NHẬN XÉT MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT THAY TOÀN BỘ KHỚP GỐI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN NGỌC ĐIỂN

NHẬN XÉT MỘT SỐ BIẾN CHỨNG
THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT
THAY TOÀN BỘ KHỚP GỐI

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

BỘ Y TẾ


NGUYỄN NGỌC ĐIỂN
NHẬN XÉT MỘT SỐ BIẾN CHỨNG
THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT
THAY TOÀN BỘ KHỚP GỐI
Chuyên ngành

: Chấn thương chỉnh hình

Mã số

: CK 62720725

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh

HÀ NỘI - 2018
CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CLS

: Cận lâm sàng

IL

: Interlekin

KFS

: Knee Functional score

KGTP

: Khớp gối toàn phần

KS

: Knee score

LS

: Lâm sàng

PG

: Proteoglycan

THK

: Thối hóa khớp

THKG

: Thối hóa khớp gối

XQ

: Xquang

BN

: Bệnh nhân

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

7


8

8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần được tiến hành trên thế giới từ
những năm 1970 và đã được chứng tỏ là phương pháp điều trị tốt nhất cho các
bệnh nhân thối hóa khớp gối nặng, đặc biệt là các phương pháp điều trị khác
không hiệu quả. Tại Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối được tiến hành hơn
20 năm nay chủ yếu tập trung ở các trung tâm ngoại khoa lớn tại Viện chấn
thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã
đươc tiến hành trên 15 năm, bệnh nhân thay khớp gối toàn phần tăng dần theo
các năm.
Ngày nay, cùng với các tiến bộ trong kỹ thuật mổ và các vật liệu thay
khớp mới rất đa dạng, trình độ kỹ thuật thực hiện của các phẫu thuật viên
được nâng cao thì bênh cạnh đó vẫn ẩn chứa nhiều rủi ro về các biến chứng
sau phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối [1, 2]. Các biến chứng dù ít gặp nhưng

khi đã xảy ra thì để lại những hậu quả khá nặng nề cho bệnh nhân, và cũng là
thách thức đối với phẫu thuật viên.
Trong phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối ln có thể xảy ra các tai biến và
biến chứng gồm trong và sau phẫu thuật. Trên thực tế tỷ lệ các biến chứng sau
phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối thường chiếm tỷ lệ cao hơn và hay gặp như:
Biến chứng nhiễm trùng là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau
phẫu thuật, nguy cơ chung của phẫu thuật thay tồn bộ khớp gối, nếu gặp thì
rất nặng nề cho bệnh nhân. Biến chứng cứng khớp gối cũng thường gặp sau
phẫu thuật đây là do tất cả các can thiệp vào khớp gối, cứng gối là do sự xơ
dính ở trong khớp, luyện tập sau mổ có vai trò quan trọng trong việc phòng
chống biến chứng này [3]. Biến chứng đau sau phẫu thuật cũng có thể xảy ra


9

9
đối với bệnh nhân, tỷ lệ đau có thể xảy ra chiếm 20% đối với bệnh nhân sau
mổ thay toàn bộ khớp gối [4].
Trước những vấn đề đã nêu trên, thế giới đã có nhiều đề tài, báo cáo
nghiên cứu khoa học hướng dẫn chẩn đoán lâm sàng và hướng xử trí, cịn ở
Việt Nam các nghiên cứu này cịn rất hạn chế về số lượng cũng như chất
lượng ứng dụng vào thực tế. Bởi tất cả những lý do đó chúng tơi thực hiện đề
tài “Nhận xét một số biến chứng thường gặp sau phẫu thuật thay toàn bộ
khớp gối” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số biến chứng thường gặp sau phẫu thuật thay toàn

2.

bộ khớp gối tại Bệnh viện Việt Đức.
Đánh giá kết quả điều trị một số biến chứng sau phẫu thuật thay
toàn bộ khớp gối tại Bệnh viện Việt Đức.


