Thực trạng đăng ký tham gia và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang

LỜI MỞ ĐẦU
Lịch sử BHYT bắt nguồn từ lịch sử BHXH. Với ý tưởng muốn có một dân tộc
hùng cường về sức khỏe, mẫn tiệp về tinh thần thông qua sự bảo đảm về an sinh xã
hội, ông cố thủ tướng nước Đức, Von Bismarck đã đưa ra mơ hình an sinh xã hội
đầu tiên trên thế giới năm 1883, trong đó có mơ hình bảo hiểm y tế cho cộng đồng
dân Đức. Sau Đức là hàng loạt các mô hình BHYT trên thế giới lần lượt ra đời. Và
giờ đây, mục tiêu chính của các quốc gia là hướng tới BHYT toàn dân, tất cả mọi
người dân đều được hưởng BHYT, đều được CSSK. BHYT là một trong những
biện pháp hiệu quả nhất để giúp đỡ mọi người trong cộng đồng khi họ gặp những
rủi ro về sức khỏe, trang trải một phần chi phí khám chữa bệnh, đảm bảo cho mọi
thành phần trong xã hội đều được hưởng lợi ích từ việc triển khai BHXH. Các vấn
đề của BHYT đã và đang được các chuyên gia nghiên cứu, đưa ra mơ hình BHYT
tồn diện nhất. Chính sách BHYT thành cơng là chính sách có diện bao phủ rộng
lớn, đảm bảo khả năng chi trả chi phí KCB, cải thiện được hệ thống CSSK của
người dân.
Ra đời năm 1992, chính sách BHYT ở Việt Nam đang dần được hồn thiện.
Sự cố gắng trong việc mở rộng đối tượng tham gia và đảm bảo quyền lợi người
tham gia qua việc thanh tốn chi phí KCB đang nâng cao. Hai vấn đề then chốt tạo
nên sự thành cơng của chính sách BHYT đã được thực hiện như thế nào? Nhận thấy
được tầm quan trọng của vấn đề đăng ký tham gia và thanh tốn chi phí KCB
BHYT, em đã nghiên cứu và chọn đề tài: “Thực trạng đăng ký tham gia và thanh
tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang”
Đề tài nghiên cứu hai vấn đề chính là thực trạng đăng ký tham gia và thanh
toán chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang, qua đó đưa ra một số giải
pháp và kiến nghị nhằm nâng cao số người đăng ký tham gia và thanh toán chi phí
KCB BHYT có hiệu quả.
Kết cấu của đề tài được chia làm 3 chương:
Chương I: BHYT và đăng ký tham gia, thanh tốn chi phí khám chữa
bệnh BHYT
Chương II: Thực tiễn hoạt động đăng ký tham gia và thanh tốn chi phí
khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang

Chương III: Giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao số đăng ký tham gia
BHYT và thanh tốn chi phí KCB BHYT có hiệu quả
1


Em xin chân thành cảm ơn giáo viên hướng dẫn Th.s Bùi Quỳnh Anh, cùng
các cô chú trong cơ quan BHXH huyện Lạng Giang đã giúp đỡ và tạo điều kiện để
em hoàn thành tốt bài thực tập này.
Mặc dù đã cố gắng nhưng trong quá trình thực tập và hồn thành chun đề
vẫn cịn tồn tại nhiều sai sót, em mong sẽ nhận được góp ý của các cơ chú tại cơ
quan BHXH huyện Lạng Giang và các thầy cơ trong bộ mơn, các bạn sinh viên để
em có thể hoàn thiện hơn đề tài này.
Em xin chân thành cảm ơn!

2


CHƯƠNG I: BHYT VÀ ĐĂNG KÝ THAM GIA, THANH TOÁN CHI
PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
1.1 Lý luận chung về BHYT
1.1.1 Một số nét cơ bản về BHYT
1.1.1.1. Sự cần thiết khách quan của BHYT
Một xã hội phát triển trước hết phải có con người khỏe mạnh, có sức khỏe con
người mới có thể thực hiện được các hoạt động sống phục vụ cho chính bản thân
họ, cho gia đình và cộng đồng. Nhưng không phải lúc nào con người cũng khỏe
mạnh và khơng phải ai cũng đều có khả năng chi trả tiền khám chữa bệnh khi họ bị
lâm vào hồn cảnh ốm đau bệnh tật. Vì vậy, hầu hết các quốc gia trên thế giới đều
triển khai bảo hiểm y tế nhằm giúp đỡ mọi người trong cộng đồng và hơn hết là tạo
ra sự công bằng trong xã hội giữa những người có thu thập thấp với người có thu
nhập cao, giữa thành thị và nơng thơn, miền núi, những vùng sâu vùng xa, đảm bảo

cho tất cả mọi thành phần trong xã hội đều được hưởng ích lợi từ việc triển khai bảo
hiểm xã hội.
Ra đời từ cuối thế kỷ XIX, được thực hiện vào năm 1992, bảo hiểm y tế giúp
đỡ mọi người khi gặp rủi ro về sức khỏe, giúp họ trang trải phần nào chi phí khám
chữa bệnh ổn định cuộc sống. Góp phần đảm bảo an toàn xã hội. Ngày nay, bảo
hiểm y tế ngày càng thể hiện tầm quan trọng của nó vì trong thời đại ngày nay, bệnh
tật ngày càng gia tăng và chi phí khám chữa bệnh cũng rất lớn nhiều căn bệnh nguy
hiểm, chi phí khám chữa bệnh vơ cùng tốn kém và không phải ai cũng đủ khả năng
chi trả, đặc biệt là những người nghèo. Đại đa số người dân bình thường khơng đủ
khả năng chi trả cho việc khám chữa bệnh, hoặc khi chữa khỏi bệnh thì họ lại rơi
vào cảnh túng quẫn – một căn bệnh khác của xã hội kéo theo nhiều tệ nạn khác.
Bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro của cộng đồng, là giải pháp để giúp đỡ mọi
người vượt qua bệnh tật, những người khỏe mạnh giúp đỡ những người ốm đau về
mặt tài chính bằng cách tham gia vào bảo hiểm y tế và khi bị ốm đau cũng là lúc họ
được sự san sẻ của cộng đồng. Nhà nước không thể đảm bảo được nguồn quỹ để hỗ
trợ cho các cơng tác chăm sóc, khám chữa bệnh nên sự hỗ trợ của các thành viên
trong cộng đồng là vô cùng quan trọng và cần thiết.
Bảo hiểm y tế là cần thiết đối với tất cả mọi người trong cộng đồng do nó có
tác dụng rất thiết thực. Hầu hết các quốc gia trên thế giới đều triển khai bảo hiểm y
tế dưới nhiều hình thức khác nhau.

3


1.1.1.2. Đặc điểm và vai trò của BHYT
 Đặc điểm:
Những đặc trưng cơ bản của BHYT khi xây dựng và phát triển chính sách
BHYT:
- Thứ nhất: đối tượng tham gia BHYT là rộng nhất
Trong hệ thống an sinh xã hội, đối tượng tham gia BHYT chiếm số đơng.

