de tai hemophilia 2020

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hemophilia là bệnh ưa xuất huyết di truyền do tổn thương gen tổng hợp
yếu tố VIII (đối với Hemophilia A) hoặc yếu tố IX (đối với Hemophilia B).
Gen tổng hợp yếu tố VIII/IX nằm trên nhiễm sắc thể X và khơng có alen
tương ứng trên nhiễm sắc thể Y. Bệnh di truyền lặn do đó gặp chủ yếu ở nam
giới, còn phụ nữ là người mang gen [15].
Đặc điểm nổi bật của bệnh là xuất huyết khó cầm ở khắp các vị trí trên
cơ thể, nhưng hay gặp nhất là ở khớp và cơ. Nếu được chẩn đoán sớm và điều
trị đầy đủ, người bệnh Hemophilia hoàn toàn có thể có được cuộc sống bình
thường. Ngược lại, nếu được chẩn đoán muộn họ sẽ bị các biến chứng do xuất
huyết tái phát nhiều lần gây ra, trở thành người tàn tật, thậm chí tử vong sớm.
Đối với phụ nữ mang gen bệnh, có khoảng 50% trong số này có nồng độ yếu
tố VIII/IX thấp, có nguy cơ bị xuất huyết khó cầm sau chấn thương, phẫu
thuật hoặc sinh đẻ và quan trọng là có thể truyền gen bệnh cho thế hệ sau [7].
Theo ước tính của Liên đồn Hemophilia thế giới (World Federation of
Hemophilia - WFH), toàn thế giới có khoảng 400.000 người mắc Hemophilia,
trong đó cịn tới 75% chưa được chẩn đoán và điều trị đầy đủ, tỷ lệ mắc bệnh
khoảng 15 – 20/100.000 trẻ trai mới sinh. Qua nghiên cứu của nhiều nước, dự
kiến tới năm 2020, tồn thế giới có khoảng 550.000 người bị Hemophilia
[15],[44],[72].
Ở Việt Nam có khoảng 5000-6000 bệnh nhân Hemophilia [2]. Trong đó
Hemophilia A chiếm 80-85%, Hemophilia B chiếm 15-20%, khơng có
Hemophilia C. Bệnh Hemophilia kéo dài suốt đời, chi phí điều trị cao, bệnh
thường có những đợt xuất huyết tái phát, ảnh hưởng đến lao động học tập và
chất lượng cuộc sống của người bệnh nếu không được phát hiện quản lý điều
trị tốt. Đây là một bệnh không thể chữa khỏi hồn tồn và hàng năm vẫn có số


2

lượng bệnh nhân phải nhập viện vì các đợt xuất huyết từ nhẹ đến nặng, nguy
hiểm đến tính mạng.
Phần lớn các đề tài nghiên cứu bệnh Hemophilia chủ yếu tập trung nhiều
ở tuyến Trung ương. Hiện tại ở Cần Thơ chưa có nghiên cứu nào để đánh giá
về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng cũng như điều trị bệnh Hemophilia.
Liệu các đặc điểm của bệnh như triệu chứng lâm sàng, dịch tễ học và cận lâm
sàng và kết quả điều trị có thay đổi so với y văn. Xuất phát từ thực tế trên nên
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân Hemophilia tại Bệnh viện Huyết
học -Truyền máu Cần Thơ năm 2019-2020”. Với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và một số yếu tố liên quan ở
bệnh nhân Hemophilia tại Bệnh viện Huyết học-Truyền máu Cần Thơ năm
2019-2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân Hemophilia tại Bệnh viện Huyết
học-Truyền máu Cần Thơ năm 2019-2020.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh Hemophilia
1.1.1. Định nghĩa
Hemophilia là chứng rối loạn máu khó đơng phổ biến nhất trong các rối
loạn yếu tố đông máu di truyền [2],[15].
Trong bệnh Hemophilia, hai yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình
đơng máu là yếu tố VIII và yếu tố IX.
1.1.2. Đặc điểm di truyền
Hemophilia là bệnh di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X.

Qua nghiên cứu người ta thấy gen sản xuất yếu tố VIII nằm tại vị trí 28 trên
cánh dài nhiễm sắc thể X và gen sản xuất yếu tố IX nằm ở vị trí giữa 27.1 và
27.2 trên cánh dài nhiễm sắc thể X, di truyền lặn vì vậy đa số người bị bệnh là
nam giới, còn phụ nữ là người mang gen bệnh [18]. Có khoảng 28% các
trường hợp bị bệnh nhưng khơng có tiền sử gia đình, nghĩa là trong gia đình
chỉ có một cá thể duy nhất bị Hemophilia và trường hợp này được gọi là đơn
phát [48],[15]. Một trường hợp đơn phát có thể là kết quả của sự truyền gen
Hemophilia từ các phụ nữ khơng có triệu chứng qua các đời mà chưa được
phát hiện [3]; hoặc từ một đột biến mới ở người mẹ và người mẹ là người
mang gen [7],[10]; hoặc là một đột biến mới từ chính bệnh nhân Hemophilia
[7],[19],[27].
1.1.3. Giai đoạn đơng máu huyết tương
Con đường đông máu nội sinh được khởi phát khi bản thân mạch máu bị
tổn thương hoặc khi máu tiếp xúc với nơi tổn thương hoặc tiếp xúc với ống
nghiệm. FVIII, IX cùng tham gia vào con đường đông máu này với mục đích
cuối cùng là hoạt hóa được yếu tố X để từ đó tiếp tục chuỗi phản ứng tạo ra
mạng lưới fibrin cần thiết trong q trình đơng cầm máu.


4

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ con đường đông máu [15]
FIX sau khi được hoạt hóa bởi yếu tố XIa cùng FVIIIa (VIII được hoạt
hóa bởi thrombin), phospholipid tiểu cầu với sự có mặt ion canci tạo phức
hợp hoạt hóa yếu tố X (tenase). Sự có mặt của FVIIIa như một đồng yếu tố
làm tăng tỷ lệ yếu tố X được hoạt hóa (Xa) bởi yếu tố IXa. Sự thiếu hụt của
một trong hai yếu tố trên đều dẫn tới giảm lượng yếu tố Xa từ đó giảm tổng
hợp thrombin, fibrin. Vì vậy biểu hiện lâm sàng của sự thiếu hụt hai yếu tố
trên tương tự nhau. Ngoài ra cục máu đơng được hình thành ở bệnh nhân

