Bệnh Đái Tháo Đường-Tăng Glucose Máu

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (51.67 MB, 760 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1></div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

PGS. TS. TẠ VĂN BÌNH

BỆNH ĐÁI TH

■

á

O Đ

ường

-TĂNG GLUCOSE MÁU

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

LỜI NÓI ĐẦU

"Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hoá"-
Dự báo này của các chuyên gia y tế từ những năm chín mươi của thế kỷ 20
đang trở thành hiện thực.

Trong số các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hố có Bệnh đái tháo
đường, nhất là đái tháo đường typ 2 đã và đang là mối quan tâm của không
chỉ những người làm công tác y tế mà cả của những nhà quản lý xã hội.
Bệnh đang là gánh nặng cho các nền kinh tế - xã hội ở các nước phát triển và
nặng nề hơn là ở các quốc gia đang phát triển.

Trong vòng 10 năm qua những nghiên cứu về bệnh đái tháo đường đã
tăng lên nhanh chóng. Những nghiên cứu gần đây về bệnh học phân tử,
những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng kéo dài hàng chục năm v.v. đã làm
thay đổi nhiều quan niệm về bệnh học cũng như phương pháp điều trị bệnh
đái tháo đường.

Những hiểu biết mới về sinh bệnh học của bệnh đái tháo đường đã
giúp chúng ta đạt được nhiều thành tựu trong cơng tác phịng chống hạn chế
tỷ ìệ mắc bệnh mới (Dự phòng cấp 1); làm chậm, làm giảm các biến chứng
của người đã mắc bệnh đái tháo đường (Dự phòng cấp 2).

Với mong muốn góp phần làm phong phú thêm những hiểu biết về
bệnh đái tháo đường, tác giả cuốn sách "Bệnh đái tháo đường - Tăng glucose

máu" xin trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc.

Chắc chắn rằng cuốn sách còn nhiều thiếu sót. Rất mong được bạn đọc
và các đồng nghiệp góp ý, giúp đỡ sửa chữa để những lần xuất bản sau được
hoàn thiện hơn.

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 26 tháng 3 năm 2006

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

MỤC LỤC

Phần I. Đại cương về đái tháo đường - tăng glucose máu 9

1. Mở đầu 11

I. Những dấu ấn lịch sử quan trọng 11

II. Thuật ngữ và những quan niệm hiện đại 14
III. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường 16
IV. Những đặc điểm nổi trội của bệnh đái tháo đường 24
V. Chiến lược phòng chống đái tháo đường typ 2 37
2. Các nghiên cứu về đái tháo đường ở Việt Nam 50

I. Những nghiên cứu về dịch tễ họCi 50

II. Những nghiên cứu can thiệp đầu tiên ở Việt Nảpa 60
3. Hệ thống thăng bằng glucose máu trong cơ thể 70

I. Các hormon làm tăng glucose máu 70

II. Hormon làm giảựi glucose máu 73

m . Những thay đổi của Insulin trỏng bệnh lý đái tháo đường 89
IV. Các chất chưa hoàn toàn rõ tầc dụng sinh học « 91

V. Chuyển hoá glucose 99

4. Những vấn đề cơ bản về rối loạn chuyển hóa lipid trong bệnh đái tháo đường 106

I. Đại cương 106

II. Những thay đổi sinh lý bệnh của độc lipid 107
III. Rối loạn chuyển hoá lipid ở người đái tháo đường 115
IV. Sinh bệnh học rối loạn chuyển hóa lipid trong bệnh đái tháo đường 117
V. Chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu 131
Phần II. Lâm sàng và điều trị các thể đái tháo đường 145

5. Đái tháo đường typ 1 147

I. Đặc điểm sinh lý bệnh 147

II. Phân loại 173

III. Triệu chứng lâm sàng 174

IV. Dự báo và dự phòng bệnh, 176

V. Điều trị 187

6. Đái tháo đường typ 2 214

I. Đặc điểm sinh lý bệnh 214

II. Những vấn đề đang được nghiên cứu trong sinh bệnh học kháng insulin 229

III. Phân loại đái tháo đường typ 2 257

IV. Triệu chứng và dấu hiệu 259

V. Điều trị 264

7. Các thể đái tháo đường đặc biệt hiếm gặp 285
I. Đái tháo đường khởi phát ở người trẻ tuổi 285

II. Các thể lâm sàng của MODY 287

III. Một số hình thái đái tháo đường đặc biệt khác 293

IV. Bệnh lý khác của tuyến tuỵ 302

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

VI. Đái tháo đường có nguyên nhân hiếm gặp khác 303

8. Đái tháo đường ở người cao tuổi 304

I. Sinh lý bệnh 304

II. Những vấn đề cần lưu ý khi xác định chẩn đoán 311

9. Thai kỳ và đái tháo đường 328

I. Chuyển hoá ở người có thai bình thường 328

II. Người đái tháo đường mang thai 332

III. Đái tháo đường thai kỳ 336

IV. Quản lý người đái tháo đường có thai và người đái tháo đường thai kỳ 346
10. Phẫu thuật ở người bệnh đái tháo đường 358

I. Đại cương 358

II. Các thông tin cần biết trước phẫu thuật 361

III. Gây mê 362

IV. Phẫu thuật cho người bệnh với các typ đái tháo đường khác nhau 364

V. Chăm sóc sau mổ 368

11. Điều trị tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường 369
I. Đặc điểm sinh lý bệnh tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường 369

II. Chiến lược điều trị 372

Phần III. Biến chứng của bệnh đái tháo đường 381
12. Biến chứng cấp tính của bệnh đái tháo đường 383
Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường 384
I. Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh 384

II. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng 385

III. Theo dõi và điều trị 386

IV. Phòng ngừa nhiễm toan ceton 395

Hạ glucose máu 395

I. Đặc điểm sinh lý bệnh. 395

II. Triệu chứng lâm sàng 398

III. Điểu trị cơn hạ glucose máu. 399

IV. Phòng và chống hạ glucose máu. 403

Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton 405

I. Đặc điểm 405

II. Triệu chứng và dấu hiệu 406

III. Nguyên tắc điều trị: 407

Hôn mê nhiễm toan latic 409

I. Đặc điểm sinh lý bệnh 409

II. Dấu hiệu và triệu chứng 409

Các bệnh nhiễm trùng cấp tính 410

13. Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường 411

Đái tháo đường và bệnh tim mạch 412

I. Đặc điểm sinh lý bệnh 412

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

V. Phòng và quản lý bệnh tim mạch - đái tháo đường 428

Bệnh lý mắt đái tháo đường 433

Bệnh võng mac mắt trong đái tháo đường - 433

I. Đại cương 433

II. Đặc điểm sinh lý bệnh 438

III. Triệu chứng và phân loại giai đoạn tồn thương 446

IV. Phương pháp chẩn đoán 451

V. Điều trị 453

VI. Phòng bệnh 457

Các biến chứng mắt ngoài võng mạc cúa đái tháo đường 461

Bảo tồn thị giác 470

Bệnh thân đái tháo đường 473

I. Diễn biếnlựìứnêĩrcủa bệnh thận trong đái tháo đường 473

II. Tổn thương giải phẫu bệnh 475

III. Sinh lý bệnh học 479

IV. Các yếu tố tương quan cấu trúc - chức năng 506
V. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn 509
VI. Bệnh thận đái tháo đường và bệnh tim mạch 512

VIL Chiến lược điều trị 513

VIII. Bệnh thận giai đoạn cuối 519

IX. Phòng bệnh 521

Bệnh lý bàn chân đái tháo đường 525

I. Đặc điểm sinh lý bệnh 525

II. Bệnh lý mạch máu ngoại vi ưong bệnh lý bàn chân của người đái tháo đường 529
III. Bệnh lý thần kinh ngoại vi trong bệnh lý bàn chân đái tháo đường 535
IV. Phân loại và phân chia giai đoạn tổn thương bàn chân do đái tháo đường 538
V. Thăm khám bàn chân trong đái tháo đường 541
VI. Điều trị loét bàn chân ở người đái tháo đường 543
VII. Phòng ngừa bệnh lý bàn chân đái tháo đường 548

Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường 552

I. Đặc điểm sinh lý bệnh 552

II. Phân loại tổn thương thần kinh do đái tháo đường 552
III. Tổn thương đa dây thần kinh giác quan - vận động, đối xứng đoạn xa 554

IV. Bệnh lý thần kinh tự động 557

V. Bệnh lý thẩn kinh từng ổ 561

VI. Các bệnh lý thần kinh khác 562

VII. Chẩn đoán bệnh lý thần kinh do đái tháo đường 562
VIII. Điều trị bệnh lý thần Jcinh do (Ịái tháo đường 563
Rối loạn chức năng cương ở nam giới bị đái tháo đường 563

I. Dịch tễ học ’ 564

II. Sinh lý bệnh học 565

III. Chẩn đoán rối loạn chức năng cương 566

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

Suy giảm chức năng sinh dục ở nữ giới bị đái tháo đường 572
Phần IV. Những vấn đề mối về đái tháo đường - tăng glucose máu 575
14. Các chất ngọt năng lượng thấp và các chất thay thế chất béo 577

I. Những khuyên cáo về dinh dưỡng 578

II. Thuật ngữ 578

III. Những yêu cẩu của thực phẩm mới có các chất ngọt năng lượng thấp 579
và các chất thay thế chất béo

IV. Các chất hay thế chất béo 586

V. Hướng cần nghiên cứu 589

15. Những quan điểm mới trong điều trị đái tháo đường typ 2 591

I. Cơ sở sinh lý bệnh 591

II. Thời điểm chẩn đoán đái tháo đường typ 2 594

III. Gợi ý cho điều trị 594

16. Hội chứng chuyển hóa 597

I. Định nghĩa và tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa 598
II. Sinh bệnh học của hội chứng chuyển hóa 604
III. Hội chứng chuyển hóa nhìn từ góc độ lâm sàng 608
IV. Những vấn đề về điều trị hội chứng chuyển hóa 609

17. Béo phì 611

I. Đại cương 611

II. Béo phì và vấn đề kháng insulin 613

III. Chẩn đoán 615

IV. Hậu quả của béo phì 617

V. Chi phí cho điều trị béo phì 620

VI. Phịng chống 620

VII. Điều trị 621

18. Một sô vấn đề bệnh lý tâm thần ở ngưòi đái tháo đường 626
I. Chẩn đoán bệnh tam thán - đái tháo đường 626

II. Quản lý bệnh 628

III. Thay đổi hành vi ứng xử 632

19. Chức năng nội mạc và rối loạn chức năng nội mạc ở người bệnh đái tháo đường 637

I. Đại cương 637

II. Rối loạn chức năng nội mạc trong bệnh đái tháo đường 641
III. Hội chứng chuyển hóa và rối loạn chức năng nội mạc 646
IV. Sinh học phân tử (mức tế bào) các rối loạn chức năng nội mạc trong đái 649

tháo đường

V. Đánh giá chức năng nội mạc 656

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

PHẦN I

ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG -

■

TĂNG GLUCOSE MÁU

• MỞ ĐẦU

• CÁC NGHIÊN CỨU VÈ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ở VIỆT NAM

• HỆ THỐNG THĂNG BẰNG GLUCOSE MÁU TRONG CƠ THỂ

• NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

I

MỞ ĐẦU

I. NHỮNG DẤU ẤN LỊCH SỬ QUAN TRỌNG

1500 BC. Trong những tài liệu được lưu trữ trên giấy viết của

ngưòi Ai cập cổ đại đã mô tả những bệnh, những triệu chứng có 1
iên quan đến bệnh đái tháo đường ngày nay, điển hình là triệu chứng
đái nhiều.

1000. BC. Susruta, người Hindu được xem là một trong những ông
tổ của nền Y học cổ Ân Độ, đã ghi lại dấu hiệu có một sơ" cơn trùng đến
đậu vào nước tiểu của những người bệnh có triệu chứng uống nước
nhiều. Tuy lúc đó người ta chưa biết đó là bệnh gì; nhưng có lẽ đó là
triệu chứng “ruồi bâu, kiến đậu” vào nước tiểu của người mắc bệnh đái 
tháo đường.

T h ế kỷ thứ n h ấ t sau côn g nguyên, Diabetes (tiếng Hylạp là 
siphon), được Aretaeus (năm 81-138 sau công nguyên) dùng để mô tả

những người mắc bệnh đái nhiều. Aretaeus cho rằng bệnh có thể là hậu
quả của sự nén của các cơ quan trong cơ thể. Theo ông áp lực nén đã gây
ra bệnh đái nhiều.

Thời kỳ 100 sa u côn g nguyên. Các triệu chứng như đái nhiều và 
uống nhiều tiếp tục được ghi nhận, về điều trị ngoài việc dùng rượu
vang đỏ, thuốc lợi niệu, tắm bồn nước nóng, rạch tĩnh mạch, các phương
pháp trị liệu khác còn được sử dụng thêm; đó là phương pháp tẩy xổ,
dùng emetine, các loại thảo mộc và cả rượu whisky nấu từ ngơ.

Phương pháp chẩn đốn chủ yếu dựa vào test kiểm "tra trong nước
tiểu có vị ngọt.

N ăm 1674 sa u côn g nguyên. AD. Thomas Willis là người đầu 
tiên so sánh vị ngọt của đường trong nước tiểu giống như mật, từ đó
thuật ngữ diabetets mellitus (tiếng La tinh, với nghĩa tiếng Anh là
sweetened with honey) được dùng phổ biến cho đến nay. Tuy nhiên cũng
cần hiểu rằng, theo quan niệm hiện nay nếu đái tháo đưịng đến mức đã
có đường trong nước tiểu thì bệnh đã ỏ giai đoạn muộn.

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

cịn hệ thơng tế bào kia ông nhầm với hệ thông lympho bào. Thực chất
đây chính là hệ thống các tế bào có chức năng nội tiết của tuyến tuỵ. Đe
ghi nhớ cơng lao của ngưịi sinh viên tài hoa này người ta đã lấy tên ông
đặt tên cho “quần thể các tế bào đặc biệt” này: Đảo tuy Langerhans.

N ăm 1872. Bouchardat, bác sỹ người Pháp nhận thấy những 
người bệnh của ông khi bị nhịn đói lâu ngày, hoặc buộc phải áp dụng chế
độ ăn khắc khổ, thì đưòng trong nước tiểu sẽ biến mất. Có lẽ những
người bệnh này bị mắc đái tháo đường typ 2. Điều đáng ghi nhận là phát
hiện này của Bouchardat xảy ra vào thời kỳ chiến tranh Nga - Pháp, lúc

này quân đội Đức đang bao vây thành Paris, vì thế cuộc sơng của người
dân trong thành rất khó khăn. Cũng từ đó chế độ ăn cho người đái tháo
đường được quan tâm ngày một nhiều hơn, cho đến nay chế độ ăn đã
được xem như một biện pháp điều trị.

N ăm 1875. Lancereaux, bác sỹ ngưịi Pháp mơ tả hai typ đái tháo 
đường: đái tháo đường thể gầy và đái tháo đưòng thể béo.

N ăm 1889. Joseph von Mering và Oskar Minkowski gây bệnh đái 
tháo đường thực nghiệm bằng cách lấy đi tuyến tuỵ của chó.

N ăm 1901. Eugene Opie, trường đại học Jons Hopkins, phát hiện 
được ngưòi bệnh đái tháo đường có tổn thương đảo tuỵ Langerhans. Ơng
đã có giả thuyết rằng các tế bào của đảo tuỵ có tiết ra một chất gì đó, khi
thiếu chất này sẽ gây ra bệnh đái tháo đường.

N ăm 1906. Geoge Zuelzer, nhà khoa học người Đức, đã điều trị 
người mắc bệnh đái tháo đường bằng cách tiêm chất chiết xuất của tuỵ,
nhưng cơng trình khơng được tiếp tục vì ngưịi bệnh bị co giật. Ngày nay
nhìn lại chúng ta thấy, thực ra ơng đã tìm ra phương pháp điều trị
đúng, còn hiện tượng co giật có thể là hậu quả của chứng hạ glucose
máu - do dùng quá liều các chất chiết xuất của tuỵ.

N ăm 1920. Frederick Banting, trợ lý giáo sư trường đại học 
Western Ontario, đã ghi lại trong sổ tay bài giảng về chuyển hoá
carbohydrate của mình về giả thuyết điều trị thành cơng bệnh đái tháo
đưịng. Trong giả thuyết này tác giả cổ nhắc đến thí nghiệm gây đái tháo
đường thực nghiệm trên chó bằng cách tách đảo tuỵ.

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

là “isletin” Cho đến nay người ta coi nám 1920 là năm phát hiện ra

insulin.

T h án g 12 n ăm 1921. Lần đầu tiên chất “chiết xuất đặc biệt” đã 
được dùng cho một bệnh nhân 14 tuổi, Leonard Thompson, được chẩn
đoán là hôn mê do đái tháo đường ở bệnh viện đa khoa Toronto. Mức
glucose máu của người bệnh đã hạ xuống nhanh chóng từ 440 mg/dl
xuốhg 320 mg/dl. Trong suốt một tháng theo dõi người bệnh, James
Collip, trợ lý về sinh hoá của Banting, lần đầu tiên đã tinh chế ra
insulin tinh khiết để điều trị cho người bệnh. Leonard Thompson đã
được điều trị từ 23-1-1922, glucose máu của người bệnh đã hạ đến mức
thấp nhất (từ 520 mg/dl đến 120 mg/dl). Cuối cùng người bệnh đã tử
vong vào lúc 27 tuổi do hôn mê nhiễm toan ceton và viêm phổi do tụ cầu.
Cũng trong thòi gian này giáo sư J.J.R.Macleod, trường đại học Toronto,
cũng đã sử dụng huyết thanh này để điều trị. Ông đã đổi tên “isletin” 
thành “insulin” - tiếng Latin insula nghĩa là đảo. Tên gọi insulin có từ 
lúc này.

N ăm 1922. Eli Lilly phối hợp với Banting và Best bắt đầu sản 
xuất insulin để bán trên thị trường.

N ăm 1923. Banting và Macleod nhận giải thưởng Noben về sinh 
lý học và y học.

N ăm 1925. Hagedon, thày thuốc người Đan mạch phát minh ra 
insulin có tác dụng chậm, sản phẩm này được mang tên ông (.NPH = 
Neutrai Protamine Hagedon). Ngay từ khi mới ra đời NPH đã được công

nhận và sử dụng rộng rãi.

N ăm 1940. Những báo cáo đầu tiên về biến chứng mạn tính của

bệnh đái tháo đường.

N ăm 1944. Bơm tiêm insulin được tiêu chuẩn hoá. Việc sử dụng 
insulin trở nên dễ dàng, thuận tiện hơn nhiều.

N ăm 1956. Sulfonylureas ra đời.

N ăm 1959. Hệ thống kiểm sốt đưịng niệu lần đầu ra đời đã được ứng 
dụng rộng rãi, góp phần nâng cao chất lượng quản lý bệnh đái tháo đường.

N ăm 1970. Bơm tiêm insulin lần đầu xuất hiện.

1972. Máy theo dõi glucose máu được hoàn thiện, mặc dù nó đã 
được cơng nhận từ hơn 10 năm trước.

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

1982. Hãng Eli Lilly sản xuất insulin ngưòi theo kỹ thuật tổng 
hợp DNA.

1986. Thế hệ thứ nhất của bút tiêm insulin ra đời.

1993. Thử nghiệm về kiểm soát và các biến chứng của bệnh đái 
tháo đường (DCCT) được cơng bố’. Ngưịi ta đã chứng minh được tác
dụng của liệu pháp điều trị tích cực trong việc làm chậm, làm giảm mức
độ các biến chứng của người bệnh đái tháo đường typ 1.

1998. Cơng trình nghiên cứu nổi tiếng tại vương quốc Anh, về tiến 
triển của bệnh đái tháo đưòng typ 2 kéo dài 20 năm, thường được gọi là
nghiên cứu UKPDS được công bô". Kết quả nghiên cứu đã chứng minh
vao trò của liệu pháp điều trị tích cực đối với ngưòi mắc bệnh đái tháo
đường typ 2 trong dự phòng và làm giảm mức độ các biến chứng mạn

tính của bệnh.

Có thể nói hai cơng trình nghiên cứu DCCT (với đái tháo đưồng
typ 1) và UKPDS (với đái tháo đường typ 2), quan điểm về điều trị bệnh
đã bước sang một kỷ nguyên mới: Kỷ nguyên về dự phòng; dự phòng cả
về lĩnh vực hạn chế sự xuất hiện và phát triển bệnh; nói cách khác kỷ
nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và y học dự phòng; dự phòng của
chuyên sâu và chuyên sâu để phục vụ cho dự phòng.

II. THUẬT NGỮ VÀ NHỮNG QUAN NIỆM HIỆN ĐẠI

1. Đái tháo đường (ĐTĐ) là gì ?

Đây là một câu hỏi khơng dễ trả lời.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì đái tháo đường “Zà một hội 
chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc 
thiếu / hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu 
trong bài tiết và hoạt động của insulin".

Ngày nay ngươi ta fcho rằng đái tháo đưòng là một rối loạn của hệ
thống nội tiết; bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu. Mức độ tăng
glucose máu phụ thuộc vào sự mất toàn bộ hay một phần khả năng bài
tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai.

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

phát triển các bệnh lý về thân, đay măt, thần kỉnh và các bệnh tim 
mạch khác”.

Tháng 1 năm 2003, các chuyên gia thuộc “ủy ban chẩn đoán và
phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ”, lại đưa một định nghĩa mối về

đái tháo đưòng “là một nhóm các bệnh chuyển hố có đặc điểm là tăng 
glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết 
trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính 
thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức 
năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch 
máu”.

2

.

Thuật ngữ đái tháo đường có cịn đúng?

Năm 1998 Tổ chức Y tế Thế giới đã chấp nhận đề nghị áp dụng
tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị
năm 1997. Tài liệu mới này sau khi được nghiên cứu thận trọng đã
chính thức phát hành năm 1999. Vối tiêu chuẩn chẩn đoán mới, người ta
hy vọng bệnh sẽ được phát hiện sớm, can thiệp kịp thòi để phòng chống
các biến chứng của bệnh. Nhưng thực tế cho đến nay, ngay cả khi đã áp
dụng tiêu chuẩn chẩn đoán mới, bệnh đái tháo đường cũng chỉ được phát
hiện bệnh sau khi mắc bệnh trung bình từ 5 đến 15 năm.

Người ta đã từng nhiều lần đặt câu hỏi: Liệu thuật ngữ đái tháo 
đường có cịn phù hợp nữa hay không? khi mà trong thực tê ngưồi ta đã 
buộc phải can thiệp ngay từ khi chỉ có mức glucose trong máu cao và
dường chưa có trong nước tiểu. Hơn thế, đứng về khía cạnh dự phịng
thuật ngữ này khơng đáp ứng được những u cầu về mặt phát hiện sớm
và can thiệp bệnh sớm?.

Vì những lý do trên nhiều ý kiến cho rằng nên gọi là bệnh tăng
glucose máu hơn là sử dụng thuật ngữ đái tháo đường như hiện nay.

3. Quan niệm vể đái tháo đường và hội chứng chuyên hoá

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

III. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Chẩn đốn

1.1. Tóm tắt nhũtig tiêu chuẩn chính trong lịch sử chẩn đoán bệnh đái 
tháo đường

1. 1.1. Tiêu chuẩn WHO-1965

• Đầy đủ các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng.

• Nếu khơng có triệu chứng lâm sàng thì glucose máu lúc đói phải
trên 7,2 mmol/l(130mg/dl).

• Người dưới 45 tuổi và có glucose máu giị thứ 2 sau nghiệm pháp
dung nạp glucose đường uống trên 7,2 mmol/1 (130 mg/dl).

Nghiệm pháp OGTTs ở giai đoạn này có hai cách

- Cách 1: uống 50 gam dextrose monohydrat trong dung dịch 10%
hoặc 20%.

- Cách 2: uống 100 gam dextrose monohydrat trong 400 ml nước.
1.1.2. Tiêu chuẩn WHO-1979

• Glucose máu lúc đói > 7,8 mmol/1. Hoặc

• Glucose sau nghiệm pháp 75 gam, giờ thứ hai > 11,1 mmol/1
(200mg/dl).

1.1.3. Tiêu chuẩn WHO-1980

• Có đủ các triệu chứng lâm sàng và glucose máu bất kỳ > 11,0
mmol/1 (200mg/dl). Hoặc

• Glucose huyết tương lúc đói > 8,0 mmol/1 (140 mg/dl)

Tiêu chuẩn chẩn đoán rổi loạn dung nạp glucose lúc đói (IGT) là
glucose máu từ 8,0 đến 11,0 mmol/1, sau giờ thứ hai của nghiệm pháp 75
gam glucose pha trong 250 đến 350 ml nước uống trong 5 đến 15 phút.

1.1.4. Tiêu chuẩn WHO-1985

• Đủ các triệu chứng lâm sàng với mức glucose máu ở thòi điểm bất
kỳ trên 11,1 mmol/1.

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

1.2. Chẩn đoán xác định đái tháo đường theo tiêu chuẩn hiện nay

(bảng 1.1)

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, được Hiệp hội Đái
tháo đường của Mỹ kiến nghị năm 1997 và được nhóm các chuyên gia về
bệnh đái tháo đường của WHO công nhận vào năm 1998, tuyên bô áp
dụng vào năm 1999, gồm 3 tiêu chí:

(1) Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose
huyết tương ở thời điểm bất kỳ > 11,1 mmol/1 (200mg/dl).

(2) Mức glucose huyết tương lúc đói >7,0mmol/l (>126mg/dl).

(3) Mức glucose huyết tương >11,1 mmol/1 (200mg/dl) ỏ thòi điểm 2 giờ
sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đưòng uống 75 gam đưồng
(loại anhydrous) hoặc 82,5 gam đưòng(loại monohydrat).

Như vậy sẽ có những người được chẩn đoán là đái tháo đường
nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trong những
trường hợp đặc biệt này, ngưồi ta phải ghi rõ chẩn đốn bằng phương
pháp nào. Ví dụ “ Đái tháo đưòng typ 2- Phương pháp tăng glucose máu
bằng đưòng uống”

1.3. Chẩn đốn tiền đái tháo đường (Prediabetes)

Trưóc đây người ta hay dùng các thuật ngữ như “Đái tháo đường 
tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hoá”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”, 
để chỉ các trường hợp có rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu hiện
lâm sàng. Những trường hợp này chỉ được phát hiện khi tiến hành
nghiệm pháp tăng gánh glucose bằng đưồng uống hoặc đưòng tĩnh
mạch. Nhiều khi để tăng độ nhạy của phương pháp ngưòi ta còn sử dụng
cả corticoid.

Ngày nay người ta đưa ra hai khái niệm để chỉ các hình thái rốĩ
loạn này của chuyển hoá carbohydrat của cơ thể

R ố i lo a n d u n g n a p g lu co se (IGT), nếu mức glucose huyết tương 
ở thời điểm 2 giò sau nghiệm pháp tăng glucose máu đưòng uống từ
7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/1 (198md/dl).

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

Bảng 1.1. Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường

và rối loạn glucose máu

Nồng độ glucose [mmol/l (mg/dl)]

Máu toàn phần Huyết tướng 
tĩnh mạch
Tĩnh mạch Mao mạch

Đái tháo đường
Lúc đói.

Thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp

>6,1 (>110) >6,1 (>110) >7,0 (> 126)

>10 (>180) >11,1 (>200) >11,1 (>200)

Rối loạn dung nạp glucose. IGT
Lú c đói ( n ếu đo)

và

Thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp

<6,1 (<110)

và

>6,7 (>120)

<6,1 (<110)

và

>7,8 (>140)

<7,0 (< 126)

và

>7,8 (> 140)

Suy giảm dung nạp glucose máu
lúc đói. IFG

Lúc đói*

Thời điểm sau 2 giờ(nếu đo)

>5,6 (>100)

và

<6,1(<110) 
<6,7 (<120)

>5,6 (>100)
và

<6,1 (<110)
<7,8 (<140)

> 6,1 (>110)
và

<7,0 (<126)
<7,8 (<140)

* Tháng 10/2004, IDF đã đề nghị hạ mức glucose máu lúc đói xuống mức 5,6 mmol/l (tương 
đương với 100 mg/dl)

1.3. Chẩn đoán đái tháo đường theo bệnh căn

Trường hợp này người ta phải phân biệt đái tháo đường là một
triệu chứng của một bệnh lý khác hay là bệnh đái tháo đưịng. Ví dụ đái
tháo đường do u tuyến thượng thận, do u tuyến yên v.v.

1.4. Chẩn đoán typ đái tháo đường

Điều mà người bệnh hay hỏi là: Họ bị mắc bệnh ĐTĐ ỏ typ nào?
Liệu đang dùng thuốc viên nay dùng thuốc tiêm (insulin) bệnh có nặng
lên không?

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

* Đái tháo đường typ 1: Là một thuật ngữ để chỉ ra rằng đái
tháo đường là một bệnh tự miễn dịch mạn tính. Q trình gây bệnh là
quá trình huỷ hoại các tế bào beta của đảo tuỵ Langerhans. Hậu quả là
thiếu hoặc khơng cịn insulin trong máu. Đối với loại này khi điều trị
buộc phải dùng insulin ngay từ lúc mới phát hiện.

* Đ ái th á o đường p h u thu ôc in su lin : Là một thuật ngữ nói lên 
tình trạng cơ th ê yêu cầ u c ầ n p h ả i m ơt lư ợng in su lin n g o a i la i

đưa vào đ ể duy trì chuyển hố bình thường của cơ thể.

Như vậy có thể rút ra m ột s ố đ iểm c ầ n lưu ý :

Thứ nhất: "đái tháo đường typ 1" là thuật ngữ để chỉ nguyên nhân 
sinh bệnh. Nói theo thuật ngữ y học thì đây là một cụm từ có ý nghĩa 
sinh lý bệnh. Còn “đái tháo đường phụ thuộc insulin” là cụm từ phản 
ánh nhu cầu sinh lý của cơ thể.

Thứ h a i: Việc sử dụng insulin không làm bệnh nặng hơn lên, vì 
đến một giai đoạn nhất định, người đái tháo đường typ 2 cũng buộc phải
dùng insulin để duy trì hoạt động chuyển hố một cách sinh lý.

Vấn đ ề c h ẩ n đ o á n typ đ á i th á o đường

Có nhiều tiêu chuẩn để phân loại typ ĐTĐ, chúng tôi giới thiệu
một vài tiêu chuẩn đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhố, được nhiều thày thuốc
ở nhiều quốc gia sử dụng (hình 1.1 và bảng 1.2)

Hình 1.1. Sơ đồ tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đốn

Tuổi <30 tuổi
Thể trạng gày

Triệu chúng xảy ra rầm rộ
Sút cân nhanh chóng
Có ceton niệu dương tính

Các kháng thể: ICA, IA - 2, Anti GAD.

c - peptid thấp lúc đói hoặc sau ăn.

Có Khơng

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo
đường quốc tế (IDF) năm 2005.

Đặc điểm Đái tháo đường typ 1 Đái tháo đường typ 2
Khỏi phát Rầm rộ, đủ các triệu

chứng

Chậm, thường không rõ triệu
chứng

Biểu hiện lâm
sàng

- Sút cân nhanh chóng.
- Đái nhiều.

- uống nhiều

- Thể trạng béo

- Tiền sử gia đình có người mắc
bệnh đái tháo đường typ 2.
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc
bệnh cao.

- Chứng tiêu gai đen
(Acanthosis nigricans)

- Hội chứng buồng trứng đa
nang

Nhiễm ceton Dương tính Thường khơng có

C-peptid Thấp/mất Bình thường hoặc tăng

Kháng thể - ICA dương tính
- Anti-GAD dương tính.
- ICA dương tính

- ICA âm tính.
- Anti-GAD âm tính.
- ICA âm tính

Điều trị - Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, OAH* hoặc
insulin

Kết hợp với bệnh
tự miễn khác

Có Khơng

* AOH: Các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống

1.5. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ (xem phần đái tháo đưồng thai kỳ).

2. Phân loại. Có nhiều cách phân loại bệnh ĐTĐ (chi tiết được trình bày
ở các phần sau). 0 đây chỉ xin giới thiệu một số cách phân loại cơ bản. Ví
dụ, cách phân loại theo nhu cầu điều trị.

• Thể cần insulin để tồn tại.

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

• Thể khơng cần đến insulin.

Phân loại mới của WHO dựa theo typ bệnh căn hiện đang được sử
dụng rộng rãi.

2.1. Đái tháo đựờng typ 1. "Là hậu quả của quá trình huỷ hoại các tế 
bào beta của đảo tuỵ. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để
duy trì chuyển hố, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây
hơn mê và tử vong". Có thể có các dưới nhóm như sau:

• Đái tháo .đường qua trung gian miễn dịch: Trước đây còn gọi là 
đái tháo đưòng phụ thuộc insulin, đái tháo đường typ 1, đái tháo
đưòng tuổi vị thành niên.... Thể loại này được đặc trưng bởi sự có
mặt của các kháng thể như ICA, anti- GAD, IA-2 hoặc kháng thể
kháng insulin. Ngưòi ta thường gặp các bệnh tự miễn khác kết
hợp như bệnh Basedow (Grave's disease); viêm tuyến giáp tự
miễn dịch mạn tính Hashimoto, bệnh Addison. Tỷ lệ tế bào beta
bị phá huỷ ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ phá huỷ rất 
nhanh và rất cao ở trẻ nhỏ nhưng lại rất chậm ỏ người trưỏng
thành, thể LADA.

• Đái tháo đường typ 1 không rõ nguyên nhân: Thể này thường gặp 
ở châu Phi và châu Á.

2.2. Đái tháo đường typ 2

2.3. Các thể đặc biệt khác

2.3.1. Khiếm khuyết chức năng tế bào beta do gen
- Nhiễm sắc thể thứ 20, HNF-4a (MODY 1).
- Nhiễm sắc thể thứ 7, glucokinase (MODY 2).
- Nhiễm sắc thể thứ 12, HNF-la (MODY 3).
- Nhiễm sắc thể thứ 13, IPF-1 (MODY 4).
- ADN ty thể 3243.

- Các loại khác

2.3.2. Giảm hoạt tính của insuíin do khiếm khuyết gen
- Kháng insulin typ A.

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

- Đái tháo đường có teo mỡ.
- Các loại khác.

2.3.3. Bệnh lý của tuỵ ngoại tiết
- Bệnh lý tuỵ do xơ- sỏi tuỵ.
- Viêm tuỵ.

- Chấn thương/ cắt bỏ tuỵ.
- Bệnh u tuỵ

- Gác nang tuỵ bị xơ hoá.

- Bệnh nhiễm sắc tô' sắt.
- Các bệnh khác

2.3.4. Do các bệnh nội tiết khác
- Hội chứng Cushing.
- To đầu chi (acromegaly).

- u tuỷ thượng thận gây tăng tiết catecholamin (Pheocromoytoma).
- u tiết glucagon.

- Cường năng tuyến giáp.
- u tiết somatostatin.
- Các loại khác.

2.3.5. Nguyên nhàn do thuốc hoặc /703 chất khác
- Acid nicotinic.

- Glucocorticoid.

- Hormon tuyến giáp

- Chất đồng vận (X- adrenergic

- Chất đồng vận P-adrenergic.
- Thiazid.

- Dilantin.

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

- Liệu pháp interferon a.

- Các loại khác.

2.3.6. Nguyên nhân do nhiễm trùng
- Nhiễm Rubella bẩm sinh.
- Nhiễm Cytomegalovirus.

- Các nhiễm trùng khác.

2.3.7. Các thể ít gặp của đái tháo đường qua trung gian miễn dịch

- Hội chứng tự kháng thể kháng insulin.

- Kháng thể kháng thụ thể insulin.

- Hội chứng " Người cứng" (Stiff Man).

- Các thể ít gặp khác

2.3.8. Các hội chứng về gen khác: Các hội chứng này đôi khi kết hợp với 
bệnh đái tháo đường.

- Hội chứng Down.

- Mất điều vận có tính gia đình (Friedreich's ataxia).

- Múa vòn Huntington

- Hội ehứng Klinefelter.

- Hội chứng Lawrence-Moon-Biedel.

- Loạn dưỡng cơ.

- Rối loạn chuyển hoá porphyrin.

- Hội chứng Prader-Willi

- Hội chứng Turner.

- Hội chứng Wolfram.

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

IV. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM Nổl TRỘI CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Đặc điểm dịch tễ

1.1. Bệnh có tốc độ phát triển nhanh

Vào những năm cuối thế kỷ 20 và những năm đầu của thế kỷ 21,
đái tháo đường là bệnh không lây phát triển nhanh nhất. Bệnh đái tháo
đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các
nước phát triển; bệnh cũng được xem là “đại dịch” ở các nước đang phát 
triển. Hiện bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất về số lượng các cơng trình nghiên
cứu, tạp chí và sách báo chuyên ngành.

Điều đáng lo ngại là đái tháo đưòng tăng nhanh ở các nước đang
phát triển. Trong số này đa số là đái tháo đưịng typ 2, thưồng thì cứ 10
người mắc bệnh đái tháo đường thì 9 người là typ 2. Sự bùng nổ đái tháo
đường typ 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với
cộng đồng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh đái
tháo đường typ 2 chiếm vào khoảng 85 - 95% tổng sơ" ngưịi mắc bệnh đái
tháo đường.

Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đưòng quốc tế (IDF):
- Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngưịi mắc bệnh đái tháo đường.
- Năm 1995 cả thế giối có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường

chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu.

- Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường

Dự báo: Năm 2010 sẽ có 221 triệu người mắc bệnh đái tháo đường
Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 - 330 triệu ngưừi mắc bệnh đái
tháo đường chiếm tỷ lệ 5,4% dân sơ" tồn cầu, còn theo Quỹ Đái tháo
đưòng thế giới WDF sẽ có từ 300- 339 triệu. Trong đó :

+ ở các nước phát triển tăng 42%

+ ở các nưóc đang phát triển tăng 170%.

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

Ở Mỹ, theo thông báo của Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC
(Centers for Disease Control and Prevention), bệnh đái tháo đường tăng
14% trong hai năm, từ 18,2 triệu người mắc bệnh đái tháo đường năm
2003 đến 20,8 triệu năm 2005. Đái tháo đưòng thực sự trở thành nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ.

1.2. Bệnh có liên quan đến các yếu tố giống nòi, dân tộc và khu vực 
địa lý

Tỷ lệ đái tháo đường typ 2 cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo
Thái Bình Dương; tiếp theo là ngưồi Mỹ gốc Mêhicô, ngưồi Mỹ gốc Ấn
rồi ngưịi Đơng Nam Á; ngưịi Mỹ gốc Phi. Một sơ" ví dụ:

- Trong sơ" ngưòi Mỹ bản xứ và các đảo Thái Bình Dương 40%
người trưởng thành mắc đái tháo đưòng typ 2

- ở Mỹ tỷ lệ đái tháo đường typ 2 là 11,4% (năm 1976) tăng lên
14,3% (năm 1988) - điều tra ở lứa tuổi 40-74 tuổi.

- ở Trung Quốc điều tra ở lứa tuổi 25-74: năm 1994 vói 224.251
ngưồi tỷ lệ bệnh là 2,5%, cao gấp 3 lần so với những năm 80, cùng
một phương pháp và đối tượng nghiên cứu.

Ánh hưởng của các yếu tô" về địa lý, xã hội, đặc điểm văn hoá của
từng dân tộc tới sự phát triển bệnh đái tháo đưồng cũng đã được chứng
minh. Điều tra dịch tễ học ở khu đô thị Madras- miền Đông Nam Ân Độ,
tỷ lệ đái tháo đưòng tăng lên 40% trong khoảng thời gian từ năm 1988-
1989 đến 1994-1995 và tỷ lệ bệnh là 16% (năm 2000) nhưng trong khi
đó tỷ lệ bệnh ở vùng nơng thơn chỉ tăng có 2%.

Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã dự đoán ở các quốc gia đang phát
triển tỷ lệ bệnh sẽ tăng gấp 1,5 lần vào những năm 2000 và sẽ tăng gấp
3 lần vào khoảng năm 2025.

1.3. Bệnh có tốc độ phát triển khác nhau phụ thuộc vào trình độ phát 
triển kinh tế

Tỷ lệ đái tháo đưòng typ 2 ở khu vực thành phố cao hơn nông thôn,
miền núi.

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

- Ở Australia từ 3,4% (năm 1991) lên 7,4% (năm 2003) nghiên cứu
dịch tễ học ở người Ân gốc A, Creole và người Trung Quốc (đáng
lưu ý là 3 tộc người này chiếm tới 66% dân số thế giới) thấy tỷ lệ

bệnh tăng lên 40% (từ năm 1987 đến năm 1992).

ở các nước phát triển bệnh đái tháo đưòng chiếm tỷ lệ trung bình
6,2% (năm 2003); dự báo tỷ lệ này sẽ là 7,6% (vào năm 2025).

Các nước Mỹ La Tinh: Thống kê năm 2000: Tỷ lệ bệnh đái tháo
đường ở Chi Lê 1,2%; Argentina 8,2%; Nam Phi từ 0,7% (Tanzania) đến
10% (ở Bắc Sudan).

ở châu Á: Tỷ lệ đái tháo đường ở Bangladesh: 1-2%; Pakistan:
4-7%. 0 các quốc đảo tỷ lệ còn cao hơn: Kiribati - 7%; đảo Cook - 8%;
Fiti- 11%; Naru - 24%.

Tỷ lệ bệnh đái tháo đưòng tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh
tế đang phát triển là do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói
quen ăn uống, nhất là lối sống ít hoạt động thể lực (bảng 1.3).

Bảng 1.3. s ố liệu thông báo về tỷ lệ mắc ĐTĐ năm 1999

Nước Dân số Số đái
tháo
đường

Tỷ lệ
%

Typ 1 Typ2 Ghi chú

Thái Lan 62 triệu 4,0 triệu 6,7 46.000 1,8 triệu
Hàn Quốc 47 triệu 2,1 triệu 4,0 100.000 1,6-2,0

triệu

GDM* =30
triệu
Trung Quốc 1,3 tỷ 24 triệu 2,0 1,2 triệu 23 triệu

Đài Loan 20 triệu 424 ngàn 2,1 4000 40.000
Hồng Kông 6 triệu 240 ngàn 4,0 7000 230.000
Ấn Độ 1,2 tỷ 38 triệu 4,0 176.000 38 triệu
Indonesia 210 triệu 2,7 triệu 1,3 90-36,0 1,8-3,6

triệu
Pakistan 160 triệu 4,6 triệu 3,0 400.000 4,4 triệu

Mỹ 250 triệu 10 triệu 750.000 9 triệu GDM*=8%

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

Thông thường đái tháo đường typ 2 được chia ra hai “kiểu bệnh lý”, 
phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế:

- ở các nước đang phát triển, đái tháo đưòng typ 2 thể thừa cân và
béo phì thường thấy ở lớp ngưịi có thu nhập cao, lao động nhẹ
nhàng, tĩnh tại.

- ở các nước phát triển đái tháo đưòng typ 2 thể thừa cân và béo
phì lại thường thấy ở tầng lớp dân nghèo ít học, khơng có ý thức
và kiến thức phòng bệnh.

Đặc điểm này được phản ánh khá rõ trong các điều tra dịch tễ về
bệnh đái tháo đường ở Việt Nam. Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết

Trung ương ỏ khu vực Hà Nội năm 2002 thấy tỷ lệ ngươi mắc bệnh đái
tháo đường thuộc nhóm lao động nhẹ hoặc không lao động khá cao:
12,0%, nhóm lao động vừa và thấp 3,89%. Điều này nói lên vai trò của
hoạt động thể lực. Song nhóm người lao động trí óc tỷ lệ bệnh chỉ có
3,9%, mặc dù đặc điểm lao động của họ là tĩnh tại. Rõ ràng trình độ văn
hố, kiến thức về vệ sinh ăn uông, tính hợp lý, khoa học trong lựa chọn
chê độ ăn, ý thức về khả năng phòng bệnh v.v, là những yếu tơ" giúp cho
nhóm đốĩ tượng này có được tỷ lệ bệnh thấp, mặc dù trong nhóm này có
nhiều yếu tơ' nguy cơ khơng thể thay đổi được, trong đó có 2 yếu tố quan
trọng là tuổi tác và nghề nghiệp lao động tĩnh tại.

1.4. Đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ

Đầy là một đặc điểm cực kỳ quan trọng, đặc biệt ở các nưổc đang
phát triển thuộc khu vực châu Á, đái tháo đường typ 2 ở trẻ nhỏ, tuổi
dậy thì và tuổi trưởng thành đang là một thực tại đáng lo ngại. Đái tháo
đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh ở Mỹ,
Nhật Bản, các đảo ở Thái Bình Dương, Hồng Kơng, Australia và Vương
quốc Anh.

Ở Mỹ, tỷ lệ đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi từ 12 đến 19 là
4,1/1000. Từ năm 1967-1976 đến năm 1987-1996, tỷ lệ đái tháo đưòng
t rẻ em nữ tăng từ 2,7% lên 5,3% và trẻ em nam tăng từ 2,4% lên 2,7%.

Một nghiên cứu ở Nhật Bản, Trung Quốc cho thấy tỷ lệ đái tháo
đường typ 2/ đái tháo đường typl ỏ lứa tuổi học sinh trung học là 4/1.

1.5. Đái tháo đường khơng được chẩn đốn

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

đốn đái tháo đưịng giơng như một tảng băng, phần nổi - phần được

chẩn đoán- chiếm một phần nhỏ, còn phần ldn chưa được chẩn đốn là
phần chìm của tảng băng này.

Nghiên cứu AusDiab - Australia, khẳng định rằng ở lứa tuổi > 25 
cứ một ngưòi được chẩn đốn có bệnh đái tháo đường, thì lại có một
người chưa được chẩn đoán - tỷ lệ 50:50; các nghiên cứu khác ở Nam Á
hoặc người châu Phi tỷ lệ này từ 22-33%.

Tuy nhiên tỷ lệ này cũng thay đổi theo lứa tuổi. Ví dụ: ở nam giới
người Mỹ gổc Mêhicô lứa tuổi từ 50-59, tỷ lệ đái tháo đường khơng được
chẩn đốn là 12,9%, ở nữ giới là 7,5%. Cịn ở lứa tuổi khác thì nam giới
chỉ có 3,3%, nữ giói là 5,8%.

Trên nhiều quần thể không phải là ngưòi da trắng, đặc biệt là ở
nhóm ngưịi trẻ tuổi, tỷ lệ đái tháo đường không được chẩn đốn thậm
chí cịn cao hơn. Những quan sát này được chứng minh bởi các nghiên
cứu từ Trung Quốc, Hông Kông, Nhật Bản và Singapore.

1.6. Các yếu tố nguy cơ: Nguyên nhân làm đái tháo đường typ 2 trở 
thành "đại dịch"

Nguyên nhân hàng đầu là giảm hoạt động thể lực và c h ế độ ăn 
giàu năng lượng, ít chất xơ. Đây cũng là nguyên nhân chính dẫn đến

thừa cân, béo phì - căn bệnh đặc trưng của thê kỉ.

Bệnh béo phi, đặc biệt béo bụng, được xem là yếu tô" "đương nhiên" 
tiến tới kháng insulin và hội chứng rốì loạn chuyển hố và cũng đương
nhiên tiến tới đái tháo đường typ 2, chiếm tới 1/4 dân số ở các nước cơng
nghiệp phát triển.

Ví dụ: ở Mỹ từ năm 1990-1998 cân nặng trung bình của nam giới
tăng 3,4 kg và nữ giới tăng 3,9 kg, tương đương với tỷ lệ bệnh đái tháo
đường từ 4,9% đến 6,5%

Rối loạn dung nạp glucose (IGT) và suy giảm dung nạp glucose 
máu lúc đói (IFG) sẽ làm phát triển tình trạng kháng insulin tiến tới đái 
tháo đương typ 2. Hiện nay có từ 10-25% dân số các nước phương Tây có
rối loạn dung nạp glucose. 0 Australia tỷ lệ đái tháo đường là 7,4% (theo
nghiên cứu trên mẫu n = 11.247 ngưòi) nhưng tỷ lệ rối loạn dung nạp
glucose máu lại rất cao 16,4%. Nhiều nghiên cứu cho thấy mỗi năm có từ
4-9% sơ" người bị IGT sẽ tiến tới đái tháo đường typ 2 thể lâm sàng.

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

- Tuổi > 45.

- Người CÓ BMI > 23 (người châu Âu, Mỹ BMI > 25), vòng eo >90
(nam) và > 80 (nữ).

- Người có người thân thuộc thế hệ cận kề (bố, mẹ, con, anh, chị em
ruột) đã mắc bệnh đái tháo đường.

- Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt:
+ Thai chết lưu, xảy thai.

+ Đái tháo đường thai kỳ.

+ Sinh con to (>4000g).

+ Ngưịi có tiền sử cân nặng khi sinh thấp dưối 2500 gram.

- Tăng huyết áp vô căn (huyết áp tâm thu >130 mmHg và/hoặc
huyết áp tâm trương > 85 mmHg).

- Ngưịi có tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc suy giảm dung
nạp glucose máu lúc đói.

- Ngưịi có bệnh mạch vành hoặc đột quỵ.

Tuy đã chiếm được mối quan tâm nghiên cứu về cả hai lĩnh vực
phòng bệnh cộng đồng và điều trị chuyên sâu, nhưng chúng ta vẫn đang
đứng trưóc một thực tế là các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường typ 2 
đang gia tầng, mà hiện tại chưa có biện pháp khống c h ế hữu hiệu.

Mặc dù phần lớn các nghiên cứu cho thấy liên kết nguy cơ đái
tháo đưòng với tình trạng ít hoặc khơng hoạt động thể lực chỉ được tìm
thấy trên người da trắng, nhưng các nghiên cứu trên người Fiji, Ân Độ,
người Micronesia, ngưòi Polynesia và người Mauritus gợi ý rằng mối
quan hệ giữa vận động thể lực với sự phát triển đái tháo đường typ 2 có
khả năng là như nhau ỏ các dân tộc khác nhau. Hiện tượng thừa cân và
béo phì trong khu vực Tây Thái Bình Dương đang gia tăng (WHO,
2000), cùng với sự gia tăng tỷ lệ bệnh tăng huyết áp, bệnh tim mạch.
Như vậy, cùng với sự phát triển kinh tế, sự thay đổi lối sống ít hoạt động
thể lực, thay đổi thói quen ăn uống v.v. đã có ảnh hưởng đến bệnh lý các
bệnh chuyển hoá. Đây sẽ là những yếu tố có thể can thiệp có hiệu quả
trong “ cuộc chiến” phịng chơng bệnh đái tháo đưòng typ 2.

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

phát hiện các yếu tố nguy cơ để can thiệp kịp thời, ngưòi ta có thể làm
chậm sự tiến triển đến bệnh đái tháo đưòng typ 2; qua đó làm giảm tỷ lệ
xuất hiện bệnh mới. Nghiên cứu Da-Quing cho thấy, sau 6 năm can
thiệp dự phòng đã ngăn chặn được 31,6% mắc bệnh mới, hạ tỷ lệ rối loạn

dung nạp glucose máu (42%). Các kết quả nghiên cứu của DCCT và
UKPDS, nghiên cứu Kumamoto, đều chứng minh có thể nâng cao chất
lượng sống của người mắc bệnh đái tháo đường, làm chậm sự tiến triển
và làm giảm mức độ của các biến chứng. Ví dụ, nghiên cứu UKPDS cho
thấy, điều trị tích cực đái tháo đường typ 2 sẽ làm giảm 12% các loại
biến chứng so vói điều trị kinh điển; trong đó biến chứng mạch máu nhỏ
giảm 25%, giảm nguy cơ microalbumin niệu 33%, giảm nguy cơ nhồi
máu cơ tim 16%, giảm mổ đục thuỷ tinh thể 24% và giảm nguy cơ bệnh
lý võng mạc 21%.

