cn ve dt hoi chung dmv cap - cap thoi va lau dai

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI
(Updates in the management of acute coronary syndrome :
acute and longterm treatment)

PGS.TS PHẠM NGUYÊN VINH
ViỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Định danh các hội chứng động mạch vành cấp

TL: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970

2


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Sơ đồ mô tả tiến triển của hoại tử cơ tim
sau nghẽn ĐMV

TL: Antman EM, Brauwald E. In
Braunwald’s Heart Disease.
WB Saunders 2005, 7th ed, p
1144

3

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Chuỗi các biến cố: từ
mảng xơ vữa không
ổn định đến tử vong

TL: Antman EM, Brauwald E. In
Braunwald’s Heart Disease.
WB Saunders 2005, 7th ed, p
1153

4


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Tái cấu trúc thất trái sau NMCT cấp ST chênh lên

TL: McMurray JJU, Pfeffer MA (eds): Heart Failure Updates. London, Martin Dunitz 2003

5


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Điều trị cấp cứu NMCT cấp có ST chênh lên
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Nằm nghỉ – Đường TM – ECG monitoring
O2 đường mũi (khi SaO2 < 90%)
Giảm đau: morphine TM
TTM Nitroglycerine (< 48 giờ): NMCT + suy tim hoặc NMCT +
THA hoặc còn đau ngực/ NMCT trước rộng
Aspirin 160 – 325mg (nhai; pha vào nước)
Atropine/ nhịp xoang chậm kèm hạ huyết áp
Chẹn bêta và ức chế men chuyển
Tái lưu thông ĐMV:
- thuốc tiêu sợi huyết
- nong ĐMV tiên phát
6


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Tái lưu thông động mạch vành: biện pháp hàng
đầu để giảm tử vong

7


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Điều trị chống huyết khối nhằm tái lưu thông

động mạch vành
 Thuốc chống Thrombin. Td: heparin
 Thuốc chống fibrine. Td: streptokinase, alteplase.
 Thuốc chống kết tập tiểu cầu. Td: aspirin, clopidogrel

TL: Antman EM, Brauwald E. In
Braunwald’s Heart Disease.
WB Saunders 2005, 7th ed, p
1185

8


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Tái lưu thông ĐMV: nong ĐMV tiên phát (PCI) hay
thuốc tiêu sợi huyết?

9


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Lựa chọn phương pháp tái lưu thông ĐMV:
tùy thuộc phương tiện

TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7 th ed, p 1169

10

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Tử vong 6 tháng/ NMCT cấp điều trị bằng PCI so với
thuốc tiêu sợi huyết (n/c phân phối ngẫu nhiên)

TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7 th ed, p 1229

11


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Thời gian: yếu tố hàng đầu trong tái lưu thông
ĐMV/ thuốc tiêu sợi huyết (dữ kiện từ 22 n/c)

TL: Boersma E et al. Lancet 1996; 348: 771

12


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Các yếu tố thuận lợi cho sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
 Bệnh nhân đến sớm (< 3 giờ sau khởi phát)
 Khả năng PCI kém:
- khơng có phịng thơng tim hoặc phịng TT bận
- khó chọc mạch máu
- phịng TT ít kinh nghiệm
 Chậm trễ trong chiến lược can thiệp:

- vận chuyển lâu
- “Cửa tới Bóng” > 90 phút
TL: Antman EM et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST elevation Myocardial Infarction 2004

13


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Các yếu tố thuận lợi cho PCI
 Phịng PCI có kinh nghiệm kèm hậu thuẫn ngoại khoa
- BS làm PCI có kinh nghiệm (> 75 trường hợp nong tiên phát/ năm)
- “Cửa tới Bóng” < 90 phút
 NMCT cấp ST chênh lên có nguy cơ cao
- Sốc tim
- Killip > 3
 Chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết: tăng nguy cơ xuất huyết não và
chảy máu
 Đến chậm (> 3 giờ)
 Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên còn nghi ngờ
TL: Antman EM et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST elevation Myocardial Infarction 2004

14


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Có nên sử dụng tiêu sợi huyết kèm PCI
(facilitated PCI)?