Khơng chỉ có giới lao động tham gia BHYT mà ngày nay, BHYT có diện bao phủ
tồn dân. Nếu chính sách BHYT được thực hiện tốt thì BHYT sẽ hoạt động theo
đúng quy luật số đơng bù số ít, thể hiện được bản chất “lá lành đùm lá rách” trong
cộng đồng dân tộc của một nước. Quy luật số đơng bù số ít hết sức quan trọng, nó
giữ vai trị trong việc bảo toàn và tăng trưởng quỹ, là kết quả của việc thực hiện
chính sách BHYT như thế nào.
- Thứ hai: BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo
Tính nhân đạo của BHYT được thể hiện qua mức hưởng của người tham gia
BHYT. Khi tham gia BHYT, người tham gia sẽ được nhận các dịch vụ y tế trong xã
hội. Khác với BHXH, BHYT không dựa trên mức tiền lương để tính mức đóng mà
dựa vào đặc điểm của đối tượng tham gia là chính. Ngày nay, các nước đều hướng
tới BHYT toàn dân, tức là từ người già đến trẻ em, người nghèo đến người giàu,
mọi tầng lớp trong xã hội đều được tham gia BHYT. Như vậy, BHYT hướng tới
chăm sóc sức khỏe cộng đồng dân tộc là chủ yếu. Những hoàn cảnh éo le nhất cũng
được hưởng các dịch vụ y tế mặc dù có thể trong túi họ khơng có tiền để chi trả. Sự
cộng hưởng giữa lượng người tham gia đơng và tính cơng bằng xã hội khi tham gia
BHYT làm tăng tính nhân đạo của BHYT, đưa BHYT là chính sách nhân đạo nhất
trong số các chính sách an sinh xã hội.
- Thứ ba: triển khai chính sách BHYT có liên quan mật thiết tới ngành y tế
Khi triển khai chính sách BHYT, cơ quan bảo hiểm xã hội chỉ đảm nhận vai
trò thu và chi BHYT, còn phần khám chữa bệnh thuộc về cơ quan y tế. Hay nói
cách khác, cơ quan BHXH đóng vai trị trung gian giữa người tham gia BHYT và
các dịch vụ y tế được hưởng. Khi xây dựng chính sách BHYT cịn kèm theo việc
xây dựng danh mục thuốc và vật tư y tế, danh mục bệnh được chi trả, danh mục
bệnh viện và phân loại cấp hạng của bệnh viện…. Nhìn chung, ngành y tế đất nước
càng phát triển thì chính sách BHYT càng hồn thiện hơn.
- Thứ tư: BHYT góp phần khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối
với con người.
BHXH, BHNT là những loại hình bảo hiểm con người nói chung. Cùng với
BHYT, các loại hình bảo hiểm này đều có mục đích là khắc phục những rủi ro bất

4


thường đối với con người. Mỗi loại hình bảo hiểm đều nhằm đến từng khía cạnh của
cuộc sống. BHXH chủ yếu khắc phục về mặt thu nhập, bảo toàn nguồn thu nhập
chính của người lao động, BHNT thường ổn định về mặt tinh thần cho người tham
gia và tăng sự bảo vệ cho thân nhân của người thụ hưởng, còn BHYT thì góp phần
chi trả những chi phí y tế cho người tham gia. BHYT cộng hưởng cùng với các loại
hình bảo hiểm khác bảo đảm tồn diện cho con người về mặt kinh tế, tinh thần.
- Thứ năm: BHYT góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, nâng cấp
các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ y tế trong ngành y tế không ngừng phát
triển.
 Vai trị
Bảo hiểm y tế có vai trị vơ cùng quan trọng đối với sức khỏe y tế của người
dân, gián tiếp nâng cao hiệu quả kinh tế, cân bằng và ổn định xã hội, là mắt lưới
quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội quốc gia. BHYT thúc đẩy phát triển hệ
thống y tế, đưa người dân tiếp cận hơn với dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe.
- BHYT tạo sự công bằng trong KCB
BHYT trực tiếp tham gia tới nhu cầu chữa trị cho người bệnh có thẻ BHYT.
BHYT khơng phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị, tơn giáo… bất cứ ai
có thẻ BHYT đều được hưởng quyền lợi BHYT như nhau. Trong hệ thống an sinh
xã hội, BHYT là chính sách an sinh công bằng nhất. Mục tiêu BHYT của các nước
trên thế giới đều hướng tới BHYT toàn dân. Mọi người dân trong xã hội có quyền
và nghĩa vụ tham gia BHYT. Chính sách BHYT tồn dân đã chỉ ra sự công bằng
trong đối tượng tham gia.
Sự công bằng trong chi trả chi phí chữa trị: người có thẻ BHYT đi KCB có
quyền được lựa chọn cơ sở KCB. Nếu người có thẻ BHYT khám chữa bệnh theo
yêu cầu, trái tuyến thì chỉ được quỹ BHYT chi trả một phần; ngược lại, những
người không đi KCB theo yêu cầu mà khám đúng tuyến thì có thể được quỹ BHYT
chi trả toàn bộ. Việc quy định tỷ lệ chi trả đối với tuyến KCB cũng tránh được tình

trạng người tham gia vượt tuyến gây lên tình trạng quá tải ở các bệnh viện, đảm bảo
quyền lợi của người tham gia là như nhau khơng ai được lợi hơn ai trong hình thức
bảo hiểm này.
- BHYT giúp cho người tham giải quyết được khó khăn về kinh tế khi ốm đau.
Trong cuộc sống hàng ngày, khơng ai là muốn mình mắc bệnh. Nhưng bệnh
tật là một quy luật vốn có trong tuần hoàn sinh – lão – bệnh – tử của con người, ai
cũng sẽ bị bệnh. Khi ốm đau bệnh tật đến, nó khơng những làm gián đoạn q trình
lao động của con người, mà hơn thế nó làm tiêu hao một phần tài chính cho việc
chữa trị. Ngày nay, khi xã hội càng phát triển, công nghệ kinh tế phát triển thì cũng
5


đồng nghĩa với việc môi trường ngày càng nghiêm trọng, bệnh lạ xuất hiện, việc
điều trị bệnh càng ngày càng khó. Hơn thế nữa, trong xã hội, tỷ lệ đói nghèo chiếm
tỷ trọng lớn nhất, có nhiều gia đình rơi vào tình trạng neo đơn, yếu kém khi một
thành viên trong gia đình bị ốm đau. Nhưng khi tham gia BHYT, mọi người có thể
yên tâm làm việc khi mà họ biết rằng dù có ốm đau, họ sẽ được bù trợ bởi quỹ
BHYT mà khơng lo tài chính gia đình bị hao hụt.
- BHYT làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế.
Khi nghiên cứu lịch sử BHYT Việt Nam và một số nước trên thế giới cho một
kết quả đó là: việc chi trả thanh tốn chi phí KCB cho bệnh nhân tham gia BHYT là
nguồn thu chiếm tỷ trọng lớn trong nguồn thu của bệnh viện. Các cơ sở KCB thanh
tốn chi phí trực tiếp với cơ quan quản lý quỹ BHYT, tất nhiên điều này có hiệu quả
kinh tế hơn là khi các cơ sở KCB thu nhỏ lẻ từ người bệnh. Nguồn quỹ lớn từ số
đông dân cư tham gia này cũng đồng thời làm tăng quỹ y tế, giúp cơ sở KCB đầu tư
kịp thời về trang thiết bị hiện đại, thuốc và các vật tư y tế, cơ sở hạ tầng y tế.
Một tác dụng thứ hai là BHYT trực tiếp làm tăng lượng người khám chữa
bệnh đặc biệt là ở đối tượng nghèo và cận nghèo. Số lượng bệnh nhân tăng buộc cơ
sở y tế phải tăng chất lượng dịch vụ, liên tục đào tạo chất lượng đội ngũ cán bộ
nhân viên y bác sĩ.

