Nghiên cứu một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm doppler ở bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá sorin bicarbon

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

V QUNH NGA

NGHIÊN CứU MộT Số THÔNG Số HUYếT ĐộNG Và CHứC NĂNG TIM
bằNG SIÊU ÂM DOPPLER ở BệNH NHÂN PHẫU THUậT
THAY VAN HAI Lá SORIN BICARBON

LUN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2013


Ket-noi.com kho tai lieu mien phi
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ QUỲNH NGA

NGHI£N CứU MộT Số THÔNG Số HUYếT ĐộNG Và CHứC NĂNG TIM
B»ng SI£U ¢M – DOPPLER ë BƯNH NH¢N PHÉU THT
THAY VAN HAI L¸ SORIN BICARBON

Chuyên ngành : Nội - Tim mạch

Mã số : 62.72.20.141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT

Hà Nội – 2013


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thay van hai lá là giải pháp cuối cùng trong điều trị các bệnh
van hai lá khi van tổn thương quá nặng, không cho phép nong hoặc phẫu thuật
sửa van hai lá.
Năm 1960, lần đầu tiên Starr và Edward ghép thành công van cơ học
dạng “van bi và lồng” vào vị trí van hai lá. Từ đó đến nay, kỹ thuật thay van
tim cũng như cơng nghệ chế tạo các loại van nhân tạo không ngừng được cải
tiến và số lượng bệnh nhân mang van nhân tạo ngày càng tăng.
Hàng năm, ở Pháp có hơn 10.000 bệnh nhân và ở Mỹ có hơn 60.000
bệnh nhân được thay van tim nhân tạo [37], [51], [57]. Ở Việt Nam, phẫu
thuật thay van tim mới được tiến hành khoảng hơn 10 năm gần đây, nhưng số
lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay van ngày càng tăng. Hiện nay, mỗi
tháng tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch mai và bệnh viện Tim Hà nội
có khoảng 100 ca phẫu thuật thay van nhân tạo, trong đó có gần một nửa là
phẫu thuật thay van hai lá đơn thuần.
Thay van tim là một phương pháp điều trị hiệu quả, giúp cải thiện triệu
chứng cũng như kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân. Có nhiều loại van nhân tạo
đã được sử dụng như van cơ học hoặc van sinh học, trong đó van Sorin

Bicarbon là một loại van cơ học hai cánh thế hệ hai có nhiều ưu điểm. Tuy
nhiên, dù van nhân tạo đã được cải tiến tốt đến đâu, chưa có một van nhân tạo
nào có được những đặc điểm hoàn chỉnh như van tự nhiên. Các bệnh nhân
mang van nhân tạo có nguy cơ mắc các biến chứng: huyết khối gây kẹt van,
chảy máu, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tan máu, thối hóa van… Vì vậy,
các bệnh nhân này cần được theo dõi định kỳ, lâu dài nhằm phát hiện sớm các
biến chứng có thể xảy ra để xử lý kịp thời. Khám lâm sàng, chụp X quang tim
phổi và điện tâm đồ là các thăm dò thiết yếu khi theo dõi các bệnh nhân có
van tim nhân tạo, nhưng chúng khơng cho phép đánh giá chính xác hoạt động
bình thường cũng như bất thường của van. Hiện nay, siêu âm Doppler tim
được coi là thăm dò chuẩn trong theo dõi các bệnh nhân mang van nhân tạo.


Ket-noi.com kho tai lieu2 mien phi
Nó cung cấp các thơng tin chính xác về các thơng số huyết động cũng như
chức năng thất trái ở những tuần đầu sau mổ, làm cơ sở cho để đối chiếu kết
quả của những lần khám sau. Siêu âm Doppler tim còn giúp kiểm tra định kỳ,
thường xuyên hoạt động của van nhân tạo, cũng như phát hiện sớm các biến
chứng trên van như sùi, kẹt van…để sử trí kịp thời.
Ở nước ta, trước đây đã có một vài nghiên cứu đánh giá hoạt động bình
thường của van nhân tạo bằng siêu âm Doppler tim, nhưng chủ yếu là siêu âm
tim qua thành ngực. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thành ngực có những hạn chế
nhất định trong việc đánh giá chính xác hoạt động của van nhân tạo, do tính
chất cản âm của van, nhất là đối với van cơ học. Hơn nữa, ở các bệnh nhân có
thành ngực dày hoặc có bệnh phổi mãn tính thì hình ảnh siêu âm thường
khơng rõ nữa.
Phương pháp siêu âm tim với đầu dò qua đường thực quản ra đời từ năm
1971 đã khắc phục được những nhược điểm của siêu âm tim qua thành ngực và
giúp ích nhiều cho thầy thuốc trong việc đánh giá các tổn thương tim. Đã có
nhiều báo cáo của nước ngoài sử dụng siêu âm tim qua thực quản để đánh giá,

theo dõi hoạt động của van nhân tạo. Mặc dù vậy, cho đến nay, chúng tơi chưa
thấy có nghiên cứu chi tiết và toàn diện nào về sử dụng siêu âm tim qua thực
quản trong theo dõi các bệnh nhân mang van tim nhân tạo, trong đó có van cơ
học Sorin Bicarbon là một loại van cơ học hai cánh được sử dụng khá rộng rãi
tại Việt Nam. Đây cũng là loại van được sử dụng chủ yếu trong phẫu thuật thay
van tại bệnh viện Tim Hà nội. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm Doppler ở bệnh
nhân phẫu thuật thay van hai lá Sorin Bicarbon” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu các thay đổi về huyết động và chức năng tim sau phẫu
thuật thay van hai lá bằng van Sorin Bicarbon.

2.

