cộng hoà xã hội chủ nghĩa việtnamđộc lập – tự do hạnh phúc tờ khaiđề nghị xác nhận nhân sự cho thânnhânlà công dân việt nam hiện ở nướcngoài

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

Mẫu TK3
<b>CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT</b>

<b>NAM</b>

<b>Độc lập – Tự do - Hạnh phúc</b>
<b></b>

<b>---TỜ KHAI</b>

<b>Đề nghị xác nhận nhân sự cho thân</b>
<b>nhân</b>

<b>là công dân Việt Nam hiện ở nước</b>
<b>ngoài</b>

<i>(để sử dụng vào việc làm thủ tục đề nghị</i>
<i>cấp hộ chiếu)</i>

Ảnh của
người
đề nghị cấp

hộ chiếu
cỡ 4x6 cm,

mới chụp,
mặt nhìn
thẳng, đầu

để trần,

khơng đeo

kính mầu
(1)

<b>1-Người đứng khai (2):</b>

Họ và tên khai sinh (chữ in hoa):... Nam
Nữ

Sinh ngày ... tháng ... năm ... tại

Giấy CMND số:... cấp ngày ... Cơ quan cấp:...
Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú:

... ... ... ...
(số nhà) (đường, phố, thôn) (phường, xã, thị trấn) (quận, huyện,thị xã) (thành
phố, tỉnh)

Nghề nghiệp:...
<i>Nơi làm việc :Tên cơ quan, tổ chức hiện đang làm </i>

<i>việc...</i>

Địa chỉ ... Điện thoại...
<i>2- Thân nhân ở nước ngoài (người đề nghị cấp hộ chiếu):</i>

<i>Họ và tên khai sinh (chữ in hoa):... Nam Nữ </i>
Sinh ngày ... tháng ... năm ... tại

Giấy CMND số: ... cấp ngày ... Cơ quan
cấp:...

Quê quán:...
Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú ở Việt Nam trước khi xuất cảnh;

...
(số nhà) (đường, phố, thôn) (phường, xã, thị trấn) (quận, huyện,thị xã) (thành
phố, tỉnh)

Nghề

nghiệp:...
Địa chỉ thường trú ở nước ngoài:... Điện

thoại:...

Quan hệ với người đứng

khai:...

Giấy tờ xuất cảnh đã được cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam cấp trước đây (Nếu
có):

Loại giấy: ...số... ngày cấp...
<i> Có giá trị sử dụng đến ngày... Cơ quan </i>

<i>cấp...</i>

Xuất cảnh Việt Nam ngày ... /... /... Hình thức xuất

cảnh:...

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

Nay xin cấp hộ chiếu với lý

do:...

3- Các giấy tờ chứng minh lai lịch, nhân thân và nơi thường trú ở Việt Nam trước khi
<i>xuất cảnh của người đề nghị cấp hộ chiếu (nếu có):</i>

Loại giấy Số giấy Ngày
cấp Cơ quan cấp

... ... ...

4-Đề nghị Cục Quản lý xuất nhập cảnh xem xét xác nhận những nội dung ghi ở điểm 2
trên đây để thân nhân của tôi đến cơ quan đại diện ngoại giao, lãnh sự của Việt Nam
tại... nộp hồ sơ xin cấp hộ chiếu.

<i>5-Những điều muốn ghi thêm (nếu có):...</i>
...
Tơi xin cảm đoan nội dung khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước
pháp luật./.

Làm tại..., ngày... tháng ... năm...
<b>Người đứng khai</b>

(Ký và ghi rõ họ tên)

...
<b>Xác nhận của Công an phường (xã, thị trấn)</b>

<b>nơi người đứng khai đăng ký thường trú</b>
<i>(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên, chức vụ)</i>

<i><b>Ghi chú(1)Dán một tấm ảnh vào khung, có đóng dấu giáp lai của cơng an phường (xã, </b></i>
<i>thị trấn) nơi người đứng khai đăng ký thường trú; kèm theo 2 tấm ảnh cùng </i>
<i>kiểu để rời.</i>

</div>

<!--links-->