2. Bệnh đái tháo đường - Gánh nặng kinh tế, xã hội

Bệnh đái tháo đường đã, đang và sẽ là gánh nặng cho nền kinh tế, 
xã hội của cả thê' giới và mỗi quốc gia vào th ế kỷ 21.

2.1. Gánh nặng bệnh tật và tử vong: Đái tháo đường gắn liền với các 
biến chứng, nhất là biến chứng tim mạch. Các biến chứng này cùng với
các stress về tâm lý không chỉ làm chất lượng cuộc sống của người bệnh
giảm đi, mà còn làm hao tổn cả tuổi thọ. Tại Hội nghị lần thứ 6 của Hiệp
hội Đái tháo đường quốc tế khu vực Tây Thái Bình Dương, tháng 10
năm 2005, bệnh đái tháo đường được xem là " kẻ giết người thầm lặng-
the silent killer". Người ta thấy một người ở lứa tuổi 40 - 49 được chẩn
đoán đái tháo đưồng typ 2 sẽ mất đi trung bình là 10 năm sống. Người
đái tháo đưòng typ 2 có bệnh lý mạch vành cao gấp 2-3 lần so với người
không bị đái tháo đường.

Tại thồi điểm chẩn đoán lâm sàng người bệnh đái tháo đường typ 2
phần lớn đã có biến chứng, trong đó bệnh võng mạc có tới 35%, bệnh
thần kinh ngoại vi 12%; protein niệu 2,0%.

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

2.2. Gánh nặng chi phí xã hội của bệnh đái tháo đường

• Chi p h í cho bệnh đái tháo đường

Theo quan niệm hiện nay chi phí cho điều trị bệnh đái tháo đường
là một chi phí phức tạp, tổng hợp của nhiều yếu tố. Đái tháo đường do
vậy, không chỉ chiếm được mối quan tâm của các chuyên gia y tê, mà
còn thu hút sự chú ý của các nhà quản lý xã hội. Đặc biệt với đái tháo
đường typ 2 vì sự phát triển của bệnh luôn gắn với sự gia tăng tỷ lệ các
biến chứng mạn tính gây hao tổn khơng nhỏ đến sức ngưịi, sức của, ảnh
hưởng đến tình hình phát triển kinh tế, xã hội của mọi quốc gia.

Nhìn nhận một cách tổng hợp thì chi phí cho quản lý sức khoẻ của
người mắc bệnh đái tháo đường gấp 2-4 lần người không bị đái tháo
đường. Chi phí này bao gồm cả thuốc, trang thiết bị, xét nghiệm cận lâm
sàng, chi phí thường xuyên đi khám bệnh v.v.

Mức độ chi phí này còn phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh, vào
tình trạng biến chứng của bệnh.

Đa số chi phí cho điểu trị của người đái tháo đưòng gắn liền với
giải quyết biến chứng của bệnh, đặc biệt là những ngưòi phải nằm viện,
thường các biến chứng chiếm tới 2/3 tổng chi phí điều trị (bảng 1.4).

Bảng 1.4. Ví dụ về giá điều trị (bảng Anh) trung bình cho người bệnh

đái tháo đường (theo UKPDS)

Bệnh nhân gầy Bệnh nhân thừa cân

Chế độ
ăn

Thuốc
(ln/Sulfo)*

Chế độ ăn Metformin

* Thơng thường

* Có biến chứng

3.655 4.350 2.157 3.242

- Ở bệnh viện 4.266 3.494 4.632 3.317

- Ngoại trú 1.666 1 631 1,324 1.258

- Mắt và/hoặc thận 283 133 51 36

Tổng số cho ĐT biến chứng 6.215 5.258 6.007 4.642
Tổng số cho ĐT lâm sàng 9.869 9.608 6.007 4.642

Tỷ lệ % có biến chứng 63 55 74 59

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

Những nghiên cứu ,ở một số nưóc phát triển cho thấy 5 - 10% tổng 
ngân sách giành cho y tế buộc phải chi cho việc chăm sóc đái tháo đưịng
và biến chứng của bệnh.

Năm 1997, thế giới chi phí cho điều trị đái tháo đường là 1.030 tỷ

đơ la Mỹ, riêng nưóc Mỹ với 15 triệu người đái tháo đường chi phí 98,2
tỷ (chi phí trực tiếp 44,1 tỷ USD, gián tiếp 54,1 tỷ USD). Australia, đã
phải chi ít nhất là 720 triệu USD cho việc chăm sóc đái tháo đường
trong năm 1995 so với 550 triệu USD năm 1990. Dự kiến đến năm 2010,
chi phí này sẽ tăng khoảng 50%.

Ớ New Zealand, 5% ngân sách y tế được chi cho việc trực tiếp
chăm sóc đái tháo đường và thêm 5% nữa cho các khoản trợ cấp mất sức
vì đái tháo đường, tổng cộng là 10%. Tại Nhật Bản, chi phí trực tiếp về
đái tháo đường cho các cơ sở y tế vào khoảng 16,94 tỷ USD và chiếm 6%
tổng ngân sách y tế năm 1998.

Hiện chưa có các thông tin đầy đủ, chi tiết về chi phí trực tiếp và
gián tiếp cho bệnh đái tháo đưòng của khu vực Tây Thái Bình Dương.
Tuy nhiên, sơ" liệu thống kê của một sô" quốc gia cho thấy chi phí chung
cho ngưồi đái tháo đưồng cao hơn một cách đáng kể so với ngưịi khơng
bị đái tháo đường. Ví dụ:

- 4% số ngưồi được chẩn đoán là đái tháo đưịng, chiếm 12% tổng
chi phí chăm sóc sức khoẻ.

- 1,4% sơ" người được phát hiện có bệnh đái tháo đường, chiếm 5,5%
số lượt nhập viện và 6,4% số lượt khám ngoại trú.

- Tình trạng kiểm sốt đường huyết kém làm tăng chi phí chăm
sóc sức khoẻ, ví dụ chi phí cho các hội viên đái tháo đường của
một tô chức bảo vệ sức khoẻ tăng dần trong khoảng thời gian 3
năm, theo thứ tự là 5%, 11%, 21% và 36% đối với mỗi mức tăng 
1% trong trị sô" hemoglobin glycat-hoá (HbAjc) từ 6-10%. Nghiên 
cứu này cũng thấy rằng nếu quản lý tốt mức glucose máu, biểu

hiện bằng giảm HbAxc, sẽ làm giảm chi phí chăm sóc.

Nếu tính theo giới và tuổi thì tỷ lệ mất sức lao động ở nam giới bị 
đái tháo đưòng trên 40 tuổi tăng gấp 3 lần, ở bệnh nhân nữ trên 50 tuổi
tăng gấp 2 lần so với các đối tượng nam nữ cùng độ tuổi không bị đái
tháo đường.

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

cũng tăng, ví dụ ngưịi có khả năng mắc bệnh đái tháo đưồng thường
hay tìm đến các dịch vụ y tế hơn và phải mất chi phí chăm sóc sức
khoẻ nhiều hơn so với người không có nguy cơ phát triển thành đái
tháo đường.

Người ta cũng dự báo rằng sự gia tăng cao nhất về số người đái 
tháo đưòng tại các nước đang phát triển sẽ xảy ra ỏ độ tuổi có khả năng
lao động, từ 26 - 64 tuổi. Điều này chắc chắn sẽ có ý nghĩa đối với khu
vực Tây Thái Bình Dương, nơi có nhiều quốc gia đang phát triển, có tơc
độ tăng trưởng kinh tế cao, đồng thòi tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đưòng
cũng đang đạt tối mức “kỷ lục”. Đặc điểm này cũng đồng nghĩa với sự
thật là khu vực này đang chịu một gánh nặng không nhỏ về mặt chi phí
gián tiếp của bệnh đái tháo đưịng cũng như tăng nhu cầu dịch vụ y tế.

• Tác động xã hội của đái tháo đường

Tác động của tử vong và biến chứng sốm do đái tháo đưịng lên sức
sản xuất, chi phí tài chính và xã hội rất lón. Vai trị và vị trí của người
đàn ông vối tư cách là người lao động chính trong gia đình và của ngưịi
phụ nữ vói tư cách là người quản lý, chăm sóc gia đình bị ảnh hưởng
nghiêm trọng do bệnh đái tháo đưòng và các biến chứng của bệnh. Tại
nhiều nưốc đang phát triển hiện khơng có cơng quỹ dự phòng càng gây
thêm sự căng thẳng về tài chính, thể chất và tâm lý trong gia đình, nhất

là đơi với phụ nữ.

• Tác động cá nhân của đái tháo đường

Đối với cá nhân, khi được chẩn đốn đái tháo đưịng người bệnh
thường có chân thương lớn về tâm lý. Họ sẽ buộc phải có những thay đổi
về quan niệm và lốì sống, bao gồm việc hoạch định và sắp xếp thời gian
ăn uống, thương xuyên tự kiểm tra đường máu, tiêm insulin hoặc uống
thuốc, điều chỉnh và thận trọng đối với hoạt động thể lực, để phòng
chống các biến chứng trước mắt và lâu dài. Người đái tháo đường luôn bị
đe doạ bởi các biến chứng cấp và mạn tính, ngưịi ta lo ngại nhất vẫn là
nguy cơ hạ đưòng huyết. Một triệu chứng bệnh hoặc nhiễm khuẩn gian
phát thơng thường cũng có thể trở nên nguy hiểm đến tính mạng đối với
tính mạng của họ.

Chất lượng cuộc sống và sự tin tưởng cá nhân bị suy giảm thường
là do những lý do sau:

- Lo lắng về việc thường xuyên phải có đủ thuốc điều trị thiết yếu.

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

- Khó khăn trong việc đánh giá các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ
thích hợp.

- Phải mất thêm chi phí chăm sóc y tế.

- Cần có thịi gian nghỉ việc để đi khám bệnh.

- Sự hiểu nhầm của công chúng về nguyên nhân gây bệnh và khó
khăn do việc phải thực hiện chế độ điều trị khác với mọi người.
- Quyết định "phải nói với ai?" về việc mình bị mắc bệnh đái tháo

đường, ví dụ: bạn bè, đồng nghiệp, nhân viên?.

- Cảm thấy mất khả năng kiểm soát chính bản thân mình và bối
rối đi kèm với những cái "thiếu".

- Những phức tạp xã hội và những bất lợi tiềm tàng luôn xảy ra ở
nơi, mọi lúc như ở nơi làm việc, trong triển vọng hôn nhân, các
sinh hoạt thể thao, vui chơi giải trí. Thậm chí có khi họ cịn phải
chịu cả sự hiểu nhầm rằng đái tháo đường là bệnh "lây", làm cho 
mọi người xa lánh v.v.

- Các yêu cầu tự chăm sóc cứng nhắc cũng gây phiền phức cho
người bệnh, ví dụ tự tiêm thuốc hoặc dùng bữa cách những
khoảng thòi gian đều đặn.

2.3. Các loại chi phí cho người mắc bệnh đái tháo đường

2.3.1. Chi phí trực tiếp: Là gánh nặng kinh tế mà người bệnh và gia đình 
họ phải chi trả cho việc khám chữa bệnh, cho các chi phí khác ngồi
thuốc (như phí giao thơng, tiền trọ, tiền phục vụ v.v.) bằng tiền thu
nhập của chính bản thân họ (bao gồm cả tiền đóng cho bảo hiểm). Đây là
vấn đề rất lớn; ngưòi bệnh dù ở xã hội giàu hay nghèo, thì đây cũng là 
những chi phí bắt buộc, với mức độ không nhỏ so với thu nhập. Những
chi phí này gây ảnh hưởng lổn cho bản thân người bệnh và cả gia
đình họ.

Chi phí trực tiếp còn là khoản tiền mà bảo hiểm y tế phải chi trả
cho ngưịi bệnh; ví dụ, các chi phí cho các bệnh nhân nội trú hoặc ngoại
trú mắc bệnh đái tháo đường và các biến chứng do bệnh gây ra.

Bảng 1.5. thống kê đánh giá về chi phí trực tiếp cho người đái tháo
đường vói tổng chi phí giành cho người đái tháo đường so sánh vổi chi
phí ngân sách giành cho chăm sóc sức khoẻ.

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

Bảng 1.5. Thống kê chi phí trực tiếp cho người bệnh đái tháo đường

Quốc gia Chi trực tiếp
cho ĐTĐ

(USD)

Tổng ngân
sách (USD)

Trực tiếp,
(tiền địa
phương)

Tổng ngân
sách
(tiền địa
phưỡng)

Đan Mạch 0,54 9,12 3,8 . 64

Ha Lan 0,46 7,84 2,6 44

Pháp 7,3 121,66 45,2 753

Đức 10,67 179,36 19,7 331

Italia 4,50 74,95 8.220,0 137.000

Nhật 16,94 282,42 2.070,0 34.500

Tây Ban
Nha

2,04 33,93 320,0 5.330,0

Thuỵ Điển 0,88 14,72 7,5 125,0

Anh 4,65 76,94 2,9 48,0

Mỹ 60,0 1.007,0 60,0 1.007,0

* Theo thống kê này chi phí cho một người bệnh đái tháo đường cao gấp 2,5 lần so với người 
không bị đái tháo đưdng.(Đơn vị tính là tỷ USD và tiền tệ đia phương đã được chuyển đổi ra 
đô la Mỹ theo tỷ giá tại ngày 26 - 5 1999).

Một nghiên cứu về gánh nặng chi trả của ngưòi bệnh đái tháo
đường điều trị tại Bệnh viện Nội tiết, Việt Nam, cho thấy chi phí cho
điều trị ở nước ta có những đặc điểm sau:

- Người bệnh thường vào viện vì những biến chứng; biến chứng
càng nhiều chi phí cho thuốc chữa bệnh, cho sô" ngày buộc phải
nằm điều trị càng cao.

- Các chi phí trực tiếp khơng cho điều trị cao.

- Đa sô"người bệnh không đủ khả năng tự chi trả, dù đã có hỗ.trợ
của bảo hiểm y tế, ngưịi có đủ khả năng chi trả chỉ có 27,3%; phải
bán đồ dùng có giá trị trong nhà để chi trả là 21,2%; vay mượn để
chi tra là 51,5%.

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

Có thể chia ra các nguyên nhân tham gia vào “tăng chi trả” như sau:
+ Phụ thuộc vào giai đoạn mắc bệnh; bệnh càng nặng chi trả

càng cao; thậm chí nhiều người có khả năng bị tử vong do các
biến chứng như hôn mê, nhiễm khuẩn hoặc các tai biến tìm
mạch, thần kinh

+ Chi trả cho các “kỹ thuật cao” trong chẩn đoán bệnh và đây là 
một thực tế; các biến chứng về tim mạch là hay gặp nhất; để
đánh giá mức độ các biến chứng, tìm ra phương pháp can thiệp
có hiệu quả buộc phải tiến hành các biện pháp kỹ thuật cao và
tốn kém.

+ Chi trả cho ngưịi đi theo phục vụ. Hình thức này chỉ có thể hạn
chế được nếu tổ chức tốt mạng lưới y tế cơ sở, nhất là tổ chức ra
các đội công tác đặc biệt phục vụ theo yêu cầu của ngươi bệnh.
2.3.2 Chi phí gián tiếp: Là những chi phí mà xã hội phải gánh vác cho

những người mắc bệnh đái tháo đường. Đó là những sản phẩm lao động
bị giảm sút do nghỉ ôm, do tàn phế, do nghỉ hưu sớm hoặc chết non vì
bệnh tật. Chi phí này bao gồm cả những sản phẩm lao động do người
phục vụ người bệnh, phải nghỉ việc. Như vậy chi phí gián tiếp khơng
thấp hơn chi phí trực tiếp mà luôn cao hơn (bảng 1.6).

Ớ nước ta chưa có cơng trình nghiên cứu nào về chi phí gián tiếp
cho ngưịi bệnh đái tháo đưòng.

Bảng 1.6. So sánh chi phí trực tiếp và gián tiếp

ở một số quốc gia trên thế giới (Đdn vị tính: USD)

Quốc gia (năm) Chi phí trực tiếp Chi phí gián tiếp

Mỹ (1997) 44,1 tỷ 54,1 tỷ

Australia (1995) 371 triệu 280 triệu

Mexico (1991) 100 triệu 300 triệu

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

Ngày nay vấn đề người ta quan tâm là làm th ế nào đ ể giảm bớt chi 
p h í cho bệnh đái tháo đường? Nhiều chuyên gia đã cảnh báo gánh nặng 
chi phí này vối các quốc gia đang phát triển, nơi mà tỷ lệ đái tháo đường
typ 2 đang tăng lên nhanh chóng, nhưng kinh nghiệm về quản lý, dự
phòng bệnh lại hầu như khơng có gì. Đặc biệt nhất là lứa tuổi mắc bệnh
ở các quốc gia này lại thường ỏ vào lốp tuổi từ 30 - 64, lứa tuổi lao động
chính tạo ra của cải vật chất, tinh thần cho cả cộng đồng và cho mỗi gia
đình - tế bào của xã hội.

V. CHIẾN LƯỢC PHÒNG CHỐNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Bước vào thế kỉ 21, bệnh đái tháo đường thực sự đã đe doạ đến
cuộc sống của mỗi người chúng ta, đến cả cộng đồng. Vì thế việc phối hợp
giữa các quốc gia, đoàn kết cả cộng đồng trong "cuộc chiến" chống lại
"căn bệnh thế kỉ" này là một tất yếu. Tuyên bô" Tây Thái Bình Dương về

đái tháo đưịng và kế hoạch hành động phòng chống bệnh đái tháo
đưòng, là một sáng kiến của IDF/WPR và WHO/WPRO, hình thành một
liên minh chiến lược để xây dựng một phong trào trong khu vực nhằm
khuyến khích và ủng hộ tất cả các quốc gia liên kết lại để đối phó với
bệnh đái tháo đưồng.

Khái niệm Tuyên bố Tây Thái Bình Dương về bệnh đái tháo đưịng
ban đầu được New Zealand, một hội thành viên của IDF/WPR, nêu lên
và được chính thức xem xét tại Singapore trong hội nghị Đại hội đồng
Khu vực IDF/WPR năm 1998. Được thôi thúc bởi lòi kêu gọi của Đại hội
đồng Y tế Thế giới năm 1989 kêu gọi tất cả các nước triển khai các
chương trình quốc gia về phịng chống bệnh đái tháo đường. Được khích
lệ bởi sự thành công của Tuyên bô' St. Vincent châu Âu (1989) và tuyên
bô" châu Mỹ (1996). Tuyên bô" Tây Thái Bình Dương về “Đái tháo đường
và kế hoạch hành động” trở thành hiện thực. Ngày 2-4 tháng 6 năm
2000 tại Kuala Lumpur - Malaysia, một hội nghị liên tịch
WHO/WPRO/IDF/WPR được tổ chức với sự cộng tác của SPC. Hội nghị
này, vối sự tham gia của nhiều đối tác khác nhau, các đối tác tiềm năng
và các cơ quan quản lý tài chính chủ chốt trong và ngoài khu vực đã ủng
hộ Tuyên bố và Kế hoạch hành động.

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

Tuyên bố Tây Thái Bình Dương về đái tháo đưòng và Kế hoạch hành
động tuỳ thuộc vào thiện chí của tất cả các nước, các tổ chức chính phủ
và phi chính phủ, các tổ chức quốc tế và khu vực, các đoàn thể đốĩ tác,
các cộng đồng và các cơ quan quản lý tài chính; kể cả những cá nhân tự
nguyện cống hiến tâm trí và các nguồn lực cho sự nghiệp này.

Để thiết thực đáp lại "Lòi kêu gọi hành động" đã nêu trong Tuyên
bố Tây Thái Bình Dương về phòng chống bệnh đái tháo đường, mỗi
quốc gia đều cần phải suy xét đánh giá một cách cơ bản lại hiện trạng

bao gồm:

- Xem xét ở cấp độ Chính phủ về nhu cầu chăm sóc sức khỏe hiện
tại ở mức quốc gia. Làm thế nào để đáp ứng những nhu cầu này
trong nước? Có sẵn sàng tập trung và lồng ghép các dịnh vụ y tế
để thoả mãn các nhu cầu đã được xác định hay không?.

- Xác định các hoạt động liên ngành do Chính phủ chỉ đạo để
khuyến khích một lối sống lành mạnh, hợp lý và khoa học có tác
dụng phịng chống lại các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường.
- Tạo ra mổi liên kết chắc chắn giữa người mắc bệnh đái tháo
đường và các tổ chức nghề nghiệp. Động viên thành lập Hội ngưòi
đái tháo đưòng ở tầm quốc gia, đẩy mạnh sự hoạt động của tổ
chức này, nhằm tạo ra một nhận thức xã hội về bệnh đái tháo
đường, xác định sự ưu tiên của cả xã hội cho đái tháo đường như
là một vân đề sức khoẻ cá nhân và cộng đồng.

- Liên kết Hội đái tháo đưòng quốc gia và khu vực

- Thiết lập các cơ chế thuận tiện để khích lệ, ủng hộ và tạo điều
kiện thuận lợi cho việc tiếp nhận các thông tin, kỹ thuật, hướng
dẫn chăm sổc lâm sàng, tổ chức các hội thảo khoa học về chăm
sóc người bệnh đái tháo đường.

1. Cơ sỏ khoa học để tiến hành các biện pháp phòng chống bệnh đái 
tháo đường

1.1. Nhũtỉg thử nghiệm lâm sàng chúng minh đái tháo đường typ 2 là 
có thể phịng ngừa

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

tơ" nguy cơ, đặc biệt nhóm được xem là “tiền đái tháo đường”. Đó là
những người được chẩn đốn là, có rối loạn dung nạp glucose - IGT, hoặc
suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói- IFG. Tỷ lệ IGT vào khoảng từ
3% đến 10% ở các quốc gia châu Âu, từ 11% đến 20% các quốc gia châu Mỹ.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh ngay ở những giai đoạn này các tổn
thương mạch máu nhỏ đã giống như của ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng
typ 2

1.1.1. Những nghiên cứu sớm

Nghiên cứu Malmihus - Sweden, với sự tham gia của 267 nam giới. 
Nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thơng kê về tỷ lệ đái tháo
đường typ 2 và rối loạn dung nạp glucose khi có sự can thiệp. Nghiên
cứu này so sánh 267 nam giối được hưống dẫn chế độ ăn và luyện tập so
với nhóm chứng khơng có sự hướng dẫn, quản lý của thày thuốc về chế
độ ăn uống, luyện tập. Sau 5 năm ở nhóm nghiên cứu tỷ lệ các yếu tô"
nguy cơ dẫn tối đái tháo đưòng typ 2 giảm 59%. Từ sau nghiên cứu này
(công bô" kết quả vào năm 1980) người ta có cơ sở để tiến hành các
nghiên cứu lớn hơn, công phu hơn cho người đái tháo đường typ 2.

1.1.2. Những thử nghiệm về lối sống trong giai đoạn hiện tại

a. Nghiên cứu DAQUING (1997): Là một nghiên cứu lớn, các đối 
tượng nghiên cứu được chẩn đoán sàng lọc bằng nghiệm pháp dung nạp
glucose; sau đó được chia ra 4 nhóm lốn với những nội dung tiến hành
khác nhau:

- Nhóm thực hiện chế độ ăn đơn thuần.

- Nhóm thực hiện chế độ luyện tập đơn thuần.

- Nhóm kết hợp chế độ ăn và luyện tập.

- Nhóm chứng; ăn uống tự nhiên, luyện tập hay không là tuỳ mỗi

cá nhân. ,

Kết quả sau 6 năm, tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm là:

+ Nhóm có can thiệp (hoặc bằng chế độ ăn/ chế độ luyện tập, hoặc 
có phơi hợp), tỷ lệ đái tháo đường typ 2 từ 41-46%

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

b. Nghiên cứu phòng chống đái tháo đường ở Phần Lan (2001)-DPS
Với 523 đối tượng được xác định là có rối loạn dung nạp glucose
(IGT), BMI trên 25. Nghiên cứu được tiến hành ỏ 5 trung tâm từ năm
1993 đến 1998. ĐỐI tượng được quản lý nghiêm ngặt bỗi các chuyên gia
dinh dưỡng và chuyên gia về giáo dục chế độ luyện tập. Mục đích của
nghiêĩiiCứu là:

- Giảm tối thiểu 5% cân nặng.

- Lượng mỡ được tiếp nhận vào cơ thể < 30%.
- Lượng mỡ bão hoà được tiếp nhận < 10%.
- Lượng chất xơ được tiếp nhận > 15g/1000 calo.
- Luyện tập trung bình trên 30 phút/ngày.

Kết quả: ỏ nhóm nghiên cứu, thồi gian nghiên cứu trung bình là
3,2 năm, nếu duy trì được mức cân nặng giảm đi 4,7% - so với nhóm
chứng, các yếu tô" nguy cơ tiến tới đái tháo đường typ 2 giảm 58%, tỷ lệ
tiến tới đái tháo đưòng giảm từ 23% xuống còn ll% (p< 0,001). Tuy
nhiên có tới 1/3 số người không vượt được một tiêu chuẩn, cũng như

khơng có ai đáp ứng đủ 5 tiêu chí đã đề ra ở trên.

Với kết quả nghiên cứu này, một lần nữa thêm một chứng cứ khoa
học để khẳng định việc thay đổi lối sống là cần thiết và có giá trị phòng
bệnh lớn hơn là ngưòi ta vẫn nghĩ. Mặt khác nghiên cứu cũng cho thấy
những khó khăn trong việc thực hiện các biện pháp dự phịng chỉ có thể
được khắc phục nếu làm tốt công tác giáo dục, tuyên truyền cho mọi
người trong cộng đồng hiểu rõ và tự giác làm theo.

c. Chương trình Phòng chống đái tháo đường ở Mỹ (DPP: Diabetes 
Prevention Program) (2002)

Chương trình được thực hiện ở nhiều trung tâm trên toàn nước
Mỹ. Nghiên cứu thu hút'3234 người tham dự, tập trung vào nhóm ngưịi
có nguy cơ cao dẫn đến đái tháo đưòng; như có rối loạn dung nạp
glucose, có mức glucose máu lúc đói tăng nhẹ so vối mức bình thường.
Các đối tượng tham gia có IGT và lượng FPG trong giói hạn từ 5,3 - 7,0
mmol/1 (tương ứng từ 95 đến 125 mg/dl), tuổi trung bình là 51,0; có chỉ
số BMI 34,0; tỷ lệ nữ là 68%. Ngưòi ta chia ra và so sánh tính hiệu quả, 
an tồn của các nhóm nghiên cứu sau:

- Nhóm chỉ can thiệp tích cực vào lối sống

- Nhóm được giới thiệu một chuẩn mực về lối sống, kết hợp với
thuốc dự phòng lằ Metformin

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

Nhóm nghiên cứu được tiến hành các phương pháp giáo dục đặc
biệt, luyện tập là 150 phút/ngày; mục đích phấn đấu giảm cân nặng
là 7%.

Kết quả: Nếu chỉ can thiệp bằng thay đổi lối sống, các yếu tố nguy
cơ dẫn tới đái tháo đưòng typ 2 giảm được 58%. Còn nếu kết hợp thêm
với Metformin, số các yếu tố nguy cơ dẫn tới đái tháo đưòng typ 2 giảm
xuống chỉ còn 31%(giảm 69%).

Các nghiên cứu trên đều là cơ sỏ khoa học đáng tin cậy để khẳng
định một kết luận lá “Can thiệp đ ể thay đổi lối sống p h ải trở thành một 
biện pháp quan trọng, thường xuyên trong dự phòng diễn biến và tiến 
triển bệnh đái tháo đường”.

d. Nghiên cứu STOP-NDDM

Là một nghiên cứu quốc tế, đa trung tâm, theo phương pháp ngẫu
nhiên lựa chọn ra 1429 đối tượng. Nghiên cứu kéo dài 3,3 năm. Kết quả
nhóm sử dụng acarbose phịng bệnh có 25% giảm các yếu tơ" nguy cơ tiến
tới bệnh đái tháo đưịng. Nhóm này cũng giảm tăng huyết áp, giảm nguy
cơ bệnh lý mạch vành, tuy với tỷ lệ thấp.

e. Nghiên cứu WENYING

Nghiên cứu phòng bệnh đái tháo đưòng tại Trung Quốc. Các đối
tượng đều có IGT, có BMI trên 25, đều được lựa chọn ngẫu nhiên, được
chia ra các nhóm, nhóm thực hiện chế độ ăn và luyện tập, nhóm sử dụng
metformin 250 mg ba lần trong ngày, nhóm sử dụng acarbose 50mg
3 lần/ngày. Sau 3 năm thấy:

- Nhóm chứng có 11,6% bị đái tháo đường.

- Nhóm dùng chế độ ăn và luyện tập có 8,2% mắc đái tháo đưịng,
giảm 43% yếu tơ" nguy cơ mắc bệnh.

- Nhóm dùng metformin có 4,1% bị đái tháo đường, giảm 87,0%
yếu tô" nguy cơ mắc bệnh.

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

f. Nghiên cứu TRIPOD

Nghiên cứu tiến hành ở 250 phụ nữ gốc Bồ Đào Nha, có tiền sử đái
tháo đưồng thai kỳ, 70% trong số’ họ có IGT. Đối tượng được dùng
glitazon để phòng bệnh hoặc dùng placebo. Sau 31 tháng theo dõi thấy
khả năng tiến tói đái tháo đưòng typ 2 ở những người dùng glitazon sau
8,5 tháng giảm đi 56%.

Ngồi ra cịn nhiều nghiên cứu đang được tiến hành, như các
nghiên cứu DREAM, dùng thuốc ức chế men chuyển làm giảm nguy cơ
tim mạch của người đái tháo đường trong thử nghiệm HOPE; nghiên
cứu NAVIGATOR, một nghiên cứu đa trung tâm trên toàn cầu với gần
10.000 đối tượng tham gia, đang được theo dõi hứa hẹn nhiều tin tức tốt
đẹp vê dự phòng cấp 2.

1.2. Thành cơng của phịng chống đái tháo đường typ 2 - Sự thành 
công của can thiệp đa yếu tố

ở người đái tháo đường typ 2, yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch
tăng gấp từ 2 đến 6 lần so vối người không bị đái tháo đưòng. Các
nghiên cứu theo chiều dọc cũng thấy rằng người đái tháo đưòng bị mắc
bệnh tim mạch thời gian sống cũng bị giảm đi trung bình 5-10 năm. Một
người đái tháo đưòng bị bệnh tim mạch nặng trung bình chỉ sống thêm
được 5 năm. Vì vậy trong vài năm gần đây, ngưòi ta đã tìm mọi khả
năng có thể, để ngăn ngừa loại bệnh lý này. Khoảng 10 năm trở lại đây
các nghiên cứu bệnh tim mạch trong đái tháo đưịng đã tìm ra một loạt

các yếu tố nguy cơ. Đó là những yếu tố mà khi can thiệp để loại trừ
chúng sẽ đem lại những kết quả tốt đẹp.

Các yếu tơ" đó là:

- Tăng glucose máu (hyperglycemia);
- Tăng huyết áp (hypertension);

Rối loạn mõ trong máu (dyslipidaemia);
- Hút thuốic lá.

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

Nghiên cứu Steno-2: Nhằm đánh giá kết quả của biện pháp thay đổi 
hành vi và dùng thuốc thích hợp trong một giai đoạn định trước. Nghiên
cứu được thực hiện trên 160 người bệnh đái tháo đường typ 2, tuổi trung
bình là 55; được chia ra 2 nhóm:

Nhóm chứng thực hiện biện pháp quản lý truyền thống, tức là chỉ 
quan tâm đến kết quả quản lý glucose máu. Nhóm này được điều trị
theo phương pháp kinh điển

Nhóm can thiệp áp dụng chiến lược can thiệp tăng cưòng, can 
thiệp đa yếu tố. Can thiệp kéo dài trong 7 năm 8 tháng (92 tháng).
Ngưòi ta đã đánh giá tình trạng các mạch máu lớn (tim, đột quỵ), bệnh
lý mạch máu mhỏ (mắt, thận, thần kinh).

Trong nhóm can thiệp, ngồi việc tiếp thu tục thực hiện giáo dục
thay đổi lối sống, tăng hoạt động thể lực, các thuốc điều trị ngồi hạ
glucose máu cịn có các thuốc nhằm vào điểu chỉnh các yếu tô" nguy cơ;

Kết quả nghiên cứu:

- Bệnh lý mạch máu nhỏ: Sau 4 năm can thiệp, giảm được 50% yếu 
tố nguy cơ gây bệnh lý mạch máu nhỏ.

- Bệnh lý mạch máu lớn: Sau 7-8 năm can thiệp ngưồi ta thu được 
kết quả như sau:

+ ở nhóm điều trị kinh điển (không can thiệp) tỷ lệ bệnh mạch
vành là 44% so vối 24% ở nhóm điều trị can thiệp

+ ở nhóm điều trị can thiệp các yếu tố nguy cơ giảm 50%.

- Biến chứng mạch máu nhỏ: thận, mắt, thần kinh sau 7 đến 8 
năm can thiệp, tỷ lệ các bệnh này giảm đi 50% ở nhóm điều trị 
tích cực.

+ ở nhóm điều trị tích cực có chỉ 01 ngưịi bị mù lồ

+ ở nhóm điều trị kinh điều có tới 07 người bị mù.

13. Nhũng bài học rút ra từ các cơng trình nghiên cứu

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

• Ngày càng có nhiều bằng chứng về sự hiệu quả của các hoạt động
làm giảm tỷ lệ thừa cân, béo phì, tăng hoạt động thể lực, cải thiện
chất lượng và sự thích hợp của chế độ ăn trong việc ngăn chặn và
làm chậm khởi phát đái tháo đương typ 2.

• Người bị đái tháo đường được chăm sóc vói chất lượng cao thích
hợp với nhu cầu của họ, nhất là khi họ tự nguyện tuân thủ các
khuyến nghị tự chăm sóc, chấp nhận một lối sống lành mạnh. Họ

có thể có cuộc sống trọn vẹn, năng nổ, độc lập với ít biến chứng
nhất và có chất lượng sức khoẻ gần như người khơng mắc bệnh
đái tháo đường.

• Đái tháo đường không quá khó chẩn đốn, nếu được quan tâm.
Bệnh có những giai đoạn khác nhau trong quá trình tiến triển có
thể can thiệp thành cơng bằng những biện pháp thích hợp; những
can thiệp này thường có độ an tồn cao và có hiệu quả. Kết quả
của những cơng trình nghiên cứu khoa học là những chứng
cứ chắc chắn rằng đái tháo đường sẽ thay đổi theo những can
thiệp này.

• Những can thiệp này khơng địi hỏi công nghệ cao, trang thiết bị
đắt tiền; nhưng đòi hỏi yêu cầu đào tạo thoả đáng cho đội ngũ
nhân viên y tế đủ khả năng thực hiện nhiệm vụ ở cả mức độ
chuyên sâu và cộng đồng. Mục tiêu lốn nhất của công tác dự
phòng đái tháo đưòng là phải thực hiện thành công trong chăm
sóc sức khoẻ ban đầu.

• Lợi ích của việc can thiệp là giảm đáng kể nỗi đau của cá nhân
người bệnh và giảm các cho phí chăm sóc sức khoẻ trực tiếp và
gián tiếp. Điều này khơng chỉ có ích cho mỗi cá nhân mà cho cả
cộng đồng.

2. Các nghiên cứu lón có giá trị cải thiện tiên lượng bệnh đái tháo đường

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43>

2.2. Nghiên cúII Kum om oto cho thấy một mức giảm tương tự về biến 
chứng vi mạch với liệu pháp tích cực trên người bệnh đái tháo đường
typ 2 ở Nhật Bản (Ohkubo và cộng sự, 1995).

2.3. Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh

(UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study, 33, 1998), một
nghiên cứu ngẫu nhiên trên 5102 ngưòi mới được chẩn đoán đái tháo
đường typ 2, chứng minh biến chứng vi mạch giảm được 25% nhị điều
trị tích cực so với điều trị thơng thường.

2.4. Giảm mù/ồ. Tại hạt Stockholm, Thuỵ Điển, trong thời gian 5 năm
đã giảm được một phần ba số trường hợp bị mù lồ nhờ chương trình
kiểm soát thường quy bệnh mắt do đái tháo đường. Các biện pháp can
thiệp kịp thòi đã được ehỉ định điều trị cho những người được phát hiện
có bệnh võng mạc.

2.5. Giảm cắt cụt chi và loét bàn chân. Một số' nghiên cứu chứng minh

sự thành cơng của các chương trình khám sàng lọc và giáo dục sức khoẻ,
và các phòng khám chuyên khoa bàn chân trong việc giảm tỷ lệ cắt cụt
chi và loét bàn chân được 30-65% (Edmonds và cộng sự, 1986; Larson và
cộng sự, 1995; Carrington và cộng sự, 1996).

</div>
(44)<div class='page_container' data-page=44>

2. 8. Giáo dục người bệnh

Giáo dục luôn là một vấn đề then chốt, là yếu tố đảm bảo quản lý
thành công bệnh đái tháo đưòng. Giáo dục người bệnh, tư vấn về chế độ
ăn, chế độ luyện tập, là yếu tố cốt lõi của liệu pháp điều trị tích cực
trong nghiên cứu DCCT, những nghiên cứu đầu tiên về giáo dục đái
tháo đưồng, đã chứng minh vai trị của nó trong việc giảm biến chứng
cắt cụt chi (Miller và Goldstein, 1972). Có nhiều nghiên cứu sau đó
khẳng định vai trò của giáo dục trong việc vận động tự chăm sóc hữu
hiệu hơn và giảm sô' lần nhập viện và thòi gian nằm viện liên quan với

đái tháo đường.

Các điểm can thiệp then chốt (bảng 1.7)

Các điểm can thiệp then chốt đốì vối đái tháo đường đã được xác
định trong Chiến lược Quốc gia về đái tháo đưòng và kế hoạch thực hiện
của Australia. Những chiến lược này giành cho các đốì tượng:

- Khơng có đái tháo đưịng.
- Tiền đái tháo đưịng.

- Đái tháo đường mối chẩn đoán.

- Đái tháo đường chưa có biến chứng.
- Đái tháo đường có biến chứng.

Tuỳ thuộc mỗi giai đoạn khác nhau của quá trình mắc bệnh, bệnh
đái tháo đường có thể can thiệp được bằng chiến lược dự phòng cấp một
và/hoặc dự phòng cấp hai. Mỗi giai đoạn cần có những loại hình dịch vụ
thích hợp để đáp ứng thoả đáng những yêu cầu đặc biệt của các đặc
điểm bệnh lý. Tuy nhiên khi áp dụng vào thực tế mỗi quốc gia, mỗi cơ sở
điều trị, ngưòi thày thuốc phải căn cứ vào điều kiện cụ thể của mình, để
có những thay đổi cho phù hợp.

Ngay cả trường hợp khơng có đủ một sơ" nguồn lực thì những biện
pháp giáo dục, hướng dẫn chung vẫn là một công cụ tốt, là nguyên tắc
thực hiện bắt buộc. Các nguyên tắc này có thể được các chuyên gia y tế
công cộng và các nhà quản lý hành chính địa phương cải biên cho phù
hợp để hình thành các quy định tại chỗ, với các thể thức hoạt động thực
tế của cộng đồng.

</div>
(45)<div class='page_container' data-page=45>

Ngoài ra việc tạo ra các chính sách phù hợp, tổ chức mạng lưới quản lý
bệnh từ trung ương đến địa phương để phát hiện bệnh sớm, can thiệp
kịp thời là những yếu tố có tính chất quyết định đến sự thành công của 
cơng tác dự phịng.

Bảng 1.7. Các điểm can thiệp then chốt và các hành động cần thiết để

kiểm soát bệnh đái tháo đường

Đối tượng
can thiệp

Hành động - nhiệm vụ then chốt

Khơng mắc bệnh
đái tháo đường

• Đề phòng các yếu tố nguy cơ xuất hiện trên người khoẻ
• Tăng cường ý thức cộng đồng về các yếu tô' nguy cơ, ý 
nghĩa của các yếu tố nguy cơ, và chiến lược giảm nguy cơ

Tiền đái tháo
đường

• Giảm các yếu tố nguy cơ trên quần thể "có nguy cơ"

• ủng hộ việc nghiên cứu hướng đến mục đích tìm ngun
nhân và các can thiệp dự phòng

Đái tháo đường
khơng được chẩn
đốn

• Tăng cường ý thức Gông chúng về triệu chứng, các yếu tô'
nguy cơ và cần đến đâu để khám sàng lọc bệnh

• Thực hiện các chương trình

- Phát hiện và khám sàng lọc những người có yếu tố nguy cd
- Khám sàng lọc ngẫu nhiên người có yếu tố nguy cơ

- Khám sàng lọc quần thể để tìm các nhóm nguy cơ cao

3. Mục tiêu điểu trị bệnh đái tháo đường

</div>
(46)<div class='page_container' data-page=46>

Những tiêu chuẩn này trong thực tế luôn được thay đổi theo những
tiến bộ về hiểu biết bệnh căn, bệnh sinh của bệnh. Ví dụ, nếu như trưóc
đây ngưòi ta chỉ quan tâm đến việc làm hạ thấp nồng độ glucose máu
(thường ở mức từ 13,0 mmol/1 đến 15,0 mmol/1) là đạt yêu cầu điểu trị,
thì ngày nay tiêu chí này là không thể chấp nhận được. Điều trị người
bệnh đái tháo đường ngày nay ngoài chỉ tiêu về glucose máu còn phải
chú ý điều chỉnh lipid máu, quản lý sô" đo huyết áp, điều chỉnh các rối
loạn đông máu, phát hiện sớm các biến chứng để có biện pháp ngăn
chặn kịp thời.

Sau đây chúng tôi xin giới thiệu một sô" các chỉ tiêu phấn đấu điều
trị người bệnh đái tháo đường, theo các tiêu chuẩn này được Tổ chức Đái
tháo đường quốc tế, cũng như WHO khuyến cáo (các bảng 1.8 đến 1.10).

Bảng 1.8. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xét nghiệm của
người bệnh ĐTĐ theo WHO - năm 2001

Chỉ số Đơn vị Tốt Châ'p nhận Kém

Glucose máu mmol/l

- Lúc đói 4 ,4 -6 ,1 <7,0 >7,0

- Sau ăn 4,4 -8,0 < 10,0 > 10,0

HbA1c % <6,2 CT> ro 1 00 o >8,0

Huyết áp mmHg < 130/80 >130/80-< 160/95 > 160/95

BMI* kg/m2 18,5-22,9 18,5-22,9 >23

Cholesterol TP mmol/l <4,5 > 4 ,5 -6 ,0 >6,0

HDL-C mmol/l > 1,1 1,1 -0,9 <0,9

Triglycerid mmol/l <1,5 1,5-<2,2 >2,2

LDL-C mmol/l <2,5 2,5-4,4 >4,5

</div>
(47)<div class='page_container' data-page=47>

Bảng 1.9. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xét nghiệm của

người bệnh ĐTĐ theo WHO - năm 2002

Chỉ số Đơn vị Tốt Khá Kém

Glucose máu mmol/l

- Lúc đói 4,4-6,1 <7,0 > 7,0

- Sau ăn 4,4 - 8,0 < 10,0 > 10,0

HbA1c % <6,5 6,5-7,5 >7,5

Huyết áp mmHg < 130/80 > 130/80 - < 140/90 >140/90

BMI kg/m2 18,5- 22,9 18,5-22,9 >23

Cholesterol TP mmol/l <4,5 4,5 -6,0 >6,0

HDL-C mmol/l > 1,1 1,1 -0,9 <0,9

Triglycerid mmol/l <1,5 1,5- <2,2 >2,2

LDL-C mmol/l <2,5 2,5 -4,0 >4,0

* ATPIII(2004) còn yêu cầu chỉ số lý tưởng của LDL ở người có các yếu tố nguy cơ cho bệnh 
mạch vành là dưới 1,8 mmol/l (70 mg/dl)

Bảng 1.10. Kiến nghị một số chỉ tiêu xét nghiệm cho người bệnh

đái tháo đường ở Việt Nam

Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém

Glucose máu
- Lúc đói

mmol/l

4 ,4 -6 ,1 CÔ CM 1 o >7,0

- Sau ăn 4,4 -8,0 <10,0 > 10,0

HbA1c % <6,5 <7,5 >7,5

Huyết áp mmHg <130/80* 130/80- 140/90 > 140/90

BMI kg/m2 18,5-22,9 18,5-22,9 >23

Cholesterol TP mmol/l <4,5 4 ,5 -< 5 ,2 >5,3

HDL-C mmol/l > 1,1 >0,9 <0,9

Triglycerid mmol/l <1,5 1,5 -<2,2 >2,2

LDL-C mmol/l <2,5** 2,5-3,4 >3,4

Không-HDL mmol/l 3,4 3,4 -4,1 >4,1

Với các rối loạn chuyển hoá lipid có thể dùng các chỉ số sau để tham khảo:
Tỷ lệ Cholesterol/HDL-c dưới 5, hoặc LDL-c/HDL-c dưới 4

* Nếu có suy thận số đo huyết áp cần được duy trì ở mức < 125/75 mmHg

</div>
(48)<div class='page_container' data-page=48>

2 CÁC NGHIÊN CỨU

VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM

I. NHỮNG NGHIÊN CỨUVỀ DỊCH TỄ HỌC

1. Những n g h iê n cứu có tín h ch ấ t khu vực

Năm 1990, lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ bệnh đái tháo đường
được tổ chức một cách tương đối khoa học, đưa ra được các tỷ lệ tương
đối chính xác ở các khu vực Hà Nội (1,2%), Huế ( 0,95%), Thành phô" Hồ
Chí Minh (2,52%). Nghiên cứu được tiến hành ở lứa tuổi từ 20 — 74 tuổi.

Năm 2001, lần đầu tiên điều tra dịch tễ bệnh đái tháo của Việt
Nam được tiến hành theo các qui chuẩn quốic tế. Với sự giúp đõ của các
chuyên gia hàng đầu của WHO, điều tra đã được tiến hành ở 4 thành
phố’ lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh. Đối
tượng điểu tra là lứa tuổi từ 30 đến 64. Kết quả điều tra này thật sự là
tiếng chuông cảnh báo về tình trạng bệnh đái tháo đưồng nói riêng và
bệnh khơng lây nói chung ở Việt Nam. Tỷ lệ bệnh đái tháo đưòng là
4,0%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%; tỷ lệ các yếu tô" nguy cơ
dẫn đến đái tháo đưòng 38,5% nhưng điều đặc biệt làm người ta phải
lưu tâm là có tới trên sáu mươi phần trăm (64,9%) sô" người mắc bệnh
đái tháo đường không được phát hiện và không được hưổng dẫn điều trị.

Năm 2002, báo cáo kết quả của một đề tài nghiên cứu được tiến
hành từ năm 1999 cũng gây được sự chú ý. Nghiên cứu được tiến hành ở
Hà Nội, lứa tuổi từ 20 đến 74 tuổi, cùng một phương pháp và địa bàn
như nghiên cứu năm 1990. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh đái tháo đường
đã tăng gấp đôi (2,16%) so vói 10 năm trước.

</div>
(49)<div class='page_container' data-page=49>

2. Những n g h iê n cứu tầm q u ố c gia

Năm 2002 - 2003, điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo
đường và yếu tô" nguy cơ được tiến hành trên cả nước. Toàn bộ lãnh thổ
Việt Nam được chia ra làm 4 vùng sinh thái. Nghiên cứu cũng nhận
được sự trợ giúp của WHO về chuyên gia trong các khâu thiết kế mẫu
nghiên cứu, chọn mẫu, xử lý sô" liệu v.v.

2.1. Tỷ lệ bệnh đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose và suy giảm 
dung nạp glucose máu lúc đói

• Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường của các khu vực đã được điều 
chỉnh theo cấu trúc tuổi của quần thể là:

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn quốc là 2,7% (95% CI = 3,1 - 
4,1)' Tỷ lệ đái tháo đường ở nữ là *3.7%. tỷ lệ tương úng ở nam là 3,3%.

Vùng núi cao: tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường 2,1% (thấp nhất 
1,5%; cao nhất 3,2%)

Vùng trung du: tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường 2,2% (thấp nhất 
1,8%- cao nhất 3,6%).

Vùng đồng bằng và ven biển: tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đưòng 2,7% 
(thấp nhất 2,4%; cao nhất 4,0%)

Vùng đô thị và khu eông nghiệp: tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường 4,4%;
Kết quả của nghiên cứu này xấp xỉ tỷ lệ bệnh đái tháo đường khu
vực nội thành của Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, và thành phơ" Hồ Chí
Minh (4,0%) năm 2001, với cùng đối tượng và phương pháp nghỉên cứu.
Các khu vực miền núi và Tây Nguyên, đồng bằng và trung du có tỷ lệ

mắc bệnh đái tháo đưồng tương ứng là 2,1%; 2,7%, và 2,2% (tỷ lệ thô
tương ứng là 2,1%; 3,1% và 2,5%) tương đương hoặc tăng gấp đôi tỷ lệ
mắc bệnh đái tháo đường thành phô" 10 năm trước đây.

Đặc biệt tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đưòng ở nhóm đối tượng có yếu tơ"
nguy cơ, tuổi từ 30 đến 64 tuổi, chiếm tỷ lệ cao 10,5%. Tỷ lệ rối loạn
dung nạp glucose là 13,8%.

</div>
(50)<div class='page_container' data-page=50>

• Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose của bôn khu vực thành phô" là 
6,5%, đồng bằng 7,0%, miền núi 7,1% và trung du 8,3%. Khơng có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các khu vực( p= 0,337). Tỷ
lệ rốĩ loạn dung nạp glucose của toàn quốc là 7,3%.

• Tỷ lệ suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói trong nghiên cứu 
này tương đối thấp, tỷ lệ tương ứng ở các vùng miền núi là 2,2%,
đồng bằng 1,4% , trung du 2,4% và thành phô' là 1,8%; tỷ lệ chung
của cả nước là 1,9%. Theo kết quả nghiên cứu này thì tỷ số giữa
rối loạn đường huyết lúc đói và rối loạn dung nạp glucose của Việt
Nam là 1/3, trong khi ở nước ngồi thì tỷ sô" này là 1/2. Trong
nghiên cứu này chúng tôi vẫn lấy tiêu chuẩn của năm 1998 để
xác định có rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói là 6,1 mmol/1.
Nếu lấy tiêu chuẩn mối của IDF( 5,6 mmol/1), thì tỷ lệ này chắc sẽ
cao hơn nhiều.

Kết quả này cũng phản ánh tình trạng chung của một nền kinh tế -
xã hội đang có những thay đổi không đồng nhất. Tình trạng rối loạn
dung nạp glucose và suy giảm dung nạp glucose máu lúc đóỉ có thể sẽ
tăng nhanh trong thời gian tới nếu chúng ta khơng có biện pháp phịng
chống thoả đáng. Có lẽ tỷ lệ này sẽ tăng nhanh đặc biệt ỏ lứa tuổi học
sinh trung học, song hành với tỷ lệ thừa cân và béo phì - các yếu tô" nguy

cơ được xem là nguồn bô sung cho đội ngũ những người mắc bệnh đái
tháo đường typ 2.

2.2. Vê tuổi và giới mắc bệnh

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đưòng tăng tỷ lệ thuận theo tuổi
(p < 0,0005). ở lứa tuổi dưới 40 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường vẫn thấp
khoảng dưới 1%, tỷ lệ bệnh đái tháo đường dường như tăng nhanh ỏ hai
mốc tuổi là 45 tuổi (4,6%) và 60 tuổi (10,1%). Tỷ lệ rối loạn dung nạp
glucose cũng có diễn biến gần giổng như tỷ lệ mắc đái tháo đường là
tăng tỷ lệ thuận theo tuổi (p < 0,0005), nhưng khơng có mốc tăng đột
ngột như tỷ lệ bệnh đái tháo đường. Tuổi trung bình của các đối tượng
mắc đái tháo đường là 52,4 tuổi, trong khi tuổi của các đối tượng có rối
loạn dung nạp glucose là 48,5 tuổi.