Đánh giá hoạt động bình thường và những biến chứng có thể gặp
của van hai lá nhân tạo Sorin Bicarbon bằng siêu âm tim qua
thành ngực và siêu âm tim qua thực quản.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh lý van hai lá
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh van hai lá ở Việt nam
Bệnh van hai lá là bệnh van tim thường gặp nhất ở nước ta, có thể là hẹp
van hai lá đơn thuần, hở van hai lá đơn thuần, hoặc phối hợp hẹp và hở van.
Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Trinh và cộng sự tại Viện Tim mạch quốc gia
từ năm 1984 đến năm 1989, các bệnh nhân có bệnh lý van hai lá chiếm tỷ lệ

cao nhất (66%) [24]. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia năm 1996,
trong các bệnh lý tim mạch thì hẹp hở van hai lá đứng hàng đầu (21,4%), tiếp
theo là hở van hai lá (16%) …
1.1.2. Nguyên nhân và thay đổi sinh lý bệnh bệnh van hai lá
1.1.3.1. Hẹp van hai lá
a. Nguyên nhân
Nguyên nhân thường gặp nhất của HHL là hậu thấp. Nguyên nhân ít
gặp hơn là tổn thương bẩm sinh hoặc vơi hố nặng của vịng van hai lá. Hiếm
gặp hơn nữa là một số bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh
carcinoid, huyết khối… [32], [34], [65], [149].
b. Thay đổi về huyết động
Diện tích lỗ van hai lá ở người lớn bình thường là từ 4 đến 6 cm2 và
VHL khơng gây cản trở dịng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm
trương. Các thay đổi về áp lực và lưu lượng tim sẽ xuất hiện khi diện tích
VHL giảm xuống dưới 2 cm2. Sự thay đổi này càng rõ rệt khi hẹp van hai lá
khít (diện tích van < 1,5 cm2 hoặc 1 cm2/m2) [34], [149].


Ket-noi.com kho tai lieu4 mien phi
Áp lực trung bình nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp van hai lá thường > 10mmHg
và có thể tới 15 - 20 mmHg khi van hẹp khít. Áp lực trong NT cao ở bệnh nhân
HHL sẽ làm tăng áp lực trong tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi áp lực
trong mao mạch phổi vượt quá 25 mmHg sẽ có nguy cơ phù phổi. Tuy nhiên,
một vài bệnh nhân vẫn dung nạp tốt với áp lực tới 30 mmHg hoặc hơn, có thể do
giảm tính thấm của màng phế nang - mao mạch hoặc tăng tuần hồn bạch mạch
của mơ liên kết.
Tăng áp lực trong giường mạch phổi sẽ làm tăng áp lực ĐMP trung
bình để máu có thể lưu thơng trong tiểu tuần hồn. Nói chung, sự chênh lệch
giữa áp lực trung bình ĐMP và áp lực nhĩ trái khoảng 10 – 12 mmHg. Tuy
nhiên, sự tăng áp lực này là hoàn toàn thụ động và do tăng áp lực trong NT

(tăng áp sau mao mạch). Tuy nhiên, trong một số trường hợp, áp lực ĐMP
tăng rất nhiều, chênh lệch áp lực giữa ĐMP và mao mạch phổi vượt quá 15
mmHg, gây nên tăng áp ĐMP hỗn hợp, cả trước và sau mao mạch kèm tăng
sức cản ĐMP. Tăng áp ĐMP trước mao mạch có liên quan đến các tổn
thương tiểu động mạch, hậu quả của co các tiểu động mạch phản ứng với tăng
áp lực nhĩ trái và tĩnh mạch phổi [34], [65], [149].
c. Ảnh hưởng của hẹp van hai lá đến tim
Các thay đổi ở tâm thất
Ở các bệnh nhân có hẹp van hai lá đơn thuần, hạn chế dòng đổ đầy thất
trái làm cho kích thước thất trái cuối tâm trương bình thường hoặc nhỏ và áp
lực thất trái cuối tâm trương thấp. Cung lượng tim giảm do giảm đổ đầy thất
trái hơn là do giảm chức năng bơm của cơ tim [34]. Khi gắng sức, phân xuất
tống máu có thể tăng nhẹ. Tuy nhiên, nhịp tim nhanh sẽ làm thời gian tâm
trương ngắn lại và làm giảm đổ đầy thất trái, kết quả là thể tích cuối tâm
trương thất trái (tiền gánh) giảm. Do đó, thể tích tống máu và cung lượng tim
tăng ít hoặc thậm chí giảm [34], [65], [149].


5

Do áp lực động mạch phổi tăng, tâm thu của thất phải bị hạn chế tuy
trên lâm sàng chức năng tâm thu thất phải thường bình thường [65]. Về lâu
dài, tăng hậu tải thất phải sẽ dẫn đến giãn và tái cấu trúc TP, gây giãn vòng
VBL và gây hở VBL. Bản thân HoBL lại làm giãn và rối loạn chức năng TP
và làm HoBL nặng thêm nữa. TP giãn và suy làm tăng áp lực tâm trương TP,
đẩy vách liên thất về phía TT trong thì tâm trương, và do vậy lại càng gây hạn
chế đổ đầy TT, làm giảm cung lượng tim [34], [65], [120].
Các thay đổi ở tâm nhĩ
Do VHL bị hẹp, máu ứ lại trong nhĩ trái sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái, dẫn
đến nhĩ trái giãn và phì đại. Các sợi cơ nhĩ sắp xếp lộn xộn làm vận tốc dẫn

truyền và thời gian khử cực không đồng nhất. Khử cực nhĩ sớm do tăng tính
tự động hoặc vịng vào lại có thể dẫn đến rung nhĩ, gặp ở 50% bệnh nhân hẹp
van hai lá đơn thuần hoặc kết hợp hở VHL.
Nhiều bệnh nhân HHL có tình trạng tăng đơng trong nhĩ trái và thậm
chí hình thành các cục máu đơng, do ứ máu tại nhĩ trái, giãn nhĩ trái và rung
nhĩ. Hình ảnh tăng đông trong nhĩ trái gặp ở hầu hết các bệnh nhân HHL có
rung nhĩ và khoảng một nửa các bệnh nhân có nhịp xoang [149].
1.1.3.2. Bệnh hở van hai lá
a. Ngun nhân
Van hai lá đóng kín phụ thuộc vào sự tương tác phù hợp và hỗ trợ của
phức hợp van hai lá và tổ chức dưới van, bao gồm vòng van và lá van, dây
chằng, cơ nhú, nhĩ trái và thất trái. Rối loạn hoạt động của bất cứ một hoặc
vài thành phần của phức hợp này đều có thể dẫn đến HoHL. Các nguyên nhân
chủ yếu của hở van hai lá là bệnh tim thiếu máu cục bộ, thấp tim, thối hóa
nhày, vơi hóa vịng van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bẩm sinh, xơ
hóa nội mạc, bệnh cơ tim giãn. Có thể gặp HoHL cấp trên lâm sàng, thường