10

10
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU KHỚP GỐI
Khớp gối là khớp phức hợp và là khớp bản lề giữa các lồi cầu xương
chày và xương đùi, và giữa xương bánh chè với diện bánh chè của xương đùi
[5, 6]. Khớp gối gồm hai khớp:
-

Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu)

-

Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)
Khớp gối có bao hoạt dịch rộng, dễ bị sưng và phồng. Bên cạnh đó, khớp
gối ở nông nên dễ bị va chạm, dẫn tới bị tổn thương [5].

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối phải tư thế duỗi, nhìn trước [7]


11

11

Hình 1.2. Giải phẫu khớp gối đã mở, đầu gối hơi gấp [7]
1.1.1. Mặt khớp
Đầu dưới xương đùi có hai mặt khớp lồi gọi là lồi cầu trong và ngoài,
lồi cầu trong hẹp hơn nhưng dài hơn lồi cầu ngoài. Hai lồi cầu này khớp với
hai mặt lõm của đầu trên xương chày. Ở phía trước, hai lồi cầu dính liền nhau
hướng ra trước gọi là diện bánh chè. Trong khi đó, ở phía sau, hố gian lồi cầu
ngăn cách hai lồi cầu cách xa nhau [8].
Đầu trên xương chày loe rộng thành hai lồi cầu để đỡ lấy xương đùi
bằng hai diện khớp trên của nó. Diện ngồi rộng và nơng hơn diện trong, ở
giữa hai diện khớp có lồi gian lồi cầu, chia hai khoang giữa hai diện khớp
thành hai vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầu sau [9].
Có hai sụn chêm nằm trên 2 mặt khóp của xương chày làm cho mặt
khóp sâu hơn và rộng hơn, sụn ngồi hình chữ O, sụn trong hình chữ C.


12

12

Hình 1.3. Các sụn chêm khớp gối [7]
Xương bánh chè là một xương vừng nằm trong gân cơ tứ đầu đùi. Mặt
sau xương bánh chè có sụn khớp che phủ và tiếp khớp với hai lồi cầu xương
đùi bằng hai diện khớp, diện ngoài lớn hơn diện trong.
1.1.2. Phương tiện nối khớp
1.1.2.1. Bao khớp
Gồm có hai thành phần: bao xơ và bao hoạt dịch
- Bao xơ: phía trước xương đùi bám vào đường viền trên diện ròng rọc,
trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu. Bám ở phía dưới hai diện khớp trên phía

xương chày, và bám vào các bờ của xương bánh chè ở phía trước. Bao dính
vào sụn chêm ở giữa hai xương đùi và xương chày. Khi bị chấn thương mạnh,
mảnh sụn chêm có thể bị bong khỏi xương chày, trở thành chướng ngại vật ở
khớp gối.
- Bao hoạt dịch: phủ mặt trong lớp xơ bao khớp. Bám vào xương đùi ở
trên, xương chày ở dưới, sụn chêm ở giữa. Ở mặt sau bao phủ trước dây
chằng bắt chéo. Ở trước, bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành một túi cùng
sau cơ tứ đầu.


13

13
1.1.2.2. Các dây chằng
Có năm hệ thống dây chằng: dây chằng trước, sau, bên, chéo và dây
chằng sụn chêm
- Dây chằng trước: dây chằng bánh chè, mạc giữ (hãm) bánh chè
trong/ngoài, gân cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
- Dây chằng sau: Bao gồm dây chằng khoeo đi từ trong ra ngoài và lên
trên, rồi bám vào vỏ lồi cầu ngoài xương đùi; và dây chằng khoeo cung đi từ
chỏm xương mác toả thành hai bó bám vào xương chày và xương đùi, tạo
thành một vành cung có cơ khoeo chui qua.
- Dây chằng bên: Bao gồm dây chằng bên chày đi từ củ trên lồi cầu
trong xương đùi xuống dưới và ra trước để bám vào mặt trong đầu trên xương
chày; và dây chằng bên mác đi chếch từ củ trên lồi cầu ngoài xương đùi
xuống dưới và ra sau để bám vào chỏm xương mác.
- Dây chằng chéo: ở trong hố gian lồi cầu, gồm: dây chằng bắt chéo
trước đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước và dây chằng bắt chéo sau
đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau. Hai dây chằng này bắt chéo nhau
thành hình chữ X giữ cho khớp gối khơng trật theo chiều trước sau.

