đánh giá gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp morphin trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1

Bộ giáo dục v đo tạo - Bộ Quốc phòng
Học viện quân y
------------------



Vế VN HIN


NH GI GY Tấ TU SNG
BNG BUPIVACAIN KT HP MORPHIN
TRONG PHU THUT
THOT V A M CT SNG THT LNG



Chuyên ngành: Gây mê hồi sức


Ngời hớng dẫn khoa học

PGS.TS. PHAN èNH K




H Ni 2008

2







ĐẶT VẤN ĐỀ


Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là hậu quả của bệnh thoái hóa xương sụn cột
sống (osteochondrosis). Vị trí thoát vị có thể là cột sống cổ, ngực nhưng chủ
yếu là cột sống thắt lưng (CSTL). Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng có
tới hơn 70% gặp ở lứa tuổi từ 30-50[35].
Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị bệnh này, trong đó có
phương pháp phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm bị thoát vị theo một chỉ định chặt chẽ.
Theo Mark S. Greenberg tỷ lệ TVĐĐ chiếm tới 1% dân chúng, tỷ lệ phải
phẫu thuật theo phương pháp thông thường chiếm tới 10-20% [57].
Để thực hiện phẫu thuật đó, từ trước đến nay đã có nhiều phương pháp
vô cảm được áp dụng như gây mê nội khí quản, gây tê ngoài màng cứng, gây
tê tủy sống (GTTS)… Trong đó GTTS là phương pháp được áp dụng nhiều
hơn cả bởi những ưu việt mà nó đem lại.
GTTS là một trong những phương pháp gây tê vùng (regional
anesthesia) được áp dụng trong lâm sàng từ cuối thế kỷ XIX. Với sự ra đời
của nhiều loại thuốc tê tốt như: procain, mepivacain, etidocain, bupivacain,...
phương pháp GTTS ngày càng được hoàn thiện và được áp dụng rộng rãi.
Để tăng cường độ gây tê và kéo dài thời gian tác dụng, khi thực hiện

GTTS, ngoài việc lựa chọn thuốc gây tê, người ta còn có xu hướng kết hợp
thuốc gây tê với một số thuốc khác, trong đó có morphin.

3
Việc nghiên cứu áp dụng GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin đã
được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và áp dụng cho một số
phẫu thuật vùng thấp của cơ thể như phẫu thuật chi dưới, tầng sinh môn hay
trong các phẫu thuật sản phụ khoa. Tuy nhiên, việc sử dụng morphin kết hợp
bupivacain trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm CSTL chưa có
tài liệu nào đề cập đến.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin trong
phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng”
Với mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng vô cảm của hỗn hợp bupivacain và morphin
trong gây tê tuỷ sống để phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Đánh giá các ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng
không mong muốn.
3. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ.

4




CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM GÂY TÊ TỦY SỐNG
1.1.1. Lịch sử của phương pháp vô cảm gây tê tủy sống và sử dụng
bupivacain trong gây tê tủy sống
Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được tiến hành bằng cách đưa
thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc được hòa vào dịch não tủy, từ đó thuốc
ngâm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời các đường dẫn
truyền hướng tâm (dẫn truyền cảm giác), dẫn truyền ly tâm (dẫn truyền vận
động) và thần kinh thực vật ngang mức đốt sống tủy tương ứng và còn có thể
tác động tới các trung tâm cao hơn.
Năm 1885, Corning J.L – nhà thần kinh học người Mỹ lần đầu tiên phát
hiện tác dụng làm mất cảm giác và vận động hai chi sau của chó khi ông tiêm
nhầm cocaine vào khoang dưới nhện. Corning gọi phương pháp này là gây tê
tủy sống (spinal block) và gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ. [41; 44; 68].
Năm 1898, August Bier – nhà ngoại khoa người Đức là người đầu tiên
báo cáo gây tê tủy sống bằng cocaine cho chính bản thân mình, các đồng
nghiệp và cho 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt. Sau đó một
số tác giảkhác như Tuffier (Pháp-1899),Matas(1899), Tait, Caglieri (1990)
(Mỹ) đã áp dụng gây tê tủy sống bằng cocaine để vô cảm trong mổ.Tuy
nhiên do độc tính của cocaine sớm bị phát hiện nên phương pháp này

chưa được áp dụng rộng rãi.

5
Năm 1900, Bambuge nêu lên những ưu điểm của phương pháp gây tê
tủy sống so với gây mê bằng clorofome trong phẫu thuật ở trẻ em. Còn Oskar
Kreis đã chứng minh lợi ích của gây tê tủy sống trong phẫu thuật sản khoa.
Cùng năm 1990, Afred Backer đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của độ cong
cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê trong việc điều chỉnh
mức tê cũng như liên quan đến liều lượng thuốc tê và mức tê.
Năm 1907, Dean (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau này
được Walter Lemmon và Edward B. Tuohy (Mỹ) hoàn chỉnh kỹ thuật này và
đưa vào sử dụng trong lâm sàng.
Từ năm1921, gây tê tủy sống đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật
này ngày càng được hoàn thiện. Người ta cũng đã tạo ra các loại thuốc tê có
tỷ trọng cao - tỷ trọng thấp kết hợp với tư thế bệnh nhân để điều chỉnh mức
tê.[48]
Năm 1938, Luis Maxon (1938) xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về
gây tê tủy sống [12]. Càng về sau nhờ sự hiểu biết về cơ chế gây tê tủy

sống,
sự hoàn thiện các kỹ thuật gây tê, các biện pháp để phòng và điều trị các biến
chứng, đặc biệt là sự ra đời các thuốc tê tinh khiết hơn, ít độc tính hơn và các
loại kim gây tê tủy sống có kích thước nhỏ hơn (kim 25G-29G), nên đã hạn
chế một cách đáng kể các tác dụng phụ và các biến chứng nguy hiểm của
phương pháp này. [1,6,48, 50]
Lịch sử phát hiện ra các loại thuốc tê mới:
- Năm 1904, phát hiện ra procain.
- Năm 1930, phát hiện ra tetracain [80]
- Năm 1947, phát hiện ra lidocain [41]
- Năm 1957, phát hiện ra bupivacain [43]