Ket-noi.com kho tai lieu6 mien phi
do đứt dây chằng, cột cơ hoặc thủng lá van, hậu quả của bệnh cơ tim thiếu
máu cục bộ (nhồi máu cơ tim), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc chấn
thương ngực [31], [34], [65], [143], [144].
Carpentier chia hở van hai lá thành 3 loại chính dựa trên vận động của
lá van và dây chằng (hình 1.1):
- Loại I (type I) lá van vận động bình thường, thường gặp trong bệnh cơ
tim giãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc thủng van hai lá thứ phát do
viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
- Loại II (type II), lá van bị sa hoặc vận động quá, thường gặp do dây
chằng dài, đứt dây chằng hoặc cơ nhú do viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng hoặc nhồi máu cơ tim.

-

Loại III (type III) lá van bị hạn chế vận động. Type III cịn được chia
thành 2 phân nhóm nhỏ: type IIIa khi lá van hạn chế vận động thì tâm
trương như trong thấp tim và IIIb khi lá van hạn chế vận động thì tâm
thu như trong bệnh tim thiếu máu cục bộ [65].

Hình 1.1. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier
b.Các thay đổi về huyết động
Các thay đổi huyết động trong HoHL cấp khác HoHL mạn tính. Biểu
hiện lâm sàng của hở van hai lá cấp phụ thuộc khả năng giãn nở (compliance)
của nhĩ trái và giường mạch phổi. Nếu nhĩ trái giãn nở kém, hở van hai lá cấp
làm tăng đột ngột áp lực nhĩ trái và có thể gây phù phổi cấp. Ngược lại, trong
hở van hai lá mạn tính, các thay đổi bù trừ theo thời gian làm tăng khả năng


7

giãn nở của nhĩ trái và giường mạch phổi. Vì vậy, các dấu hiệu ứ máu mạch
phổi có thể khơng xuất hiện trong nhiều năm [65], [143], [144].
Trong HoHL, trở kháng của tống máu thất trái giảm do thất trái co bóp
sẽ tống máu vào ĐMC và vào cả nhĩ trái. Dòng hở van hai lá vào nhĩ trái làm
tăng áp lực nhĩ trái và làm giảm thể tích tống máu vào ĐMC. Áp lực nhĩ trái
tăng đáng kể trong thì tâm thu và có thể vẫn tăng vào cuối thì tâm trương
(chênh áp qua van # 5 – 10 mmHg) [65], [144].
c.Ảnh hưởng của hở van hai lá đến tim
Các thay đổi ở tâm thất
Trong HoHL, thất trái tống máu thuận lợi do tiền tải tăng, trong khi hậu
tải bình thường hoặc giảm. Đáp ứng cơ bản của thất trái với việc tăng tiền tải là
tăng thể tích tống máu, mặc dù thể tích máu bơm thực sự vào động mạch chủ

bình thường hoặc thấp hơn bình thường. Tiền tải thất trái cao lâu ngày sẽ gây
giãn và thay đổi hình dạng thất trái (thất trái có dạng hình cầu) [34], [65], [144].
Trong hở van hai lá mạn tính, khối lượng cơ thất trái tăng, mức độ phì đại
tương quan với mức giãn buồng thất, do đó tỷ lệ khối lượng cơ thất trái chia cho
thể tích cuối tâm trương thất trái vẫn trong giới hạn bình thường. Ngược lại, khi
hở van hai lá cấp, tỷ lệ khối lượng cơ thất trái chia cho thể tích cuối tâm trương
giảm, do buồng thất trái giãn cấp và thành thất trái lại trở nên mỏng đột ngột.
Sau pha bù trừ ban đầu, co cơ tâm thu thất trái giảm dần khi hở van
hai lá trở nên mạn tính. Tuy nhiên, do trở kháng thì tâm thu thấp, các chỉ số
đánh giá chức năng tâm thu thất trái trên lâm sàng như phân xuất tống máu
(EF) và phần trăm co ngắn sợi cơ (FS) vẫn bình thường trong khi đã có
giảm đáng kể chức năng tâm thu thất trái. Ở các bệnh nhân hở van hai lá
nặng, phân xuất tống máu thất trái 55 - 60% hoặc phần trăm co ngắn sợi cơ
dưới 28% cho thấy chức năng co cơ tim đã giảm đáng kể. Đường kính cuối


Ket-noi.com kho tai lieu8 mien phi
tâm thu hoặc thể tích cuối tâm thu thất trái ít phụ thuộc vào tiền tải hơn
phân xuất tống máu, và là một chỉ số khách quan hơn để đánh giá chức
năng tâm thu của thất trái [46], [65], [144].
Ở các bệnh nhân hở van hai lá, giảm chức năng co bóp của thất phải có
tiên lượng xấu hơn, và thường do tăng áp lực động mạch phổi. Các bệnh nhân
có chức năng tâm thu thất phải dưới 30% có tiên lượng khơng tốt [34], [65].
Các thay đổi ở tâm nhĩ
Dòng hở van hai lá vào nhĩ trái gây giãn dần nhĩ trái, tuy nhiên mức độ
giãn không tương ứng trực tiếp với mức độ nặng của hở van. Các bệnh nhân hở
van hai lá mạn tính có nhĩ trái giãn nhiều hơn so với các bệnh nhân hẹp van hai
lá. Ngược lại, việc hình thành huyết khối và tắc mạch hệ thống do huyết khối ít
xuất hiện hơn, do khơng có sự ứ máu trong nhĩ. Rung nhĩ cũng ít xuất hiện hơn
và khơng ảnh hưởng nhiều đến lâm sàng như trong hẹp van hai lá [34], [65].