- Dây chằng sụn chêm: gồm dây chằng ngang gối nối hai sừng trước
của hai sụn chêm với nhau; dây chằng chêm đùi trước đi từ lồi cầu ngoài của
xương đùi đến bám vào sừng trước của sụn chêm trong; và dây chằng chêm
đùi sau là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau đi từ lồi cầu trong xương đùi
tới sụn chêm ngoài.
1.1.2.3. Thần kinh, mạch máu
Các thần kinh, mạch máu lớn của gối đều nằm ở phía sau, trong đó gần
nhất khu vực thay khớp gối toàn phần là động mạch, tiếp đến là tĩnh mạch và


14

14
thần kinh. Thần kinh mác chung nằm ở phía ngồi rất dễ bị tổn thương.
1.1.3. Sinh học khớp gối
1.1.3.1. Trục cơ học và trục giải phẫu
Trục cơ học là đường nối từ tâm chỏm xương đùi đến tâm khớp gối và
tâm khớp cổ chân. Bình thường trục cơ học ỉà một đường thẳng, hợp với trục
đứng một góc 3°. Trong tư thế thẳng đứng:
+ Trục cơ học tạo với trục thẳng đứng một góc 3°
+ Trục giải phẫu đùi tạo với trục cơ học một góc 6°

Hình 1.4: Tương quan giữa trục cơ học, trục giải phẫu đùi [10]
1.1.3.2. Trục ngang khi gập – duỗi
Trục ngang gối là một đường ngang song song với mặt đất, qua đó
mâm chày trượt trên lồi cầu đùi. Mỗi vị trí cẳng chân so với đùi có một trục
ngang gối khác nhau, khi gấp gối các trục này tạo thành hình chữ J.
1.1.3.3. Các vận động khác
Trong khi di chuyển, ngoài gấp duỗi trong mặt phẳng đứng dọc, khớp
gối còn dạng-khép trong mặt phẳng trán và xoay trong-ngoài trong mặt phẳng

ngang. Trong một chu kỳ đi gối gấp 70° khi nhấc chân và 20° khi chống chân,


15

15
dạng-khép 10°, xoay trong 10° và xoay ngoài 15°
1.2. Chỉ định, chống chỉ định và kỹ thuật mổ của thay khớp gối toàn
phần
1.2.1 Chỉ định [11, 12]
-

Chỉ định đầu tiên của thay khớp gối toàn phần là để giảm đau trong những
trường hợp THK gối nặng, bệnh nhân đau nhiều, đặc biệt là vào ban đêm, làm
mất khả năng vận động. Trong trường hợp tình trạng đau tái diễn mặc dù đã
được điều trị làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống thì chỉ định thay khớp gối
cũng được đặt ra [13, 14]

-

Sửa chữa những biến dạng là một chỉ định quan trọng nhưng ít khi được sử
dụng như là chỉ định chính của phẫu thuật. Chú ý là hình ảnh XQ phải tương
ứng với lâm sàng của viêm khớp gối và chỉ khi các phương pháp điều trị
bảo tồn thất bại thì mới cân nhắc tới phẫu thuật [15, 16].