5

Hemophilia khơng bền chặt, độ bám dính bề mặt kém và nhạy cảm cao với
fibrinolysin. Chính những điều này dẫn tới xuất huyết khó cầm và khó lành
vết thương ở bệnh nhân Hemophilia. Một số tài liệu cho rằng bệnh
Hemophilia A nặng hơn bệnh Hemophilia B, song đứng trước một trường hợp
cụ thể về lâm sàng khó phân biệt được hai bệnh này và cần chẩn đoán xác
định bằng cận lâm sàng [15].
1.1.4. Đặc điểm và vai trò của yếu tố VIII, IX trong giai đoạn đông cầm
máu huyết tương
Yếu tố VIII:
Cấu trúc yếu tố VIII gồm 2 thành phần rất khác nhau về chức năng, sinh
hóa và di truyền.
1-VIIIag là một glycoproteine có trọng lượng phân tử cao, có vai trò
quan trọng trong giai đoạn cầm máu đầu tiên, có nhiệm vụ phối hợp với tiểu
cầu và tổ chức dưới nội mạc, còn được gọi là yếu tố Von Willebrand. Số
lượng giảm nhiều trong bệnh Von Willebrand. Mầm bệnh được gắn vào NST
X cấu trúc và di truyền theo gen trội. Cả 2 giới nam và nữ đều có thể mắc
bệnh, VIIIag có tính kháng ngun, do đó có thể định hướng riêng lẽ bằng
huỳnh quang phát tán (kỹ thuật Laurell) . Ngồi ra, VIIIag cịn rất cần cho sự
kết tụ tiểu cầu với sự hiện diện của Ristocetine, do đó có thể đo được bằng
phương pháp này. Trong bệnh Von Willebrand , tiểu cầu khơng kết dính vào
lớp dưới nội mạc của thành mạch, làm cho thời gian máu chảy kéo dài. Thời
gian bán hủy của VIIIag là 18 giờ.
2-VIIIc là một phân tử protein nhỏ, đặc hiệu cho tính chất đơng máu của
yếu tố VIII, giảm nhiều trong bệnh Hemophilia A. Mức độ giảm quyết định
mức độ xuất huyết. VIIIc càng ít, xuất huyết càng nhiều. Thời gian bán hủy
của VIIIc là 8-12 giờ [1],[15].
Trong bệnh Hemophilia A, VIIIag bình thường, do đó tỷ lệ

VIIIc/VIIIag ln dưới 1. Ở người, bình thường 2 thành phần này có số lượng


6

bằng nhau và tỷ lệ bằng 1. Trong bệnh Von Willebrand, cả 2 yếu tố đều giảm.
VIIIc là thành phần quyết định của bệnh Hemophilia A [15].
Yếu tố IX:
Là một protein trong nhóm 6 protein được tổng hợp trong gan địi hỏi
vitamin K để cho hoạt tính sinh học. Yếu tố được chuyển thành men protease
hoạt động (IXa) bởi yếu tố Xa hoặc yếu tố VIIIa. Yếu tố IXa cùng với yếu tố
VIIIa hoạt hóa yếu tố X thành Xa (thropromplastin).
Hemophilia gồm:
Hemophilia A: là bệnh ưa xuất huyết do gen lặn qui định, di truyền liên
kết với NST X, do thiếu yếu tố đông chức năng VIII (functional procoagulant
factor VIII-VIIIc hay yếu tố kháng Hemophilia A), nặng nhất và phổ biến
nhất. Một số trường hợp vẫn có yếu tố VIII nhưng yếu tố VIII đã bị suy yếu
do sự có mặt của chất ức chế.
Hemophilia B (bệnh Chrismast): cũng là bệnh xuất huyết di truyền do
gen lặn qui định, di truyền liên kết với NST X, do thiếu yếu tố đơng IX (hay
yếu tố Chrismast). Có 1/3 trường hợp là do xuất hiện yếu tố ức chế. Thiếu hụt
yếu tố IX có tần suất gặp bằng 1/7 so với Hemophilia thiếu hụt yếu tố VIII
nhưng về mặt lâm sàng và di truyền học thì hồn tồn giống nhau (tuy biểu
hiện bệnh lý ở cơ thể nhẹ và trung bình, ít khi có thể nặng).
Yếu tố IX có số lượng nhiều trong máu, nhưng khơng được tiêu thụ
trong q trình đơng máu, nên tồn tại rất nhiều trong huyết thanh, ngược với
yếu tố VIII, chỉ có trong huyết tương và được tiêu thụ gần hết trong q trình
đơng máu. Điều này được sử dụng để phân biệt, trong kiểm nghiệm phản ứng
chéo. Yếu tố IX có thời gian bán hủy dài hơn yếu tố VIII 2-3 ngày [1],[15].
Bệnh Hemophilia cần phân biệt 2 loại:

Loại 1: các yếu tố kháng Hemophilia A và B thiếu thật sự trong huyết
thanh gọi là Hemophilia A- hay Hemophilia B [15],[71].
Loại 2: yếu tố kháng Hemophilia vẫn có nhưng ở dạng khơng hoạt động.


7

Việc phân biệt này rất quan trọng vì chỉ có Hemophilia A hay
Hemophilia B- mới thấy xuất hiện các chất kháng đơng lưu hành.
Một số tài liệu có nhắc đến bệnh Hemophilia C (bệnh Rosenthal) do
thiếu yếu tố XI. Bệnh phổ biến ở người Do Thái có nguồn gốc Askenazi, cũng
tìm thấy ở nhiều dân tộc khác. Dù được gọi là “Hemophilia C” nhưng bệnh
rất khác với 2 thể Hemophilia A&B như sau [7]:
(1) Bệnh do gen lặn nằm trên NST thường qui định.
(2) Mức độ xuất huyết không tỷ lệ với độ giảm yếu tố XI (một số bệnh
nhân thiếu yếu tố XI nặng nhưng xuất huyết rất ít).
(3) Mức độ xuất huyết thấp, ít nguy hiểm.
1.1.5. Các thể lâm sàng
1.1.5.1. Dựa vào mức độ
Rối loạn bẩm sinh yếu tố VIII: là những rối loạn liên kết yếu tố X có
những biểu hiện lâm sàng giống nhau [71].
- Bệnh Hemophilia nặng (thể nặng): nồng độ yếu tố VIII hay IX dưới 1%
so với nồng độ của người bình thường. Trường hợp này bệnh nhân thường bị
xuất huyết tự nhiên. Điều trị khó khăn, tàn tật nhiều, xuất huyết gây chèn ép
hệ thần kinh.
- Bệnh Hemophilia trung bình (thể trung bình): nồng độ yếu tố VIII hay
IX ở mức 1-5%. Thường bệnh nhân khơng có triệu chứng, khơng bị xuất
huyết tự nhiên, nhưng nếu chấn thương thì có xuất huyết. Họ sẽ bị xuất huyết
nặng (có khi gây tử vong) sau phẫu thuật nếu khơng được xử lí đúng cách.
Một số ít bệnh nhân có thể xuất huyết tự nhiên ở khớp, ở phần mềm.

- Bệnh Hemophilia nhẹ (thể nhẹ): lượng yếu tố VIII hay IX bằng 5-25%
mức bình thường. Trường hợp này bệnh nhân sống bình thường, khơng có
xuất huyết tự nhiên, nếu có chỉ gặp khi phẫu thuật hoặc chấn thương. Những
bệnh nhân này thường không được chẩn đoán cho đến tuổi trưởng thành.