Năm 1966, Ekbon và Wildman lần đầu tiên sử dụng bupivacain trong
gây tê tủy sống đã thấy tác dụng ưu việt của nó là thời gian giảm đau kéo dài
[80]. Bùi Ích Kim (1984)[14] đã báo cáo kết quả nghiên cứu áp dụng dùng

6
bupivacain 0,5% trong gây tê tủy sống ở 46 trường hợp cho thấy tác dụng
giảm đau kéo dài, ức chế vận động tốt.
Ngày nay bupivacain được coi là thuốc gây tê tủy sống đầu tay của các
bác sỹ gây mê bởi những ưu việt mà nó mang lại.
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu và sử dụng opioid trong gây tê tủy sống
Năm 1973, Pert và cộng sự đã phát hiện ra các thụ cảm thể (receptor)
của morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột.
Năm 1977, Yaksh đã thông báo về tác dụng giảm đau của morphin trong
gây tê tủy sống cho chuột [77]. Wang và cộng sự đã áp dụng gây tê tủy sống
bằng morphin để giảm đau cho các bệnh nhân bị ung thư cho thấy tác dụng
giảm đau kéo dài từ 10-30h.
Năm 1979, Behar và Mathew đã sử dụng morphin để gây tê tủy sống và
gây tê tủy sống ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư
cho kết quả giảm đau kéo dài, chức năng vận động ít bị ảnh hưởng, huyết
động ít thay đổi, tuy nhiên có thể có suy hô hấp muộn.
Năm 1980, Mucwea (Rumani) và cộng sự đã tiến hành gây tê tủy sống
bằng dolargan để giảm đau trong mổ. Tác giả nhận thấy rằng tác dụng ức chế
vận động và cảm giác của dolargan giống thuốc tê. Ông cũng nhấn mạnh vai
trò của liều lượng thuốc và nguy cơ suy hô hấp. Sau này nhiều tác giả đã sử
dụng dolargan trong gây tê tủy sống cho các cuộc mổ vùng đáy chậu và chi
dưới.
Ở Việt Nam, năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành
phương pháp gây tê tủy sống bằng pethidin để khắc phục tình trạng thiếu
thuốc chuyên dùng lúc bấy giờ.[17]. Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo
nghiên cứu gây tê tủy sống bằng pethidin[26]. Năm 1988, Hội nghị chuyên đề

toàn quốc thảo luận về cách sử dụng pethidin trong gây tê tủy sống. Các báo
cáo đã đưa ra những kết quả khả quan và đã nêu lên được những ưu điểm
cũng như các biến chứng thường gặp và cách khắc phục.

7
Trong những năm gần đây, các nhà gây mê thế giới cũng như ở Việt
Nam có xu hướng phối hợp bupivacain với một hoặc nhiều thuốc khác nhằm
tăng chất lượng vô cảm của gây tê tủy sống, giảm liều của bupivacain và giảm
tác dụng phụ của nó.
Năm 1992, TV. Nguyễn Thị, Oliaguet G.Liu N. bằng việc kết hợp
meperidin liều nhỏ với bupivacain cho thấy giảm đau sau mổ tốt hơn [76].
Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức đã phối hợp bupivacain với dolargan để gây
tê tủy sống cho kết quả khả quan về giảm đau và tuần hoàn, hô hấp ít bị ảnh
hưởng[8].
Năm 2001, Hoàng Văn Bách kết hợp bupivacain liều 5mg và fetanyl liều
0,025mg trong mổ nội soi cắt u xơ tiền liệt tuyến. Tác giả nhận thấy thời gian
xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với gây tê tủy sống bằng bupivacain liều
10mg đơn thuần.[1].
Năm 2003, Bùi Quốc Công [6] cũng sử dụng phối hợp với fentanyl
0,05mg để mổ cho bệnh nhân cao tuổi vùng bụng dưới và chi dưới cũng như
vô cảm cho mổ lấy thai mang lại kết quả tốt.
Abouleish, Rawal và cộng sự (1988); Abboud và cộng sự (1988) [38]là
những tác giả đầu tiên trên thế giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm
đau sau mổ sản khoa. Các tác giả cũng cho rằng thời gian giảm đau sau mổ
kéo dài và không có biến chứng nào đáng kể.
Năm 2006, Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trần Văn Phùng, Ngô
Dũng đã báo cáo nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong
mổ lấy thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22,6 giờ. [22]
Năm 2006, Hoàng Xuân Quân báo cáo 50 trường hợp gây tê tủy sống
bằng bupivacain kết hợp morphin cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi

dưới thấy thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau giảm rõ rệt đồng thời tác
dụng giảm đau sau mổ được kéo dài [24].
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN
ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ BỆNH LÝ TVĐĐ

8
1.2.1. Cột sống
Chức năng cơ bản của cột sống là bảo vệ tủy sống khỏi sự chèn ép và
xô đẩy. Cột sống người trưởng thành có chiều dài thay đổi từ 60-70 cm. Cột
sống gồm 33 đốt sống hợp lại (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống
thắt lưng, 4 đốt sống cụt) từ lỗ chẩm đến hõm cùng, cong hình chữ S. Có 4
chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra trước, ngực và cùng
cong ra sau. Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T5, đốt sống cao nhất là
L3. Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối, lan truyền
của thuốc sau khi tiêm vào dịch não tủy.