Thêm vào đó, mọi chi phí thanh toán chữa bệnh vừa được kiểm định ở bệnh
viện, vừa được giám định lại tại phòng giám định của bảo hiểm, quỹ KCB được
thanh toán theo từng đợt giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB => quản lý quỹ KCB ở
các cơ sở y tế được dễ dàng hơn, tránh được những thất thốt khơng đáng có trong
đạo đức nghề y, giảm tiêu cực trong bệnh viện.
- BHYT góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nước vào y tế.
Xã hội phát triển kéo theo hệ thống y tế tất yếu phải phát triển cùng để có thể
đáp ứng được nhu cầu chữa trị trong nhân dân, điều này có nghĩa Nhà nước phải quan
tâm hơn tới y tế, phải tăng tỷ lệ ngân sách nhà nước cho đầu tư y tế. Nhưng ngân sách
Nhà nước vừa có hạn vừa phải đầu tư cho nhiều danh mục hạ tầng khác nên việc phát
triển cơ sở hạ tầng y tế có chăng cũng chậm. BHYT ra đời vừa làm tăng nhu cầu
KCB trong nhân dân lại vừa giải quyết được bài toán Ngân sách này do BHYT huy
động được một nguồn tài chính dồi dào trong nhân dân. Hoạt động trên quy luật số
đơng bù số ít, quỹ BHYT dồi dào là nguồn tài chính thay thế hữu ích cho Ngân sách
nhà nước, là nguồn tài chính bổ sung quan trọng cho hệ thống y tế.
Hiện nay, kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ các nguồn: Ngân sách
nhà nước, từ quỹ BHYT, thu một phần viện phí và dịch vụ y tế, bổ sung qua tiếp
nhận hay vay trợ. Thời gian qua, hoạt động BHYT đã góp phần vào kinh phí y tế
6


không phải là nhỏ. Theo đà phát triển của BHYT, dự báo tới đây kinh phí đầu tư
cho ngành y, cho KCB sẽ chuyển dần sang quỹ BHYT.
- BHYT ra đời cịn góp phần đề phịng và hạn chế những căn bệnh hiểm nghèo
theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”.
Như đã biết, mọi bệnh tật nếu càng được phát hiện sớm thì việc chữa trị cũng
như kết quả chữa trị có hiệu quả hơn. Nhờ có dịch vụ KCB, BHYT kiểm tra sức
khỏe từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa
trị phù hợp tránh được hậu quả xấu nhất.
1.1.2 BHYT một số nước trên thế giới và bài học kinh nghiệm cho Việt nam

1.1.2.1. BHYT ở Đức
Lịch sử của BHYT bắt nguồn từ lịch sử BHXH. Với ý tưởng có một dân tộc
hùng cường về sức khỏe, mẫm tiệp về tinh thần thông qua sự đảm bảo an sinh xã
hội, ông cố thủ dướng Đức Von Bismarck đã đưa ra mô hình an sinh xã hội đầu tiên
trên thế giới năm 1883, trong đó có mơ hình bảo hiểm y tế cho cộng đồng dân Đức.
Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có thành cơng nhất định trong lĩnh vực BHYT.
Có hai loại hình BHYT gồm cơng và tư nhân đang tồn tại và phát triển. BHYT cơng
là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩ vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc
tương trợ cộng đồng: người giàu hỗ trợ người nghèo, người khơng có con hoặc ít
con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con. BHYT tư nhân là bảo hiểm
thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân.
- Quỹ BHYT: quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí nghề nghiệp – xã
hội. Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luật
công. Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phải
giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bộ chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí
cho phù hợp cân đối thu chi. Ngồi ra, Luật BHYT cịn cho phép các quỹ BHYT
được lập quỹ dự phòng, với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trong một
tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần. Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT
chỉ được gửi Ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác.
- Đối tượng: Chủ yếu là những người làm công ăn lương và thân nhân của họ;
đầu tiên là những người làm công ăn lương với thu nhập nhất định ( năm 2005 có
ngưỡng quy định là 3.900 Euro/tháng ), người có thu nhập trên 3.900 Euro/tháng
được tự lựa chọn tham gia hoặc không tham gia, thân nhân của họ được đóng miễn
phí BHYT. Người về hưu là đối tượng được thực hiện BHYT công theo luật định.
Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện.
- Mức đóng: Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động
và người lao động, không quy định cụ thể mức đóng BHYT. Do vậy, mức đóng của
7

các quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10.2% đến 15.7% tổng tiền
lương. Người về hưu đóng phí BHYT từ tiền lương hưu của mình 50% mức đóng,
Nhà nước đóng 50% cho họ.
Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đống tối thiểu bằng ngưỡng quy
định ( ví dụ năm 2005 là 3900 Euro/ tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT
quy định. Những người làm công ăn lương, thẩm phán .. với thu nhập vượt ngưỡng
quy định khơng có nghĩa vụ tham gia BHYT cơng, được Nhà nước đài thọ 50% chi
phí khám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT
tư nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của chính mình.
- Quyền lợi và phương thức thanh toán: Người tham gia BHYT cơng được
hưởng các chế độ dưỡng sức, phịng bệnh và chuẩn đốn bệnh sớm. Được sự chăm
sóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con… Người có thẻ BHYT đi khám
chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y
tế mới được hưởng quyền lợi BHYT. Quỹ BHYT không thanh tốn cho người có
thẻ BHYT khám chữa bệnh theo u cầu riêng, không thực hiện theo quy định trong
khám chữa bệnh BHYT. Từ năm 2004 trở về trước, bệnh nhân BHYT được thanh
tốn tồn bộ chi phí KCB, khơng giới hạn mức chi phí. Tuy nhiên, những năm gần
đây quỹ BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, Nhà nước có điều chỉnh quy định việc
thực hiện cùng chi trả. Đối với trẻ em dưới 18 tuổi thì khơng thực hiện việc đồng
chi trả. Luật cun ứng dịch vụ y tế của Đức quy định các nguyên tắc hoạt động
chuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng thời có hiệu quả kinh tế.
Chất lượng và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ được công nhận
chung của tri thức y học và tiến bộ y học.
1.1.2.2. BHYT ở Anh
Hệ thống y tế tạo nước ANh là hệ thống y tế toàn diện dựa trên thuế thu nhập,
còn gọi là hệ thống y tế kiểu Beveridge. Hệ thống này dựa trên nguyên tắc người
dân đóng thuế thu nhập và Nhà nước sử dụng thuế thu nhập này cho các mục đích y
tế giáo dục.
Mơ hình William Henry Beveridge: một nhà kinh tế và xã hội học của Anh
cho mơ hình này ra đời năm 1942. Nó có mấy đặc điểm sau:

+ Tất cả mọi dịch vụ y tế và BHYT cho dân là do nhà nước Anh lo thông qua
cơ quan British National Health Service(NHS) nắm hơn 2.000 bệnh viện của nhà
nước. Dĩ nhiên bệnh viện tư cũng có, nhưng hầu như là khơng hoặc tham gia rất ít
trong bảo hiểm y tế.
+ Mọi công dân Anh đi khám và chữa bệnh không phải thanh toán tiền.

8


+ Chính phủ Anh quốc dùng mức đánh thuế cao thay cho lệ phí bảo hiểm y tế.
Cho nên thuế lợi tuất và thuế bán lẻ ở Anh cao hầu như nhất thế giới. Ví dụ một gia
đình ở Anh có thu nhập 150.000USD mức thuế lợi tuất phải là 50%.
+ Tất cả công dân Anh phải đăng ký một bác sĩ tổng quát như bác sĩ gia
đình(family doctor) ở Mỹ. Bác sĩ này có tồn quyền quyết định xét nghiệm chẩn
đoán ban đầu và giới thiệu đến chuyên khoa. Bệnh nhân không được quyền gặp
thẳng bác sĩ chuyên khoa mà khơng có sự đồng ý của bác sĩ tổng quát này. Đây là
một nhược điểm làm người bệnh muốn có một điều trị chuyên sâu rất tốn thời gian.
+ Để kiểm soát trách nhiệm và quyền hạn của các bác sĩ gia đình NHS trao
quyền cho NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence) kiểm tra dựa
trên hiệu quả của các bác sĩ trên thực tế cho từng trường hợp bệnh cụ thể.
+ Bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp của bác sĩ ở Anh khoảng 4% tổng thu nhập.
Năm 1911, Nhà nước Anh tạo ra đạo luật quy định tất cả công nhân thu nhập
dưới 160 bảng Anh một năm đều phải nộp quỹ BHYT cho chi phí chăm sóc ngoại
trú và cho việc bù khoản lương bị mất khi nghỉ việc.
Năm 1946, Anh ban ra một đạo luật về hệ thống y tế quốc gia – là một sự phát
triển táo bạo, từ một hệ thống BHYT cho công nhân có mức lương thấp mở rộng ra
chăm sóc sức khỏe toàn diện cho toàn dân. Đạo luật này mở rộng BHYT cho người
có lương cao hơn, trợ cấp cho bệnh viện để điều trị cho người nghèo song vẫn giữ
lại một bộ phân dịch vụ y tế tư nhân cho những người có thu nhập cao. Ngồi ra,
cịn phát triển các trung tâm y tế cung ứng cả chăm sóc phịng bệnh lẫn chữa bệnh,

