu)
Ejection time (Thời gian tống máu)
Global longitudinal strain

32 HA
33 HCVC
34 HDL-C

(Sức căng toàn bộ theo chiều dọc)
Huyết áp
Hội chứng vành cấp
High Density Lipoprotein-Cholesterol

35 IVCT

(Cholesterol tỷ trọng cao)
Thời gian co đồng thể tích (Isovolumic Contraction

36 IVRT

Time)
Thời gian giãn đồng thể tích (Isovolumic Relaxation

37
38
39
40
41

Time)

Khoảng tin cậy
Khoảng tứ phân vị
Left artery descending (Động mạch liên thất trước)
Left circumflex (Động mạch mũ)
Low Density Lipoprotein-Cholesterol

KTC
KTPV
LAD
LCx
LDL-C

(Cholesterol tỷ trọng thấp)
42 LM
Left main (Thân chung động mạch vành)
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
43 LVEDP
Left Ventricular End Diastolic Pressure
44 LVMI

(Áp lực thất trái cuối tâm trương)
Left ventricualr mass index

45 LVOT

(Chỉ số khối lượng cơ thất trái)
Đường kính đường ra thất trái

46 MSCT

(Left ventricular outflow tract)
Multislide computer tomography (Chụp cắt lớp vi tính
đa dãy)


7
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59

NMCT
NYHA
OR
PCI

Nhồi máu cơ tim
New York Heart Association (Hội tim mạch New York)
Odd ratio (Tỷ suất chênh)
Percutaneous Coronary Intervention

PEP
RCA
RLLP
STE

(Can thiệp động mạch vành qua da)
Pre-ejection time (Thời gian tiền tống máu)
Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)
Rối loạn Lipid máu
Speckle tracking echocardiography

SW
THA
TG
TMCT
VAC

(Siêu âm đánh dấu mô cơ tim)
Stroke work (Công tống máu)
Tăng huyết áp
Triglyceride
Thiếu máu cơ tim
Ventricular-arterial coupling

60 WMSI

(Chỉ số tương hợp thất trái – động mạch)
Wall motion score index
(Chỉ số điểm rối loạn vận động vùng)

8
DANH MỤC CÁC BẢNG
TT

Tên bảng

Trang


9
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
TT

Tên biểu đồ

Trang


10

DANH MỤC CÁC HÌNH
TT

Tên hình

Trang

11
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hệ tim mạch gồm có hai thành phần chính là tim và hệ thống mạch
máu hoạt động một cách đồng bộ. Nói một cách khác thất trái trong q trình
co bóp phải tương hợp với động mạch để tạo hiệu quả tống máu cao và duy trì
phân số tống máu. Như vậy, chỉ số đánh giá hoạt động đồng bộ của tim và hệ
thống động mạch là một chỉ số quan trọng, giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá toàn
diện về hệ tim mạch. Sự tác động qua lại giữa tâm thất – động mạch hay còn
gọi là sự tương hợp tâm thất – động mạch (ventricular arterial coupling –
VAC) ngày nay được coi một chỉ số quan trọng, đánh giá hoạt động đồng bộ
của hệ tim mạch tuy nhiên trong nghiên cứu cũng như thực hành chủ yếu
khảo sát sự tương hợp thất trái và hệ thống động mạch nên chỉ số này thường
được gọi là sự tương hợp thất trái – động mạh [1], [2], [3]. Chỉ số này được
xác định bằng tỷ lệ giữa độ đàn hồi của động mạch (E a) chia cho độ đàn hồi
của thất trái cuối thì tâm thu (Ees). Năm 1983, Sunagawa K. và cộng sự là
người đầu tiên đưa ra khái niệm này [4]. Tác giả đã chứng minh thể tích nhát
bóp lớn nhất hay năng lượng cơ học chuyển từ thất trái sang động mạch đạt
giá trị lớn nhất khi Ees và Ea xấp xỉ bằng nhau hay chỉ số VAC xấp xỉ bằng 1
[5]. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tuy hiệu quả tống máu đạt được lớn nhất khi
Ea/Ees xấp xỉ bằng 1, nhưng hiệu quả tiêu thụ năng lượng tối ưu đạt được ở
những tỷ lệ Ea/Ees bằng 0,7 [6], [7], [8]. Khi VAC lớn hơn 1 thể hiện sự bất
tương hợp nặng nề giữa thất trái và hệ động mạch [8]. Trước đây, VAC được
khảo sát dựa phần lớn kỹ thuật thông tim, đo áp lực và thể tích thất trái cuối
tâm trương và tâm thu, từ đó xây dựng nên đồ thị thể tích – áp lực của thất
trái, tính được Ea, Ees từ đó xác định VAC. Tuy nhiên, q trình tiến hành đo
đạc khó khăn và phức tạp cũng như khơng thể lặp lại nhiều lần, do đó khó
được ứng dụng trong lâm sàng. Năm 2001, tác giả Chen C.H. và cộng sự đã
đưa ra cơng thức tính Ea và Ees bằng phương pháp đơn nhịp trên siêu âm, đồng
thời chứng minh các thơng số này có thể thay thế cho các thông số đo bằng