9
Hình 1.2. Cấu tạo cột sống (theo Atlas giải phẫu người,
Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cộng sự dịch)[25]
Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề
nhau. Tùy từng đoạn của cột sống mà khe này hẹp rộng khác nhau. Đoạn thắt
lưng, các gai sau của cột sống gần như nằm ngang, khoang liên đốt rộng, dễ
xác định, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc kim vào khoang ngoài màng
cứng và khoang dưới nhện.
1.2.2. Đặc điểm một số dây chằng cột sống
1.2.2.1. Dây chằng dọc sau
Dây chằng dọc sau nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt sống cổ 2 đến
xương cùng. Khi tới thân đốt sống thắt lưng (TL) dây chằng này còn là một
giải nhỏ không phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm (ĐĐ), phần sau bên của ĐĐ
được tự do nên TVĐĐ thường xảy ra nhiều nhất ở đây và TVĐĐ thể sau bên
hay gặp nhiều hơn thể sau giữa. Phần bên của dây chằng dọc sau bám vào các
xương của các cung, thân đốt. Khi các sợi này bị căng ra do ĐĐ bị sa có thể
xuất hiện các triệu chứng đau chính là đau từ màng xương [18].
1.2.2.2. Dây chằng vàng
Dây chằng vàng được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng.
Dây chằng vàng có tính đàn hồi nên khi cột sống cử động nó có tác dụng góp
phần kéo cột sống trở về vị trí cũ. Dây chằng vàng dính chặt vào bờ trên và bờ
dưới của hai bản cạnh nhau. Trong ống sống có hai dây chằng phải và trái. Cả
hai hợp với nhau ở phía đường giữa phía sau tạo một góc lồi ra hòa lẫn vào
dây chằng liên gai. Dây chằng vàng mỏng ở vùng cổ, dầy hơn trong vùng TL.

Mặt trước của nó ngăn cách với màng cứng bởi các tổ chức mỡ lỏng và các
tĩnh mạch ngoài màng cứng. Do độ chun giãn, sự dày hơn của dây chằng vàng
vùng TL đã tạo nên một sức cản đặc biệt khi kim chọc xuyên qua màng cứng
[43].

10
Bệnh lý TVĐĐ thường gặp sự tăng sinh dây chằng vàng đè ép vào bao
rễ thần kinh đôi khi dính vào màng cứng tủy gây đau. Theo Inger (1971) trong
tổng số 140 bệnh nhân bị TVĐĐ cột sống có 102 trường hợp tăng sinh dây

Hình 1.3: Các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng (theo Atlas giải
phẫu người, Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cộng sự dịch)[25]


11
chằng vàng chiếm 72,85% [18]. Theo Bùi Quang Tuyển sự phì đại của dây
chằng vàng đơn thuần cũng gây đau rễ thần kinh TL cùng, cần phân biệt với
TVĐĐ[35].
1.2.2.3. Dây chằng liên gai và dây chằng trên gai
Hai dây chằng liên gai và trên gai có chức năng liên kết các mỏm gai
với nhau làm tăng độ vững chắc của cột sống khi hoạt động góp phần gia cố
phần sau đoạn vận động của cột sống khi đứng thẳng và khi gấp tối đa. Chính
vì vậy khi phẫu thuật cần cố gắng giữ gìn dây này [18]. Trong bệnh lý cột
sống nhiều trường hợp bi xơ hóa, vôi hóa dây chằng liên gai và trên gai làm
hạn chế vận động cột sống và gây khó khăn cho việc chọc tủy sống.
1.2.3. Cấu tạo giải phẫu, sinh hóa và chức năng sinh cơ học của đĩa đệm
1.2.3.1. Cấu tạo giải phẫu, sinh hóa đĩa đệm
- Chiều cao của ĐĐ nói chung tăng dần từ trên xuống dưới. Ở người
trưởng thành chiều cao ĐĐ cột sống cổ là 3mm, đoạn ngực là 5mm, đoạn TL
là 9mm. Chiều cao của ĐĐ L
4
- L
5
là lớn nhất.
- Vòng sợi đĩa đệm: được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn
hồi, sắp xếp đan ngoặc lấy nhau kiểu xoáy ốc, giữa các lớp có vách ngăn được
gọi là yếu tố đàn hồi, tạo thành hàng loạt vòng sợi chạy từ mặt trên thân đốt
này đến mặt trên thân đốt phía trên.
- Nhân keo: có hình cầu hay hình bầu dục, nằm trong vòng sợi ở khoảng
nối 1/3 giữa với 1/3 sau của ĐĐ, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của

ĐĐ. Trong ĐĐ có các nhánh máng tủy (ramus meningeus) phân bố thần kinh
cảm giác. Các nhánh này xuất phát từ dây thần kinh sống lưng, đi vào tủy
sống qua lỗ liên đốt, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng
dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng
và tới diềm ngoài của vòng sợi. Đoạn dây thần kinh này gọi là dây thần kinh
quặt ngược Luschka [19]. Ở ĐĐ của người trẻ, trong nhân keo luôn có áp lực
dương.
1.2.3.2. Chức năng sinh cơ học của đĩa đệm