khơng trả lương cho các bác sĩ đa khoa tư nhân, nhưng Nhà nước trả phí cho họ
theo dịch vụ họ cung ứng. Các bệnh viện công cũng dành 5% số giường cho hoạt
động tư của các bác sĩ công ( bệnh nhân riêng của các bác sĩ công).
Năm 1981, hệ thống y tế Anh phải đương đầu với giá dịch vụ y tế leo thang vì
sự trì trệ của hệ thống y tế Anh, Thủ tướng Margaret Thacher đưa ra giải pháp
khuyến khích y tế tư nhân và BHYT tư nhân. Song người dân Anh đã quen với hệ
thống y tế cũ nên không chấp nhận tư nhân hóa. Cuối cùng, một hệ thống y tế kết
hợp giữa một bên là y tế công và một bên là cung ứng dịch vụ y tế tư trong cùng
một tổ chức hệ thống y tế quốc gia Anh đã được áp dụng.
1.1.2.3. BHYT toàn dân ở cộng hòa Pháp
Pháp là một nước lớn ở châu Âu và là nền kinh tế lớn thứ 5 thế giới. Với dân
số 60 triệu người, GDP năm 2004 đạt 1.737 tỷ USD và thu nhập bình quân đầu
người là 28.700 USD/năm. Pháp là một trong những nước có lịch sử BHXH và
BHYT phát triển sớm trên thế giới. Năm 1900, số lượng các hội tương hỗ (là tiền
thân của các tổ chức BHXH sau này) đã là 13.000 với 2,5 triệu hội viên. Sau đó, các
9


hiệp hội liên tục phát triển và đến năm 1940, số lượng hội viên đạt 10 triệu người.
Luật BHXH đầu tiên của Pháp được ban hành năm 1930. Trong luật này có cả các
chế độ BHXH và BHYT, bao gồm: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, tuổi già và tử
tuất. Hệ thống BHXH chính thức được thành lập từ năm 1945 và hoạt động cho đến
ngày nay. Năm 1961, chế độ BHYT bắt buộc được mở rộng đến đối tượng là chủ
trang trại và nông dân, đến năm 1966 mở rộng đến đối tượng tự thuê mướn phi
nông nghiệp. Năm 1974, quá trình mở rộng đối tượng tiến thêm một bước nữa bằng
việc thành lập một hệ thống BHXH tư nhân dành cho những người còn lại chưa
thuộc đối tượng của các hệ thống trước đó.
Chủ trương BHYT toàn dân đã được Nhà nước Pháp đặt ra từ năm 1945. Sau
đó, các Chính phủ cầm quyền đều đặt ra mục tiêu cho nhiệm kỳ của mình. Phạm vi
đối tượng dần dần được mở rộng, các chế độ cũng được bổ sung thêm và chất lượng

dịch vụ y tế ngày càng được nâng cao.
Từ khi thành lập, hệ thống BHXH và BHYT Pháp đã trải qua một số lần cải
cách. Lần cải cách quan trọng đầu tiên là vào năm 1967. Lần cải cách này đã thực
hiện 2 việc quan trọng là:
- Tách hệ thống BHXH thành 4 nhánh: BHYT, hưu trí, quyền lợi gia đình và
bảo hiểm tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp.
- Thay chế độ bầu cử Ban Giám đốc bằng chế độ bổ nhiệm, bảo đảm quyền lợi
ngang bằng giữa người lao động và chủ sử dụng lao động, có chú trọng hơn chủ sử
dụng lao động so với trước đây.
Năm 1982, cánh tả lên cầm quyền và các nguyên tắc của năm 1945 được dùng
trở lại, lại thay chế độ bổ nhiệm bằng chế độ bầu cử và trong Ban Giám đốc đại diện
người lao động chiếm số đông. Tuy nhiên, việc này chỉ xảy ra một lần năm 1983.
Năm 1996, Chính phủ của Thủ tướng Alain Jupe đưa ra một chương trình cải cách,
gọi là “cải cách Jupe”, theo đó lại quay trở lại với các nguyên tắc của năm 1967 là
bổ nhiệm Ban Giám đốc thay vì bầu cử, bảo đảm quyền lợi ngang bằng giữa chủ sử
dụng lao động và người lao động mà không chú trọng ưu tiên chủ sử dụng lao động
và Nhà nước chịu trách nhiệm nhiều hơn so với trước đây. Ngồi ra, “cải cách Jupe”
cịn đưa ra những thay đổi quan trọng là:
- Thay tỷ lệ đóng góp BHYT tính trên lương bằng tỷ lệ tính trên tổng thu
nhập.
- Từ năm 1997, Quốc hội có thêm vai trị xác định mục tiêu, định hướng chính sách
BHYT và quyết định ngân sách chi tiêu cho BHYT.

10


Một cải cách quan trọng nữa gần đây là việc thơng qua Luật BHYT tồn dân
(Universal Health Coverage Act), có hiệu lực từ năm 2000, trong đó mở ra cơ hội
cho mọi người dân Pháp được quyền có BHYT.
Hiện nay, khoảng 96% dân số Pháp là đối tượng của các hệ thống BHYT được

hưởng chế độ chăm sóc sức khỏe miễn phí hoặc được thanh tốn 100% chi phí, số
cịn lại cũng được hưởng chế độ trợ cấp chăm sóc sức khỏe miễn phí. Năm 2000,
Pháp được WHO xếp hạng đầu trong số 191 nước thành viên về chăm sóc sức
khỏe chiểu theo 5 tiêu chí, đó là: tình trạng sức khỏe chung của nhân dân, sự công
bằng trong khám chữa bệnh xét từ khía cạnh khả năng kinh tế của cá nhân, mức độ
hài lòng của bệnh nhân, chất lượng phục vụ đối với các tầng lớp xã hội khác nhau
và sự phân phối chi phí khám chữa bệnh (ai phải chi trả).
Về mặt tổ chức hệ thống, hiện nay ở Pháp có 3 hệ thống BHYT bắt buộc là:
- Hệ thống chung: dành cho đối tượng là người lao động trong lĩnh vực công
nghiệp, thương mại và gia đình của họ (chiếm 84% dân số) và các đối tượng theo
Luật BHYT toàn dân. Trong hệ thống chung được chia ra một số hệ thống nhỏ theo
tính chất nghề nghiệp như hệ thống cho sinh viên, công chức, quân nhân, thủy thủ,
đường sắt...
- Hệ thống nông nghiệp: dành cho đối tượng là nơng dân, chủ trang trại và gia
đình của họ (chiếm 7,2% dân số).
- Hệ thống tự thuê mướn phi nông nghiệp: dành cho đối tượng là thợ tiểu thủ
công và những người tự thuê mướn bao gồm cả những người tự thuê mướn trình độ
cao như bác sĩ tư, luật sư, ca sĩ, vận động viên... (chiếm 5% dân số).
Mỗi hệ thống có cơ cấu tổ chức và mạng lưới riêng của mình. Hệ thống BHYT
bắt buộc lớn nhất là hệ thống chung có cơ cấu tổ chức theo 3 cấp: cấp Trung ương,
cấp vùng và cấp cơ sở địa phương. Cơ quan cấp vùng gồm một số tỉnh và có tất cả
16 cơ quan cấp vùng. Nhiệm vụ của cơ quan cấp vùng chủ yếu là về tai nạn lao
động và bệnh nghề nghiệp, kiểm soát các bệnh viện và các biện pháp đề phòng. Cơ
quan cấp cơ sở địa phương được xây dựng trên cơ sở
- Thuế xã hội chung: mọi đối tượng phải đóng góp ít nhất 1 trong 3 loại thuế
sau:
+ Đóng góp xã hội chung: thực hiện từ năm 1998, mức đóng góp là 5,25% thu
nhập; hiện nay đóng góp của loại thuế này chiếm khoảng 1/3 số thu của quỹ BHYT.
+ Thuế dược phẩm: do các hãng dược phẩm đóng góp, tính trên cơ sở doanh thu và
chi phí phát triển.