12
phương pháp xâm nhập trước đây. Từ đó, chỉ số VAC được ứng dụng rộng rãi
ở các bệnh lý tim mạch, trong đó có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính [9].
Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, một trong những biến đổi sớm
nhất trên siêu âm là Ees giảm, VAC tăng cao, thể hiện sự bất tương hợp. Để dự
phòng các biến chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (rối loạn nhịp,
suy tim, tử vong) cần phát hiện sớm những biến đổi sớm trên cấu trúc và chức
năng tim bằng các thông số trên siêu âm, trong đó có Ea, Ees, VAC.
Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính bằng phương pháp can
thiệp động mạch vành qua da trong những thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ về
mặt kỹ thuật. Tuy nhiên, để đánh giá hiệu quả sau can thiệp động mạch vành
một cách tồn diện thì cần thêm nhiều thơng số đánh giá chi tiết ngồi các kết
quả về chẩn đốn hình ảnh kinh điển. Do vậy, đánh giá E a, Ees và VAC ở
người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp có vai
trị quan trọng trong theo dõi, tiên lượng và điều trị. Tại Việt Nam, chưa có
nhiều nghiên cứu về chỉ số này ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính cũng như sự biến đổi của nó sau khi can thiệp động mạch vành qua da. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp
thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
trước và sau can thiệp động mạch vành qua da” với hai mục tiêu sau:
1.Tìm hiểu mối liên quan giữa độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất
trái cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính có chỉ định can thiệp động mạch vành qua da
2. Tìm hiểu sự biến đổi của độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất trái
cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim
thiếu máu cục bộ mạn tính sau can thiệp động mạch vành qua da 1, 3, 6
tháng

13
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.1. Dịch tễ học
Bệnh động mạch vành (ĐMV) nói chung theo ước tính ảnh hưởng lên
hơn 16,8 triệu người Mỹ. Trong số này 9,8 triệu người với biểu hiện bệnh tim
thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính và gần 8 triệu người bị nhồi máu cơ
tim (NMCT). Số liệu thống kê cho thấy vào năm 2005 ở Mỹ, bệnh ĐMV là
nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong (khoảng 607.000 ca, chiếm 20% tổng
số trường hợp tử vong) [10].
Tại Việt Nam, kết quả từ nghiên cứu tại Viện Tim mạch quốc gia từ
2003-2007 đã cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân (BN) nhập viện do bệnh lý ĐMV
trong 5 năm là 18,3%, đứng thứ 3 sau bệnh lý về van tim và tăng huyết áp
(THA). Tỷ lệ các BTTMCB mạn tính lại có khuynh hướng tăng lên rõ (11,2%
năm 2003 tăng lên tới 24% trong năm 2007) [11]. Chính tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ
tử vong, hậu quả về kinh tế - xã hội do bệnh lý ĐMV đặt ra đã làm cho việc
chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ĐMV nói chung và BTTMCB mạn tính nói
riêng thu hút được sự quan tâm lớn của tất cả các chuyên gia y tế.
1.1.2. Hậu quả của quá trình thiếu máu cơ tim
Hậu quả của thiếu máu cơ tim (TMCT) là sự phản ánh hiện tượng thiếu
oxy cơ tim và sự tích tụ tại chỗ các sản phẩm thối hóa của q trình chuyển
hóa. Khi bị thiếu máu, tế bào cơ tim sẽ chuyển hóa theo con đường yếm khí.
Sự giảm tổng hợp ATP (Adenosine triphosphate) sẽ ảnh hưởng đến tương tác
giữa các protein có ảnh hưởng tới hoạt động co cơ tim, hậu quả dẫn đến giảm
tạm thời cả chức năng co bóp tâm thu và thư giãn tâm trương (cả 2 đều là
những quá trình tiêu thụ rất nhiều năng lượng). Ngồi ra, hiện tượng TMCT
cịn thể hiện ở triệu chứng điển hình là cơn đau ngực [12]. Ảnh hưởng cuối