8

- Thể tiềm ẩn: khơng có xuất huyết, cả thời gian máu đơng TC, TCK đều
bình thường, nhưng khi đo thấy yếu tố VIII và IX giảm còn 30-50% so với
bình thường, đây là thể của những phụ nữ truyền bệnh [7].
1.1.5.2. Thể đột biến
Trẻ đột ngột có triệu chứng của Hemophilia A, trong gia đình khơng có
ai mắc bệnh. Thể này chiếm 20%, có thể mầm bệnh khơng thể hiện trong
nhiều thế hệ trước đây, nay đột ngột xuất hiện do đột biến.
1.1.5.3. Thể không đáp ứng với điều trị đặc hiệu
Đây là một biến chứng của bệnh hơn là một thể lâm sàng. Khoảng 510% trường hợp bệnh không đáp ứng điều trị bằng yếu tố VIII, trẻ vẫn tiếp
tục xuất huyết sau điều trị. Nguyên nhân có thể do sự hiện diện của kháng thể
đặc hiệu chống yếu tố VIII lưu hành máu. Kháng thể đặc hiệu có thể được
hình thành sau nhiều lần truyền máu hoặc huyết tương trước đây, hoặc do
bệnh nhân Hemophilia A có kèm thêm một bệnh tự miễn. Đây có thể coi như
là một hiện tượng dị kháng thể. Bệnh nhân thiếu một yếu tố đông máu, được
truyền thay thế và tạo kháng thể chống yếu tố này [1], [71].
Với tất cả các bệnh thiếu yếu tố đông máu di truyền nặng đều có thể tạo
kháng thể, cần phải chú ý tính hệ thống [15]:
- Hemophilia A nặng: kháng thể xuất hiện trong 10-20% các trường hợp.
- Hemophilia B nặng (3-4%): kháng thể xuất hiện do điều trị thay thế
bằng huyết phẩm:
 Các yếu tố đậm đặc đem vào cơ thể (VIII cho Hemophilia A, IX
cho Hemophilia B) tạo một kích thích kháng nguyên. Trong bệnh Hemophilia,

kháng thể xuất hiện sớm (dưới 10 tuổi).
 Khả năng tạo kháng thể thay đổi theo bệnh nhân và người ta chưa
biết rõ các yếu tố di truyền của phản ứng miễn dịch này.
 Tần số tạo kháng thể cao ở một vài gia đình bệnh Hemophilia. Có
sự thay đổi lớn theo cá thể của phản ứng miễn dịch.
- Bệnh nhân có thể khơng tạo kháng thể gì đó là trường hợp thường gặp.


9

- Tạo kháng thể thấp: bệnh nhân gọi là “đáp ứng kém”. Kháng thể có chuẩn
độ thấp (<10 đơn vị Bethesda), kể cả sau khi truyền nhắc lại và dễ dàng trung
hịa bằng tăng liều huyết phẩm, kháng thể có thể biến mất theo thời gian.
- Tạo kháng thể mạnh trên những bệnh nhân “đáp ứng mạnh”, kháng thể có
nồng độ cao(>10 đơn vị Bethesda) . Kháng thể tăng vọt sau mỗi lần truyền
huyết phẩm và huyết phẩm sẽ không còn hiệu quả [1], [15].
1.2. Nguyên nhân gây bệnh
1.2.1. Bệnh Hemophilia A
Bệnh có thể do di truyền 80%, đột biến 20%.
Di truyền:
Bệnh Hemophilia A do thiếu yếu tố VIII gây ra. Yếu tố VIII do gen nằm
cuối cánh dài của NST X qui định, di truyền liên kết với giới tính. Gen này
gồm 186 cặp base (186kb) tổ chức trong 26 exon [3],[10].
Đột biến:
Bệnh xảy ra ngẫu nhiên khơng có tiền sử gia đình, do đột biến xảy ra
trên NST X. Dạng đột biến rất đa dạng:
Mất đoạn:
Do các tác nhân gây đột biến tác động trực tiếp hoặc gián tiếp trên NST
vài kỳ trung gian, lúc các NST tháo xoắn hoàn toàn hoặc kỳ sau của nguyên
phân hoặc giảm phân tạo giao tử gây rối loạn phân ly NST, đoạn NST chứa

gen H bị mất đi. Do trao đổi chéo không cân giữa 2 NST tương đồng xảy ra
trong quá trình tiếp hợp và trao đổi đoạn ở kỳ đầu 1 của giảm phân.
Đột biến điểm:
Đột biến xảy ra tại một cặp nucleotit, làm biến đổi cả gen H, gen khơng
cịn khả năng tổng hợp yếu tố VIII [1],[23].
1.2.2. Bệnh Hemophilia B
Bệnh Hemophilia B do thiếu yếu tố IX. Yếu tố IX cũng do 1 gen nằm
trên NST X quy định. Gen này định vị ở giữa so với gen quy định yếu tố VIII,
gồm khoảng 34kb có 8 exon. Gen quy định yếu tố IX nằm ở gần giữa NST, do
đó khơng di truyền liên kết gen với gen quy định yếu tố VIII [15].


10

Cơ chế di truyền của bệnh Hemophilia B tương tự như Hemophilia A.
1.3. Triệu chứng và hậu quả
Bệnh nhân Hemophilia có thể bị xuất huyết bất kỳ nơi nào trên cơ thể và
xuất huyết kéo dài, nhưng cơ khớp là hay xuất huyết nhất, cịn các vị trí cịn
lại ít xảy ra, nhưng thường rất nguy hiểm [15].
1.3.1. Các triệu chứng và mức độ nặng của bệnh
Xuất huyết: các vị trí xuất huyết thường gặp
- Xuất huyết khớp.
- Tụ máu trong cơ.
- Tiểu máu.
- Xuất huyết niêm mạc.
- Xuất huyết nguy cơ cao: hệ thống thần kinh; nội sọ; tủy sống; sau họng; sau
phúc mạc.
- Xuất huyết gây tổn thương thần kinh ngoại biên: đùi (cơ thắt lưng-chậu);
thần kinh tọa (cơ mông); xương chày (cơ bắp chân); quanh hậu môn (cơ trước
cẳng chân); thần kinh giữa và trụ (cơ gấp cẳng tay).

*Xuất huyết khớp [64]:
Xuất huyết khớp thường gặp nhất ở bệnh nhân Hemophilia. Đây là loại
xuất huyết nguy hiểm vì khi tái phát nhiều lần gây viêm khớp, biến dạng
khớp. Xuất huyết khớp có thể xuất hiện tự nhiên hoặc sau chấn thương. Nếu
điều trị muộn sau 4 giờ thì cảm giác đau có thể tăng lên, khớp sẽ sưng, việc
điều trị sẽ kéo dài vài ngày. Trẻ lớn có thể nhận biết được xuất huyết khớp
trước khi đau và sưng xảy ra với cảm giác gai châm hoặc kiến bò trong khớp.
Điều trị sớm sẽ dự phòng được tình trạng đau mãn tính và biến dạng khớp.
* Xuất huyết trong cơ:
Xuất huyết trong cơ cũng thường gặp và xuất hiện tự nhiên hoặc sau
chấn thương. Những cơ thường hay bị xuất huyết là: cẳng chân, đùi, cánh tay.