15


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Nghiên cứu ASSENT 4-PCI
 Mục tiêu : thuốc tiêu sợi huyết + can thiệp ĐMV ngay có lợi
khơng?
 4000 bn NMCT cấp – 24 trung tâm
 Nhóm 1 liều đủ Tenecteplase (TNK)+1 liều heparin khơng
phân đoạn + PCI 1 đến 3 gờ sau
 Nhóm 2 : heparin không phân đoạn + PCI
TL : Van de Werf F et al. ESC Congress 9/2005-steckholm

16


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Kết quả n/c ASSENT 4-PCI
 Sau 30 ngày : tử vong nhóm 1 6%, nhóm 2 3,8% (p=0.04)
 Tử vong khơng do tăng xuất huyết não hay xuất huyết nơi
khác
 Kết quả 90 ngày sẽ báo cáo tại AHA 11/05
 Kết luận : thuốc tiêu sợi huyết trước PCI có hại hơn PCI
đơn thuần
TL : Van de Werf F et al. ESC Congress 9/2005-steckholm

17

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Điều trị nội khoa sau tái lưu thông ĐMV :
cần thiết cho tất cả người bệnh

18


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Hiệu quả giảm tử vong của chẹn bêta
trên b/n NMCT cấp

TL : Chac CV, Hennekens CH: Beta – blockers. In Hennekens CH (ed): Clinical Trials in Cardiovascular Disease: a companion to Braunwald’s
Heart Disease. WB Saunders 1999, p 84


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Chống chỉ định sử dụng chẹn bêta/ NMCT cấp












Tần số tim < 60/phút
HA tâm thu < 100 mmHg
Suy thất trái nặng và nặng vừa
Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi
Khoảng PR > 0,24 giây
Blốc nhĩ thất độ 2 hoặc độ 3
Bệnh phổi mạn tắc nghẽn nặng
Tiền sử suyễn
Bệnh mạch máu ngoại vi nặng
Đái tháo đường phụ thuộc insulin

TL: Antman EM, Braunwald E. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7th ed, p 1190

20


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Hiệu quả giảm tử vong của ức chế men chuyển/
NMCT cấp: n/c ngắn ngày

TL: Flather MD, Pfeffer MA. Angiotensin converting enzyme inhibitors. In Hennekens CH (ed): Clinical Trials in
Cardiovascular Disease: a companion to Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 1999, p 84

21


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Hiệu quả giảm tử vong của UCMC/ NMCT cấp:
n/c dài ngày

TL: Flather MD, Pfeffer MA. Angiotensin converting enzyme inhibitors. In Hennekens CH (ed): Clinical Trials in
Cardiovascular Disease: a companion to Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 1999, p 84

22


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Hiệu quả giảm tử vong của chẹn thụ thể angiotensin II/
NMCT cấp: n/c VALIANT

TL: Pfeffer M et al. N Engl J Med 2003; 349: 1893

23


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Nitrates trong điều trị NMCT cấp
 Ngậm, TTM, uống
 Nghiên cứu gộp (10 n/c) trước thời đại tiêu sợi huyết: giảm tử
vong 35%
 Thời đại tiêu sợi huyết:
- các nghiên cứu lớn: GISSI 3, ISIS 4 -> nitrates không giảm
tử vong
- nghiên cứu gộp (22 n/c): nitrates giảm tử vong 3 – 4 b/n trên

1000 b/n điều trị

TL: Antman EM, Braunwald E. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7th ed, p 1144

24


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP : CẤP THỜI VÀ LÂU DÀI

Sử dụng Nitrates/ NMCT cấp
 Nitroglycerin TTM:
- giảm đau thắt ngực
- hiệu quả dãn mạch/ NMCT suy thất trái
- chỉ sử dụng < 48 giờ
 Nitrates uống sau 48 giờ: chỉ sử dụng khi cơn đau thắt ngực
hoặc có suy thất trái

TL: Antman EM, Braunwald E. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7th ed, p 1144

25