14
cùng của tình trạng thiếu máu lên cơ tim sẽ phụ thuộc vào thời gian và mức
độ mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim. Trước đây, các nhà khoa học
cho rằng hậu quả của TMCT có thể dẫn đến hoại tử tế bào cơ tim không hồi
phục (như trong NMCT) hoặc tình trạng giảm chức năng tế bào cơ tim thống
qua và có khả năng tự hồi phục hồn tồn (ví dụ sau một cơn đau ngực điển
hình ngắn). Tuy nhiên gần đây, khoa học đã chứng minh rằng TMCT cịn có
thể dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng của tế bào diễn ra trong một thời
gian dài (mặc dù khơng có hiện tượng hoại tử tế bào cơ tim) và có khả năng
hồi phục hồn tồn về mức bình thường. Hai bệnh cảnh được quan tâm nhất
là tình trạng đờ cơ tim (stunning) và đơng miên cơ tim (hibernation) [12].
Đờ cơ tim là một thuật ngữ dùng để chỉ hiện tượng giảm chức năng cơ
học của tim, vẫn tồn tại sau khi đã được điều trị tái tưới máu mặc dù tế bào cơ
tim không bị tổn thương hoại tử và tình trạng tưới máu đã trở về bình thường
hoặc gần như bình thường. Trong bệnh cảnh này, các bất thường về cấu trúc,
chức năng và sức co bóp cơ tim có thể dần hồi phục hoàn toàn. Cơ chế bệnh
sinh của hiện tượng đờ cơ tim: là do tích luỹ các gốc oxy hóa và rối loạn cân
bằng canxi nội môi của tế bào [12].
Đơng miên cơ tim (hibernation) là tình trạng giảm chức năng co bóp cơ
tim mạn tính do giảm cung cấp oxy, thường ở bệnh nhân bị bệnh ĐMV tổn
thương nhiều, tình trạng này có thể được cải thiện hồn tồn sau khi điều trị
tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành.
Việc chẩn đốn phân biệt giữa hiện tượng đơng miên cơ tim và sẹo NMCT cũ
sẽ giúp định hướng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [12].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Do đó cần xác định
rõ khả năng đau ngực do bệnh ĐMV mạn tính. Đặc điểm 1 cơn đau thắt ngực
điển hình được đưa ra từ năm 1983, đến nay vẫn được áp dụng phổ biến trên
lâm sàng (Bảng 1.1) [13], [14]

15
Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực theo ESC
* Cơn đau thắt ngực điển hình: bao gồm cả 3 yếu tố
(1) Đau thắt, chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
(2) Xảy ra khi gắng sức hoặc xúc cảm.
(3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat.
* Cơn đau thắt ngực khơng điển hình (có thể có bệnh): chỉ có 2 trong 3 yếu
tố trên.
* Đau ngực khơng do bệnh tim mạch: chỉ có một hoặc khơng có yếu tố nào
trong 3 yếu tố trên
* Nguồn: theo Hội tim mạch châu Âu (2013) [13].

Khám lâm sàng ít đặc hiệu, chủ yếu để phát hiện các bệnh lý như thiếu
máu, bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại … để chẩn đốn phân biệt ngun
nhân đau ngực cũng như tìm yếu tố nguy cơ như THA, béo phì, các bằng
chứng bệnh động mạch (ĐM) ngoại vi…Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe
thấy tiếng T3, T4, tiếng ran ở phổi khi BN đã có suy tim hoặc có thể nghe
thấy tiếng thổi tâm thu tại mỏm do hở van 2 lá cơ năng nhưng những triệu
chứng này khơng đặc hiệu cho bệnh ĐMV. Có những BN hồn tồn khơng có
biểu hiện về triệu chứng lâm sàng [13].
1.1.4. Vai trò của các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán và tiên lượng
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.4.1. Điện tim lúc nghỉ
Khoảng gần một nửa số BN BTTMCB mạn tính mà ECG lúc nghỉ lại
bình thường. Biến đổi có giá trị nhất trong chẩn đốn và theo dõi là sự biến
đổi của đoạn ST và sóng T, có hoặc khơng có sóng Q bệnh lý. ECG cũng giúp
chẩn đoán phân biệt bệnh ĐMV cấp hay mạn tính. Sự biến đổi ST-T có liên
quan đến độ rộng của vùng tổn thương, vị trí vùng tổn thương [15].

Diderholm E. và cộng sự nghiên cứu trên 2457 BN thấy rằng tỷ lệ ST chênh
xuống chiếm 1114 (45%). Trong nhóm tổn thương cần can thiệp, 45% số BN