+ Thuế thuốc lá và rượu (từ năm 2001 thêm thuế ô tô): loại này chiếm 3,4% số
thu của quỹ BHYT.
11


- Đóng góp BHYT xã hội:
+ Đối với những người hưởng lương, mức đóng góp loại này tỷ lệ thuận với
mức thu nhập, nhưng đối với đối tượng tự thuê mướn, chủ trang trại và nơng dân thì
mức đóng góp tỷ lệ nghịch với thu nhập.
+ Mức tỷ lệ đóng góp được Quốc hội quy định hàng năm.
+ Tỷ lệ đóng góp của các đối tượng như sau:
- Đóng góp BHYT tự nguyện: Nếu đối tượng tham gia thêm BHYT tự nguyện
ở các Cơng ty bảo hiểm thì phải đóng góp thêm, mức đóng góp và chế độ hưởng tùy
theo từng Cơng ty; có thể được chủ sử dụng lao động hỗ trợ một phần.
- Ngồi các đóng góp trên, đối tượng còn phải chi trả các khoản khác là:
+ Cùng chi trả đối với các bệnh đi lại được và thuốc: người bệnh phải trả 30%
tiền khám bệnh và từ 0 - 65% đối với thuốc.
+ Cùng chi trả chi phí chăm sóc khi nằm viện: 20% chi phí nằm viện cho tối
đa 31 ngày và phải trả không quá 200 euro.
+ Chi phí giường bệnh: mỗi ngày 10,67 euro.
+ Cùng chi trả chi phí khám bệnh vượt trần: 38% đối với khám chuyên khoa
và 15% đối với khám đa khoa.
+ Chênh lệch giữa giá dịch vụ thực tế và giá quy định.
+ Các dịch vụ theo yêu cầu riêng khi nằm viện (ví dụ như nằm phịng riêng...).
+ Các hàng hóa và dịch vụ khơng nằm trong danh sách được thanh tốn hoặc
thuốc khơng theo kê đơn.
Tuy nhiên, các khoản cùng chi trả có thể được thanh tốn nếu đối tượng tham
gia BHYT bổ sung. Hiện nay, 86% dân số Pháp có tham gia BHYT bổ sung. Về
quyền lợi và chế độ hưởng của đối tượng BHYT: Trước năm 2000, cịn một số nhỏ
tỷ lệ dân số khơng có BHYT. Với sự ra đời của Luật BHYT tồn dân năm 2000,

mọi người dân có quốc tịch Pháp đều là đối tượng của Chương trình BHYT tồn
dân và được tiếp cận dễ dàng và đầy đủ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Đối tượng
khơng được quyền lựa chọn hệ thống BHYT, mà tùy theo nghề nghiệp đối tượng sẽ
được đăng ký tham gia vào một trong 3 hệ thống BHYT bắt buộc nêu ở trên. Còn
đối với BHYT tự nguyện bổ sung thì đối tượng được quyền lựa chọn và nếu như
được hỗ trợ đóng góp thì phải được sự đồng ý của chủ sử dụng lao động. Các đối
tượng được quyền tự do lựa chọn bác sĩ điều trị cũng như cơ sở khám chữa bệnh.
Đối tượng không bị hạn chế số lần đi khám bệnh cũng như các dịch vụ y tế và số
lượng vật tư y tế tiêu hao. Thông thường, các dịch vụ vật tư y tế tiêu hao được thanh
toán bao gồm:

12


- Chi phí chăm sóc và điều trị tại bệnh viện công hoặc tư, phục hồi chức năng
hoặc vật lý trị liệu.
- Chi phí điều trị ngoại trú, chữa và làm răng giả.
- Chi phí xét nghiệm chẩn đốn và chăm sóc y tế.
- Chí phí về thuốc, máy y học và lắp các bộ phận giả có trong danh sách.
- Chi phí vận chuyển.
- Tiêm chủng bắt buộc theo chỉ định của bác sĩ.
Các đối tượng chỉ được cung cấp các dịch vụ và thuốc có trong danh sách. Các
dịch vụ và thuốc ngoài danh sách hoặc vượt quá mức quy định thì người bệnh phải
tự thanh tốn. Các bác sĩ được tương đối tự do trong việc kê đơn, nhưng phải tuân
thủ hướng dẫn thực hành cho bác sĩ.
Về phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh được thực hiện như sau:
- Đối với việc khám bệnh: đối tượng có thể đến bất kỳ một cơ sở khám chữa
bệnh
nào hoặc thầy thuốc tư được cấp phép và có hợp đồng với tổ chức BHYT để
khám bệnh. Sau khi khám bệnh, đối tượng phải tạm ứng phí dịch vụ khám bệnh

(18,5 euro khám đa khoa và 22,87 euro khám chuyên khoa). Sau đó, đối tượng sẽ
được tổ chức BHYT hoàn trả lại 100% tiền tạm ứng và tiền thuốc nếu được cấp đơn
thuốc.
- Trường hợp phải điều trị: đối tượng có thể chọn bất kỳ cơ sở khám chữa
bệnh nào để điều trị. Khi ra viện, đối tượng phải ký xác nhận các dịch vụ đã được
phục vụ và các khoản cùng chi trả. Cơ sở khám chữa bệnh sẽ gửi đề nghị thanh toán
đến các chi nhánh BHYT có hợp đồng để thanh tốn một phần hoặc tồn phần. Đối
tượng sẽ thanh tốn các khoản cùng chi trả tại các tổ chức BHYT tự nguyện bổ
sung. Hiện nay, các đề nghị thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh gửi tổ chức
BHYT được thực hiện hoàn toàn qua mạng máy tính. Thậm chí, các khoản cùng chi
trả của bệnh nhân cũng được tự động chuyển đến chi nhánh cần thiết của hệ thống
BHYT tự nguyện bổ sung để thanh tốn và người bệnh khơng cịn phải tạm ứng
nữa, mà chỉ phải trả những khoản ngoài quy định hoặc vượt trần.
Sau khi nhận được đề nghị thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh hoặc thầy
thuốc tư, chi nhánh BHYT tại cơ sở địa phương căn cứ vào danh mục giá các dịch
vụ và thuốc được thanh toán để phê duyệt và thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh
hoặc thầy thuốc tư. Việc định giá thuốc và giá dùng thiết bị y tế do ủy ban Kinh tế
về thiết bị y tế soạn thảo đề nghị và do Bộ Y tế quyết định. Bảng giá dịch vụ y tế do
các tổ chức BHYT cùng với ủy ban Thường trực về bảng giá chính thức các dịch vụ
chuyên nghiệp (Standing Committee on the Official Schedule of Professional
13


Procedures) soạn thảo trình Bộ Y tế quyết định. Có một số dịch vụ nếu thực hiện ở
bệnh viện công thì được thanh tốn, cịn ở bệnh viện tư thì không được. Tuy nhiên,
bệnh viện công lại không được thực hiện một số hoạt động, ví dụ như giải phẫu
thẩm mỹ. Giá dịch vụ ở các bệnh viên tư thường cao hơn ở các bệnh viện công,
nhưng các bệnh viện tư lại ít được ưu tiên hơn so với bệnh viện công trong những
trường hợp khác.
Tất cả các dịch vụ, thuốc và thiết bị y tế được đưa vào danh sách đều dựa trên