Nghiên cứu cũng cho thấy khơng có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh
đái tháo đường theo giới. Nhưng tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở nữ cao
hơn hẳn so với nam (8,9% so với 5,9%, p < 0,0005).

</div>
(51)<div class='page_container' data-page=51>

trọng lượng cơ thể (BMI) ở nghiên cứu này Ịà 40,8%, đặc biệt là ỏ những
đối tượng ở khu vực thành phô" tỷ lệ này cao hơn hẳn (57,4%). Số đối
tượng có từ 2 yếu tơ" nguy cơ chính trở lên chiếm 16,3% (tồn quốc), nếu
chỉ tính ở các thành phố và khu cơng nghiệp thì tỷ lệ này là 31,3%. Tần 
suất các yếu tố nguy cơ liên quan đến tỷ lệ bệnh đái tháo đường và rối
loạn dung nạp glucose cũng rất rõ rệt. Tần suất các yếu tố nguy cơ như
BMI cao, vịng eo cao, ít hoạt động thể lực, tiền sử gia đình có ngưịi
thuộc thế hệ cận kề bị mắc bệnh đái tháo đường cao rõ rệt ở khu vực
thành phô" và đồng bằng so với các khu vực miền núi và trung du.

• Mức độ liên quan của các yếu tô'nguy cơ với bệnh đái tháo đường

và rối loạn dung nạp glucose

Do thiết kế của nghiên cứu này là nghiên cứu mơ tả nên việc đánh
giá mốì tương quan giữa các yếu tô" nguy cơ với bệnh có phần nào hạn
chế. Tuy nhiên, do các yếu tô" nguy cơ của bệnh đái tháo đường đã được
chứng minh qua nhiều nghiên cứu trên thế giới vì vậy nghiên cứu này
không cô" gắng chứng minh các yếu tô" nguy cơ của bệnh đái tháo đường
mà chỉ đo lưòng sự liên quan của các yếu tố này với khả năng mắc bệnh
và tỷ lệ bệnh.

Trong nghiên cứu này, một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, chỉ số
khối cơ thể cao, vòng eo cao, tiền sử gia đình liên quan đến bệnh đái
tháo đường, tăng huyết áp, và ít hoạt động thể lực có liên quan đến nguy
cơ mắc bệnh đái tháo đưòng và rốĩ loạn dung nạp glucose, khá chặt (các
giá trị p < 0,0005). Tuy nhiên, khi đánh giá vai trò của từng yếu tố nguy
cơ riêng biệt vói nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường trong khi khơng chế
vai trị của các yếu tơ" nguy cơ khác thì thứ tự các yếu tô" nguy cơ có thể
được sắp xếp như sau:

1) Tuổi cao (tuổi > 45) (OR 2,958; p < 0,0005),

2) Tiền sử gia đình (OR 2,373; p < 0,0005);

3) Tăng huyết áp (OR 2,341; p < 0,0005);
4) Vòng eo cao (OR 1,751; p < 0,0005);

5) ít hoạt động thể lực (OR 1,668; p < 0,0005);
6) BMI trên 23 (OR 1,565; p = 0,002).

</div>
(52)<div class='page_container' data-page=52>

Nhóm đối tượng có 1 yếu tố nguy cơ: tỷ lệ ở quần thể chung với đái

tháo đường là 3,4% rối loạn dung nạp glucose 7,4%; ở quần thể dưới 45
tuổi tương ứng là 1,9% và 6,1%; ở quần thể trên 45 tuổi tương ứng là 
5,0% và 8,8%.

Nhóm đối tượng có 2 yếu tố nguy cơ: tỷ lệ đái tháo đường và rối 
loạn dung nạp glucose tương ứng là 6,5% và 11,4% ở quần thể chung; ở
quần thể dưới 45 tuổi là 3,0% và 9,9%; ở quần thể trên 45 tuổi là 9,1%
và 12,6%.

Nhóm đối tượng có từ 3 yếu t ố nguy cơ trở lên: tỷ lệ đái tháo đường 
và rơì loạn dung nạp glucose tương ứng ở quần thể chung là 12,0% và
20,5%; ở quần thể dưới 45 tuổi là 4,9% và 16,6% và ở quần thể trên 45 
tuổi là 14,8% và 22,2% .

Bảng 2.1. Tỷ lệ (%) mắc bệnh đái tháo đường và
rối loạn dung nạp glucose theo tuổi

Tuổi
YếutoNv.

nguy cơ

Chung < 45 tuổi > 45 tuổi

ĐTĐ RLDNG ĐTĐ RLDNG ĐTĐ RLDNG

Khơng có 1,3 4,9 0,4 4,5 2,5 5,8

1 yếu tố 3,4 7,4 1,9 6,1 5,0 8,8

2 yếu tố 6,5 11,4 3,0 9,9 9,1 12,6

> 3 yếu tố 12,0 20,5 4,9 16,6 14,8 22,2

* ĐTĐ: đái tháo đường; * RLDNG: rối loạn dung nạp glucose

2.4. Nhận thức chung của cộng đồng vể bệnh đái tháo đường

Có 78,8% sơ" các đốì tượng được phỏng vấn không hiểu về yếu tô"
nguy cơ gây bệnh đái tháo đường, 76,5% người tham gia nghiên cứu
khơng biết gì về biện pháp phịng bệnh. Sơ" ngưịi được xem là có biết về
yếu tơ" nguy cơ gây bệnh đái tháo đường (21,2%) và cách thức phòng
bệnh (23,5%), nhưng mức độ hiểu biết một cách đầy đủ về những kiến
thức này cũng rất hạn chế.

2.5. Tình hình quản lý bệnh đái tháo đường

</div>
(53)<div class='page_container' data-page=53>

quản lý nhóm người có yếu tô" nguy cơ mắc bệnh cao trong cộng đồng
và/hoặc nhóm người mới được chẩn đoán chỉ cần chế độ ăn và luyện tập
để điều chỉnh lượng glucose huyết.

Điểm đặc biệt cần lưu ý là tỷ lệ người được chẩn đốn đái tháo
đưịng chỉ có 35,5%, tức là có tới 64,5 % người mắc bệnh đái tháo đường 
khơng được chẩn đốn, cá biệt có những vùng tỷ lệ người khơng được 
chân đốn bệnh lên tới 69,70%.

2.6. Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ và các yếu tô nguy cơ gây đái 
tháo đường thai kỳ của khu vực Hà Nội

2.6.1. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ

Nghiên cứu được tiến hành điều tra ở 1611 sản phụ mang thai từ 
tuần thứ 24 đến tuần thứ 28 của thai kỳ tại hai trung tâm quản lý sinh
đẻ lớn nhất ở khu vực Hà Nội. Các sản phụ đều được làm xét nghiệm
đường huyết lúc đói, làm nghiệm pháp tăng đường uông với 75 gam
glucose. Nếu được xác định có đái tháo đường thai kỳ sẽ được làm
HbAlc, kiểm tra và điều chỉnh đưòng máu tại Bệnh viện Nội tiết. Sau
khi đẻ 6 tuần được làm lại nghiệm pháp tăng đường máu để xác định lại
là mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ hay người đái tháo đường mang
thai. Kết quả là:

— Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là là 5,7% (Tỷ lệ thô được xác định
khi mang thai là 5,9%).

- Tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường thai kỳ tăng rõ rệt theo tuổi, ở lứa
tuổi < 25 tỷ lệ bệnh đái tháo đường thai kỳ là 3,0%; ở lớp tuổi từ

25 đến < 30 tuổi là 5,5%, ở lớp tuổi từ 30 đến 34 tuổi là 7,0% và ở

lớp tuổi từ >35 tuổi tỷ lệ bệnh là 13,0%.

Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa
thống kê (p < 0,001). So với nhóm < 24 tuổi, các nhóm tuổi trên (từ 25
đến dưới 30; từ 30 đến dưới 35 và trên 35) có nguy cơ mắc đái tháo
đương thai tàng lên rõ rệt, tương ứng là 1,81; 2,41 và 4,77.

Kết quả nghiên cứu này cho thấy việc khám sàng lọc đái tháo
đưịng thai kỳ cho những đốì tượng > 25 tuổi là cần được khuyến cáo, cịn
với nhóm đối tượng trên 35 tuổi cần phải được xem là bắt buộc.

2.6.2. Đái tháo đường thai kỳ và các yếu tơ' nguy cơ

• Với chỉ s ố trọng lượng cơ thể trước khi mang thai

</div>
(54)<div class='page_container' data-page=54>

bệnh là 6,3% và nhóm có BMI > 23 tỷ lệ bệnh là 12,0%. Sự khác biệt có
ý nghĩa thơng.kê (p = 0,003). Nguy cơ mắc bệnh của nhóm có BMI > 23
cao gấp hơn 2 lần so với nhóm có BMI < 23 có ý nghĩa thống kê (OR =
2,37, p < 0,0005).

• Những bất thường trong tiền sử, như gia đình có liên quan đến 
đái tháo đường (quan hệ huyết thống bậc 1) vốn được xem là yếu tô" nguy
cơ của đái tháo đường typ 2 và đái tháo đường thai kỳ. Nghiên cứu của
chúng tôi cũng cho thấy nguy cơ mắc đái tháo đưòng thai kỳ cao hơn ở 
nhóm có tiền sử gia đình liên quan đến đái tháo đưòng, khi so vổi nhóm
khơng có tiền sử gia đình. Tuy nhiên nguy cớ tăng lên này không có ý
nghĩa thống kê (OR = 1,77, p = 0,162) có lẽ do hạn chế về cỡ mẫu (72
trường hợp).

Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy nguy cơ mắc đái tháo đường thai
kỳ tăng lên ở nhóm những đối tượng có tiền sử sản khoa bất thường (sảy 
thai, đẻ non, thai chết lưu, so với nhóm bình thường (OR = 1,72, p = 0,031).

• Các yếu t ố nguy cơ về lối sống, về mức độ hoạt động th ể lực như 
làm công việc nhẹ nhàng hoặc tĩnh tại, ngồi nhiều, không tập thể dục
hoặc tập thế dục dưới 30 phút mỗi ngày... đã được xác định là những yếu
tô" nguy cơ đái tháo đưồng typ 2 và cũng là cho cả đái tháo đường thai
kỳ. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy nguy cơ mắc bệnh đái tháo
đường thai kỳ tăng lên ở nhóm có từ 2 yếu tô" nguy cơ trở lên cao hơn 2 
lần so vối nhóm khơng có nguy cơ (OR = 0,257; p = 0,032).

• Sơ' lần sinh con của bà mẹ cũng là yếu tô" nguy cơ của đái tháo

đương thai kỳ.

</div>
(55)<div class='page_container' data-page=55>

lượng ngưòi tham gia nghiên cứu còn hạn chế và nghiên cứu chỉ được
tiến hành trong một khu vực địa lý nhất định.

2. Chất lượng điểu trị, quản lý người bệnh đái tháo đường

Một cơng trình hợp tác nghiên cứu giữa Bệnh viện Nội tiết, Hà
Nội, Việt Nam và Bệnh viện Quốc gia Kyoto, Nhật Bản đã cho chúng ta
bức tranh về thực trạng quản lý, chất lượng điều trị người bệnh đái tháo
đường Việt Nam. Nghiên cứu đã thu thập 663 người bệnh đái tháo
đường đến khám lần đầu ở Bệnh viện Nội tiết, Hà Nội. Kết quả cho thây
có 308 người (46,5%) mới được phát hiện, 355 ngưòi (53,4%) đã được điều
trị từ tuyến trước. Con sơ" này nói lên tình trạng bất cập về hệ thống
quản lý chuyên ngành Nội tiết ở các tỉnh, thành. Vì bệnh viện Nội tiết
là tuyến trung ương mà số’ ngưòi mới được phát hiện còn quá cao.
Nghiên cứu cũng cho thấy tuổi phát hiện bệnh trung bình là 52,0 ± 10
(thấp nhất là 25 cao nhất là 83 tuổi); nhóm tuổi cao nhất là từ 51 đến 60
chiếm 37,7%; lứa tuổi từ 41 đến 70 chiếm 88,7%. Thời gian phát hiện
bệnh dưới 1 năm cao nhất 51,6%, từ 1 đến 5 năm là 36,8%) từ 5 đến 10
năm 8,4%, trên 10 năm chỉ có 3,2%. Bệnh thường được phát hiện muộn
85,8% được phát hiện khi người bệnh đã có đủ triệu chứng uống nhiều,
đái nhiều, ăn nhiều và gầy sút; 7,9% được phát hiện do kiểm tra sức
khoẻ định kỳ, 4,9% là do đi khám một bệnh khác và 1,4% là do các biến
chứng của bệnh đái tháo đường.

3.1. Nhũng điểm đặc biệt trong tiên sử’(bảng 2.2.)

Bảng 2.2. Đặc điểm tiền sử của người bệnh ĐTĐ

Đặc điểm tiền sử Tỷ lệ %

Có người thuộc thế hệ thân cận bị đái tháo đường 12,8

Đã bị mắc bệnh tăng huyết áp 10,7

Nhồi máu cơ tim 0,5

Phụ nữ sinh con trên 4000 gam 22,0

Tiền sử sản khoa bất thường khác 31,5

</div>
(56)<div class='page_container' data-page=56>

về các chỉ sô" nhân trắc khơng có gì khác với các nghiên cứu trước
đây. Tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đưòng typ 2 có chỉ số BMI bình
thường (từ 18,5 đến 22,9) là 49,9%, BMI trên 23 có 33,1%, trên 25 chỉ có
13,1%. Tương tự người mắc bệnh đái tháo đường'có sơ" đo vịng eo tăng
cao hơn bình thường có tỷ lệ là 35,0%.

Nghiên cứu về thay đổi insulin huyết tương lúc đói, ở nhóm người 
mới được phát hiện chưa được điều trị, giá trị trung bình là 13,2 ± 42,5
mU/1 và giá trị trung vị là 7,3 mU/1 .

3.2. Về quần lý bệnh

Glucose máu lúc đói của nhóm người mới được phát hiện (n=308)
có giá trị trung bình là 12,3 ± 4,8 mmol/1, khơng khác biệt với nhóm đã
được quản lý điều trị từ tuyến trước (11,3 ± 4,3 mmol/1). Điều này phản
ánh chất lượng của công tác chữa bệnh, quản lý bệnh của tuyến cơ sở

còn nhiều bất cập. Lượng glucose máu lúc đói chỉ có 5,9% đạt mức tốt;
6,7% đạt khá; HbAlc cũng chỉ có 30,8% đạt yêu cầu (12,9% mức tốt;
17,9% đạt khá). Như vậy sô" người bệnh điều trị không đạt yêu cầu rất
cao (87,4% theo chỉ số glucose máu lúc đói và 69,2%- theo HbAlc)- Đánh 
giá theo tiêu chuân của WHO.

Nghiên cứu cũng chứng minh người đái tháo đường có thời gian
phát hiện bệnh càng lâu thì việc quản lý điều trị càng gặp khó khăn. Tỷ
lệ người bệnh có mức HbAlc <7,5 ở nhóm người có thời gian phát hiện 
bệnh dưới 1 năm là 40,7%, ở nhóm từ 1 đến 5 năm là 26,9%; đến nhóm
có thời gian phát hiện bệnh trên 10 năm chỉ còn 10,5%.

Người mắc bệnh đái tháo đường mới được phát hiện có tỷ lệ tăng
huyết áp là 23,5%, thấp hơn so với nhóm người đã được chẩn đốn trước
đó 31,3%. Tăng huyết áp ở nhóm người có tuổi phát hiện bệnh dưới 1
năm là 24,9%, ở nhóm có tuổi phát hiện bệnh từ 1 đến 5 năm là 27,3%; ở 
nhóm có tuổi phát hiện bệnh từ 5 đến 10 năm tỷ lệ này là 52,4%; nhóm
có tuổi phát hiện bệnh trên 10 năm là 52,4%.

3.4. Các biến chúng khác

3.4.1. Biến chứng mắt: đục thuỷ tinh thể - 6,1%, glaucoma - 0,2%, bệnh

</div>
(57)<div class='page_container' data-page=57>

Bảng 2.3. Các tổn thương ở võng mạc

của người bệnh ĐTĐ trong nghiên cứu

Tổn thương võng mạc Tỷ lệ (%) của các nhóm mắc bệnh tính theo năm
< 1

(n = 341)

1 - 5
(n = 244)

> 5 -1 0
(n = 56)

>10
(n = 21)
Tổ thương cơ bản hoặc

tiền tăng sinh 16,1 30,5 44,5 42,9

Bệnh võng mạc tăng sinh 1,2 2,9 8,9 14,3

Có tổn thương võng mạc 17,5 33,6 53,6 57,0

3.4.2. Biến chứng thận (bảng 2.4)

Bảng 2.4. Các tổn thương thận gây biến chứng

ở người bệnh ĐTĐ trong nghiên cứu

Loại tổn thương Tỷ lệ của nhóm mới
phát hiện (%)

Tỷ lệ chung (%)

Microalbumin niệu 15,8 11,6

Macroalbumin niệu 7,2 3,0

Suy thận* 3,9 3,5

Có ít nhất 1 biến chứng 29,0 18,5

* Suy thận từ độ 1 đến độ 4.

3.4.2. Biến chứng thần kinh ngoại vi (bảng 2.5)

Bảng 2.5. Các biến chứng thần kinh ngoại vi

ở người bệnh ĐTĐ trong nghiên cứu

Biến chứng
thần kinh ngoại vi

Tỷ lệ (%) của các nhóm mắc bệnh
tính theo năm

< 1
(n = 342)

1 - 5
(n = 244)

> 5 -1 0
(n = 56)

>10
(n = 21)
Giảm/mất phản xạ gân xương 39,5 53,3 91,1 90,5

Giảm/mất cảm giác rung 4,4 18,4 32,1 47,6

</div>
(58)<div class='page_container' data-page=58>

3.4.3. Tổn thương bàn chân đái tháo đường

Bảng 2.6. Các tổn thương bàn chân của người bệnh ĐTĐ trong nghiên cứu

Tổn thương bàn chân
(N=663)

Trong bệnh sử Hiện tại

n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

Phỏng giộp 0 0 0 0

Biến dạng 0 0 0 0

Loét 4 0,6 3 0,5

Hoại thư 1 0,2 2 0,3

Cắt cụt 0 0 0 0

Có ít nhất 1 tổn thương 5 0,8 5 5

Nếu tính cả thời điểm hiện tại và diễn biến bệnh sử thì có 1,5% sô'

người bệnh bị tổn thương bàn chân. Hay gặp nhất là loét - 1,1%, tiếp
theo là hoại thư - 0,5%.

3.5. Tẩn suất sử dụng thuốc

- Sử dụng một loại thuốc uổng hạ glucose máu chiếm 57,1%. Trong 
đó sulfonylurea 51,1%, Biguamid 7,1%.

- Sử dụng kết hợp 2 loại thuốc uống hạ glucose máu chiếm 27,9%.
Kết hợp giữa sulfonylurea và Biguamid chiếm cao nhất 24,3%.
- Sử dụng insulin đơn độc 8,5%.

- Kết hợp insulin và thuốc viên là 4,9%.

- Sử dụng thuốc y học dân tộc là 1,6%.

II. NHỮNG NGHIÊN cứu CAN THIỆP ĐẦU TIÊN ở VIỆT NAM

1. Những nghiên cứu về dự phòng cấp 1

</div>
(59)<div class='page_container' data-page=59>

Với hơn 1200 đôi tượng tham gia, nghiên cứu đã được tiến hành ở . 
Hà Nội. Nghiên cứu đã chia ra hai khu vực nội và ngoại thành- Đại diện
cho hai mức độ khác nhau về tăng trưởng kinh tê, về bình quân thu
nhập. Kết quả đã đưa ra nhiều kết luận bổ ích.

1.1. Nghiên cúu vê đặc điểm khẩu phẩn ăn

1.1.1. Mức độ tiếp nhận năng lượng và thành phần dinh dưỡng trong khẩu 
phần ăn

So sánh với kết quả điều tra trưóc đây có thể thấy thành phần các
chất dinh dưỡng của khẩu phần ăn đã có sự thay đổi rõ rệt theo sự tăng
trưởng của nền kinh tế, xã hội (bảng 2.7).

Bảng 2.7. Thay đổi thành phần dinh dưỡng trong khẩu phần theo thời gian

Chỉ số thống kê Thời gian (năm)

1985 1990 2000 2002-2003

(Hà Nội)

Năng lượng (Kcal) 1925 1928 1931 2321

Protid (g/ngày) 52,4 57,6 60,0 70,2

Lipid (g/ngày) 12,8 17,5 24,9 47,2

Trong các thập kỷ qua Việt Nam đã có hai cuộc tổng điều tra dinh
dưỡng trên toàn quốc. Kết quả thấy rằng khẩu phần ăn chủ yếu dựa vào
gạo và rau, lượng thức ăn động vật, chất béo và hoa quả thấp không
đáng kể. Cho đến năm 2000 mức năng lượng bình qn đầu ngưịi vẫn
hầu như không thay đổi- tuy chất lượng khẩu phần đã được cải thiện.
Nhưng đến nghiên cứu này đã có sự thay đổi đột ngột. Mức năng lượng
bình quân đầu người đã tăng 20,2%, lượng protein tăng 17%, lipid tàng
89,5% so với năm 2000. Điều này đã góp phần giải thích cho sự tăng
nhanh có tính đột biến của tỷ lệ bệnh đái tháo đưòng. Các nghiên cứu
của Man J. và Toell M. đã chứng minh tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở
những người có mức tiếp nhập trên 3000 Kcal/ngày cao hơn 100 lần
những người có mức tiếp nhập từ 980-1500 Kcal.

</div>
(60)<div class='page_container' data-page=60>

trung bình và lượng protein thay đổi không đáng kể nhưng lượng lipid
lại tăng đến 77%. Như vậy mặc dù mức năng lượng thu nhập bình quân
có tăng, nhưng lại là tăng không đồng đều- thực tế là “tăng không hợp 
lý". Sự mất cân bằng này, đặc biệt là tỷ lệ chất béo tăng quá cao, đã dẫn 
đến tình trạng ‘"dư thừa bệnh lý”. Đây cũng là bằng chứng có giá trị 
chứng minh nguyên nhân dinh dưỡng đã góp phần làm tăng tỷ lệ các
bệnh rối loạn chuyển hoá, đặc biệt là bệnh đái tháo đưịng.

• Hàm lượng protein

Lượng protein tiếp nhập trung bình theo giới là từ 69,6g/ngày đến
70,7g/ngày. Như vậy mức thu nhập protein trong khẩu phần ăn hàng
ngày của chúng ta đang có chiều hướng tăng lên nhưng vẫn chưa đáp
ứng được nhu cầu của cơ thể.

Cho tới nay chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu sâu về liên quan
giữa chế độ ăn nhiều protein và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường. Người ta
mới chỉ đề cập tới vai trò của protein trong mối liên hệ với chế độ ăn
nhiều protein động vật, acid béo bão hồ và ít các chất xơ. Một số acid 
amin như arginin, leucin và phenylalanin có thể làm ảnh hưởng tới chức
năng của tế bào beta tuyến tuỵ, nhưng tác động của chúng như thế nào
thì vẫn chưa được rõ. Chỉ có điều ăn nhiều protein nhất là protein động
vật chắc chắn có liên quan đến tổn thương thận và làm nặng thêm biến
chứng thận của người mắc bệnh đái tháo đưịng.

• Hàm lượng carbohydrat

Các đối tượng tham gia nghiên cứu sơng ở ngoại thành có mức tiếp
nhập carbohydrat là 309g/ngày thấp hơn các đối tượng sống ở nội thành

là 450 g/ngàv.

Có nhiều ý kiến khác nhau về liên quan giữa tiếp nhận
carbohyđrat với đái tháo đường typ 2. Một số tác giả khẳng định chế độ
ăn nhiều carbohydrat có liên quan đến bệnh, nhưng số khác lại không
tán thành. Nhưng mối liên quan giữa chế độ ăn nhiều carbohydrat với
sự gia tăng của bệnh béo phì - một bệnh có bệnh gắn bó mật thiết với các

rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đưòng - thì đã được khẳng định.

</div>
(61)<div class='page_container' data-page=61>

• Hàm lượng chất béo

Sự tăng lên của hàm lượng các acid béo trong máu là biểu hiện
thường gặp trong bệnh đái tháo đường và các rối loạn dung nạp glucose.

So với kết quả điều tra các năm 1985, 1990 và 2000 hàm lượng các
chất béo trong khẩu phần ăn tương ứng là 12,8; 17,5 và 24,9 g/ngày,
nghiên cứu này cho thấy hàm lượng chất béo trong khẩu phần ăn đã
thay đổi và tăng lên rõ rệt.

Mức tiếp nhập acid béo không bão hồ có nhiều liên kết đôi (loại
acid béo thường gặp trong thức ăn có nguồn gốc thực vật) của các đốỉ
tượng trong nhóm rốĩ loạn dung nạp glucose cao hơn rõ rệt so với nhóm
bình thường khơng có rối loạn dung nạp glucose. Điều đáng nói hơn là
mức tiếp nhận acid béo khơng bão hồ đa liên kết ở những người sống ở
thành phố và khu công nghiệp thậm chí cịn cao hơn cả người có rối loạn
dung nạp glucose ở ngoại thành. Điều này phù hợp với thực tế hiện nay
tại Hà Nội cũng như các thành phô" tỷ lệ sử dụng dầu ăn cao hơn so với
vùng nông thôn hay ngoại ô. Do sự hiểu biết không thấu đáo, nhiều
người cho rằng để phòng chống các rối loạn lipid chỉ cần ăn nhiều dầu

thực vật là đủ. Nghiên cứu này cũng là một bằng chứng cho thấy vai trò
quan trọng của việc phổ biến kiến thức cơ bản về vệ sinh thực phẩm, về
chế độ ăn uống hợp lý cho các đốỉ tượng khác nhau trong xã hội.

• Hàm lượng một sơ' khống chất.

Mức tiếp nhận một số’ khoáng chất cũĩig phản ánh xu hướng tăng
lên của các thành phần dinh dưỡng như protid, chất béo trong khẩu
phần ăn của ngưịi dân Việt Nam. Đặc biệt nơi có sự tăng trưởng về kinh
tế và mức thu nhập cao hơn so với vùng nơng thơn thì khả năng tiếp
nhận các khoáng chất vi lượng cũng sẽ tăng.

1.1.2. Tỷ lệ năng lượng trong khẩu phần ăn (bảng 2.8)

Bảng 2.8 Phân bố năng lượng trong khẩu phần ăn

của các đối tượng nghiên cứu

Năng lượng Kết quả

Năng lượng trung bình (Kcal) - 2322

Tỷ lệ % năng lượng từ protid 12,6

Tỷ lệ % năng lượng từ lipid 19,1

</div>
(62)<div class='page_container' data-page=62>

Như vậy tỷ lệ năng lượng trong khẩu phần ăn theo nghiên cứu này
là 12,6% protid, 19,1% lipid và 68,3% glucid. Chúng ta thấy tỷ lệ lipid
có thể chấp nhận nhưng tỷ lệ glucid vẫn quá cao. Nhiều ý kiến cho rằng
liệu đây có phải là đặc điểm các đái tháo đưòng ở các quốc gia đang phát

triển. Điều tra khẩu phần ăn gần đây cho thấy các tỷ lệ tương ứng là
protid 13,2%; lipid 12% và glucid 74,8% trong đó khu vực thành thị là
14,6%:15,6%: 69,8% và nông thôn là 12,7%:10,9%:76,4%. Như vậy mất
cân đối về tỷ lệ các chất dinh dưỡng chính trong khẩu phần ăn vẫn chưa
được khắc phục. Không những thế xu hưống tăng hàm lượng lipid vẫn
tiếp tục, nhất là ở vùng đô thị.

1.1.3. Thói quen ăn uống có ảnh hưởng đến bệnh

• Thói quen ăn nhiều mỡ: Nghiên cứu cho thấy nhóm quần thể có 
thói quen ăn nhiều mổ có tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đưịng và
các yếu tơ" nguy Cơ cao gấp 4 lần nhóm chứng.

• Thói quen uống rượu bìa: Rượu, bia từ lâu đã được ghi nhận là 
yếu tô' nguy cơ với các bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đưòng.

Wei M. Gibbons thấy những người đàn ông uống nhiều rượu có
nguy cơ mắc bệnh đái tháo đương- cao hơn người khơng có thói quen

uống bia rượu là 2,2 - 2,4 lần. Nghiên cứu của chúng tôi thấy, ngưòi

uống rượu bia thường xuyên có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường cao
gấp 3 lần nhóm chứng.

• Thói quen ăn rau: Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường và yếu tô' nguy 
cơ cao hơn ở nhóm người khơng có thói quen ăn rau.

1.2. Mức độ hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực có vai trị đặc biệt quan trọng trong bệnh sinh

của đái tháo đường. Trong nghiên cứu này nhóm đối tượng ít vận động
(dưới 30 phút/ngày) có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đưòng và rối loạn
dung nạp glucose cao hơn nhóm chứng 2,4 lần.

1.3. Nghiên cúv mơ hình phịng bệnh cấp 1 ở cộng đồng

</div>
(63)<div class='page_container' data-page=63>

quản lý chặt chẽ. Nhóm thứ 2, cũng được giáo dục chế độ ăn uống và
luyện tập như nhóm 1, nhưng không chịu sự giám sát, quản lý chặt chẽ

như nhóm 1. '

Kết quả nghiên cứu cho thấy qua theo dõi 18 tháng tỷ lệ người có yếu
tơ" nguy cơ trở lại bình thường ở nhóm nghiên cứu ln cao hơn nhóm đối
chứng, qua mỗi định kỳ khám lại 6 tháng một lần - sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ mới mắc đái tháo đưòng và rốĩ loạn dung
nạp glucose cộng dồn 18 tháng ở nhóm khơng được phòng bệnh tương ứng
là 2,2% (22.388/106) và 27,2%; cịn ở nhóm được phòng bệnh tỷ lệ mắc đái
tháo đường là 0,9% (9.090/106) và rốỉ loạn dung nạp glucose là 20,5%. Sự
khác biệt này giữa các nhóm nghiên cứu là có ý nghĩa.

Tiến hành các biện pháp can thiệp trong vòng 18 tháng làm giảm
nguy cơ mắc đái tháo đường 60,0%, giảm nguy cơ mắc các rối loạn dung
nạp glucose tới 34,0% (p = 0,029) so với nhóm chứng. Như vậy tỷ lệ mắc
mới bệnh đái tháo đưồng, rối loạn dung nạp glucose và suy giảm dung
nạp glucose máu lúc đói ở nhóm có can thiệp đều thấp hơn khi so với
nhóm chứng ở tất cả các thời điểm đánh giá định kỳ (p < 0,05).

Nghiên cứu này cũng tìm hiểu khả năng phục hồi của nhóm người
đã được chẩn đoán có rối loạn dung nạp glucose trỏ về bình thường đạt
tối mức cao nhất là 73,7 % sau 12 tháng, nhưng chỉ còn 38,3% sau

18 tháng.

Qua nghiên cứu mơ hình điểm ở hai tỉnh Thái Bình và Nam Định
có thể rút ra kết luận, nếu có mơ hình phù hợp can thiệp vào nhóm có
yếu tơ" nguy cơ cao tại cộng đồng, có thể làm giảm tỷ lệ mắc mới bệnh đái
tháo đưòng typ 2, cũng như khả năng làm giảm các yếu tố nguy cơ gây
mắc bệnh mới là có thể thực hiện được. Tuy nhiên, qua nghiên cứu này
cũng cho thấy các can thiệp cộng đồng thường dễ dàng đạt được kết quả
ở giai đoạn đầu, nhưng sẽ là khó khăn để đạt được và duy trì kết quả tốt
hơn ở những giai đoạn sau. Nghiên cứu can thiệp của chúng tôi đạt đ ư ợ c

kết quả ngay từ tháng thứ sáu, nhưng sau đó mức độ thành công tăng
lên với tỷ lệ chậm hơn so với ban đầu.

2. Nghiên cứu dự phòng cấp 2- dự phòng biến chứng của bệnh đái 
tháo đường

</div>
(64)<div class='page_container' data-page=64>

Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào phòng ngừa bệnh lý các
mạch máu lớn. Nghiên cứu kéo dài 24 tháng với 338 người mắc bệnh đáỉ
tháo đường typ 2, lần đầu được phát hiện

Các đặc điểm ban đầu về tuổi, giới, các sô" đo nhân trắc, lâm sàng
và kết quả xét nghiệm hoá sinh được phân bô" tương đối đồng nhất giữa
hai nhóm nghiên cứu. Sự đồng nhất về các yếu tố trên có vai trò rất
quan trọng khi so sánh kết quả điều trị của hai nhóm sau này. Nếu có
sự khác biệt giữa hai nhóm về các yếu tố này có thể dẫn tới sự ngộ nhận
kết quả nghiên cứu hoặc không chứng minh được kết quả điều trị thực
sự. Nghiên cứu đã cho một sô" kết quả chính.

2.1. Nhũng đặc điểm trước khi can thiệp của đôi tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu chủ yếu thuộc ở lứa tuổi 50 - 59 tuổi. Tỷ lệ
đốì tượng là nữ (51,2%) nam (48,8%), sự khác biệt này cũng khơng có ý
nghĩa thống kê.

Về chỉ sô" trọng lượng cơ thể, BMI từ 22,6 đến 23,1. Như vậy hầu
hết người bệnh đái tháo đường typ 2 đều có mức BMI trung bình. Đây
cũng là sự khác biệt giữa ngưòi bệnh đái tháo đường của Việt Nam với
các nước khác ở cấc quốc gia châu Âu và châu Mỹ.

Chỉ sơ" eo/hơng trung bình từ 0,887 ± 0,075 đến 0,898 ± 0,067. Mặc
dù chỉ sô' eo/hông trong nghiên cứu của chúng tôi là trung bình chung
cho cả hai nhưng nhìn chung chỉ scí này đều cao > 0,85 và xấp xỉ 0,9.
Điều đáng quan tâm là chỉ sô" eo/hông là một trong những yếu tố để
đánh giá tình trạng kháng insulin và biến chứng tim mạch ở người bệnh
đái tháo đường. Có lẽ đây cũng là một yếu tô" tiên lượng vì nó có thể làm
ảnh hưởng xấu, gây ra khó khăn trong kiểm sốt glucose máu cũng như
tình trạng tăng huyết áp.

Tỷ lệ tăng huyết áp là từ 20,0 % đến 23,7%. Tỷ lệ tăng huyết áp
trong nghiên cứu này thấp hơn so với các nghiên cứu trong ngoài nước
khác. Nguyên nhân là do người bệnh đái tháo đưòng typ 2 trong nghiên
cứu này đều mới đ ư ợ c phát hiện (< 6 tháng) và tuổi trung bình của quần

thể nghiên cứu thấp hơn so với các nghiên cứu khác.

Glucose máu lúc đổi trung bình từ 10,55 ± 3,35mmol/l đến 11,16 ±
2,86 mmol/1. Glucose máu sau ăn từ 17,03 ± 4,17mmol/l đến 19,19 ±
4,48mmol/l. Chỉ sô"HbAlc từ 8,85 ± 3,43 % đến 9,49 ± 2,21%.

</div>
(65)<div class='page_container' data-page=65>

2.2. Sự thay đổi của các chỉ sô lâm sàng và hoá sinh của các đối 
tượng ở hai nhóm trong quá trình điều trị

2.2.1. BMI và chỉ số eo/hông

Nghiên cứu cho thấy nếu người bệnh đái tháo đường typ 2 được
điều trị tích cực thì BMI của họ không thay đổi. Nếu việc quản lý
glucose máu không chặt chẽ, BMI sẽ thay đổi lúc đầu có thể là tăng lên
nhưng sau đó sẽ bị giảm đi. Đây cũng là yếu tố tiên lượng xấu của bệnh.

2.2.2. Glucose máu lúc đói

Tại thời điểm ban đầu khơng có sự khác biệt về đường máu lúc đói
trung bình của các đốỉ tượng thuộc 2 nhóm nghiên cứu (p > 0,05). Tại
các thời điểm đánh giá sau điều trị cho thấy lượng glucose máu lúc đói
trung bình của các đối tượng ở cả hai nhóm đều giảm so với thời điểm
ban đầu (p < 0,05), nhưng ở nhóm điều trị tích cực chỉ sơ" này giảm nhiều
hơn so với nhóm điều trị kinh điển (p < 0,05). Theo khuyến cáo của các
nhà chuyên môn với mức glucose máu lúc đói < 6,2 mmol/1 có thể giúp
giảm nguy cơ các biến chứng tim mạch. Nếu để mức glucose máu đói cao
hơn có thể tăng nguy cơ bị biến chứng tim mạch. Trong điều kiện của
Việt Nam hiện nay nên chọn mức glucose máu đói > 7,0 mmol/1 là phù
hợp, vì càng gần mức glucose lý tưởng thì tai biến hạ glucose máu càng
dễ xảy ra. Người bệnh của chúng ta chưa quen tự quản lý, tự theo dõi,
cần có sự thích nghi dần.

2.2.3. Glucose máu sau ăn 2 giờ

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng hàm lượng glucose máu sau
ăn không chỉ ảnh hưởng tới xơ vữa động mạch nhiều hơn glucose máu lúc

đói mà cịn ảnh hưởng tối quá trình tổn thương của lớp nội mạc mạch
máu. Người ta thấy rằng với mức glucose máu sau ăn < 7,8 mmol/1 là mức
tốt nhất giúp ngăn ngừa tiến triển các biến chứng mạn tínhcủa bệnh.

Nghiên cứu của chúng tôỉ cho thấy nếu đ ư ợ c quản lý chặt chẽ, điều

trị tích cực thì glucose máu sau ăn cũng ehỉ giao động từ 7,8 - 8,8 mmol/1
(là mức đạt mục tiêu điều trị). Còn nhóm chứng, nhóm điều trị kinh
điển, glucose máu sau ăn giao động ở mức cao hơn (8,8 - 11 mmol/1).

2.2.4. HbA1c

</div>
(66)<div class='page_container' data-page=66>

Trong nghiên cứu của chúng tơi, HbAlc trung bình của nhóm điều
trị tích cực giảm có ý nghĩa thốhg kê (giao động từ 6,19 đến 6,94%) so
với nhóm điều trị kinh điển (giao động từ 7,37% đến 9,49 %).

2.2.5. Huyết áp

Trước can thiệp tỷ lệ tăng huyết áp nhóm điều trị tích cực là
23,7%, sau điều trị vẫn còn 5% người bệnh có tăng huyết áp, có 1,7 %
tăng huyết áp mới xuất hiện (ở thòi điểm cuối). Tại nhóm điều trị kinh
điển tỷ lệ tăng huyết áp ban đầu là 20%, sau điều trị vẫn còn 6,0% người
bệnh có tăng huyết áp, nhưng lại có tói 7,7% tăng huyết áp mới xuất
hiện (ở thời điểm cuối).

2.3. Nhận xét độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy bàng phương 
pháp gây sung huyết (FMD)

2.3.1. Chỉ số FMD% của nhóm đái tháo đường typ 2 mới phát hiện so với 
người bình thường theo nhóm tuổi

Để hiểu thêm về rối loạn chức năng nội mạc của những người bệnh
đái tháo đường typ 2 mới phát hiện qua chỉ số' FMD %, chúng tôi tiến 
hành so sánh chỉ số FMD % của những người bệnh đái tháo đưòng typ 2
mới phát hiện với người bình thường theo nhóm tuổi. Theo kết quả
nghiên cứu thì FMD % giảm dần theo lứa tuổi, tuổi càng cao thì chỉ sơ" 
FMD càng giảm, trong khi ở ngưòi bệnh đái tháo đường typ 2 khơng
thấy có sự thay đổi theo nhóm tuổi. Nguyên nhân của khác biệt này có lẽ
là do rối loạn chuyển hố ở ngưịi bệnh đái tháo đưòng như tăng glucose
máu và rối loạn chuyển hoá lipid đã ảnh hưỏng nhiều tói lớp nội mạc
trước đó.

Ớ nhóm người mắc bệnh đái tháo đường typ 2 chỉ số FMD % giảm 
hơn một cách có ý nghĩa so với người bình thường cùng lứa tuổi. Thậm
chí ngay cả ở những người bệnh đái tháo đường typ 2 mới phát hiện
cũng đã thấy giảm rõ rệt chỉ số FMD (biểu hiện sự thay đổi của chức
năng nội mạc) so với người bình thường, cùng lứa tuổi.

2.3.2. Chỉ số FMD % của hai nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị

• Trước can thiệp: Chỉ số FMD% trung bình của nhóm điều trị tích
cực là 8,05 ± 4,41 và nhóm điều trị kinh điển là 7,10 ± 4,31- sự
khác biệt không có ý nghĩa thơng kê với p = 0,125.

</div>
(67)<div class='page_container' data-page=67>

Bảng 2.9. So sánh cặp về chỉ số FMD %
trước và sau điều trị ở 2 nhóm

Nhóm Trước điểu trị Sau điểu trị

Điều trị tích cực* 7,95 ± 4,77 10,20 ±3,47

Điều trị kinh điển** 6,95 ± 4,32 8,17 ±3,25
* Khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,000

** Khác biệt lại khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Kết quả nghiên cứu này chứng minh, kiểm soát tốt nồng độ
glucose máu và các yếu tô" nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
có thể giúp cải thiện chức năng nội mạc sớm, ngăn ngừa việc hình thành
mảng xơ vữa và phòng ngừa các biến chứng mạch máu lớn ở ngưòi bệnh
đái tháo đường. Japp và cộng sự 1995 tiến hành kiểm soát tốt glucose
máu trong 1 năm đã cải thiện rõ rệt chỉ sô" FMD. Theo Ada M. Cuevas
và cộng sự (2003) thì chế độ ăn nhiều rau, cá và dầu ô liu... cũng làm cải
thiện rõ rệt chức năng nội mạc. Sheu WH và cộng sự nghiên cứu hiệu
quả của Statin trên 21 ngưòi bệnh đái tháo đường typ 2, sau điều trị 24
tuần thấy FMD % tăng rõ rệt.

2.3.3. Tương quan giữa FMD vịi HbA1c

Có mối tương quan tuyến tính chặt giữa chỉ sô" FMD% và HbAlc
với r = - 0,417, phương trình hồi quy tuyến tính y = - 0,852 X + 13,97.

Như vậy chỉ sơ" HbAlc càng cao thì độ giãn mạch càng giảm.

Trong nghiên cứu này tuy chúng tôi không thấy mối tương quan
tuyến tính giữa hàm lượng glucose máu lúc đói (r = - 0,113, p = 0,074)
và hàm lượng glucose máu sau ăn (r = - 0,088, p = 0,178) với FMD.

2.3.4. FMD % và tăng huyết áp

FMD % trung bình của nhóm tăng huyết áp (6,98 ± 3,85) thấp hơn 
FMD % trung bình ở nhóm khơng tăng huyết áp (8,18 ± 4,37), sự khác
biệt có ý nghĩa thơng kê (p < 0,05).

2.4. Độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh của người bệnh và người 
bình thường cùng Ilia tuổi

</div>
(68)<div class='page_container' data-page=68>

3 HỆ THỐNG THĂNG BẰNG GLUCOSE MÁU TRONG CƠ

THỂ

Trong cơ thể có hai hệ thống hormon có tác dụng đối lập để duy trì
sự hằng định của nồng độ glucose nội mơ.

I. CÁC HORMON LÀM TĂNG GLUCOSE MÁU

1. Hormon tăng trưỏng (Growth Hormone - GH)

Hormon có bản chất protein chứa 191 acid amin trong một chuỗi
đơn, có trọng lượng phân tử là 22.005.

GH vừa làm tăng kích thước tế bào vừa làm tăng q trình phân
bào do đó làm tăng trọng lượng cơ thể, tăng kích thước các phủ tạng. Cố
thê tóm tắt một sơ" tác dụng của GH như sau:

• Kích thích mơ sụn và xương phát triển, qua 2 cơ chế làm dài 
xương và làm dày xương.

• Kích thích sinh tổng hợp protein, bằng cách:
- Tăng vận chuyển acid amin qua màng tế bào.

- Tăng quá trình dịch mã ARN làm tăng tổng hợp protein từ
ribosome.

- Tăng sao chép ADN của nhân tế bào để tạo ra ARN, có lẽ đây là
tác dụng quan trọng nhất của GH.

- Giảm thoái hoá protein và acid amin.

• Tăng tạo năng lượng từ nguồn ỉipid, làm tăng nồng độ acid béo
trong máu.

• Tác dụng lên chuyến hố gỉucid. Có 4 tác dụng quan trọng đối với 
chuyển hóa glucid là:

- Giảm sử dụng glucose cho mục đích tăng sinh năng lượng. Do GH
tăng huy động và sử dụng acid béo để tạo năng lượng, vì thế đã
làm tăng nồng độ acetyl-CoA, acetyl-CoA lại có tác dụng điều hồ
ngược ức chế q trình thối hoá glucose và glycogen làm tăng
glucose máu.

</div>
(69)<div class='page_container' data-page=69>

- Giảm vận chuyển glucose vào tế bào do đó làm tăng nồng độ
glucose máu. Do giảm vận chuyển glucose vào tế bào, ức chế
giáng hoá glucose, GH vừa trực tiếp vừa gián tiếp làm tăng
glucose máu. Trong trường hợp này mơ ngoại vi rất ít nhạy cảm
với insulin.

- Tăng bài tiết insulin thông qua hai cơ chế: thứ nhât, do GH làm
tăng glucose máu, kích thích tế bào beta tăng tiết insulin và thứ
hai, GH tác động trực tiếp lên tế bào beta. Chính do kéo dài tác
động quá mức này đã làm tế bào beta bị hư hại suy giảm khả
năng bài tiết insulin. Hậu quả là gây ra bệnh đái tháo đường.

2. Hormon tuyến giáp trạng

Hai hormon tuyến giáp tham gia vào sự điều hoà glucose máu là
T3 (Triiodotronin) và T4 (Tetraiodotyroxin hay Thyroxin)

Các hormon này tác dụng lên sự phát triển của cơ thể thông qua
hai quá trình làm tăng tốc độ phát triển và biệt hố tổ chức.

Hormon tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hoá của tê bào,
tăng tốc độ các phản ứng hoá học, tăng tiêu thụ và thoái hoá thức ăn để
cung cấp năng lượng cho các hoạt động sống. Hormon tuyến giáp cịn
làm tăng sơ" lượng và kích thước các ty lạp thể do đó làm tăng tổng hợp
các ATP, tăng cung cấp năng lượng cho cơ thể; kích hoạt hệ thống enzym
Na+K+- ATPase, làm tăng vận chuyển Na+ và K+ qua màng tế bào của
một sơ" mơ, góp phần làm tăng chuyển hố cơ bản của cơ thể.

Tác dụng lên chuyển hoá glucid: Làm tăng lượng glucose trong
máu bằng cách:

- Tăng giáng hoá glucose ở các tế bào.
- Tăng phân giải glycogen.

- Tăng tạo glucose mới.

- Tăng hấp thu glucose ở ruột.
- Tăng bài tiết insulin.

</div>
(70)<div class='page_container' data-page=70>

3. Hormon làm tăng glucose máu của tuyến tuy.

Glucagon do tế bào A (tế bào alpha) của đảo tuỵ Langerhans tiết

ra. Tế bào này nằm ở rìa các đảo tuỵ (chiếm 10%), phần sau đầu tuỵ chỉ
chiếm 0,5%. Tế bào A tiết ra glucagon, proglucagon và các peptid giống
glucogon như GLP-1.

4. Các corticoid vỏ thượng thận

Tuyến vỏ thượng thận được cấu tạo bởi 3 lớp riêng biệt đó là:
- Lớp cầu: Lớp ngoài cùng tiết các hormon chuyển hố muối, điển

hình là aldosteron

- Lớp bó: Lớp giữa chủ yếu tiết các hormon chuyển hoá đường
- Lớp lưới: Lốp trong cùng sát vôi tuỷ thượng thận chủ yếu tiết

hormon chuyển hoá androgen.

Trong phần này chúng tơi chỉ đi sâu vào nhóm hormon chuyển hố
đường, gồm có:

• Cortisol: tác dụng rất mạnh chiếm 95% tổng hoạt tính của nhóm 
chuyển hố đường.

• Corticosteron: tác dụng yếu hơn cortisol, chiếm 4% tổng hoạt tính

• Cortison: là hormon tổng hợp, tác dụng mạnh gần như cortisol.
• Prednison: là hormon tổng hợp, tác dụng mạnh gấp 30 lần

cortisol. Prednison tác dụng lên chuyển hố glucid nhờ tăng tạo
đưịng ở gan, mức tăng có thể từ 6 đến 10 lần do cortisol làm tăng
tất cả các enzym tham gia trong quá trình chuyển acid amin

thành glucose; cortisol cũng tăng huy động acid amin từ mơ ngồi
gan, chủ yếu là từ cơ vào huyết tương rồi từ huyết tương vào gan,
do vậy đã thúc đẩy quá trình tạo glucose tại gan.

Ngoài ra tác dụng tăng glucose máu của cortisol còn thông qua
một con đường khác, đó là, làm giảm mức tiêu thụ glucose của tế bào ở
khắp nơi trong cơ thể.

</div>
(71)<div class='page_container' data-page=71>

Hormon tuyến vỏ thượng thận còn tác dụng lên chuyển hoá
protein, lên chuyển hoá lipid, tác dụng chông stress, chống viêm, chống
dị ứng, tác dụng lên hệ thống tạo máu, lên các tuyến nội tiết khác v.v.

Đây là một hormon rất quan trọng của cơ thể

4. Catecholamin tuỷ thượng thận

Tuỷ thượng thận tiết ra adrenalin và noradrenalin, các hormon
này tác dụng chủ yếu lên hệ tim mạch thơng qua vai trị của các cơ trơn
là chính. Với chuyển hố glucid chúng làm tăng phân giải glycogen
thành glucose ở cơ và gan do đó tăng giải phóng glucose vào máu.

II. HORMON LÀM GIẢM GLUCOSE MÁU

1. Insulin

I.1. Đặc điểm chung

Insulin do tế bào beta (B) của đảo tuỵ Langerhans tiết ra. Tế bào B
chủ yếu có ở phần trước đầu, thân và đuôi tuỵ (70 - 80%), phần sau đầu
tuỵ chỉ có 15 - 20%. Các tế bào beta nằm ở trung tâm của đảo tuỵ, dòng

máu chảy từ trung tâm mang theo hàm lượng insulin cao ra ngoại vi sẽ
ức chế các tế bào A bài tiết glucagon.

ở người, gen điều hoà bài tiết insulin nằm trên cánh tay ngắn của
nhiễm sắc thể thứ 11. Dưới sự điều khiển của ADN/ARN, hệ võng nội
mô của tế bào beta sẽ tiết ra preproinsulin có trọng lượng phân tử là
II.500. Các enzym trong ty lạp thể sẽ tách preproinsulin thành
proinsulin với trọng lượng phân tử là 9.000. Các proinsulin dự trữ trong
các hạt của bộ Golgi, khi các hạt đã chín sẽ tách ra 1 phân tử insulin và
1 peptid c.

• Proinsulin: Trong máu luôn tồn tại insulin và một sô" hạt 
proinsulin không bị tách ra. Đây là điểm cần lưu ý vì một sơ"
huyết thanh kháng insulin dùng trong miễn dịch phóng xạ có
phản ứng chéo vồi proinsulin (người ta sẽ lầm với insulin), tỷ lệ
này vào khoảng từ 3 đến 5%. Các proinsulin tồn tại trong máu
gấp 3 - 4 lần insulin. Chúng không bị hoá giải ở gan, nhưng lại bị
hoá giải ở thận.

</div>
(72)<div class='page_container' data-page=72>

• Insulin4. Là một protein gồm 51 acid amin, đ ư ợ c chia thành 2

chuỗi alpha (gồm 21 acid amin) và beta (gồm 30 acid amin),
chúng nối với nhau bằng các cầu nối s - s. Trọng lượng phân tử
của insulin ngưòi là 5808. Thời gian bán huỷ của insulin là 3 - 5
phút. Insulin được dị hoá ở gan, thận và nhau thai, khoảng 50%
insulin bị dị hoá mỗi khi đi qua gan.