Độ giãn nở (compliance) nhĩ trái là 1 thành phần quan trọng trong thay
đổi huyết động khi có hở van hai lá [65], [144]. Trong HoHL cấp, giãn nở của
nhĩ trái bình thường hoặc giảm. Nhĩ trái khơng giãn, nhưng áp lực trung bình
nhĩ trái tăng. Trong HoHL mạn tính, giãn nở nhĩ trái tăng và nhĩ trái giãn dần
nhưng áp lực nhĩ trái bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Do vậy, áp lực động
mạch phổi và sức cản mạch phổi thường vẫn nằm trong giới hạn bình thường
hoặc chỉ tăng nhẹ. Tuy nhiên, giãn nhĩ trái có thể gây rung nhĩ và giảm cung
lượng tim [34], [65], [143], [144].
1.1.3.3. Bệnh hẹp hở van hai lá
a. Nguyên nhân
Trên lâm sàng có thể gặp bệnh nhân có kết hợp cả hẹp và hở van hai lá,
nhất là khi tổn thương VHL hậu thấp [34], [64], [65], [144]. Các ngun nhân
khác có thể gặp là bẩm sinh, vơi hóa lớn của vòng van hai lá, u nhĩ trái, viêm
nội tâm mạc nhiễm trùng do nấm có sùi lớn trên van.


9

b. Các thay đổi về huyết động
Tùy theo mức độ hẹp và hở van mà có các bệnh cảnh khác nhau. Khi
diện tích van hai lá dưới 1,5 cm2, hẹp van hai lá là ưu thế và sẽ quyết định
biểu hiện lâm sàng và thái độ điều trị. Khi hẹp van khơng nhiều, diện tích van
> 2 cm2, hở van chiếm ưu thế, quá tải thể tích thất trái sẽ là bệnh cảnh lâm
sàng chính. Một số trường hợp van hẹp khơng q khít (diện tích van 1,5 – 2
cm2), bản thân nó chưa gây cản trở đổ đầy thất trái nhiều nhưng do có dịng
hở hai lá đáng kể vào nhĩ trái, thể tích máu tăng trong nhĩ trái khi đi qua van
hai lá sẽ gây hẹp van có ý nghĩa về mặt huyết động [34], [65], [144].
Trên đường cong áp lực sẽ ghi được sóng v cao điển hình của HoHL.
Tăng áp lực mao mạch phổi quá 45 mmHg kèm theo áp lực chênh lệch lớn là
dấu hiệu chỉ điểm có HoHL kèm theo HHL. Đơi khi áp lực ĐMP cao tương tự

trong HHL nhưng kháng lực ĐMP lại không cao hơn tương ứng.
c. Các thay đổi ở tim
Bệnh sinh của bệnh van hai lá phụ thuộc mức độ hẹp van, thể tích dịng
hở van và các cơ chế để duy trì cung lượng tim. Cả hẹp và hở van hai lá đều
làm tăng áp lực nhĩ trái và làm giãn nhĩ trái. Nhĩ trái thường giãn nhiều hơn so
với khi hẹp van hai lá đơn thuần, có khi nhĩ trái khổng lồ. Tuy nhiên, do có hở
hai lá đáng kể nên tỷ lệ huyết khối nhĩ trái thường ít hơn. Tăng áp lực trong
nhĩ trái lâu ngày sẽ làm tăng áp lực động mạch phổi. Đôi khi, áp lực ĐMP có
thể tăng đến mức tương tự trong HHL nặng, nhưng sức cản ĐMP thường thấp
hơn. Mức độ giãn thất trái phụ thuộc mức độ dòng hở van [144].


Ket-noi.com kho tai lieu
mien phi
10
1.1.3. Các phương pháp điều trị bệnh van hai lá [3], [29], [31], [32], [46], [51], [52]
1.1.2.1. Điều trị nội khoa
Chủ yếu là điều trị các biến chứng của bệnh: Suy tim, phù phổi cấp,
nhồi máu phổi, các rối loạn nhịp nhĩ (ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ nhanh…),
tắc mạch (mạch não, mạch chi, mạch tạng), viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…
Bệnh nhân nếu có tổn thương van hai lá do thấp tim và còn trong độ tuổi có
nguy cơ bị thấp tim tái phát phải được tiêm phòng thấp cấp II đều đặn. Các
bệnh nhân hở van hai lá hoặc hẹp hở van hai lá cần áp dụng các biện pháp
phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Điều trị nội khoa chỉ là tạm thời, làm
giảm các triệu chứng.
1.1.2.2. Nong van qua da
a) Chỉ định: Hẹp van hai lá khít, van mềm mại và tổ chức dưới van bị tổn
thương mức độ nhẹ đến vừa, chưa bị vơi hóa.
b) Chống chỉ định: Khi có huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái và/ hoặc
có các tổn thương van đáng kể khác kèm theo (hở van hai lá, hẹp hở van ĐMC).

c) Tiến hành: Đưa ống thơng có bóng ở đầu qua đường tĩnh mạch đùi
vào nhĩ trái qua chỗ chọc vách liên nhĩ. Sau đó bóng sẽ được lái xuống thất
trái qua van hai lá. Bóng sẽ được bơm lên theo từng cỡ tăng dần để tách hai
mép của van hai lá.
1.1.2.3. Phẫu thuật
a) Mổ tách mép van trên tim kín
Chỉ định và chống chỉ định tương tự nong van hai lá qua da. Phẫu thuật
được thực hiện dưới gây mê nội khí quản với đường mở ngực bên (trái hoặc
phải). Sau đó phẫu thuật viên sẽ dùng một dụng cụ tách van qua đường mỏm
thất trái hoặc nong van bằng tay qua đường mở nhĩ trái.


