PHIẾU TÌM HIỂU NHU CÂU KHẢ NĂNG CỦA TRẺ

TỔ CHỨC PHÁT TRIỂN VÙNG TRIỆU PHONG
Trường tiểu học Triệu Sơn
PHIẾU TÌM HIỂU KHẢ NĂNG VÀ NHU CẦU CỦA TRẺ CPTTT
1/ Thông tin chung :
Họ và tên trẻ :……………………………………………………………Nam / nữ………
Ngày tháng năm sinh :……………………………………………………………………..
Địa chỉ gia đình : …………………………………………………………………………..
Điện thoại nếu có :…………………………………………………………………………
Họ và tên bố : …………………………………………………………Tuổi…………….
Nghề nghiệp : ……………………………………………………………………………..
Họ và tên mẹ : …………………………………………………………Tuổi ……………
Nghề nghiệp : ………………………………………………………………………………
Hoàn cảnh gia đình : ………………………………………………………………………..
Học sinh Trường tiểu học Triệu Sơn - lớp ...........................................................................
Giáo viên chủ nhiệm : ...........................................................................................................
Tình nguyện viên : .............................................................................................
Nhó bạn hỗ
trợ : ................................................................................................. .......................
........................................................................................................
2/ Nội dung tìm hiểu :
2.1. Khả năng của trẻ :
2.1.1 Nhận thức :
Khả năng Có Không

2.1.2 : Khả năng thích ứng :
I / Kĩ năng sống tại gia đình Có Không
II/ Kĩ năng sinh hoạt trong nhà trường
III/ Kĩ năng xã hội trong cộng đồng
IV/Lĩnh vực vui chơi
V/ Kí năng xã hội thể hiện trong giao tiếp và ứng xử.
2.2 Nhu cầu của trẻ và những điều kiện thực tiển để đáp ứng

- 1 -
2.2.1 Nhu cầu :
Phát triển thể chất :……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Yêu thương và tôn trọng. :………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Học tập : :
…………………………………………………………………………..............
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2.2.2 Sở thích của trẻ : :
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2.2.3 Những điểm cần tránh khi làm việc, hoạt động với trẻ . :
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2.2.4 Điều kiện của gia đình .:
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- 2 -
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Mong muốn của cha mẹ / gia đình về tương lai của trẻ .
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Những hoạt động của cha mẹ và các thành viên trong gia đình có thể hổ trợ trẻ . :
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

2.2.5 Những hoạt động mà nhà trường có thể làm để hổ trợ trẻ . :
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2.2.6 Những hoạt động mà cộng đồng có thể làm để hổ trợ trẻ, và gia đình . :
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Kết luận
3.1 Điểm mạnh : :
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3.2 Nhu cầu cần đáp ứng : :
…………………………………………………………………………………..
- 3 -
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
Triệu Sơn , ngày tháng 11 năm 2010
Tình nguyện viên Giáo viên chủ nhiệm


Ý kiến của BGH nhà trường
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.......................................................................................................................
- 4 -