-

Khớp gối nhân tạo chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định (20-25 năm) nên
thường được chỉ định cho những bệnh nhân đã nhiều tuổi, hoạt động ít hoặc ở
những bệnh nhân trẻ tuổi bị hạn chế vận động do bệnh viêm khớp hệ thống

như viêm khớp dạng thấp. Những người trẻ tuổi yêu cầu thay khớp gối, đặc
biệt là những bệnh nhân bị viêm khớp sau chấn thương thì khơng bị hạn chế
về tuổi nhưng phải hiểu được về tuổi thọ của khớp [17, 18].
1.2.2 Chống chỉ định

-

Chống chỉ định tuyệt đối

+

Nhiễm trùng gối

+

Có nguồn nhiễm trùng ở nơi khác

+

Rối loạn chức năng duỗi của gối

+

Bệnh lý mạch máu nặng

+

Tình trạng cứng gối chức năng tốt

16

16
-

Chống chỉ định tương đối

+

Vảy nến

+

Tiền sử bị viêm tủy xương quanh gối

+

Béo phì

+

Bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh
1.2.3. Kỹ thuật mổ thay khớp gối toàn phần
Đây là biện pháp thay khớp gối đã thối hóa bằng vật liệu nhân tạo,
giúp người bệnh đi đứng, vận động trên sụn nhân tạo, làm giảm đau và phục
hồi chức năng khớp gối.
1.2.3.1 Giới thiệu về khớp gối toàn phần
1.2.3.1.1 Cơ sinh học
Khớp gối nhân tạo có trục ngang gối có hình chữ J trong quá trình gập
duỗi. Trục cơ học càng gần 0° càng tốt. Ngồi động tác gấp duỗi, cịn phải có

thêm cử động dạng- khép, xoay trong-xoay ngồi. Các thế hệ khớp gối nhân
tạo mới ít phải chịu lực do vậy mà ít bị lỏng và tuổi thọ lâu hơn, các lực này
được hấp thu phần lớn bởi phần mềm xung quang và hệ xương. Vì vậy khi
phẫu thuật phải bảo vệ hệ thống dây chằng, phần mềm và hệ xương [12, 1921].
1.2.3.1.2 Phân loại
Dựa vào mức độ chịu lực của khớp gối toàn phần, bao gồm loại chực lực
tồn phần, bán phần và loại chịu lực ít. Trong đó loại chịu lực tồn phần là
loại thế hệ cũ nhất, dễ bị lỏng và tuổi thọ ngắn.
Nếu theo số lượng ngăn, các loại bao gồm 1) Loại một ngăn chỉ thay
hoặc lồi cầu -mâm chày ngoài hoặc lồi cầu- mâm chày trong. Loại này dùng
trong trường hợp thối hóa khớp khu trú, rất ít được sử dụng; 2) Loại hai ngăn
là thay cả hai lồi cầu; 3) Loại ba ngăn, thay mặt khớp đùi chày và bánh chè.


17

17
Phân loại theo dây chằng chéo sau, bao gồm loại hy sinh dây chằng chéo
sau và loại bảo tồn dây chằng chéo sau.
1.2.3.1.3. Cấu tạo
Phần lồi cầu đùi: được thiết kế bằng kim loại giống như mặt sụn đầu
dưới xương đùi. Hiện nay phần này được thiết kế riêng cho 2 bên đùi
Phần mâm chày: khay mâm chày được gắn vào đầu trên xương chày.
Phần này được làm bằng hợp kim
Miếng đệm giữa phần đùi và phần chày: làm bằng nhựa tổng hợp
polyetilen hoặc sứ. Miếng này thường gắn cố định vào mầm chày hoặc
xoay nhẹ quanh khay mâm chày
Phần bánh chè: bằng Polyethylene
1.2.3.1.4 Kích cỡ của khớp gối nhân tạo
Có 6 cỡ, từ nhỏ đến lớn được đánh số:

I: nhỏ nhất, dành cho người nhỏ, phụ nữ châu Á.
II: cỡ trung bình, phụ nữ châu Á.
III: cỡ vừa, nam giới châu Á hoặc phụ nữ châu Âu.
IV: cỡ lớn, nam giới châu Âu.
V: cỡ quá khổ, những ca đặc biệt.
VI: ít khi dùng đến.
Các hãng khác có thể dùng kích cỡ theo chữ A,B,C,E,F
Xi măng là vật liệu để gắn phần lồi cầu đùi và xương đùi và phần mâm
chày và xương chày loại xi măng hiện nay sử dụng là thế hệ thứ 3, xi măng
thực chất là khơng có độ dính, với bề mặt càng ráp càng bám chặt, xi măng rất
bền với lực ép những dễ vỡ với lực căng và lực xé.
Trong phức hợp xi măng khớp nhân tạo thì xi măng được coi là khâu lớn