12
Do cấu trúc đặc biệt về giải phẫu và sinh hóa trên nên ĐĐ ngoài việc tạo
dáng cho cột sống nó còn là một giảm xóc đặc biệt để bảo vệ rất tốt cho cột
sống, làm giảm nhẹ các chấn động dọc theo trục cột sống do trọng tải. Nhân

Hình 1.4: Các đốt sống thắt lưng và đĩa đệm (theo Atlas Giải phẫu người,
Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cs dịch)[25]

keo đảm nhiệm chức năng chuyển tiếp các lực dọc trục để trải đều và cân đối
tới mâm sụn và vòng sợi tủy sống tránh khỏi những tác động cơ học, do nó có
khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền làm giảm nhẹ các chấn động tải

13
trọng dọc theo cột sống. Chức năng này được thực hiện chủ yếu nhờ áp lực
thủy tĩnh và áp lực keo giữa khoang trong và ngoài ĐĐ[74]. Những lớp tổ
chức ở vùng rìa của khoang gian đốt còn có đặc tính của một màng bán
thấm. Vòng sợi và mâm sụn có một thiết bị mắt lưới siêu hiển vi, được cấu
tạo bởi những phân tử đơn lẻ đan kết với mạng lưới ba chiều của những sợi
phần ngoài của vòng sợi và mâm sụn, đã tạo nên một hàng rào thẩm thấu giữa
hai khoang trong và ngoài của ĐĐ. Sự dịch chuyển các chất lỏng (nước, phân
tử nhỏ của cơ chất chuyển hóa, chất cặn chuyển hóa) qua màng bán thấm có
tác dụng cân bằng áp lực giữa hai khoang, chống lại áp lực tải trọng tăng quá
mức đồng thời nuôi dưỡng ĐĐ cũng như các thành phần của đoạn vận động.
Khi ĐĐ bị thoái hóa, vòng sợi bị rạn nứt, cấu trúc ĐĐ bị phá vỡ mất tính đàn
hồi, nhân keo có điều kiện thoát ra khỏi vị trí bình thường, tùy mức độ mà gây
ra các TVĐĐ khác nhau [18,53,72].
1.2.4. Các khoang[25]
- Khoang ngoài màng cứng (epidural space): Là khoang ảo, giới hạn
phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang chứa các
tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu. Ở người trưởng thành, tận cùng của khoang
ngoài màng cứng tương ứng với đốt sống cùng 2. Khoang này có áp lực âm.
Thể tích khoang ngoài màng cứng được ước lượng khoảng 100-150ml. Cứ

mỗi 1,5ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống[23].
- Khoang dưới nhện (subarachnoid space): bao quanh tủy sống, giới hạn
bởi màng nhện và màng nuôi. Khoang thông với trên qua các bể não thất.
Nằm trong khoang dưới nhện là tủy sống, rễ thần kinh và dịch não tủy.
Khoang dưới nhện có áp lực dương, thay đổi theo tư thế bệnh nhân và khoang
ngoài màng cứng có áp lực âm do đó dịch não tủy có xu hướng qua lỗ thủng
của màng cứng để ra khoang ngoài màng cứng.
1.2.4. Tủy sống
Tủy sống bắt đầu ngang mức đốt cổ 1, tiếp theo hành não, kéo dài xuống
tận cùng ở ngang mức đốt sống L2 ở người trưởng thành hoặc L1 ở trẻ nhỏ.

14
Phần đuôi tủy (phía dưới) có hình chóp gọi là chóp tủy. Đỉnh của chóp tủy nối
với phần đuôi của ống sống bởi dây cùng. Để tránh gây tổn thương tủy sống,
người ta thường chọc kim dưới mức L2.
Các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đi ra. Rễ trước có chức năng điều
khiển vận động (dẫn truyền ly tâm), rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác
(dẫn truyền hướng tâm). Rễ trước và rễ sau hợp thành dây thần kinh tủy sống
trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng cụt
tạo thành đuôi ngựa, chuyển động dễ dàng trong dịch não tủy và ít bị tổn
thương khi chọc kim.
1.2.5. Dịch não tủy [48]
Dịch não tủy nằm giữa màng nuôi và màng nhện, đóng vai trò bảo vệ và
dinh dưỡng cho hệ thần kinh trung ương. Đây là môi trường dung môi mà các
thuốc tê khuếch tán vào trong kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng.
Dịch não tủy được tạo ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc của não thất
(thông với khoang dưới nhện qua lỗ Luschka và lỗ Magendie), phần nhỏ được
tạo ra từ tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch
nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt parchioni).
Thể tích dịch não tủy khoảng 120-140ml (khoảng 2ml/kg ở người lớn

hoặc 4ml/kg ở trẻ ≤ 15kg). Trong đó ở khoảng 1/5 ở các não thất (xấp xỉ
25ml), còn lại nằm trong khoang dưới nhện.
Tuần hoàn dịch não tuỷ rất chậm (xấp xỉ 30ml/h) do đó sự phân bố thuốc
tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuếch tán [79].
Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng trong tư thế ngồi từ 20-26 cmH2O, ở
tư thế nằm từ 7 – 20 cmH2O.
Dịch não tủy trong, không màu, chiếm 90% là nước. Ở 37
0
C dịch não
tủy có tỷ trọng là 1,0003; pH= 7,35-7,50.
Các thành phần khác của dịch não tủy:
• Glucose: 50-80 mg%
• Protein: 15-45 mg%