Bình thường mỗi ngày tuỵ tiết ra từ 40 - 50 đơn vị (U) insulin.
Nồng độ cơ bản của insulin trong máu vào khoảng 10 |aU/ml (tương
đương với 0,4 ng/ml hay 69 pmol/1), để đảm bảo nồng độ glucose trong

huyết tương được duy trì ở giới hạn từ 4,4 -5,3 mmol/1 (80-95mg/dl).
Nồng độ insulin cơ bản trong huyết tương cũng đảm bảo duy trì sự bài
tiết glucose của gan với tỷ lệ là 1,9-2, lmg/kg/phút (=10-12|j,mol/l/
kg/phút).

1.1.1. Tác dụng của insulin

• Tác dụng lên các tế bào lân cận cụ thể là tế bào A ở ngoại vi đảo 
tuỵ, khi insulin được dịng máu đưa đến sẽ có tác dụng làm các tế
bào này giảm khả năng bài tiết glucagon.

Tuy nhiên cần phải lưu ý rằng các loại và số lượng hormon do đảo
tuỵ tiết ra phụ thuộc vào thành phần thức ăn. Ví dụ carbohydrat chỉ
kích thích tế bào B (tiết ra insulin) và D (tiết ra somatostatin), cáe acid
amin khác kích thích bài tiết cả insulin và glucagon. Khẩu phần ăn càng
nhiều carbohydrat, glucagon càng tiết ít. Nếu nhiều đạm, glucagon được
tiết nhiều hơn (do các acid amin kích thích lên tế bào A rất có hiệu quả,
đặc biệt khi khơng có tăng glucose máu).

• Tác dụng lên tế bào ở xa (tác dụng nội tiết)

- Lên gan :

+ Tác dụng đồng hoá: Tăng thu nhập glucose từ máu vào gan
(đặc biệt khi nồng độ glucose tăng cao sau bữa ăn), tăng tổng
hợp, dự trữ glycogen, nhưng lại ức chế giáng hoá glycogen. Gan
dự trữ vào khoảng từ 100 đến 110 gam glycogen gần bằng 440
Kcal. Ngồi ra insulin cịn tăng tổng hợp protein, triglycerid và
tạo ra các VLDL, ức chế tạo ra gìucose tân tạo.

</div>
(73)<div class='page_container' data-page=73>

- Lên cơ :

+ Tăng sinh tổng hợp và dự trữ protein, nhưng lại ức chế thoái
hoá protein do đó làm giảm tốc độ giải phóng acid amin ra khỏi
tế bào, đặc biệt tế bào cơ.

+ Tăng thoái hoá glucose ở cơ.
+ Tăng dự trữ glycogen ở cơ

- Lên mô mõ: Tăng kích thích tổng hợp triglycerid (TG) bằng nhiều
cơ chế:

+ Tăng sản xuất enzym lipoproteinlipase, enzym này gắn vào
nội mạc mao mạch thuỷ phân triglycerid từ các lipoprotein
lưu hành.

+ ức chế thuỷ phân triglycerid dự trữ trong tế bào bằng cách ức
chế enzym lipase nội bào.

+ Tăng chở glucose vào tế bào mỡ.

+ Tăng tổng hợp acid béo và vận chuyển acid béo đến mô mỡ.

Bảng 3.1. Tóm tắt vai trị sinh lý của insulin

Tình trạng tăng insulin sau ăn Tình trạng insulin thấp
(lúc đói)

Gan Thu nhận glucose
Tổng hợp glucogen

Tổng hợp lipid

Mất khả năng tạo thể ceton
Mất khả năng tổng hợp glycogen

Sản xuất glucose
Phân huỷ glycogen
M ấ t khả năng tạo mỡ 
Tổng hợp thể ceton
Phân huỷ glycogen
Cơ

Thu nhận glucose
Oxy hoá glycose
Tổng hợp glycogen
Tổng hợp protein nền

Mất khả năng thu nhận glucose,
oxy hoá acid béo, thể ceton
Phân huỷ glycogen

Phân huỷ protein và tiết acid amin
Mô mỡ Thu nhận glucose

Tổng hợp lipid
Thu nhận triglycerid

Mất khả năng nhận glucose

Phân huỷ lipid và bài tiết acid béo
tự do

</div>
(74)<div class='page_container' data-page=74>

Như vậy chính sự giảm insulin trong huyết tương đã làm tăng tạo
các acid béo tự do, làm tăng nồng độ acid béo tự do trong tuần hoàn,
tăng tạo thể ceton trong gan, hậu quả là tăng thể ceton máu, gây tình
trạng nhiễm toan - ceton. Đây là điểm quan trọng đặc biệt trong cơ chê
bệnh sinh của bệnh đái tháo đưòng.

1.1.2. Các protein vận chuyển glucose (GLUT)

Glucose là nguồn cung cấp năng lư ợ n g chính cho nhiều tế bào,

nhất là tế bào não. Nhưng màng tế bào não lại không cho glucose đi
qua, muốn qua được phải nhò các protein vận chuyển.

Cho tới nay người ta đã biết sự phân phối các loại protein ở các
vùng hoạt động khác nhau và vị trí của gen tổng hợp chúng trên các
nhiễm sắc thể (bảng 3.2).

Bảng 3.2. Một số gen liên quan tổng hdp protein vận chuyển glucose

Tên Vùng hoạt động chính Ái lực với glucose Gen ỏ
NST

GLUT 1 Mạch não, hồng cầu, các mô Cao, km = 1mmol/l 1
GIUT2 Gan, tế bào beta, niêm mạc

ruột thận

Thấp, km 15-20 3

GLUT 3 Neuron não, các mô Cao, km <1mmol/l 12
GLUT 4 Tế bào cơ, mỡ Trung bình, km=2,5 - 5 17
GLUT 5 Hỗng tràng, gan, tinh trùng Trung bình, km = 6 1

km là mức glucose máu mà tại đó protein chuyên chở đạt 1/2 khả năng chỏ cao nhất. Như 
vậy km tỷ lệ nghịch với ái lực.

• Thụ thể insulin

- Cấu trúc của thụ thể insulin là một protein gồm 2 chuỗi:

+ Chuỗi alpha nhúng vào dịch ngoại bào, có trọng l ư ợ n g phân tử

(TLPT) là 130.000. Chuỗi này có 2 điểm trên 2 cánh tay gắn
với Insulin.

</div>
(75)<div class='page_container' data-page=75>

- Có 2 kiểu hoạt động:

4- K iểu 1: Tyrosin kinase bị hoạt hoá dẫn đến chuỗi các phản ứng

của q trình phosphoryl hố, cảm ứng các protein nội bào như
chất vận chuyển glucose 4 (GLU - 4), transferrin, thụ thể LPL,
yếu tô" tăng trưởng giông insulin (IGF - 2). Các chất nàv di
chuyển đến bề mặt tế bào, giúp cho mô nhạy cảm vói insulin
hơn đồng thời cũng giúp cho sự tăng trưởng. Những khiếm
khuyết di truyền sau thụ thê sẽ dẫn đến vấn đề kháng insulin
sau thụ thể. Nhiều nghiên cứu cho thấy có đột biến gen của thụ
thê isulin ở người có kháng insulin

+ K iêu 2: insulin kích hoạt các phospholipase c làm thuỷ phân 
glueolipid màng tế bào. Các chất thông tin thứ 2 như inositol,
monophosphat, điaeyglycetol là các chất trung gian đáp ứng
insulin. Diacyglycetol hoạt hố proteinkinase c sẽ kích thích
tình trạng phosphoryl hố nội bào.

Các bất thường tại thụ thể, như về nồng độ thụ thể, về ái lực
hay cả hai đều làm thay đôi tác dụng của insulin. Insulin tăng cao, kéo

d ài sẽ làm suy giảm s ố lượng thụ thê ở bề m ặt t ế hào (do làm giảm thụ
th ể nội bào).

1.2. Các yếu tơ điểu hồ bài tiế t in su lin

1.2.1. Glucose máu: là yếu tơ" cơ bản kích thích tiết insulin.
1.2.2. Yếu tố ức chế bài tiết insulin

- Yếu tô" thần kinh (Catecholamin)
- Yếu tô" dịch thể (Somatostatin)

- Thuốc như diazoxid, phenintoin, vinblastin, colchicin.

1.2.3. Nồng độ calci máu

Các hạt chứa insulin nằm dọc theo các ông vi thể, khi nồng độ calci
nội bào tăng làm các ơng co thắt phóng thích các hạt.

Có lẽ nồng độ glucose tác dụng theo hướng này v ì:

</div>
(76)<div class='page_container' data-page=76>

- Vai trò của AMP vòng: Calci ra khỏi ty lạp thể khi glucose tăng
và có tăng AMP vịng (lưu ý, nếu khơng có tăng glucose, chỉ có
tăng AMP vịng đơn độc sẽ khơng làm tăng tiết insulin).

1.3. Nhũng cơ chế khởi động, gia tăng, các kho hạt, bài tiết hai 
pha insulin

1.3.1. Cơ chế khởi động

Đáp ứng với tăng nồng độ glucose máu, tế bào beta tuyến tụy sẽ bị
kích thích bài tiết insulin. Đáp ứng này được đặc trưng bằng pha đầu
xảy ra ngay sau tác động kích thích của glucose và tiếp theo là pha thứ
hai kéo dài.

Pha thứ nhất, pha giải phóng là do khởi động con đường phụ thuộc 
kênh nhạy cảm với ATP (KATp) làm tăng [Ca2+]j và được cho là làm bài
tiết các hạt từ “nguồn đã có, sẵn sàng giải phóng”. Pha này phản ánh 
khả năng dự trữ của tế bào.

Pha thứ hai, phản ánh khả năng chuẩn bị insulin dự trữ trong các 
hạt để chờ giải phóng. Đây cũng chính là pha phản ánh khả năng sản 
xuất insulin của tế bào beta. Những con đường chịu trách nhiệm cho pha 
thứ hai hoạt động bình thường bao gồm con đường phụ thuộc kênh KAXP
vì sự cần thiết tăng [Ca2+]j và các tín hiệu bổ sung từ các con đường
không phụ thuộc kênh KATp. Những cơ chế làm cơ sở của các tín hiệu bổ
sung này chưa được biết. Những giả thiết hiện nay bao gồm tăng acyl-
CoA chuỗi dài của bào tương, vận chuyển pyruvat-maleat, bài xuất
glutamat từ ty lạp thể và tăng tỷ số ATP/ADP.

0 các tiểu đảo của chuột, tế bào beta chứa khoảng 13.000 hạt, trong

đó khoảng 100 hạt ở trong nguồn “san sàng giải phóng”. Các tốc độ giải 
phóng hạt thường là chậm, ví dụ như một hạt cần 3 giây, thậm chí ngay tại
đỉnh của pha đầu giải phóng insulin do được kích thích bởi glucose. Vì cả
hai pha bài tiết insulin được kích thích bởi glucose có thể được tăng lên bởi
các tác nhân khác, như peptid giông glucagon-1 (làm tăng mức AMP vịng
và hoạt tính của protein kinase A) hoặc acetylcholin (làm tăng mức
diacylglycerol và hoạt tính protein kinase C). Vì thế một giả thuyết duy
nhất về “nguồn sẵn sàng giải phóng' chưa đủ và chưa phải là một giải 
thích hợp lý về bài tiết insulin. Giả thuyết về nhiều nguồn hạt có sẵn cho
giải phóng nhanh hoặc chuyển nhanh các hạt sang trạng thái sẵn sàng giải
phóng đang được nghiên cứu là hướng cần thiết.

</div>
(77)<div class='page_container' data-page=77>

năm gần đây. Từ năm 1984 người ta đã nhận diện được kênh K+ nhạy
cảm với ATP (kênh KATp) và biết rằng nguyên nhân gây khử cực của tế
bào beta là do thay đổi nồng độ glucose ngoại bào và lượng ATP nội bào.
Đóng kênh này làm tăng Ca2+ vào trong tế bào và kích thích giải phóng
insulin. Con đường này được miêu tả như con đường phụ thuộc 
kênh Katp.

Năm 1992 một sô" các cơng trình nghiên cứu đã chứng minh sự tồn
tại của một con đường khác “không phụ thuộc” kênh KATp. Con đường 
này không làm tăng [Ca2+]i nhưng làm tăng mạnh đáp ứng bài tiết khi
[Ca2+ ]; tăng lên bởi các cách khác. Con đường này (và có thể nhiều con
đường khác nữa) thường được miêu tả là con đường không phụ thuộc
kênh Katp, nhưng chúng hoạt động đồng vận với con đường phụ thuộc
kênh Katp. Điều này có nghĩa là con đường này không độc lập nghiêm
ngặt với kênh KAXp. Con đường phụ thuộc kênh KAXp đảm bảo sự tăng lên
của [Ca2+ ] i , con đưịng khơng phụ thuộc kênh KATp làm tăng đáp ứng đối
với sự tăng lên của [Ca2+]i . Sự đòi hỏi [Ca2+]i cho cả hai con đường phù
hợp với thực tế rằng tăng [Ca2+]i là rất quan trọng đốĩ với kích thích bài

tiết insulin.

Nhưng sau đó, nhị những thực nghiệm khác, chúng ta lại thấy
rằng glucose có thể làm tăng bài tiết insulin ở các tiểu đảo của chuột đã
bị làm cạn kiệt Ca2+ trong điều kiện vắng mặt hoàn toàn của Ca2+ ngoại
bào và khơng có bất kỳ sự tăng lên nào của [Ca2+]j. Tác động làm tăng
glucose hoạt động tốt nhất khi protein kinase (PK) A và c của tế bào
beta cùng được hoạt hóa tối đa. Trong những điều kiện này, tăng glucose
có thể xảy ra ở mức [Ca2+]i rất thấp. Vai trò sinh lý của con đường mới
này là có thể, tuy chưa được chứng minh, là do sự kết hợp của peptid
hoạt hóa adenylylcyclase tuyến yên (PACAP) với carbachol - hai chất
hoạt hóa PKA và PCK tương ứng. Sự kết hợp này đã thúc đẩy làm tăng
giải phóng insulin khi khơng có bất kỳ sự tăng lên nào của [Ca2+ ]i ở cả tế
bào HIT và tiểu đảo của chuột. Tiểu đảo tụy in vivo được kích thích 
không phải chỉ bởi glucose hay những đồng vận đơn lẻ, mà đồng thòi bởi
nhiều đồng vận, bao gồm các acỉd amin, các acid béo, acetylcholin,
PACAP, polypeptid hưống insulin phụ thuộc glucose (GIP), peptid giông
glucagon- 1 (GLP-1) và một số các dồng vận khác. Vì thế, con đưịng này
có thể có vai trị sinh lý trong kiểm soát bài tiết insulin.

</div>
(78)<div class='page_container' data-page=78>

insulin được kích thích bởi mastoparan ở các tiểu đảo của cả người và
chuột. Dường như là trong những tình huống đa dạng này, những con
đường làm gia tăng có những cơ chế tương tự.

Cho tới nay có 4 con đường gắn với 4 giai đoạn đã được xác định rõ
của sự kết nối kích thích-bài tiết của tế bào beta.

(.1) Khử cực (khởi động): Có hai khả năng
* Bằng con đường phụ thuộc kênh KATp

Tăng nồng độ glucose và các chất dinh dưỡng khác, gây khử cực
thơng qua đóng kênh KATp, tăng lượng Ca2+ vào trong tế bào qua các
kênh Ca2+ phụ thuộc điện thế, tăng [Ca2+]j và tăng tốc độ xuất bào (tốc
độ bài xuất insulin).

Sự thay đổi của điện thế màng có liên quan đến điều hồ đóng mở
các kênh KAXp, thơng qua vai trị các kênh calci. Insulin sẽ bài tiết khi
kênh calci mở, kênh kali đóng và ngược lại. Thông thường ở trạng thái
nghỉ điện áp màng được duy trì ở mức (-70 mV), lúc này trong tế bào
nồng độ ATP giảm, ADP tăng, kênh calci đóng và kênh KAXp mở. Khi
nồng độ glucose trong máu tăng, lượng glucose vào tế bào cũng tăng,
qua chu trình Krebs, lượng ATP tăng, ADP giảm, kênh calci mở dòng
Ca+2 ùa vào trong tế bào.

* Bằng tăng nồng độ arginin

Khử cực trong trường hợp này là kết quả của sự di chuyển của các
acid amin tích điện dương qua CAT2A - một chất vận chuyển acid amin
ion dương, đi vào trong tế bào.

(2) Gia tăng tốc độ

* Bằng con đường không phụ thuộc kênh KATp phụ thuộc Ca2+ chịu 
tác động của glucose

Con đưồng này tác động ở vị trí xa đối với sự tăng lên của [Ca2+
Những cơ chế hoạt động này chưa được xác định, ngồi ra cịn có một số cơ
chế khác, trong số đó có sự tăng nồng độ malonyl CoA do glucose, sự ức chế 
transferase carnitin palmitoyl, giảm oxy hóa acid béo và tăng acid béo
chuỗi dài của bào tương. Chất cuối này có khả năng tác động trực tiếp hoặc

gián tiếp như những nửa tín hiệu, có nghĩa là làm hoạt hóa các chất đồng
dạng PKC mà chúng có thể kích thích xuất bào hoặc tác động thông qua
palmitoyl hóa hoặc các phản ứng acyl hóa khác. Giả thiết malonyl CoA
hiện nay còn là vấn đề tranh luận cũng như các câu hỏi về con đường vận

</div>
(79)<div class='page_container' data-page=79>

* Bằng con đường không phụ thuộc kênh KATp không phụ thuộc 
Ca2+chịu tác động của glucose

Vấn đề là có phải con đưổng này cũng là con đường không phụ
thuộc kênh KATp (phụ thuộc Ca2+> đã được miêu tả trước đây hay nó là
một con đường mới khác biệt?). Con đường mới này chỉ hoạt động có hiệu
quả đầy đủ trong điều kiện có mặt PKC được hoạt hóa tối đạ.

Nếu trường hợp đầu là đúng thì có ít nhất hai hệ quả:

- Sự hoạt hóa kết hợp của PKA và PKC giống hệt như tác động của
tăng [Ca2+] i;

- Những con đưòng làm gia tăng tác động vào những đích khác
nhau, có nghĩa là những con đưòng tham gia vào xuâ't bào mà
không được khởi động bởi Ca2+ . Khả năng có thể nhất của trường
hợp sau này sẽ là xuất bào phụ thuộc GTP (Guanosin
triphosphat). Sự gia tăng phụ thuộc Ca2+ bởi glucose kháng lại sự
giảm hàm lượng GTP trong tế bào của acid mycophenilic, trong
khi sự gia tăng không phụ thuộc Ca2+ bị huỷ bởi sự xử lý này.
Phát hiện này làm nảy sinh hai tình huống:

- Những cơ chế gia tăng bao gồm các bước phụ thuộc GTP và

- Chỉ có một con đường gia tăng glucose, nhưng nó tác động vào hai

cơ chế tách biệt mà theo đó Ca2+ và GTP có thể kích thích một
cách độc lập vào quá trình xuất bào ở tế bào beta.

Khái niệm về một protein G (Ge) kiểm soát xuất bào, lần đầu tiên
được mô tả vào năm 1986, đã được phát triển đầy đủ mặc dù thực tế là
Ge còn chưa được nhận diện, cả hai protein gắn GTP heterometric và
phân tử lượng thấp đều tham gia vào kiểm sốt q trình chuyển vị và
xuất bào. Thêm vào đó, mastoparan, một tetradecapeptid tinh khiết từ
nọc độc ong bắp cày vối khả năng hoạt hóa các protein G kích thích sự
giải phóng insulin theo cách khơng phụ thuộc Ca2+ và sự kích thích này
cũng được gia tăng bởi glucose.

(3) Hoạt hóa các phospholipase và PKC

</div>
(80)<div class='page_container' data-page=80>

Con đường này có tác động thúc đẩy quan trọng hiện tượng kích
thích q trình bài tiết insulin.

(4) Kích thích hoạt tính của adenyl cyclase và hoạt hố PKA

Những con đường này được hoạt hóa bởi các hormon như peptid
hoạt mạch ruột (VIP), PACAP, GLP-1 và GIP. Những hormon này, khi
hoạt động sẽ tác động qua Gs (một protein gắn vổi GTP). Gs có 3 tiếu
đơn vị là a, /3, y;. Người ta đặc biệt chú ý đến Gs, vì nổ kích thích adenyl 
cyclase, gây tăng AMP vịng và hoạt hố PKA. Tăng hoạt tính của PKA
sẽ làm tăng khả năng bài tiết insulin.

Tuy nhiên, cũng có nhiều bằng chứng cho thấy có thể cịn có những
con đưồng khác, phát các tín hiệu khác kích thích cho các đồng vận làm
hoạt hóa Gs.

1.3.2. Kho hạt sẵn sàng giải phóng và dự trữ insulin ỏ tế bào beta

Rõ ràng là sự kích thích giải phóng insulin bởi thậm chí một chất
kích thích bài tiết như glucose cũng do sự tương tác phối hợp nghiêm
ngặt của nhiều yếu tơ' tham gia tác động lên q trình di chuyển của các
hạt. Qúa trình này ln diễn ra theo một trình tự:

- Cắt ngắn vể gần màng bào tương
- Chuẩn bị giải phóng (động tác mồi) và

- Bài tiết insulin ra khỏi tế bào (hiện tượng xuất bào).

Trong tế bào beta, tổng sô' các hạt chứa insulin dư thừa rất nhiều
so với số lượng cần để kiểm soát glucose máu của một bữa ăn. Điên hình
là chỉ một phần trăm nhỏ các hạt (hay của lượng insulin) của tế bào beta
được bài tiết khi cần đáp ứng với kích thích của glucose. Sự phức tạp của
quần thể các hạt trong tế bào beta còn chưa được hiểu rõ, nhưng có thê
được miêu ,tả dưổi dạng 3 nguồn:

- Nguồn dự trữ.

- Nguồn cắt ngắn về hình thái (các hạt tiếp xúc vối màng bào tương).

- Nguồn sẵn sàng giải phóng.

</div>
(81)<div class='page_container' data-page=81>

Sơ" lượng các hạt nguồn dự trữ lớn hơn so với nguồn sẵn sàng giải
phóng. Ớ tế bào beta của chuột tổng quần thể các hạt được ước tính bằng
định lượng hình thái vào khoảng-13.000.

Sơ" lượng các hạt sẵn sàng giải phóng, được đánh giá bằng các

nghiên cứu điện dung, có vào khoảng 40 — 100 hạt, tức là chỉ chiếm
khoảng 0,3 - 0,7% của tổng số hạt. Vì nguồn sẵn sàng giải phóng liên
quan đến pha đầu giải phóng insulin được kích thích bởi glucose, rõ ràng
là pha kéo dài thứ hai giải phóng insulin được kích thích bởi glucose
phải bao gồm sự chuyển vị các hạt từ các nguồn dự trữ sang nguồn sẵn
sàng giải phóng hoặe sự chuyển dạng các hạt cắt ngắn về hình thái sang
khả năng giải phóng trước khi xuất bào.

Người ta nghiên cứu đáp ứng bài tiết insulin đối với nồng độ
glucose là 16,7 mmol/1 ở các tiểu đảo của chuột. Tốc độ bài tiết được biểu
diễn bằng hàm lượng insulin được giải phóng trong một phút. Kết quả là
tốc độ bài tiết insulin có thể tính bằng số hạt được giải phóng bởi một tế 
bào beta “trung bình” trong một phút. Phương pháp sau này được tính
tốn từ tổng sô" các hạt trong tế bào beta chuột (13.000 hạt) và sự giả
định rằng các tế bào chứa cùng một sô" lượng hạt và hàm lượng insulin
như nhau. Khi được biểu diễn bằng cách này có thể thấy rằng tại đỉnh
của pha đầu bài tiết insulin tế bào beta chuột giải phóng ra các hạt với
tốc độ khoảng một hạt là 3 giây. Trong thòi gian pha thứ hai tốc độ giải
phóng kéo dài hơn, tế bào beta giải phóng hạt với tốc độ một hạt là 10
giây, ơ pha thứ hai, dù kéo dài bài tiết insulin bởi glucose, nhưng chỉ có
6 trong sơ" 13.000 hạt trong tế bào được kích thích để xuất bào mỗi phút.
Kiến thức về các tôc độ này là rất quan trọng để hiểu được cơ chê và q
trình kiếm sốt sự bài tiết insulin.

</div>
(82)<div class='page_container' data-page=82>

thể tính được rằng chúng có thể duy trì pha thứ hai giải phóng (với tốc
độ 6 hạt từ mỗi tế bào trong một phút) trong hơn 3,5 giờ. Vậy là để thay
thế các hạt đã bài tiết và để giữ nguồn cắt ngắn về hình thái được nạp
đầy, sự chuyển vị của 6 hạt trong một phút là đủ.

1.3.3. Xuất bào ỏ tế bào beta tụy (giả thuyết về bài tiết insulin của tế bào beta)

Theo giả thuyết thụ thể gắn protein (N-ethylmaleimide-sensitive
factor (NSF) attac henzym protein receptor = SNARE) của yếu tô" nhạy
cảm với N-ethylmaleinmid (NSF) hịa tan, q trình cắt ngắn và xuất
bào các hạt bao gồm sự hình thành một “phức hợp nhân” của syntaxin
và protein kết hợp synaptosomal -25 (SNAP-25) từ màng bào tương. Các
quá trình bố sung bao gồm các cơ chế mồi hoặc chuyển sang trạng thái
sẵn sàng giải phóng. 0 những tế bào với sự bài tiết được điều chỉnh,
xuất bào xảy ra khi có hoạt hóa tế bào. Những quá trình này chưa được
xác định rõ và bao gồm những sự tương tác nhiều khâu với các protein
phụ, những thay đổi hình thái của phức hợp và các khâu phụ thuộc Ca2+
và ATP.

Tuy đây là những đặc điểm chung trong tất cả các hệ thống bài
tiết được nghiên cứu (bao gồm các hệ bài tiết nhanh nhất như ở các
synap thần kinh và các hệ bài tiết chậm như ở tế bào beta), các tốc độ
xuất bào rất khác biệt nhau nói lên rằng sự kiểm soát xuất bào ở các typ
tế bào khác nhau cũng sẽ khác nhau. Dù có những khác biệt này, những
mơ hình và giả thiết có thê được phát triến và sử dụng như cơ sở của các
thực nghiệm chung đã giúp chúng ta có được những tiến bộ nhất định
trong khi nghiên cứu về quá trình xuất bào của tế bào beta tuyến tuỵ.

Sự xuất bào đòi hỏi sự tương tác giữa V-SNARE VAMP-2 và
syntaxin của t-SNARE và SNAP-25. Ba protein này kết hợp thông qua
các tương tác, tạo thành một phức hợp hết sức bền vững trước khi xuất
bào. Những vai trò riêng rẽ của các đồng dạng syntaxin khác trong tế
bào beta còn chưa được biết. Tương tự như thế, vai trị của SNAP-23, mà
có thể thay thế bằng SNAP-25 nhưng có hiệu quả chậm hơn, cũng còn
cần được tiếp tục nghiên cứu. Người ta cũng thấy các protein khác tham
gia vào vòng xuất/nhập bào bao gồm các a- và [3-SNAP, NFS và

munc-18.

</div>
(83)<div class='page_container' data-page=83>

liên quan của chúng. Ví dụ như sự gắn Ca2+ vào CAPS cho phép gắn
phospholipid; munc-13 gắn Ca2+ với DAG và tương tác với doc-2 được
xem là có vai trị tiềm tàng giải phóng insulin bởi các chất hoạt hóa của
phospholipase c như acetylcholin.

Calmodulin và CaM kinase II có nhiều vai trị chưa được phát hiện
trong q trình phosphoryl hóa các protein chủ chốt. Tầm quan trọng
của synaptotagmin nhạy cảm với Ca2+ đã được chứng minh bằng các
nghiên cứu ở chuột và ruồi giấm. Ớ tế bào beta tuỵ của chuột syntaxin
1A, 4 và 5; SNAP-25; VAMP-2 và munc-18 đã đ ư ợ c nhận diện. Trong các

dịng tế bào P-TC6-Í7 và HIT-T15 và trong các tiểu đảo tuỵ cellubrevin
và VAMP-2 chứ không phải VAMP-1 đã được tìm thấy, cũng như có
SNAP-25, các đồng dạng của syntaxin 1-4, synaptotagmin III và
munc-18.

Các nghiên cứu khác bao gồm synaptotagmin III, rabphilin và
rab3A và cellubrevin. Đã có bằng chứng rằng syntaxin 1 chứ không phải
syntaxin 2 tham gia vào xuất bào.

Thực tế mà các đồng dạng của các protein tương tác được bộc lộ
một cách biệt hóa ở các typ tế bào khác nhau nhấn mạnh tính phức tạp
của các tương tác phân tử tham gia vào q trình xuất bào.

Tất cả tính đa dạng này buộc chúng ta phải ghi nhận rằng giữa
các typ tế bào khác nhau đều có những biến đổi riêng lẻ, bên cạnh
những đặc điểm đồng dạng đặc trưng. Những ví dụ rõ ràng về tính
khơng chắc chắn bao gồm vai trò chính xác của các đồng dạng của

synaptotagmin mà chắc chắn nhất là một chất cảm nhận Ca2+ và munc-
18 được cho là có tác dụng ngăn chặn syntaxin gắn vối SNAP-25.
Nhưng thực tế nó có thể có nhiều chức năng, chứ không phải là chỉ có
một chức năng kiểm soát xuất bào. Các đồng dạng của synaptotagmin
III và IV có mặt ở các tế bào beta và sự thể hiện quá mức gây ra tăng
nhạy cảm với Ca2+. Câu hỏi được đặt ra là trong những điều kiện cụ thể
nào thì chức năng tương ứng nào phát huy tác dụng chính yếu của nó?

</div>
(84)<div class='page_container' data-page=84>

bào khơng bị kích thích. Tiếp theo, thậm chí trong sự có mặt liên tục của
glucose ở nồng độ 16,7 mmol/1, nguồn hạt sẵn sàng giải phóng dần dần 
được nạp đầy trong pha thứ hai.

Những dữ liệu này cho phép giả thiết rằng tốc độ bài tiết insulin
trong pha thứ hai khơng bị hạn chế bởi sự sẵn có của các hạt có thể phát
hiện được bằng cách này mà bị giới hạn bởi tốc độ các hạt được chuẩn bị
để giải phóng (được mồi). Nguồn hạt sẵn sàng giải phóng có thể được bài
tiết bởi các chất kích thích bài tiết gây giải phóng nhanh insulin, ví dụ
như bởi nồng độ gây khử cực của KCI hay bởi mastoparan, với sự giảm
tương tự hay mất khả năng được phát hiện. Sự tiết nguồn hạt sẵn sàng
giải phóng bởi glucose và các kích thích khác với tác động cấp tính bị
chẹn bởi các chất ức chế giải phóng insulin như norepinephrin.

Tuy nhiên, từ những dữ liệu về giải phóng insulin trong những
điều kiện khác nhau, khác với sự giải phóng do bị.kích thích bởi glucose
đơn độc, có thể khẳng định, khái niệm về nguồn sẵn sàng giải phóng đơn
lẻ là khơng hợp lý. Ví dụ như tác động của nồng độ kích thích của
glucose vào các tiểu đảo trong sự hiện diện của GLP-1, PACAP, VIP hay
GIP hay các chất hoạt hóa khác của adenylyl cyclase sẽ gây ra pha đầu
giải phóng lốn hơn so với chỉ do glucose đơn độc. Vì với sự hiện diện của
nhiều yếu tô" tham gia như vậy, chỉ có thể giải thích hoặc là có nhiều

nguồn hạt sẵn sàng giải phóng hoặc có những nguồn có thể chuyển sang
trạng thái sẵn sàng giải phóng (ví dụ như AMP vòng) với tốc độ cực
nhanh.

Trình tự tác động của nồng độ cao glucose vào quá trình bài tiết
insulin và nguồn hạt sẵn sàng giải phóng

Trong những thí nghiệm được miêu tả, các tế bào P-HC-9 được ủ
trong nồng độ glucose 0,lmmol/l và sau đó được tác động bởi glucose ở
nồng độ 30 mmol/1 trong 60 phút. Tốc độ bài tiết insulin được theo dõi
trong những khoảng cách nhau 1 phút. Các mảnh tế bào phân huỷ được
chuẩn bị và gây lắng đọng miễn dịch bằng kháng thể kháng syntaxin tại
các thời điểm 0, 10 và 60 phút - những thòi điểm tương ứng với trạng
thái nền, điểm cuối của pha đầu bài tiết insulin và sau đó ở pha thứ hai
bài tiết insulin.

</div>
(85)<div class='page_container' data-page=85>

lắng đọng miễn dịch kết hợp của VAMP-2 tại phút thứ 60, nguồn hạt đã
được nạp lại. Tuy nhiên, nguồn hạt khơng cịn là sẵn sàng giải phóng, có
nghĩa là không được giải phóng với tốc độ như ở pha đầu. Trong thời
gian pha thứ hai giải phóng do kích thích bởi glucose, từ 10 — 60 phút,
tốíc độ nạp lại các hạt từ các nguồn dự trữ vào nguồn mà người ta có thê
phát hiện bằng lắng đọng miễn dịch kết hợp vượt tốc độ xuất bào ở các
hạt và dẫn đến sự nạp lại nguồn hạt. Nguồn được nạp lại, được thấy ở
phút 60 được phát hiện bằng lắng đọng miễn dịch kết hợp, không được
giải phóng tức thì bởi kích thích của glucose hiện tại và được chứng
minh là gây ra tăng liên tục nồng độ Ca2+ nội bào.

Câu hỏi được đặt ra là dường như chính sự mất khả năng của kích
thích của glucose làm tăng tốc độ bài tiết trong thòi gian pha thứ hai tới
mức bằng với pha đầu, mặc dù có sự hiện diện của nguồn hạt có cùng

kích thước với nguồn hạt sẵn sàng giải phòng được phát hiện ở 0 phút,
có thể là thòi gian cần để mồi các hạt để giải phóng sau khi chúng tới
nguồn này?.

Để kiểm tra khả năng này, ngưòi ta đã tác động vào các tế bào P-
HC-9 một lượng glucose là 30 mmol/1 trong 5 phút đế gây ra pha đầu
giải phóng và bài tiết nguồn hạt sẵn sàng giải phòng; trở về glucose 0,1
mmol/1 trong 15 phút tiếp theo (để loại bỏ kích thích) và sau đó kích
thích lại bằng glucose 30 mmol/1 trong 5 phút tiếp theo. Các mảnh tế
bào phân huỷ được chuẩn bị từ các tế bào ở trạng thái nền tương tứng
tại 10 và 30 phút. Tác động bằng glucose 30 mmol/1 gây ra, như dự tính,
pha đầu bài tiết insulin. Loại bỏ kích thích bằng glucose ở phút 15 làm
giảm giải phóng insulin tới mức nền. Kích thích bằng glucose ở phút 30 
gây ra một “pha đầu khác” bài tiết insulin.

Một nguồn hạt sẵn sàng giải phóng, được phát hiện rõ ràng ở trạng
thái nền ở thòi điểm 0, đã được bài tiết bởi 5 phút kích thích bằng
glucose ở nồng độ 30 mmol/1, có nghĩa là tại đỉnh của pha đầu bài tiết 
insulin. Sau khi các tế bào trở về trạng thái nền (0,1 mmol/1 glucose),
nguồn hạt sẵn sàng giải phóng được tái sinh vào phút 30 và lại được bài
tiết bởi kích thích của glucose. Vì thế, dường như có khả năng nhất là
pha đầu bài tiết insulin là do một nguồn hạt được mồi và “sẵn sàng giải
phóng”. Bởi vì nguồn được mồi được bài tiết nhanh trong pha đầu, pha
thứ hai bài tiết phải là do các hạt được chuyển vị từ nguồn dự trữ (có thể
là chỉ chuyển dạng từ nguồn cắt ngắn về hình thái) và phải được mồi
trước khi chúng có thể được giải phóng. Như thế, tốc độ giải phóng
insulin ở pha thứ hai bị chi phối bởi tốic độ các hạt đ ư ợ c mồi. Trong khi

</div>
(86)<div class='page_container' data-page=86>

đáp ứng của tiểu đảo của chuột, có nghĩa là với hình cao ngun của pha
thứ hai bắt đầu ngay sau điểm thấp nhất của pha đầu, rất đáng chú ý

để áp dụng sự lý giải thế này đối với các đáp ứng thấy được ở các tiểu
đảo chuột hoặc ở người mà ở đó tốc độ giải phóng insulin tăng lên từ
điểm thấp nhất đến cao nguyên cao hơn. Trong những trường hợp này,
sự phát triển của đáp ứng này sẽ do sự tăng dần lên của tốc độ hạt được
mồi sau khi tới nguồn giải phóng nhưng khơng phải là “sẵn sàng”
giải phóng.

Như đã trình bày ở trên, khái niệm về một nguồn sẵn sàng giải
phóng đơn độc của các hạt chứa insulin không giải thích được một cách
thỏa đáng tình huốhg khi pha đầu bài tiết insulin do kích thích bởi
glucose có thê có tiềm năng ngay tức thì bởi các chất hoạt hóa adenylyl
cyclase hoặc PKC. Cũng còn cần thiết phải giải thích đáp ứng pha
đầu tăng tức thì trong những trường hợp này. Các khả năng có thể có
bao gồm:

- Nhiều nguồn hạt sẵn sàng giải phóng cần hoặc là tăng PKA hoặc
PKC kết hợp với tăng [Ca2+ ]i (được đảm bảo bởi kích thích của
glucose) cho giải phóng nhanh.

- Khả năng của PKA và PKC chuyển những nguồn hạt đặc hiệu
(cắt ngắn về hình thái?) sang trạng thái sẵn sàng giẫi phóng. Đây
là một vấn đề quan trọng cho nghiên cứu sau này.

Tóm lại, một nguồn sẵn sàng giải phóng của các hạt chứa insulin
chịu trách nhỉệni cho pha đầu giải phóng insulin được kích thích bởi
glucose. Sau khi bài tiết trong pha đầu, sự nạp lại diễn ra bằng cách
chuyển vị các hạt từ các nguồn dự trữ vói tốc độ vượt quá tốc độ giải
phóng insulin ở pha thứ hai. Như thế, tốc độ giải phóng insulin trong
pha thứ hai không được quyết định bởi tốc độ chuyển vị các hạt.

</div>
(87)<div class='page_container' data-page=87>

Các chất đưa tin kiểm sốt pha đầu giải phóng được kích thích bởi
glucose là ATP và ADP, điện thế màng, [Ca2+ ]j và các chất cảm nhận
Ca2+ - bất kỳ chúng là gì. Các chất truyền tin kiểm soát pha thứ hai giải
phóng cũng giống như đốì với pha đầu, ATP và ADP, điện thế màng,
[Ca2+]i và các chất cảm nhận Ca2+. Tuy nhiên, chúng được kết hợp thêm
với các tín hiệu gây ra bỏi glucose mà có thể bao gồm CoA citrat và
manolyl, các acetyl CoA chuỗi dài, diacyl glycerol, các đồng dạng PKC,
các phosphokinase và các phosphoinositid. Sự đa dạng của các chức
năng tham gia vào kiểm soát bài tiết trong pha thứ hai kéo, dài đòi hỏi
sự đa dạng của các tín hiệu được phối hợp.

III. NHỮNG THAY Đổl CỦA INSULIN TRONG BỆNH LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Ảnh hưỏng sinh học về nhạy cảm insulin ỏ người bình thường

Trong điều kiện sinh lý bình thường khi nồng độ insulin máu hạ 
thấp, khả năng gắn của insulin vào các thụ thể lại tăng, ngược lại khi
nồng độ insulin máu tăng thì khả năng gắn của insulin vào các thụ thế
lại giảm.

Nhạy cảm của insulin trên các cá thể khác nhau cũng khác nhau.
Người ta thấy bình thưồng độ nhạy cảm của insulin không bị giảm đi
theo tuổi tác vối điều kiện có tăng cường các hoạt động thể lực, đặc biệt
là ở các cơ vân. Ngược lại khi nghỉ ngơi thì sự nhạy cảm của insulin bị
thuyên giảm - dù là ở người trẻ tuổi. Mức độ nhạy cảm của insulin có 
liên quan trực tiếp đến trọng lượng cơ vân và gián tiếp đến trọng lượng 
mô mỡ.

Nghiên cứu trên cơ vân của người béo, người ta thấy sự đáp ứng
của tyrosin kinase trên các thụ thể insulin vẫn bình thường, nhưng số

lượng các thụ the insulin thì bị giảm nhẹ. Ngược lại, các enzym này lại
bị giảm đến 50% khả năng hoạt động ở gan.

2. Thay đổi insulin ỏ người đái tháo đường không phụ thuộc insulin

</div>
(88)<div class='page_container' data-page=88>

Có nhiều bằng chứng cho thấy, ở những người mắc bệnh đái tháo 
đường typ 2 thường có kết hợp với đột biến gen thụ thể insulin, ngồi ra
vai trị của các chất vận tải glucose qua màng tế bào cũng có những thay
đổi cần được làm sáng tỏ.

3. Hoạt động của insulin trong các bệnh nội tiết khác

Trong một sô" bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá, hoạt động của
insulin cũng bị thay đổi (bảng 3.3).

- Trong bệnh to đầu cực ở các mô mỡ mất nhạy cảm với insulin,
nhưng ngay chính insulin cũng có giảm khả năng gắn vào các
mô nàv.

- Trong hội chứng Cushing mất nhạy cảm trong điều hồ chuyển
hố glucose của insulin ở gan và cơ.

- Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang cũng có kháng insulin,
cơ chế còn chưa rõ.

- Cao huyết áp cũng làm giảm nhạy cảm insulin ở cơ.

Bảng 3.3. Một số bệnh làm thay đổi sự nhạy cảm của insulin

Tên bệnh Tình trạng insulin Tác giả

Addison Tăng Kali - 1978

Suy tuyến yên Tăng Goldfine -1975

Cường năng giáp Không thay đổi Me Culloch- 1983

Tình trạng suy giáp Khơng thay đổi Me Culloch- 1983

To đầu cực Giảm Bolinder- 1986

Hội chứng Cushing Giảm Nasadimi -1983

Khối u tế bào ưa crôm Giảm Turbull- 1980

</div>
(89)<div class='page_container' data-page=89>

IV. CÁC CHẤT CHƯA HOÀN TOÀN RÕ TÁC DỤNG SINH HỌC

I.A m y lin

Amylin là một polypeptid amyloid của tiểu đảo (Islet Amyloid
Polypeptid = IAPP), gồm 37 acid amin được dự trữ trong tế bào beta
cùng với insulin, được bài tiết cùng với insulin theo tỷ lệ 1A = 100
insulin .

Cách đây khơng lâu người ta cịn chưa rõ tác dụng sinh học của nó,
nhưng ngày nay những hiểu biết về amylin đã tăng nhanh. Những kiến
thức mới này đã được nghiên cứu áp dụng vào điểu trị bệnh.

1.1. Tống quan ngắn vê' các chức năng sinh lý

Amylin, một hormon popypeptid được báo cáo lần đầu tiên vào
năm 1987. Nó đồng đẳng với các acid amin như các calcitonin và các
adrenomedullin, là những peptid liên quan đến gen calcitonin (CGRP), .
Được sản xuất bởi tế bào beta tụy, amylin cũng được bài tiết cùng với
insulin khi đáp ứng với các kích thích của thức ăn. Đặc điểm bài tiết và
nồng độ của amylin trong huyết tương tương tự như insulin. 0 người
trưởng thành khoẻ mạnh nồng độ amylin huyết tương nằm trong
khoảng từ 4 pmol/1 (lúc đói) đến khoảng 25 pmol/1 (sau khi có các kích
thích của thức ăn).

Amylin hoạt động phối hợp vổi insulin và glucagon để duy trì cân
bằng glucose nội môi bằng cách cân bằng tốc độ hấp thu glucose (Ra) với
tốc độ sử dụng và dự trữ glucose (Rd). Trong bệnh đái tháo đường các
q trình điều hịa glucose này bị rốì loạn. Người bệnh đái tháo đường cả
typ 1 và typ 2 có suy tế bào beta đều biểu hiện tăng nồng độ glucose quá
mức trong suốt cả ngày. Khi suy tế bào beta được nhận biết trên lâm
sàng và liệu pháp insulin ngoại sinh bắt đầu được sử dụng thì sự mất
cân đối giữa insulin và amylin huyết tương xảy ra. Có thể đây là một
yếu tố góp phần làm tăng glucose máu dai dẳng sau ăn, gây hạ glucose
máu và hậu quả đáng ngại nhất là gây tăng cân.

Hiện nay người ta cho rằng cần phải tiến hành liệu pháp thay thế
amylin (do có sự thiếu hụt tương đốĩ hay tuyệt đối), ở các typ đái tháo 
đường khi liệu pháp insulin được chỉ định.

</div>
(90)<div class='page_container' data-page=90>

Phần này chúng tôi tập trung vào giới thiệu những tác động của
amylin xảy ra ở nồng độ huyết tương ở mức sinh lý. Ớ nồng độ này vai
trò của amylin rất thích hợp trong kiểm soát glucose máu. Đây cũng là
cơ sở sinh lý cho việc sử dụng điều trị thay thế amylin trong đái tháo
đường cần insulin để duy trì chuyển hố bình thường.

Có thê tóm tắt các nhiệm vụ chính của amylin trong điều hồ cân
bằng glucose nội mơi là:

- Điều chỉnh nồng độ glucagon sau ăn
- Điều chỉnh phân phối thức ăn
- Giảm thu nhập thức ăn

Những nghiên cứu về amylin có gắn iod đánh dấu phóng xạ đã
khơng chứng minh được sự gắn kết của amylin với tế bào alpha tụy,
chứng tỏ tác động trực tiếp đối với bài tiết glucagon ít có khả năng. Thay
vì đó, những vị trí gắn ái lực cao với amylin đã được nhận diện ở những
vùng riêng biệt của não, bao gồm diện sau cùng {area postrema), nhân 
accumbens và đường đan lưng (dorsal raphe).

Diện sau cùng thuộc não thất bốn là một phần của tổ hợp lang
thang lưng và là một trong số ít vùng của não khơng có hàng rào máu-
não (và như thế bị tác động trực tiếp bởi nồng độ glucose trong tuần
hoàn, của các hormon điều hòa glucose máu khác), tỏ ra rất quan trọng
trong tác động của amylin.

1.2. Nhũng tác động của amylin đối với glucagon

ở những người khoẻ mạnh, glucagon hoạt động để duy trì nồng độ
glucose ở mức chấp nhận được trong thời gian đói, như giữa các bữa ăn
và trong khi ngủ. Glucagon cũng thực hiện chức năng như một “cơ c h ế 
an toàn” chống lại trường hợp hạ glucose máu nặng bằng cách kích thích 
giải phóng dự trữ glucose ở gan. Tăng tiết glucagon khơng thích hợp và
mất khả năng ức chế sinh lý quá trình sản xuất glucose ở gan trong bữa
ăn là những vấn đề đã được khẳng định chắc chắn ở những người mắc

bệnh đái tháo đường typ 1 và typ 2.

Amylin có tác động chẹn trực tiếp đối với bài tiết glucagon trong
đáp ứng với hấp thu thức ăn gây tăng glucose máu, nhưng nó khơng ức
chế bài tiết glucagon khi có hạ glucose máu do insulin gây ra.

</div>
(91)<div class='page_container' data-page=91>

tăng glucagon máu này có thể, ít nhất là một phần, là do thiếu amylin
tương đổi.

Glucagon được bài tiết từ tế bào alpha tụy, có tác dụng sinh lý là
chống lại những tình trạng hạ glucose máu nặng bằng cách kích thích
giải phóng dự trữ glucose của gan. 0 những ngưòi mắc bệnh đái tháo
đưòng typ 1 và typ 2, đều có tăng tiết bất thường glucagon gây rối loạn
sản xuất glucose ở gan trong khi ăn. Những bất thường này được coi là
những yếu tô" quan trọng đóng góp vào việc kiểm sốt glucose máu
khơng thỏa đáng ở người bệnh. Những thiếu sót của kiểm soát glucose
máu sau ăn một phần là do không khôi phục được nồng độ insulin sau
ăn bình thường ở tĩnh mạch cửa, dẫn đến tỷ số glucagon/insulin cao bất
thường ở đây. Đây lại cũng là một yếu tố thuận lợi cho giải phóng
glucose từ gan vào máu.

Trước đây, người ta hiểu rằng nồng độ glucose và insulin tác động
đến sự bài tiết glucagon. Hiện nay người ta cũng đã hiếu thêm rằng
amylin tác động đến glucose máu và bài tiết hormon nội sinh.

Có điều cịn chưa rõ ràng là amylin có tác động trực tiếp đến nồng
độ glucagon hay không. Gedulin và cộng sự đã làm sáng tỏ tác động của
amylin đối với glucagon bằng thực nghiệm kẹp tăng insulin - glucose
máu bình thường ở chuột. Khi nồng độ glucose ở chuột được duy trì ở
mức bình thường, amylin đã có hoạt động chẹn glucagon theo kiểu phụ

thuộc vào liều sau các kích thích của thức ăn (L-arginin). Tuy nhiên khi
những con chuột như thế này ở vào tình trạng hạ glucose máu, tác động
chẹn của amylin đối với glucagon khơng cịn thấy nữa.

Fineman và cộng sự cũng đã cung cấp bằng chứng rằng amylin nội
sinh có tác dụng ức chế tăng glucagon sau ăn. Trong nghiên cứu này
glucagon huyết tương tăng trong thòi gian truyền giả dược ở nhóm điểu
trị bằng insulin có thiếu hụt amylin sau khi ăn thức ăn hỗn hợp và vẫn
duy trì ở mức tăng trong thịi gian tiếp theo, ở nhóm khơng được điều trị
bằng insulin, glucagon huyết tương tăng lên trong đáp ứng với thức ăn
nhưng nồng độ bắt đầu giảm khi nồng độ amylin nội sinh bắt đầu thể
hiện tác động kìm hãm glucagon.

</div>
(92)<div class='page_container' data-page=92>

Gedulin và cộng sự đã tiếp cận vấn đề này theo hai hướng khác nhau:
- Trong phương pháp thứ nhất, những tác động của amylin đ ư ợ c

loại bỏ bằng cách dùng AC 187, một chất đối kháng thụ thể
amylin. Một khi các thụ thể amylin bị bất hoạt, amylin nội sinh
khơng có tác động nào đối với sự bài tiết glucagon, dẫn đến tăng
rất cao nồng độ glucagon so vổi nhóm chứng.

- Phương pháp thứ hai, amylin bị loại bỏ về mặt chức năng bằng 
cách truyền các kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng amylin gắn
với amylin lưu hành.

Kết quả của cả hai phương pháp thực nghiệm này đều dẫn đến
tăng rất cao nồng độ glucagon so với nhóm chứng.

Như vậy, rõ ràng rằng amylin nội sinh có vai trị quan trọng trong
q trình điều chỉnh bài tiết glucagon sau ăn.

1.3. Tác động của amylin đối với phân phối thức ăn

ở nồng độ sinh lý amylin điều chỉnh sự phân phối thức ăn theo
kiểu phụ thuộc vào liều lượng.

- Amylin ức chế sự phân phối thức ăn 15 đến 20 lần mạnh hơn
CCK-8 và GLP-1 (glucagon-like peptide-1 amid). Hai chất này
được cho là có tham gia vào q trình chuyển hóa glucose và điều
chỉnh sự phân phối thức ăn.

- Mô hình tăng amylin máu trên động vật thực nghiệm cho thấy
rằng sự điều chỉnh phân phôi thức ăn bởi amylin đã diễn ra,
nhưng sự nhạy cảm vói amylin ngoại sinh tỏ ra thấp hơn amylin
nội sinh.