18

18
nhất có thể vỡ lỏng sau 5 đến 10 năm do đó một số tác giả có khuynh hướng
dùng khớp khơng xi măng trong thay khớp gối tồn phần.
Tại Việt Nam thường dùng 2 cỡ II và III, C,D
1.2.3.1.5 Vật liệu [20, 21]
Kim loại: Là vật liệu chính làm nên KGTP. Là một hợp kim gồm sắt,
titan, chrom, carbon... Chúng được chia ra làm 3 loại: loại chủ yếu là sắt,
loại chủ yêu là titan và loại chủ yếu là cobalt. Xương cứng gấp 10 lần xi
măng, họp kim cứng gấp 10 lần xương, trong số hợp kim thì hợp kim
cobalt là cứng nhất.
Polyethylene: Là vật liệu chính làm nên phần đệm mâm chày và lồi cầu
đùi. Lực ma sát gần bằng sinh lý khi tiếp xúc với phần kim loại xương đùi, độ
cứng chắc và khả năng chịu bào mịn cao.
Cement (xi măng): Là vật liệu để gắn khóp nhân tạo vào xương, một

hỗn họp gồm phần bột (gồm prepolymerized và barium sulfate) và dung dịch
(methylmethacrylate). Chất barium sulfate mục đích làm cản quang để đánh
giá chất lượng xi măng sau này. Khi hai phần này tiếp xúc với nhau thì tạo ra
hỗn họp sệt rồi cứng dần. Thơng thường từ lúc trộn vào nhau đến lúc cứng
hẳn là 10-12 phút. Trong phức hợp xương-xi măng-khớp nhân tạo thì xi măng
là phần yếu nhất, thương bị lỏng, vỡ sau 5-10 năm và khi được gắn vào khay
nhờ khóa cơ học và có thể cố định (fix bearing) hoặc di động (mobil bearing)
[22, 23].
1.2.3.2. Kỹ thuật mổ


Rạch da

-

Đường giữa gối

-

Đường rạch dài từ 10-15cm



Bộc lộ khớp


19

-

19
Rạch bao khớp trong cách bờ trong xương bánh chè 1cm từ mào chày tới co
thẳng đùi

-

Đường mở khớp có thể theo cơ thẳng đùi, xẻ qua cơ rộng trong hay cạnh cơ
rộng trong

-

Bộc lộ và trật gối ra trước

+

Bóc tách màng xương, tách rộng bao khớp khỏi mâm chày từ trước vịng ra
sau, xuống dưới

+

Cắt dây chằng đùi-chè ngồi, lưu ý tránh gân bánh chè và dây chằng bên chày

+

Dùng Hohmann luồn phía sau mâm chày qua nơi bóc tách, xoay ngoài bàn
chân, lật xương bánh chè ra ngoài, gối gập 90°, mâm chày trật ra trước và
toàn bộ gối được bộc lộ

+

Cần giải phóng thêm các cấu trúc nêu trên để mở rộng trường mổ. Cắt bỏ sụn
chêm trong và ngoài, lấy bỏ khối mỡ dưới gân bánh chè. Cắt bỏ dây chằng
chéo trước . Bộc lộ mặt trước xương đùi bằng cách lấy bỏ bao khớp, khối mỡ
ở đây.



