Bài giảng Cập nhật điều trị viêm gan siêu vi B và C 2015 - BS. Nguyễn Hữu Chí

Cập nhật điều trị
viêm gan siêu vi B & C
2015
Bác sĩ NGUYỄN HỮU CHÍ
Chủ tịch Hội Gan Mật TP HCM


Các phác đồ điều trị bệnh VGSV B & C mạn
tính đã mang lại nhiều kết quả tốt đẹp cho BN
Bộ Y Tế cơng bố Hướng dẫn chẩn đốn
và điều trị VGSV C (2013) và VGSV b
(2014)

Hướng dẫn chẩn
đoán & điều trị bệnh
VGSV B & C

APASL

AASLD

WHO công bố bảng hướng dẫn điều trị bệnh
VGSV C mạn tính (2014) và VGSV B (2015)

EASL


Điều trị bệnh Viêm Gan Siêu Vi C
mạn tính hiện nay có gì mới?

Kết quả điều trị VGSV C ngày một một cao!

66%
BOC +
P/R

SVR %


Thời gian điều trị ngày càng ngắn !

Thời gian điều trị


Tiêu chuẩn mới của một phương cách
điều trị hiện nay
SVR > 90%
Độc tính thấp
Dung nạp cao
Thời gian điều trị ngắn
Hàng rào kháng thuốc cao
Thích hợp cho tất cả genotypes
Khơng có tương tác thuốc
Số viên thuốc ít


Điều trị sớm, thời gian nhiễm trùng ngắn!

Zahnd et al.: CROI 2015, abstract 150

2015: Điều trị VGSV C bằng thuốc uống
thay đổi ngoạn mục diễn tiến bệnh!
• Phác đồ
• Sofosbuvir + simeprevir
• Sofosbuvir/ledipasvir
• Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir and dasabuvir

• Cách sử dụng
• Ribavirin ±
• Thời gian điều trị: 12-24 tuần cho nhiều đối tượng
BN


FDA đã công nhận nhiều phác đồ thuốc
uống cho HCV genotype 1
Đối tượng

Phác đồ

Thời gian

GT1, TN or TE, noncirrhotic

SMV + SOF[1]

12 wks

GT1, TN or TE, cirrhotic

SMV + SOF[1]

24 wks

GT1 interferon ineligible

SOF + RBV[2]

24 wks*

GT1, TN

SOF/LDV[3]

12 wks†

GT1, TE, noncirrhotic

SOF/LDV[3]

12 wks

GT1, TE, cirrhotic

SOF/LDV[3]

24 wks

GT1a, TN or TE, noncirrhotic

OMV/PTV/RTV + DSV + RBV[4]

12 wks

GT1a, TN or TE, cirrhotic

OMV/PTV/RTV + DSV + RBV[4]

24 wks‡

OMV/PTV/RTV + DSV[4]

12 wks

OMV/PTV/RTV + DSV + RBV[4]

12 wks

GT1b, TN or TE, noncirrhotic
GT1b, TN or TE, cirrhotic

*Not recommended per AASLD/IDSA guidance.
†8-wk course can be considered in pts without cirrhosis with pretreatment HCV RNA < 6 million IU/mL.
‡12-wk course may be considered for some patients based on previous treatment history.
1. Simeprevir [package insert]. 2. Sofosbuvir [package insert]. 3. Sofosbuvir/ledipasvir [package insert].
4. Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir and dasabuvir [package insert].


Hướng dẫn của AASLD/IDSA: Phác đồ điều trị

VGSV C do HCV genotype 1
Population

LDV/SOF

OMV/PTV/RTV + DSV

SMV + SOF

GT 1a, no cirrhosis

12 wks

12 wks + RBV

12 wks ± RBV

GT 1a, cirrhosis

12 wks

24 wks + RBV

24 wks ± RBV

GT 1b, no cirrhosis

12 wks

12 wks

12 wks

GT 1b, cirrhosis

12 wks

12 wks + RBV

24 wks

GT 1 P/R failure, no
cirrhosis

12 wks

12 wks + RBV (1a)
12 wks (1b)

12 wks ± RBV

GT 1 P/R failure, cirrhosis

24 wks or
12 wks + RBV

24 wks + RBV (1a)
12 wks + RBV (1b)

24 wks ± RBV

GT 1 SOF failure, cirrhosis

24 wks ± RBV

Not recommended

Not recommended

GT 1 PI failure, no cirrhosis

12 wks

Not recommended

Not recommended

24 wks or
12 wks + RBV

Not recommended

Not recommended

GT 1 PI failure, cirrhosis

AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C.


