Tải Mẫu tổng hợp số liệu đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú - HoaTieu.vn
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (131.67 KB, 2 trang )
<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>
<i><b>VnDoc - Tải tài liệu, văn bản pháp luật, biểu mẫu miễn phí</b></i>
Tên cơ sở KCB…………..
Mã số ………..…….. <b>Mẫu số 26a-TH/BHYT</b>
<b>TỔNG HỢP SỐ LIỆU ĐỀ NGHỊ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ THÁNG …… NĂM ……..</b>
<i><b>Biểu tổng hợp gửi cùng với file dữ liệu hàng tháng</b></i>
Đơn vị: đồng
STT Chỉ tiêu <sub>lượt</sub>Số
Số
ngày
điều
trị
Chi phí KCB BHYT
Người
bệnh
cùng
chi trả
Đề nghị
BHXH
thanh tốn
Xét
nghiệmCĐHATDCN Thuốc,Dịch Máu
Thủ
thuật
Phẫu
thuật
Vật
tư y
tế
DVKT
Cao
Thuốc
K,
thải
ghép
Tiền
giường chuyểnVận Tổngcộng tiềnSố
Trong
đó
ngồi
định
suất
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
<b>A</b>
<b>BỆNH NHÂN</b>
<b>NỘI TỈNH</b>
<b>KCB BAN</b>
<b>ĐẦU</b>
I Đúng tuyến
</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>
<i><b>VnDoc - Tải tài liệu, văn bản pháp luật, biểu mẫu miễn phí</b></i>
<b>B</b>
<b>BỆNH NHÂN</b>
<b>NỘI TỈNH</b>
<b>ĐẾN</b>
I Đúng tuyến
II Trái tuyến
<b>C</b>
<b>BỆNH NHÂN</b>
<b>NGOẠI</b>
<b>TỈNH ĐẾN</b>
I Đúng tuyến
II Trái tuyến
<b>Tổng cộng</b>
<b>A+B+C</b>
Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ):……….
Người lập
<i>(ký, họ tên)</i> Trưởng phịng KHTH<i>(ký, họ tên)</i> Kế tốn trưởng<i>(ký, họ tên)</i>
…, ngày … tháng ... năm …
Thủ trưởng đơn vị
<i>(ký, họ tên, đóng dấu)</i>
</div>
<!--links-->