- Hạ glucose máu do insulin làm đảo ngược tác động của ạmylin
đốì với sự phân phối thức ăn. Hiện tượng này ủng hộ cho giả
thuyết về cơ chế bảo vệ chống lại hạ glucose máu nặng.

</div>
(93)<div class='page_container' data-page=93>

- Tốc độ phân phối thức ăn xuống ruột non là một yếu tố chủ yếu
quyết định nồng độ glucose máu sau ăn và trừ phi sự phân phối
thức ăn phù hợp với tác động thích hợp của insulin, tình trạng
tăng glucose máu sau ăn dai dẳng có thể xảy ra. Trong điều kiện
ngưòi bệnh đái tháo đường, sự phân phối thức ăn thường tăng tốc,
ít nhất là một phần, do thiếu hụt amylin.

1.4. Nhũng nghiên cứu về ảnh hưởng cu ả amylin đến tốc độ phân 
phối thúc ăn

Tốc độ phân phối thức ăn xuống ruột non là một yếu tô" chủ yếu
quyết định lượng glucose máu sau ăn. Sự tăng tốc phân phối thức ăn sẽ
gây ra tăng glucose máu trừ phi có kèm theo quá trình tăng hoạt động
của insulin. Nói cách khác, tăng tốc phân phối thức ăn và/hoặc hấp thụ
thức ăn nhanh hơn vào tuần hoàn vượt quá dự trữ ỏ gan và thu nhập ở
ngoại vi sẽ gây ra tăng glucose máu sau ăn. Đây là tình trạng thực tế
xảy ra ở ngưòi đái tháo đường. Như thế, mục tiêu của quản lý tốt lượng
glucose máu ỏ người mắc bệnh đái tháo đường về thực chất là làm phù
hợp tốc độ phân phối glucose vối tốc độ sử dụng và dự trữ glucose.

Những nghiên cứu mơ hình đái tháo đưịng ở động vật thực
nghiệm cho thấy thường xuyên xảy ra tình trạng tăng tốc phân phối
thức ăn. Tuy nhiên, những dữ liệu nghiên cứu lâm sàng cho thấy những
thay đổi của phân phối thức ăn có thể do một sô" yếu tố gây nhiễu như
các tình trạng glucose máu, typ và mức độ nặng của đái tháo đường,
mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và chịu ảnh hưởng của cả phương
pháp nghiên cứu.

Young và cộng sự sử dụng phương pháp đưa thức ăn vào dạ dày
qua xông để đo tốc độ phân phôi thức ăn ở những con chuột bình thưịng
và bị đái tháo đưòng. ở những con chuột BB Wistar bị đái tháo đường
được điểu trị bằng insulin đơn độc và như thế sẽ bị thiếu hụt amylin.
Tác giả nhận thấy sự phân phối thức ăn đã tăng tốc rõ rệt. Sự tăng tốc
phân phối thức ăn này đ ư ợ c khôi phục trở về bình thường nếu cho dùng

amylin chuột tiêm dưới da.

</div>
(94)<div class='page_container' data-page=94>

lượng. Amylin mạnh hơn GLP-1 tới 15 lần và mạnh hơn CCK-8 tới 20
lần. GIP, glucagon và polypeptid tụy không làm chậm phân phơi thức ăn
tới mức có thể nhận thấy được, thậm chí ở liều thử cao nhất (lOOịag).

Bằng chứng về vai trò của amylin nội sinh làm chậm quá trình
phân phối thức ăn được cung cấp bởi những nghiên cứu sử dụng chất đổi
kháng amylin chọn lọc, AC 187. 0 những con chuột được tiêm trước
AC187, glucose xuất hiện trong hệ thống tuần hoàn nhanh hơn 1,7 lần
so với những con chuột ở nhóm chứng.

Đáp ứng sinh lý bình thường đối với tình trạng hạ glucose máu (có
nghĩa là khi thiếu amylin hoặc tăng insulin ngoại sinh) là sự tăng tốc
phân phối thức ăn. Đây là một phần quan trọng của quá trình điều hịa
duy trì nồng độ glucose máu trong một giới hạn hẹp. Quá trình này
quan trọng về thực hành lâm sàng ỏ người bệnh đái tháo đường điều trị
bằng insulin khi có nguy cơ cao gây hạ glucose máu và điều trị cấp cứu
chuẩn mực là dùng glucose đường uống. Những phép điều trị làm chậm
sự hấp thu thức ăn, bao gồm những phép điều trị làm chậm sự phân 
phối thức ăn, có thể nguy hiểm trong hạ glucose máu bởi vì chúng gây
trở ngại những nỗ lực khôi phục nồng độ glucose máu bằng đường uống.

Gedulin và Young đã so sánh tốc độ xuất hiện glucose sau truyền
glucose qua xông đưòng miệng ở những con chuột bị đói, cịn tỉnh, được

cho dùng amylin với những con chuột đ ư ợ c cho dùng amylin và insulin.

</div>
(95)<div class='page_container' data-page=95>

Các nghiên cứu định vị ủng hộ lý thuyết rằng những tác động của
amylin đốỉ với sự phân phối thức ăn được thông qua trung gian hệ thần
kinh trung ương. Dây thần kinh phế vị còn nguyên vẹn được chứng
minh là cần thiết đối amylin, để làm chậm sự phân phối thức ăn. Khi
người ta đã cắt bỏ dây thần kinh X thì thấy khơng cịn có tác động nào
lên quá trình làm chậm phân phốĩ thức ăn nữa. Ớ một nghiên cứu khác,
Dilts và Gedulin và cộng sự cũng tìm vị trí tác động của amylin đối với

phân phôi thức ăn trong hệ thông thần kinh trung ương và ngoại vi ở
chuột. Truyền amylin vào trong não thất qua cannule cấy vào não thất
bốn, cho kết quả ức chế phân phối thức ăn mạnh hơn 3 lần so với amylin
dùng dưới da hoặc amylin truyền vào não thất bên. Những kết quả này
chứng minh vai trò của hệ thần kinh trung ương tham gia vào quá trình
điều chỉnh phân phối thức ăn bởi amylin.

Sự định vị tiếp theo tác động của amylin đối vối phân phối thức ăn
ở trung tâm nôn ở hàng não cũng đã được chứng minh. Ngưòi ta so sánh
nhóm những con chuột có tổn thương trung tâm nơn ở hành não với
nhóm chứng gồm những con chuột cịn có vùng này nguyên vẹn. Amylin
gây chẹn ngắn hạn đáng kể hoặc làm chậm phân phối thức ăn ở những
con chuột nhóm chứng và khi dùng cho những con chuột có tổn thương
trung tâm nơn ở hành não, tác động làm chậm phân phối thức ăn của 
amylin bị yếu đi đáng kể. Những dữ liệu này phù hợp với một nghiên
cứu trước đó cho thấy tác động qua trung ương của amylin trong não và
xác định vị trí tác động ở trung tâm nơn ở hành não.

• Những đặc điểm tác động của amylin đối với thu nhập thức ăn
- Amylin làm giảm thu nhập thức ăn theo kiểu phụ thuộc vào liều

khi được dùng nhanh.

- Tác động của amylin đối với giảm thu nhập thức ăn có vẻ như xảy
ra thông qua tác động của hệ thần kinh trung ương đến các thụ
thể amylin.

</div>
(96)<div class='page_container' data-page=96>

- ức chế thu nhập thức ăn của amylin độc lập với tác động đối với
phân phối thức ăn, điều này chỉ ra rằng hai tác động này không
liên quan bắt buộc với nhau.

- Ngồi vai trị tác động đối với bài tiết glucagon và phân phối thức
ăn, amylin cịn có những tác động đáng k ể đối với quá trình thu 
nhập thức ăn. Amylin làm chẹn thu nhập thức ăn ở cả chuột bị 
đái tháo đường và không bị đái tháo đường. Ngoài ra, amylin làm
giảm ăn do insulin gây ra mà không kèm theo ảnh hưởng đến
mức glucose, cả hai kết quả được quan sát thấy khi amylin được
dùng theo đưồng phúc mạc hoặc đưa vào trong não thất.

Bhavsar và cộng sự đã sử dụng mơ hình chuột bị đói để nghiên
cứu hiệu quả gây chán ăn của amylin (tiêm nội phúc mạc). Tác giả thấy
rằng nó gần tương đương với hiệu quả gây ra bởi peptid gây chán ăn
CCK-8. Khi những liều không hiệu quả của hai peptid này được kết hợp
thì thấy xuất hiện một ức chế rất mạnh. Bởi vì cả amylin và CCK-8 được
bài tiết trong đáp ứng với thức ăn hỗn hợp, tác động hợp đồng thấy được
của chúng có thể chỉ ra vai trị chung của chúng trong sinh lý kiểm soát
sự ngon miệng.

Những tác động ức chế ăn của amylin và CCK-8 thấy được ở nghiên
cứu của Bhavsar đã khẳng định những kết quả của một nghiên cứu khác
cũng của Bhavsar, Gedulin và cộng sự. Trong nghiên cứu này, CCK-8 và
GIL-l(cả hai được biết là những chất trung gian trong quá trình phân phốỉ
thức ăn) được dùng qua đường nội phúc mạc với những liều khác nhau.
Amylin và CCK-8 ức chế ăn từ 55% đến 70% ở chuột bị đói trong 18 đến 20
giị. Tuy nhiên, GLP-1 không ức chế đáng kể sự thu nhập thức ăn ở bất kỳ
liều thử nào, bao gồm cả những liều được biết là có ức chế phân phối thức
ăn. Những nghiên cứu này chỉ ra rằng ức chế phân phối thức ăn không
nhất thiết liên quan đến chẹn thu nhập thức ăn.

Lutz, Geary và cộng sự đã thấy rằng amylin dùng đường nội phúc

mạc làm giảm thu nhập thức ăn tích luỹ ở những con chuột không được
cho ăn trong 24 giò, bằng cách giảm khối lượng lần ăn đầu mà không
kèm theo sự thay đổi kiểu ăn tiếp theo. Khi amylin được dùng qua
đường truyền vào tĩnh mạch cửa gan đã cho những kết quả tương tự với
tiêm nội phúc mạc. Kết quả này chỉ ra rằng amylin ức chế ăn bằng ếch
thúc đẩy q trình gây chán ăn làm kết thúc nhanh và sớm bữa ăn.

</div>
(97)<div class='page_container' data-page=97>

ăn cuả amylin trong thời gian 2 giờ đầu sau dùng amylin. Kết quả này
loại bỏ con đường tác động qua ngoại vi. Nghiên cứu của ồng về thu
nhập thức ăn ở những con chuột Ị)ị cắt thần kinh X dưới hoành (cắt thân 
bụng trước và sau của thần kinh X ngay dưổi hoành) hoặc giả cắt thần
kinh X cho thấy amylin làm giảm thu nhập thức ăn ở mức độ tương tự ỏ
cả hai nhóm.

Chance, Balasubramaniam và cộng sự cho thấy tiêm amylin vào
vùng hạ đồi của chuột, còn làm giảm ăn và làm thay đổi chuyển hóa các
chất dẫn truyền thần kinh ở hạ đồi. Thu nhập thức ăn giảm đáng kể đến 8
giò sau tiêm amylin và CGRP vào hạ đồi chuột thực nghiệm, nhưng không
giảm sau khi dùng amylin người. Amylin chuột tỏ ra mạnh hơn CGRP
trong ức chế thu nhập thức ăn trong suốt khoảng thồi gian thử nghiệm.
Kết quả này phù hợp với thứ tự hiệu lực gắn của các chất kết nốỉ này với
các thụ thể amylin. Sau một giò, những COĨ1 chuột bị giết để đánh giá tác 
động của amylin đối với các hệ thống các chất dẫn truyền thần kinh được
biết là có tham gia vào hành vi ăn uống. Tăng nồng độ các chất dẫn truyền
thần kinh (dopamin và serotonin), những tiền chất của chúng (tryptophan
và tyrosin) và các chất chuyển hóa của chúng (3,4-dihydroxyphenylactic
acid, homovanillic acid và 5-hydroxyindo-leacetic acid) được đo ở hạ đồi, h,ệ
viền và nhân accumben gợi ý vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh
trong hiệu quả gây chán ăn của amylin.

Bằng chứng tiếp theo của tác động trung gian lên hệ thống thần
kinh trung ương của amylin đốỉ với thu nhập thức ăn được cung cấp
trong một nghiên cứu đáp ứng với liều được tiến hành bởi Bhavsar,
Watkins và cộng sự. Họ đã chứng minh rằng amylin dùng đưòng
tiêm vào trong não thất mạnh hơn 50 lần so vói dùng đường tiêm nội
phúc mạc.

Tóm lại, insulin được thừa nhận từ lâu như chất điều hòa chủ yếu 
sự sử dụng glucose - Rd, bây giờ người ta hiểu rằng hormon polypeptid
tụy, amylin bổ sung những tác dụng của insulin, cả hai hormon này đều
có tác dụng giúp cho sử dụng glucose có hiệu quả hơn. Amylin giúp
insulin bằng điều chỉnh Ra - tốc độ xuất hiện glucose, thông qua điều
chỉnh bài tiết glucagon, làm chậm tốc độ phân phối thức ăn và cuốỉ cùng
là kiềm chế thu nhập thức ăn. Sự điều chỉnh Ra để phù hợp hơn với Rd
làm cho amylin trở thành một yếu tố đóng góp quan trọng vào q trình
điều hịa glucose. Tuy nhiên việc sử dụng amylin vào điều trị vẫn còn
phải cân nhắc do ngưòi ta chưa hiểu hết các tác dụng sinh học của nó.
Câu hỏi đang đ ư ợ c quan tâm nhất là amylin có vai trị thế nào trong

</div>
(98)<div class='page_container' data-page=98>

2. Somatostatin

Là một polypeptid gồm 14 acid amin do tế bào D của đảo tuỵ tiết
ra, có trọng lượng phân tử là 1640. Gen tổng hợp ra preprosomatostatin
(gồm 116 acid amin).

Các yếu tơ" kích thích bài tiết insulin của tế bào beta cũng gây bài
tiết somatostatin như: glucose, arginin, hormon ống tiêu hoá,
tolbutamid v.v...

Tác dụng: Ngăn không cho chất dinh dưỡng vào máu bằng nhiều

cách như kéo dài thòi gian thức ăn ở dạ dày, giảm sản xuất gastrin v.v.

V. CHUYỂN HOÁ GLUCOSE

1. Trong điều kiện sinh lý

Glucose được lấy từ tuần hoàn vào các tế bào của cơ thể. ở đây nó
được chuyển thành một chất trung gian là glucose - 6-phosphat, và được
sử dụng theo nhiều con đường khác nhau, chủ yếu là:

- Để tạo ra năng lượng cho hoạt động sống của cơ thể thơng qua
một q trình đốt cháy glucose.

- Để dự trữ năng lư ợ n g dưới dạng glycogen.

- Để dự trữ năng lượng dưới dạng m3.

1.1. Đốt cháy để tạo năng lượng

Giai đoạn đầu tiên của quá trình chuyển hố glucose trong tế bào -
theo đó glucose 6-phosphat được đốt cháy để cung cấp năng lượng được
gọi là quá trình phân huỷ glucose (glycolysis). Theo quá trình này,
glucose 6-phosphat được chuyển thành pyruvat và một lượng nhỏ năng 
lượng được phóng thích.

Trong điều kiện ái kh í (có oxy tham gia), pyruvat đi vào một loạt 
các phản ứng được biết dưới tên gọi là chu trình tricarbocylic acid (TCA)
gọi là, chu trình acid citric hay chu trình Krebs. Việc đốt cháy glucose
qua chu trình này đã cung cấp một lượng lón năng lượng và tạo nên các
sản phẩm thải cuối cùng là C 02 và H20

</div>
(99)<div class='page_container' data-page=99>

song chất này có thể được chuyển ngược lại thành pyruvat và được 
chuyển hoá trong chu trình TCA, một khi cơ thể có nhiều oxy hơn để 
sử dụng

1.2. Dự trữ dưới dạng glycogen (tân tạo glycogen)

Glucose 6-phosphat cũng có thể được chuyển đổi thành 
carbohydrat dự trữ (glycogen). Q trình này có liên quan với sự nối kết 
nhau của nhiều phân tử glucose qua một quá trình (thuận nghịch) được 
gọi là tân tạo glycogen.

Glycogen là một kho dự trữ năng lượng bị hạn chế một cách tương 
đối (300 - 400 gam trong toàn bộ cơ thể), kho này được lưu trữ chủ yếu 
trong gan và cơ. Kho dự trữ này có thể bị phá vỡ và được sử dụng vào các 
thời điểm thiếu glucose

1.3. Dựtrữdưới dạng mỡ

Vào khoảng 1/3 lượng glucose được đưa vào cơ thể trong thức ăn 
được kết hợp chặt chẽ vào các mõ dự trữ.

2. Trong trường hợp mắc bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường gây rất nhiều biến chứng mạn tính cũng như cấp 
tính. Gần đây đã rất nhiều nghiên cứu về tác hại của glucose lên các tế 
bào gây ra các biến chứng của bệnh đái tháo đường.

Các tác giả đã đưa ra 3 giả thuyết chính:
- Chuyển hoá đường theo con đường polyol.

- Đường hóa protein khơng cần enzym
- Vai trị của stress oxy hố.

2.1. Chuyển hố đường theo con đường polyol

</div>
(100)<div class='page_container' data-page=100>

Bình thường dưới tác động của enzym hexokinase, glucose máu 
được chuyển thành glucose- 6-phosphat sau đó thành fructose-6- 
phosphat. ở người bình thường chuyển hố theo con đường polyol chỉ 
đóng vai trò thứ yếu nhưng ngược lại ở những ngưòi mắc bệnh đái tháo 
đương (do tăng glucose máu liên tục) chuyển hoá theo con đường này lại 
tăng lên rõ rệt. Dưới tác dụng của các như enzym aldoceto-reductase, 
đặc biệt là aldoreductase khử glucose thành sorbitol và chuyển thành 
fructose dưói tác dụng của enzym sorbitol deshydrogengenase.

Aldocetoreductase có mặt trong rất nhiều mô trong cơ thể, đặc biệt 
là trong các tế bào nội mô mạch máu, tế bào Schwan của sợi thần 
kinh, thuỷ tinh thể của mắt, tế bào nội mô ở tổ chức võng mạc mắt và 
cầu thận.

Trong điều kiện sinh lý, dưới tác dụng của enzym aldocetore-

ductase, chuyển hoá theo con đường polyol giúp điều hồ tính thẩm thấu 
của các tế bào tại nhiều tổ chức khác nhau. Nhò vậy, các tế bào có sự ổn 
định về nồng độ Na+, K+ , cũng như thể tích giúp cho các tế bào hoạt 
động tốt.

Ở điều kiện bệnh lý, ngưòi mắc bệnh đái tháo đường, do tăng q

trình chuyển hố theo con đường polyol gây tích tụ một lượng lớn 
sorbitol. Do sorbitol không dễ dàng đi qua màng tế bào, gây hậu quả xấu

lên tế bào, đó là:

- Tăng áp lực thẩm thấu trong các tế bào.

- Biến đổi hệ thống coenzym oxy hoá khử về tỉ lệ NAD/NADH 
và NADPH/NADP làm giảm nồng độ glutathion, acid ascorbic, 
vitamin E là những chất chống lại các gốc tự do gây độc với các 
tế bào.

- Tăng q trình chuyển hố myoinositol dẫn đến giảm lượng 
myoinositol. Myoinositol có trong lớp phospholipid tại màng tê 
bào giúp điều hoà hoạt động của Na+, K+ ATPase thông qua vai 
trò của protenkinase c. Giảm myoinositol sẽ gây rối loạn tính 
thấm của màng tế bào.

Aldosereductase Sorbitol deshydrogenase

Glucose >- Sorbitol ¥■ Frutose

</div>
(101)<div class='page_container' data-page=101>

Các nghiên cứu trên động vật chỉ ra rằng sự thiếu hụt myoinositol 
tổ chức có thể gây rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên. Bởi chỗ 
myoinositol là một tiền chất của phosphatidylinositol, chất này giúp 
hoạt hoá NaK - ATPase qua đó sản xuất diacylglycerol và vì vậy sẽ 
hoạt hóa protein kinase

c.

Giảm hoạt tính NaK - ATPase có lẽ gây tăng 
nồng độ natri trong tế bào và làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh

Như vậy tăng chuyển hoá theo con đường polyol do tăng glucose 
máu sẽ gây một loạt các hậu quả không tốt đến các tế bào của nhiều tổ 
chức khác nhau. Đây cũng là điều kiện để hình thành và tiến triển 
các biến chứng của bệnh đái tháo đưòng, đặc biệt là các biến chứng về

mạch máu.

2.2. Đường hố protein

Đường hố protein khơng cần enzym (glycation) là phản ứng tích 
phân xảy ra tức thì trong đời sống của protein.

Bình thường phản ứng này rất yếu. Khi có tăng glucose máu mạn 
tính phản ứng này trở nên mạnh. Lúc đầu phản ứng giữa đường và các 
amin tạo một liên kết không bền vững, sau đó có sự tái sắp xếp qua 
phản ứng Amadori thành mối liên kết vững bền.

Cố rất nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên kết này tạo nên các 
sản phẩm tận bậc cao (có ngưịi gọi là các sản phẩm tận cùng) của q 
trình đường hố (AGE-Advanced Glycosylation End products). Các sản 
phẩm này có thê tác động tới chức năng của nhiều loại protein và gây 
tác động qua vai trò trung gian gốc tự do trong quá trình gây nên các 
biến chứng mạn tính ở người mắc bệnh đái tháo đường. AGE gắn đồng 
hoá trị với các protein (như lipoprotein trọng lượng thấp albumin và 
IgG). Đối với thành mạch chúng gắn với các chất có trong thành mạch 
gây rối loạn cấu trúc 3D của protein, làm biến đổi lớp anion 
proteoglycan làm thay đổi diện tích trên thành mạch và tương tác với 
các protein vận chuyển của mạch máu. Ngồi ra AGE cịn gắn với các 
protein tổ chức, nhất là các collagen. Có 3 typ collagen I, II, III thường 
gặp ở các tể chức liên kết (sụn, xương thành động mạch) và collagen typ 
IV ở các màng cơ bản đặc biệt ỏ các màng đáy cầu thận.

</div>
(102)<div class='page_container' data-page=102>

học của bệnh lý cầu thận do bệnh đái tháo đường. Trong thực tế, bệnh 
cầu thận do đái tháo đưồng tiến triển nhanh hơn và nặng hơn ỏ những 
người bệnh khơng được kiểm sốt chặt tình trạng glucose máu.

2.3. Vai trò của stress oxy hố

Trong điều kiện bình thường, các dẫn xuất của oxy có hoạt tính, 
chỉ được tạo ra với một lượng nhỏ nên dù chúng có đặc tính của gốc tự 
do nhưng không đủ để gây tác dụng phá huỷ trong tế bào. Bởi vì chúng 
bị bất hoạt bởi các chất chông oxy hố, có sẵn trong cơ thể. Chính việc 
tăng các dẫn xuất của oxy có hoạt tính, đã gây giảm các chất có hoạt 
tính chống oxy hố. Bên cạnh đó tăng các dẫn xuất của oxy có hoạt tính 
cịn làm rối loạn cân bằng oxy hoá khử, dẫn đến rối loạn nặng chức năng 
tế bào.

Tình trạng tổn thương tế bào theo kiểu này được gọi là hiện tượng 
stress oxy hoá.

Các bằng chứng thực nghiệm cho thấy rằng stress oxy hố đóng 
vai trị quan trọng trong bệnh sinh của các biến chứng mạch máu do đái 
tháo đường. Khi có tăng glucose máu, quá trình glycosyl hố khơng cần 
enzym gia tàng kèm theo sự tự oxy hoá glucose. Trong phản ứng này có 
sự xúc tác của các ion Fe2+, Cu2+, tạo ra các gốc tự do. Chúng làm tăng sự 
tạo thành các ACE của q trình đưịng hố, chúng cũng là nguồn cung 
cấp các dẫn chất oxy hố có hoạt tính.

Tăng glucose máu không chỉ gây gia tăng sản xuâ't gốc tự do mà có 
thể gây biến đổi hệ thống chống oxy hoá như glutathion, superoxid 
dismutase hay glutathion (Cu/Zn SoD) peroxidase. Giảm hoạt tính của 
Cu/Zn SoD, giảm glutathion chứng tỏ có sự hiện diện của stress oxy hoá 
kéo dài.

Stress oxy hoá làm biến đổi cấu trúc của nhiều phức chất như acid

nhân, lipid và protein. Các dẫn chất này có thể làm biến đổi cấu trúc 
ADN và gây hậu quả độc đối với tế bào dẫn đến rối loạn quá trình tăng 
sinh và tái tạo của tế bào nội mơ. Oxy hố các lipid màng tế bào làm 
thay đổi đặc tính chức năng và tính kháng nguyên và thay đổi sự biểu lộ 
của các thụ thể.

</div>
(103)<div class='page_container' data-page=103>

thấm của lớp nội mạc hiện tượng này là do tác dụng của TNF - a được 
phóng thích từ các tế bào nội mô bị hoạt hoá. Các gốc tự do gây rối loạn 
sự cân bằng giữa q trình đơng máu và sự phân huỷ fibrin của lớp nội 
mạc và làm tăng sự tạo ra các yếu tố tăng trưởng TGF - p.

Cùng với stress oxy hoá, rối loạn chức năng nội mô liên quan vối 
tăng glucose máu gây ra những thay đổi hình thái của thành mạch. 
Những biến đổi này do bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân và sự hoạt 
hoá tiểu cầu gây nên. Peroxid hoá lipid gia tăng với sự tham gia của gốc 
tự do là yếu tô" bổ sung làm tổn thương khoang dưối lớp nội mạc, đặc biệt 
ở người mắc bệnh đái tháo đưòng typ 2. Tăng tính thấm lớp nội mô làm 
các lipid bị peroxid thốt ra ngồi mạch máu. Do tính chất hố hưóng 
động nên các LDL bị biến đổi làm đại thực bào di chuyển và tích tụ 
trong thành mạch. Các đại thực bào bắt giữ các phân tử LDL sau đó bị 
các gốc tự do và/ hoặc glycosyl hố khơng cần men làm biến đổi tạo 
thành tế bào bọt khởi đầu việc hình thành mảng xơ vữa.

</div>
(104)<div class='page_container' data-page=104>

4 NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID

TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Rốì loạn chuyển hố lipid gắn liền vói bệnh lý mạch máu, đặc biệt 
là bệnh lý mạch vành. Điều hoà các rốĩ loạn lipid máu có tác dụng

cải thiện rõ rệt tiên lượng bệnh lý tim mạch ở ngưòi mắc bệnh đái 
tháo đường.

Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, béo phì...là những yếu tố nguy 
cơ làm tăng tỷ lệ bệnh xơ vữa động mạch ỏ người đái tháo đưòng typ 2. 
Trong số các yếu tô' nguy cơ này thường gặp nhất là các rối loạn lipid. 
Người mắc bệnh đái tháo đường typ 2 có tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid 
cao gâp 2-3 lần ngưịi khơng bị mắc bệnh đái tháo đường. Thậm chí 
người có rốĩ loạn dung nạp glucose, suy giảm dung nạp glucose máu lúc 
đói cũng đã có những rối loạn chuyển hoá lipid tương tự. Điều nguy 
hiểm cho những đối tượng này là ở chỗ, họ không biết mình bị mắc bệnh 
để đề phịng mặc dù mức độ nguy cơ vổi những tai biến tim mạch của họ 
khơng khác gì so với người mắc bệnh đái tháo đưòng typ 2.

Bệnh lý mạch vành có vị trí hàng đầu trong bệnh lý tim mạch, tỷ 
lệ bệnh mạch vành ở người đái tháo đường cao gấp 2 đến 3 lần người 
không mắc bệnh đái tháo đường. Một nghiên cứu ỏ Vương quốc Anh, tại 
thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đưồng typ 2 đã có 16,5% người bệnh 
nam giới và 9,7% ngưịi bệnh nữ giới đã có nhồi máu cơ tim.

Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng tỷ lệ nhồi máu cơ tim, 
cơn đau thắt ngực cao hơn hẳn ở những người mắc bệnh đái tháo đường. 
Tỷ lệ này tăng song hành với tăng nồng độ cholesterol máu.

</div>
(105)<div class='page_container' data-page=105>

II. NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ BỆNH CỦA ĐỘC LIPID

1. Định nghĩa

Cách đây khơng lâu ngưịi ta quan niệm rằng “Nhiễm mỡ là sự dư

thừa triacylglycerol trong các tếịào khơng phải tế bào m d \

Thuật ngữ này không chỉ ra các tác động có hại có xảy ra hay 
không. Ngày nay người ta quan niệm “£)ộc lipid là tác động có hại của

dư thừa triglycerid đối với chức năng hoặc khả năng phát triển và tồn 
tại của tế bào không phải tế bào mỡ”.

• Chết tế bào do lipid là chết tế bào do nhiễm mỡ

Các acid béo cung cấp các khối nguyên liệu sẵn sàng để xây dựng 
các lớp phospholipid kép của tất cả các màng tế bào và cho các chất 
truyền tin quan trọng cần thiết duy trì chức năng tế bào trong nội bào. 
Trước khi có sự phát triển của các tế bào mõ, khả năng dự trữ một lượng 
các triacylglycerol giới hạn của các tế bào không phải tế bào mỡ đã loại 
trừ lượng acid béo dự trữ trong tế bào. Các tế bào md có khả năng dự trữ 
dư thừa năng lượng, như triacylglycerol và phân phôi chúng cho các tế 
bào không phải tế bào mõ trong thời gian đói và/hoặc khi những tế bào 
này có nhu cầu tăng về năng lượng. Đây là chức năng dự trữ tự nhiên, 
nhằm đảm bảo sự tồn tại cho cơ thể trong những trưòng hợp đặc biệt 
trong một thời gian nhất định.

• Các biến chứng độc lipid của thừa cân, béo ph i

Sự gia tăng một cách tịnh tiến lượng mõ trong cơ thể do ăn dư 
thừa liên tục có thể vượt quá khả năng của hệ thông cân bằng nội môi 
ngăn chặn sự nhiễm mõ ở các tế bào không phải tế bào mỡ. Các tế bào 
không phải tế bào mỡ khơng có phương tiện để loại bỏ sự xâm nhập của 
các acid béo từ tuần hoàn. Chúng cũng không thể tự tước bỏ các acid béo 
dư thừa. Chúng chỉ có cách este hóa các acid béo dư thừa thành các

triacylglycerol, giữ lại trong bào tương cho đến khi chúng bị thuỷ phân 
và oxy hóa. Sự nhiễm mỡ có thể can thiệp vào hoạt động chức năng bình 
thường của các tế bào khơng phải tế bào mỡ và cuối cùng có thể dẫn đến 
chết tế bào.

</div>
(106)<div class='page_container' data-page=106>

Điều này không thể được chứng minh ở con ngưịi vì cho đến nay 
người ta không thể làm sinh thiết tuỵ lúc còn sống và các mẫu bệnh 
phẩm nghiên cứu chỉ được lấy sau tử vong. Những bệnh phẩm này 
không thỏa mãn các điều kiện nghiên cứu chuẩn. Hậu quả là những 
khái niệm hiện thòi về nhiễm mõ và độc lipid của tế bào beta dựa hoàn 
toàn vào các nghiên cứu trên động vật gặm nhấm. Tuy nhiên, có những 
lý do để tin rằng các tế bào không phải tế bào beta ỗ các mơ hình động 
vật gặm nhấm, trên thực tế có thể thoả mãn những mục đích nghiên cứu 
của cùng một bệnh và ở cùng một mức độ nhiễm mỡ như ở các tế bào 
beta người.

Cho tới nay người ta thấy rằng tính dễ bị tổn thương của tế 
bào beta đối với tích luỹ quá mức triacylglycerol là không có tính đặc 
trưng lồi.

2. Leptin - một hormon chống nhiễm mõ

Bằng cách bài tiết leptin, một hormon điều hoà giảm các enzym 
tạo lipid và tăng các enzym oxy hoá các acid béo ỏ các tế bào không phải 
tế bào mỡ. Hormon này đã làm cho quá trình tạo lipid bị giảm xuống, 
q trình oxy hố các acid béo tăng lên và sự tích luỹ quá mức các 
triacylglycerol được giảm xuống mức tối thiểu. Như thế, trong các điều 
kiện sinh lý, sự lắng đọng triacylglycerol do nạp dư thừa calo từ trước bị 
giới hạn ở các tê bào mỡ.

Điều này đảm bảo ưu thế “ tất cả cho sự sôhg”, được đề xuất trong 
giả thiết gen tiết kiệm của Neel, mà khơng có sự tổn thương các tế bào 
không phải tế bào mỡ. Sự bài tiết leptin của các tế bào mõ làm tăng dự 
trữ các acid béo ở các tế bào mỡ và nó giảm đi khi các tế bào mỡ phân 
phối lại acid béo trong thịi gian nhịn đói. Vì thế ngưịi ta đã đề 
xuất phương pháp điều trị tăng cường leptin để chống lại quá trình tăng 
mỡ máu.

Leptin bảo vệ các tế bào không phải tế bào mỡ khỏi nhiễm mỡ như 
th ế nào?

</div>
(107)<div class='page_container' data-page=107>

acyl CoA béo không được oxy hóa trong ty lạp thể hoặc các peroxisome 
có thể este hóa lại thành triacylglycerol. Hơn nữa, mứe manganese 
superoxid dismutase, một enzym đảm bảo sự bảo vệ chống các gốíc tự do, 
là tương đốì thấp ở tê bào beta, làm cho các tế bào này dễ bị tổn thương 
đổì với các tiền tố gây chết tế bào sản sinh từ triacylglycerol dư thừa.

Trong điều kiện sinh lý, khi lượng calo hấp thu vượt mức calo tiêu 
thụ, các tế bào mỡ sẽ tăng dự trữ năng lượng và lượng leptin dự trữ tăng 
lên trong huyết tương. Trong các tế bào beta, tác động bình thường của 
leptin bằng một cách nào đó duy trì một mức biểu lộ thụ thể-a được hoạt 
hố bởi yếu tơ" tăng sinh peroxisome (PPAR -a) ở các tế bào không phải 
tế bào mỡ. PPAR-a một yếu tô' phiên mã dị hóa, nó điều hòa tăng các 
enzym oxy hóa các acid béo, như acyl CoA oxidase béo (ACO) và carnitin 
palmitoyl transferase -1 (CPT-1). Một số các acid béo là các chất kết nối 
PPAE - a và sự gia tăng đi kèm của chúng với leptin kết hợp để điều hòa 
tăng PPAR a, ACO và CPT-1. Điều này làm tăng oxy hóa acyl CoA dư 
thừa và chặn tạo lipid, bằng cách hạ thấp tối thiểu sự gia tăng hàm 
lượng trigycerid trong tế bào không phải tế bào mõ. Các protein không 
kết nối (UCP) 1 và 2 cũng được điều hoà tăng lên bởi tác động của

leptin. Như vậy nhiều năng lượng không cần thiết sinh ra từ q trình 
oxy hóa acid béo dư thừa sẽ bị tiêu phí dưới các dạng khác nhau như 
tiêu phí nhiệt chẳng hạn. Đây cũng là cơ chế duy trì cân bằng nội môi 
các acid béo nội bào của các tế bào không phải tế bào mỡ trong thòi gian 
tăng thu nhập calo.

3. Các hội chứng độc lipid

3.1. Các hội chúng loạn dưỡng lipid

</div>
(108)<div class='page_container' data-page=108>

Bảng 4.1. Các rối loạn cân bằng nội môi nội bào của các acid béo

Tình trạng nhiễm mỡ Mức độ nặng

Các loạn dưỡng lipid ++++

Thiếu leptin +++

Không đáp ứng với leptin +++

Béo phì do thức ăn ++

Lão hóa, khiếm khuyết acid béo +

Ghỉ chú: ++++, nặng nhất; + nhẹ nhất

3.2. Nhiễm mỡ thứ phát do thiếu leptin

Nhiễm mõ thứ phát do nhiều nguyên nhân khác nhau. Chúng ta 
không đề cập đến ở đây.

3.3. Nhiễm mỡ thứ phát do thụ thểleptin bất thường

ở chuột db/db kháng leptin, đồng đẳng OB-R dài của thụ thể 
leptin bị cắt và bị bất hoạt. Những bất thường này cũng đã thấy ở người. 
Ó chuột ZDF, mơ hình động vật gặm nhấm, lắng đọng triacylglycerol lạc 
chỗ đã được nghiên cứu sâu, có tiền đột biến GLU 296 bao gồm vùng 
ngoài tế bào của tất cả các đồng đẳng của OB-R và làm chẹn tác động 
của leptin. 0 động vật thực nghiệm này cổ nhiễm m3 lan rộng bao gồm 
cả cơ vân, tim, tụy, tiểu đảo tụy và gan. Nhiễm mỡ tế bào beta được kết 
hợp với thay đổi ở các ty lạp thể và gây chết tế bào.

3.4. Nhiễm mỡ thứ phát do c h ế độ ăn nhiều mỡ

Những biến chứng của béo phì do thức ăn gặp ngày nay có thể là 
kết quả của chế độ ăn có hàm lượng chất béo quá cao trong các loại thức 
ăn hàng ngày. Hàm lượng chất béo này đã vượt quá khả năng tự cân 
bằng của hệ thống chống nhiễm mõ ở một sô" người.

</div>
(109)<div class='page_container' data-page=109>

rất nhiều giọt mỡ "thẩm lậu" vào trong tế bào và mô mỡ "thẩm lậu" vào 
mô cơ vân. Hiện tượng này ngày càng được xem như một yếu tơ" có vai 
trị quan trọng trong q trình phát sinh và phát triển đề kháng insulin.

Trong thực tế, qúa trình này xuất hiện khá lâu (khoảng 5 đến 15 
năm), trước khi xuất hiện đái tháo đường lâm sàng. Người ta cũng thấy

ở những con chuột thực nghiệm bị gây béo phì, tăng insulin máu dường

như có liên quan đến hàm lượng triacylglycerol cao của các tế bào tiểu 
đảo. Các acid béo cũng đã được chứng minh có khả năng kích thích thu

nhập bromodeoxyuridin của tế bào beta, một chất có khả năng gây quá 
sản tế bào và làm tăng sản xuất insulin.

Vì thế, có khả năng là cả đề kháng insulin và tăng insulin máu 
đều là hậu quả của hàm lượng triacylglycerol tăng cao trong mô.

4. Cơ chế độc lipid

Lượng thức ăn dư thừa bị tích luỹ trong một thòi gian dài, làm khả 
năng tự bảo vệ chống lại sự nhiễm mõ của tế bào có thể bị suy yếu ở một 
sơ" thịi điểm và lượng triacylglycerol dần dần được tích luỹ trong các tế 
bào không phải tế bào mỡ tăng lên. Ví dụ, ở chuột béo phi do nhiều gen, 
Otsuka-Long-Evans-Tokoshima, các giọt mổ được tìm thấy ở cấc tế bào 
beta kết hợp với tổn thương bài tiết insulin được kích thích bởi glucose. 
Béo phì do chế độ ăn của chuột Sprague-Dawley, khoảng 4% sơ" tiểu đảo 
có tổn thương nặng chỉ 6 tuần sau khi được nuôi bằng thức ăn giàu chất 
béo. Những nghiên cứu này đều cho thấy nếu liên tục tạo ra sự dư thừa 
chất béo sẽ gây ra một sự tích luỹ tiến triển của chất béo trong các tế 
bào không phải tế bào mổ.

Vì có sự kết hợp với đề kháng insulin trong béo phì, bệnh đái tháo 
đường lâm sàng xuất hiện sau khi 50 — 70% tiểu đảo bị tổn thương. 
Trong khi đó để gây đái tháo đưòng thực nghiệm bằng cách phá huỷ tuỵ, 
cần cắt bỏ tới trên 90% tụy ở những con vật nhạy cảm với insulin, sở dĩ 
như vậy là vì trong béo phì các tế bào beta dù được sơng sót, nhưng chức 
năng đã bị tổn thương, chúng khơng có khả năng đáp ứng nhu cầu tăng 
lên về insulin (bảng 4.2).

</div>
(110)<div class='page_container' data-page=110>

Bảng 4.2. Các tác động của biểu lộ quá mức OB-Rb ồ các tiểu đảo

của chuột béo đái tháo đường Zuker

Không phụ thuộc 
leptin

Phụ thuộc leptin

Tăng thiếu lipid 0 +

Tăng preproinsulin mRNA ++ 0

Tăng GLUT-2 ++ 0

Tăng glucokinase + +

Giảm C/EBP p +/0 0

Tăng PDX-1 +/0 +

Tăng phospho-STAT-3 +/o +

GSIS o ++

Tăng ACO mRNA 0 +

Giảm GPAT mRNA 0 +

* Ghi chú: ACO - acyl coenzym A oxidase; C/EBP p - CCAAT chất tăng gắn protein P;
GLUT - chất vận chuyển glucose; GPAT- glycerol phosphat acyl transferase;

GSIS-bài tiết insulin được kích thích bởi glucose; mRNA - ARN thơng tin;

PDX - các oxime phosphoryl hóa; STAT - chất tải nạp tín hiệu các chất hoạt hóa phiên mã.

4.1. Cascade - chết tế bào do lipid

ở động vật thực nghiệm, tiểu đảo chuột ZDF, chết tế bào do lipid 
liên quan rõ rệt với khiếm khuyết của thụ thể leptin. Điều thú vị là đoạn 
cuối của con đường này có nhiều điểm chung với con đưòng chết tế bào 
mà qua đó các cytokin được cho là nguyên nhân gây ra phá huỷ các tế 
bào beta trong đái tháo đưồng do nguyên nhân tự miễn. Tuy nhiên, 
trong thực tế những đoạn đầu của những con đường này có nhiều điểm 
khác nhau. Trong các rối loạn ở giai đoạn sau, các cytokin đã làm tăng 
khả năng bẻ gẫy sphingomyelin ở các tế bào beta bằng cách tăng cường 
hoạt tính của các sphingomyelinase.

</div>
(111)<div class='page_container' data-page=111>

serin pàlmitoyl transferase (SPT). Các enzym này tăng lên ỏ các tiểu 
đảo của chuột ZDF béo phì với thụ thể leptin bị khiếm khuyết cũng như 
khả năng tổng hợp [3H]-ceramid từ hoặc [3H]-serin hoặc [3H]-palmitat. 
Những phát hiện này giả thuyết rằng khi một lượng dư thừa lớn các 
acid béo và triacylglycerol bị giữ lại trong các tiểu đảo tụy, cùng với sự 
hình thành ceramid sẽ làm tăng mức độ độc tế bào (bảng 4.2).

• Từ ceramid đến chết tế bào

Khái niệm vè việc hình thành mới ceramid có thể là nguyên nhân 
chết tế bào là một khái niệm mới, chỉ có trong trường hợp chết tế bào 
do lipid.

Tuy nhiên, thực tế mà sự suy kiệt các acid đã được chứng minh là

làm giảm độc tế bào của các cytokin như interleukin-1 (3 (IL-ip) nêu lên 
khả năng là sự tổng hợp mới ceramid, hơn là hoặc thêm vào với hình 
thành ceramid từ sphingomyelin, có thể là một yếu tô" gây chết tế bào 
qua trung gian cytokin cũng như chết tế bào do độc lipid. Khả năng này 
chưa được khảo sát kỹ lưỡng.

Ceramid hoạt hóa NFkB, chất điều hồ giảm biểu lộ của iNOS. 
Tăng sản xuất NO, chất gây ra chết tế bào. Dựa trên thực tế là các can 
thiệp hạ thấp hàm lượng triacylglycerol ngăn chặn hình thành iNOS in

vitro và in vivo dưịng như có khả năng ngăn chặn chết tế bào.

Người ta có thể ngăn chặn chết tế bào do lìpid bằng cách ngăn 
chặn sự tổng hợp ceramid bằng thuốc khi sử dụng chất ức chế cạnh 
trảnh, ví đụ như L-cycloserin hoặc dẫn suất từ nấm fumonisin B l làm 
chẹn một khâu trong quá trình tổng hợp ceramid. Cuốĩ cùng, các chất ức 
chế sản xuất NO như nicotinamid và aminoguanidin sẽ chẹn hoàn toàn 
các tác động độc lipid và chết tế bào do lipid của các acid béo in vitro, 
ngăn chặn sự xuất hiện của đái tháo đưòng khi được dùng cho chuột 
ZDF in vivo, c ả hai đều ngăn chặn sự gia tăng biểu lộ iNOS do các acid 
béo, sản xuất NO và đều có chết tế bào do acid béo in vitro. Tất cả 
những phát hiện này chỉ có thể được lý giải như bằng chứng của con 
đường chết tế bào do acid béo qua trung gian ceramid và iNOS.

4.2. Tác động lên các mô khác

Khi thiếu tác động của leptin, mỡ sẽ được tích luỹ trong các tế bào 
của các mơ khác ngồi các tế bào beta. Người ta đã tìm thấy hàm lượng

</div>
(112)<div class='page_container' data-page=112>

Ổ cơ xương, sự tích luỹ triacylglycerol được cho là gây ảnh hưởng

đến độ nhạy cảm với insulin. Người ta cũng thấy lượng mõ mô càng cao 
bao nhiêu thì mức insulin huyết tương cần để duy trì đường huyết bình 
thường càng cao bấy nhiêu. Thực nghiệm cho thấy rằng hàm lượng 
triacylglycerol ở tụy tăng lên song song với hàm lượng này ở các mô 
khác. Hậu quả ban đầu của nhiễm mỡ tiểu đảo là tăng bài tiết insúlin. 
Đây là phản ứng giúp các tế bào beta bù lại sự tăng nhu cầu insulin 
tương quan vói nhiễm mỡ ở các mô đích của insulin. Chỉ khi hàm lượng 
triacylglycerol trong tụy vượt quá ngưỡng cho phép chức năng tế bào 
beta mới bị tổn thương, những tế bào beta có hàm lượng triacylglycerol 
cao nhất sẽ bị loại bỏ trước tiên. Như thế, trong chết tế bào do lipid chỉ 
có các tế bào chứa đầy mỡ bị tiêu diệt, cơ thể sẽ giữ ĩại những tế bào có 
tích luỹ lipid ít hơn, đổỉ lập với chết tế bào do tự miễn mà trong đó tất cả

các tế bào beta đều bị tiêu diệt cùng một thời điểm. Đây cũng là cơ sở giải

thích tại sao trong dạng đái tháo đường này tuỵ vẫn còn bài tiết insulin 
dù ở những mức độ khác nhau, làm cho nó khơng phụ thuộc hồn toàn

vào insulin ngoại sinh. Đây cũng là cơ sở để giải thích thời gian mắc

bệnh thật sự của đái tháo đưòng typ 2, vốn tồn tại rất lâu trước khi có 
biểu hiện lâm sàng.

4.3. Ngăn chặn chết tế bào do lipid in vivo

</div>
(113)<div class='page_container' data-page=113>

Cuối cùng, chết tế bào beta do lipid cịn có thể được ngăn chận mà 
không cần làm giảm hàm lượng triacylglycerol của tiểu đảo bằng cách 
chẹn sự hình thành ceramid hoặc NO. Fumonisin BI là một chất chẹn 
hình thành ceramid mạnh in vitro, nhưng không thích hợp cho sử dụng

in vivo. L-cycloserin, một chất ức chế cạnh tranh của serin palmitoyl

transferase, ít hiệu quả hơn trong ngăn chặn đái tháo đưòng ỏ chuột 
ZDF so với các chất chẹn iNOS như nicotinamid và aminoguanidin. c ả 
hai chất này ngăn chặn hoàn toàn sự phá huỷ tế bào beta một cách có 
hiệu quả. Người ta đã chứng minh tác dựng của những chất này khi so 
sánh với nhóm chứng được điều trị bằng giả dược, sự mất chức năng tế

bào beta và tăng đường huyết đã xẩy ra.

III. RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID ở NGƯỜI ĐÁI THẢO ĐƯỜNG

1. Thế nào là rối loạn iipid máu

Là tỉnh trạng rối loạn và / hoặc tăng nồng độ các thành phần lipid, 
trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, lầm 
gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quy, tăng các biến chứng 
mạch máu khác. Hậu quả nặng nề nhất là dẫn đến tử vong hoặc 
tần phế.

Ngày nay người ta xem đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi tỷ lệ 
các thành phần của lipiđ trong máu có sự thay đổi. Khái niệm này chỉ rõ 
rối loạn lipid có thể xảy ra từ rất sớm, ngay cả khi chưa có tăng nồng độ 
của các thành phần lipid trong máu.

Rất hiếm khi tìm được triệu chứng đặc thù của rối loạn lipid máu. 
Người ta thường chỉ phát hiện được khi kiểm tra máu định kỳ hoặc có 
các biến chứng buộc phải vào viện như: đột quỵ, bệnh mạch vành hoặc 
bệnh lý mạch máu ngoại biên.

Các triệu chứng thường gặp của các bệnh chủ yếu:

- Mạch vành: Cơn đau thắt ngực nhưng người bệnh đái tháo đường 
lại thường khơng thấy có triệu chứng này.

- Mạch não: Thiếu máu não thống qua, mất trí nhớ, đau đầu.
- Các dấu hiệu tích luỹ cholesterol: mảng u vàng trên da, mô mắt,

</div>
(114)<div class='page_container' data-page=114>

B
ản
g
4
.3
.
Tó
m
tắ
t
đặ
c
đi
ểm
cá
c
ty
p
rố
i
lo
ạn

lip
id
máu

o - E

is =
\(D E
o 'o>

__ <S: ô2

-Đ1

3 -

1

ễiI O) I I SỈI Q.

>C0

'O
'<a> 3■JCI x : 
o

I-o -C
x: o o ro- 
£ E

I I

O)

Z ><

o o

ề Ề

Q 2

ro -5?

o o

.c

'«ro <5>- C£ Ìq >,m Veo <5* ro- o o
at E E

'O TO

-= 1

_

ãF 56 -E

)

Đ

'2

CO E

o °-

ẳ f

o W

3 C

3 's

rg £
o □_

TO
I

-

1

Õr ro

'55 05
W c

2 Ọ

—

I
£

o-S E

I !

Ol JSc

'o ‘rơ

ÌD £

<0J- (/)Ể «ạ

-g 4=

•-Ề £

8 É?

^ ' i

■i 1

Ẹ
E

'«a> >> O)_

f I

p 5 r §

CQ s

§ ><0- Q

J-— 5 o -C

Dũ £ r c

ơ)
ễ | Đã
ểQ Ê x:

co
cn
C

OIèS

-Đ 'Đ >co- gj- 
ằ 2 ọ r

CQ 4= -C

C
"<D
P
1—
ạ .
Ọ
Q.
Ẹo

_c E

o "2

0 ) 0

2? iĩ Q

* - \ọấ Ị

ọ -J
> X

ễ E

>(0 CÍS

í— OJ

05
Q 2

—I .y

> E
CD o ,

,i I'Q

í- o X

<3 I—00 Í3 \g> 'P £ '1,2 õ> I s . l “

oig-J f

o-ơ)

*a
to
'a>

_ "Ễ °

‘cp- TO o
8) .2 E
cz cn _o

p p I

•n *n _ 0)0)0) 
^ C ^

)0J ><0 )C0

'oi

-E vE

,£=
| - 8
'a> .E

-E -®C 2

8 I

ễ f

Ợi s

'g. ,E

C5 2 ta

)(0 CD

ẽ
CL
Ề
'8ro.