15
• Tế bào đơn nhân: 3-5 tế bào/mm3
• Na+ : 138mEq/lit
• K+: 2-3 mEq/lit
• Ca++: 2-3 mEq/lit
• Cl-: 1-4 mEq/lit
• Mg++: 2- 3 mEq/lit
Những thuốc tan nhiều trong mỡ thì đào thải ra khỏi dịch não tủy nhanh,
trái lại những thuốc tan nhiều trong nước thì sẽ bị giữ lại trong dịch não
tủy lâu hơn.
1.2.6. Phân bố tiết đoạn
Mỗi khoanh tủy chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho từng vùng
nhất định của cơ thể. Người ta đã lập được sơ đồ chi phối của từng khoanh
tủy theo chiều từ trên xuống dưới và từ trước ra sau. Dựa vào sơ đồ này người
gây mê có thể đánh giá được mức độ tê, dự đoán các biến chứng có thể xảy ra
[62].

1.2.7. Hệ thần kinh thực vật
* Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ các tế bào ở sừng
bên tủy sống từ T1-L2, theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm
cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối
rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về huyết
động sẽ xảy ra.
* Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía trên)
hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2- S4 (phía
dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm
nằm sát các cơ quan chi phối.





16

Hình 1.5. Sơ đồ hệ thần kinh thực vật (theo Atlas Giải phẫu người, Frank H.
Netter, Nguyễn Quang Quyền và cs dịch,xuất bản 2004)[25]
1.2.8. Mạch máu của tủy sống
Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy, sinh ra từ lưới
hệ nối nông của màng nuôi bó khít vào quanh tủy, lưới này nối các động
mạch gai trước dọc với các động mạch gai sau bên. Động mạch cung cấp máu
là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động mạch chủ, động mạch dưới đòn.
Động mạch rễ tủy chia thành động mạch gai trước và động mạch gai sau bên.
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang màng cứng đổ vào tĩnh mạch
Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ. Trong gây tê tủy sống thường xảy ra tụt
huyết áp. Nếu để huyết áp tụt lâu có thể gây thiếu nuôi dưỡng và gây những di
chứng thần kinh…
Phần sau của tủy được chi phối bởi 4-6 động mạch trong khi phần trước

17
chỉ được cấp máu bởi động mạch Adamkiewicg cho nên thiếu máu cục bộ tủy
thường là hội chứng động mạch trước sống [78].
1.3. TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA BUPIVACAIN
1.3.1. Nguồn gốc
Bupivacain là thuốc tê nhóm amino amid được Ekenstam tổng hợp vào
năm 1957 và được Widman đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ năm 1963 [24,
29,59].
Các biệt dược: Bupivan (Abbott); Carbostesin (Astra, Mỹ); Meaverin
ultra (Mỹ); Bupivacain ( Astra, Anh, Nhật Bản); Bupivacaina (Italia);
Marcain (Astra, Bỉ, Pháp); Sensorcaine (Astra) [30, 73].
1.3.2. Tính chất lý hóa
Hoạt chất của bupivacain là bupivacain hydrochlorid, monohydrat. Tên
hóa học của bupivacain hydrochlorid là (RS)-1- butyl-2- piperidylformo- 2’,

6’- xylidid hydrochlorid monohydrat. Hệ số phân ly là 28; pKa= 8,1 và tỷ lệ
gắn vào protein huyết tương từ 88% đến 96%. Dung dịch muối hydrochlorid
của bupivacain tan trong nước, ở nồng độ 1% có phương pháp từ 4,6- 6. Cấu
trúc hóa học của bupivacain hydrochlorid [82]:


Hình 1.6: Công thức hóa học của bupivacain
1.3.3. Dược động học
1.3.3.1. Hấp thu
Bupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, có thể hấp thu qua
đường niêm mạc nhưng thực tế hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng
vì những độc tính của nó trên tim mạch, thần kinh,…
1.3.3.2. Chuyển hóa và thải trừ

18
Bupivacain tan nhiều trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần
kinh.
TIÊM THUỐC TÊ


Phân bố tại chỗ Phân bố hệ thống
- Liều lượng - Phân bố trong lòng mạch
- Thể tích - Phân bố ngoài lòng mạch
- Đậm độ - Chuyển hóa
- Lưu lượng máu tại chỗ (do co mạch) - Thải trừ
- Khoảng cách tới thần kinh


Tác dụng tại chỗ (gây tê) Tác dụng toàn thân (ngoại ý)

Sơ đồ 1.1. Chuyển hóa của thuốc tê trong cơ thể
Chuyển hóa của bupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để tạo
ra các sản phẩm 2,6 – pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid.
Sau khi tiêm tĩnh mạch, bupivacain được bài tiết qua đường nước tiểu
chủ yếu dưới dạng chuyển hóa và 6% dạng không đổi. Sau khi tiêm tủy sống
hoặc ngoài màng cứng lượng bupivacain ở dạng không đổi được tìm thấy
trong nước tiểu khoảng 0,2%; pipecoloxylidin khoảng 0,1% và 4-hydroxy-
bupivacain khoảng 0,1% liều đã được sử dụng.
1.3.4. Tác dụng gây tê của bupivacain [23,29,82]
Là thuốc tê có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần, hơn etidocain 1,5 lần,
thời gian tác dụng kéo dài gấp 5 lần lidocain. Độc tính song song với cường
độ tác dụng. Thời gian xuất hiện tác dụng chậm hơn lidocaine, etidocain, vì
có pKa cao hơn, phần tự do không ion hóa ít làm khả năng thuốc ngấm qua