Phác đồ thuốc uống được dùng cho

nhiều đối tượng khác nhau
Population

Regimen

Duration

GT2

SOF + RBV[1]

12 wks

GT3

SOF + RBV[1]

24 wks

GT1/2/3/4 HCC pre-OLT

SOF + RBV[1]

48 wks*

OMV/PTV/RTV + DSV + RBV[2]

24 wks

GT1/4 decompensated cirrhosis (CTP B or C)

SOF/LDV + RBV†[3]

12 wks‡

GT2/3 decompensated cirrhosis (CTP B or C)

SOF + RBV†[3]

Up to
48 wks

GT1, post-OLT (Metavir ≤ 2)

*Up to 48 wks or until transplantation, whichever occurs first. †Not FDA approved but recommended in AASLD/IDSA
guidance. ‡24 wks of SOF/LDV if anemia or RBV intolerance; 24 wks of SOF/LDV + RBV (600 mg/day with increasing dose
if tolerated) if prior SOF failure.

1. Sofosbuvir [package insert]. 2. Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir plus dasabuvir [package insert].
3. AASLD/IDSA HCV Guidelines. Accessed January 5, 2015.


EASL 2015*: BN chưa và đã điều trị,
HCV genotype 1, 4, 5, 6, không xơ gan

Regimen

HCV Genotype
1a

1b

4

5 or 6

SOF + PR

12 wks

12 wks

12 wks

SMV + PR

12 wks (naive or relapse)
24 wks (partial/null)

12 wks (naive or relapse)
24 wks (partial/null)

Not
recommended

LDV/SOF

8-12 wks,† no RBV

12 wks, no RBV

12 wks, no RBV

Not recommended

Not
recommended

Not recommended

12 wks + RBV

Not
recommended

SOF + SMV

12 wks, no RBV

12 wks, no RBV

Not
recommended

SOF + DCV

12 wks, no RBV

12 wks, no RBV

12 wks, no RBV

OBV/PTV/RTV
+ DSV
OBV/PTV/RTV

12 wks
+ RBV

12 wks,
no RBV

*Recommendations the same for HCV-monoinfected and HCV/HIV-coinfected pts. †8 wks may be used in treatment-naive pts
without cirrhosis if baseline HCV RNA < 6 million IU/mL, but should be done with caution, especially in pts with F3 fibrosis.

EASL HCV Guidelines. April 2015.


EASL 2015*: BN chưa và đã điều trị,
HCV genotype 1, 4, 5, 6, kèm theo xơ gan

Regimen

HCV Genotype
1a

1b

4

5 or 6

SOF + PR

12 wks

12 wks

12 wks

SMV + PR

12 wks (naive or relapse)
24 wks (partial/null)

12 wks (naive or relapse)
24 wks (partial/null)

Not recommended

LDV/SOF

12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV or 24 wks + RBV
if negative predictors

12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV or 24 wks + RBV if
negative predictors

12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV or 24 wks + RBV if
negative predictors

Not recommended

Not recommended

Not recommended

24 wks + RBV

Not recommended

SOF + SMV

12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV

12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV

Not recommended

SOF + DCV

12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV

12 wks + RBV or 24 wks,

no RBV

12 wks + RBV or 24 wks,
no RBV

OBV/PTV/RTV
+ DSV
OBV/PTV/RTV

24 wks
+ RBV

12 wks
+ RBV

*Recommendations the same for HCV-monoinfected and HCV/HIV-coinfected pts.
EASL HCV Guidelines. April 2015.


EASL 2015*: BN chưa và đã điều trị,
HCV genotype 2, 3
No Cirrhosis

Compensated Cirrhosis
(Child-Pugh A)

Regimen
GT2

GT3

GT2

GT3

SOF + PR

12 wks

12 wks

12 wks

12 wks

SOF + RBV†

12 wks

24 wks

16-20 wks

Not
recommended

SOF + DCV

12 wks,
no RBV

12 wks,
no RBV

12 wks,
no RBV

24 wks
+ RBV

*Recommendations the same for HCV-monoinfected and HCV/HIV-coinfected pts.
†Best first-line option for genotype 2 HCV; other options may be useful in pts with GT 2 HCV who experience tx failure on sofosbuvir
plus ribavirin. Suboptimal for genotype 3 HCV, particularly in pts with cirrhosis and previous failure of PR.

EASL HCV Guidelines. April 2015.


Điều trị bệnh VGSV B
mạn tính hiện nay


VGSV B, một vấn đề sức khỏe toàn cầu
Dân số toàn cầu # 6 tỷ

240 triệu người bệnh VGSV B


Tỉ lệ nhiễm HBV khác nhau tùy theo khu vực

B

B
G

G A/D
D

A

A/E

A

J

B.C
D

C/I

F/H
C

Kao JH. J Gastroenterol Hepatol 2002; Liaw Y-F, et al. Hepatol Int 2012


Dân số phát triển, tỉ lệ nhiễm HBV giảm,
số người nhiễm lại tăng

Ott et al. Vaccine 2012; 30(12)2212-2219

Dù có vaccine hiệu quả nhưng tỉ lệ người lớn bị
nhiễm HBV vẫn còn cao!


