Cat lop so nao

NHẬN XÉT HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI
TÍNH SỌ NÃO VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN
CHẢY MÁU NÃO
NGUYỄN MINH HIỆN, NGUYỄN XUÂN THẢN, LÊ ĐỨC HINH,
THÁI KHẮC CHÂU, NGUYỄN MẠNH HÙNG
TÓM TĂT
Trong thời gian 2 năm (3/1996 - 3/1998) chúng tôi đã nghiên cứu 175 BN chảy máu não được xác
chẩn bằng chụp cắt lớp vi tính cho thấy tỷ lệ tử vong là 20,6% trong tháng đầu của đột quỵ. Các
yếu tố có giá trị đánh giá tiên lượng chảy máu não là: điểm Glasgow từ 3- 9, rối loạn thần kinh thực
vật, co giật, tiền sử đột quị và bội nhiễm phổi. Qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đã chẩn đốn xác
định chảy máu não theo định khu: chảy máu bao trong - nhân xám 48%, chảy máu thuỳ 36,6%,
chảy máu tiểu não 5,1%, chảy máu cầu não 4%, chảy máu não thất đơn thuần 4,6%. đồng thời
chụp cắt lớp vi tính cịn cho biết kích thước, thể tích và hiệu ứng chốn chỗ của ổ máu tụ góp phần
đánh giá tiên lượng chảy máu não.
I- ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não có tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư
ở các nước phát triển. Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu từ 30 - 35%, trong đó tỷ vong do chảy máu
não chiếm 70 - 80%, có nhiều yếu tố để đánh giá tiên lượng chảy máu não, đồng thời cần phải
đánh giá tiên lượng để có phương án cấp cứu, điều trị phù hợp nhằm làm giảm tử vong và tàn phế
cho người bệnh. Từ những năm 70 của thế kỷ này với sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính, việc
chẩn đốn phân biệt giữa chảy máu não và nhồi máu não rất nhanh chóng, chính xác, dựa trên
hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đã góp phần đánh giá tiên lượng chảy máu não ngày càng chính xác
hơn.
Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm hai mục đích:
1- Tìm hiểu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ ở bệnh nhân chảy máu não.
2- Tìm những dấu hiệu chỉ báo tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu não.
II- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1- Đối tượng: gồm 175 bệnh nhân chảy máu não tuổi từ 16 - 83 điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh
- Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103 từ tháng 3 năm 1996 đến tháng 4 năm
1998.
Chọn bệnh nhân theo hai tiêu chuẩn sau: Lâm sàng căn cứ vào định nghĩa tai biến mạch máu não

của Tổ chức Y tế Thế giới 1989, chụp cắt lớp vi tính ở tất cả 175 bệnh nhân từ ngày thứ nhất đến
ngày thứ 15 sau đột quị, có ổ tăng tỷ trọng từ 50 - 90 đơn vị Hounsfild.
2. 2- Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu 100% số bệnh nhân, có mẫu bệnh án thống nhất.
- Qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính xác định được vị trí, kích thước, tỷ trọng, thể tích và hiệu ứng
chốn chỗ của ổ máu tụ theo cơng thức tính của Hồng Đức Kiệt (1996) và Broderick (1993).
- Nghiên cứu tiên lượng chảy máu não: chia hai nhóm bệnh nhân, 36 bệnh nhân tử vong và 139
bệnh nhân chảy máu não hồi phục ra viện.


- So sánh các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hai nhóm để tìm ra các yếu tố
có giá trị chẩn đốn tiên lượng.
- Các bệnh nhân này đều được điều trị theo phác đồ cấp cứu tai biến mạch máu não của Khoa
Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103.
- Xử lý số liệu theo chương trình EPI - INFOR 6.0 của Tổ chức Y tế Thế giới thuộc Bộ mơn Tốn Tin, Học viện Quân Y. Phương pháp so sánh tính tỷ lệ %, so sánh số liệu từng cặp, tính c 2 và tính
giá trị dự báo dương tính của các triệu chứng phản ánh tiên lượng nặng (Positive predictive value
-PPV).
Giá trị dương tính thật
PPV =------------------------------------------------------------------------Giá trị dương tính thật + giá trị dương tính giả
Nếu PPV Ê 0,5 thì triệu chứng khơng có ý nghĩa.
Nếu PPV càng gần đến 1 thì triệu chứng càng có ý nghĩa.
III- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.
- Tổng số 175 bệnh nhân, nam 68%, nữ 32%. Tỷ lệ tử vong 20,6%.
- Tuổi dưới 45: 38,8%, từ 45 tuổi trở lên: 61,2%. Đỉnh cao từ 46 - 55: 22,3%.
- Chảy máu não hay xảy ra ban ngày (77,7%), cao nhất từ 9-12 giờ: 25,7%.
- Chảy máu não xảy ra vào tất cả các tháng trong năm nhưng nhiều nhất là tháng Một, Hai, Mười
Một và Mười Hai, thấp nhất là tháng Bảy.
3.2. Kết quả chụp cắt lớp vi tính.
- Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 2: 25,7%. Từ ngày thứ 3 - ngày thứ 7: 34,9%. Từ ngày thứ 8 - ngày
thứ 10: 22,3%. Từ ngày thứ 11 - ngày thứ 15: 17,1%. Chụp cắt lớp lần hai kết hợp với chụp động