11

Xuất huyết xảy ra sưng đau trong vài ngày. Một dấu hiệu quan trọng và kín
đáo trong xuất huyết cơ là cảm giác đau, nóng, ngứa ran hoặc tê buốt. Nếu
không điều trị sớm cơ sẽ bị phá hủy và có thể gây liệt.
* Xuất huyết não:
Có thể xuất hiện tự nhiên hoặc sau chấn thương, ví dụ như ngã hay đập
đầu vào vật cứng. Triệu chứng xuất huyết não có thể xảy ra ngay hoặc vài
ngày sau chấn thương bao gồm: dễ kích ứng, ngủ gà, đau đầu, lú lẫn, nơn,
buồn ngủ, nhịn đói. Tất cả những chấn thương ở đầu đều nghiêm trọng và cần
điều trị sớm để tránh xuất huyết não và các hậu quả của chúng.
* Xuất huyết trong cổ và ngực:
Xuất huyết ở mặt, cổ, ngực có thể được gọi là nghiêm trọng vì sưng nề
có thể gây chèn ép đường thở. Nhiễm trùng cũng có thể làm sưng cổ và đơi
khi khó có thể phân biệt hiện tượng sưng là do nhiễm trùng hay xuất huyết.
Tất cả các trường hợp sưng cổ đều được coi là do xuất huyết và phải được
điều trị.

* Xuất huyết ở vị trí khác:
Bệnh nhân Hemophilia rất dễ bị xuất huyết nhưng hiếm gặp xuất huyết
dưới da. Xuất huyết từ vết cắt sâu hoặc xước da kéo dài và hồi phục sau vài
ngày mà không cần điều trị. Xuất huyết miệng, lợi và mũi cũng hay gặp. Có
thể xuất huyết tiêu hóa và đái máu [20],[15].
1.3.2. Hậu quả
Thiếu máu: mất máu nhiều lần gây thiếu máu nhược sắc.
Biến dạng khớp gây tàn tật: xuất huyết nhiều lần gây viêm, biến đổi tổ
chức sụn, hẹp xoang khớp, khuyết xương, biến dạng, tàn tật.
Tán huyết cấp do bất đồng nhóm máu: một số bệnh nhân đã phát triển
thiếu máu tán huyết. Coombs dương tính nhẹ.
Mắc các bệnh truyền nhiễm qua đường máu.


12

Phần lớn các bệnh nhân xuất huyết đã có nhiều đợt viêm gan và đa số có
nồng độ enzym tế bào gan cao, sinh thiết gan bất thường. 10-20% trong số
bệnh nhân cũng có gan, lách lớn, một số phát triển viêm gan mãn tính thể hoạt
động theo duy trì hoặc xơ gan. Tuy có đến 50% bệnh nhân bị bệnh ưa xuất
huyết được truyền máu nhiều lần bị HIV dương tính và nhiều người bị AIDS
lâm sàng.
Xuất hiện các yếu tố ức chế:
Một số bệnh nhân sau khi điều trị thay thế, trong máu xuất hiện yếu tố ức
chế gây khó khăn cho cơng tác điều trị. Chất ức chế thường gặp là IgG. Đối
với bệnh nhân đáp ứng thấp đòi hỏi phải tăng liều lượng yếu tố VIII, IX thay
thế. Đối với bệnh nhân đáp ứng cao, việc truyền các yếu tố đơng máu khơng
cịn hiệu quả, gây khó khăn lớn cho việc điều trị [15].
1.4. Chẩn đốn bệnh Hemophilia
1.4.1. Chẩn đoán xác định

Xét nghiệm khẳng định: định lượng yếu tố VIII, IX [14].
Kết quả cho thấy yếu tố VIII, IX giảm nặng chỉ bằng <1% của người bình
thường. Nghĩa là chỉ có 0,01 đơn vị yếu tố VIII/ml huyết tương. Nếu giảm nhỏ
hơn 40% có thể coi là giảm, nghĩa là nồng độ yếu tố VIII chỉ đạt 0,4 đv/ml huyết
tương (bình thường mỗi ml huyết tương chỉ chứa 1% đơn vị yếu tố VIII).
Chụp điện quang các khớp xác định tổn thương xương khớp, làm siêu âm

các khu vực xuất huyết nhất là xuất huyết cơ đáy chậu [15].
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt với viêm khớp dạng thấp, viêm ruột thừa, viêm cơ.
Phân biệt giữa Hemophilia A, Hemophilia B, Von Willebrand: dựa vào
các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm sau đây:
Bảng 1.1. Xét nghiệm, lâm sàng và xét nghiệm chủ yếu [1]
Lâm sàng, xét
nghiệm
Di truyền

Hemophilia A

Hemophilia B

Von Willebrand

Giới (nam)

Giới (nam)

Hỗn hợp nam nữ

13

Vị trí xuất huyết

Cơ khớp sau chấn Cơ khớp, sau Niêm mạc, đứt
thương, sau phẫu phẫu

thuật, tay, phẫu thuật,

thuật, ngẫu nhiên. chấn thương.
Số lượng TC
Bình thường
Bình thường
Prothrombin
Bình thường
Bình thường
Thời gian máu chảy
Bình thường
Bình thường
PTT
Kéo dài
Kéo dài
VIII F
Giảm
Bình thường
vWF
Bình thường
Bình thường
IX
Bình thường

Giảm
Ngưng tập TC với
Bình thường
Bình thường

chấn thương.
Bình thường
Bình thường
Kéo dài
Kéo dài/khơng
Giảm
Giảm
Bình thường
Giảm

Ristoceine
1.4.3. Chẩn đốn bệnh Hemophilia A
Thường khơng khó có thể gợi ý trước lâm sàng, tiền sử có nhiều lần bị
xuất huyết, là giới nam và gia đình có anh em trai hoặc cậu cũng bị bệnh.
Bệnh được xác định qua xét nghiệm máu: TC, TCK kéo dài so với chứng, còn
các xét nghiệm khác như thời gian máu chảy, số lượng tiểu cầu đều bình
thường.
Sử dụng cách phân tích tính liên kết trong và ngồi di truyền
(intragenetic and extragenetic linkage) của DNA: chính xác tới 99% (khi bệnh
nhân nam bị Hemophilia và thành viên trong gia đình cũng bị bệnh).
Xác định hoạt tính yếu tố VIII (25-49%) và tỉ lệ yếu tố VIII/ kháng
nguyên vWF (<10) có thể phát hiện được 90-99% người mang Hemophilia A
(vì yếu tố VIII trong huyết tương được mang cùng yếu tố von Willebrand).
Phân tích đột biến gen trực tiếp: intron 22 của gen yếu tố VIII có thể phát
hiện được bằng kỹ thuật tái tổ hợp trong NST. Sự đột biến riêng lẽ này có tới

40-50% bệnh nhân có bất thường gen Hemophilia A nặng. Do đó, kỹ thuật
phân tích đột biến gen trực tiếp là nghiệm pháp chính xác nhất để phát hiện
người mang gen bệnh và chẩn đoán trước sinh đối với Hemophilia thể nặng
[1],[71],[75].