5
I f
Õ ơ)
2
‘
C
'cu
2
Q .
1
ró
'co
5- C

C ‘to

Ị c'

g l ệ
D) 05 D) 
d C.CZ

»C0 )C0 >CTJ

</div>
(115)<div class='page_container' data-page=115>

Bảng 4.4. Phân loại tóm tắt các rối loạn lipid máu chính

Typ Lipoprotein Lipid

1 Chylomicron TG

2. A. LDL TC

B. LDL + VLDL TC + TG

3 -IDL TG + TC

4 VLDL TG

5 VLDL + chylomicron TG+ TC

TG - Triglycerid; TC - Cholesterol; LDL - lipoprotein tỷ trọng thấp; VLDL - lipoprotein tỷ trọng
rất thấp; IDL - lipoprotein tỷ trọng trung bình

IV. SINH BỆNH HỌC Rốl LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID t r o n g b ệ n h

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Đái tháo đường typ 1

Tăng triglycerid máu thấy trong giai đoạn đầu của đái tháo đưòng 
typ 1 là do giảm hoạt tính của lipoprotein lipase ở mô mõ, hiện tượng 
này được khôi phục trong vòng 3 tháng sau khi bắt đầu điều trị. Tăng 
triglycerid máu do tăng mức VLDL-C thường xảy ra ỏ ngưòi mắc bệnh 
đái tháo đường typ 1 không quản lý được tốt glucose máu. Tăng 
triglycerid máu dai dẳng và mức HDL-C thấp cũng thường thấy ở những 
đối tượng kiểm soát kém glucose máu. Mức triglycerid hạ thấp nếu tĩnh 
trạng kiểm soát glucose máu được cải thiện, đặc biệt khi mức glucose 
máu được bình thường hóa bằng sử dụng tiêm insulin dưới da liên tụe 
hoặc tiêm nhiều mũi insulin.

Mức HDL-C cũng được cải thiện cùng với kết quả điều trị. HDL-C 
sẽ bình thường hoặc thậm chí tăng lên ở những người bệnh đái tháo 
đường typ 1 được quản lý tốt mức glucose máu. Người ta cũng thấy hoạt 
tính của lipoprotein lipase cũng bị giảm xuống ở những ngưòi bệnh đái 
tháo đường typ 1 có ceton niệu dù khơng có tình trạng nhiễm toan ceton 
lâm sàng.

</div>
(116)<div class='page_container' data-page=116>

bệnh đái tháo đường typ 1 không được điều trị một phần là do tăng dị 
hóa HDL-C kết hợp với tổn thương hoạt tính lipoprotein lipase. Những 
bất thường này sẽ trở lạỉ bình thường theo kết quả của quá trình điều 
trị đế cân bằng lượng glucose máu và các rối loạn chuyển hoá khác. Mức 
HDL-C tăng lên cũng thường gặp liên quan đến cân nặng tương đối thấp 
ở một số người bệnh đái tháo đường typ 1.

Nhưng rối loạn lipid chủ yếu ở người bệnh đái tháo đường typ 1, là 
lượng lipoprotein huyết tương thấp, là tăng mức LDL-C hạt nhỏ, đậm

đặc. Tất cả các bất thường này sẽ được cải thiện song hành với mức kiểm 
soát glucose máu.

2. Đái tháo đường typ 2

Tác động của đái tháo đường typ 2 đối với lipid và lipoprotein khó 
được đánh giá hơn vì sự khơng đồng nhất của các yếu tô" tham gia vào 
chu trình sinh bệnh học của bệnh, thậm chí cả vào phương pháp điều trị 
bệnh đái tháo đường như ảnh hưởng của kiểm soát glucose máu, hiệu 
ứng nhiễu của béo phì, tình trạng sử dụng các thuốc khác nhau cho các 
bệnh kết hợp và tác động của các biến chứng của bệnh.

Người bệnh đái tháo đường typ 2 chưa được dùng insulin hoặc 
thuổc uống hạ glucose máu thường có tăng triglycerid máu và có mức 
HDL-C thấp. Mức triglycerid huyết tương của họ tương quan nghịch với 
mức độ kiểm soát glucose máu. Bắt đầu sử dụng hoặc insulin hoặc các 
thuốc sulfamid làm hạ glucose máu, dẫn đến giảm mứe VLDL-C và tăng 
HDL-C, còn nếu điều trị bằng metformin sẽ có giảm ỴLDL-C, nhưng 
thường khơng có tăng mức HDL-C.

Hiệu qụả điều trị các rơì loạn chuyển hoá lipid lớn hớn nhiều ở 
những người ngay từ đầu đã được điều trị đúng, kiểm soát glucose máu 
tốt, so vối những người đã được điều trị từ trước, nhựng không đạt mục 
tiêu điều trị, nay được điều chỉnh lại.

</div>
(117)<div class='page_container' data-page=117>

lipoprotein lipase bị giảm. Ớ những người bệnh dạng này thiếu hụt 
insulin thường chiếm ưu thế và luôn đi kèm với kháng insulin. Điều trị 
hoặc bằng insulin hoặc thuốc uống hạ glucose máu sẽ sửa chữa được 
những khiếm khuyết của lipoprotein lipase sau vài tuần đến vài 
tháng. Quá trình hồi phục này xảy ra song hành với giảm mức

triglycerid huyết tương.

Các tàn dư của các lipoprotein giàu triglycerid thường tăng lên 
trong đái tháo đưòng typ 2. Đã có những nghiên cứu mà IDL (d=1.006- 
1.019g/ml) được đo tách biệt với LDL-C (d=l.019-1.063g/ml). Kết quả cho 
thấy mức IDL giàu tàn dư tăng lên, trong khi mức LDL-C thực sự là 
bình thưịng. c ả VLDL và IDL cũng được làm giàu bằng cholesterol, phù 
hợp với sự tích luỹ của các lipoprotein tàn dư. Đây là những sản phẩm 
góp phần làm tàng nguy cơ xơ vữa động mạch.

Chuyển hóa LDL-C cũng bị rối loạn ở những ngưòi bệnh đái tháo 
đường typ 2. Với đái tháo đường typ 2 nhẹ không được điều trị, các tốc 
độ tổng hợp và loại bỏ LDL cùng tăng lên đồng thời, dẫn đến mức LDL-C 
bình thường. Ớ những ngưịi bệnh có glucose máu tăng trung bình 
khơng được điều trị hoặc kiểm sốt kém, tổn thương dị hóa LDL-C có thể 
dẫn đến tăng nhẹ mức LDL-C. Nhưng trong các trường hợp này, mối 
quan tâm hàng đầu lại là sự hiện diện của các LDL-C hạt nhỏ đậm đặc 
thường gặp trong đái tháo đường typ 2. Vai trò quyết định trong sinh 
bệnh học của hình thái bệnh lý này được gắn cho mức triglycerid huyết 
tương có tương quan nghịch với kích thước của các hạt LDL-C. Thậm chí 
ngay cả khi mức triglycerid huyết tương là tương đốĩ thấp, các hạt LDL- 
c nhỏ đậm đặc cũng thường được tìm thấy ở người bệnh đái tháo đường 
typ 2. LDL-C có thể được tái cấu trúc thành hạt nhỏ hơn, đậm đặc hơn 
bởi lipase gan có thể tăng lên trong đái tháo đưịng typ 2. Kích thước hạt 
LDL-C cũng được chỉ ra có tương quan nghịch với mức độ của thành 
phần hemoglobin HbAlc.

</div>
(118)<div class='page_container' data-page=118>

2.1. Acid béo, acid béo tự do và vấn để kháng insulin

2.1.1. Thực nghiệm

- Truyền nhũ tương triacylglycerol sẽ thấy lượng acid béo tự do

tăng nhanh nhưng lại ức chế thu nhận các glucose đã được 
insulin hoạt hoá.

- Dùng acipimox để hạ thấp nồng độ acid béo tự do trong máu
sẽ làm tăng gấp 2 lần khả năng thu nhận glucose được insulin
hoạt hoá.

- Tăng acid béo tự do gây ra khiếm khuyết vận chuyển hoặc 
phospholipid hoá biểu hiện bằng tốc độ thu nhận glucose được 
insulin hoạt hoá, tổng hợp glucogen, phân huỷ glucogen đều bị 
giảm mạnh.

2.1.2. Cơ chế kháng insulin

Một sô" acid béo tự do chuỗi dài làm giảm mức acid ribonucleic 
truyền tin của chất vận chuyển glucose đáp ứng với insulin, làm mất ổn 
định sự truyền tin của GLUT-4

Acid béo tự do cũng làm thay đổi trạng thái lỏng của màng tế bào, 
làm thay đổi khả năng tiếp cận các thụ thể của insulin, thay đổi khả 
năng gắn và hoạt động của insulin

2.1.3. Acid béo tự do và kháng insulin ở gan (hay kháng insulin
trung tâm)

Liệu các acid béo tự do có gây đề kháng insulin ở gan? Câu hỏi 
này được đặt ra từ lâu. Hiện còn nhiều nghiên cứu cho các kết quả trái

ngược nhau. Đó là do một sơ" nguyên nhân sau:

- Tuy acid béo tự do thúc đẩy tân tạo glucose nhưng nó cũng kích 
thích bài tiết insulin để ức chế sản xuất glucose nội sinh.

- Chưa có bằng chứng thuyết phục và cơ chế tự điều hoà glucose ở 
gan cũng còn nhiều vấn đề chưa được sáng tỏ. (Cơ chế này giả 
định khi lượng glucose nội sinh tăng thì gan giảm phân giải 
glycogen và ngược lại).

2.1.4. Acid béo tự do và bài tiết insulin

</div>
(119)<div class='page_container' data-page=119>

ứng đầu tiên vì acid béo tự do là những chất kích thích bài tiết insulin 
mạnh, mà không chọn phương pháp đáp ứng bằng tăng glucose máu. 
Trên thực nghiệm ngưòi ta thấy in vitro acid béo tự do đã kích thích bài 
tiết insulin kéo dài đến 72 giò; cịn in vitro kéo dài kích thích đến 48 giò.

Ngưòi ta cũng đã dùng acipimox (chất tương tự như nicotinic) làm 
giảm 60-70% acid béo tự do thấy giảm khoảng 50% mức insulin ở tất cả 
các đối tượng ngưồi bình thường, ngưịi đái tháo đường typ 2, ngưịi béo 
phì. Như vậy, acid béo tự do đảm bảo điều hoà từ 30-50 % mức insulin 
cơ sở.

2.1.5. Các acid béo tự do ở người đái tháo đường typ 2

Khi nồng độ acid béo tự do tăng khoảng 100 |xM (micromol) thì 
mức đề kháng insulin tăng khoảng 5-10%. ở người không đái tháo 
đưịng nhưng có thừa cân, béo phì, tăng insulin máu là đáp ứng sinh lý 
với mức tăng các acid béo tự do. Phản ứng này ở người đái tháo đường 
lại khác (hình 4.1) đó là do:

- Người đái tháo đưịng có khả năng bài tiết insulin kém trong đáp 
ứng với hiện tượng tăng acid béo tự do. Điều này làm mối 
tương quan giữa tỷ lệ "đề kháng - bài tiết" insulin trở nên bất 
bình thưịng.

- Ngưịi đái tháo đường cần có sự gia tăng glucose máu lớn hơn 
nhiều lần so với' đối tượng khơng bị đái tháo đưịng để bù cho 
kháng insulin.

- ở người đái tháo đưòng, acid béo tự do có khả năng làm tăng 
sản xuất glucose nội sinh cao hơn so với ngưịi khơng bị đái 
tháo đường

Nhiều nghiên cứu cho thấy trong điều kiện glucose máu bình 
thường với mức acid béo tự do tương đương (<100|J,M/1) khả năng thu 
nhận glucose được insulin hoạt hoá cao hơn gấp hai lần so với người đái 
tháo đường typ 2 có béo phì. Người ta thấy acid béo tự do có tham gia 
vào quá trình đề kháng insulin có ỏ 50% người bệnh đái tháo đường 
typ 2 có kháng insulin.

Từ những kết quả nghiên cứu này có thể đặt giả thuyết rằng: ở 
những ngưồi béo phì - mà hiện nay được xem là đốì tượng có khả năng

"đương nhiên" tiến tối mắc bệnh đái tháo đường typ 2, nếu có acid béo tự

</div>
(120)<div class='page_container' data-page=120>

thời gian. Có nhiều ý kiến cho rằng hiện tượng này xảy ra còn là do 
khiếm khuyết di truyền của tế bào beta.

Đồng thời với quá trình trên là quá trình "mù glucose" do những

khiếm khuyết trong đáp ứng của tế bào beta với sự tăng glucose máu. 
Giai đoạn cuốĩ của hai quá trình "mù lipid bán phần" và "mù glucose" là 
biểu hiện bệnh lý của đái tháo đường lâm sàng.

Như vậy tăng acid béo tự do sẽ ức chế thu nhận các glucose được 
insulin hoạt hoá hay nói cách khác là đã gây ra đề kháng insulin ngoại 
vi. Đe cải thiện tình trạng đề kháng insulin ngoại vi buộc phải làm giảm 
nồng độ acid béo tự do, điều này sẽ cải thiện độ nhạy của insulin ở mô 
ngoại vi. Đây là hướng nghiên cứu quan trọng trong việc hạn chế các 
yếu tố nguy cơ dẫn đến tăng tỷ lệ đái tháo đường typ 2. Nhưng để hoàn 
thiện giả thuyết này, một câu hỏi đặt ra cần phải được trả lời đó là: Hiện 
tượng "mù lipid bán phần" của tế bào beta là một khiếm khuyết " tiên 
phát" hay "thứ phát"?

Ngộ độc lipid

^ ~ ỳ ■ • — -"Ứ C c h ế c h ứ c n ă n g g â y s u y t ế b à o b e ta

tươna _ . ___ _ Tăn9

Giảm thu nhận
glucose

Hĩnh 4.1. Vai trò của các acid béo tự do
trong sinh lý bệnh đái tháo đường typ 2

</div>
(121)<div class='page_container' data-page=121>

2.2. Hình thái rối loạn lipid máu ở người bệnh đái tháo đường typ 2

2.2.1. Các lipoprotein giàu cholesterol

• LDL-C

Có vai trị đặc biệt quan trọng trong bệnh lý tim mạch. Nếu lấy

tiêu chuẩn LDL-C trong máu trên 160mg/dl (4,lmmol/l) là bệnh lý thì ở 
người mắc bệnh đái tháo đường tỷ lệ tăng LDL-C ở nam là 10% và nữ 
là 25%.

Tuy nhiên trong thực tế LDL-C không có sự khác biệt ở người đái 
tháo đường so với người không đái tháo đưòng, mà thường là các mảnh 
LDL-C nhỏ, nặng tăng nhiều hơn (biểu hiện bằng tăng apo-protein B). 
nhưng có điều cần nhớ là ở người đã mắc bệnh đái tháo đường typ 2, chỉ 
cần LDL-C tăng nhẹ hoặc trung bình cũng đã là yếu tố nguy cơ làm cho 
bệnh lý mạch vành tăng lên rõ rệt.

• VLDL

Là các LDL-C nhỏ, nặng và có vai trò đặc biệt trong bệnh lý mạch 
máu. Nhưng rất khó định lượng được. Đây cũng là lý do để khái niệm 
“cholesterol khơng HDL” ra địi.

Nghiên cứu UKPDS cho thấy, LDL-C là yếu tơ" nguy Gơ quan trọng 
•nhất trong nhóm nguy cơ của rối loạn chuyển hoá lipid gây tăng bệnh lý 
mạch vành. Vai trò của các lipoprotein giàu cholesterol khác trong bệnh 
lý đái tháo đường typ 2 đều có khả năng làm tăng tỷ lệ xơ vữa mạch 
nhất là các VLDL.

Trong thực hành lâm sàng các lipoprotein giàu cholesterol như LDL-C 
và VLDL-C là các yếu tô" phản ánh tốt nhất mức độ xơ vữa động mạch.

• HDL-C

</div>
(122)<div class='page_container' data-page=122>

2.2.2. Lipoprotein giàu triglycerid

ở nam tỷ lệ thành phần này là 19% (so với ngưịi khơng đái tháo 
đưịng là 9%).

Ớ nữ tỷ lệ thành phần này là 20% (so với ngưịi khơng đái tháo 
đường là 8%).

Tỷ lệ triglycerid >200mg/dl (>2,3mmol/l) ở phụ nữ đái tháo đường 
chiếm 17% (so với 8% nữ không đái tháo đưòng). Tăng triglycerid ở 
người đái tháo đường typ 2 có thể biểu hiện qua tăng các chylomicron 
VLDLs, IDL (Intermediate - density lipoprotein).

2.2.3. Các chỉ số để đánh giá

- Tỷ lệ TC/HDL (Cholesterol toàn phần/ HDL)
- Tỷ lệ LDL/HDL

- TC (Cholesterol toàn phần)
- TG (Triglycerid)

- Cholesterol không HDL: Đây là một khái niệm mới dùng để đánh 
giá lượng cholesterol không phải HDL-C. Tốt nhất là < 3,4 mmol/1

2.3. Hội chúng đề kháng insulin/béo phì trung tâm và rối loạn lipid máu

Kháng insulin là một đặc điểm thường gặp của người mắc bệnh đái 
tháo đường typ 2 có thừa cân, béo phì, nhưng hiện tượng này cũng xảy ra ở

những cá thể có mức glucose máu bình thưịng. Trong cả hai tình huống 
đều có sự tụ tập các yếu tô" nguy cơ và tăng rõ rệt bệnh lý tim mạch.

Những yếu tô" nguy cơ này bao gồm rối loạn lipid máu (gồm tăng 
triglycerid máu, HDL-C thấp, tích tụ lipoprotein tàn dư, sự có mặt của 
các hạt LDL-C nhỏ đậm đặc, VLDL-c), tăng huyết áp, rối loạn dung nạp 
glucose, tăng mức fibrinogen và yếu tô" hoạt hóa plasminogen mơ, giảm 
mức chất ức chế-1 của chất hoạt hóa plasminogen.

Đây là nhóm các yếu tố tập hợp thành Hội chứng X. Điểm xác 
nhận của hội chứng này là hiện diện của sự phân bô" mỡ của cơ thể tập 
trung ở trung tâm, đặc biệt ở các tạng, mà có thể phát hiện được bằng 
chụp cắt lớp điện toán ổ bụng.

</div>
(123)<div class='page_container' data-page=123>

phát do béo phì ở phủ tạng. Tăng insulin xảy ra trong bất kỳ trưồng hợp 
nào được cho là dẫn đến tất cả các đặc điểm khác của hội chứng, bao 
gồm rốì loạn lipid máu. Tăng bài tiết VLDL apolipoprotein B (apo B) 
được cho là có liên quan đến tăng dòng đến của acid béo tự do ở hệ tĩnh 
mạch cửa, cũng có thể kích thích hoạt tính của các men lipase gan. Điều 
này đến lượt nó lại dẫn đến giả thuyết về sự hình thành các LDL-C nhỏ 
hạt, đậm đặc.

2.4. Biến chúng

2.4.1. Biến chứng ỏ thận: Biến chứng chủ yếu của đái tháo đưòng ảnh 
hưởng đến lipoprotein là bệnh thận. Các đối tượng đái tháo đường có 
microalbumin niệu, nhưng chức năng thận vẫn bình thưồng, đều có mức 
triglycerid và apo B cao hơn những đối tượng khơng có microalbumin 
niệu kết hợp.

ở ngưòi bệnh đái tháo đường typ 1 nếu có albumin niệu kết hợp 
với sự gia tăng tiếp theo về mức apo B, thì nguy cơ bệnh tim mạch tăng 
rõ rệt. Một sự gia tăng phần IDL giàu tàn dư cũng có ở những bệnh 
nhân đái tháo đường typ 1 có albumin niệu. Khi protein niệu rõ rệt 
và/hoặc có hội chứng thận hư, thì cả mức VLDL-C và LDL-C đều tăng lên 
rõ rệt; điều này tương tự như ở các bệnh nhân mắc hội chứng thận hư 
không bị đái tháo đưòng. Người ta cũng thấy rằng bệnh thận giai đoạn 
cuối, có tăng triglycerid máu và mức HDL-C thấp là đặc trưng cho cả 
người đái tháo đường và không đái tháo đường.

Người bệnh đái tháo đường typ 1 ln có khả năng tăng tỷ lệ mắc 
mới các bệnh tự miễn của tuyến giáp. Suy giáp không được điều trị có 
thể dẫn đến tăng cả LDL-C, VLDL-C, các chỉ số này sẽ trở về mức bình 
thường nhị điều trị thay thế bằng các hormon giáp. Một sô" thuốc sử 
dụng để điều trị tăng huyết áp, đặc biệt là các thuốc lợi tiểu và chẹn p 
giao cảm có thể tác động theo chiều hướng bất lợi đến chuyển hoá lipid 
và lipoprotein huyết tương.

2.4.2. Hội chứng chylomicron máu

</div>
(124)<div class='page_container' data-page=124>

Thường gặp nhất của tăng triglycerid máu nặng ở mức độ này là ở 
những người mắc bệnh đái tháo đường typ 2 không được điều trị, kết 
hợp với dạng di truyền của tăng triglycerid máu gia đình. Mức 
triglycerid rất cao là kết quả bão hòa của sự loại bỏ triglycerid qua trung 
gian lipoprotein lipase và bài tiết quá mức VLDL xảy ra trong đái tháo 
đường. Tổn thương hoạt tính lipoprotein lipase thứ phát sau thiếu hụt 
insulin, hoặc tương đối trong đái tháo đường typ 2, hoặc tuyệt đốĩ trong 
đái tháo đường typ 1 có thể tiếp theo đó làm giảm khả năng phân giải 
các triglycerid khỏi huyết tương.

2.4.3. Đái tháo đường và các biến đổi của lipoprotein

Đái tháo đưịng có thể dẫn đến một số biến đổi của các lipoprotein, 
thậm chí có thể tác động đến sự tương tác của chúng với các tế bào nội 
mô của thành động mạch. Chính bằng cách này chúng đã đóng góp vào 
quá trình làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch trong trường hợp mắc 
bệnh đái tháo đường. Hai quá trình có thể làm biến đổi các lipoprotein 
có thể xảy ra trong đái tháo đưòng cả typl và typ 2 là quá trình oxy hóa 
và glycat hóa.

2.4.4. Các lipoprotein oxy hóa

</div>
(125)<div class='page_container' data-page=125>

lipoprotein lưu hành có tăng oxy hóa. Bằng chứng tiếp theo của oxy hóa 
lipoprotein xảy ra in vivo là việc phát hiện các tự kháng thể lưu hành 
chống LDL-C đã bị oxy hóa. Những chất này có thể đóng vai trị trong 
sinh lý bệnh xơ vữa động mạch. Các kháng thể lưu hành giúp nhận diện 
được LDL-C đã bị oxy hóa, có ý nghĩa dự báo sự phát triển bệnh mạch 
vành trong đái tháo đường typ 1. Trong đái tháo đưịng 2 có sự khác 
biệt, các tự kháng thể mà phản ứng với LDL-C bị oxy hóa khơng có ý 
nghĩa dự báo, người ta thấy sự có mặt của các kháng thể này cũng 
không có mối liên quan với bệnh mạch vành.

2.4.5. Các lipoprotein glycat hóa

Một biến đổi khác của các lipoprotein thường gặp ở cả hai typ đái 
tháo đường có liên quan đến mức độ kiểm soát glucose máu mạn tính là 
glycat hóa khơng enzyme. Glycat hóa các apolipoprotein trong tất cả các 
lớp của lipoprotein lưu hành đã được tìm thấy trong đái tháo đường.

Khoảng 2% - 5% của apo B trong huyết tương của người mắc bệnh

đái tháo đường bị glycat hóa so với khoảng 1% trong huyết tương của 
nhóm chứng khơng bị đái tháo đường. Khoảng 20% LDL-C bị glycat hóa 
ở các đối tượng đái tháo đường typ 1 kiểm soát kém, so với 5% ở những 
cá thể không bị đái tháo đường. Tăng glycat hóa các apolipprotein c lưu 
hành có khả năng là phản ánh của sự gia tăng thời gian lưu lại trong 
huyết tương của chúng so vối VLDL-C và HDL-C mà giữ chúng 
apolipoprotein c. Các sản phẩm cuối của glycat hóa cao (AGE) cũng đã 
được thấy là có kết hợp với LDL-C, với sự biến đổi của các nhóm amin 
trên cả hai protein và phospholipid. Quan sát này đưa đến giả thuyết 
rằng sự tạo thành AGE có thể xảy ra nhanh hơn người ta nghĩ trước 
đây, hoặc AGE-LDL-C có thể đi vào huyết tương từ những mơ ngồi 
mạch máu như thành động mạch. Cũng như với LDL-C bị oxy hóa, các tự 
kháng thể lưu hành chống LDL-C bị glycat hóa đã được chứng minh là có 
tồn tại ở một sô" người bệnh bị đái tháo đường.

2.4.6. LDL-C nhỏ đậm đặc và sự làm giàu cholesterol bề mặt

</div>
(126)<div class='page_container' data-page=126>

Như đã được thảo luận trên đây, đái tháo đường typ 2 và các tình 
trạng đề kỊiáng insulin được đặc trưng bởi sự có mặt của các LDL-C nhỏ 
đậm đặc, có tính nhạy cảm tăng với q trình biến đổi oxy hóa. Người ta 
cũng còn gặp các lipoprotein giàu triglycerid có thể được làm giàu với 
Apo E ở người mắc bệnh đái tháo đường.

Như vậy một số thay đổi, dù nhỏ trong thành phần các lipoprotein 
có thể xảy ra trong đái tháo đường, đã có thể ảnh hưởng đến quá trình 
tương tác của chúng với các tế bào nội mô, làm tăng xu hướng xơ vữa 
động mạch trong bệnh đái tháo đưòng.

2.4.7. Các lipoprotein trong sinh bệnh học xơ vữa động mạch

Các lipid và lipoprotein tham gia vào tất cả các giai đoạn của xơ 
vữa động mạch. Tổn thương sớm nhất của xơ vữa động mạch là các tổn 
thương nội mạc bị xâm lấn bởi các đại thực bào chứa đầy cholesterol, 
thường được xem như các “vết mỡ bẩn” để lại trên bề mặt của lớp tế bào 
nội mô. Các lipoprotein lưu hành đi vào khoảng dưới nội mạc bằng cách 
xuyên bào, sau đó chúng gắn vào và được giữ lại bởi các proteoglycan 
mạch. Một khi được giữ lại, chúng có khả năng biến đổi oxy hóa. Tuy 
hầu hết các nghiên GÚU tập trung vào LDL-C oxy hóa, VLDL-C và 
lipoprotein nối apo-Lp(a) cũng có thể bị oxy hố bởi các tế bào nội mạc, 
các tế bào cơ trơn và các đại thực bào theo những con đường khác nhau. 
Các cơ chế này địi hỏi sự có mặt của các yếu tô' chuyển tiếp, bao gồm 
quá trình sản sinh ra superoxid với sự tham gia của các lipoxygenase. 
Các bạch cầu đơn nhân - đại thực bào cũng có thể làm thay đổi oxy hóa 
LDL-C bằng myeloperoxidase mà khơng địi hỏi các ú tô" chuyển tiếp. 
Các LDL-C bị oxy hóa có thể tác động vào nhiều quá trình sinh học. 
Thông qua các quá trình này LDL-C bị oxy hố có thể tham gia sớm vào 
quá trình hình thành các mảng xơ vữa mạch.

Như vậy, xơ vữa mạch là một quá trình khởi đầu là gắn kết và hóa 
ứng động các bạch cầu đơn nhân đến các tế bào nội mạc, hoạt hóa và 
biệt hóa các bạch cầu đơn nhân - đại thực bào bởi các yếu tơ" kích thích 
dịng, bằng cách này tạo thuận lợi cho quá trình thu nạp, hoạt hóa và 
trưởng thành của các đại thực bào. Các LDL-C bị oxy hóa có thể bị thu 
nạp bởi một sô" thụ thể của đại thực bào, bao gồm SR-Al, CD-36 và 
macrosalin, dẫn đến sự hình thành các tế bào bọt chứa đầy lipid.

</div>
(127)<div class='page_container' data-page=127>

hoạt động của một sô" yếu tơ" tăng trưởng và vì thế cũng ảnh hưởng đên 
giai đoạn này của xơ vữa động mạch. Cholesterol xuất xứ từ lipoprotein 
cũng có thể tích luỹ trong các tê bào cơ trơn của động mạch theo các cơ 
chế còn chưa được biết rõ. Các tế bào cơ trơn thường có thể tích luỹ lipid

mà không cần sự tham gia của các thụ thể LDL-C chức năng (ví dụ như 
trong tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử). Sự thu nhận cịn có 
thể qua trung gian tương tác với các proteoglycan bề mặt tế bào, thu 
nhận chọn lọc từ các lipoprotein hoặc bằng sự chuyển vị trực tiếp của 
cholesterol khơng este hóa từ các lipoprotein đến bề mặt các tế bào cơ 
trơn của động mạch. Các lipoprotein cũng tích luỹ ngồi tế bào trong 
mối kết hợp với các phân tử nền, mà các lipoprotein chứa apo B và apo E 
và Lp(a) gắn vào với ái lực cao.

Tích luỹ một khối lượng lớn các chất nền ngoại bào và mô xơ là 
một dấu hiệu quan trọng khác để đánh giá tổn thương xơ mỡ động mạch. 
Tổn thương xơ mỡ cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các lipid và các 
lipoprotein, bởi vì sự bài tiết các proteoglycan bởi các tế bào cơ trơn động 
mạch có thể bị thay đổi do sự phơi nhiễm của chúng với các lipoprotein. 
Như thế, các lipoprotein chứa apo B và apo E có thể tham gia vào chu 
trình sinh bệnh học của mảng xơ vữa.

Sự tích luỹ cholesterol trong máu là biểu hiện sự cân bằng giữa hai 
quá trình thu nhận và loại bỏ cholesterol. Trong quá trình này có vai trị 
quan trọng của các HDL-C. Gắn HDL-C vào các vị trí gắn bề mặt của tế 
bào làm khởi phát sự chuyển vị của cholesterol từ kho nội bào ra bề mặt 
tế bào, mà từ đó nó có thể bị loại bỏ bởi các hạt nhận, nhiều khi là chính 
các HDL-C. Các vị trí gắn HDL-C trên bề mặt tế bào tăng lên trong đáp 
ứng với sự tích tụ của cholesterol, điều này tạo ra một cơ chế thuận lợi 
cho tế bào loại bỏ lượng cholesterol dư thừa. Cholesterol sau đó bị este 
hóa, chuyển đến các lipoprotein có tỷ trọng thấp hơn và được vận chuyển 
đến gan mà từ đó nó có thể được bài tiết trong một quá trình được gọi là 
vận ehuyển ngược cholesterol. Như thế, các hạt HDL-C có thể tạo ra điều 
kiện thuận lợi để loại bỏ cholesterol dư thừa từ các tế bào của thành 
động mạch. Giả thuyết này còn được xem là cơ chế bảo vệ thành mạch

cuaH D Lc.

</div>
(128)<div class='page_container' data-page=128>

được xem là có tính chất sinh xơ vữa. Lp(a) cạnh tranh vị trí gắn với 
plasminogen, nhưng khơng gây tan huyết khối, mà ngược lại Lp(a) cịn 
có khả năng gây huyết khốĩ; chính bởi vậy Lp(a) có thể làm tăng nguy 
cơ xơ vữa động mạch, bên cạnh khả năng gây huyết khối đã được chứng 
minh, nhất là khi kết hợp với tăng triglycerid máu.

Các mảng xơ vữa ln có xu hướng hoại tử và theo sau là xuất 
huyết vào mảng xơ vữa. Qúa trình này có thể dẫn đến vỡ mảng và tạo 
khuyết khối trong mạch mà hậu quả là nhồi máu cơ tim, tắc mạch não 
gây đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi v.v.

Cũng cịn có sự tích tụ các lipoprotein chứa apo B gây xơ vữa và 
giảm HDL-C bên cạnh vai trò của LDL nhỏ đậm đặc luôn kết hợp với 
tăng nguy cơ xơ vữa động mạch và dễ bị oxy hóa. Trong bệnh đái tháo 
đường, stress oxy hóa tăng lên đồng thồi với tăng xu hưdng oxy hóa các 
LDL-C. Ngồi ra, mức glucose lưu hành cao trong máu cũng là điều kiện 
thuận lợi cho glycat hóa và các con đường oxy hóa glucose, dẫn đến sự 
hình thành các sản phẩm AGE khác nhau.

LDL-C glycat hóa tương tác kém với thụ thể LDL-C, bằng cách này 
làm tăng thời gian lưu trú của nó trong huyết tương và có lẽ là trong 
khoảng ngoại bào ở đó q trình oxy hóa có thể xảy ra. Một số nghiên 
cứu cũng thấy rằng LDL-C glycat hóa làm tăng tính nhạy cảm với biến 
đổi oxy hóa.

HDL-C glycat hóa bị tổn thương khả năng kích thích dịng 
cholesterol ra khỏi tế bào, làm thuận lợi cho sự vận chuyển cholesterol 
ester đến các lipoprotein chứa apo B. Thêm vào đó, các protein AGE với

những thụ thể của chúng có thể gây ra stress oxy hóa, làm tăng biểu lộ 
của các phân tử kết dính trên các tế bào nội mạc và làm thuận lợi cho 
hóa ứng động các bạch cầu đơn nhân. Hơn nữa các protein AGE có thể 
kích thích giải phóng các cytokin và các yếu tố tăng trưởng khác. Tất cả 
các yếu tơ" này đều có thể có những vai trị khác nhau trong quá trình 
tạo ra mảng xơ vữa.

Như thế, có nhiều con đưòng khác nhau, có thể thúc đẩy nhiều 
bước trong sinh bệnh học xơ vữa động mạch.

</div>
(129)<div class='page_container' data-page=129>

bởi các đại thực bào. Sự thực bào cũng là bước đầu tiên của quá trình 
tích tụ lipid, rồi tạo thành tế bào bọt trong các đại thực bào. Các phức 
hợp miễn dịch lipoprotein, ví dụ như với kháng thể kháng LDL-C oxy 
hóa hoặc glycat hóa cũng có thể ’dẫn đến sự hình thành tế bào bọt sau 
thực bào bởi các thụ thể Fc trên các đại thực bào. Cả hai q trình này 
có thể tăng lên trong đái tháo đường.

Sự tích tụ các LDL-C có thể xảy ra như kết quả của q trình oxy 
hóa hoặc do hoạt động của sphingomyelinase trong thành động mạch.

Các lipoprotein bị biến đổi cũng còn có thể làm thuận lợi cho quá 
trình xơ vữa động mạch trong trong bệnh đái tháo đưòng theo một số cơ 
chế bổ sung. Ví dụ, những thay đổi thành phần trên bề mặt hạt 
lipoprotein làm thuận lợi cho dòng cholesterol vào tế bào hơn là theo 
hướng ngược lại; điều này có thể gây ra tích tụ lipid tế bào. [3-VLDL-c, 
một lipoprotein tàn dư, thưòng được tạo thành trong quá trình đáp ứng 
của cơ thể với thức ăn giàu chất béo và cholesterol, cũng là yếu tô" dẫn 
đến tích tụ cholesterol trong các đại thực bào. Một cơ chế tương tự có thê 
giải thích cho sự gia tăng thu nhận các lipoprotein giàu triglycerid và 
các tàn dư của chúng, thường gây tích tụ trong đái tháo đường. Ta có thể

dễ dàng nhận thấy những yếu tô" này đều làm thuận lợi cho việc hình 
thành các tế bào bọt.

Như thế, nhiều thay đổi về thành phần và sô" lượng của các 
lipoprotein thường gặp trong cả 2 typ đái tháo đường có thể ảnh hưởng 
đến nhiều vị trí trong sinh bệnh học xơ vữa động mạch.

V. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIÊU TRỊ Rốl LOẠN LIPID MÁU

1. Các phân loại áp dụng cho chẩn đoán rối loạn lipid máu

Cả NCEP (National Cholesterol Education Program) và ADA 
(American Diabetes Association) đều có hướng dẫn quản lý về rối loạn 
lipid máu. Nhưng các tiêu chuẩn chỉ định của họ có những khác nhau 
bởi mục tiêu phịng chơng bệnh có khác nhau.

1.1. Phân loại mức độ rối loạn lipid và lipoprotein máu (theo NCEP)

Trong phân loại của NCEP, ngưòi ta nhấn mạnh đến việc tìm ra 
các yếu tô" nguy cơ để can thiệp dự phòng. Điểm khác biệt này là do mục 
đích của NCEP khác với ADA.

</div>
(130)<div class='page_container' data-page=130>

Bảng 4.5. Đặc điểm các mức độ rối loạn lipid máu

Mức độ TC LDL-C Triglycerid HDL-C

mg/dl mmol/l mg/dỉ mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l

Thấp Bỉnh thường Bình thường Bính thường <35 <0,9

Lý tưởng <200 <5,2 <130 <3,4 <200 <2,3 <35 <0,9

Giới hạn
cao

200-239 5,2-6,2 130-159 3,4-4,1 200-400 2,3-4,5 <3,5 <0,9

Cao >240 >6,2 >160 >4,1
400-1000

4,5-11,3 >60 >1,6

Rất cao >240 >6,2 >160 >4,1 >1000 >11,3 >60 >1,6

Các yếu tố nguy cơ là:

- Tuổi: nam > 45, nữ > 55 (hoặc mạn kinh mà không dùng liệu

pháp estrogen thay thế)

- Tiền sử gia đình có người có bệnh lý mạch vành
- Nghiện thuốc

- Tăng huyết áp

- HDL-C thấp trong máu
- Đái tháo đường.

1.2. Phân loại yếu tô nguy cơ rối loạn lipid máu (theo ADD) (bảng 4.6.)

Bảng 4.6. Phân loại các yếu tố nguy cơ rối loạn lipid máu

Mức
độ
nguy

cơ

LDL HDL( nam) HDL(nữ) Triglycerid

mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l

Cao >130 >3,4 <35 <0,9 <45 <1,2 >400 >4,5

Giới
hạn

100-129 2,6-3,3 35-45 0,9-1,2 4,5-55 1,2*1,4 200-399 2,3 - <
4,5

</div>
(131)<div class='page_container' data-page=131>

1.3. Phân loại rối loạn lipid máu áp dụng trên lâm sàng

Các nghiên cứu đều thổng nhất về phương diện lâm sàng có thể
chia các rối loạn chuyển hoá lipid đơn giản hơn và dễ áp dụng hơn
như sau.

• Các nguyên nhân bệnh lý :

- Đái tháo đường - Suy giáp.

- Hội chứng Cushing - Hội chứng thận hư
- Suy thận mạn tính - Bệnh lý về gan

• Thói quen có hại trong lối sống gây các bệnh như béo phì, nghiện

rượu, các stress...

• Do sử dụng các thuốc làm tăng LDL-C và Ihoặc làm giảm HDL-C

- Estrogen - Progesteron

- Corticoid - Steroid chuyển hóa

- ức chế protease - HIV - Cyclosporin

- Các chất đối kháng không chọn lọc của beta adrenergic
- Lợi niệu thyazid.

2. Đái tháo đường typ 2 và bệnh lý mạch vành

2.1. Bệnh mạch vành và rối loạn chuyên hoá lipiơ

Mỗi năm ở châu Âu có 2 triệu người tử vong do nguyên nhân bệnh 
mạch vành. Theo dự báo con sô' này sẽ tăng gấp hai lần trong vòng 50 
năm tới. Qua nghiên cứu đối chiếu với giải phẫu bệnh tử thi, ngưòi ta 
thấy những ngưồi mắc bệnh mạch vành đều có rối loạn chuyển hố lipid 
máu. Người ta cũng thấy hình thái của các rối loạn này cũng khác nhau. 
Ví dụ trong các rối loạn lipid máu thì lượng người có nồng độ cholesterol 
toàn phần cao chiếm 62%, lượng LDL-C cao tới 87%, lượng triglycerid cao 
là 33%, tỷ lệ người có HDL-C thấp là 33%.

</div>
(132)<div class='page_container' data-page=132>

2.2. Đái tháo đường typ 2, rối loạn lipid máu và bệnh mạch vành

Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành tăng cao hơn hẳn ở những ngưòi mắc 
bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ người không bị đái tháo đường bị nhồi máu 
cơ tim trong tiền sử là 18,8%, trong khi tỷ lệ này ở người mắc bệnh đái 
tháo đưòng là 45,0% (bảng 4.7).

Bảng 4.7. Các đặc điểm rối loạn lipid máu thường gặp
ở người mắc bệnh đái tháo đường typ 2

Đối tượng LDL-C (mmol) HDL-C (mmol/l) Triglyceird (mmol/l)
>4,1 <0,9 <0 ,8 >2,7 >2,3

Nữ 1 0% 1 0-2 0% 25% 2 0%* 17%**

Nam 25% 25% 2 1% 19%*

* So với người không bị đái tháo đường ở nam là 9,0% và nữ là 7,0%.
** So với nữ không bị đái tháo đường là 8,0%.

Tắc mạch vành gây nhồi máu cơ tim cấp ở ngưòi mắc bệnh đái 
tháo đường typ 2 cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong.

Vì những lý do này ngưòi ta cho rằng cần phải áp dụng biện pháp 
dự phòng bệnh mạch vành cho tất cả những người mắc bệnh đái tháo 
đường typ 2.

2.3. Quan niệm vể vai trò của HDL-C trong rối loạn chuyển hoá lipid

Người ta thấy HDL-C thường thấp ở những đối tượng có những yếu 
tô" nguy cơ cho bệnh lý mạch vành. Đó là:

- Người hút thuốc lá.
- Người có tăng triglycerid.
- Người mắc bệnh béo phì.
- Người ít hoạt động thể lực

- Người có kháng insulin hoặc có đái tháo đường typ 2 rõ rệt.
- Ngưịi mắc các bệnh viêm nhiễm mạn tính.

Nhiều nghiên cứu chứng minh HDL-C thấp là một yếu tô" nguy cơ 
độc lập với bệnh lý mạch vành, ngay cả khi LDL-C thấp.

</div>
(133)<div class='page_container' data-page=133>

2.3.1. Các kết quả nghiên cứu can thiệp vào rối loạn chuyển hoá lipid

Bảng 4.8. Kết quả của nghiên cứu can thiệp rối loạn chuyển hóa lipid

Tên NC Thuốc n Thời

gian
NC

Kết quả chính Ghi chú

4S Simvastatin 4444 5 năm Giảm 30% TV
Giảm 34% BC V

Nam, khơng
có NMCT,

không đau

ngực
WOSCOPS Pravastatin 6595 5 năm Giảm 22% TV

Giảm 31% BC V
CARE Pravastatin 4159 5 năm Giảm 31% đột

quỵ

Giảm 24% BC V

Người bênh có
NMCT

AFCAPS
/TexCAPS

lovastatin 6605 5 năm Giảm 37% BCV
hoặc đau ngực
LIPID Pravastatin 9014 6 năm Giảm 22% TV
Giảm 24% BC V

4S: Scandinavian Simvastatin Survivan study.

WOSCOPS: West Of Scotian and Coronary Prevention study.
CARE: Cholesterol and Recurent Events Trial.

AFCAPS/TexCAPS: Air Force/ Texas Coronary Atherosclerosis Prevention study.
LIPID: The Long- term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease.

TV: tử vong

BC V: biến chứng mạch vành.
NMCT: Nhồi máu cơ tim

Gần đây cịn một sơ" nghiên cứu khác sử dụng statin ngăn ngừa
biến chứng mạch vành. Đó là:

* Nghiên cứu H PS(sử dụng Sim vastatin) với 20.563 người cả nam

lẫn nữ đều mắc bệnh mạch vành, tuổi dưới 80. Nghiên cứu kéo dài trong

5 năm. Kết quả đã làm giấm 13% tử vong, giảm 25% đột quỵ, giảm 27% các
biểu hiện bệnh lý mạch vành và 24% bệnh lý mạch m áu khác. Cơng
trìn h nghiên cứu này được thực hiện trong 5 năm.

</div>
(134)<div class='page_container' data-page=134>

hiện bệnh lý mạch vành, nhưng không cải thiện tình trạng đột quỵ. 
Cơng trình nghiên cứu này được thực hiện trong 3 năm.

* Nghiên cứu ALLHAT-LLT (sử dụng Pravastatin) ở 10.355 người, 
không phân biệt giới. Tiêu chuẩn là có từ 3 yếu tơ" nguy cơ trở lên, có 
LDL-C tăng. Kết quả khơng rõ rệt. Cơng trình kéo dài 5 năm.

* Nghiên cứu ASCOT-LLA(sử dụng Atorvastatin) ở 10.305 người,

không phân biệt giới. Nghiên cứu kéo dài 3,3 năm. Kết quả đã làm giảm 
13% tỷ lệ tử vong, giảm 36% biểu hiện bệnh lý mạch vành và 27% 
đột quị.

Qua trên chúng ta có thể thấy các nghiên cứu đều tập trung vào 
việc làm giảm các LDL-C. Các kết quả là đáng khích lệ, nhưng hãy xem 
các biến chứng cịn lại khơng can thiệp được, nếu chỉ quan tâm đến 
LDL-C (bảng 4.9).

Bảng 4.9. Các biến chứng còn lại sau can thiệp

Nghiên cứu N SỐBC

kiểm
soát

SỐBC
Statin

& giảm
các yếu tố

nguy cd

% BC
không
tránh khỏi
4S/CARE/WOS

COPS/

AFCAPS/LIPID

30817 2042 1490 26 74

HPS 20536 1 2 1 2 808 27 74

PROSPER 5804 356 292 19 82

ALLHAT-LLT 10355 421 380 9 91

ASCOT-LLA 10305 154 1 0 0 36 64

Tổng cộng 77817 4185 3160 25 75

* BC : biến chứng. 4S: Scandinavian Simvastatin Survival study. CARE: Cholesterol and
Recurrent Events Trial. WOSCOPS: West of Scotland Coronary Prevention study Group.
AFCAPS: Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention stydy. LIPID: Long-term
Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease. HPS: Heart Protection study. PROSPER:
Prospective study of Pravastatin in the Elderly at Risk of heart disease. ALLHAT: 
Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. ASCOT: Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial.

Để đạt được mục tiêu điều trị và phòng ngừa biến chứng mạch 
vành. Gần đây người ta nhấn mạnh đến việc phải quan tâm đến mục 
đích tăng HDL-C, song hành vối tăng LDL-C.

</div>
(135)<div class='page_container' data-page=135>

- ATPI, tập trung vào điều trị phòng bệnh cấp 1 (năm 1998).

- ATPII, tập trung vào điều trị phòng bệnh cấp 2 với mục đích hạ 
LDL-C.

- ATPIII, tập trung vào điều trị phòng bệnh cấp 1, ở ngưòi bệnh có 
nhiều yếu tơ" nguy cơ.

Có thể tóm tắt những thay đổi chính của ATPI và ATPII trong 
bảng 4.10.

Bảng 4.10. Những thay đổi từ ATP II sang ATP III

Các tham số ATP II ATP III

Chỉ số đánh giá lipid TC, HDL-C TC, HDL-C, LDL-C, TG
Ngưỡng LDL-C < 2,6mmol/l

(1 0 0mg/dl)

< 2,6mmol/l (1 0 0mg/dl)*

Ngưỡng triglicerid < 2,3 mmol/l
(2 0 0mg/dl)

<2,3 mmol/l (150mg/dl)

Mức thấp HDL-C < 1 .Ommol/I
(35mg/dl)

<1,14 mmol/l (40mg/dl)

Đái tháo đường Yếu tố nguy cơ « với nguy cơ CHD

Đánh giá yếu tố nguy cơ theo
Framingham

Khơng Có

Mục tiêu LDL-C cho CHD hoặc
tương đương

<2,6mmol/l
(1 0 0mg/dl)

< 2,6mmol/l (1 0 0mg/dl)

Mục tiêu không - HDL- c Không Là mục tiêu điều trị thứ 2
nếu TG > 200mg/dl

* Gần đây ATPIII ( 2004) đã đề nghị mức LDL-C tối Ưu là dưới 1,8 mmol/l (70 mg/dl).
CHD - bệnh mạch vành tim

</div>
(136)<div class='page_container' data-page=136>

Bảng 4.11. Mục tiêu LDL-C và cholesterol không HDL-C theo ATP III

Nguy cơ LDL-C mmol/l

(mg/dl)

Non-HDL-Cmmol/I
(mg/dl)
CHD hoặc tương đương

( 1 0 năm nguy cơ > 2 0%)

<2,6mmol/l (1 0 0) < 2,6mmol/l (130)

> 2 yếu tố nguy cơ
( 1 0 năm nguy cơ < 2 0%)

< 3,4 mmol/l (130) <4,1 mmol/l(160)

0 - 1 yếu tố nguy cơ <4,1 mmol/l(160) < 4,9 mmol/l (190)

CDH - Bệnh mạch vành tim

* Nghiên cứu VA-HIT (sử dụng gemfibrozin) thấy, khi nồng độ

HDL-C tăng khoảng 6%, nồng độ triglycerid giảm 31% (nồng độ LDL-C 
không thay đổi), tỷ lệ tử vong do mạch vành giảm được 22%.

1 0 0mg/l 160mg/l
2,6 mmol/l 4,1 mmol/l

220 mg/l
5,7 mmol/l
LDL-C

25 0,6)

(1,2)

65(1,7)
85 mg/l HDL-C
2 ,2 mmol/l

Gordon T et al. Am J

Med. 1977:62:707

</div>
(137)<div class='page_container' data-page=137>

3. Chỉ định điểu trị

Cho tới nay khơng có ai phủ nhận vai trị quan trọng của việc điều 
chỉnh các rối loạn chuyển hoá lipid, nhưng việc chỉ định điều trị, liều 
lượng thuốc, chọn nhóm thuốc điều trị cịn nhiều tranh luận. Chúng tôi 
xin giới thiệu các chỉ định khác nhau (bảng 4.12 và bảng 4.13).

Bảng 4.12. Chỉ định điều trị trên cd sỗ nồng độ LDL-C (theo NCEF)

Điểu trị CHD** Yếu tố
nguy cơ,

Nồng độ bắt đầu
can thiệp

Mục đích

mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l
Chế độ - < 2 > 160 >4,1 < 160 <4,1

ăn - > 2 > 130 >3,4 < 130 <3,4

+ Không rõ > 1 0 0 <2 ,6 < 1 0 0 <2 ,6

Thuốc - <2 > 190 >4,9 < 160 <4,1
- >2 > 160 >4,1 < 130 <3,4

+ Không rõ > 130 >3,4 < 100 <2,6

* Các yếu tố nguy cơ đã nêu ở trên.
** CHD, Bệnh mạch vành tim

Bảng 4.13. Chỉ định điều trị trên cơ sở LDL-C (ADA)- được áp dụng cho
người mắc bệnh đái tháo đường có rối loạn chuyển hoá lipid

Phân loại
bệnh nhân

Chỉ định Dùng thuốc

Chỉ định Mục đích điểu
trị

Chỉ định Mục đích điều trị

mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmo!/l mg/dl mmol/l

Có CHD;
PVD; CVD

>100 >2,6 <100 .< 2,6 >100 >2,6 <100 <2,6

Khơng có
CHD; PVD;
CVD

>100 >2,6 <100 <2,6 >130 >3,4 <100 <2,6

</div>
(138)<div class='page_container' data-page=138>

4. Một sấ quan niệm gần đây trong điểu trị rối loạn chuyển hoá lipid ở 
người bệnh đái tháo đường.

4.1. Khái niệm cholesterol không HDL-C và mục tiêu của liệu pháp 
chống các rối loạn chuyển hoá lipid

Mặc dù cả NCEP và ADA đều chú ý đến LDL-C nhưng chúng ta 
nên luôn nhớ rằng các HDL-C cũng luôn là mục tiêu phải điều chỉnh ở 
người đái tháo đường typ 2. Tầm quan trọng của mục tiêu điều chỉnh 
làm tăng HDL-C không kém gì mục đích làm hạ LDL-C. Như vậy dù 
LDL-C ở trong giới hạn bình thưịng, nhưng triglycerid cao là đã phải 
can thiệp, trong thực tế tăng VLDL-C ln có kèm theo xơ vữa mạch 
(bảng 4.14).

Ngày nay có nhiều tác giả cho rằng khái niệm "cholesterol không

HDL" phản ánh nguy cơ bệnh lý mạch vành trung thành hơn.