11

Từ khi có thủ thuật nong van hai lá qua da và phẫu thuật tim mở, phương
pháp này hầu như khơng cịn được áp dụng nữa.
b) Phẫu thuật sửa van hai lá với tim mở
- Chỉ định: Khi bệnh nhân có hẹp van hai lá khít và/ hoặc hở van hai lá
nhiều, có tổn thương van và tổ chức dưới van khơng q nặng.
- Tiến hành: Dưới tuần hồn ngồi cơ thể, phẫu thuật viên có thể mở quả
tim và quan sát trực tiếp tổn thương van hai lá, từ đó thực hiện các kỹ thuật
sửa van hai lá: xẻ mép van, lấy cục vơi, tạo hình bộ máy dưới van và đặt vòng
van nhân tạo….
c) Phẫu thuật thay van hai lá
- Chỉ định: Khi tổn thương van hai lá rất nặng: van và dây chằng co rút
nhiều, vơi hóa khơng có khả năng sửa.
- Tiến hành: Dưới tuần hồn ngoài cơ thể, phẫu thuật viên sẽ cắt bỏ van
hai lá bị tổn thương và thay bằng van nhân tạo (cơ học hoặc sinh học). Phẫu
thuật cũng cho phép sửa van ba lá nếu có tổn thương đáng kể của van ba lá.

1.2. Các loại van nhân tạo sử dụng trên lâm sàng
Từ cuối những năm 1960 đến nay, có hơn 80 loại van nhân tạo đã được
nghiên cứu để đưa ra sử dụng. Các loại van khác nhau về độ bền, khả năng
gây huyết khối và dạng huyết động. Phần lớn các van đó đã khơng được tiếp
tục sử dụng do có nhiều biến chứng sớm (huyết khối, hỏng van…) [102],
[136]. Theo nguồn gốc và nguyên liệu chế tạo van, người ta chia van nhân tạo
làm 2 loại chính: van cơ học và van sinh học [28], [30], [33], [37], [66], [102],
[136], [145].


Ket-noi.com kho tai lieu
mien phi
12
1.2.1. Van cơ học
Cấu trúc chính của 1 van cơ học gồm [77], [80], [102], [145]:
- Một khung van bằng chất liệu cơ học cứng, hình tròn (housing).
- Một vòng đệm bằng chất liệu vải ở ngồi khung van nói trên để khâu
cố định van (sewing ring).
- Một hệ thống đóng và mở van thụ động (occluders) phụ thuộc thay đổi
áp lực giữa các buồng tim trong chu chuyển tim.
Các cấu trúc trên có thể thay đổi để tối ưu hóa huyết động, hạn chế huyết
khối và tăng độ bền của van, trong đó thay đổi hệ thống đóng- mở van là thay
đổi cơ bản để tạo ra 3 nhóm van cơ học chính: van bi và lồng, van 1 cánh và
van 2 cánh.
1.2.1.1. Van bi lồng (cage and ball), cịn gọi là van bi

Hình 1.2. Van Starr – Edward [143]
Là loại van cơ học cổ điển nhất, được sử dụng từ năm 1960. Điển hình
của loại van này là van Starr-Edward. Để ghép vào vị trí van hai lá, van có
cấu tạo gồm một viên bi bằng Silicon ở trong một cái lồng (khung) gồm 4

thanh chống. Viên bi này di chuyển về phía đỉnh lồng khi van mở và về phía
đáy lồng (vịng van) khi van đóng [46], [50].


13

1.2.1.2. Van một đĩa nghiêng (tilting disc)
Kinh điển là van Bjork-Shiley. Sau đó nhiều thế hệ van đã ra đời nhưng
các van đều có đặc điểm chung về cấu tạo là có một đĩa phẳng quay quanh 1
trục nằm trong khung van. Khi van mở, đĩa quay 1 góc 60° - 80° và tạo ra 2 lỗ
van: một lỗ to và 1 lỗ nhỏ. Các van một đĩa thường được sử dụng là van
Medtronic-Hall, Sorin Monoleaflet Allcarbon, Omniscience và Omnicarbon
[8], [46], [50].

Hình 1.3. Van Bjork – Shiley (trên trái) và van Medtronic – Hall (trên phải)
Van Sorin Allcarbon (dưới trái) và Van Omniscience (dưới phải) [143], [145]
1.2.1.3. Van hai đĩa (hai cánh)
Được sử dụng từ những cuối những năm 1970, van hai đĩa là loại van
được dùng phổ biến nhất hiện nay do tính ưu việt vượt trội của nó: huyết động
tốt và ít biến chứng. Cấu tạo gồm hai đĩa hình bán nguyệt quay xung quanh bản
lề. Các van hai cánh khi mở tạo thành 3 lỗ: 1 lỗ ở trung tâm và 2 lỗ ở hai bên.
Tùy theo loại van mà dòng máu sẽ chủ yếu qua ở 2 lỗ bên (van Saint Jude)


Ket-noi.com kho tai lieu
mien phi
14
hoặc qua đều cả 3 lỗ van (van Sorin Bicarbon, van Edward – Mira). Các van hai
cánh được sử dụng hiện nay là Saint Jude, Carbomedics, Sorin Bicarbon,
Edward – Mira, ATS, On- X [28], [30], [102], [104], [143], [145]. Tại Bệnh

viện Tim Hà Nội, loại van nhân tạo cơ học được sử dụng là van Sorin Bicarbon.