16
có ST chênh xuống có tổn thương 3 thân hoặc thân chung [16]. Biến đổi sóng
T hay gặp ở BTTMCB mạn tính là âm tính, nhọn đối xứng, thường xuất hiện
cùng thay đổi của đoạn ST và trở về bình thường khi hết cơn đau. Sóng T
ngồi cơn đau thắt ngực có thể bình thường, khơng có giá trị
chẩn đốn nhưng nó làm tăng giá trị chẩn đốn của ECG gắng
sức khi nghiệm pháp này có biến đổi đoạn ST – T [17]. Một số
khác có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ). Trong nghiên cứu của Gorgels A. và
cộng sự trên 113 BN, có 9% BN có sóng Q bị tổn thương 1 ĐMV, 32% BN
tổn thương 2 ĐMV và 46% có tổn thương thân chung hoặc cả 3 thân [18].
1.1.4.2. Siêu âm tim
Siêu âm tim qua thành ngực là một công cụ giúp đánh giá đầy đủ cấu
trúc cũng như chức năng của tim. Hậu quả chính của q trình TMCT là giảm
sức co bóp từng vùng của cơ tim trong thì tâm thu. Nếu TMCT mức độ nặng
sẽ dẫn đến hoại tử tế bào cơ tim, hình thành sẹo cơ tim và ảnh hưởng đến
chức năng này lâu dài [19]. Do đó, siêu âm tim ở những BN BTTMCB mạn
tính thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng [20]. Mức độ rối loạn vận
động được chia làm 4 mức: vận động bình thường (1 điểm), giảm vận động (2
điểm), không vận động (3 điểm), vận động nghịch thường (4 điểm) [21],.
Theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa kỳ (ASE), cơ tim được chia thành
16 vùng và từ năm 2006 là 17 vùng (vùng 17 là vùng mỏm), vùng mỏm được
chia thành 5 vùng và nhìn rõ nhất ở mặt cắt 2 buồng và 4 buồng. Gần đây thì
phân chia thành 18 vùng (Hình 1.2). Từ đó, chỉ số đánh giá vận động thành
tim (WMSI: Wall Motion Score Index) được xác định bằng tổng số điểm chia
cho tổng số vùng đánh giá [21]. Bình thường, chỉ số này bằng 1, chỉ số này
càng tăng khi rối loạn càng nặng. Chỉ số này cũng có tương quan với kích

thước vùng nhồi máu. WMSI: 1,1 - 1,9 dự đốn vùng nhồi máu nhỏ. WMSI ≥
2 thì vùng nhồi máu rộng, có thể kèm theo nhiều biến chứng [22]. Rối loạn


17
vận động vùng có liên quan tới vùng cấp máu của ĐMV, từ đó dự đốn được
nhánh ĐMV bị tổn thương [21], [23]. Tuy nhiên, không phải lúc nào trên siêu
âm cũng thấy rối loạn vận động thành thất BN BTTMCB mạn tính trong trạng
thái nghỉ. Điều này cịn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất
là mức độ hẹp ĐMV. Do đó, ngồi phương pháp này ta cần phối hợp nhiều
phương pháp khác. Đánh giá độ biến dạng của cơ tim bằng siêu âm đánh dấu
mô 3D (STE 3D) cũng giúp định hướng các vùng giảm tưới máu ĐMV [19].
Theo Dogdus M. và cộng sự, GLS có mối tương quan thuận với độ nặng của
tổn thương ĐMV mà biểu hiện là chỉ số Gensini (r = 0,568; p < 0,001) [24].

Hình 1.1. Sơ đồ vận động vùng theo Hội Siêu âm tim Hoa kỳ (ASE)
* Nguồn: theo Lang R.M. và cộng sự (2015) [21]

Hình 1.2. Vùng cấp máu của động mạch vành
* Nguồn: theo Lang R.M. (2015) và cộng sự [21]

Ngoài rối loạn vận động vùng, trên siêu âm cịn có thể thấy giảm chức
năng tâm thu thất trái ở BN BTTMCB mạn tính. EF là một chỉ số đánh giá


18
chức năng tâm thu thất trái, có ý nghĩa tiên lượng mắc bệnh – tử vong, không
bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới, trọng lượng cơ thể, và được chuẩn hóa theo diện
tích da (BSA). Tuy nhiên, EF cũng có thể bình thường ở 1 số trường hợp. Chỉ
số này cịn lệ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh và tần số tim [25]. Ở BN