mạch não hoặc chụp mạch cộng hưởng từ 14 bệnh nhân.
Bảng 1: Vị trí chảy máu não liên quan với tỷ lệ tử vong
Mã số

Vị trí

Số BN
(n=175)

Tỷ lệ %

I61.0

Chảy máu bao trong - nhân xám

84

48

I61.1

Chảy máu thuỳ

64

36,6

+ Thuỳ thái dương

22

12,6

+ Thuỳ đỉnh

14

8


+ Thuỳ trán

10

5,7

+ Thuỳ chẩm

7

4

+ Chảy máu liên thuỳ

11

6,3

I61.3

Chảy máu thân não

9

5,1

I61.4

Chảy máu tiểu não

7

4

I61.5

Chảy máu não thất đơn thuần

8

4,6

I61.6

Chảy máu não nhiều ổ

3

1,7

Chảy máu bán cầu đại não có 151 BN gồm: bán cầu trái: 75 BN (49,6%), bán cầu phải: 76 BN
(50,3%). Chảy máu não có tràn máu vào não thất: 43 BN (24,6%).
Nhận xét: Chảy máu não ở khu vực bao trong - nhân xám chiếm tỷ lệ cao nhất 84 BN (48%); tiếp
theo là chảy máu thuỳ 63 BN (36%), trong đó chảy máu thuỳ thái dương gặp nhiều nhất 22 BN
(12,6%), chảy máu não thất đơn thuần chỉ gặp ở 8 BN (4,6%).
Bảng 2: Mối liên quan giữa vị trí ổ máu tụ và tỷ lệ tử vong ở BN CMN
ST
T

Vị trí chảy máu

Số BN(n =
175)

Tử vong

1

Bao trong - nhân xám

84

16

(19,1%)

2

Chảy máu não thất đơn thuần

8

4

(50%)

3

Chảy máu thuỳ

64

8

(12,5%)

Chảy máu thuỳ thái dương

22

3

(22,7%)

Chảy máu thuỳ trán

10

2

(20,1%)

Chảy máu thuỳ đỉnh

14

0

Chảy máu thuỳ chẩm

7

2

Chảy máu liên thuỳ

11

1

4

Chảy máu nhiều ổ

3

1

5

Chảy máu tiểu não

7

3

6

Chảy máu thân não

9

4

+ Cuống não

3

2

+ Cầu não

6

2

(9,1%)

(42,8%)

7

Chảy máu não có tràn máu não thất

43

14

(32,5%)

Qua kết quả trên, chúng tôi thấy tỷ lệ BN tử vong cao nhất gặp trong chảy máu não thất đơn thuần
(50%), chảy máu thân não (44,4%), chảy máu tiểu não (42,8%), rồi đến chảy máu bao trong - nhân
xám là 19,1%, thấp nhất là chảy máu thuỳ (12,5%). Chảy máu não có tràn máu não thất có tỷ lệ BN
tử vong là 32,5%.
- Bảng 3: Mối liên quan giữa hiệu ứng choán chỗ của ổ máu tụ với tỷ lệ tử vong chảy máu não (ở
bán cầu đại não)
STT

Mức độ di lệch đường giữa

Số BN

Ra viện

Tử vong

1

Trên 1cm

12

4

(33,3%)

8

(66,7%)

2

0,5 - 1cm

7

4

(57,2%)

3

(42,8%)

3

Dưới 0,5cm

29

19

(65,5%)

10

(34,5%)

4

Chèn ép hoặc gây giãn
não thất

42

22

(52,4%)

20

(47,6%)

Hiệu ứng chốn chỗ càng lớn thì tỷ lệ tử vong càng cao. Di lệch đường giữa trên 1cm, tỷ lệ tử vong
là 66,7% (P< 0,01). Di lệch đường giữa dưới 0,5cm, tỷ lệ tử vong là 34,5% (P< 0,01). Mức độ chèn
ép (chủ yếu là não thất bên), hay tắc lưu thông DNT gây giãn não thất có tỷ lệ tử vong là 47,6%.
- Bảng 4: Mối liên quan giữa mức độ máu trong não thất với tỷ lệ tử vong CMN (n = 51)
ST
T