14

1.4.4. Chẩn đốn bệnh Hemophilia B
Phân tích gen đột biến trực tiếp: gen yếu tố IX, 34kb, định vị ở giữa so
với gen yếu tố VIII ở đầu tận cùng của nhánh dài của NST X. Do đó khơng có
sự liên kết giữa gen yếu tố VIII và IX. Chuỗi mã hóa yếu tố IX 34kb gồm 8
exon, khoảng 1/3 kích thước của yếu tố VIIIc DAN. Vì vậy, đột biến gen yếu
tố IX dễ phát hiện được. Người mang gen Hemophilia B cũng có thể phát
hiện bằng cách giảm hoạt tính yếu tố IX của huyết tương (60-70% trường
hợp) [1],[7],[15].
Chẩn đốn trước sinh đối với Hemophilia có thể tiến hành qua mẫu
nhung mao màng đệm (chorionic villus) lúc thai 10-12 tuần lễ, hoặc chọc ối
sau 15 tuần thai. Nếu dấu ấn DNA khơng thực hiện được, có thể đo lượng trực
tiếp hoạt tính yếu tố VIII huyết tương bào thai qua mẫu máu bào thai lúc 20
tuần lễ. Với lượng yếu tố sinh lưu IX ở bào thai và sơ sinh thấp, nên kỹ thuật
này ít được áp dụng để chẩn đoán Hemophilia B trước sinh [15].
Biến chứng cho mẹ và bào thai khi chọc dò nước ối và sinh thiết nhung
mao màng đệm là 0.5-1% và 1-2% tương ứng với mẹ và bào thai. Lấy mẫu
máu bào thai ít được thực hiện, tỷ lệ hỏng thai qua quá trình này từ 1-6% [3].
1.5. Điều trị
- Mục tiêu chính là dự phịng xuất huyết.
- Nếu bệnh nhân có xuất huyết cấp thì cần bổ sung yếu tố đơng máu càng
sớm càng tốt để có thể đạt được đủ nồng độ để cầm xuất huyết. Tùy thuộc vào
vị trí xuất huyết, mức độ xuất huyết, mục đích điều trị mà người ta tính tốn

được liều yếu tố đơng máu cần dùng [6],[43],[64],[82].
1.5.1. Điều trị thay thế FVIII
Khi có biểu hiện xuất huyết phải điều trị cầm máu nhanh, bằng phương
pháp điều trị thay thế. Để cầm máu phải nâng yếu tố VIII lên 35-40% (35-40
đơn vị/dl), nâng yếu tố IX lên 25-30% (25-30 đơn vị/dl) đối với trường hợp
xuất huyết đe dọa tính mạng phải nâng các yếu tố này lên 100% (100 đơn


15

vị/dl). Có thể ước tính yếu tố VIII hay yếu tố IX nâng lên sau khi truyền như
sau: 1 đơn vị yếu tố VIII/IX/kg có thể nâng yếu tố VIII hay IX lên 2% hay
1,6% [1],[51],[71],[82].
a. Huyết tương tươi đông lạnh được chiết tách từ máu tươi toàn phần
trong thời gian < 6 tháng kể từ khi lấy ra khỏi cơ thể người cho, sau đó bảo
quản ở nhiệt độ (- 300 C). Nồng độ FVIII trong huyết tương tươi đơng lạnh
vào khoảng 0,6 – 0,8 đơn vị/ml [1]. Vì vậy, để truyền cho bệnh nhân
Hemophilia A thì thể tích đưa vào lớn, nguy cơ lây nhiễm các bệnh truyền qua
đường máu cao [71].
b. Tủa lạnh yếu tố VIII (tủa VIII, cryoprecipitate) được điều chế bằng
cách làm tan huyết tương tươi đông lạnh ở 40 0C, ly tâm lấy tủa và hòa tan
trong 10- 15 ml huyết tương. Tuy nhiên, tủa lạnh FVIII cũng chưa tinh khiết,
còn nguy cơ lây nhiễm các bệnh truyền qua đường máu [44].
c. Yếu tố VIII cô đặc được sản xuất từ huyết tương sau đó cơ đặc và bất
hoạt virus, có thời gian bán hủy là 12-18 giờ. Các sản phẩm này đã hạn chế
được việc lây lan các bệnh truyền máu qua đường máu, tuy nhiên chưa loại
trừ được 100% các nguy cơ này. Sản phẩm FVIII cô đặc dễ bảo quản nhưng
quá trình sản xuất địi hỏi phải có trang thiết bị, giá thành sản phẩm cao [1].
d. Yếu tố VIII tái tổ hợp được sản xuất từ kháng thể đơn dòng. Sản phẩm
có hiệu quả cao trong điều trị do có hàm lượng FVIII cao. Điều trị an tồn,

khơng có khả năng lây truyền các bệnh qua đường máu. Tuy nhiên, sản phẩm
có giá thành khá cao, bảo quản khó khăn (ở -200C) nên chế phẩm này chỉ có
sẵn ở những trung tâm hay bệnh viện lớn [3].
e. Liệu pháp điều trị gen đã được nghiên cứu thơng qua q trình chuyển
đoạn DNA mã hóa đoạn gen FVIII vào cơ thể người bệnh. Điều trị người
bệnh ưa xuất huyết bằng liệu pháp gen hứa hẹn nhiều lợi ích vì bệnh được gây
ra bởi khiếm khuyết gen. Có thể điều trị để biến đổi một dạng bệnh từ thể


16

nặng thành thể nhẹ của bệnh ưa xuất huyết. Sử dụng liệu pháp gen có thể kích
hoạt lên đến 150% hoạt động của FVIII [6]. Với nguồn cung cấp liên tục của
các sản phẩm gen, liệu pháp gen có thể chữa khỏi bệnh ưa xuất huyết. Hiện
nay các nghiên cứu thực nghiệm trên chuột và chó đã chứng minh sự thành
công khi sử dụng liệu pháp gen điều trị [15]. Các nghiên cứu thực nghiệm lâm
sàng đang được tiến hành [51].
Bảng 1.2. Cách điều trị cho các đợt xuất huyết theo vị trí xuất huyết [1]
Thể xuất
Hemophilia A
huyết
Tụ máu Yếu tố VIII 25U/kg/12 giờ; nếu
khớp
24 giờ khớp còn đau, điều trị
tiếp 2 ngày, đến khi khớp nhỏ.
Prednison 2mg/kg/ngày x 1
1mg/kg/ngày x 2
Tụ máu Yếu tố VIII 20U/kg/12 giờ, tiếp
cơ dưới da vài ngày đến khi giảm tụ máu.
Tiểu máu Yếu tố VIII 20U/kg/12 giờ, nếu

còn sau 24 giờ, tiếp 3-5 ngày.
Prednison 2mg/kg/ngày x 2
1mg/kg/ngày x 3
Xuất
huyết mũi
/miệng
Tiêu hóa

Yếu tố VIII 25U/kg
EACA 50mg/kg
6 giờ 1 lần x 7 ngày

Hemophilia B
Yếu tố IX 15U/kg/24 giờ; nếu
sau 24 giờ khớp còn đau, điều
trị tiếp 2 ngày.
Prednison 2mg/kg/ngày x 1
1mg/kg/ngày x 2
Yếu tố IX 30U/kg/24 giờ x 23 ngày.
Yếu tố IX 25U/kg/12 giờ, nếu
còn sau 24 giờ, tiếp 3-5 ngày.
Prednison 2mg/kg/ngày x 2
1mg/kg/ngày x 3
Yếu tố IX 15U/kg
EACA 50mg/kg
6 giờ 1 lần x 7 ngày