Cắt phía đùi

-

Đặt nịng nội tủy:

+

Dùng khoan để khoan. Điểm khoan là giữa khuyết đùi, trước điểm bám dây
chằng chéo sau 3mm. Đưa mũi khoan sang trái, sang phải và ra trước, ra sau
để khoan ống tủy

+

Lấy khoan ra, đặt nòng nội tủy đến eo ống tủy

-

Lồng giá đỡ vào nòng, rồi đặt lại nòng trong ống tủy. Giá đỡ phải được chuẩn
bị trước phải hoặc trái; 5°, 7° hay 9°. Giá đỡ được đặt hơi xoay ngoài, nghĩa
là nếu nhìn từ trước thì lồi cầu ngồi cao hơn lồi cầu trong. Sau đó đóng giá
đỡ vào xương đùi

-

Gắn khn cắt vào giá đỡ, tại vị trí muốn cắt 8, 10 hoặc 12mm. Cắt 8mm nếu


20

20
gối bị biến dạng ít, 12mm nếu gối bị biến dạng nhiều, đa số dùng 10mm. Cố
định khuôn cắt bằng 2 đinh Steinmann nhỏ
-

Lấy hết nòng, giá đỡ chỉ để lại khuôn cắt

-

Cắt phần xương đùi. Tỳ lưỡi cưa sát vào khuôn, đường cắt phải gọn, phẳng

-

Đo để chọn cỡ khớp nhân tạo

-

Dùng giá đo của cỡ khớp đã chọn, giữ 2 chân ôm sát 2 lồi cầu và đầu xa
xương đùi, đóng 2 đinh Steinmann đánh dấu, lưu ý phía ngồi đóng lỗ dưới và
phía trog đóng lỗ trên. Với tư thế này đầu dưới xương đùi được cắt trước sau
với xoay ngồi 3°



Cắt phía chày

-

Đục lỗ ở mâm chày để đặt nịng, vị trí là bờ trong mâm chày ngoài, tại điểm
nối 1/3 ngoài và 2/3 sau. Qua nịng nội tủy đặt khn cắt chày. Có thể đặt
khn cắt chày ôm sát mặt trước mâm chày. Điểm giữa khn cắt nằm trên
đường bờ trong mâm chày ngồi.Bình thường mâm chày trong thấp hơn mâm
chày ngoài 3°, và bờ sau thấp hơn bờ trước 20°. Vì vầy nếu đặt khn cắt
thẳng góc với trục chày thì sẽ cắt mâm chày ngoài nhiều hơn mâm chày trong
và bờ trước nhiều hơn bờ sau

-

Định mức cắt: cố dịnh khuôn cắt rồi dùng kim đo tính mức độ cắt, đặt mũi
kim đo tại mâm chày ít bị tổn thương hơn, vì nếu không sẽ lấy đi nhiều
xương, cắt mâm chày không quá 2cm, thông thường là 10mm

-

Đặt khuôn cắt chày không qua nòng nội tủy

+

Khối trên được đặt tương tự như khối cắt chày đã mơ tả. Khn cắt chày có
từng cặp lỗ để có thể tăng hay giảm 1mm mà khơng phải đặt lại khung
Steinmann

+

Khối dưới đặt giữa khớp cổ chân, mốc quan trọng là bờ ngoài xương chày cơ
thể sờ ngay dưới da. Khối này có thể chỉnh trước-sau theo mặt phẳng đứng


21

21
dọc để chỉnh đọ nghiêng sau của mâm chày, độ nghiêng này 5° là tốt, khối đo
dưới chỉnh ra trước 5mm thì mâm chày nghiêng sau 1°. Sau khi đặt đúng vị trí
dùng đinh Steinmann cố định
-

Căt mâm chày cần dứt khoát, thật phẳng

-

Chuẩn bị mâm chày

+

Đặt khay thử đúng hướng, cố định bằng 2 đinh

+

Đặt khối dẫn khoan

+

Khoan sâu 10-15mm, dùng xương xốp bít lại khơng để xi măng vào ống tủy

xương chày

+

Lấy khối dẫn khoan ra, dùng đục nện tạo một đường khuyết cho phần chày



Thử
Đặt thử đùi, khay thử và mâm thử rồi nắn nhẹ đánh giá xem có đạt được

-

Duỗi hồn tồn

-

Vững trong-ngồi

-

Trục cơ học, trục giải phẫu cả 2 bình diện đứng dọc và trán có gầm với sinh lý
khơng