Hình 1.4. Van On – X (trên trái), Van ATS (trên phải) và van St Jude (dưới)
[136], [145]
Đặc điểm van Sorin Bicarbon (Sorin Sllugia, Italy).
Van được ghép lần đầu năm 1990 và được sử dụng rộng rãi tại châu Âu.
Đến tháng 12 năm 1995 đã có 20000 van được ghép. Có nhiều nghiên cứu trên
thế giới và Việt Nam cho thấy đây là loại van an toàn và hiệu quả tương tự các
loại van hai cánh khác đang được sử dụng [22], [38], [39], [47], [73], [96],
[134]. Van được thiết kế gồm hai cánh van hơi cong gắn trong một khung trịn
bằng bản lề (hình 1.4). Khung được làm từ hợp kim Titan phủ lớp carbofilm
(Sorin Biomedica) để tạo sự tương thích tối đa khi tiếp xúc với dịng máu. Hai
cánh van bằng thể graphit cản quang được phủ lớp carbon pyrolytic. Cấu trúc
bản lề đặc biệt giúp van di động theo kiểu con lăn (rolling) cho phép ln có 1
dịng máu “rửa” và do đó hạn chế việc hình thành huyết khối. Các cánh van khi


15

mở sẽ tạo góc 80° với mặt phẳng vịng van và tạo nên 3 lỗ van: hai lỗ ngoại vi
và một lỗ trung tâm. Các cánh van được thiết kế cong nên khi van mở sẽ tạo ra
sự cân bằng giữa các dòng máu ở ngoại vi và dòng trung tâm. Vòng đệm được
làm bằng Dacron sợi nhung đúp ở vị trí tiếp xúc với mơ tim và được phủ teflon
và carbofilm ở vị trí tiếp xúc dịng máu [18], [38], [39].
Van Sorin Bicarbon và van St Jude là hai loại van cơ học được dùng
nhiều nhất ở nước ta hiện nay. Cả 2 van này đều có khung van và cánh van
xoay được trong vòng van, nên sau khi khâu cố định van có thể xoay để cánh
van ở vị trí phù hợp nhất.

Hình 1.5. Van Sorin Bicarbon [18], [145]

1.2.2. Van sinh học
Là loại van được cấu tạo từ mô động vật. Tùy theo nguồn gốc của van
người ta chia ra làm hai loại: van dị loài và van đồng loài. Van dị loài chiếm
90° các loại van sinh học được ghép, gồm van sinh học có khung và van sinh
học khơng có khung [28], [30], [66], [77], [136], [147].
1.2.2.1 Van có khung (stent):
Gồm hai loại tùy theo bản chất loại mô sử dụng để chế tạo van:
a.Van porcine: Van có ba cánh van được tạo từ van tim lợn đã qua xử lý
bằng dung dịch glutaraldehyde, được cố định vào một khung (stent) mềm hoặc
bán mềm có thể quan sát được khi chụp X-quang và khâu vào vòng van [147].


Ket-noi.com kho tai lieu
mien phi
16
Một số loại van porcine thường dùng là Van Hancork Porcine,
Carpentier Edward porcine, Van Medtronic, Van Jude Medical – Biocor và
St Jude Medical – Bioimplant.

Hình 1.6. Van Hancock II (trên trái), Van Carpentier Edward porcine (trên phải)
Van St Jude Biocor (dưới trái) và St Jude Bioimplant (dưới phải) [147]
b.Van bovine
Được làm từ màng ngồi tim bị có cấu tạo ba lá van được khâu vào
khung van. Cánh van được xử lý bằng Glutaraldehyde và Xenologix để chống
canxi hóa. Khung của loại van này nhỏ hơn so với loại làm từ van tim lợn và
độ bền được so sánh với van sinh học làm từ van tim lợn thế hệ 3. Về mặt
huyết động, van làm từ màng tim bị có huyết động tốt nhất [15], [50] do thiết
kế của van cho phép sử dụng tối đa diện tích và giảm sức cản dịng máu.
Một số van sinh học có khung làm từ màng ngồi tim bị thường được sử
dụng là Carpentier-Edward Perimount, Van St Jude medical – Biocor bovine,

Sorin Pericarbon More.


17

Hình 1.7. Van Carpentier-Edward Perimount (trái) và Van St Jude Biocor
bovine (phải) [147]
1.2.2.2 Van sinh học khơng có khung (stentless)
Loại van này về lý thuyết sẽ có huyết động tốt hơn do đỡ cồng kềnh và
khi ghép sẽ bảo tồn được vận động của vòng van. Tuy nhiên, kỹ thuật ghép
van khó hơn so với van có khung [137], [147].

1.3. Các phương pháp đánh giá hoạt động van hai lá nhân tạo
Hỏi tiền sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng là rất quan trọng trong theo dõi
lâu dài một bệnh nhân mang van cơ học. Thay đổi triệu chứng cơ năng hoặc
thực thể khi khám bệnh có thể là dấu hiệu của rối loạn chức năng van nhân
tạo, và cần làm thêm các thăm dò khác để đánh giá hoạt động của van. Các
thăm dị chính cho phép đánh giá hoạt động của van cơ học bao gồm soi dưới
màn tăng sáng, thông tim và siêu âm tim. Gần đây, chụp cắt lớp cũng được sử
dụng trong đánh giá hoạt động van nhân tạo.
1.3.1. Soi dưới màn tăng sáng
Là thăm dị khơng chảy máu đầu tiên được sử dụng trong đánh giá hoạt
động của van nhân tạo. Đây là thăm dị rất có giá trị đối với van cơ học do van
có các cấu trúc cản quang (vịng van, bi hoặc đĩa) [40], [109]. Ngày nay, với
sự phát triển của SÂ tim, nhất là SATQTQ cho phép đánh giá cấu trúc cũng
như hoạt động của van cơ học, đặc biệt ở vị trí van hai lá và van ba lá, vai trò
của soi dưới màn tăng sáng chỉ còn giá trị trong đánh giá vận động của van cơ
học ở vị trí van động mạch chủ.