Yếu tố VIII 50U/kg/12 giờ x 3 Yếu tố IX 25U/kg, nhắc lại 6
ngày, rồi 24 giờ/lần x 4 ngày.
giờ sau, rồi 24 giờ/lần x 4

ngày.
Thần kinh Nhập viện, yếu tố VIII 50- Nhập viện, yếu tố IX 50U/kg,
trung
75U/kg, nhắc lại sau 8 giờ, rồi nhắc lại sau 6 giờ, rồi 12
ương
12 giờ/lần x 8 ngày, rồi 24 giờ/lần x 3 ngày, rồi 24
giờ/lần x 7 ngày.
giờ/lần x 12 ngày.
Sau phúc Nhập viện, yếu tố VIII 50U/kg, Nhập viện, yếu tố IX 50U/kg,


17

mạc/sau
họng

12 giờ/lần x 4 ngày, rồi 24 12 giờ/lần x 4 ngày, rồi 24
giờ/lần đến khi hết xuất huyết.
giờ/ lần đến khi hết xuất
huyết.

1.5.2. Điều trị hỗ trợ
1-Deamino-8-D-arginin vasopressin (DDAVP):
DDAVP được sử dụng để điều trị thay thế cho Hemophilia A thể nhẹ.
DAVP làm tăng lượng yếu tố VIII huyết tương lên gấp 4 lần. Đối với bệnh
nhân Hemophilia A thể trung bình và nặng, lượng yếu tố VIII dự trữ trong cơ
thể không đủ, nên điều trị DDAVP cũng không hiệu quả với thiếu yếu tố IX
trong Hemophilia B. Truyền tĩnh mạch DDAVP liều 0,3-0,4 ug/kg với 30-50
ml dung dịch NaCl 0,9% trong 15-20 phút, hiệu quả cao nhất 30-60 phút sau.
DDAVP nồng độ cao có thể sử dụng nhỏ trong mũi, hiệu quả cao nhất sau 6090 phút. Liều dùng trong mũi: 150 ug với cơ thể dưới 50kg; 300 ug với trọng

lượng cơ thể trên 50kg [1],[44],[71],[79].
DDAVP có thể dùng cách quãng 24 giờ.
Tác dụng phụ của DDAVP: đỏ mặt, huyết khối, hạ natri máu
Điều trị kháng tiêu fibrin (antifibrinolytic):
Điều trị kháng tiêu fibrin mục đích làm ổn định cục máu đơng, bằng cách
ức chế q trình tiêu cục máu do hệ thống tiêu fibrin. Các tác nhân sau đây
được chỉ định để điều trị hỗ trợ cho trường hợp có xuất huyết ở trong miệng,
vì trong nước bọt có nhiều enzym tiêu fibrin.
- Aminocaproic acid (EACA), Amicar): uống liều ban đầu 100mg/kg,
sau đó 50mg/kg, 6 giờ 1 lần (liều tối đa 5mg/liều), có thể sử dụng dạng siro
(250 mg/ml).
- Tranexamic acid (Cyklokarpro): 25 mg/kg (tối đa 2,5g) uống hay 10
mg/kg (tối đa 1g) tĩnh mạch, 8 giờ 1 lần. Có thể dùng dạng viên uống 500 mg.
- Để điều trị xuất huyết ở miệng tự phát hay phòng xuất huyết trong
khi chữa răng ở trẻ bị Hemophilia A, có thể phối hợp, bắt đầu bằng DDAVP
hay điều trị thay thế bằng yếu tố VIII, tiếp tục trong 7 ngày hay đến khi niêm


18

mạc miệng lành hồn tồn. Trong khi điều trị khơng nên phối hợp với phức
hợp prothrombin nồng độ cao (prothrombin-complex concentrates-PCC), vì
dễ gây huyết khối do PCC, cũng tránh phối hợp với PCC trong xuất huyết
đường tiết niệu, vì dễ hình thành cục máu đơng trong thận.
1.5.3. Điều trị Hemophilia có kháng thể (chất ức chế) yếu tố VIII
Khoảng 25% bệnh nhân Hemophilia A và một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân
Hemophilia B xuất hiện kháng thể trực tiếp kháng với yếu tố đơng máu thiếu
trong q trình điều trị. Các kháng thể này ức chế làm bất hoạt chức năng hoạt
động của yếu tố VIII, không đáp ứng với điều trị thay thế, làm tiếp tục xuất
huyết. Các kháng thể này thường là IgG. Dựa vào nồng độ kháng thể (chất ức

chế) chia ra 2 nhóm bệnh nhân: đáp ứng thấp và đáp ứng cao. Tiếp cận lâm
sàng khác nhau giữa 2 nhóm [1],[41],[46],[71].
Bảng 1.3. Điều trị thay thế cho bệnh nhân có kháng thể với yếu tố VIII[1]
Bệnh nhân
Mức độ xuất huyết
Khuyến cáo điều trị
Đáp ứng thấp
Nhẹ hay nặng
Truyền yếu tố VIII để đạt được
(<10UB)

nồng độ cầm máu ở tuần hồn của

Đáp ứng cao với

yếu tố VIII.
Truyền PCC khơng hoạt hóa
Truyền yếu tố VIII cho đến khi có

nồng độ kháng
thể thấp (<10UB)
Đáp ứng cao với
nồng độ kháng

Xuất huyết nhẹ
Xuất huyết nặng

đáp ứng, rồi truyền PCC hoạt hóa.
Xuất huyết nhẹ
Xuất huyết nặng

Truyền PCC khơng hoạt hóa
Truyền PCC hoạt hóa
Yếu tố VIII cô đặc

thể cao (>10UB)
Ghi chú: UB: đơn vị Bethesda
PCC: prothrombin complex concentrates: phức hợp prothrombin cơ đặc.
Nhóm đáp ứng thấp (low responder) là nhóm bệnh nhân có nồng độ
kháng thể ức chế dưới 10 đơn vị Bethesda. Với nhóm bệnh nhân này có thể
điều trị yếu tố VIII cơ đặc liều cao.