-

Chú ý: mâm chày có nhiều độ dày 8mm; 12,5mm; 17,5mm…và thay mâm
thử để chọn độ dày tối ưu
Để đạt được những điều này thì điều kiện cần và đủ là khoảng gập bằng
khoảng duỗi và là một hình chữ nhật đối xứng



Đặt khớp nhân tạo

-

Sau khi thử đạt yêu cầu sẽ đặt khớp nhân tạo, phần thử chày được đánh dấu
để đặt đúng hướng không bị xoay

-

Rửa sạch trường mổ trước khi đặt khớp


22

-

22
Khi đặt khớp lưu ý mâm chày xoay ngoài, phần đùi xoay ngồi. Thường đặt
phần chày trước sau đó đặt phần đùi, phần mâm được trượt vào khay và cố
định

-

Xi măng được đặt vào xương, nhưng một phần đặt vào khớp nhân tạo, điều
này đảm bảo xi măng được trải đều

-

Gối được nắn và giữ ở tư thế duỗi hoàn toàntrong khi chờ xi măng cứng hẳn,
với tư thế này khớp nhân tạo được ép chặt vào xương

-

Dọn sạch xi măng thừa



Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu

-

Có thể cầm máu cẩn thận trước khi thả garo hoặc tháo garo kiểm ta cầm
máu

-

Thường đặt 1 hoặc 2 dẫn lưu, một ở ổ khớp nhân tạo và một ở ngoài lớp cân
1.3. Một số biến chứng thường gặp sau phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối.
1.3.1.Biến chứng nhiễm trùng [24]
- Hiệp hội nhiễm khuẩn cơ xương khớp (MSIS) đã đề xuất những tiêu chuẩn
cần có sau để chẩn đốn xác định nhiễm khuẩn liên quan đến thay khớp [25]:
a) Có một đường rị thơng với khớp nhân tạo
b) Có kết quả ni cấy dương tính trên hai mơ hoặc hai mẫu dịch cấy
riêng biệt lấy từ ổ khớp
c) Có tối thiểu bốn trong sáu tiêu chí dưới đây:
+ Tăng tốc độ máu lắng
+ Tăng định lượng CRP trong máu

+ Tăng tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch khớp
+ Có mủ trong khớp
+ Một mẫu ni cấy vi sinh kết quả dương tính
+ Có nhiều hơn năm bạch cầu đa nhân trung tính trên mỗi mẫu lấy trong


23

23
mổ trong tổng số năm mẫu quan sát dưới vật kính 400.
-

Phân loại giai đoạn nhiểm khuẩn: Có ba giai đoạn
+ Giai đoạn sớm: xuất hiện trong 1 tháng đầu sau phẫu thuật
+ Giai đoạn trì hỗn: xuất hiện bất kể thời điểm nào từ 1 đến 24 tháng
sau phẫu thuật
+ Giai đoạn nhiễm khuẩn muộn: thường xuất hiện sau thay khớp gối
2- 3 năm

-

Biến chứng nhiễm trùng sau mổ khớp gối là biến chứng tàn phá đáng sợ, là
một thách thức cho phẫu thuật viên. Vấn đề xử trí thường phức tạp, đòi hỏi
nhiều thời gian, nhưng rất hiếm khi đạt được kết quả như trước mổ.
Tần suất nhiễm trùng sau mổ thay khớp gối đã giảm nhiều, đáng kể so
với một vài thập niên trước. Hiện tại tỉ lệ nhiễm trùng tùy từng tác giả thay
đổi từ 0,4% - 2%.
Áp dụng những biện pháp dự phòng trước mổ, trong và sau mổ sẽ giúp
giảm thiểu tối đa biến chứng này. Schoifet Scott và Morrey Bernard đã có báo
cáo tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ ở bệnh viện Mayo Clinic là 1,2% trong số hơn