19
màng tế bào chậm hơn. bupivacain ức chế cảm giác mạnh hơn nhiều so với ức
chế vận động, do cấu trúc những sợi vận động A- α có đường kính lớn hơn và
được bao bọc bởi lớp myelin dày hơn sợi cảm giác A-δ và C. Hiện tượng này
thấy rõ khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay hoặc gây tê ngoài màng cứng
bằng bupivacain.
1.3.5. Độc tính của bupivacain[23,29,82]
Cũng như tác dụng gây tê, độc tính của bupivacain mạnh gấp 4 lần
lidocaine và gấp 1,5 lần etidocain.
-Trên hệ thần kinh: ngưỡng nhiễm độc của bupivacain thấp hơn so với
các thuốc tê khác. Với nồng độ ở huyết tương khoảng 1,6µg các biểu hiện ngộ
độc thần kinh bắt đầu xuất hiện như ù tai, chóng mặt, mệt mỏi, kích động,
nhìn mờ, run, ngủ gà… Co giật xuất hiện khi nồng độ huyết tương đến 4µg
trong khi đó liều bắt đầu gây ngộ độc thần kinh của lidocaine là 5µg/ml và
mepivacaine là 6µg/ml. Ngưỡng ngộ độc thần kinh giảm xuống khi có tình
trạng toan máu, thiếu O

2
hoặc tăng Kali máu. Các thuốc như quinidin,
dolargan có thể làm thay đổi tính thấm protein huyết tương của thuốc làm
tăng phần tự do không ion hóa và dễ gây ngộ độc.
Cơ chế gây ngộ độc thần kinh do thuốc tê phong bế các đường dẫn
truyền ức chế vỏ não làm các tế bào thần kinh hoạt hóa và gây nên tình trạng
kích thích, co giật. Tăng liều thuốc sẽ phóng bế các đường dẫn truyền ức chế
và đường truyền hoạt hóa dẫn tới tình trạng ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung
ương biểu hiện bằng hôn mê.
- Trên hệ tim mạch: Bupivacain có một tiềm lực độc tính với tim cao hơn
lidocain. Ngưỡng độc với tim của bupivacain thấp hơn ngưỡng độc thần kinh
do đó các biểu hiện ngộ độc tim mạch xuất hiện sớm hơn các biểu hiện ngộ
độc thần kinh. Nghiên cứu trên động vật cho thấy độc tính trên tim mạch của
bupivacain mạnh hơn lidocain 15- 20 lần.
Ở nồng độ huyết tương 0,2 - 2µg/ml bupivacain có tác dụng chống loạn
nhịp tim. Ở nồng độ huyết tương quá cao gây ức chế cơ tim làm hạ huyết áp

20
có thể gây ngừng tim. Quá liều bupivacain sẽ gây ra loạn nhịp thất, thay đổi
ST, kéo dài QT là nguyên nhân của xoắn đỉnh. Theo dõi trên ECG thấy QT
kéo dài, rối loạn dẫn truyền thất với dãn rộng phức bộ QRS là có dấu hiệu
tiềm tàng của nhiễm độc bupivacain.
1.3.6. Cơ chế tác dụng của bupivacain trong gây tê tủy sống[29,78]
Bupivacain tác động chủ yếu lên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏ
tác động trực tiếp lên bề mặt tủy. Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền
thần kinh, ức chế sự dịch não tủy chuyển của Natri qua màng tế bào làm giảm
tốc độ và mức độ khử cực màng tế bào, từ đó ngăn chặn sự lan truyền của
điện thế hoạt động đưa tới kết quả là ức chế dẫn truyền thần kinh.
Bupivacain ức chế không đồng đều: ức chế mạnh nhất là thần kinh giao
cảm rồi đến ức chế cảm giác và sau cùng là ức chế vận động. Khi hồi phục thì

diễn biến ngược lại. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế,
mức ức chế cảm giác thấp hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế
vận động từ 1-2 khoanh tủy.
Sau khi tiêm vào dịch não tủy nồng độ thuốc rất cao tại vị trí tiêm, sau
đó giảm dần do sự lan tỏa ra xung quanh hòa vào dịch não tủy và do quá trình
hấp thụ thuốc tê vào các tổ chức thần kinh. Quá trình hấp thụ này diễn ra theo
hai cách:
- Khuyếch tán vào bề mặt của tổ chức thần kinh nhờ sự chênh lệch nồng
độ.
- Hấp thụ vào khoảng kẽ quanh các mạch máu.
Sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh cũng rất khác nhau và phụ
thuộc vào đậm độ tan trong mỡ của thuốc, đường đưa thuốc vào, sự tưới máu
của tổ chức thần kinh đó.
So với các thần phần khác thì rễ thần kinh tủy sống có nồng độ thuốc khá
cao, do có diện tích tiếp xúc tương đối lớn ứng với một đơn vị thể tích và
được ngâm trong dịch não tủy với một chiều dài đáng kể. Tại rễ sau nồng độ