Mức độ Vị trí

Số
BN

Ra viện

Tử vong

1

Nhẹ (máu có ở sừng chẩm não thất bên)

25

19 (76%)

6 (24%)

2

Vừa (máu có ở sừng chẩm, trán hay não thất III)

22

14 (63,6%)

8 (36,4%)

3

Nặng (máu có ở tất cả các não thất)

4

0

4 (100%)

Qua bảng trên chúng tôi thấy rằng: Tỷ lệ tử vong do CMN có tràn máu não thất, ở mức độ nhẹ và
vừa, có sự khác nhau đáng kể (24% và 36,4%) (P< 0,05). Đối với tràn ngập máu trong các não thất
mức độ nặng có 4 trường hợp đều tử vong.
- Bảng 5: Mối liên quan giữa độ di lệch đường giữa với mức độ rối loạn ý thức và tỷ lệ tử vong
RL ý thức

3- 5 điểm Glasgow

6-9 điểm Glasgow

10-15điểm Glasgow

Ra viện

Tử vong

Ra viện

Tử vong

Ra viện

Tử vong

< 0,5cm (n =29)

0

1

4

6

18

0

0,5-1cm (n=7)

0

3

1

2

1

0

Độ di lệch


>1cm (n=12)

0

4

1

3

2

2

Tử vong/Tsố BN
Tỷ lệ %

0

8/8
100

6/17
35,3

11/17
64,7

21/23
91,3

2/23
8,7

Hiệu ứng choán chỗ của ổ máu tụ, biểu hiện bằng độ di lệch đường giữa sang bên đối diện. Di lệch
đường giữa >1cm, ý thức từ 3 - 5 điểm Glasgow thì tỷ lệ tử vong là 100%. Có di lệch đường giữa,
nhưng ý thức từ 6- 9 điểm Glasgow thì tỷ lệ tử vong chỉ là 68,7%. Có di lệch đường giữa nhưng
mức độ rối loạn ý thức nhẹ thì tỷ lệ tử vong là 8,7%.
IV. KẾT LUẬN
Các triệu chứng thể hiện tiên lượng nặng sớm là: Tăng thân nhiệt sớm và cao trên 40 0C, huyết áp
tăng trên 210/110 mmHg, vã mồ hơi lạnh và có tiền sử đột quị.
Các triệu chứng thể hiện tiên lượng nặng rõ là: rối loạn ý thức nặng (3 - 9 điểm Glasgow), ý thức
suy giảm dần, có cơn duỗi cứng mất não, tăng tiết đờm rãi và bội nhiễm đường hơ hấp.
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não phản ánh tiên lượng nặng là: vị trí chảy máu (ở tiểu não, ở
thân não và chảy máu não thất). Thể tích ổ máu tụ (ở bán cầu đại não lớn hơn 60cm 3, ở tiểu não
trên 20cm3, ở thân não từ 5 đến 10cm3). Độ di lệch đường giữa lớn hơn 0,5cm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Đăng. Một số nhận xét kết quả chụp não cắt lớp vi tính trong xuất huyết nội
sọ. Tổng hội Y Dược học Việt Nam. Kỷ yếu công trình khoa học 1992, 101 - 106

2. Nguyễn Văn Đăng. Một số nhận xét về hiện tượng máu vào não thất trong xuất huyết nội
sọ.Kỷ yếu cơng trình khoa học. Nhà XBYH 1996, 110 - 115.

3. Nguyễn Văn Đăng. Tai biến mạch máu não. Nhà XB Y học 1998.

4. Hoàng Đức Kiệt. Nhân 649 trường hợp tai biến xuất huyết nội sọ phát hiện được qua chụp
cắt lớp vi tính (1991-1995). Tạp chí Y học Việt nam 1996, 208, 13 - 19.

5. Đặng Quốc Tuấn. Dự phịng, chẩn đốn và điều trị tai biến mạch máu não. Dịch báo cáo
của Tổ chức Y tế Thế giới tháng 10/1989.

6. Adams RD, Victor M. Principles of neurology. Mc Grow - Hill 1993, 718 - 728.
7. Broderick JP. Volume of intracerebral hemorrhage, a powerful and easy - to - use predictor
of 30 days mortality. Stroke 1993, 24 (7), 987 - 993.

8. Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology,
1992, 42 (4), 830 - 834.

9. Jayakumar PN. Prognosis in contro - coup intraventricular hematomas. Acta - neurochir Wien, 1991, 108 (1 - 2), 30 - 33.

10.

Reith J. Body temperature in acute stroke. Lance 1996, 347/8999, 422 - 425.