3000 ca thay khớp gối.
Trong mổ tôn trọng chặt chẽ nguyên tắc vô trùng, kỹ thuật mổ, hạn
chế tổn thương phần mềm, kháng sinh trước mổ 1/2 – 1giờ, kéo dài 5 – 7
ngày sau mổ.
Vấn đề với vết mổ: có thể là hoại tử nhẹ mép da, dị dịch, tốc vết mổ
hay tụ máu vêt mổ. Phải cắt lọc, làm sạch, lấy hết máu tụ, khi đóng vết mổ
nên để gối gâp 35° giúp giảm căng vết mổ khi duỗi
Bơm rửa nhiều nước trước khi đặt khớp nhân tạo và trước khi đóng da.
Ln ln dẫn lưu kín, áp lực âm.
Ln kiểm tra huyết đồ, CRP sau mổ ngày thứ 2 và trước khi xuất viện


24

24
giúp đánh giá một phần tình trạng nhiễm trùng sau mổ.
1.3.2. Biến chứng cứng khớp sau mổ
Biến chứng cứng khớp là nguy cơ của tất cả các can thiệp vào khớp gối.
Cứng gối sau phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối dẫn tới hạn chế chức năng
gấp, duỗi, chức năng trong các hoạt động của cuộc sống hàng ngày [26-28].
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến cứng khớp gối như: do tập vận động
phục hồi chức năng kém, do trước đó đã phẫu thuật vùng gối, do nhiễm
trùng, do lỗi kỹ thuật phẫu thuật, đau sau phẫu thuật cũng có thể gây cứng
gối. Ngồi ra do sự sơ dính ở trong khớp, cần phải cho khớp gối vận động
cưỡng bức dưới gây mê tồn thân, nếu muộn hơn thì phải mổ để giải phóng
các dây chằng.
Luyện tập sau mổ có vai trò quan trọng trong việc phòng chống biến
chứng này.
1.3.3 Biến chứng đau sau phẫu thuật
Đau sau mổ là một trạng thái khó chịu về cảm giác và cảm xúc, có liên

quan tới những tổn thương thực sự hay tiềm tàng của cơ thể. Đau sau mổ là
một phản ứng sinh bệnh lí phức tạp và do nhiều nguyên nhân khác nhau,
thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh
tự động, tình trạng rối loạn tâm thần , hoặc thay đổi tính nết của bệnh nhân..
Một trong những công cụ đánh giá đau trong thang điểm đau thường được sử
dụng là VAS (Visual Analog Scale) đau gồm:
1-

Không đau.

2-

Đau rất là nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh
thoảng thấy đau nhẹ.

2- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh.
3-

Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong cơng việc, có thể


25

25
thích ứng với nó.
4- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc.
5- Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh
nhân vẫn có thể làm việc.
6- Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày,
khó tập trung.

7- Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh
hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Ảnh hưởng đến giấc ngủ.
8- Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực rất nhiều.
9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ khơng kiểm soat được.
10- Đau khơng thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng.
Đau khơng thể chấp nhận là dấu hiệu quan trọng nhất đối với thay toàn
bộ khớp gối ở bệnh nhân viêm khớp gối. Ngoài ra đau khơng rõ ngun nhân
sau phẫu thuật thay tồn bộ khớp gối cũng là một biến chứng khó khăn trong
điều trị.
1.4. Các phương pháp điều trị biến chứng thường gặp sau phẫu thuật
thay khớp gối toàn phần
1.4.1. Điều trị biến chứng nhiễm trùng
Nhiễm trùng là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất điều trị
cịn khó khăn, đa số thường gặp các chủng vi khuẩn là: gram âm, tụ cầu vàng,
liên cầu khuẩn. Nhiễm trùng tại vết mổ thường có kết quả tốt hơn, các nhiễm
trùng trong khớp thì điều trị khó khăn hơn người ta phân loại nhiễm trùng cấp
khi thời điểm phát hiện xảy ra trước ba tháng. Nhiễm trùng muộn khi tình
trạng nhiễm trùng xảy ra sau tháng thứ ba [29].
Đối với các nhiễm trùng cấp thì các bước điều trị là mổ cắt lọc, rửa nhiều
vùng mổ, thay miếng điệm polyethylen kết hợp kháng sinh đường tĩnh mạch
kéo dài.