cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt nam độc lập tự do hạnh phúc
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (94.33 KB, 2 trang )
<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>
<b> CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b> Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc</b>
Mẫu số:
<b>ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY TỜ VỀ HỘ TỊCH</b>
<b>(KHƠNG PHẢI GIẤY KHAI SINH)</b>
<b>Kính gửi: Uỷ ban nhân dân (1)<sub>………</sub></b>
Tôi là (Họ và tên người làm đơn): ...
Ngày, tháng, năm sinh:...
Dân tộc: ……….. Quốc tịch:...
Nơi thường trú/Tạm trú (2)<sub>:...</sub>
...
Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế (3)<sub>:...</sub>
Số: ……….cấp tại………ngày……tháng…….năm...
Đề nghị điều chỉnh giấy tờ hộ tịch cho (4)<sub> ...</sub>
Quan hệ với người được đề nghị điều chỉnh (5)<sub>...</sub>
...
Theo (Giấy khai tử/ chứng nhận kết hôn ...) số: ... Quyển số: ...
Cấp tại: ... ngày ... tháng...năm...
Nội dung đề nghị điều chỉnh (6)<sub>: ...</sub>
...
...
...
...
...
...
Lý do:...
...
...
Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm
trước pháp luật về lời khai của mình.
Đề nghị Qúy Ủy ban xem xét, giải quyết.
...…, ngày…….tháng…….năm…...
Ý kiến của người từ đủ 9 tuổi
<b> Người làm đơn</b>
</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>
Xác nhận của UBND cấp xã
nơi thường trú của người đề nghị
điều chỉnh hộ tịch.
…………, ngày……tháng…….năm………
<b>T/M ỦY BAN NHÂN DÂN (1)</b><sub>………</sub>
<b>CHỦ TỊCH</b>
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)
<i><b>Ghi chú: </b></i>
<i>(1) Xã, phường, thị trấn</i>
<i>(2) Ghi đúng theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, trong trường hợp khơng có nơi thường trú, thì</i>
<i>ghi theo nơi tạm trú và ghi rõ “Tạm trú:…”</i>
<i>(3) Ghi rõ loại Giấy tờ hợp lệ thay thế (Hộ chiếu…)</i>
<i>(4) Ghi rõ làm đơn cho ai (bản thân hay người khác), trong trường hợp làm đơn cho người khác</i>
<i>thì phải ghi rõ họ và tên của người đó.</i>
</div>
<!--links-->
