Bệnh án viêm niệu đạo không do lậu

Trình bày: Đào Thị Thùy Linh
Nguyễn Thị Ninh
Đinh Phương Thảo
Đào Thị Thùy Trang


I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: TRẦN ĐỨC HUY
 Tuổi: 40
 Giới: Nam
 Nghề nghiệp: Nông dân
 Dân tộc: kinh
 Địa chỉ: xã An Hòa - huyện Quỳnh Lưu - tỉnh Nghệ An



1.S. THÔNG TIN
CHỦ QUAN


II. LÝ DO VÀO VIỆN
Tiểu buốt, tiểu rắt

III. HỎI BỆNH
Cách 1 tuần vào viện:
 BN thấy đi tiểu hơi
khó, tiểu rắt, hơi đau
khi đi tiểu, nước tiểu
đục.

Quá trình bệnh lý

Cách 3 ngày vào viện:
 BN cảm thấy ngứa,
đi tiểu khó hơn, đau
buốt hơn và nóng rát
mỗi lần đi tiểu.
 Thấy có dịch nhày
trắng đục chảy ra.
 Khó chịu, ngứa bộ
phận sinh dục.

vào viện


Tiền sử
Bản thân





Chưa ghi nhận tiền căn bệnh
lý ĐTĐ, thận.
Ngoại khoa: không.
Phụ khoa: chưa ghi nhận
tiền căn bệnh lý lây truyền
qua đường tình dục.

Gia đình


Chưa phát hiện ai
mắc các bệnh lý bất
thường.


2.O. BẰNG CHỨNG
KHÁCH QUAN


IV. KHÁM BỆNH
Toàn thân
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc
tốt, da, niêm mạc hồng.
 Không phù, không xuất
huyết dưới da, hạch ngoại
vi sờ không chạm, tuyến
giáp không to.

Mạch

80 lần/phút

Nhiệt độ

37 C

Huyết áp

120/80 mmHg

Nhịp thở

20 lần/ phút

0


Các cơ quan
Hơ hấp

Tuần hồn
Mỏm tim đập ở khoảng
gian sườn V trên đường
trung đòn trái.
 T1, T2 nghe rõ, đều,
mạnh, tần số 80 lần/ phút.


Khơng ho, khơng khó thở.
 Lồng ngực cân xứng, di
động đều theo nhịp thở.
 Gõ trong, rì rào phế nang
nghe rõ, khơng rale.



Các cơ quan
Thận - Tiết niệu

Tiêu hóa

Ăn uống bình thường.
 Bụng mềm, không
chướng.
 Gan, lách không to.
 Hội chứng phúc mạc: (-).
 Phản ứng thành bụng: (-).


Tiểu khó: tiểu buốt, tiểu rắt; cảm
giác ngứa, nóng rát.
 Nước tiểu đục.
 Tiết dịch niệu đạo nhày, trắng
đục.
 Miệng lỗ sáo đỏ, viêm nề.
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)



Các cơ quan
Thần kinh
Hội chứng màng não (-).
 Dấu hiệu thần kinh khu
trú (-).


Các cơ quan khác


Chưa phát hiện gì bất
thường.

Cận Lâm Sàng
 Cơng thức máu
 Sinh hóa máu
Tổng phân tích nước tiểu.
 Soi dịch niệu đạo.
Cấy dịch niệu đạo.
Xét nghiệm PCR.


Tóm tắt bệnh án
BN nam, 40 tuổi, vào viện vì tiểu buốt, tiểu rắt, qua
hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các triệu chứng sau:
 Tiểu khó: tiểu buốt, tiểu rắt, nóng rát.
 Nước tiểu đục, tiết dịch niệu đạo nhày, trắng đục.
 Miệng lỗ sáo đỏ, viêm nề, ngứa.


V. CHẨN ĐỐN KHI VÀO
KHOA ĐIỀU TRỊ
1. Chẩn đốn sơ bộ: viêm niệu đạo cấp.
2. Chẩn đoán phân biệt: viêm bàng quang cấp.


VI. KẾT QUẢ CLS
1. Công thức thức máu
Tên XN
WBC
RBC

HGB
HCT

Kết quả XN
6,3 G/L
4,5 T/L
14,7 g/dL
40,5%

Giá trị bình thường
4-10 G/L
Nam: 4,0-5,8 T/L
Nữ: 3,9-5,4 T/L
Nam: 14-16 g/Dl
Nữ: 12,5-14,5 g/dL
Nam: 38-50%
Nữ: 35-47%


VI. KẾT QUẢ CLS
2. Hóa sinh máu
Tên XN

Kết quả XN

GT bình thường

Glucose

4,33 mmol/L

3,9- 6,4 mmol/L

Ure

5,1 mmol/L

2,5-7,5 mmol/L

Creatinin

80,4 µmol/L Nam: 62-120 µmol/L Nữ : 53-100 µmol/L

AST

30,3 U/L

<=37 U/L

ALT

15,2 U/L

<=40 U/L


VI. KẾT QUẢ CLS

3.
Tổng

phân
tích
nước
tiểu

Tên XN

Kết quả XN

GT bình thường

Urobilinogen
Bilirubin
Nitrite
Ketones
Protein

Bình thường
(-)
(-)
(-)
(-)

âm tính
âm tính
âm tính
âm tính
âm tính

Glucose

(-)

âm tính

pH

7

5,5-7,5

S.G (tỉ trọng)

1,015

1,015-1,025

Leukocytes

(+)

âm tính


VI. KẾT QUẢ CLS
4. Soi dịch niệu đạo

5. Cấy dịch niệu đạo

6. Xét nghiệm PCR

 Không thấy song cầu
Gram âm.
 Có 7 bạch cầu đa
nhân/vi trường với độ
phóng đại 1000X.