cơ sở hiệu quả tác dụng chữa bệnh. Hiệu quả tác dụng chữa bệnh lại được xem xét
đánh giá bởi ủy ban Minh bạch (Commission on Transparency). Cơ quan này tư vấn
cho ủy ban Kinh tế về thiết bị y tế (Economic Committee for Medical Devices).
Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh của thầy thuốc được Cơ quan tồn quốc về tín
nhiệm và đánh giá chăm sóc sức khỏe (National Agency for Accreditation and
Evaluation of Health Care) xem xét đánh giá (được thành lập năm 1997). Gần đây,
ủy ban Kinh tế về thiết bị y tế đã nhận thấy rằng, có 835 trong số 8.000 loại thuốc
trong danh sách khơng có đủ hiệu quả tác dụng chữa bệnh và số loại thuốc này đang
được nghiên cứu để loại bỏ khỏi danh sách các thuốc được thanh toán. Cũng tương
tự như vậy, đối với các quy trình, thao tác chữa bệnh của thầy thuốc. Những quy
trình, thao tác nào khơng có tác dụng chữa bệnh sẽ được nghiên cứu để loại bỏ.
Một vấn đề quan trọng chúng ta cần xem xét là chi phí cho BHYT. Năm 2000,
Chính phủ và người dân Pháp đã chi 10% GDP (khoảng 170 tỷ USD) cho việc
chăm sóc sức khỏe. Đây chưa phải là con số cao nhất thế giới cả về giá trị tuyệt đối
và tỷ lệ phần trăm, nhưng đối với các nước đang phát triển thì đó cũng là con số
khổng lồ. Người ta đã chỉ ra những khó khăn như sau:
- Về việc cung ứng dịch vụ y tế: Hiện nay đang có bất đồng lớn giữa hiệp hội
các thầy thuốc với Chính phủ và các tổ chức BHYT. Năm 1996, Chính phủ đã có
quy định về mức trần đối với các dịch vụ y tế và điều này đã gây ra làn sóng phản
đối kịch liệt từ phía các bệnh viện và thầy thuốc. Từ đó giữa Chính phủ và các tổ
chức BHYT khơng ký được thỏa thuận về giá dịch vụ y tế. Hiện nay, các thầy thuốc
đang đấu tranh rất quyết liệt về quy định làm ngồi giờ hành chính. Tất cả các
trường hợp ngồi giờ hành chính đều bị tính phí cao hơn nhiều lần mặc dù chưa
được phép. Vụ việc này vẫn chưa được giải quyết.
- Số lượng bác sĩ giảm: do quota vào các trường Đại học Y khoa bị cắt giảm
nên người ta lo ngại rằng, trong tương lai gần sẽ thiếu bác sĩ. Ngồi ra, cịn có sự
chênh lệch rất lớn về chăm sóc sức khỏe giữa thành thị và các vùng xa xôi.
- Tỷ lệ người già cao: Tỷ lệ người già có xu hướng tăng cao và làm cho chi phí
khám chữa bệnh cũng tăng theo.
14

- Vấn đề vai trò của Nhà nước vẫn tiếp tục được tranh luận tại Quốc hội. Mơ
hình hiện nay quy định Nhà nước có rất nhiều quyền quyết định. Người ta lo ngại
rằng, nếu Nhà nước can thiệp quá sâu thì các “ơng chủ lớn” sẽ rút khỏi các hệ thống
BHYT. Khi đó Nhà nước sẽ gặp rất nhiều khó khăn và sẽ khơng duy trì được chất
lượng khám chữa bệnh như hiện nay.
- Chưa kiểm soát được giá dịch vụ y tế và các quỹ BHYT chưa bền vững.
- Các quỹ BHYT khơng có tác động gì đến việc tỷ lệ số người trẻ bị chết cao
hơn nhiều so với các nước phát triển khác, do các nguyên nhân mà BHYT có thể tác
động được (như tai nạn, nghiện rượu...).
1.1.2.4. BHYT toàn dân ở Thái Lan
Mạng lưới BHYT của Thái Lan bao gồm ba hệ thống: Hệ thống An sinh xã
hội (SSS), hệ thống phúc lợi y tế (HWS) và hệ thống thẻ y tế (HCS). Cho đến năm
1998, khoảng gần 30% dân số của Thái Lan vẫn chưa được BHYT. Trong những
năm trước khi thực hiện BHYT toàn dân, số đối tượng đã tăng rất nhanh. Trước
năm 1998 số đối tượng BHYT chủ yếu là của hệ thống HWS. Các hệ thống BHYT
của Thái Lan rất khác nhau về tỉ lệ đóng góp, chế độ được hưởng, phương thực
thanh tốn, trợ giúp của Chính Phủ và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh.
Trước năm 1999, Nhà nước và các tổ chức xã hội đã đưa ra nhiêu biện pháp
nhằm đạt được mục đích BHYT tồn dân. Năm 1996, các tiểu ban có trách nhiệm
của Quốc hội đã trình Quốc hội dự thảo luật BHYT nhưng khơng được thơng qua.
Sau đó một số đối tượng nghèo được tham gia BHYT thông qua hệ thống HCS mà
không phải đống góp, nhưng chất lượng KCB kém đến mức khơng chấp nhận được.
Tiếp theo là nhiều tổ chức như Viện nghiên cứu hệt hống Y tế (HSRI), Văn phòng
cải cách BHYT (HSRO) và quỹ y tế quốc gia (NHF) … đã tham gia nghiên cứu và
đưa ra nhiều lựa chọn nhằm thực hiện BHYT toàn dân.
Sau diễn đàn toàn quốc về cải cách BHYT năm 1999, liên minh các tổ chức
dân sự đã phát động chiến dịch kêu gọi Chính phủ thực hiện BHYT toàn dân. Liên
minh này đã đưa ra Dự thảo luật BHYT của riêng mình trình Quốc hội xem xét

( theo Hiến pháp Thái Lan, bất kỳ tổ chức hoặc cá nhân nào với ít nhất 50.000 chữ
ký đều có thể trình Quốc hội xem xét dự thảo luật do mình soạn). Tháng 1/2001,
Đảng Thái vì người Thái của đương kim thủ tướng Thaksin Sinawatra đã vận động
tranh cử bằng khẩu hiệu “30 bạt cho một lần KCB”. Sau đó Đảng này đã giành
thắng lợi vang dội và đến tháng 4/2001, chương trình được thực hiện thí điểm ở 6
tỉnh. Tháng 6/2001, mở rộng thêm 15 tỉnh và một phần Bangkok và tháng 4/2002
thì thực hiện trên tồn quốc.

15


Để triển khai thực hiện, đã có một số phương án tính tốn chi phí cho chương
trình BHYT tồn dân. Tại hội thảo ngày 17/3/2001 do bộ y tế cộng đồng tổ chức và
thủ tướng Thaksin Sinawatra chủ trì, đã xem xét ba phương án sau:
- Phương án 1: Do hiệp hội các bệnh viện tự chủ đưa ra. Phương án này tính
tốn chi phí theo mơ hình bệnh viện tự chủ và đưa ra mức 728 bạt/người/năm cộng
với đơn giá khám bệnh trung bình là 120 bạt, tổng cộng là hơn 900 bạt/ người/ năm.
- Phương án 2: Do văn phịng cải cách BHYT đưa ra, tính tốn dựa trên số liệu
điều tra về phúc lợi y tế năm 1996, đơn giá về trang thiết bị y tế và nhiều loại đơn
giá khác. Cơ quan này có tính đến thay đổi cấu trúc dân số từ năm 1996 so với năm
2001 và đưa ra con số tổng chi phí là gần 150 tỉ bạt hay gần 2400 bạt/ người/ năm.
Nếu tính theo phương thực thanh tốn theo phí dịch vụ thì chi phí sẽ cịn cao hơn.
- Phương án 3: Do bộ y tế cộng đồng đưa ra. Cách tính này có sử dụng kinh
nghiệm và mơ hình của hệ thống An sinh xã hội SSS về tính tốn các chi phí đắt
tiền, tai nạn và cấp cứ để cộng thêm vào các đơn giá cơ bản. Phương án này đưa ra
con số 1204 bạt/ người/ năm.
Tại hội thảo, Thủ tướng đã chấp nhận phương án 3 và lấy mức 1204 bạt/
người/ năm là điểm khởi đầu để tính tốn chi phí cho tồn bộ chương trình. Như
vậy, với chương trình này, mọi người dân chưa được BHYT sẽ được KCB và mỗi
lần KCB phải trả 30 bạt ( tương đương 12.000 VNĐ). Người bệnh có quyền đến