Ket-noi.com kho tai lieu
mien phi
18
1.3.2. Thơng tim
Là thăm dị duy nhất cho phép đánh giá huyết động của van nhân tạo
trước thời kỳ có SÂ Doppler tim: chênh áp qua van, hở van…. Ngày nay,
thơng tim ít được sử dụng vì đây là một thăm dị chảy máu và cũng có những
nguy cơ nhất định [40], [109].
1.3.3. Siêu âm tim
Là thăm dị khơng xâm lấn được sử dụng để đánh giá hoạt động của van
nhân tạo, cũng như theo dõi lâu dài các bệnh nhân mang van nhân tạo. Nó cho
phép quan sát cấu trúc cũng như vận động của van nhân tạo. SÂ Doppler cịn
cung cấp các thơng tin về huyết động của van nhân tạo như chênh áp qua van,
diện tích lỗ hở hiệu dụng (EOA), các dịng hở van. Hơn nữa, nó cịn giúp đánh
giá các cấu trúc giải phẫu khác của tim, kích thước và chức năng tim, cũng như
ước tính áp lực động mạch phổi [14], [25], [40], [55], [72], [106], [109], [145].
1.3.4. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT- Multi Slides Computed
Tomography)
Là kỹ thuật mới được sử dụng gần đây để đánh giá hoạt động của van nhân
tạo, được sử dụng như một giải pháp thay thế khi thông tin trên siêu âm thực quản
chưa rõ ràng. Các nghiên cứu cho thấy chụp cắt lớp vi tính đa dãy có thể quan sát
sự vận động của các cánh van nhân tạo cơ học và sinh học cũng như phát hiện
cánh van bị kẹt. Thăm dị này cũng có thể xác định được q phát mơ xơ
(pannus), một hình ảnh khó phân biệt với huyết khối trên SA tim qua thành ngực
cũng như qua thực quản [126]. Trong một số trường hợp, chụp cắt lớp vi tính đa
dãy cịn phát hiện được sùi hoặc vơi hóa cánh van nhân tạo sinh học [86], [88].


19

1.4. Siêu âm – Doppler tim đánh giá hoạt động của van hai lá nhân tạo
Siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) có thể quan sát hoạt động đóng
mở của VHL nhân tạo, cũng như đánh giá dòng chảy qua van. Tuy nhiên, do
tính chất cản âm của van nhân tạo, đặc biệt là van cơ học nên khó quan sát
được mặt nhĩ của van, cũng như đánh giá dòng hở qua van. Siêu âm tim qua
thực quản (SATQTQ) cho phép quan sát van nhân tạo cũng như nhĩ trái rõ ràng
hơn, nhưng lại bị hạn chế khi quan sát thất trái cũng như mặt thất của van. Vì
vậy, khi đánh giá hoạt động của van hai lá nhân tạo cần thực hiện cả 2 phương
pháp, đặc biệt khi có nghi ngờ rối loạn hoạt động của van [12], [13], [26], [27],
[37], [40], [48], [66], [80], [106], [114], [141], [146], [148].
1.4.1 Đánh giá van hai lá nhân tạo hoạt động bình thường
1.4.1.1. Siêu âm tim qua thành ngực
A. SA kiểu TM và 2D
Trên SA kiểu 2D, người ta thường quan sát VHL ở mặt cắt trục dọc cạnh
ức trái, mặt cắt trục ngắn ngang qua VHL và mặt cắt 4 buồng.
Do bóng cản của van cơ học lớn, việc quan sát hoạt động của van thường bị
hạn chế. Tuy nhiên, có thể thấy hình ảnh van đóng mở nhịp nhàng theo nhịp tim.
Nếu là van bi, có thể thấy viên bi di động về phía đỉnh lồng (phía thất trái) khi
van mở, và di động về phía đáy lồng khi van đóng. Nếu là van 1 đĩa, có thể thấy
đĩa van hoạt động theo kiểu lật xuống phía thất trái khi van mở, và lật về vị trí
nằm ngang so với mặt phẳng vịng van HL khi van đóng. Nếu là van 2 đĩa có thể
thấy hình ảnh 2 đĩa van đóng mở nhịp nhàng theo hướng di động tách nhau khi
van đóng, và di động hướng về nhau khi van mở (hình 1.7) [28], [30], [109],
[141], [146], [148].
Với bệnh nhân được thay van sinh học, có thể đánh giá vị trí và độ
chắc của vịng van, khung van cũng như hình ảnh của các lá van, cả về cấu


Ket-noi.com kho tai lieu
mien phi

20
trúc và vận động đóng mở nhịp nhàng theo chu chuyển tim tương tự van tự
nhiên. Van nhân tạo được coi là bình thường khi van ở đúng vị trí, khơng
có di động bất thường của vịng van, các lá van đóng mở tốt và nhịp nhàng
trong chu chuyển tim, khơng có các hình ảnh lạ trên van và vịng van [28],
[30], [109], [141], [146], [148].

Hình 1.8. Hình ảnh đóng – mở của VHL nhân tạo hai cánh trên SATQTN
B. Siêu âm – Doppler tim
Người ta thường sử dụng Doppler xung, Doppler liên tục để thăm dò
dòng chảy qua van hai lá cơ học qua quan sát ở nhiều mặt cắt, trong đó nhiều
nhất là mặt cắt 4 buồng từ mỏm, và chỉnh sao cho chùm tia Doppler đi song
song với dòng máu qua van.
Sau khi ghi được phổ Doppler liên tục qua van hai lá cơ học, ta có thể đo
các chỉ số giúp đánh giá tình trạng huyết động của van như: vận tốc tối đa
(Vmax), vận tốc trung bình (Vmean) qua van HL, từ đó tính chênh áp tối đa (Gmax)
và chênh áp trung bình (Gmean) qua van HL, đo thời gian bán giảm áp lực
(PHT), tích phân vận tốc theo thời gian (VTI) qua van HL và một số thông số
khác giúp tính diện tích lỗ van hiệu dụng (EOA). Các chỉ số này có giới hạn
được coi là "bình thường" khác nhau tùy theo loại van và kích thước của van
[12], [28], [30], [37], [38], [39], [40], [109], [110], [141], [143], [145].