19

Trường hợp xuất huyết nặng ở chi hay xuất huyết đe dọa tính mạng,
truyền yếu tố VIII liều 100 đơn vị/kg, sau đó duy trì với liều 20 đơn vị/kg. Xét
nghiệm lại yếu tố VIII 1 giờ sau khi truyền liều đầu và các ngày tiếp theo.
Trường hợp xuất huyết cơ và khớp thường qui, truyền yếu tố VIII với
liều gấp đơi.
Với nhóm đáp ứng cao (high responder), nồng độ kháng thể ức chế trên
10 đơn vị Bethesda, điều trị như sau [15],[33],[37],[44]:
- Truyền yếu tố VIII tiếp tục: với bệnh nhân có xuất huyết nặng ở chi hay
đe dọa tính mạng, truyền tiếp tục yếu tố VIII liều đầu là 200 đơn vị/kg, sau 1
giờ truyền 40 đơn vị/kg.
Nếu nồng độ yếu tố VIII không đạt được nồng độ cầm máu và kháng thể
trên 20 UB, chỉ định tiếp sau đây:
- Phức hợp prothrombin cô đặc (PCC): sản phẩm này có thể sử dụng cho
chảy máu khớp và cơ ở bệnh nhân Hemophilia A có ức chế (kháng thể), làm
hoạt hóa yếu tố X (Xa), tiếp theo hình thành cục máu fibrin. Liều đầu tiên là

75 đơn vị/kg. Nếu khơng có đáp ứng sau 2 đến 3 lần truyền cách nhau 12 giờ,
trong 1-3 ngày, cần sử dụng phương pháp điều trị thay thế. Tránh không nên
điều trị kháng nguyên fibrin (Amicar) đồng thời để đề phòng huyết khối.
- Phức hợp prothrombin cơ đặc hoạt hóa (Autoplex và Feiba): sản phẩm
này làm tăng hoạt hóa yếu tố VII (VIIa), yếu tố X (Xa) và tăng lượng
thrombin, có hiệu quả kể cả khi có nồng độ ức chế cao (>50UB). Liều đầu
tiên 75 đơn vị/kg, có thể lặp lại 6-12 giờ sau. Nếu dùng liều cao hơn, phải
theo dõi đông máu trong mạch rãi rác, nhồi máu cơ tim. Tránh không điều trị
kháng tiêu fibrin (Amicar) đồng thời.
- Yếu tố VIII lợn cô đặc: với bệnh nhân nồng độ kháng thể ức chế dưới
50 UB có thể điều trị bằng yếu tố VIII lợn cô đặc. Yếu tố VIII lợn cô đặc là
một sản phẩm tinh khiết sản xuất bằng kỹ thuật sắc ký trao đổi ion nhiều điện
giải, khác với yếu tố VIII người, ít gây kháng thể kháng yếu tố VIII lợn. Liều
bắt đầu là 100-150 đơn vị/kg, đánh giá bằng thử nghiệm yếu tố VIII chuẩn.


20

- Yếu tố VIIa tái tổ hợp - Novo Seven3: Yếu tố VII hoạt hóa (VIIa) cơ
đặc tái tổ hợp có thể sử dụng cầm máu cho bệnh nhân đáp ứng chất ức chế
cao. Liều đầu tiên là 90 đơn vị/kg, nhắc lại 2 giờ/lần. Thời gian điều trị tùy
theo bệnh nhân, dựa vào đáp ứng lâm sàng và mức độ xuất huyết.
- Lọc huyết tương (plasmapheresis): nếu điều trị tích cực mà vẫn tiếp tục
xuất huyết kéo dài có thể chỉ định lọc huyết tương ngoài cơ thể (thay 4 lít)
qua cột tụ cầu a (Staphylococal A columns) để gạn kháng thể ức chế IgG,
đồng thời điều trị thay thế bằng yếu tố VIII cô đặc hay tiêm tĩnh mạch
gammaglobulin (IVGG).
- Tiêm tĩnh mạch gammaglobulin: có hiệu quả làm giảm, đôi khi loại trừ
kháng thể ức chế yếu tố VIII ở một số bệnh nhân có thể do sự có mặt của
kháng thể kháng genotyp, đặc biệt kết quả trong trường hợp có tự kháng thể

mắc phải.
Điều trị ức chế miễn dịch để ức chế hình thành kháng thể ức chế bằng
steroid ngắn ngày đơn thuần, hay phối hợp với một tác nhân độc tế bào (như:
cyclophosplasmid, vincristin, cyclosporin hay α-interferon), có thể có kết quả
nhưng ít áp dụng cho trẻ nhỏ.
- Cảm ứng dung nạp miễn dịch (Immune-Tolerance Induction):
Phương pháp điều trị cảm ứng dung nạp miễn dịch bao gồm điều trị bằng
yếu tố VIII cô đặc liều cao (100 đơn vị/kg/12 giờ) trong nhiều tháng đến
nhiều năm, với điều trị bằng phế phẩm khác (như: PCC hoạt hóa, yếu tố VIIa
tái tổ hợp) [1],[15],[71].
1.5.4. Điều trị Hemophilia cho bệnh nhi
Chủ yếu là để cầm máu và tránh xuất huyết tái phát. Cầm máu được
nhanh chóng thực hiện song song tại chỗ và toàn thân [5],[13],[39],[71].
* Tại chỗ:
- Đặt bệnh nhi nằm yên, tránh di chuyển, nhất là trong 48 giờ đầu.


21

- Dẫn lưu máu cục và rửa bằng nước muối sinh lý, tránh chọc hút khớp.
Nhét meches có tẩm Thrombine hoặc Thromboplastine, hoặc prothrombine
vào nơi đang xuất huyết: răng, mũi, họng, nơi chấn thương.
- Băng ép bằng vải thun dãn ở những nơi có khối máu tụ (bắp thịt, khớp)
để giảm bớt xuất huyết. Chườm lạnh nơi tụ máu đẻ giảm đau.
- Đặt chi bị xuất huyết ở tư thế sinh lý. Sau khi đã cầm máu, hết xuất
huyết trong 48 giờ, có thể vận động từ từ để tránh teo cơ.
- Tránh tiêm vào các tĩnh mạch lớn, sâu. Chỉ chọc hút khối máu tụ, nếu
quá lớn gây chèn ép và sau khi đã cầm máu bằng yếu tố VIII. Tránh dùng
Aspirine để giảm đau, vì dễ gây rối hoạn chất lượng tiểu cầu, làm cho tình
trạng xuất huyết trầm trọng hơn.

* Toàn thân:
Được cầm máu bằng truyền yếu tố VIII vào tĩnh mạch, nhanh chóng đưa
về mức 50% và tiếp tục nếu cần, để duy trì trên 25%, trong 2-3 ngày sau. Cần
chú ý thời gian bán hủy của yếu tố VIIIc ngắn (bằng 8-12 giờ) nên sau 12 giờ
phải truyền lần 2, để tránh xuất huyết tái phát. Yếu tố VIII được sử dụng dưới
nhiều dạng:
- Máu tươi 10-20ml/kg/ngày, nếu trẻ mất nhiều máu.
- Huyết tương tươi hoặc huyết tương đậm đặc đông lạnh ngay sau khi
lấy, lượng 10-15ml/kg/12 giờ. Theo tính tốn, 1ml huyết tương đậm đặc cho 1
đơn vị VIIIc. Để tránh quá tải, cần theo dõi bệnh nhi và không nên truyền quá
30ml/kg/ngày. Huyết tương bình thường là 45ml/kg và chứa 100% yếu tố
VIII. Vì vậy nếu truyền cho bệnh nhi 45ml/kg huyết tương bình thường, sẽ
đưa lượng VIIIc trong máu về 100%. Do đó khơng cần phải truyền trên 30
ml/kg/ngày.
- Yếu tố VIII đậm đặc được các ngân hàng máu sản xuất từ huyết tương
tươi. Từ 250 ml huyết tương tươi, người ta cơ đặc để có 75-125 đơn vị VIIIc,
đóng thành túi và dùng 1 túi/5 kg cân nặng. Ngoài ra, một số cơng ty bào chế
thuốc có sản xuất yếu tố VIII đậm đặc, dưới dạng sấy khô thành bột được hòa
tan khi dùng, mỗi chai chúa 250-500 đơn vị.