khám chữa bệnh ở các phịng khám tuyến 1 mà khơng được trực tiếp đến các bệnh
viện tuyến 2 hoặc cao hơn (trừ trường hợp tai nan hoặc cấp cứu). Người bệnh phải
chi trả cho cơ sở KCB và phần này coi như phần cùng chi trả của bệnh nhân. Phần
chênh lệch trong chi phí KCB sẽ được Nhà nước thanh tốn cho cơ sở KCB. Như
vậy, ở chương trình này, việc KCB cho người khơng có thẻ BHYT được giao hầu
như toàn bộ cho các cơ sở KCB tuyến 1
Thực hiện chương trình này, riêng năm 2001, Chính phủ Thái Lan phải bao
cấp 57,7 tỉ bạt ( khoảng 1.5 tỉ USD) cho các đối tượng khơng có BHYT. Cộng với
8,7 tỉ bạt cho 6 triệu đối tượng của hệ thống An sinh xã hội SSS ( với mức 1450 bạt/
người/ năm) và 16,44 tỉ bạt cho 7 triệu đối tượng của hệ thống cơng chức chính phủ
CSMBS ( với mức 2349 bạt/ người/ năm). Như vậy, tổng chi phí cho chương trình
BHYT tồn dân là 82,84 tỉ bạt, năm (tương đương 2 tỉ USD/năm). Từ đó đến nay,
chi phí mỗi năm tăng lên gần 10 tỉ bạt.
Qua một số năm thực hiện, người ta thấy rằng, tỉ lệ đối tượng này đi KCB rất
thấp, mỗi người mỗi năm trung bình chỉ đi khám 0,58 lần chỉ có 3% bệnh nhân
được tiếp nhận điều trị nội trú. Trong khi đó, điều tra năm 1996, thời điểm trước khi
thực hiện BHYT toàn dân cho thấy, đối tượng không được BHYT mỗi người mỗi
16


năm đi khám 1,9 lần. Thực tế đối tượng này khơng phải khơng có nhu cầu KCB mà
họ chủ yếu đến KCB ở các cơ sở khác ngoài nơi đăng ký theo quy định. Một thay
đổi dế thấy khi thực hiện chương trình này là hệ thống các phịng khám tuyến 1
trước đây bị xuống cấp nay phần nào được phục hồi lại và phát triển. Như vậy, thật
khó để đánh giá được rằng chương trình này thành cơng hay thất bại. Khi thực hiện
chương trình này có gặp phải một số trở ngại sau:
- Pháp luật chưa hoàn chỉnh: mặc dầu đã đưa ra thảo luận từ lâu, nhưng Luật
BHYT chưa được thơng qua. Điều này nói nên rằng còn nhiều ý kiến chưa được
thống nhất trong Quốc hội và các cơ quan nhà nước.
- Gánh nặng lớn về chi phí KCB mà ngân sách nhà nước phải bao cấp.

- Hiệu quả khám chữa bệnh không cao, người bệnh thực sự nhận được rất ít từ
chương trình này, vì phần lớn ngân sách được bao cấp của chương trình được dành
cho việc xây dựng cơ sở vật chất và mua sắm trang thiết bị y tế của phòng khám
tuyến 1.
- Hầu hết các phòng khám đều trực thuộc Bộ Y tế. tổ chức được lợi nhất từ
chương trình này là hệ thống phịng khám tuyến 1. Do vậy, có ý kiến cho rằng việc
phân bổ ngân sách của Bộ Y tế cho chương trình và đơn vị được hưởng lợi cũng là
Bộ Y tế sẽ không hoạt động tốt được.
- Điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và nguồn nhân lực vẫn chưa đủ để
thực hiện chương trình.
Tuy nhiên, chương trình nhận được sự ủng hộ tích cực từ phía những người
dân nghèo và các nhà chính trị. Các đảng phái chính trị đều lấy đó là nội dung tranh
cử của mình. Thái Lan là một trong số ít quốc gia trên thế giới thực hiện BHYT
tồn dân. Chương trình vẫn cịn ở phía trước và được tiếp tục thực hiện.
1.1.2.5. Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam
Khi nghiên cứu sơ bộ về BHYT của một số nước nói chung thì nhận thấy các
nước đều cố gắng xây dựng được chính sách BHYT phù hợp với đặc điểm kinh tế văn hóa – chính trị của mỗi đất nước. Các nước đều có xu hướng mở rộng đối tượng
tham gia mà đỉnh cao chính là mở rộng diện bao phủ ra toàn quốc với một cụm từ
“BHYT tồn dân”. Có vài nét cơ bản chung khi thực hiện chính sách BHYT ở các
nước đó là:
- Quy trình KCB và thanh tốn chi phí KCB có sự mật thiết giữa ba chủ thể:
cơ quan quản lý quỹ BHYT, bệnh viện hoặc bác sĩ tư và bệnh nhân BHYT.
- Đa phần các nước đều xây dựng luật BHYT chặt chẽ ngay từ đầu.
- Sự đa dạng hóa các quỹ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quỹ BHYT
muốn tồn tại, phát triển phải ln tự đổi mới, hồn thiện, nâng cao tính hấp dẫn, thu
17


hút người tham gia. Thực hiện BHYT không chỉ nằm gói gọn trong các cơ quan
Nhà nước mà mở rộng ra tư nhân cũng tham gia, chăm sóc bệnh nhận không chỉ ở

bệnh viện công mà ngay tại bệnh viện tư hoặc gia đình.
- Quyền lợi của người tham gia BHYT cũng đa dạng, đặc biệt là lựa chọn
được nhà cung cấp dịch vụ y tế.
- BHYT mang tính chất bắt buộc tham gia, đầu tiên là những người làm cơng
ăn lương sau đó mở rộng ra những đối tượng khác. BHYT tự nguyện chỉ là hỗ trợ
- Các nước đều cố gắng tính tốn xây dựng chiến lược cân đối thu chi hợp lý
để không làm thâm hụt quỹ BHYT, đảm bảo đầy đủ quyền lợi nhất có thể cho người
tham gia
- Ngồi việc cố gắng hồn thiện chính sách BHYT, các nước cũng có được hệ
thống bệnh viện hay nói cách khác là hệ thống chăm sóc y tế phát triển.
1.1.3 BHYT ở Việt Nam
1.1.3.1. Sự ra đời của BHYT ở Việt nam
BHYT ở Việt Nam ra đời khá sớm. Những yêu cầu cấp bách về BHYT trước
những điều kiện về kinh tế và xã hội, Đảng và nhà nước ta đã sớm thí điểm BHYT
để làm tiền đề xây dựng chính sách luật pháp về BHYT, nhanh chóng có được một
mắt lưới an sinh xã hội quan trọng, đảm bảo sức khỏe cho nhân dân để phát triển
kinh tế đất nước.
 Điều kiện về kinh tế, xã hội - tiền đề và yêu cầu cho việc ra đời BHYT
Tháng 12/ 1986, Đại hội Đảng lần thứ VI đề ra đường lối đổi mới toàn diện,
mở ra bước ngoặt trong sự nghiệp xây dựng chủ nghĩa xã hội. Đại hội VI đã phân
tích đúng đắn nguyên nhân xảy ra khủng hoảng kinh tế - xã hội từ nhiều năm trước,
và đề ra những định hướng lớn để thoát khỏi tình trạng đó.
Để ổn định tình hình và đưa cách mạng nước ta tiếp tục đi lên. Nghị quyết đại
hội xác định “ đổi mới toàn diện trên mọi lĩnh vực”, “trọng tâm trước mắt là đổi mới
chính sách kinh tế”. giữ vững ổn định chính trị là tiền đề để đảm bảo thực hiện
thắng lợi công cuộc đổi mới. Yêu cầu đổi mới về tư duy, “trước hết là tư duy kinh
tế”, từ đó sẽ xây dựng chính sách mới, đồng thời đổi mới cả về tổ chức và cán bộ để
thực hiện tốt những chiến lược và mục tiêu đề ra. Những định hướng rõ ràng và
quyết tâm của Đảng đã mang lại những kết quả đáng kể như cải thiện được đời sống
của nhân dân, giảm được lạm phát, dần ổn định kinh tế, an lòng dân vào công cuộc