BTTMCB mạn tính có rối loạn vận động vùng, đo EF theo phương pháp
Simpson sửa đổi được ASE khuyến cáo nên sử dụng để có kết quả chính xác
hơn [21]. Giảm chức năng tâm trương cũng là một trong các dấu hiệu sớm ở
những vùng cơ tim bị thiếu máu có thể thấy trên siêu âm. Theo khuyến cáo
của Hội tim mạch châu Âu (ESC) (2019), siêu âm tim ở những BN nghi ngờ
bệnh ĐMV để phát hiện rối loạn vận động vùng, đánh giá EF và rối loạn chức
năng tâm trương cũng như để loại trừ nguyên nhân đau ngực khác được đưa
vào mức khuyến cáo nhóm I, mức độ bằng chứng B [20].
Trong BTTMCB mạn tính, sức co bóp của cơ tim giảm. Để đánh giá
sức co bóp cơ tim, ngày nay nhiều nghiên cứu đã sử dụng chỉ số độ đàn hồi
thất trái Ees (End systolic elastance). Năm 1983, Sunagawa lần đầu tiên đã đưa
ra khái niệm này, tuy nhiên chỉ số này trước giờ chỉ được đo bằng các phương
pháp xâm nhập. Năm 2001, áp dụng phương pháp đơn nhịp của Chen C.H. và
cộng sự, ta có thể xác định được E es trên siêu âm [9]. Ở những BN bị bệnh
ĐMV, Ees thường giảm do tăng áp lực thể tích cuối tâm trương (LVEDP).
LVEDP ở nhóm bệnh ĐMV cao hơn so với nhóm chứng (10,9 ± 5,46 mmHg
và 9,58 ± 5,78 mmHg, p < 0,001). LVEDP cũng có mối tương quan với độ
rộng và độ nặng của tổn thương ĐMV [26]. Trong BTTMCB mạn tính, độ
cứng và độ đàn hồi động mạch (Ea) là một trong các chỉ số có vai trị tiên
lượng tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch. Nó cũng là một trong các chỉ số
giúp định hướng cho quá trình điều trị tốt hơn [27].
VAC được coi là yếu tố quan trọng đánh giá hiệu quả hoạt động của
tim. Đối với các BN bệnh ĐMV, vì Ees giảm, Ea lại tăng do đó tỷ lệ Ea/Ees tăng


19
cao. Bình thường tỷ lệ này khoảng từ 0,7 thì hiệu quả hoạt động của tim đạt
tối ưu [6], [7]. VAC có mối tương quan nghịch với EF (r = - 0,63; p < 0,0001),
và tương quan thuận với GLS (r = 0,48; p < 0,0001) [28]. Theo Garcia M.I. và
cộng sự, VAC cũng có tương quan nghịch với EF (r 2 = 0,69) cịn Ees có tương

quan thuận với EF (r2 = 0,43) [29]. Tuy nhiên EF còn bị ảnh hưởng nhiều bởi
tiền gánh và hậu gánh, trong khi VAC có ưu thế hơn EF ở chỗ ngồi xác định
sự tương hợp giữa thất trái và hệ ĐM, VAC còn giúp đánh giá từng thành
phần của chỉ số này từ đó đánh giá sức co bóp cơ tim và hậu gánh tốt hơn.
1.1.4.3. Nghiệm pháp gắng sức
Nghiệm pháp gắng sức là một nghiệm pháp quan trọng trong chẩn
đoán, tiên lượng cũng như điều trị BTTMCB mạn tính. Nghiệm pháp gắng
sức có thể bằng thể lực hoặc bằng thuốc, sẽ gây ra tình trạng TMCT cục bộ
hoặc giãn ĐMV và được theo dõi liên tục bằng một phương tiện nào đó như
ECG hoặc siêu âm tim. Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng phương pháp gắng
sức có sự khác nhau.
* Điện tim gắng sức
ECG gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn là một nghiệm pháp không
xâm nhập phổ biến và an tồn, hữu ích trong chẩn đốn và tiên lượng bệnh
ĐMV. Độ nhạy của phương pháp này là 45 – 50% còn độ đặc hiệu là 85 –
90%. Theo ESC (2013), ECG gắng sức được đưa vào khuyến cáo nhóm IC.
Tuy nhiên ECG gắng sức cũng khơng có giá trị trong một số trường hợp như:
BN có block nhánh trái, đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, hoặc hội chứng Wolff
Parkinson White (WPW). ECG cũng giảm độ nhạy và độ đặc hiệu đối với nữ
giới [13].
* Siêu âm tim gắng sức
Siêu âm gắng sức có độ nhạy trung bình 88% và độ đặc hiệu là 83%
(đối với BN có hẹp trên 50% ĐMV). Phương pháp này giúp chẩn đoán xác
định BTTMCB mạn tính, đánh giá vị trí, độ nặng và diện rộng vùng thiếu


20
máu. Siêu âm gắng sức cịn có giá trị khi BN khơng có khả năng làm ECG
gắng sức, hoặc ECG có block nhánh trái hoặc khó phân tích [30]. Bên cạnh
giá trị chẩn đốn, siêu âm gắng sức cịn giúp tiên lượng những biến cố tim