21
thuốc cao hơn rễ trước vì rễ trước có nhiều myelin hơn. Do vậy ức chế cảm
giác luôn mạnh hơn ức chế vận động.
Sự phân bố của thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến
mức tê, đây là một quá trình diễn biến phức tạp và chịu ảnh hưởng của rất
nhiều yếu tố. Có tới 25 yếu tố mà tác giả Greene [50] đã đề cập, trong đó có
3 yếu tố quan trọng nhất là:
- Tỷ trọng của thuốc tê, nồng độ của thuốc tê, thể tích và khối lượng
thuốc đưa vào khoang dưới nhện .
- Tư thế bệnh nhân.
- Chiều cong cột sống.
Thuốc tê được thải trừ ra khỏi dịch não tủy theo hai con đường:
Một là sự khuyếch tán của thuốc tê qua màng cứng ra khỏi khoang ngoài

màng cứng, dưới nhện. Hai là thuốc được hấp thụ vào các mạch máu của tủy
sống. Sự hấp thụ này là rất chậm, điều này giải thích nồng độ thuốc tối đa
trong huyết tương sau gây tê tủy sống đạt được chậm hơn nhiều so với sau
gây tê NMC [40].
1.3.7. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng
Bupivacain được dùng để gây tê tại chỗ, gây tê đám rối thần kinh, gây tê
thân thần kinh, gây tê NMC, gây tê tủy sống.
Nồng độ bupivacain dùng trong lâm sàng thường từ 0,15% đến 0,75% có
hoặc không trộn lẫn với adrenalin hoặc glucose. Dung dịch nồng độ thấp
thường dùng để giảm đau trong đẻ vì chỉ làm ức chế cảm giác mà không làm
mất trương lực cơ tử cung và thành bụng nên không ảnh hưởng đến cuộc đẻ.
Trong gây tê tủy sống thường dùng dung dịch 0,5% - 0,75% chia làm 2 loại:
- Dung dịch đồng tỷ trọng ( Isobaric): Không pha thêm glucose.
- Dung dịch tăng tỷ trọng (Hyperbaric): Có pha thêm dung dịch glucose
5% hoặc 8%.
Vai trò của glucose là làm tăng tỷ trọng của dung dịch thuốc mà vẫn giữ

22
nguyên tác dụng của thuốc, làm giảm xu hướng khuyếch tán, giảm sự pha
loãng của thuốc tê trong dịch não tủy. Dung dịch tăng tỷ trọng làm thời gian
xuất hiện ức chế cảm giác, ức chế vận động nhanh hơn, mạnh hơn nhưng thời
gian tác dụng lại ngắn hơn dung dịch đồng tỷ trọng.
*Liều lượng nên dùng ở bệnh nhân Việt Nam[29]:
- Để gây tê tủy sống, nên dùng liều lượng ≤ 0,2mg/kg (chỉ nên dùng
10mg cho một bệnh nhân người lớn), loại dung dịch trọng lượng phân tử cao
0,5% (Marcain heavy, spinal).
- Để gây tê NMC, nên dùng liều lượng ≤ 2mg/kg cho tiêm một lần
(bonus), pha trong thể tích đủ 1,5- 2ml/1 đốt sống cần gây tê.
1.4. TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA MORPHIN [13,15,31,66]
1.4.1. Nguồn gốc

Morphin được phân lập từ năm 1803 do Serturner. Từ nhựa khô của cây
thuốc phiện (Opium) có thể sản xuất ra các dẫn xuất có tác dụng giảm đau
khác như cocain… Cùng với morphin tự nhiên hiện nay các loại morphin bán
tổng hợp và tổng hợp đã ra đời với cấu trúc đơn giản nhưng có tác dụng mạnh
hơn, nhanh hơn.
Gần đây nhờ phát hiện được các receptor đặc hiệu của morphin và
morphin nội sinh nên chúng ta đã hiểu rõ thêm về cơ chế tác dụng của chúng.
Đây là loại giảm đau trung ương mạnh nhất ngày càng được sử dụng nhiều
hơn trong điều trị các chứng đau cấp tính (giảm đau trong mổ, sau mổ…) mà
còn áp dụng để điều trị các chứng đau mạn tính như ung thư giai đoạn cuối,
gây tê vùng, gây tê đám rối…
1.4.2. Tính chất lý hóa
Morphin là thuốc độc bảng A, gây nghiện, thuộc nhóm Alcaloid có nhân
Piperiden phenatren.
Morphin tan ít trong dầu,có gốc kiềm yếu, trọng lượng phân tử bằng 258
dalton; pKa = 7,9; tỷ lệ ion hóa là 79% ở pH = 7,4 và 85% ở pH = 7,2.
morphin gắn cố định với protein huyết tương 30-35%, chủ yếu là Albumin.

23







Hình 1.7: Công thức hóa học của morphin
1.4.3. Dược động học
1.4.3.1. Hấp thu
Morphin hấp thu rất nhanh qua đường tiêm bắp và tiêm dưới da. Đường

uống hấp thu nhanh và mạnh nhưng sinh khả dụng chỉ đạt 30 – 40% do thuốc
chuyển hóa qua gan.
Morphin tan trong mỡ yếu , qua hàng rào máu não khó khăn. Chỉ có tỷ lệ
nhỏ của liều (0,01- 0,1%) tác dụng trên hệ thống thần kinh trung ương
(central neruous system – SNC) nên có tác dụng chậm. Đào thải của morphin
từ SNC về hệ tuần hoàn chậm, tiến triển không song song giữa huyết động
của SNC với huyết tương nên thuốc có tác dụng kéo dài.
Morphin qua rau thai dễ dàng ở dạng tự do nên cần phải thận trọng trong
những trường hợp như mổ lấy thai vì dễ gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.
1.4.3.2. Chuyển hóa và thải trừ
Morphin chuyển hóa chủ yếu ở gan (80%) thành chất không hoạt động
theo ba phương thức khác nhau: Glucuroconjugaison, Sulfocojugaison và N-
démethylation để thành dẫn xuất glucuroconjuges 3,6. Dẫn xuất này tan trong
nước hơn morphin, qua rất ít hàng rào máu não ở nồng độ thông thường. Đào
thải chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng glucuroconjugées. Khoảng 70-80%
được đào thải 48 giờ đầu qua nước tiểu, khoảng 6-10% dưới dạng không thay
đổi và 12% dưới dạng normophin, 5% đào thải qua mật, phân.
1.4.4. Dược lực học

