Bài giảng Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ngoại khoa - Tăng Hà Nam Anh

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH SÂU NGOẠI KHOA
TĂNG HÀ NAM ANH


PHẪU THUẬT THAY KHỚP
• Một trong những phẫu thuật thành cơng của
ngành chỉnh hình
• Giúp bệnh nhân tái hồ nhập cuộc sống
• Cải thiện chất lượng cuộc sống




TUY NHIÊN
• Bn: LHĐ, nữ, 72 tuổi, snv: 358…
• Nhập viện: 8 giờ 38 phút, 16/10/2012
• Lý do nhập viện: đau gối T


Bệnh sử
• Đau gối T đã nhiều năm, được chẩn đốn thối
hóa khớp gối T nặng, điều trị nội khoa và vật
lý trị liệu không cải thiện đau. Đi lại đau tăng
nhiều.
• Đã thay khớp gối P tồn phần cách 8 tháng
(13/02/2012) hiện hết đau, đi lại không đau



Diễn tiến hậu phẫu

• Chuyển khoa ctch: 15 giờ 22/10/2012
23/10/2012
18 giờ 15’: than mệt, vã mồ hôi, da niêm nhạt
SpO2: 74 %; HA: 90/60 mmHg; M:
130
l/p; ĐHTG: 183mg%
Xử trí: thở oxi ẩm qua canula 2l/p (SpO2: 88 %)
 oxi 4 l/p: SpO2: 95 %; HA: 100/70 mmHg.


Diễn tiến
• 7 giờ 25’: mệt nhiều; SpO2: 92%; HA: 120/80
mmHg  hội chẩn hồi sức chống độc.
• 8 giờ 15’: HA không đo được; SpO2: 92 % với
oxi qua mask có túi 15l/p, tiến hành hồi sức tích
cực, dùng vận mạch kiểm sốt huyết áp, đặt khí
quản giúp thở.
• 8 giờ 45’: ngưng tim, tiến hành xoa bóp tim ngồi
lồng ngực.
• 9 giờ 10’: đồng tử giãn, phản xạ as (-); ECG:
đẳng điện.


X quang phổi
SAU MỔ

TRƯỚC MỔ

Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)


Định nghĩa: có một hoặc nhiều cục máu
đơng trong lịng mạch máu của hệ thống
tĩnh mạch sâu
-

-

Huyết khối tĩnh mạch sâu
đoạn xa: xảy ra ở bắp (cẳng)
chân
Huyết khối tĩnh mạch sâu
đoạn gần:xảy ra ở tĩnh mạch
khoeo hay tĩnh mạch đùi.


Huyết khối tĩnh mạch sâu
Dịng máu bình
thường

HK TM sâu
Thun tắc

TM sâu của chân

Sevitt S. The structure and growth of valve-pocket thrombi in femoral veins. J Clin Pathol. 1974;27:517-28.

THUYÊN TẮC PHỔI (PE)
Pulmonary Embolism
TT phổi xảy ra khi một phần hay tất
cả cục máu đơng tróc ra khỏi nơi nó
được thành lập (DVT, tim) và di
chuyển đến phổi

Sau đó, cục máu đông kẹt bên
trong động mạch phổi làm giới hạn
dòng máu đến phổi


Tam giác Virchow
Nguy cơ HKTMS trong PT chỉnh hình và chấn thương

Ứ trệ tĩnh mạch
 Băng ép
 Bất động lâu

Tổn thương mạch
máu
 Phẫu thuật chân
 Tổn thương nội mô

Nguy cơ rất cao
Nguy cơ trung bình/cao

Nguy cơ thấp/trung bình

Tăng đơng
 Tăng thromboplastin


 Cơng cụ chẩn đốn:
 I-fibrinogen scanning, đo kháng lực tĩnh mạch
(impedance phlethysmography), venography,
siêu âm doppler ( Doppler flow/duplex
ultrasonography)
 Ý tưởng dùng kháng đơng dự phịng khá phổ
biến ở Âu Mỹ


Phẫu thuật chỉnh hình nặng
và tỷ lệ HKTMS ở Châu Á (AIDA)
100

837 BN châu Á
(phẫu thuật thay khớp gối/háng)

HFS
THR

80

TKR

% DVT

58.1%

60
42.0% ]

40

25.6%
17.1%

20
7.2%

5.8%

0

Bất kỳ HKTMS

HKTMS đoạn gần

HFS: PT gãy cổ xương đùi, THR: thay khớp háng, TKR: thay khớp gối

Piovella et al. J. Throm Haem 3; 2664–70


Tai biến HKTMS ở dân Châu Á
Nghiên cứu ở Châu Á
Nghiên cứu ở Âu-Mỹ

Khơng phịng ngừa

64%

84%
76%

57%

53%

60%

35%

19%

K.S.Dhillon et.al.,J.Bone Joint Surgery 1996;78-B:427-430

CLAGETT G.P., Chest-1995 ; 108(4) S : 312-334


Tình hình TTHKTM tại Việt Nam
• Ở Việt Nam, trước đây một số PTV chỉnh hình cho
rằng nguy cơ bị TTHKTM của bệnh nhân ta là rất
thấp nên không cần phải phịng ngừa
• Năm 2013, nghiên cứu cơ bản tại BV Chợ Rẫy, 102
bệnh nhân mổ thay khớp háng, tần suất HKTMS là
41%
• Năm 2014, nghiên cứu cơ bản tại BV Chợ Rẫy, 106

Bn mổ KHX sau gãy xương lớn chi dưới, tần suất
HKTMS là 36,8%. Tỉ lệ PE 0.5 đến 1%.


DỰ PHỊNG TỐT HƠN LÀ ĐIỀU TRỊ
• Dự phịng bằng:
• Khơng thuốc:
– Truyền máu tự thân
– Tê ngồi màng cứng
– Ép hơi ngắt quãng hoặc
vớ
– Đi chống chân sớm

• thuốc


•
•
•
•
•
•

Thuốc lý tưởng:
Hiệu quả
Dễ dàng sử dụng và theo dõi
Biến chứng thấp
Giá hợp lý
Chưa có thuốc nào thỏa 4 điều kiện trên

LIỆU PHÁP DỰ PHỊNG BẰNG
THUỐC
• Aspirine ức chế khơng hồi phục men COX, ức
chế hình thành tromboxan A2
• Warfarine: ức chế sự hình thành yếu tố đơng
máu phụ thuộc vit K như II, VII, IX, X, protein C
và S. hiệu quả sau 72-96 giờ nên giảm nguy cơ
chảy máu sau mổ.


• Liệu pháp Kháng đông cổ điển :
Tiêm ENOXAPARIN / HEPARIN khơng phân đoạn
(ức chế yếu tố Xa & IIa)
• Liệu pháp Kháng đông mới:
Uống RIVAROXABAN (ức chế trực tiếp chọn lọc
Xa)
hoặc Uống DABIGATRAN (ức chế trực tiếp IIa)