mạch và nguy cơ tử vong, nhất là những BN sau NMCT, sau nong hoặc làm
cầu nối ĐMV. Siêu âm gắng sức cũng có vai trị trong đánh giá tình trạng
sống cịn của cơ tim (Viable Myocardium) ở BN bị bệnh ĐMV, đặc biệt là BN
NMCT, giúp xác định chỉ định can thiệp hoặc phẫu thuật [13], [30]. Theo
ESC (2013), siêu âm gắng sức được đưa vào khuyến cáo mức IB [13].
1.1.4.4. Xạ hình tưới máu cơ tim
Đây là phương pháp dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất
Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới
máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT. Vùng giảm tưới máu cơ tim và
đặc biệt là khi gắng sức (bằng thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đốn xác
định và định khu ĐMV bị tổn thương [31]. Ngoài ra xạ hình tưới máu cơ tim
cũng có vai trị trong tiên lượng bệnh ĐMV mạn tính và phát hiện khả năng
sống còn của cơ tim giúp lựa chọn chiến lược điều trị BN bệnh ĐMV [32].
1.1.4.5. Chụp CT động mạch vành (CCTA: coronary computed tomography
angiography)
Phương pháp này cho phép chẩn đoán xác định tổn thương và mức độ
hẹp ĐMV, từ đó định hướng cho quyết định điều trị tái tưới máu. CCTA có độ
nhạy trung bình 95 – 99%, độ đặc hiệu 64 – 83% trong chẩn đoán bệnh ĐMV,
đặc biệt giá trị tiên đoán âm rất cao 97 – 99% so với chụp ĐMV cản quang,
khiến CCTA là test đáng tin cậy cho loại trừ bệnh ĐMV [13]. Đối với BN đã
được đặt stent, do đó do stent bằng kim loại nên có thể gây ra nhiễu ảnh
(artifact) làm giảm độ chính xác. Kết quả các dữ liệu nghiên cứu hiện có cho
thấy đánh giá tái hẹp trong stent bằng CCTA hiện tại chỉ đáng tin cậy (độ
nhạy và độ chuyên biệt > 90%) khi đường kính stent ≥ 3 mm [33] . Tóm lại,


21
đây là một kỹ thuật có giá trị giúp làm giảm tỉ lệ những trường hợp chụp
ĐMV xâm nhập chỉ cho mục đích chẩn đốn mà khơng cần can thiệp.
1.1.4.6. Chụp cộng hưởng từ tim (Cardiac magnetic resonance: CMR)

CMR là kỹ thuật khơng xâm nhập có giá trị trong chẩn đoán và điều trị
bệnh ĐMV với nhiều ứng dụng khác nhau. Ứng dụng phổ biến nhất là đánh
giá sự sống còn của cơ tim giúp tiên lượng sự phục hồi cơ tim của BN sau
điều trị tái tưới máu (can thiệp ĐMV hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành)
[32]. Ưu điểm của CMR là có thể đánh giá tồn bộ cả giải phẫu và chức năng
tim cùng lúc nhưng hiện tại theo Hội tim mạch châu Âu (2013), CMR chưa
được khuyến cáo trong các bước thường quy để chẩn đốn BTTMCB mạn
tính [13].
1.1.4.7. Chụp động mạch vành cản quang
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ĐMV. Phương pháp này
giúp chẩn đốn xác định giải phẫu ĐMV, có hẹp ĐMV hay khơng, mức độ
hẹp cũng như vị trí hẹp, độ dài chỗ hẹp, dòng chảy của từng ĐM và một số
đặc điểm khác (mảng vữa xơ, huyết khối, phình tách ĐMV hay cầu cơ…).
Ngồi ra chụp ĐMV cản quang là cịn nhằm mục đích can thiệp nếu có chỉ
định [34]. Tuy nhiên, chụp ĐMV là một phương pháp thăm dị chảy máu nên
nó cũng có những chỉ định nhất định. Để tiên lượng bệnh có nhiều cách phân
loại mức độ tổn thương nhưng phân loại phổ biến và dễ sử dụng nhất là theo
số nhánh ĐMV tổn thương: 1- nhánh, 2 - nhánh, 3 – nhánh hoặc thân chung
(LM). Ngoài ra, một số đặc điểm tổn thương khác như mức độ hẹp, vị trí
(đoạn gần hay đoạn xa) của từng nhánh cũng giúp tiên lượng bệnh [15]. Mức
độ hẹp thường được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với ĐMV
bình thường ngay trước gần chỗ hẹp, thường tỷ lệ hẹp tính theo diện tích lịng
mạch thường cao hơn khi tính theo đường kính lịng mạch [35].
Mức độ hẹp (%) = (D1 - D2)/D1 x 100%.