Cholesterol không HDL = Cholesterol toàn phần - HDL - c

Bảng 4.14. Mục đích điều trị cho người đái tháo đường
có rối loạn chuyển hố lipid

Cholesterol Mục đích tối thiểu Lý tuồng
Tồn phần < 200 mg/dl (5,2mmol/l) « 170mg/dl (4,4mmol/l)
LDL-C < 130 mg/dl (3,4mmol/l) «100 mg/dl (2,6mmol/l)
TC Khơng HDL-C <160 mg/dl (4,1) « 130 mg/dl (3,4mmol/l)

TC: Cholesterol toàn phần

4.2. Người ta còn dùng các ch ỉ s ố sau để tham khảo khi ch ỉ định và 
đánh giá kết quả điêu trị

- Tỷ lệ Cholesterol/ HDL-C. Chỉ sơ" này bình thường dưới 5,0.

- Tỷ lệ LD L-c/H D L-c. Chỉ sơ" này bình thưồng dưới 4,0

5. Can thiệp cụ thể điểu chỉnh rối loạn chuyển hóa lipid

Bước 1: Bằng chế độ ăn + tăng hoạt động thể lực

Bước 2: Hạ glucose máu bằng thuốc. Nhiều khi chỉ cần điều chỉnh nồng 
độ glucose máu cho tốt là các rối loạn chuyển hoá lipid đã tự 
điều chỉnh trở lại bình thường

</div>
(139)<div class='page_container' data-page=139>

5.1. C h ế độ ăn

Theo NCEP (1995) và ADA (1999), các yêu cầu cơ bản trong thành 
phần bữa ăn là:

- Chất béo bão hoà tỷ lệ thấp chiếm dưới 10% tổng sô' năng lượng
- Chất béo khơng bão hồ đa liên kết dưới 10% tổng số năng lượng
- Lượng cholesterol dưới 300mg/ngày, vào khoảng 30%.

Một tiêu chuẩn khác:

- Tổng năng lượng từ chất béo chiếm khoảng 30%
- Năng lượng lấy từ protein chiếm từ 10 - 15%
- Năng lượng từ glucid tới 60%.

Chế độ dinh dưỡng này có khác với những tiêu chuẩn của Việt 
Nam ( Xem phần chế độ ăn cho người đái tháo đưòng).

Mốt s ố chất dinh dưỡng đặc biệt

• Chất xơ: Tăng tỷ lệ chất xơ sẽ làm giảm nồng độ LDL-C máu.
Nhưng người ta còn băn khoăn là nếu dùng với tỷ lệ cao liệu chất
xơ có gây ra hạ glucose máu?

• Protein trong nước xì dầu: Các nghiên cứu cho thấy nếu sử dụng 
nước chấm có protein có nguồn gốc từ đậu tương có thể làm giảm 
nồng độ cholesterol trong máu. Người ta thấy ở người không bị 
đái tháo đường nếu tiêu thụ 25 gam protein từ đậu trong một 
ngày, sử dụng liên tục 4 ngày trong một tuần, có thể làm giảm 
nồng độ cholesterol toàn phần tới 4% và giảm nồng độ LDL-C 
tới 6%. ’

Các chất béo khơng bão hồ đa liên kết omega-3. Các acid 
eicosapenaenoic và docosahexaenoic có chủ yếu trong dầu cá có thể có 
tác dụng làm giảm lượng triglycerid.

Ngoài ra các thực phẩm dạng này có thể cịn có tác dụng làm giảm 
tổng hợp triglycerid ở gan

• R ư ợu:

- Làm tăng triglycerid

</div>
(140)<div class='page_container' data-page=140>

Chế độ an giảm năng lượng và tăng cường luyện tập, tăng hoạt

động thể lực là 2 yếu tố chính làm giảm cân nặng.

ích lợi của giảm cân nặng là cải thiện chuyển hoá lipid nhất là 
làm giảm nồng độ triglycerid, tăng HDL-C.

• Phối hợp với thuốc giảm glucose máu

Quản lý tốt glucose máu đã góp phần làm bình thưịng hoá chuyển 
hoá lipid. Thuốc làm hạ glucose máu (đơn độc hoặc kết hợp) có thê làm 
giảm lượng triglycerid, VLDL-C, LDL- c và làm tăng nồng độ HDL-C. 
Tuy nhiên, trong thực tế bình thường hố các rối loạn chuyển hoá lipid 
nhiều khi không phải là điều dễ dàng.

5.2. Thuốc hạ lipid máu

Người ta chỉ dùng thuốc hạ lipid máu sau khi đã sử dụng liệu 
pháp ăn uống, luyện tập và thuốc hạ glucose máu, thất bại.

• Hydroxy methylglutaryl coenzym - chất ức chếredutase (statin)

Đây là thuốc vốn được xem như liệu pháp đầu tay

Ngày nay dòng statin đã phát triển như: Lovastatin, Pravastatin, 
Simvastatin, Atovastatin, Cerivastatin...

Các thuốc này có khả năng làm giảm LDL-C từ 20 - 60%. Đặc biệt ở 
liều cao còn làm giảm cả VLDL-C. Như vậy, thuốc sẽ làm giảm toàn bộ các 
cholesterol không HDL-C. Tác dụng không mong muốn là thuốc độc với gan.

• Các acid m ật (Bile acid sepeestrants - Resin)

Thuộc nhóm này có cholestyramin và colestipol. Theo một số 
nghiên cứu nếu sử dụng vối liều 8 gam cholestyramin 2 lần/ngày sẽ làm 
giảm 28% lượng LDL-C.

Nhóm thuốc này thường gây những tác dụng phụ trên đường tiêu 
hoá - hay gặp nhất là táo bón.

• Các dẫn xuất của acid, fibric (fibrat)

Bao gồm: Gemfibrozil, Clofibrate, Femofibrate, Bezafibrate.
Nghiên cứu Helsinki đã chứng minh sự cải thiện đáng kể tiên lượng 
bệnh lý mạch vành khi điều trị rối loạn chuyển hoá lipid bằng fibrat.

</div>
(141)<div class='page_container' data-page=141>

Tác dụng không mong muốn là gây ra các bệnh lý về cơ và hình 
thành sỏi mật. Bệnh lý cơ làm tăng nguy cơ suy thận; vì vậy nhóm này 
khơng được chỉ định cho ngưòi đái tháo đưòng có bệnh lý thận hoặc đã 
có suy giảm chức năng thận.

• Nicotinic acid (niacin)

Niacin có tác dụng lên tất cả các hình thái của lipoprotein như làm 
giảm cảc LDL-C, các VLDL-C, các triglycerid, đồng thòi thuốc lại làm 
tăng nồng độ HDL-C.

Tác dụng không mong muốn gây đỏ da dị ứng, rối loạn chức năng 
gan, tăng acid uric làm tăng nguy cơ của bệnh gout, tăng nồng độ 
glucose máu.

• Estrogen

Vai trị của estrogen trong ngăn ngừa bệnh lý bệnh lý mạch vành 
chưa đạt được sự đánh giá thơng nhất

Estrogen có thể đơn trị liệu hoặc kết hợp với progestin. Nhưng 
estrogen có thể làm tăng triglycerid, nên ngưồi ta khơng chỉ định cho 
ngưịi bệnh có tăng triglycerid.

Estrogen thường được chỉ định cho những phụ nữ mắc đái tháo 
đường typ 2. Tuy nhiên hiện nay người ta vẫn rất ngại sử dụng các 
hormon sinh dục cho phụ nữ sau mãn kinh. Một số nghiên cứu đã cho 
thấy hình như tỷ lệ ung thư vú và các ung thư khác ở nhóm--người 
sử dụng các thuốc này tăng cao hơn so với ngưịi khơng sử dụng các 
thuốc này.

5.3. Nhũng quan điểm mới trong điểu trị rối loạn chuyển hố lipid

• Liệu pháp kết hợp
- Chế độ đinh dưõng
- Chế độ luyện tập
- Kết hợp thuốc

Nhóm statin và fibrat thường được chọn nếu đơn trị liệu ít kết quả. 
Tuy nhiên phải hết sức thận trọng do tác dụng không mong muốn lên cơ 
và nhiễm độc gan.

• Liệu pháp điều trị làm tăng nồng độ HDL-C

</div>
(142)<div class='page_container' data-page=142>

TG: Triglycerid

</div>
(143)<div class='page_container' data-page=143>

PHẨN II

LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

CÁC THỂ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

• ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 1

• ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

• CÁC THỂ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐẶC BIỆT HIỂM GẶP

• ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ở NGƯỜI CAO TUỔl

• THAI KỲ VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

• PHẪU THUẬT ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

</div>
(144)<div class='page_container' data-page=144>

5 ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG TYP1

I. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH

Đái tháo đường typ 1, trước đây thường gọi là đái tháo đưồng phụ 
thuộc insulin (IDDM) hoặc đái tháo đường tuổi vị thành niên, là một 
bệnh tự miễn. Hệ thống miễn dịch của cơ thể đã sinh ra các kháng thể 
chống lại và phá huỷ tế bào beta của tiểu đảo tuỵ sản xuất ra insulin. 
Sự thiếu hụt insulin dẫn đến tăng glucose máu và thường dẫn đến 
những biến chứng lâu dài.

Đái tháo đường typ 1 là một trong những bệnh nguy hiểm phổ biến

nhất ở lứa tuổi trẻ. Tỷ lệ mói mắc đái tháo đưồng typ 1 ở lứa tuổi dưói 20 
cao hơn tỷ lệ mới mắc các bệnh khác như ung thư, chứng xơ hố túi mật, 
xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp hoặc loạn dưỡng cơ.

Để tồn tại, nhưng không nhất thiết đã tránh được biến chứng, 
người mắc bệnh đái tháo đường typ 1 buộc phải tiêm insulin hàng ngày, 
có thể vài lần trong ngày. Để làm hạ glucose máu, ngoài tiêm insulin 
còn phải điều chỉnh, phối hợp thuốc theo chế đệ ăn và mức độ hoạt động 
thể lực. Mối nguy hiểm cận kề, đe doạ tiềm ẩn đến tính mạng người mắc 
bệnh đái tháo đường typ 1 lại là nguy cơ hạ glucose máu. Mặc dù đã 
được cảnh báo và ngưòi ta đã nghiên cứu tìm ra nhiều biện pháp phòng 
chống, bảo vệ an toàn cho người bệnh, nhưng các biến chứng xảy ra 
ngày càng nhiều. Cũng có đủ bằng chứng tin cậy để kết luận rằng các 
biến chứng này tăng lên tỷ lệ với thòi gian mắc bệnh.

Tỷ lệ mới mắc bệnh đái tháo đường typ 1 hàng năm trong số ngưòi 
thuộc quần thể dưới 15 tuổi, thay đổi theo vùng địa lý và yếu tô" nòi 
giống, cao nhất khoảng 40/100.000 ngưòi ở Phần Lan đến 1 /100.000 
người ở các nước như Nhật Bản và Mêhicô. Những điều tra ở Australia 
thấy tỷ lệ mới mắc bệnh là 14/100.000 người và có bằng chứng cho thấy 
tỷ lệ mổi mắc bệnh ỏ khu vực này đang tăng lên, đến tuổi 20 có xấp xỉ 
1/1.500 người và ở lứa tuổi trên 20 đã tăng lên tối 1/ 500 ngưòi.

Việt Nam chưa có số liệu chính thức điều tra quốc gia, nhưng theo 
thống kê từ các bệnh viện tỷ lệ người mắc đái tháo đường typ 1 vào 
khoảng 7,0% đến 8,0% tổng sô" người mắc bệnh đái tháo đường.

</div>
(145)<div class='page_container' data-page=145>

1. Khái niệm

Theo Macfarlene Burnet bệnh tự miễn được định nghĩa như “một

tình trạng tổn thương cấu trúc hoặc chức năng; bệnh gây ra bởi phản 
ứng của các dòng tế bào bị cấm hoặc các kháng th ể miễn dịch với các 
thành phần bình thường của cơ th ề ”. Như vậy sự xuất hiện của các dòng

tê bào này ở điều kiện sinh lý bình thưồng, được xem là một “ hiện tượng

bất thường’ và là nguyên nhân của bệnh lý tự miễn dịch.

Ngày nay các bệnh lý do các lympho bào T và B tự phản ứng khơng 
phải là ít gặp. Các quá trình tái tổ hợp di truyền giải thích cho sự đa 
dạng của tính phản ứng miễn dịch bởi sự mã hóa cho các thụ thể bề mặt 
ở các lympho bào B và của các lympho bào T . Hiện tượng tự miễn xảy ra 
vì hệ thống miễn dịch trưởng thành có khả năng gây bệnh và vì sự điều 
hoà hoặc loại trừ của cơ thể với các tế bào T tự phản ứng bị thất bại. Sự 
phát triển của q trình tự miễn khơng phải là ngẫu nhiên, các rối loạn 
xảy ra thường tập trung vào một số gia đình. Đặc điểm này cho phép 
phát hiện sớm và thậm chí dự báo sự khỏi phát của bệnh, tạo điều kiện 
thuận lợi cho các nỗ lực phòng bệnh. Điều cần được ghi nhận là không 
một sự kiện di truyền đơn độc hoặc một cơ chế khởi phát riêng rẽ nào có 
thể giải thích tất cả các bệnh tự miễn, thậm chí chỉ ỏ phạm vi của một 
mô độc lập.

Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh đái tháo đưòng typ 1A là một 
bệnh tự miễn điển hình. Đây là một bệnh mạn tính thường gặp nhất ở 
tuổi thiếu niên với tỷ lệ hiện mắc ỏ ngưòi da trắng vào khoảng 3/1000. 
Tỷ lệ mắc mới đang tăng lên ỏ một sô" nước trên thế giới.

Ngày càng có nhiều chứng cứ khoa học, thực nghiệm và lâm sàng, 
chứng minh đái tháo đưồng typ 1A có nguyên nhân là một rối loạn tự

miễn gây ra những khiếm khuyết trong quá trình sản sinh và bài tiết 
insulin. Các rốì loạn này là nguyên nhân phá huỷ các tế bào beta của 
đảo tuỵ. Một đặc điểm để phân biệt và nhân biết đái-tháa-đưònp tvp 1A 
1ỆL sjj-cájn ăt của các tư kháng thê kháng tiêu đảo. Ngày nay, thuật ngữ

đái tháo đường typ 1A được dùng đ ể chỉ đái tháo đường qua trung gian 
miễn dịch, xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, k ể những cá th ể bị đái tháo 
đường hiện có cần hay khơng cần insulin đ ể tồn tại.

</div>
(146)<div class='page_container' data-page=146>

• Là thể nặng của đái tháo đưòng, nếu không điều trị dễ xảy ra 
nhiễm toan ceton.

• Tỷ lệ bệnh ở các quốc gia châu Âu, châu Mỹ chiếm khoảng 5- 10%

tổng sô" người mắc bệnh đái tháo đưòng. Với đặc điểm :

- Hay gặp ở ngưồi trẻ, không béo, lượng insulin máu giảm hoặc 
mất hết, lượng glucagon máu tăng.

- Tổn thương giải phẫu bệnh, là sự teo nhỏ của đảo tuỵ do tế bào 
beta bị huỷ hoại.

• Sự vắng mặt của insulin ồ ba mơ chính là: gan, cơ vân, mơ mờ

khơng chí làm giảm hoăc mất khả năng hấp thu, chuyển hoá đước 
các chất dinhjiưổng-ủ_đây, mà cịn tiếp tuc phóng thích các 
ghiCQse, các acid amin. các acid béo vào máu. Nhưng các chất mói 
đước tao ra này cũng khơng thể chuvển hố hết đước vì thiếu 
nang lường đốt cháy có nguồn gỏc từ glucose. Hậu qủa là các sản 
phẩm chuyển hoá dỏ dang sẽ tạo ra các thể ceton, làm tăng ceton

máu và có ceton trong nước tiểu.

• Sink lý bệnh đái tháo đường typ 1A rất phức tạp, có nhiều yếu tố

tham gia, có hệ gen nhạy cảm. Trong quá trình hình thành và 
phát triển bệnh, hàng loạt các phản ứng miễn dịch phức tạp xảy 
ra. Cho đến nay người ta vẫn chưa hiểu hết q trình này. Song 
có điểu chắc chắn là yếu toLmoLtrUdng ln đổng vai trị khơi 
động chu trình bênh căn phức tạp đó.

• Đái tháo đường typ 1A cũng thường hay kết hợp với các bệnh tự

miễn khác như viêm tuyến giáp Hashimoto, thiếu máu Biermer,

bạch biến.

• Viêm tụy bằng chứng của bệnh lý phản ứng tự miễn dịch: Khi

giải phẫu bệnh tử thi ngưòi bệnh đái tháo đưòng typ 1 trẻ tuổi, 
ngưồi ta đã thấy các lympho bào T thâm nhiễm vào tuỵ. Bằng 
phương pháp đánh dấu phóng xạ ngưịi ta cũng thấy các lympho 
bào T có thâm nhiễm vào trong đảo tuỵ của người bệnh.

Giả thuyết cho rằng khi có các lympho bào T thâm nhiễm sẽ khỏi 
phát quá trình tự miễn dịch làm phá huỷ các tế bào beta. Cũng có ý kiến 
cho rằng chính các tế bào T gây ra phản ứng viêm tại đảo tuỵ tiết ra 
lymphokin phá huỷ tế bào beta.

</div>
(147)<div class='page_container' data-page=147>

Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng đái tháo đường typ 1A ở người 
và chuột thực nghiệm có nguyên nhân miễn dịch và các tế bào phản ứng

chính là các lympho bào T. Điểm mốc của sự khởi đầu đái tháo đường 
typ 1A là sự xâm nhập của các lympho bào vào các tiểu đảo - gây ra 
viêm tiểu đảo. Foulis và Clark tìm thấy viêm tiểu đảo rõ ràng ở 78% 
(47/60) tụy tạng ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng mói khởi phát. Dựa vào 
kết quả này các tác giả đã có nhận xét “có khả năng viêm tiểu đảo là một

đặc điểm của tất cả các trường hợp đái tháo đường typ 1 tự miễn”.

Điều đặc biệt là chỉ các tiểu đảo chứa các tế bào có khả năng bài 
tiết insulin (tế bào beta) là bị thâm nhiễm; các tiểu đảo có các tế bào bài 
tiết glucagon, somatostatin và polypeptid tụy được gọi là các các “tiêu

đảo giả teo” và những tiểu đảo này không bị thâm nhiễm. Như thế, viêm

tiểu đảo là một quá trình tổn thương đặc hiệu rõ rệt của tế bào beta. 
Ngoài ra ở cùng một lát cắt của tụy người ta cũng thường thấy 2 tiểu 
đảo, cả hai đều chứa tế bào beta, nhưng chỉ một trong sô" chúng bị thâm 
nhiễm lympho bào. Tổn thương kiểu “lốm đốm” này gợi lại sự tiến triển 
của một bệnh tự miễn khác - bệnh bạch biến - mà ở đó các hắc sắc tố bào 
của các dải da bị phá huỷ dần dần theo thòi gian.

Dựa trên cơ sở những nhận xét khoa học này Hiệp hội Đái tháo 
đường Hoa Kỳ đã có một nhận xét phân loại đái tháo đường typ 1 như sau:

“£)ái tháo đường typ 1 thường khởi phát ở lứa tuổi trẻ do tế bào beta 
bị phá hủy. Cho tổi nay vẫn chưa tìm được ngun nhân chính yếu nào. 
Ngưồi ta chỉ biết đây là một bệnh tự miễn dịch, v ề cơ chế bệnh sinh có 
nhiều bằng chứng cho thấy bệnh có thể có liên quan đến cả hai loại miễn 
. dịch dịch thể và miễn dịch tê bào. Hậù quả cuổỉ cùng của quá trình này 
là các tế bào beta bị phá huỷ, khơng cịn insulin máu, lâm sàng biếu

hiện là đái tháo đưòng phụ thuộc insulin”.

3. Các giai đoạn của quá trình tự miễn huỷ hoại tế bào beta

Cho đến nay quá trình phát triển và diễn biến của đái tháo đưòng 
typ 1 được chia thành các giai đoạn:

Giai đoạn 1 - Bẩm chất di truyền - Nhạy cảm gen
Giai đoạn 2 - Khởi phát quá trình tự miễn

Giai đoạn 3 - Phát triển một loạt các kháng thể

Giai đoạn 4 - Tổn thương chức năng tế bào beta, được xác định bằng 
test dung nạp glucose huyết bằng đưòng tĩnh mạch.

</div>
(148)<div class='page_container' data-page=148>

Giai đoạn 6 — Phá huỷ hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tế bào beta; biểu 
hiện lâm sàng là đái tháo đường phụ thuộc insulin, giai 
đoạn này thường có kèm theo các biến chứng.

Cũng có nhiều ý kiến cho rằng chỉ nên xếp 5 giai đoạn, giai đoạn 5 
bao gồm luôn cả giai đoạn 6, giai đoạn đái tháo đưòng lâm sàng và các 
biến chứng của bệnh.

Sự phát triển của đái tháo đường typ 1 ở bất kỳ ế thể nào có thể 
tiến triển qua một số hay tất cả các giai đoạn kể trên. Mục đích của sự 
phân chia diễn biến của bệnh theo giai đoạn là để nhận thấy rằng, nếu 
làm gián đoạn trình tự này ở bất kỳ thịi điểm nào cũng có khả năng sẽ 
ngăn chặn được sự phát triển của giai đoạn tiếp theo; như vậy có thể 
ngăn cản được quá trình phá huỷ tế bào beta dẫn đến đái tháo đưồng 
typ 1 trên lâm sàng. Như vậy phân chia này là phù hợp cho nghiên cứu

và cho y học dự phòng. Những sự kiện sinh bệnh học đổi với mỗi giai 
đoạn đều là mục tiêu cần được áp dụng vào chiến lược dự phịng vói mục 
đích ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Ví dụ như ở giai đoạn 1, giai 
đoạn cần có các yếu tố kích thích cho các “gen nhạy cảm”, nếu các yếu tố 
thuận lợi (thường là các yếu tố môi trường) cho khởi phát bệnh được 
nhận diện và loại bỏ, thì bệnh đái tháo đường khơng có điều kiện để 
phát triển - đây cũng chính là mục đích của dự phịng cấp 1.

Sự hiểu biết diễn biến tự nhiên của đái tháo đường typ 1, đánh giá 
tiên lượng kết hợp với những dấu hiệu đặc hiệu của mỗi một giai đoạn 
kể trên, là những đóng góp tích cực vào việc thiết kế các thử nghiệm 
lâm sàn g..

3.1. Giai đoạn 1: Giai đoạn nhạy cảm gen

Vai trò của yếu tố di truyền rất quan trọng trong sinh bệnh học 
của đái tháo đưòng typ 1 A, tuy trong thực tế có tới 85% người bệnh 
khơng có họ hàng gần (thế hệ kế cận) bị mắc bệnh này.

3.1.1. Yếu tố gen của đái tháo đường typ 1

Có một nghịch lý khi nghiên cứu ở những trưịng hợp sinh đơi cùng 
trứng cho thấy chỉ có 50% phát triển thành đái tháo đường typ 1; trong 
khi đó nghiên cứu ỏ những đối tượng tương tự ở người có khả năng phát 
triển thành đái tháo đưịng typ 2, thì đại đa so trưòng hợp sẽ phát triển 
thành đái tháo đưòng typ 2 . Từ đó người ta có thể rút ra các nhận xét:

- Yếu tô" gen ỏ đái tháo đường typ 2 trội hơn đái tháo đưịng typ 1.
- Yếu tổ’mơi trường ln có vai trị quan trọng trong bệnh sinh của

</div>
(149)<div class='page_container' data-page=149>

Các nghiên cứu vềgen trong các gia đình người bênh

• Các nghiên cứu về đái tháo đường typ 1A trong nhóm gia đình và

anh chị em sinh đôi cùng trứng:

Nguy cơ đái tháo đưòng typ 1 ỏ họ hàng thế hệ thứ nhất của ngưồi 
bệnh vào khoảng 6% (15 lần cao hơn tỷ lệ hiện mắc, khoảng 0,004 ở các 
cộng đồng ngưồi da trắng). Ưốc lượng điểm của sự tương đồng của các 
cặp sinh đôi cùng trứng nằm trong khoảng 30 - 70%.

Nhiềụ nghiên cứu ước tính nguy cơ mắc bệnh trong suốt cuộc địi 
của các cặp sinh đơi cùng trứng là trên 70%, còn đối với các cặp sinh đôi 
khác trứng hoặc anh chị em ruột là dưổi 10%.

Ngưịi sinh đơi khác trứng có nguy cơ tiến triển đến đái tháo đường 
thấp (0/20, p=0,002, vói thịi gian theo dõi trung bình là 5,9 năm) và tỷ 
lệ hiện có của biểu lộ các tự kháng thể thấp (3/20 cổ trên 1 tự kháng thể, 
P = 0 ,Ỏ 4 ).

Những kết quả nghiên cứu hiện tại đểu đi đến kết luận tính tự 
miễn với tế bào tiểu đảo được quyết định chủ yếu do yếu tô' di truyền 
(bảng 5.1).

Bảng 5.1. Bằng chứng về gen các yếu tố nguy cd của IDDM.

Nhóm nghiên cứu Yếu tố nguy cơ (%)

1. Nhóm chứng 0,4

2. Liên quan giữa người bệnh thế hệ cận kề

2.1. Bố mẹ 3

2.2. Con cháu 6

• Với bơ' đẻ 8

• Với mẹ đẻ 3

2.3. Anh chị em ruột 5

• Sinh đơi cùng trứng 33

• Cùng HLA. 15

- HLA có 2 alen đồng nhất. 5

- HLA alen không đồng nhất 1

</div>
(150)<div class='page_container' data-page=150>

Các thực nghiệm trên dòng chuột đái tháo đường không béo do 
Makino và cộng sự thuần dưõng đã cho phép phân tích kỹ nhiều sự kiện 
miễn dịch liên quan tới sinh bệnh học các bệnh tự miễn. Có tới trên 10 
locus di truyền khác nhau đóng góp vào sự nhạy cảm gen với bệnh. Các 
gen của lớp I và lớp II của MHC và sự đa hình thái tác động lên q 
trình glycosyl hóa của interleukin-2 (IL-2) là những gen nhạy cảm duy 
nhất được nhận diện ở các mơ hình động vật thực nghiệm.

Cách thức mà các phân tử lớp II của MHC đóng góp làm khởi động 
tính nhạy cảm vối bệnh hiện nay chưa rõ. Có giả thiết là chúng tác động

vào quá trình gây bệnh bằng cách thay đổi tế bào T hoặc các peptid của 
tiểu đảo được trình diện cho các thụ thể của tế bào T. Dễ dàng hình 
dung rằng khả năng tự miễn kháng tiểu đảo (căn cứ vào sự điều hoà 
miễn dịch bị rối loạn) có thể phụ thuộc vào hiệu qủa trình diện peptid 
đặc hiệu của tiểu đảo (ví dụ như một peptid của insulin). Ngoài ra, nếu 
sự phát triển của đái tháo đường typ 1 phụ thuộc vào khả năng sử dụng 
vốn thụ thể của tế bào T bị giới hạn, thì chính các phân tử lớp II có thể 
thay đổi nguồn vốn này.

Nghiên cứu về HLA

HLA (Human Leukocyte Antigen - kháng nguyên bạch cầu ngưồi), là 
một kháng nguyên của bạch cầu ở người có bản chất là một glycoprotein, 
được tìm thấy trên bề mặt các tế bào bạch cầu. Kháng nguyên HLA được 
xác định ở vùng hoà hợp tổ chức trên nhiễm sắc thể số 6. Đây là một 
trong những gen nhạy cảm với IDDM. Bơn vùng chính của HLA được kí 
hiệu là A, B, c, D ; trong đó các allel chính liên quan đến đái tháo đường 
typ 1 là HLA - DR 3; HLA - DR4; HLA- Dw3, HLA- Dw4; HLA- B8; 
HLA- DR3, DR4; HLA - Dw3; HLA- Dw4; HLA - B8 và HLA- B 15.

• Các HLA được chia ra 2 lớp:

- HLA lóp I: Gồm các vùng A, B, c , lớp này thường tồn tại ỏ nhân

tế bào, có chức năng bảo vệ cơ thể chống lại sự nhiễm trùng - đặc 
biệt là nhiễm virus.

— HLA lớp II: Chỉ gồm vùng D được chia nhỏ thành các miền DP, 
DQ, DR; chức năng vùng này là điều hoà hệ thông tế bào lympho 
T (helper/suppressor). Nhiều nghiên cứu đã tìm thấy trên chuỗi

DQ của người mắc bệnh đái tháo đường typ 1 ỏ vị trí 57 thưịng 
khơng có acid aspartic.

</div>
(151)<div class='page_container' data-page=151>

4 - 10 lần. Nhưng cũng nghiên cứu ghi nhận nhiều người mang các allel 
có yếu tơ' nguy cơ cao nhưng không bao giồ phát triển thành đái tháo 
đưịng nếu khơng có các yếu tố thuận lợi khác cùng phối hợp.

Các kháng nguyên B7 và DR2 (Dw2) được xem như các "yếu tố bảo

vệ" bởi vì ngưịi ta thấy nó ít gặp ở ngưịi bệnh đái tháo đường.

• HLA với tính gia đình.

Vị trí kháng nguyên bạch cầu người, là một cụm trên 150 gen chứa 
khoảng 3,5 triệu bazơ của ADN ở cánh tay ngắn của nhiễm sắc thể 6 
(6p21.3). Các allel có nguy cơ cao nhất, DR3 hoặc DR4 có mặt ở khoảng 
95% ngưòi bệnh đái tháo đưòng typ 1 A da trắng so với 50% của nhóm 
chứng bình thường. Trên 1/3 số người bệnh là dị hợp tử DR3/DR4 so với 
3% ở nhóm chứng. Ước tính sự đa hình thái các gen lớp II có ỏ 20- 50% 
gia đình của ngưồi mắc bệnh đái tháo đưòng typ 1. Ngưòi ta cũng đã 
chứng minh được rằng cả hai DQ và DR đều ảnh hưởng đến tính nhạy 
cảm vói đái tháo đường typ 1 A.

Halotyp DQAl*0102-DQBl*0602 di truyền tính trội, có vai trò bảo 
vệ cơ thể chống lại bệnh đái tháo đường. Trên thực nghiệm ngưịi có 
kháng thể kháng tế bào đảo tuỵ (ICA) dương tính, nếu có haplotyp này 
bảo vệ khơng thấy phát triển tới đái tháo đường. Tuy nhiên ngưòi ta 
cũng thấy có khoảng 3% người bệnh đái tháo đường typ 1 khởi phát ở 
tuổi trưởng thành, nhứng lại có DQB1*0602 dương tính. Do vậy ngưịi ta 
khun khi chẩn đốn đái tháo đưịng typ 1 ỏ một cá thể có DQB1*0602,

một câu hỏi luôn nện được đặt ra và cần được làm sáng tỏ là liệu có kèm 
theo các hội chứng khác trong chẩn đoán phân biệt đái tháo đưịng (ví 
dụ hội chứng Wolfram, APS-1, MODY) hay khơng?.

Nghiên cứu tính tự miễn đái tháo đưòng ở ngưòi trẻ tuổi (DAISY), 
một nghiên cứu thuần tập lổn về nhạy cảm với đái tháo đưòng, đã sử 
dụng phương pháp sàng lọc nhanh các allel HLA từ mẫu máu lấy từ 
cuống rốn, cho thấy các genotyp có nguy cơ cao như (DRB1* 
03/DQBl*04, DQB1*0302) có mặt ở 2,4% trong sô" 16.000 trẻ em sơ sinh; 
có tới 40% họ hàng của ngưòi bệnh đái tháo đường typ 1 có DR3/4 
(DQB1*0302) phát triển các tự kháng thể kháng tiểu đảo đến tuổi thứ 3, 
so với dưới 5% ở các cá thể có DR3/4 (DQB1*0302) trong quần thể 
nghiên cứu.

• Tìm kiếm trong bộ gen lớn các vị trí liên quan đến bệnh đái tháo

</div>
(152)<div class='page_container' data-page=152>

Một sô" nghiên cứu khẳng định sự kết hợp giữa bệnh đái tháo 
đường với các thay đổi rõ rệt đối với vùng gen insulin ở llp l5 .5 . Các vị 
trí đa nhạy cảm kết hợp tiềm tàng với nguy cơ đái tháo đường đã được 
phát hiện nhò phân tích, các nhóm lớn các cặp anh chị em ruột có biến 
dạng các allele trong các vùng có liên quan trên cả bộ gen .

Tuy các địa điểm ngoài MHC được mô tả cho đến hiện nay có ảnh 
hưởng yếu đối vổi nguy cơ đái tháo đưòng trong các gia đình. Nhưng 
ngưịi ta vẫn cho rằng có thể có các vùng tối quan trọng có hiệu lực ở mức 
độ khác nhau gây nguy cơ đái tháo đường ở những gia đình riêng biệt.

Mức độ ảnh hưởng của các yếu tô" này sẽ khác nhau, tuỳ theo đặc 
điểm di truyền của mỗi gia đình, mỗi dòng họ. Nghiên cứu về một dòng 
họ lớn Bedouin Á Rập phát hiện rằng nguy cơ đái tháo đưòng kết hợp

với haplotyp của nhiễm sắc thể so 10 (IDDM17) với DR3 hoặc DR4 trong 
tổ hợp với các haplotyp kết hợp với đái tháo đưịng điển hình. Các thành 
viên có haplotyp của nhiễm sắc thể số 10 này với DR3 hoặc DR4 có nguy 
cơ đái tháo đường 30%, so với dưới 2% ở những ngưòi cịn lại trong gia 
đình. Như thế, các nghiên cứu của tập hợp nhiều gia đình có thể tạo 
điều kiện thuận lợi cho việc phân tích kỹ lưỡng tính di truyền của bệnh 
đái tháo đường typ 1 A.

• Các rối loạn tự miễn kết hợp và các hội chứng tổn thương đa

tuyến nội tiết tự miễn (APS).

Đái tháo đưồng typ 1 có thể kết hợp với các bệnh tự miễn khác như 
bệnh tuyến giáp tự miễn, bệnh Addison. Bệnh Addison có kết hợp với 
cùng hai haplotyp HLA nguy cơ cao DR3 (DQAl*0501-DQBl*0201) và 
DR4 (DQA1*0301-DQB1*0302) như đối với đái tháo đưòng typ 1A.

Một test sàng lọc tự kháng thể đơn giản cho thấy 1,6% các cá thể 
mắc bệnh đái tháo đưồng typlA có các tự kháng thể kháng 21- 
hydroxylase. Khoảng 1/3 các cá thể có các tự kháng thể kháng 21- 
hydroxylase được phát hiện có bệnh Addison điển hình. Những kết quả 
này có ý nghĩa gợi ý rằng sinh bệnh học của bệnh đái tháo đường typ 1 A 
và bệnh Addison có thể có liên quan với nhau khá chặt chẽ.

</div>
(153)<div class='page_container' data-page=153>

3.1.2. Các nghiên cứu thực nghiệm

Hầu hết các nghiên cứu về sinh bệnh học mỉễn dịch là trên chuột 
thực nghiệm. Bệnh đái tháo đưòng tự miễn được gây ra tương đối dễ 
dàng bằng cách tác động vào các yếu tô" làm phá vỡ hệ thống điều hồ 
miễn dịch.

Có thể gây ra đái tháo đường thực nghiệm bằng cách:

- Chiếu xạ trên chuột sơ sinh, gây tác động lên gen giảm lympho 
bào ở mơ hình chuột BB hoặc

- Tiêm cyclophosphamid cho chuột đực đái tháo đường không béo 
hoặc chuột BB trẻ hoặc

- Gây nhiễm virus Kilham ở chuột BB không giảm lympho bào và 
gây đột biến gen lặn của nhiễm sắc thể thưồng 21, gây hội chứng 
đa tuyến nội tiết tự miễn typ 1 (APS-I, với nhiễm Candida niêm 
mạc, thiểu năng tuyến giáp tự miễn dịch và bệnh Addison).

3.1.3. Các tín hiệu di truyền được xem như tín hiệu dự báo sự phát triển 
của bệnh.

Một khó khăn lốn là mặc dù đái tháo đường typ 1A có tính gia 
đình, nhưng khơng có kiểu di truyền biểu hiện để có thể được nhận diện. 
Phần lón các trường hợp xảy ra lại khơng có bất kỳ tín hiệu khả nghi 
nào trong tiền sử gia đình.

Các genotyp dị hợp tử DR3-DQ2/DR4-QD8 có nguy cơ cao đặc biệt 
trong thực nghiệm và cũng thường được tìm thấy ở những ngưòi mắc 
bệnh đái tháo đưòng typ 1A. Nhưng nếu tiến hành theo dõi ở những 
người có mang dị hợp tử DR3-DQ2/DR4-QD8 thì chỉ có một tỷ lệ thấp 
(khoảng 1/16) trong số họ tiến triển tới bệnh đái tháo đường typ 1A trên 
lâm sàng.

</div>
(154)<div class='page_container' data-page=154>

3.2. Giai đoạn 2 : Khởi phát quá trình tự miễn dịch

Giai đoạn này các yếu tố môi trưồng phát huy vai trò khởi phát 
bệnh. Đây là giai đoạn được quan tâm vì có thể can thiệp để phá võ chu 
trình bệnh căn, bệnh sinh của bệnh. Những người có gen nhạy cảm 
nhưng nếu khơng có các yếu tơ" mơi trưịng cần thiết để kích thích khởi 
phát các phản ứng tự miễn thì bệnh đái tháo đường typ 1 cũng không 
xảy ra.

Các yếu tơ' mơi trường có ảnh hưởng như những yểu tố khởi 
p h á t bệnh đái tháo đường typ 1 được thừa nhận hiện nay.

• Virus là yếu tố được xem là hay gặp nhất, điển hình là các virus

sởi, viêm gan, Rubella, Coxsackie v.v.

Đái tháo đưồng typ 1A cũng như viêm tuyến giáp có kết hợp rõ 
ràng với bệnh rubeon bẩm sinh. Nhiễm rubeon bẩm sinh có thể thay đổi 
sự phát triển của tế bào T, tạo ra mẫn cảm vói một loạt các rối loạn 
tự miễn.

Có giả thuyết là virus rubeon bắt chước một tự kháng nguyên tiểu 
đảo dẫn đến hiện tượng tự miễn kháng tiểu đảo. Sự tương đồng về trình 
tự giữa protein P2-C của các virus Coxackie B và tự kháng nguyên 
GAD65 đã dẫn đến lý thuyết về khởi phát tự miễn bỏi sự giống nhau của 
các phân tử.

Một sô" nghiên cứu quan sát thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh đái tháo 
đưồng typ 1 cao hơn ở những ngưòi nhiễm enterovirus. Các enterovirus 
được phát hiện bởi phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hoặc các kháng 
thể kháng enterovirus lúc khởi phát bệnh đái tháo đưòng typ 1A. Nhưng

cũng có những ý kiến phản đối vì những nghiên cứu khác khơng tìm 
thấy sự kết hợp như thế hoặc quan sát thấy nó chỉ có trong một sơ" nhóm 
tuổi hoặc ở những typ HLA nhất định. Nhưng gần đây, một retrovirus 
nội sinh khác cũng đã được nhận diện, người ta thấy 100% cá thể mang 
virus này có kết hợp với đái tháo đường typ 1A.

• Thức ăn: Lý thuyết về tỷ lệ mắc mới đái tháo đưòng bị ảnh hưởng

</div>
(155)<div class='page_container' data-page=155>

đảo tuỵ. Nhiều nghiên cứu bệnh - chứng tiếp theo cho những kết quả 
trái ngược nhau về kết hợp này, nhưng một phân tích tổng hợp những 
nghiên cứu này chỉ ra một tác động có ý nghĩa khiêm tôn của phơi 
nhiễm với các chế phẩm thay thế sữa mẹ (tỷ suất chênh OR = 1,4) hoặc 
các chế phẩm từ sữa bò (OR =1,6).

• Caffein

• Độc chất: aloxen, streptozotocin, pentamidin, các độc chất này 
tấn cơng trực tiếp vào tế bào beta.

• Các stress: là yếu tô" khởi phát bệnh đái tháo đường.

• Yếu tố địa lý hình như cũng có vai trị trong sinh lý bệnh đái tháo

đưòng. Người ta thấy tỷ lệ đái tháo đưòng typ 1 đặc biệt cao ở 
Phần Lan và ở đảo Sardinia thuộc Italia.

ở giai đoạn năy, dưới tâc động khởi phât quâ trình tự miễn của 
yếu tô" môi trường. Hăng loạt câc phản ứng miễn dịch đê xảy ra. Hậu 
quả của những đâp ứng miễn dịch chống tế bẳ beta dẫn đến câc thđm 
nhiễm tiểu đảo (xin xem phần viím tiểu đảo) gđy tổn thương, rồi huỷ

hoại tế băo beta. Tuỳ theo mức độ tổn thương của tế băo mă có những 
ảnh hưởng tương ứng đến chức năng băi tiết insulin của tế băo. Như 
vậy, một đâp ứng miễn dịch thể dịch được coi lă thứ phât xảy ra, với sự 
xuất hiện câc tự khâng thể lă biểu thị đặc điểm của giai đoạn năy.

3.3. Giai đoạn 3: Giai đoạn hoạt động miễn dịch (còn gọi là giai đoạn 
biểu lộ các tự kháng thể)

3.3.1. Các tự kháng nguyên

</div>
(156)<div class='page_container' data-page=156>

Bảng 5.2. Những kháng nguyên tự miễn dịch
liên quan trong bệnh đái tháo đường typ 1A

Kháng nguyên Độ nhạy (đặc hiệu) Chú thích
Insulin 40 -95% (99%) Tỷ lệ nghịch với tuổi bệnh.

GAD65 70% (99%) Chủ yếu, không phụ thuộc tuổi

ICA512/IA-2 60% (99%) Protein tiểu đảo tyrosin
phosphatase.

Phogrin/IA-2Ị3 55% (99%) Các tự kháng thể chủ yếu của
dưới nhóm của ICA512/IA-2
Carboxypeptidase H 10% (99%) Độ nhạy thấp

Một loạt các protein tiểu đảo được nhận diện là mục tiêu của hệ 
miễn dịch, bao gồm insulin, enzym thần kinh nội tiết - glutamic acid 
decarboxylase (GAD), các protein của các hạt màng với đồng đẳng của 
các tyrosin phosphatase [gọi là kháng thể kháng tế bào tiêu đảo 
(ICA)512/IA-2] và một phân tử liên quan gọi là phogrin (ICA512p/IA-

2Ị3). Ngoài ra, các gangliosid thần kinh nội tiết cũng là mục tiêu nghiên 
cứu của các tự kháng thể.

3. 3.2. Đái tháo đường typ 1A thường kết hợp giữa sự phá hủy mạn tính có 
tính chất tịnh tiến các tế bào beta của tiểu đảo với pha tiền triệu kéo dài.

Xét nghiệm đầu tiên tìm ra các tự kháng thể kháng tiểu đảo được 
tìm thấy trên các lát cắt tụy đông lạnh của người là eác ICA bào tương 
(kháng thể kháng bào tương tiểu đảo). Xét nghiệm này cũng phát hiện 
một dưới nhóm của GAD, IGA512/IA-2, gangliosid và khơng có khả năng 
phát hiện tự kháng thể kháng insulin.

</div>
(157)<div class='page_container' data-page=157>

Chẩn đốn đái tháo đưịng typ 1A còn dựa trên cơ sở phát hiện 
kháng thể kháng các kháng nguyên của tế bào beta, hiện nay người ta 
cho rằng tự miễn dịch tế bào beta chủ yếu là một quá trình qua trung 
gian tế bào T. Kết luận này dựa trên hai bằng chứng, thứ nhất có thâm 
nhiễm tế bào T gây viêm tiểu đảo. Người ta thấy các lympho bào T có 
mặt ở các tiểu đảo của chuột đái tháo đưồng không béo, từ rất lâu trước 
khi phát triển đái tháo đưồng rõ rệt; thứ hai các kết quả thực nghiệm 
cũng đã chứng minh có “sự ưu tiên tiếp nhận” tế bào T và nhất là người 
ta cũng đã “cơ lập” được các dịng tế bào T đặc hiệu với tỉểu đảo.

Cho tối nay người ta chưa biết kháng nguyên nào có vai trị chủ 
yếu gây bệnh, tuy có nhiều giả thiết rằng đó có thể là insulin. Các giả 
thuyết này đều dựa trên kết quả thực nghiệm là phần lổn các dòng tế 
bào T- CD4+ được phân lập từ tiểu đảo chuột đái tháo đường không béo 
được hoạt hóa bởi insulin và một vùng đặc hiệu của chuỗi B của insulin. 
Một con chuột có chuyển gen đái tháo đưồng không béo proinsulin được 
bảo vệ khỏi bị đái tháo đường và viêm tiểu đảo. Cuối cùng, cần lưu ý là 
sự tổn thương đa hình thái của gen insulin luôn kết hợp với nguy cơ đái

tháo đường.

Các dòng tế bào T phân lập được từ chuột đái tháo đưịng khơng 
béo có khả năng truyền bệnh. Chúng bao gồm các dòng phản ứng với các 
kháng nguyên chưa biết của tiểu đảo, GAD và insulin. Trong sô" các 
dòng phản ứng với insulin, trên 95% nhận biết được một peptid đơn của 
insulin được gọi là B2 (acid amin thứ 9 đến 23 của chuỗi B của insulin). 
Cho đến nay, chỉ có các dịng CD4 dương tính được lấy từ các tiểu đảo 
không chuyển gen và tất cả chúng đều đòi hỏi sự trình diện của peptid 
bởi phân tử lớp II của chuột đái tháo đường khơng béo I-Ag7. Những 
dịng tế bào này không chỉ gây đái tháo đưịng nhanh chóng ở chuột trẻ 
mà cũng có thể phá hủy các tiểu đảo của tuỵ ngưòi khi được ghép vào 
chuột đái tháo đưịng khơng béo suy giảm miễn dịch. Khả năng của các 
dòng tế bào T của chuột đái tháo đưịng khơng béo phá hủy các tiểu đảo 
của người mà không thể biểu lộ các phân tử lớp II của chuột chỉ ra rằng 
sự biểu lộ các phân tử lóp I và II của tiểu đảo không cần thiết cho việc 
giết tế bào qua trung gian tế bào T. Từ kết quả nghiên cứu này, gợi ý các 
cơ chế có khả năng phá hủy gián tiếp tế bào beta bao gồm các 
lymphokin và các gốc tự do (sản xuất bởi các tế bào như đại thực bào) 
dưới ảnh hưởng của các lympho bào T đã được hoạt hóa và sự có mặt của 
một sơ" yếu tố có vai trị chưa rõ rệt khác đốĩ với lympho bào T.

</div>
(158)<div class='page_container' data-page=158>

đủ để phá hủy tiểu đảo, nhưng có nhiều bằng chứng cho thấy các cơ chế 
phản ứng bổ sung như các lympho bào độc tế bào CD8 cũng có thể tham 
gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đưịng typ 1.

Cho tới nay có 5 tự kháng nguyên được ứng dụng vào thăm dỏ, 
chẩn đốn lâm sàng:

• GAD65, là một enzym bào tương có ở tất cả các tế bào tiểu đảo của

ngưòi và một loạt các tế bào của các mô thần kinh, nội tiết. Các tự 
kháng thể kháng GAD65 dẫn đến việc nhận diện GAD65 như tự kháng 
ngun tiểu đảo 64-kd, vốn khó nắm bắt.

• Tự kháng nguyên ICA512, lần đầu tiên được khám phá bởi Rabin 
và cộng sự sau khi sàng lọc một “thư viện tiểu đảo” bằng các huyết 
thanh của ngưòi bệnh đái tháo đường typ 1A. Một phân tử như thế được 
gọi là IA-2. Trước khi có miêu tả các đặc tính của ICA512/IA-2, Christie 
đã nhận diện các tự kháng thể phản ứng với một đoạn tryptic 40 và 37 
kd của các tiểu đảo được đánh dấu.

Hiện nay ngưòi ta biết rằng protein 40 kd là ICA512/IA-2 và 
phân tử 37 kd là một mảnh tryptic của một phân tử gọi là phogrin, đã 
được tìm thấy bởi nhóm của Hutton; IA-2Ị3 bởi Notkins, còn IAR bỏi các 
nhà nghiên cứu khác. Các nhà nghiên cứu đã chia sẻ các dòng cho các tự 
kháng nguyên trên và như thế GAD65 và ICA512/IA-2 được chấp nhận 
thơng qua trong phịng xét nghiệm trên thế giới.

• Tuy insulin là tự kháng nguyên đầu tiên được mơ tả đặc tính về 
hóa sinh, nhưng xét nghiệm các tự kháng thể kháng insulin (IAA) đã 
bất tiện hơn rất nhiều so với các xét nghiệm GAD65 và ICA512.

Xét nghiệm chuẩn tự kháng thể kháng insulin độ nhạy cao, cần sử 
dụng 600 p.1 huyết thanh cho một định lượng. Naserke và cộng sự đã đề 
nghị một vi xét nghiệm cho các tự kháng thể kháng insulin dựa trên kết 
tủa polyethylenglycol thay thê protein A, chỉ cần đên 20 fil huyết thanh. 
Yu và cộng sự đã phát triển một xét nghiệm protein A/G thuận tiện và 
nhạy ở dạng 96 giếng (insulin người gắn125I).

Các xét nghiệm có sẵn hiện thời cho các tự kháng thể kháng cả

GAD65 và ICA512/IA-2 sử dụng đánh dấu phóng xạ kép những phân tử 
này (3H-leucine ego GAD65 và 35s methionin cho ICA512/IA-2), được kết 
hợp với xét nghiệm IAA mổi, sẽ tạo thuận lợi cho sàng lọc rộng rãi quần 
thể có nguy cơ.

</div>
(159)<div class='page_container' data-page=159>

• Yếu tố dự báo tốt nhất của đái tháo đường typ 1A tương lai là 
sự biểu lộ của đa tự kháng thể được xác định bằng kỹ thuật hóa sinh.

Trong số’ 50 người thuộc họ hàng thế hệ thứ nhất của những người 
bệnh đái tháo đưòng typ 1A được theo dõi cho đến lúc khởi phát đái tháo 
đương rõ rệt. Kết quả nghiên cứu cho thấy: có 13/50 ngưịi có ICA bào 
tương âm tính; 49/50 người có biểu lộ ít nhất là một tự kháng thể 
(GAD65, insulin và/hoặc ICA512/IA-2), vượt quá phân vị thứ 99 của 
nhóm chứng bình thường. Bằng phân tích dạng tồn tại giá trị dự báo 
dương tính sau 5 năm theo dõi cho thấy trên 90% đối với những ngưịi họ 
hàng có 3 tự kháng thể, 44% cho những người có 2 tự kháng thể, 15% 
cho những người có 1 tự kháng thể và dưới 0,5% cho những người khơng 
có tự kháng thể nào.

Khoảng 90% trẻ em phát triển đái tháo đưòng typ 1 khơng có họ 
hàng thế hệ thân cận nhất bị mắc bệnh này. Nhò sự tiến bộ của các kỹ 
thuật xét nghiệm hóa sinh, các tự kháng nguyên đã được xác định có thể 
làm tăng độ tin cậy của dự báo đái tháo đường ỏ quần thể. Sự biểu lộ 
của đa tự kháng thể sẽ có giá trị chẩn đốn dương tính cao. Bằng cách 
đặt điểm cắt (ngưỡng bình thường) của xét nghiệm cao hơn phân vị thứ 
99 của nhóm chứng bình thưịng, khoảng 3% cá thể trong quần thể 
chung biểu lộ một tự kháng thể (GAD65, insulin hoặc ICA512/IA-2). 
Ngược lại, trong số 300 cá thể khơng bị đái tháo đưịng và khơng có tiền 
sử gia đình đái tháo đưịng, khơng ai biểu lộ > 2 tự kháng thể. Có thể là 
khoảng 1/300 cá thể trong quần thể chung có > 2 tự kháng thể. Trong sơ"

những ngưồi bệnh mới bị đái tháo đưịng typ 1, 80% biểu lộ > 2 tự kháng 
thể trên. Như thế, sàng lọc quần thể chung có > 2 tự kháng thể (GAD65, 
insulin hoặc ICA512/IA-2) sẽ đảm bảo độ đặc hiệu của bệnh cao vối độ 
nhạy khoảng 80%.