24
1.4.4.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương
Morphin có tác dụng giảm đau là mạnh, có tác dụng trên tất cả các loại
đau. Liều cao có thể gây hôn mê, co giật, ảo giác, rối loạn ý thức, ít thay đổi
lưu lượng máu não, tuy nhiên nó phụ thuộc vào PaCO
2
và áp lực động mạch.
Gây tăng áp lực nội sọ. Trên điện não đồ mất sóng α và xuất hiện sóng
chậm.
1.4.4.2. Tác dụng trên tim mạch
Morphin gây giảm áp lực động mạch ở liều cao (3-5mg/kg). Làm chậm

nhịp tim do ức chế trung tâm tim mạch Vagal, làm giãn mạch ngoại vi, ít thay
đổi lưu lượng tim ở liều thấp, tăng nhẹ lưu lượng vành.
Không gây ức chế tim ở liều trung bình nhưng liều cao se ức chế trung
tâm vận mạch. Ở người suy tim không gây ức chế cơ tim, có tác dụng cải
thiện co bóp cơ tim.
1.4.4.3. Tác dụng trên hô hấp
Gây ức chế hô hấp ở liều thông thường do ức chế trung tâm hô hấp, giảm
tần số thở và thể tích khí lưu thông.
Tăng trương lực cơ, giảm giãn suất phổi (Compliance) phổi và gây co
thắt cơ trơn phế quản.
1.4.4.4. Các tác dụng khác
Thuốc có thể gây buồn nôn và nôn, tăng trương lực cơ thắt oddi, tăng áp
lực đường mật. Liều cao gây đái ít do tăng tiết ADH.
Gây co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu, giảm co cơ tử cung.
Gây tiết histamin, giảm thân nhiệt ở liều cao. Tăng đường máu do tăng tỷ
lệ catecholamin. Táo bón, mẩn ngứa, bí đái…
1.4.5. Các receptor của morphin
Năm 1973, viện nghiên cứu Snyder; Terenius và Simon đồng thời cùng
xác định được receptor đặc hiệu của Mmorphin. Chúng ở não thất và thể keo
của Rolando ở tủy sống của động vật có xương sống và ở trong não tập trung
chính ở hệ viền, dưới đồi, đồi não và nhân đuôi, đặc biệt ở các trục thần kinh

25
(Nevraxe) ở vùng dẫn truyền và vùng tập hợp các cảm giác đau. Ngoài ra nó
còn có ở vùng thần kinh chi phối ruột vùng hồi tràng (Auer- Back). Receptor
của Opiate có nhiều loại và có tác dụng khác nhau.
Receptor Mu (µ) có tác dụng giảm đau, ức chế hô hấp, tác dụng lên tim
mạch, dạ dày, ruột, gây thờ ơ, khoan khoái, co đồng tử…
Receptor Delta (δ) có tác dụng tương tác với receptor Mu về các tác
dụng như: giảm hô hấp, giảm nhịp tim, sảng khoái, quen thuốc…

Receptor Kappa (K) có tác dụng giảm đau,an thần .
Receptor Sigma (Σ) có tác dụng gây rối loạn thần kinh thực vật, giãn
đồng tử, ảo giác…
Receptor Epsilon (ε) tác dụng còn chưa rõ.
1.4.6. Cơ chế giảm đau của morphin
Sau khi tìm được receptor của morphin và endomorphin thì việc cắt
nghĩa tác dụng giảm đau của morphin có khác hơn.
Trước kia cho rằng ở thân não có hai nơi chứa nhiều receptor của
morphin và đó là nơi làm giảm đau của Opiat và endomorphin, nhưng nhiều
người chưa nhất trí bởi lẽ khi tiêm thẳng morphin vào đó thì tác dụng giảm
đau không nhanh và mạnh hơn.
Sau này giải thích quá trình giảm đau như sau: Sự dẫn truyền cảm giác
đau là do sợi myelin(A) và sợi không có myelin(C) đảm nhận đưa từ ngoại vi
vào trung ương để lên não. Các kích thích trực tiếp hay gián tiếp (đau, nóng,
lạnh…) nhận cảm giác này được chuyển về trung tâm qua sợi A và C đến
sừng sau tuỷ sống và hoạt hóa các sợi neuron ở thể keo Rolando (lớp II và lớp
III, sừng sau tuỷ sống). Tại đây sợi C tiêt chất P (làm tăng dẫn truyền cảm
giác đau về trung tâm) để kích thích tận cùng đuôi gai của neuron lớp V rồi
bắt chéo sang bó Paleo- Spino- Thalamique để dẫn truyền cảm giác đau về
tuỷ, đồi thị-vỏ não. Nhưng cơ thể chúng ta có cơ chế đối phó bù trừ như sau:
tại lớp II và III tiết ra chất enkepphalin (E) chất này kết hợp với các receptor