22
Trong đó:

- D1 là đường kính lịng mạch bình thường trước chỗ hẹp

- D2 là đường kính lịng mạch chỗ hẹp nhất

Nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy khi hẹp ≥ 50% đường kính
lịng mạch thì dự trữ vành để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ tim bị giảm
[34]. Gọi là hẹp đáng kể khi mức hẹp ≥ 70 % ở ĐMV phải (RCA), ĐM liên
thất trước (LAD) và nhánh mũ (LCx), và hẹp ≥ 50% ở thân chung ĐMV trái
[36]. BN được xác định là có bệnh nhiều ĐMV khi chụp ĐMV có ít nhất là 2
ĐMV chính bị hẹp ≥ 50% đường kính lịng mạch. Tổn thương thân chung
ĐMV trái được tính là tổn thương hai nhánh LCx và LAD. Tỷ lệ tử vong ở
những BN này ước tính khoảng 29% sau 18 tháng, và 43% sau 5 năm. Tỷ lệ
sống sót ở những BN hẹp từ 50 – 70 % LM thì cao hơn so với tổn thương >
70%, đặc biệt là những trường hợp có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn
[15]. Tuy nhiên, chụp ĐMV tuy là tiêu chuẩn vàng nhưng nó cũng có một số
hạn chế như đánh giá mức độ hẹp dựa vào việc so sánh với đoạn mạch bình
thường ngày trước chỗ hẹp, do đó ở những tổn thương lan toả có thể đánh giá
khơng chính xác. Chụp ĐMV cũng có thể đánh giá về mặt giải phẫu nhưng
không thể đánh giá được dự trữ vành, đồng thời cũng khơng đánh giá được
tình trạng của mảng vữa xơ (ổn định hay nứt vỡ, vơi hố…) [37].
1.1.5. Điều trị
Hiện nay có 3 phương pháp điều trị cơ bản BTTMCB mạn tính: điều trị
nội khoa, can thiệp ĐMV qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
Mục tiêu điều trị bao gồm: (1) cải thiện tiên lượng bệnh (phòng ngừa
nhồi máu cơ tim và đột tử) và cải thiện triệu chứng cho người bệnh [36].
1.1.5.1. Điều chỉnh lối sống
Mọi BN bị bệnh BTTMCB mạn tính đều được khuyến cáo tập thể dục
hàng ngày, giảm cân, bỏ thuốc lá, chế độ ăn uống hợp lý (giảm mỡ, giảm
mặn, tránh ăn nhiều tinh bột), tránh căng thẳng lo lắng. Kiểm soát tốt HA,
ĐTĐ và rối loạn mỡ máu [13].

23
1.1.5.2. Điều trị nội khoa
Mục tiêu điều trị nội khoa gồm: giảm nhẹ triệu chứng đau ngực và ngăn
ngừa các biến cố tim mạch [13].
* Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu
- Đối kháng thụ thể Thromboxan A2: Aspirin là thuốc ức chế men
cyclooxygenase và sự sinh tổng hợp chất thromboxane A2 tiểu cầu do đó có
tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu. Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa
Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA), liều dùng trung bình là
từ 75 - 100 mg/ngày và được chỉ định dùng lâu dài (có thể suốt đời) cho BN
BTTMCB mạn tính (mức độ khuyến cáo I, mức độ A) [38].
- Đối kháng P2Y12: như Clopidogrel (Plavix 75mg), Ticagrelor
(Brilinta 90mg), Prasugrel (Efient 10 mg), có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu
thông qua ức chế chọn lọc sự gắn kết adenosin diphosphat (ADP) vào thụ thể
tiểu cầu của nó và tiếp đó ức chế hoạt hóa phức hợp thụ thể glycoprotein
GIIb/IIIa trung gian bởi ADP. Khi BN có can thiệp đặt stent ĐMV cần dùng
liệu pháp kháng tiểu cầu kép: phối hợp Aspirin với Clopidogrel hoặc Ticagrelor
hoặc Prasugrel. Nên dùng trước can thiệp từ 24 đến 48 giờ với liều nạp Aspirin
325mg và Clopidogrel 300-600 mg. Theo hướng dẫn của ACC/AHA năm 2016,
sau can thiệp ở BN bệnh ĐMV ổn định, liệu pháp kháng tiểu cầu kép được dùng
trong vòng 1 tháng (đối với stent thường) và 6 tháng (đối với stent phủ thuốc
hoặc nong bóng phủ thuốc) (mức độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng A) [38].
* Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu
Nhóm thuốc statin có tác dụng ức chế HMG – CoA làm ổn định mảng
xơ vữa, giảm các biến chứng ĐMV tỷ lệ thuận với mức độ thoái triển bệnh
ĐMV. Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu năm 2013, nồng độ LDLC cần đạt được là <70 mg/dL (1,8 mmol/l) hoặc giảm trên 50% LDL-C khi
không đạt được mục tiêu điều trị (mức độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng
A) [13].