21

a) Các vận tốc và chênh áp qua van
Có một số nghiên cứu đưa ra giá trị bình thường của vận tốc tối đa
(Vmax), vận tốc trung bình (Vmean) chênh áp tối đa (Gmax) và chênh áp trung
bình (Gmean) qua van hai lá nhân tạo theo từng loại van và kích thước của van
[114], [141]. Các yếu tố chính ảnh hưởng đến chênh áp qua van là loại van

nhân tạo được sử dụng, kích thước nhĩ trái, tần số tim, nhịp tim và lưu lượng
tim [80], [81], [109].
Vận tốc tối đa qua van là một chỉ số dễ đo và giúp sàng lọc các trường
hợp rối loạn hoạt động của van nhân tạo. Nói chung, vận tốc tối đa <1,9 m/s
thường phản ánh van nhân tạo cơ học hoạt động bình thường trừ khi có rối loạn
nặng chức năng tâm thu thất trái [67], [109], [145], [146], [148].
Chênh áp trung bình cũng rất hữu ích trong đánh giá van nhân tạo, và
thường < 5- 6 mmHg. Tuy nhiên, có thể gặp giá trị chênh áp trung bình tới 10
– 12 mmHg ở van Starr – Edward hoặc van St Jude bình thường. Vận tốc tối
đa và chênh áp trung bình có thể tăng do tim tăng động, nhịp tim nhanh, van
nhân tạo khơng phù hợp kích thước (mismatch), hở hoặc hẹp van nhân tạo
[109], [146].
b) Thời gian bán giảm áp lực (PHT)
Thời gian bán giảm áp lực là thời gian cần thiết để độ chênh áp giảm đi
một nửa so với giá trị ban đầu của nó, ký hiệu là PHT (Pressure Half Time).
Chỉ số này phản ánh tỷ lệ dịng chảy qua VHL và phụ thuộc nhiều vào diện
tích mở van khi có hẹp VHL vừa hoặc nặng. Tuy nhiên, nếu chỉ hẹp VHL nhẹ
hoặc van mở bình thường, chỉ số này còn phụ thuộc vào compliance của nhĩ
và thất trái cũng như chênh áp đầu tâm trương giữa nhĩ và thất [67], [109],
[145]. Không nên đo PHT khi nhịp tim nhanh hoặc khi có bloc nhĩ thất cấp I,


Ket-noi.com kho tai lieu
mien phi
22
do sóng E bị chồng lên sóng A. PHT hiếm khi vượt quá 130 ms ở các bệnh
nhân có van nhân tạo hoạt động bình thường.
c) Diện tích lỗ van hiệu dụng (EOA)
Diện tích lỗ van hiệu dụng (diện tích mở chức năng của van) là một chỉ
số được ứng dụng khá rộng rãi để đánh giá chức năng mở của van nhân tạo.

Để tính EOA của van hai lá bằng SÂ Doppler tim, người ta dùng các phương
pháp tính theo thời gian bán giảm áp lực (PHT) hoặc phương trình liên tục.
Tính EOA của van HL nhân tạo theo PHT
Diện tích lỗ van hiệu dụng (EOA) theo PHT được tính theo cơng thức
của Hatle: S (VHL) = 220/PHT.
Công thức này đánh giá EOA cao hơn thực tế và chỉ có giá trị khi có
hẹp van với diện tích van < 1,5cm2. Khi diện tích van lớn hơn, PHT phản ánh
compliance của nhĩ và thất trái cũng như tiền tải và hậu tải, và lúc này PHT
khơng cịn liên quan với diện tích lỗ van.
Tính EOA của van hai lá nhân tạo theo phương trình liên tục
EOA của VHL nhân tạo được tính dựa trên dựa trên nguyên lý: lưu
lượng máu qua van hai lá bằng lưu lượng máu qua đường ra thất trái (nếu
khơng có HoC hoặc HoHL phối hợp) [67], [109], [145]. Từ đó ta có thể tính
được EOA của van hai lá theo cơng thức sau: EOAVHL = SV / VTIVHL
Trong đó SV là thể tích tống máu (stroke volume) được tính theo cơng
thức [60]:
SV = [(Đường kính ĐRTT)2 x π x VTI ĐRTT ] / 4
EOA tính theo phương trình liên tục thường được sử dụng khi không
thể đo được PHT (do nhịp tim nhanh) hoặc khi có sự mất tương xứng giữa
chênh áp qua van và PHT [45].


23

d) Chỉ số vận tốc trên siêu âm Doppler (DVI- Doppler velocity index)
Được tính bằng tỷ số giữa VTI qua van hai lá nhân tạo và VTI của dòng
qua đường ra thất trái: DVI = VTIVHL/ VTI ĐRTT
Đây là một chỉ số giúp đánh giá hoạt động của van nhân tạo, đơn giản
hơn cách tính EOA theo phương trình liên tục và không phụ thuộc tần số tim,
lưu lượng tim cũng như kích thước van [109], [141].

C. Siêu âm màu
Lợi ích chủ yếu của Doppler màu trong SA van nhân tạo là phát hiện và
đánh giá dòng hở van [13], [66], [68], [81]. Tất cả các van nhân tạo đều có một
dịng hở nhỏ khi đóng van (trừ van bi-lồng), còn gọi là dòng hở "sinh lý". Van
sinh học thường có một dịng hở trung tâm – vị trí giữa các lá van. Van 1 đĩa có
hai tia hở: một tia hở trung tâm, nơi gắn của thanh giằng và một tia hở ngoại biên
dọc theo gờ của đĩa. Van 2 đĩa thường có một tia ở trung tâm – là khe giữa hai
đĩa van và vài tia ở ngoại biên – nơi chu vi của hai đĩa van [39], [40], [42].
SATQTQ sẽ giúp xác định chính xác dịng hở van hai lá nhân tạo.
Ngồi ra, siêu âm màu cịn giúp quan sát dòng chảy qua van xuống thất
trái, từ đó giúp tối ưu hóa việc ghi lại dịng qua van trên siêu âm Doppler liên tục.
1.4.1.2. Siêu âm tim qua thực quản
A. Siêu âm 2D
Giúp quan sát vòng van nhân tạo cũng như hoạt động đóng mở của van.
Có thể thấy các mũi chỉ cố định van. Đó là các cấu trúc cản âm khơng di động
nằm ở vịng van nhân tạo. Các cấu trúc này nhỏ, ngắn, sáng và cách đều nhau
(hình1.8) [85], [132].