đổi mới. Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực lại xuất hiện nhiều hiện tượng tiêu
cực mới. Lối làm ăn chạy theo lợi nhuận bất chấp đạo đức kinh tế dẫn đến vi phạm
pháp luật, lừa đảo, làm hàng giả, buôn lậu , trốn thuế, xâm phạm nghiêm trọng tài
sản xã hội chủ nghĩa và công dân… thương mại hóa tràn lan, xâm nhập vào cả cơ
18


quan văn hóa, y tế, giáo dục; kỷ cương luật pháp không nghiêm, bất công xã hội
tăng lên, xã hội có dấu hiệu bất ổn.
Việc thực hiện chính sách xã hội tuy có một số tiến bộ, nhưng chưa được quan
tâm đúng với tầm quan trọng của nó và cịn có nhiều thiết sót. Đời sống của một bộ
phận nhân dân so với 5 năm trước ổn định hơn và có được cải thiện, nhưng nhìn
chung cịn khó khăn, vẫn có khoảng trên dưới 10% hộ nơng dân gặp khó khăn, túng
thiếu. Ở những vùng núi, vùng có đồng bào dân tộc thiểu số, vùng hay bị thiên tai
dịch bệnh… thì tỷ lệ trên cịn cao hơn. Có một bộ phận nhỏ nhân dân sống dưới
mức nhu cầu tối thiểu, thu nhập chính dựa vào tiền lương và trợ cấp xã hội đã đẩy
họ vào cuộc sống khó khăn gay gắt với mức sống giảm sút cần.
 Vấn đề đặt ra đối với công tác y tế trước yêu cầu đổi mới
Trong tình hình đổi mới, chống quan liêu bao cấp, đẩy mạnh cơ chế thị trường,
ngành y tế nói chung và bệnh viện nói riêng đang đứng giữa cơ chế cũ cần xóa bỏ
và cơ chế mới chưa hình thành, các cơ sở KCB lâm vào tình trạng khó khăn, trầm
trọng về kinh phí duy trì hoạt động, khơng có điều kiện để củng cố và phát triển.
Tâm lý người bệnh cũng đần thay đổi và trở nên thực dụng hơn, địi hỏi chăm sóc y
tế thiết thực, nhanh chóng có hiệu quả, để có nhiều thời gian đầu tư cho hoạt động
kinh tế. Cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu có một số tiến bộ nhưng cịn nhiều
vấn đề giải quyết. Đa số các bệnh viện từ trung ương đến tỉnh, huyện xuống cấp
nhiều. Bệnh sốt rét thì xuất hiện và hồnh hành ở một số huyện, xã miền núi. Kinh
phí và ngân sách nhà nước khơng đủ cho nhủ cầu của y tế, nhưng cũng không đề ra
được biện pháp hay hình thức giải quyết thích hợp vấn đề cấp bách này. Vệ sinh
môi trường như cung cấp nước sạch, giải quyết chất thải công nghiệp, bảo vệ môi

trường sống là những vấn đề tồn tại lớn.
Trong khi đó, chi phí KCB ngày một tăng so áp lực các tiến bộ của khoa học
kỹ thuật y tế, các trang thiết bị máy móc hiện đại đắt tiền, sử dụng trong chuẩn
đoán, điều trị. Việc sử dụng các biệt dược thuốc men đắt tiền, đa dạng trong điều trị
cũng là một trong các nhân tố làm tăng nhanh chi phí KCB. Các cơ sở KCB ở nước
ta đứng trước những khó khăn rất lớn do nhu cầu KCB ngày càng tăng, trong khi đó
khả năng tài chính Nhà nước cấp cho ngành y tế tăng không kịp với tình hình trượt
giá và lạm phát. Ngân sách Nhà nước dành cho y tế chỉ đủ để duy trù và vận hành
bộ máy hoạt động của các cơ sở y tế.
Các cơ sở y tế tiếp tục xuống cấp, đời sống cán bộ, nhân viên y tế gặp nhiều
khó khăn. Do thiếu kinh phí cho hoạt động y tế, Nhà nước phải giảm phát triển sự
nghiệp y tế, giường bệnh không tăng, nhu cầu KCB nhiều mặt bị cắt giảm, kìm giữ
sự phát triển y học; cơng tác dịch vụ giảm nhanh dẫn đến tình trạng bệnh nhân tự
19


dịch vụ, nảy sinh nhiều tiêu cực trong y tế và nhân dân, lãng phí lao động xã hội, y
tế ở nơng thơn chưa được chăm sóc tốt, các tuyến y tế bị phá vỡ, người bệnh “tràn”
lên tuyến trên, làm cho y tế các tuyến hoạt đọng, kém hiệu quả, ln thụ động đối
phó với u cầu trước mắt. Cũng một phần do thiếu kinh phí nên y học chuyên sâu
phát triển chậm chạp, chưa phục vụ đắc lực cho nhu cầu phịng bệnh, chữa bệnh cho
nhân dân. Tình hình sức khỏe, bệnh tật của nhân dân có nhiều vấn đề đáng lo ngại.
Những tiêu cực trong y tế làm xói mịn lương tâm và trách nhiệm của một bộ phận
cán bộ y tế. Có khơng ít nơi người bệnh bị phân biệt đối xử, tạo ra những bất công
xã hội , làm cho người dân ngày càng giảm lòng tin đối với những cơ sở KCB.
Thực hiện chủ trương đổi mới trên lĩnh vực y tế với phương châm “ Nhà nước
và nhân dân cùng làm” theo tinh thần Nghị quyết đại hội VI của Đảng. Để bổ sung
nguồn kinh phí và giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ sở KCB, ngày 24/4/1989
Hội đồng bộ trưởng ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở KCB thu
một phần viện phí. Ngày 15/6/1989 liên bộ Y tế - tài chính ban hành thơng tư số 14

hướng dẫn thực hiện Quyết định số 45/HĐBT đã chỉ rõ: “ ở những nơi có điều kiện,
có thể áp dụng thử chế độ bảo hiểm sức khỏe hoặc ký hợp đồng KCB với các tổ chức
y tế trong quốc doanh và ngoài quốc doanh, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phương hoặc
y tế cơ sở giúp đỡ người bệnh khơng có khả năng trả một phần viện phí”. Đó là
những dấu hiệu quan trọng ban đầu của q trình đổi mới, tìm tịi một giải pháp phù
hợp với thực tiễn cơng tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân.
Tuy nhiên, giải pháp thu trước một phần viện phí gặp một số bất cấp khó khăn
từ phía bệnh viện và cũng từ phía bệnh nhân. Thực tế đã chỉ ra rằng giải pháp này chỉ
đáp ứng được một phần nhu cầu KCB của một số đối tượng, chủ yếu là những người
có thu nhập khá. Cịn đại bộ phận những người có thu nhập thấp khơng được bao cấp
nhưu trước, khi ốm đau khơng có điều kiện tài chính để được KCB, đặc biệt đối với
những trường hợp bệnh nặng chi phí cao. Yêu cầu cấp bách của thực tiễn đã đòi hòi
phảo đổi mới tư duy, nhanh chóng cần có cơ chế chính sách mới cho tất cả các bệnh
viện trong cả nước. Qua kinh nghiệm của thế giới, rất ít nước để cho người bệnh gánh
chịu tất cả mọi chi phí về KCB mà thường góp tiền để cùng chi trả qua hình thức
BHYT, coi đó là nghĩa vụ của cả cộng đồng. Cùng một nguyên lý như vậy, không
một Nhà nước nào bao cấp tồn bộ chi phí KCB. Các nước có nền kinh tế phát triển
thì nhà nước sẽ đầu tư khơng q 60% cho y tế, cịn lại là 40% qua BHYT.
Xuất phát từ cấp bách cuộc sống và kết quả nghiên cứu về BHYT ở một số
quốc gia thành cơng trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân, một số cấp ủy chính
quyền và y tế địa phương đã mạnh dạn tìm cách tháo gỡ khó khăn để duy trì hoạt
động của bệnh viện địa phương bằng cách vận động, quyên góp trong nhân dân
20