24
* Nhóm thuốc nitrat
Làm giảm nhu cầu ơ xy cơ tim do gây giãn tĩnh mạch làm giảm tiền
gánh. Đồng thời nitrat có thể làm tăng dịng máu của ĐMV do làm giảm áp
lực cuối tâm trương của thất trái và làm dãn ĐMV. Theo hướng dẫn của ESC,
nhóm thuốc nitrat được dùng để giảm triệu chứng đau thắt ngực ổn định (mức
độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng B) [13].
* Nhóm thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm.
Nhóm này làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp của cơ tim, do đó làm
giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. Nó cũng làm giảm sức căng thất trái,
kéo dài thời gian tâm trương, tăng cường tưới máu ĐMV. Các thuốc nhóm
này được chứng minh là làm giảm 30% tỷ lệ tử vong ở BN sau NMCT. Theo
hướng dẫn của ESC, chẹn thụ thể beta giao cảm được dùng để giảm triệu
chứng đau ngực với mức độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng B [13].
* Thuốc chẹn kênh canxi.
Thuốc có tác dụng chẹn dịng canxi vào các tế bào cơ trơn mạch máu và
tế bào cơ tim, gây giãn mạch, giảm co bóp cơ tim. Từ đó, làm giảm nhu cầu
tiêu thụ ơxy cơ tim, giảm trở kháng hệ thống. Được dùng để điều trị triệu
chứng nếu đơn trị liệu có chẹn β giao cảm khơng thành cơng hoặc có chống
chỉ định. Là thuốc được ưu tiên lựa chọn với những trường hợp đau thắt ngực
do co thắt mạch vành [13].
* Thuốc ức chế hệ men chuyển và ức chế thụ thể AT1
Thuốc này là chỉ định thường quy hàng đầu ở BN đau thắt ngực ổn
định, sau NMCT hoặc có rối loạn chức năng thất trái hoặc BN có ĐTĐ typ 2,
THA kèm theo (mức độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng A) [13]
1.1.5.3. Can thiệp động mạch vành qua da (PCI - Percutaneous Coronary
Intervention)
Là kỹ thuật tái tưới máu cơ tim bằng ống thông đưa qua da, lần đầu tiên
được thực hiện bởi Gruentzig năm 1977. Các kỹ thuật trong điều trị can thiệp

25
ĐMV bao gồm: nong ĐMV bằng bóng, đặt Stent trong ĐMV, bào gọt mảng
xơ vữa có định hướng (DCA- Directional Coronary Angioplasty), khoan
mảng xơ vữa (Rotablator)... Mục tiêu của biện pháp điều trị tái tưới máu này
là giảm triệu chứng đau ngực và cải thiện tỷ lệ sống sót. Can thiệp ĐMV qua
da đã cải thiện chức năng thất trái ở những BN BTTMCB mạn tính. Diller
G.P. và cộng sự bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim đã chỉ ra có sự
cải thiện chức năng cả tâm thu và tâm trương của thất trái trên 24 BN bị
BTTMCB mạn tính với chức năng thất trái cịn được bảo tồn sau khi được can
thiệp ĐMV 6 tuần [39]. Nghiên cứu của Mousa W.F. và cộng sự cũng cho
thấy chức năng tâm thu và tâm trương từng vùng đều cải thiện sau can thiệp
ĐMV qua da 6 tuần [40]. Khi nghiên cứu chức năng của từng vùng sau can
thiệp PCI nhánh LAD, Magdy G. và cộng sự nhận thấy ở những BN chức
năng tâm thu bảo tồn sau can thiệp 3 tháng cải thiện rõ rệt về sức căng và
chức năng tâm thu vùng thiếu máu [41]. Trong nghiên cứu trên 66 BN, sau
can thiệp ĐMV các chỉ số đánh giá chức năng thất trái như EF, GLS, s’ và chỉ
số Tei đều cải thiện có ý nghĩa so với trước can thiệp (p < 0,01) [42]. Nghiên
cứu sau can thiệp 9 tháng của Chimural M. và cộng sự, GLS của nhóm được
can thiệp (trước can thiệp -12,4 ± 4,1% và sau can thiệp -14,5 ± 4,1%, p <
0,01) cải thiện rõ rệt so với nhóm khơng được can thiệp (trước can thiệp -13,2
± 4,2% và sau can thiệp -14,0 ± 4,7%, p = 0,64) [43].
1.1.5.4. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG - Coronary Artery Bypass
Graft)
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành đã chứng minh được hiệu quả đáng kể
trong điều trị BN bị bệnh ĐMV mạn tính qua nhiều nghiên cứu. Phẫu thuật
này có nhiều lợi ích ở những BN có tổn thương thân chung, bệnh 3 thân ĐMV
đặc biệt là khi có hẹp đoạn gần LAD. Nghiên cứu đa trung tâm trên 93.555
BN cho thấy phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành giảm nguy cơ tử vong (RR
0,80; 95% CI 0,63–0,99) và giảm nguy cơ NMCT (RR 0,79; 95% CI 0,83–