 Mọc vi khuẩn
Chlamydia trachomatis.

 Dương tính với
Chlamydia trachomatis.


VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm niệu đạo cấp do Chlamydia trachomatis.

VIII. ĐIỀU TRỊ
Doxycyclin (Doxycyclin STADA) 100 mg
Ngày uống 1 viên/lần x 2 lần/ngày, uống sau
bữa ăn 2 giờ, mỗi lần uống cách nhau 12 giờ,
dùng thuốc trong 7 ngày.


3.A. ĐÁNH GIÁ TÌNH
TRẠNG BỆNH NHÂN


I. PHÂN TÍCH BỆNH
Theo hướng dẫn chẩn đốn và điều trị một số bệnh về Thận - Tiết niệu:

Viêm niệu đạo cấp khơng do lậu, phân tích ca lâm sàng như sau:


I. PHÂN TÍCH BỆNH







Triệu chứng lâm sàng

Kết quả cận lâm sàng

Tiểu khó: tiểu buốt, tiểu rắt,
Cảm giác ngứa, nóng rát.
Nước tiểu đục.
Tiết dịch niệu đạo nhày, trắng đục.
Miệng lỗ sáo đỏ, viêm nề.

 Có bạch cầu niệu dương tính.
 Soi dịch niệu đạo: khơng thấy song cầu
Gram âm và có 7 bạch cầu đa nhân/vi
trường với độ phóng đại 1000X.
 Cấy dịch niệu đạo: mọc vi khuẩn Chlamydia
trachomatis.
 Xét nghiệm PCR: dương tính với Chlamydia
trachomatis.

Chẩn đốn: BN mắc viêm niệu đạo cấp do Chlamydia trachomatis.

=> Chẩn đoán của bác sĩ hợp lý.


II. PHÂN TÍCH ĐƠN
Theo hướng dẫn chẩn đốn và điều trị một số bệnh về Thận - Tiết niệu:
Viêm niệu đạo cấp khơng do lậu, phân tích ca lâm sàng như sau:


II. PHÂN TÍCH ĐƠN
Doxycyclin (Doxycyclin STADA) 100 mg.
Ngày uống 1 viên/lần x 2 lần/ngày, uống sau bữa ăn 2 giờ, mỗi lần uống
cách nhau 12 giờ, dùng thuốc trong 7 ngày.
• Nhóm tác dụng: Thuốc kháng sinh nhóm
tetracyclin.
• Tác dụng: kìm khuẩn phổ rộng.
• Chỉ định: viêm niệu đạo do Chlamydia.
• Liều dùng và cách dùng: Uống 100 mg, ngày 2
lần, mỗi lần cách nhau 12 giờ, uống sau bữa ăn
2h và dùng trong ít nhất là 7 ngày.
=> Chỉ định của Bác sĩ hợp lý.


Tác dụng khơng mong muốn (ADR) và xử trí:
Xử trí ADR

ADR

Doxycyclin có thể gây kích Cần uống doxycyclin với nhiều nước để

ứng đường tiêu hóa với mức tránh kích thích thực quản và gây loét thực
độ khác nhau, thường gặp quản. Có thể uống doxycyclin với thức ăn
hơn sau khi uống.
hoặc sữa nếu xảy ra kích ứng đường tiêu
hóa, rối loạn tiêu hóa, buồn nơn và nơn.
Doxycyclin có thể gây
ứng từ nhẹ đến nặng
người dùng thuốc, khi
nắng (mẫn cảm với
sáng).

phản Tránh nắng, tránh tia cực tím khi dùng
ở da doxycyclin. Nếu da mẩn đỏ thì phải ngừng
phơi thuốc ngay.
ánh

Tăng áp lực nội sọ lành tính

Ngừng thuốc.


Tương tác thuốc - thức ăn
1. Rượu < > Doxycyclin

2. Khoáng chất < > Doxycyclin



Mức độ tương tác: nhẹ.



Mức độ tương tác: trung bình.



Hậu quả: Rượu làm tăng cảm ứng
enzym gan làm giảm nồng độ thuốc
trong máu, giảm thời gian bán hủy
của Doxycyclin.



Hậu quả: Doxycyclin tạo chelat với muối
sắt.



Xử trí: Không dùng chung Doxycyclin với
bất kỳ sản phầm chứa sắt nào.



Xử trí: Có thể chỉ định dùng liều hai
lần một ngày ở những bệnh nhân
nghiện rượu.