Diễn tiến tự nhiên của VGSV B mạn tính
Khơng phải BN nào
cũng có bệnh tiến triển
Khơng tiến triển

Bình thường

HCC

VGSV B
mạn tính
Xơ gan

Bệnh gan giai đoạn cuối và HCC do HBV làm chết
> 0.5-1 triệu người mỗi năm và hiện tại chiếm
5% đến 10% trường hợp ghép gan
EASL. J Hepatol. 2012;57:167-185.

Bệnh gan gđ cuối


Chiến lược điều trị hiện nay
Điều trị ngắn hạn (khỏi bệnh)
Theo dõi (tháng/năm)

Peg-IFN alfa

Chuyển HT HBeAg
(nếu HBeAg dương)
+ HBV DNA <2000 IU/ml
ALT
Đáp ứng trong lúc điều trị

Mất HBsAg

Điều trị lâu dài (ức chế)
NA (ưa chuộng nhất TDF và ETV)
HBV DNA dưới ngưởng phát hiện (<10–15 IU)

Năm
Peg-IFN = pegylated interferon; NA = nucelos(t)ide analog
ULN = upper limit of normal

Mất HBsAg


Phác đồ điều trị hiện
nay
EASL, AASLD , APASL, NICE 2013, BYT VN 2014
 Hàng đầu: Peg-IFN alfa, ETV, TDF1–3
 Hàng thứ nhì: ADV, LAM, LdT
Tại VN hiện có :
- Thuốc chích: Peg-IFN alfa
- Thuốc uống : ETV, TDF, ADV, LAM

ADV = adefovir dipivoxil
LAM = lamivudine
LdT = telbivudine

1. Lok AS, et al. Hepatology 2009;50:661–2
2. EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85
3. Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:531–61


Hướng dẫn hiện nay về điều trị bệnh
VGSV B mạn tính với HBeAg (+)
HBeAg-positive

HBV DNA <2000 IU/mL
ALT
AASLD, APASL, EASL

• Theo dõi

HBV DNA >20,000 IU/mL

HBV DNA
2000–20,000 IU/mL

ALT >ULN

ALT 1–2 x ULN

EASL

AASLD, APASL,
EASL

• TD mỗi 3–6 tháng.
• Sinh thiết gan.
• Điều trị nếu BN có
viêm nhiễm từ
trung bình đến
nặng hoặc xơ hóa
đáng kể.

• TD mỗi 3–6 tháng*
• Sinh thiết gan nếu
– ALT 1–2 x ULN kéo
dài.
– Tuổi >30–40
– Tiền sử gia đình HCC
• Điều trị nếu BN có
viêm nhiễm từ trung
bình đến nặng hoặc xơ
hóa đáng kể.

ALT cut offs = 40 U/L, except EASL (30 U/L men, 19 U/L women)
HCC = hepatocellular carcinoma; ULN = upper limit of normal
*APASL recommends monitoring every 1–3 months; †EASL: age >30 years, AASLD
+ APASL: age >40 years

ALT >2 x ULN
AASLD, APASL, EASL

• TD mỗi 3–6
tháng
• Điều trị nếu
BN không mất
HBeAg tự
nhiên.

Lok AS, et al. J Hepatol 2009;50:661–2
Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:531–61
EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85


Hướng dẫn hiện nay về điều trị
bệnh VGSV B mạn tính với HBeAg (-)
HBeAg âm

HBV DNA
<2000 IU/mL ALT
AASLD, APASL,
EASL

AASLD

ALT 1–2 x ULN

• Theo dõi

*EASL indicates treatment

can be initiated in patients
with normal ALT if biopsy
shows moderate-severe
inflammation or fibrosis

HBV DNA >20,000
IU/mL ALT >2 x ULN

HBV DNA
2000–20,000
IU/mL

• Sinh thiết
gan.
• Điều trị nếu
BN có viêm
nhiễm từ
trung bình
đến nặng
hoặc xơ hóa
đáng kể.

EASL*

APASL

ALT >2 x ULN

• Điều trị

ALT 1–2 x ULN

• TD ALT, HBV
DNA mỗi 1–3
tháng.
• Sinh thiết gan nếu
BN ≥40 tuổi.
• Điều trị nếu BN
có biêm nhiễm từ
trung bình đến
nặng hoặc xơ hóa
đáng kể.

AASLD, APASL,
EASL

ALT ≥ 2 x ULN

• Sinh thiết gan.

• Điều trị.

• Điều trị nếu BN
có viêm nhiễm
từ trung bình
đến nặng hoặc
xơ hóa đáng kể.

• Tùy trường hợp
làm sinh thiết

gan.

Lok AS, et al. J Hepatol 2009;50:661–2; Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:531–61
EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85