22

Trong các trường hợp xuất huyết nặng ở cổ hoặc ở não, màng não, có tác
giả khuyên nên đưa lượng yếu tố VIII của bệnh nhi lên 70% và sau đó tiếp tục
truyền 2 đơn vị/kg/giờ, để có thể duy trì ở mức 50% trong 2 tuần. Để tránh
hiện tượng tiêu hủy Fibire (Fibrinolyse) sau xuất huyết, có thể kết hợp dùng
thêm Henocaprol (acide epsilon anime-caproique) 100mg/kg/6 giờ, nhất là
sau các phẫu thuật.
1.5.5. Dự phòng xuất huyết

- Điều trị dự phòng tiên phát: Bổ sung định kỳ các yếu tố đông máu bị
thiếu hụt cho các bệnh nhân Hemophilia mức độ nặng nhằm mục đích duy trì
nồng độ yếu tố đông máu của bệnh nhân luôn > 1%, giúp hạn chế xuất huyết
tự nhiên, bệnh nhân có thể sinh hoạt và làm việc như người bình thường [9],
[11],[41],[46].
- Điều trị dự phòng thứ phát: chỉ định sau khi xuất huyết não, xuất huyết
khớp tái phát liên tục. Liệu trình nên kéo dài trong 3 tháng [44],[52],[71],[82].
1.6. Một số cơng trình nghiên cứu liên quan đề tài
Nghiên cứu nước ngoài:
Nghiên cứu của Fabes 2018 [39], đánh giá tác động và sự an tồn của
yếu tố cầm máu trong phịng ngừa và điều trị xuất huyết ở bệnh nhân
Hemophilia. Nghiên cứu ghi nhận trên 31 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng,
với 2.392 người tham gia và 22 nghiên cứu lâm sàng đang thực hiện. Kết quả
cho thấy chưa có bằng chứng cho thấy yếu tố cầm máu là fibrinogen dự
phòng giảm tỷ lệ tử vong so với giả dược.
Nghiên cứu của Liu et al 2016 [56], các trường hợp viêm khớp ưa xuất
huyết, đặc biệt là các trường hợp nhẹ hoặc lâm sàng khơng có tiền sử gia đình
và với tuổi khởi phát cao hơn, không phổ biến. Bệnh cần được hiểu rõ hơn,
chẩn đoán và điều trị sớm là rất quan trọng để ngăn ngừa sự phát triển tiến
triển của bệnh khớp.


23

Nghiên cứu Raoul 2016 [63], có 42 bệnh nhân từ 8 đến 18 tuổi, trong đó
những người tham gia mắc bệnh Hemophilia A, 4 người mắc bệnh
Hemophilia B. Có 21 bệnh nhân bệnh Hemophilia (1% hoạt động của yếu tố
đông máu) và được điều trị thay thế yếu tố dự phòng và tập thể dục thường
xuyên giúp các khớp hoạt động tốt.
Nghiên cứu của Langer (2018) [53], một bước ngoặc mới trong điều trị

bệnh Hemophilia A thường phải tự điều trị dự phòng và điều trị thường
xuyên. Emicizumab, một kháng thể đặc hiệu đối với các yếu tố IXa và X thực
hiện chức năng của yếu tố VIII (FVIII), đại diện cho một phương pháp trị liệu
mới. kết quả Emicizumab giảm 87% tỷ lệ xuất huyết hàng năm so với giả
dược ở bệnh nhân có chất ức chế.
Nghiên cứu trong nước:
Nghiên cứu của Ngô Văn Tân năm 2015 [17], tại Bệnh viện Huyết học
truyền máu thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận, có 174 bệnh nhân, tuổi bệnh
nhân lúc đến khám bệnh chủ yếu là 16 tuổi (57,75%). Trong đó Hemophilia A
chiếm 85,05% và Hemophilia B chiếm 14,95%. Hơn một nữa trong các bệnh
nhân có tiền căn gia đình (54,55%). Đa số các đợt xuất huyết là tự phát, triệu
chứng lâm sàng thường gặp nhất là xuất huyết khớp (61,43%) và ít gặp nhất
là xuất huyết não (0,7%).
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai năm 2018 [7], cho thấy đa số (97,9%)
bệnh nhân là Hemophilia A, có 1 trường hợp Hemophilia A kết hợp thiếu yếu
tố VII bẩm sinh; 1 trường hợp thiếu yếu tố VII bẩm sinh đơn thuần và 1
trường hợp Hemophilia B. Trên 50% bệnh nhân mới thuộc mức độ nặng. Hầu
hết (98,6%) bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết lâu cầm. Các vị trí xuất huyết
hay gặp nhất là khớp, cơ, xuất huyết dưới da và xuất huyết răng miệng với tỷ
lệ lần lượt là 70%, 69,3%, 57,3% và 55,3%.


24

Nghiên cứu của Huỳnh Nghĩa (2018) [12], đánh giá Emicizumab có thể
thay thế yếu tố VIII phịng ngừa trên bệnh nhân Hemophilia A thể nặng khơng
có chất ức chế. Nhóm tác giả tiến hành thực hiện 2 nghiên cứu tiền cứu trên
152 bệnh nhân với nhóm tuổi trên 12 tuổi. Kết luận dự phòng Emicizumab
tiêm dưới da một lần mỗi tuần hoặc mỗi 2 tuần dẫn đến một tỷ lệ xuất huyết
thấp hơn đáng kể so với khơng dự phịng ở những bệnh nhân Hemophilia A

khơng có chất ức chế. Hơn một nửa số người tham gia được điều trị dự phịng
khơng được điều trị sự kiện xuất huyết. Trong một so sánh nội tại, liệu pháp
emicizumab dẫn đến đáng kể tỷ lệ xuất huyết thấp hơn so với dự phịng VIII
trước đó.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán Hemophilia và điều trị tại Bệnh viện
Huyết học-Truyền máu Cần Thơ, từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Lâm sàng [1], [80]:
- Xuất huyết dạng yếu tố đơng máu.
- Vị trí: thường gặp chảy máu trong khớp, cơ hoặc một số vị trí khác.
- Tính chất: chảy máu thường tái đi tái lại.
- Tiền sử: có thể ghi nhận tiền sử chảy máu kéo dài hoặc trong gia đình
có người thân bị chảy máu khó cầm.
Cận lâm sàng [14]:
-

Định
-

lượng

APTT

FVIII,

kéo

IX

giảm

dài.

dưới

40%.

Thời

gian

máu

chảy

bình

thường.

Số

lượng

tiểu

cầu

bình

thường.

- PT bình thường.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Rối loạn đông máu liên quan tiểu cầu hay yếu tố đơng máu khác ngồi
yếu tố VIII, IX.
Bệnh nhân hoặc người chăm sóc khơng đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020.
- Địa điểm: Bệnh viện Huyết học-Truyền máu Cần Thơ .