Có một kết hợp duy nhất giữa nồng độ tự kháng th ể kháng insulin

với tuổi ph át triển đái tháo đường typ 1A và tỷ lệ tiến triển đến đái tháo

đường, nhưng không thấy với các tự kháng thể GAD65 và ICA512/Ia-2.

Đặc biệt, nồng đệ cao nhất các tự kháng thể kháng insulin được tìm 
thấy ở những trẻ em phát triển đái tháo đường trước 5 tuổi. Sự kết hợp 
này giữa tự kháng thể kháng insulin vối tuổi khởi phát trẻ liên quan 
đến sự tiến triển nhanh hơn đến đái tháo đường tương quan với nồng độ 
cao các tự kháng thể kháng insulin.

</div>
(160)<div class='page_container' data-page=160>

Có thể tóm tắt cho đến nay các tự kháng thể đã tìm thấy ở người 
bệnh đái tháo đưồng typ 1, theo thồi gian như sau:

- Những năm 1970

+ Các tự kháng thể thuộc bào tương của tế bào đảo
+ Các tự kháng thể trên bề mặt tế bào đảo

- Những năm 1980
+ Các kháng thể 64kD

+ Các tự kháng thể carboxypeptidase - H
+ Các tự kháng thể protein sốc nhiệt

+ Các tự kháng thể kháng insulin (IAA)
+ Các tự kháng thể với thụ thể insulin
+ Các tự kháng thể với tiền insulin
- Những năm 1990

+ Các tự kháng thể với các mảnh 30kD/40kD tripsin
+ Các tự kháng thể với (tế bào) u insulin chuột 52 kD

+ Các tự kháng thể hương liệu L-aminoacid- decarboxylase 51kD

+ Các tự kháng thể 128 kD

+ Các tự kháng thể 152 kD

+ Các tự kháng thể chymotrypsinogen liên quan vói tuỵ 38kD 
+ Các tự kháng thể ADN topoisomerase II

+ Các tự kháng thể với chất vận chuyển glucose 2.
+ Các tự kháng thể glutamic acid decarboxylase 65
+ Các tự kháng thể glutamic acid decarboxylase 67

+ Các tự kháng thể glima 38

+ Các tự kháng thể glycolipid

+ Cắc tự kháng thể hạch viêm tuỵ GM2 - 1
+ Các tự kháng thể ICA 512/ IA - 2

+ Các tự kháng thể IA - 2

+ Các tự kháng thể phogrin (kháng các hạt tiết insulin )

</div>
(161)<div class='page_container' data-page=161>

3.4. Giai đoạn 4 : Giai đoạn mất khả năng bài tiết insulin

Khả năng bài tiết insulin bị mất một cách từ từ khi có kích thích 
của glucose, giai đoạn này còn được gọi là giai đoạn biểu lộ các khiếm 
khuyết chuyển hóa.

Đến giai đoạn này do tổn thương chức năng của tế bào beta còn lại 
và/hoặc mất về số lượng tế bào beta, đã đủ mức dẫn đến mất khả năng 
đáp ứng insulin pha đầu (FPIR) nếu tiến hành test dung nạp glucose 
đường tĩnh mạch (IVGTT). Biểu hiện của khiếm khuyết chuyển hóa (tổn 
thương chức năng tế bào beta) là một yếu tố quan trọng để dự báo bệnh, 
bài tiết insulin bị tổn thương đốỉ với IVGTT là dấu hiệu khả năng cá thể 
đã ở cuối giai đoạn 3 và quá trình bệnh lý đang tiến triển nhanh chóng 
sang giai đoạn 4. Khi FPIR xuống thấp dưới 10 phân vị đốì với tuổi, khả 
năng tiến triển đến đái tháo đưòng lâm sàng tăng lên rõ rệt. Nhiều 
nghiên cứu đã chứng minh là trên 50% những cá thể này sẽ tiến triển 
đến đái tháo đưòng typ 1 trong vòng 5 năm và trên 90% trong vòng 
10 năm.

Trong nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đường tĩnh mạch 
(IVGTT), FPIR thường được tính như tổng của nồng độ insulin huyết 
tương của các mẫu lấy vào phút thứ 1 và thứ 3 sau truyền tĩnh mạch 
glucose chuẩn. Giả thuyết rằng đái tháo đường typ 1A là một bệnh tự

miễn mạn tính được dựa chủ yếu trên quan sát quá trình mất tiến triển 
FPIR trước khi có bệnh đái tháo đường rõ rệt. Quan sát quá trình mất 
tiến triển FPIR đã dẫn đến giả thuyết rằng, với sự có mặt của các tự 
kháng thể kháng tiểu đảo, số lượng các tế bào beta bị mất dần có thể xảy

ra cho đến khi có đủ sơ" lượng tế bào beta bị phá huỷ để gây ra tăng 
đường huyết lâm sàng.

</div>
(162)<div class='page_container' data-page=162>

FPIR bình thưịng; khác với những người mất tiến triển FPIR khác là có 
giảm rõ rệt số lượng tế bào beta, còn các tê bào không phải tê bào beta 
thì vẫn nguyên vẹn. Người ta đã sinh thiết tuỵ của người Nhật Bản mắc 
bệnh đái tháo đường typ 1 mới khởi phát, khoảng một nửa trong sơ' họ 
khơng có viêm tiểu đảo, nhưng các tế bào beta lại bị phá hủy gần hết.

Các nghiên cứu đều thấy các tế bào tiểu đảo từ những ngưòi bệnh 
mới khởi phát bệnh có biểu lộ tăng các phân tử lớp I và tế bào thâm 
nhiễm thường gặp nhất là tế bào T- CD8+. Các tế bào T- CD8+ phản ứng 
với các phân tử lớp I, ngược với các tế bào T-CD4+ nhận diện kháng 
nguyên được trình diện ở các phân tử HLA lớp II.

Như vậy, căn cứ vào sự có mặt của các tự kháng th ể kháng tiểu 
đảo, FPIR xuất hiện trong IVGTT là một yếu tố dự báo tốt nhất của cả 
nguy cơ bệnh đái tháo đường và thời gian đến lúc khởi ph át bệnh đái 
tháo đường lâm sàng.

Để đạt được độ nhạy cao với IVGTT, nghiệm pháp này cần phải lặp 
lại mỗi năm một lần. Khoảng 80% số người họ hàng thân thiết vối ngưồi 
đái tháo đường typ 1 trong vòng 1 năm sau sẽ có FPIR thấp hơn phân vị 
thứ 1 của nhóm chứng bình thường (48 jiU/ml). Khơng chỉ những bất 
thường nặng có giá trị chẩn đoán dương tính cao mà FPIR bình thưịng 
cũng có giá trị chẩn đpán âm tính cao. Người ta đã theo dõi trong 03 
năm liên tục thấy những cá thể có FPIR > 1 0 phân vị và nồng độ kháng 
thể kháng insulin thấp thì ít có khả năng tiến triển đến đái tháo đưịng 
lâm sàng.

Tuy nhiên cũng sự mâu thuẫn liên quan đến diễn biến theo thời 
gian, đó là hiện tượng giảm FPIR trong thời gian những năm trước khi 
chẩn đoán bệnh đái tháo đường lâm sàng. Điều này có- thể phản ánh 
tính biến thiên của bản thân test, với hệ sô" biến thiên khoảng 30% và tỷ 
lệ khác biệt rõ rệt về tiến triển ỏ những cá thể khác nhau. Một sô" họ 
hàng sẽ ở dưới phân vị thứ 1 trong thòi gian đến 5 năm trước khi tăng 
đường huyết khỏi phát, trong khi đó những người khác (thưịng với nồng 
độ IAA cao) có thể giảm nhanh FPIR dưới phân vị thứ 1 và phát triển 
đái tháo đưồng trong vòng 1 năm.

Để dự báo thịi gian xuất hiện bệnh người ta tính theo công thức:

T = - 0,12 + 1,35*loge (FPIR)(mU/ml) - 0,59 loge (IAA) (nU/mL).

</div>
(163)<div class='page_container' data-page=163>

Các rối loạn chuyển hoá glucose: Giai đoạn này thường có biểu

hiện là rốĩ loạn dung nạp glucose (IGT) và/hoặc suy giảm dung nạp 
glucose lúc đói (IFG), nhưng chưa có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của 
đái tháo đường lâm sàng. Giai đoạn này được nhận diện bơi nồng độ 
glucose huyết lức đói hoặc glucose huyết tương 2 giờ sau uống glucose có 
giá trị vượt quá giới hạn bình thường trên, nhưng chưa đạt được ngưỡng 
chẩn đoán đái tháo đường. Phần lớn những cá thể này sẽ tiến triển đến 
đái tháo đường lâm sàng sau một thòi gian tương đốĩ ngắn, tuy một 
sô" nhỏ có thể ở trong trạng thái không bền vững này trong một giai 
đoạn dài.

Đây là giai đoạn hiện nay ngưồi ta đang tập trung các nghiên cứu 
can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc mới bệnh đái tháo đường lâm sàng - dự 
phòng cấp 1. Tuy nhiên cũng có nhiều khó khăn vì đối với thể loại bệnh 
tự miễn dịch hiểu biết của chúng ta cho đến nay còn rất khiêm tôn.

3.5. Giai đoạn 5: Đái tháo đường lâm sàng, xuất hiện các biến chúng

Giai đoạn thứ 5 được đánh dấu bởi sự khởi phát lâm sàng của đái 
tháo đường typ 1. Tức là có các biểu hiện ăn nhiều, uống nhiều, đái 
nhiều và gầy sút.

ở thời kỳ đầu của giai đoạn này người ta ước tính trên 80% chức 
năng và/hoặc lượng tế bào beta bị mất. Nhưng phần còn lại của tế bào 
beta vẫn đảm bảo chức năng bài tiết (bằng chứng là sản xuất C-peptid) 
cịn tiếp tục có vai trị đóng góp quan trọng trong cân bằng nội mơi 
chuyển hóa glucid. Những cá thể này được nhận điện bởi tăng đưòng 
huyết vượt quá ngưỡng chẩn đoán đái tháo đưòng theo các tiểu chuẩn 
của WHO - đã được trình bày ở phần trên. Tại thời điểm đái tháo đường 
được chẩn đoán, FPIR thường bị mất, nhưng các đáp ứng với các chất 
kích thích bài tiết khác như arginin và glucagon vẫn cịn. FPIR cũng 
khơng được khơi phục, thậm chí cả trong thời gian thoái lui chuyển hóa 
của những ngưịi bệnh được điều trị bằng cyclosporin. Qua trình phá 
huỷ tế bào beta vẫn tiếp diễn, ngay sau khi đã có chẩn đoán đái tháo 
đường typ 1A, thậm chí sự thối lui về chuyển hóa còn xảy ra ngay cả 
trong “thời kỳ trăng m ật”, thòi kỳ này thường xảy ra sau khi bắt đầu 
liệu pháp insulin.

</div>
(164)<div class='page_container' data-page=164>

giới hạn bình thường và khoảng 27% ngưòi bệnh trở thành không phụ 
thuộc insulin tạm thời, thòi điểm người ta chỉ cần dùng các thuốc đường 
uống để hạ glucose máu. Nhưng chỉ sau một thời gian, lượng tế bào beta 
bị phá huỷ đến mức khơng cịn khả năng duy trì chuyển hố bình 
thường (được khẳng định bằng không có đáp ứng C-peptid nào đốĩ với 
các kích thích) và đái tháo đường trở nên khó kiểm sốt hơn ( lúc này 
trên lâm sàng bước sang giai đoạn 6).

Pha trăng mật thường kết thúc trong vòng 1 năm, nhưng nếu duy 
trì bằng liệu pháp insulin tích cực (so sánh với điều trị quy ưóc) thì thời 
gian hoạt động chức năng của các tế bào beta còn lại sẽ được kéo dài .

Trong một thử nghiệm, người ta dùng cyclosporin A để ức chế 
miễn dịch ở những ngưịi bệnh mới được chẩn đốn đái tháo đưịng typ 1, 
nhưng vẫn không duy trì được sự tồn tại của các tế bào beta, cũng như 
khơng duy trì được khả năng tự bài tiết insulin lâu dài. Tuy nhiên, 
cyclosporin đã bảo tồn bài tiết các C-peptid kéo dài chừng nào nó 
còn được sử dụng, cùng với sự tăng kháng insulin rõ rệt làm mất pha 
thoái lui.

Một số nghiên cứu sử dụng các tác nhân ít độc hơn cyclosporin A 
đang được tiếp tục ở những người bệnh mói khởi phát. Sự duy trì lượng 
tế bào beta (được theo dõi bằng bài tiết C-peptid) là một mục tiêu đáng 
giá nếu đạt được vối các tác nhân không độc. Nicotinamid, chất hoạt 
động như một chất thu dọn các gốc tự do và có thể bảo vệ tế bào beta 
khỏi tác động của tấn công tự miễn, đã bảo tồn chức năng tế bào beta 
trong một thử nghiệm, nhưng lại thất bại trong nhiều nghiên cứu khác, 
bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên.

Tại thòi điểm khởi phát lâm sàng của đái tháo đường typ 1A, 
không phải tất cả các tế bào beta đã bị phá hủy. Chức năng còn tiếp tục 
eủa tế bào beta tạo điều kiện thuận lợi cho duy trì kiểm sốt chuyển hóa 
và có thể làm giảm nguy cơ biến chứng.

Đây là một giai đoạn quan trọng trong tiến triển của đái tháo 
đưòng typ 1A vá là mục tiêu của can thiệp miễn dịch để phòng chống 
bệnh đái tháo đường.

</div>
(165)<div class='page_container' data-page=165>

Có thể biểu diễn các giai đoạn của đái tháo đưòng typ 1 dưới dạng 
minh họa như sau :

• Giả thuyết về sự giống nhau của các phân tử protein của tể bào beta

tuyến tuỵ và của virus (hình 5.1).

Khi virus xâm nhập vào cơ thể, một sô" các tế bào sẽ bị nhiễm vius 
các protein của vius sẽ được trình bày trên lớp I của phân tử HLA. Tế 
bào bị nhiễm virus sẽ làm thay đổi phân tử HLA nhóm I, để trở thành 
kháng nguyên. Lúc này có 2 loại phản ứng xảy ra.

a. Miễn dịch tế bào: Các tê bào T nhận dạng kháng nguyên sẽ kích

hoạt tế bào T-CD8. T-CDg là tế bào diệt sẽ cùng lúc diệt cả tế bào bị 
nhiễm virus và cả tế bào beta tuyến tuỵ. Vì kháng nguyên của tế bào 
beta giống như kháng nguyên của virus xâm nhập vào. Kết quả là tế bào 
beta sẽ bị huỷ hoại.

b. Miễn dịch thể dịch: Đồng thòi khi virus vào cơ thể sẽ bị các đại

thực bào "ăn". Sau khi đã "bị ăn" các protein của virus lại sẽ được trình 
bày cùng trên phân tử HLA của đại thực bào nhưng là ở trên lớp II. Các 
cytokin của đại thực bào sau khi ăn virus sẽ hoạt hố T-CD4. Các T-CD4 
lại kích thích các lympho bào B tiết ra các tự kháng thể có tác dụng phá 
huỷ kháng nguyên. Trong số các kháng nguyên có cả tế bào beta (vì tế 
bào beta có protein giống như protein của virus).

• Giả thiết thứ hai: Tế bào beta lẫn tế bào đại thực bào bị nhiễm

virus trực tiếp, lúc này trên phân tử HLA của lớp I của tế bào beta và 
trên phân tử HLA lớp II của các cũng trình bày các protein của virus 
(hình 5.2).

Như vậy hai nhóm phản ứng sẽ xảy ra:

a. Qua vai trò của miễn dịch tế bào: Các tế bào beta mà protein

của virus bộc lộ trên các phân tử HLA lóp I sẽ kích thích T-CD8 và T- 
CDg sẽ trở lại tiêu diệt các tế bào beta đã bị nhiễm virus.

b. Con đường miễn dịch thể dịch: Qua vai trò của các đại thực bào

</div>
(166)<div class='page_container' data-page=166>

Kháng nguyên thụ thể
tế bào T

Phân tử HLA

TcD8

huỷ hoại

Đại thực bào

TcD4

Tế bào beta của
đảo tụy

Lympho bào B

. . ...

Tự kháng thể kháng
tế bào beta

Hình 5.1. Giả thuyết về sự giống nhau của các phân tử protein
của tế bào beta tuyến tuỵ và của virus

</div>
(167)<div class='page_container' data-page=167>

Kháng nguyên thụ thể

tế bào T Phân tử

Các tự kháng thể
Kháng tế bào beta

Hình 5.2. Tế bào beta và đại thực bào bị nhiễm virus
trở thành tự kháng nguyên

Theo Atkinson và Mac Laren.

4. Ý nghĩa của việc phát hiện ra quá trình tự miễn của bệnh lý đái tháo 
đường typ 1

</div>
(168)<div class='page_container' data-page=168>

Một số biện pháp phịng chơng đái tháo đường typ 1 đang được 
nghiên cứu là:

- Liệu pháp insulin: Có thể dùng insulin liều thấp tiêm dưới da 
hàng ngày hoặc insulin truyền tĩnh mạch 4 ngày, liên tục trong 9 
tháng với liều 0,25 u/kg/ngày hoặc dùng procin insulin uống.
- Thuốc giảm miễn dịch khác.

Cho tới nay để phòng chống bệnh lý tự miễn dịch gây ra đái tháo 
đường typ 1 người ta đã sử dụng một số liệu pháp (bảng 5.3).

Bảng 5.3. Các tác nhân và liệu pháp điều trị đái tháo đường typ 1

Nhóm nghiên cứu Tác nhân điểu trị

Người bệnh mới được chẩn
đoán đái tháo đường typ 1

Cyclosporin
Azathioprin

Kháng thể kháng CD5 (CD5 plus)
Liệu pháp điều trị tăng cường insulin
Liệu pháp insulin liều cao

Kháng thể kháng Interleukin receptor nicotinamid
Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch.

Lọc huyết tương

Globulin kháng lympho bào
Prednisolon

Bacillus Calmette - Guerine (BCG)
Người có yếu tố nguy cơ cao

với đái tháo đường typ 1

- Liệu pháp điều trị tăng cường insulin tĩnh mạch
- Nicotinamid

- Insulin uống

- Tránh dùng sữa bò ở tuổi sơ sinh

</div>
(169)<div class='page_container' data-page=169>

Bảng 5.4. Những ví dụ về các can thiệp dự phòng đái tháo đường
ở các mơ hình trên động vật thực nghiệm

Chiến lược Tính đặc
hiệu

Động vật Kết luận

ức chế
miễn dịch

Không Chuột đái tháo
đường không
béo, chuột BB

ức chế không đặc hiệu, miễn
dịch qua trung gian tế bào(với
cyclosporin hoặc rapamycin)
ngăn chặn đái tháo đường typ 1 
ở những động vật này, nhưng
mức độ ức chế miễn dịch sẽ
không thể chấp nhận cho điều trị
dài hạn ở người

Kháng CD4
đơn dịng

Tế bào T
CD4

Chuột đái tháo
đường khơng
béo

Sự suy kiệt CD4 ngăn chặn đái
tháo đường typ 1 ít nhất là
thống qua;

Kháng thể không gây suy kiệt
CD4 có thể có tác động dài hơn
như được tìm thấy trong ghép
Kháng CD3 Tế bào T Chuột đái tháo

đường không
béo

Điều trị lúc khởi phát đái tháo
đường, giảm bệnh kéo dài

IL-2 toxin Tế bào T đã
hoạt hóa

Chuột đái tháo

đường khơng béo

Hiệu quả ngắn hạn

CTLA4-lg Phân tử của
tế bào T
phụ

Chuột đái tháo
đưàng không
béo

Ngăn chặn đái tháo đường bằng
chẹn các phân tử phụ

Ghép không rõ Chuột đái tháo
đường không
béo, chuột BB

Chuột nhận mảnh ghép tuỷ
xương, tế bào hình sao, gan bào
thai và tuyến ức được bảo vệ
Kích thích

miễn dịch

Khơng rõ Chuột đái tháo
đường không
béo

Các can thiệp từ tiêm các kháng
thể đơn dòng, tá dược Freund,
vaccin BCG, thậm chí trực khuẩn
lao suy yếu có thể có hiệu quả
này

Dung nạp
đường
miệng/mũi

Insulin/GAD Chuột đái tháo
đường không
béo

</div>
(170)<div class='page_container' data-page=170>

Bảng 5.4 (tiếp)

Chiến lược Tính đặc
hiệu

Động vật Kết luận

Điều trị dinh
dưỡng

Không rõ Chuột đái tháo
đường không
béo, chuột BB

Những chế độ ăn có thể chia ra
loại với cơ chế giả thiết như thu

dọn gốc tự do và loại dinh dưỡng
đặc biệt (vd: loại trừ các protein)
Các

cytokin/nico-tinamid
Các con
đường phản
ứng

Chuột đái tháo
đường không
béo

Các tác nhân này làm thay đổi
nồng độ hoặc hoạt tính của của
các interleukin; dữ liệu mâu
thuẫn, phụ thuộc vào thời gian,
biểu lộ của tiểu đảo chuyển gen
hoặc đưa vào đường ngoại vi
Thay đổi

miễn dịch

Insulin/GAD Chuột đái tháo
đường không
béo

Tiêm chủng peptid của insulin
ngăn chặn đái tháo đường; Tiêm
GAD vào tuyến ức kết hợp với

giảm đáp ứng của tế bào T với
GAD; vaccin tế bào T, protein
csôc nhiệt tim 65-kd; Lympho
Th1 so với Th2

Insulin/
Hoạt hóa
chuyển hóa

Đích tiểu
đảo

Chuột đái tháo
đường khơng
béo, chuột BB

Ngăn chặn đái tháo đường, có
thể bởi cả " sự nghỉ ngơi của tê'
bào B” và thay đổi miễn dịch

5. Quan niệm mói về sự phát triển nhanh của đái tháo đường typ 1

Qua nghiên cứu thực nghiệm trên chuột, gần đây nổi lên một quan 
niệm mới cho rằng quá trình phá huỷ tế bào Beta chỉ xảy ra trong một 
giai đoạn ngắn trưóc khi có triệu chứng lâm sàng. Nghiên cứu tổn 
thương giải phẫu bệnh học cho thấy trên cùng một phiến đồ có cả các 
hình thái viêm hoặc tế bào bị phá huỷ, hoặc cả hai, thậm chí cịn cả 
những tế bào nguyên vẹn lẫn những tế bào đang bị phá huỷ dở dang, v ề 
mặt chức năng những tế bào nguyên vẹn sẽ tăng hoạt động để bù cho 
những tế bào đang bị viêm nhiễm.

II. PHÂN LOẠI

</div>
(171)<div class='page_container' data-page=171>

1. Phân loại theo hình thái miễn dịch

Typ la : Chiếm 80%, thể này có các loại tự kháng thể kháng tế bào

đảo thoáng qua ngay từ lúc khởi đầu của bệnh. Loại này ít khi kết hợp 
với 1 bệnh tự miễn dịch nào khác, thường có các typ HLA - B15, HLA - 
DR4. Thường xảy ra sau khi bị nhiễm virus gây phá huỷ tế bào beta.

Typ lb : Các kháng thể kháng tế bào đảo dai dẳng với hàm lượng

cao. Thường kết hợp với các rối loạn miễn dịch khác như bệnh lý tuyến 
giáp; bệnh tuyến vỏ thượng thận; giảm năng tuyến sinh dục, thiếu máu 
ác tính. Đa sơ" người bệnh là nữ giới có typ HLA - B8 và HLA - DR3.

2. Phân loại theo diễn biến lâm sàng.

2.1. Đái tháo đường typ 1 (tựmiễn dịch), gồm hai dưới nhóm:

- Đái tháo đường typ 1 thể không phụ thuộc insulin - giai đoạn này 
chỉ thoáng qua.

- Đái tháo đường phụ thuộc insulin.

2.2. Đái tháo đường không do nguyên nhân tự miễn (typ 2), lại gồm ba

dưới nhóm:

- Đái tháo đưòng typ 2 phụ thuộc insulin - giai đoạn này cũng chỉ 
thoáng qua.

- Đái tháo đưịng typ 2, khơng phụ thuộc insulin.
- Đái tháo đường thể MODY

3. Thể đặc biệt: Đái tháo đường typ 1 không qua trung gian miễn dịch

Đây là những trưồng hợp đái tháo đường thiếu insulin nhưng 
khơng có bằng chứng tự miễn. Thể bệnh này có yếu tố di truyền rất rõ. 
Đặc điểm lâm sàng là có những đợt thiếu insulin xen những giai đoạn 
bình thường. Vì vậy người bệnh có những đợt cần insulin, xen lẫn những 
đợt không cần insulin để điều chỉnh lượng glucose trong máu .

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Triệu chứng lâm sàng

</div>
(172)<div class='page_container' data-page=172>

- Dị cảm: Phản ánh tình trạng chức năng của thần kinh cảm giác 
ngoại vi.

- Khi thiếu insulin nặng dẫn đến các triệu chứng nhiễm toan ceton 
nặng như : Mất nước, chán ăn, buồn nôn và nôn.

- Khi áp lực thẩm thấu > 330 mOsm/1 (bình thường áp lực thẩm 
thấu máu 285 - 295 mOsm/1), sẽ gây mất ý thức; nếu pH < 7,1 sẽ 
có các triệu chứng về rối loạn hô hấp như thở nhanh, thở sâu 
(kiểu Kussmaul) lúc này suy tuần hồn có thể xảy ra.

2. Dâu hiệu lâm sàng

- Tuỳ theo mức độ nhiễm toan ceton mà có tình trạng mất ý thức 
tương ứng.

- Nôn: Thực ra nôn là dấu hiệu phản ứng lại tình trạng nhiễm 
toan ceton.

- Trạng thái lơ mơ, ngủ gà, sững sò, thậm chí hơn mê sẽ xảy ra. 
Các dấu hiệu mất nước ở người bệnh ngủ gà, nhịp thở nhanh sâu, 
hơi thở có mùi ceton, là những triệu chứng nhiễm toan ceton của 
người bệnh đái tháo đường.

- Hạ huyết áp tư thế chứng tỏ sự suy giảm thể tích huyết tương, 
còn hạ huyết áp tư thế nằm là dấu hiệu nguy hiểm đến tính mạng 
người bệnh.

- Mất mỡ dưới da, teo nhẽo cơ là tình trạng thiếu insulin tịnh tiến 
lâu ngày.

- Nếu khám có gan to, có các mảng u vàng ở bề mặt cơ gấp của chi, 
ở trên mông và tăng lipid huyết biểu hiện ở võng mạe, chứng tỏ 
thiếu insulin mạn tính đã gây hậu quả tới chylomicron máu, làm 
tăng triglycerid trong tuần hoàn (>2000mg/đl).

3. Dấu hiệu cận lâm sàng
3.1. Xét nghiệm máu

- Glucose máu tăng cao, thường trên 13,9mmol/l

- pH máu động mạch <7,2

- Bicacbonat (huyết tương)<15mg/l
- Ceton máu tăng.

</div>
(173)<div class='page_container' data-page=173>

3.2. Xét nghiệm nước tiểu

- Ceton niệu dương tính

- Tế bào niệu, nếu cần thiết phải cấy vi khuẩn niệu.

IV. Dự BÁO VÀ Dự PHÒNG BỆNH

1. Dự báo bệnh

Dự phịng thành cơng tuỳ thuộc vào khả năng dự báo chính xác 
thời điếm phát sinh và phát triển của bệnh. Điều này có nghĩa là phụ 
thuộc vào việc phát hiện sớm các dấu hiệu chỉ điểm mà theo đó có thể 
nhận biết được mỗi giai đoạn của quá trình phát triển đái tháo đường 
typ 1A.

Dự báo nguy cơ phát triển của bệnh đái tháo đường typ 1A có thể 
được xem xét trước hoặc sau khi có khởi phát của quá trình tự miễn với 
tê bào beta. Trước khi các tự kháng thể phát triển, các yếu tô" di truyền 
là phương tiện duy nhất hiện nay để đánh giá nguy cơ tiềm tàng.

Hiểu biết về tiền sử gia đình là có ích, nhưng chỉ một tỷ lệ nhỏ các 
trường hợp xảy ra trong gia đình có họ hàng thế hệ thứ nhất hoặc thứ 
hai bị đái tháo đường. Các hiểu biết ngày càng sâu về hệ thống HLA và 
khả năng định typ chính xác dựa vào PCR, cho phép ngưòi ta ngày nay 
đã có thể dự báo trên thực nghiệm chính xác hơn về nguy cơ xuất

hiện bệnh.

Người ta cũng dựa trên những hiểu biết về một sô" haplotyp nhất 
định có tác dụng bảo vệ như (DQB1*0602), để phát triển những hướng 
phòng bệnh mới như tìm cách phát triển vaccin phòng bệnh đái tháo 
đương typ 1.

Cũng dựa vào những nghiên cứu thực nghiệm, người ta còn tiến 
hành nghiệm pháp gây sốc, tạo ra những phản ứng kiểu như “sốc phản

vệ” để phục hồi lại chức năng của tế bào beta trong điều trị bệnh đái

tháo đường typ 1A.

1. 1. Sàng lọc di truyền trước khi các tự kháng thể phát triển

</div>
(174)<div class='page_container' data-page=174>

• Deschamps và cộng sự, xem xét giá trị dự báo của định typ HLA 
trong một nghiên cứu gồm 536 anh chị em ruột của những người 
bị đái tháo đường ở Pháp. Nguy cơ đái tháo đưòng typ 1A sau 8 
năm, ước tính bằng phân tích dạng tồn tại cho thấy:

- 10% đối với anh chị em ruột có HLA giống hệt vói người bệnh đái 
tháo đưồng.

- Từ 3% đến 4% đối với anh chị em ruột có DR3 hoặc DR4;
- 16% đốì với những người có DR3/DR4 dương tính.

Kết quả này so sánh với 56% những người có ICA trên 4 đơn vị và 
70% đối với những người có tổ hợp ICA và typ HLA nguy cơ cao nhất- 
tức là CO DR3/DR4.

Trong những nghiên cứu khác, định typ phân tử phát hiện rằng 
haplotyp HLA DQA1*0102, DQB1*0602 có khả năng được xem là có khả 
năng “bảo vệ mạnh” cá thể khỏi mắc bệnh đái tháo đường typ 1A theo 
kiểu trội.

Có những dữ liệu dựa trên quần thể tích luỹ về nguy cơ tuyệt đối, 
đối với các typ HLA đặc biệt về phát triển tự miễn tế bào beta. Có ít 
nhất là trên 3 nghiên cứu hiện đang khảo sát vấn đề này ỏ trẻ em được 
theo dõi từ khi sinh ra. Đó là nghiên cứu DAISY; nghiên cứu Colorado; 
nghiên cứu BABY-DIAB ở Đức và nghiên cứu Phần Lan (DIPP).

• Nghiên cứu DAISY theo dõi 2 thuần tập trẻ em có họ hàng thế hệ 
thứ nhất bị đái tháo đường typ 1A và trẻ em mới sinh có họ hàng 
tương tự nhưng với các typ HLA nguy cơ cao hoặc trung bình.
• Nghiên cứu BABY-DIAB theo dõi con cái của những người bệnh

bị đái tháo đường typ 1A và

• Nghiên cứu Phần Lan theo dõi trẻ em có nguy cơ cao do typ HLA.
Tất cả các nghiên cứu đánh giá sự phát triển của các tự kháng thể 
tại các lần khám định kỳ, cũng như các phơi nhiễm mơi trưịng (dinh 
dưõng và nhiễm trùng).

</div>
(175)<div class='page_container' data-page=175>

Tỷ lệ những trẻ em có tự kháng thể dương tính sẽ phát triển đái 
tháo đường lâm sàng còn chưa được biết, nhưng phân tích dạng tồn tại 
ban đầu từ nghiên cứu DAISY cho thấy nó có thể cao đến 70% trong 
vòng 3 năm sau xuất hiện kháng thể đối vói những họ hàng có DR3/4 
(DQB1*0302).

1.2. Sàng lọc miễn dịch học

Sàng lọc miễn dịch có thể bao gồm các test cho cả miễn dịch qua 
trung gian tế bào (tế bào T) và miễn dịch qua trung gian kháng thể (tế 
bào B).

Người ta đều nhận thấy rằng, nếu tìm cách nào đó để tìm thấy sự 
có mặt của các dịng tế bào T đặc hiệu với tiểu đảo, thì có thể nhận diện 
được quá trình tự miễn ở giai đoạn sớm hơn xét nghiệm kháng thể. Tuy 
nhiên, cho đến nay kỹ thuật này chưa đủ hoàn thiện để trở thành một 
phương pháp dự báo tin cậy áp dụng vào lâm sàng. Mặt khác các test 
kháng thể hiện nay được mơ tả đặc tính và chuẩn hóa tương đối tốt. 
Định lý Bayes phát biểu rằng một test sàng lọc sẽ có giá trị chuẩn đoán 
dương tính thấp hơn trong quần thể chung so với một nhóm được chọn 
lọc với tỷ lệ hiện mắc bệnh cao hơn, như họ hàng thế hệ thứ nhất, khi 
cho rằng độ đặc hiệu của test là như nhau ở hai quần thể.

</div>
(176)<div class='page_container' data-page=176>

B
ả
n
g
5
.4
.
Dự
bá
o
đ
á
i

th
áo
đư
ờn
g
tỵ
p
1
A
bằ
ng
cá
c
xé
t
ng
hi
ệm
tự
kh
án
g
th
ể
o
JZ
o
jE
o
Q-

o
o
§' t 
* o

O) ^ 
ẽ- W
ã p

~ o
Q 1

c
Ị> I

<o C

I < 1

■ C

Q

Q
<

- J ~

X £
Q. 'CO '03

'CD

■C tí cc P- í|-

Q t! ■£

3
D“
v<0
2
03 CN
0
0 Al3

E
)03
'<0
c
c O)
c
0 'P
T”
0
5
+D

0 'CƠ0

>,
b -C
O)
z ♦u
00
Ễ

3-co
03
o

C0-

<o-Q CNỊ

p
o ro

^ o
<£ ă?
Q

§

<
<3 £

<0- _

ệ. i2 
í c C

1 1 i

o
'03

*§
E <

>03 a:C
LO

po

. cb
^ ễ 'jD 
05 5
Z *o

CNJ

AI

o'''

CỌ

’'3'

13-9s*03CD
13

s<0)

c
o
o
00
Al
LO
♦Ỗ
Q
A
<
o
D>
c

3-“D
</)
Ã)

s s

Q
< Ơ)
0 CD

<
< "O
> 0
< XT
0 CO
c

<co-0
<0.
JZ
s<0
-C LL
<
o
Q
<
<5
p
F?
00
d
<
(3
<
Ổ
0
-Q_
X
a
-p

LL.

b <L'

cs (5

o X

X
ã) 0

O) (/)
< CD
'<CD
-iC
c
<03*
0

ô1)-x:
s<0
_c 'C0
ii
D) CL
c ....
'03
JZ JZ

o-x: SP0

5

CM w_

I

3
o
-u <

ầ y

< <

o s

2
’o)
E
TO
JO
4-*
;|O)
c
\o</>

'A3 10
♦o II

1 Or

= ỊO f

CL

c ^
' I ế
iz

Al

o* <

z <2

X— . „

o '<(D

T-<0.z?
Ẹ
0
Í-0
Ọ)
-C
O)
D)

D) £
I £
5 o

i

o CD

Í-CD
■403
c
<cu*
o
<o- CL

CL i

>,
^ o
O) _

ễ "O

D)

LO

vq; w' 5

-À -ro

'CD o ' £

-fc— _

o. ■“ :i5 00 
° 'VO *o o

D _

CNi ^

06 '«D

00 £3

CM

I Jo ^<Q)

c *0 
i2 w

I ) *o “

z
c

<
c
“«n
b)
4o : c

^<0
Q
■Ec 5

<Q> JZ

h-Ơ)

o <

'CO

c >.

i2* ^ 
00 ^

0 
>
1
a Qc
Ọ o

</div>
(177)<div class='page_container' data-page=177>

ản
g
5.
4
(T
iế
p
)
'3
o
o

c 2
2 o
Q- £

*■<0
b Đ

ô > 't
<Đ

2-CD

CT?o 
LO E

..-tí t : c

is s <Đã

_

E.
Ê ớ^' Ê3

c-<0 1c o

Q c H

«

c
<0
>
b
CD
c
o
ro
o

„

c «
J5' “3
“O 5

ơ ) JC

c C O)

a (õ co .1 sạặ

—

,

ịo ii

Q m

h-______ CD

X r.S 
-a Ề E

i l l

Q *u o

‘‘(O
3
cr
<<l)
2
LO
p
o
>
13
O)
c
Ọ )

C
'CO
iĩ
0 -1
X C

-C
C

«D-ũ5
o
o
° + + .+
k;
CD
CN CO N

00

<J>

+ 4=

'«D 
>
'<(D
>
ơ)
I
ỗ g

2 ’ A
ơ } C
ọo vS

d -C
V oA .

.1 b

Ho
ã

-+-* -j—

<

■C

= Al

™
<p-'<(D

m >
h-
^

-

3 ’ ^>03

c\l C

AI o

'«D ^ 
> p

í ỉ

^ O)

+
Ỏ
<

0

h- co

+. í .
LO
+
5

Is-+
h”
iS
CSI
AI
C\J
AI
+
CNI
à)
ì>
o

? 5

-p 13

-C

__

S ỉ- AI
Cũ +

Ể ă w

00 3 csi

H o <
^ c (0

^3- ^ *5?
^ i= o

O)
C
3 
-■D
ơ)
0)
H
ế

0

(S

~o
_p
CN
LO
<
a
Q
<
o
<
a
Q
<
0
<
o
CNÍ
co
’Bi
£
Cữ
'§
O)
c
\o
ơ5

LỌ h

-

T-. T-. CM

ầ i

'<CD Q" JZ

_

c v;

"io E
S ®
'CD C-(D
■ằ-5

5

.
.™ _ 00

^0 LO

T--f ìo '
^ oọ ^

; 5 Csi °vo

ì

. . 3

VD
E O)
£J - r »5

99 ẫ -C

00 ũũ o

Is-ó '
CNI
o '

i J«D
♦5

<0.

Í2 (0

Uĩ s<0C

0
>
C
0
Q
0
ơ?

0

o X3

í— ^

C £
<0- ><

C
s<0

ơ)ũũ

</div>
(178)<div class='page_container' data-page=178>

Bảng 5.4 tóm tắt giá trị chẩn đoán của sàng lọc miễn dịch học ở các 
nhóm họ hàng khác nhau hoặc thành viên của quần thể chung. Có hai 
cách tiếp cận chung đối với những nghiên cứu như thế:

- Phương pháp thứ nhất sử dụng các nghiên cứu “bệnh - chứng”, 
trong đó những ngưịi mới được chẩn đốn đái tháo đưồng (nhóm bệnh) 
được xét nghiệm để xác định xem có bao nhiêu tự kháng thể có mặt 
trong huyết thanh của họ so với nhóm chứng khơng bị đái tháo đường. 
Vì tỷ lệ mắc mới đái tháo đường typ 1 thấp trong quần thể chung, 
nghiên cứu bệnh chứng có thể là cách duy nhất khả thi để có được ưốc 
tính nguy cơ gián tiếp kết hợp với các tự kháng thể. Người ta theo dõi tỷ 
lệ tự kháng thể ở thòi điểm sàng lọc và sau những thời gian nhất định, 
nhất là khi đái tháo đưòng được phát hiện trên lâm sàng. Các nghiên 
cứu bệnh chứng cũng có ích để làm sáng tỏ việc sử dụng những test như 
thế trong chẩn đoán lâm sàng đái tháo đưồng typ 1A.

- Phương pháp thứ hai sử dụng các nghiên cứu dọc - tiến cứu trong 
đó các đối tượng được sàng lọc về các tự kháng thể lâu trước khi họ phát 
triển đái tháo đưòng và sau đó được nghiên cứu xem bao nhiêu người và 
khi nào sẽ phát triển thành đái tháo đưịng lâm sàng. Phương pháp này

thích hợp cho các quần thể có nguy cơ cao hơn, ví dụ như ỏ họ hàng thế 
hệ cận kê' của ngưòi mắc bệnh đái tháo đường .

Từ một số nghiên cứu có thể rút ra kết luận chắc chắn là nếu các 
test đa kháng thể được thực hiện, giá trị chẩn đoán của tổ hợp các test 
lớn hơn so với các test đơn độc. Các tổ hợp của các test đa kháng thể có 
sẵn hiện nay có giá trị dự báo cao sự phát triển đái tháo đường typ 1A, 
đặc biệt ở lớp họ hàng thế hệ thứ nhất, trong đó có thể thu được giá trị 
chẩn đoán trên 90% trong 5 năm theo dõi nghiên cứu. Nhưng cho đến 
nay khơng có một trình tự chuẩn nào để đánh giá sự phát triển của các 
tự kháng thể trong quá trình tự miễn của tế bào beta, xảy ra trước khi 
đái tháo đường typ 1 xuất hiện trên lâm sàng. Ngưồi ta chú ý nhiều đến 
các kháng thể khỏi đầu, trong đó GAD và IAA được xem là tiêu biểu 
trong đáp ứng kháng thể có thể phát hiện được .

Thêm vào q trình sàng lọc miễn dịch học, một số nhà nghiên cứu 
đưa ra khái niệm dự báo chuyển hóa để ước tính thời gian phát triển đái 
tháo đưồng. Một mơ hình đã được áp dụng để phân tích hai bộ dữ liệu 
độc lập từ những ngưòi bệnh ở Joslin và Melburn, nhưng những kết quả 
thu được chưa đồng nhất.

</div>
(179)<div class='page_container' data-page=179>

những dự báo trước. Trong tương lai, khi những biện pháp can thiệp có 
hiệu quả đã sẵn sàng, thì việc tìm ra các biện pháp sàng lọc nhạy và đặc 
hiệu sẽ là khâu hết sức quan trọng trong việc thiết kế các chương trình 
phịng chông bệnh đái tháo đường, hạn chế tỷ lệ mắc mới.

Dự phòng

Tiến bộ trong nhận diện những người có nguy cơ phát triển 
bệnh đái tháo đường typ 1A đã làm cho việc thiết kế các thử nghiệm dự

phòng trở thành hiện thực. Hiện tại, những thử nghiệm dự phòng ỏ 
người chủ yếu dựa trên các quan sát thực nghiệm. Một thử nghiệm dự 
phòng thiết kế tốt có thể sử dụng kết quả cuối cùng là chẩn đoán bệnh 
đái tháo đường hoặc có thể đánh giá các kết quả khác, như sự phát triển 
của các tự kháng thể chẳng hạn. Khi thiết kế một chiến lược can thiệp 
đặc biệt, những điểm quan trọng là phải xem xét thời gian phòng bệnh, 
hiệu quả của liệu pháp, độc tính tiềm tàng hoặc tác dụng phụ, sự phức 
tạp của chế độ dự phịng và chi phí.

Theo quan điểm hiện nay các thử nghiệm dự phòng cho người 
đái tháo đường typ 1 cp thể chia ra 3 cấp:

- Cấp một (tiền tự miễn);

- Cấp hai (sau tự miễn, tiền đái tháo đường);

- Cấp ba (khi đái tháo đường lâm sàng đã xuất hiện).

Ở đây chỉ xin bàn đến dự phòng cấp 1 và cấp 2, còn dự phòng cấp 3, 
trong thực tế là dự phịng biến chứng sẽ được nói tới ở những mục khác.

2.1. Các thử nghiệm dự phịng cấp một

Vì sự giới hạn của hiểu biết về các cơ chế khởi phát của tự miễn và 
thiếu khả năng nhận diện các yếu tô" nguy cơ di truyền đối với sự phát 
triển của bệnh tự miễn, chỉ mới có một sơ" ít các thử nghiệm nhằm vào 
việc ngăn chặn sự phát triển của quá trình tự miễn. Những thử nghiệm 
được dự định bao gồm sự loại bỏ các yếu tô" tiềm tàng gây đái tháo đường 
trong thời kỳ thơ ấu.

</div>
(180)<div class='page_container' data-page=180>

Những thử nghiệm vaccin miễn dịch để dự phòng tự miễn kháng 
tiểu đảo cũng đang được thiết kế. Những nghiên cứu về insulin và các 
peptid của insulin, tương tự như những nghiên cứu trên các mơ hình 
động vật cũng là những tiêu điểm đang được quan tâm.

2.2. Các thử nghiệm dựphỏng cấp 2

Bảng liệt kê các thử nghiệm thăm dò được tiến hành ở người, bao 
gồm 3 loại tác nhân: cyclosporin, insulin và nicotinamid.

• Người ta dùng phương pháp kết hợp insulin tĩnh mạch và dưối da 
để phòng ngừa bệnh đái tháo đường, trong 3 nghiên cứu thăm dò nhỏ. 
Các kết quả đã gợi ý có một tác động hạn chế phát triển bệnh đái tháo 
đường ở mức vừa phải, nhưng tác dụng của nó kéo dài đến tận năm theo 
dõi thứ năm. Ví dụ, sau 3 năm, hiệu quả ở thử nghiệm Boston vẫn còn là 
80% và ở thử nghiệm Munich là 50%. Thử nghiệm ngẫu nhiên với cõ 
mẫu lớn về dự phòng đái tháo đường bao gồm cả đường tĩnh mạch, 
đường uống cũng như một thử nghiệm qua đưồng mũi ở Phần Lan.

• Những lý thuyết về tác động có thể có của nicotinamid, một dẫn 
suất của acid nicotin vitamin B3 quay lại vai trò của nó như một chất ức 
chế tổng hợp poly-adenosin diphosphat (ADP)-ribose và tác động của nó 
như một chất thu nạp các gốc tự do. Nó có thể kìm hãm sự huỷ hoại tế 
bào beta bởi đại thực bào đã được hoạt hoá và kìm hãm sự cảm ứng 
cytokin của các các kháng nguyên lớp II trên tế bào beta. Sử dụng 
nicotinamid được thử nghiệm trong một thử nghiệm không đối chứng ở 3 
cá thể mà tấ t cả họ sau này đều phát triển đến đái tháo đường. Một thử 
nghiệm nhỏ về nicotinamid đã chứng minh nó có khả năng bảo vệ các tế 
bào beta, khi sử dụng các nhóm nghiên cứu từ các châu lục khác nhau. 
Hai thử nghiệm ngẫu nhiên về nicotinamid ở những họ hàng thế hệ thứ

nhất [Nghiên cứu can thiệp bằng nicotinamid ở Đức (DENIS) và thử 
nghiệm nicotinamid của châu Âu] đã được tiến hành, nhưng kết quả còn 
gây nhiều tranh cãi.

</div>
(181)<div class='page_container' data-page=181>

B
ả
n
g
5
.5
.
C
ác
th
ử
ng
hi
ệm
có
đ
ố
i
ch
ứ
ng
để
dự
ph
ịn
g

đ
á
i
th
áo
đư
ờn
g
ty
p
1
tr
on
g
cá
c
qu
ần
th
ể
n
g
ư
ờ
i
o
LE
o
<G)
»<cu

0 3
c
CJ>
C
o
-C
Q.

<G>-ra
o
CD
E
LO
o
Q.

GO '03
o 0 5
Õ C

—

o CNJ

‘0)
lr=
1Z
»<03
O')
c:

er>
C
o
-IZ
CD

'CCDD "O 
10 ề 
£■ c

to J=

13

j £ S2 _ o _E ,=3

CD- ^
E i^CNJ

■i 1= ; £ 'CD ' 1 ^
O)

CD

I *o .TO

CD
>

c
CD
Q
c
o
o
CD
o>
e> ẩ.

<a>
jc=
d

>r» CD

'03 “a O) _
"O
S' £
a

jzT c

o •—

CD-O)
d
'CD
CO

CD

fc s £■
f i n

>,== '05

c~ "* CD
</) *<o
-E E'CD

c=
<02
'sz
cz
Z3
«03D>
c
O)
c
<o
_c=
E
>cu
o
o
CO
?92

"O CNJ

£ ^

03 'TO

cb
o rẽ

o ^<0 
2Ĩ =2

2
’oi
'§o>
z
J=
^<0
*0
TO
o ’
QỂ
CL
Q
“ 3
Ọ
CSj
3
o
4Z

c g 2 ' ^
'TO — i= cp

CL =5 s§5

0.\cu ;<2> _c 
□c Ề Q o

c
0
p
GO
Q .
'CO
^cz
CL
<
o
CD

r^-«0
Z3

<CD-JC
\q j
co'
V <7

_

CD
Q

ã j5 
_

Q

- x±-

jr”"*

CD <cu

d -C — • —
* * ~ t = c

i= ^ ^

o - C L Ị c

I LL o o

0)
Q
co
p
DO
Q_
CQ
CD
>
c:

o>
Q
c
o
o
CD
E
<0
JZ
=3

Q o

Q .
v«ro

CL

ul_

<0^- c

s 'I

OJ "Ễ ^ 
r--I s -fc' g 
-i= Í— b ẽ

o-O ?0> !e
□= o Q o

1q
o
<
-Q
31
o
00
Ai
<
o
_ra
=3
<
o
O)
Q
XT
0)
Q
00

r= -S — 
:£= Q o

</div>
(182)<div class='page_container' data-page=182>

(B
ản
g

5.
5
ti
ế
p
)
o
1E
o

0 O) 8 1-TOz
a —

£Z

*0CD
CD

_ d - I £ 'CÕ O )o -c
c
<0
I d
c=
I
0

I

CD
&■
_ d
c

'>03
i f
J*:
0
0
-0
S '
Z3
»<CD
Ơ )
d

8-J =
D>
d
<0
_ d
Jsc:

I

i_ Ơ )
CD

)CD

to
d

o- Ì 0ề o >c CDc
_ d

0 1 chi dõi '030 ♦o'>03_Q'<0X J

'ID
£
ơ )
<0
5
KCO
<05
lcz
c
E
c f
<0

'r ó ^ T T

cho <

Q .
<0>'
lc
CQ
O

■I I
.■5 C

E o>

CD LO

'-\<D

cz

Ỗ i

" ơ >03

__

Ẽz

'i=s' LO 
CN Ĩ

Q

_

=3

o D '<0 2

1= '<CD ro
z • - Q W

><o c
E 3
c/5
c
'03
c b
c : )CDE
"Sf £Z
LO

03-COO )'CO>%
£ d O )

0 c :
x :

ẽ o> CSJ

cz CD

c : -03 "O
_ c
13
Ơ) CM 5
— 'r~ ■D

'03

ặ >
c :
~ơ>
£
m
CT)
C
'<0
Z3
CZ
3
Ợ5
O) o>
c c;

'<0Z3 '<0Z3
“Ơ "O
E E
CD 05
c c
0 0
0 0

~ZL iz:

cọ

CÓ

èo

i
< o
-l c
CD
d
2
'ui
£
m
§

z
00
ịA
^<0
o
^<<D
C
'<00
3

V? »<05

^ Ỡ )

i £

CD C

o
-- C
o
'<o>
nD
0
'CO
>
CZ
<<D
*G>
Ơ)
o>
d
'O
♦o
c:
<0
_cz
'CD> Co

0 CO

Al
<

00
0 o>

•;--Z3 't3d Z3
K'Q) -C'<CD
cz 0 *0

=3
-ô1)
Q
Ê
'O
JC
z :
)
d
0
_ d
Jit:
i

ã*0
=3
c p

I

l o
I—
o
ộ ”
2 'â-

^ <03

CNJ

<ạ>
CL 0 
^ 0
c p
c ;
'03
o
-±

2 ũ m

rL ~2Qg> o Q

'C

D

Al D)

Aj g

i ẵ i

Q
-\ g j

9=
Q_
O

ro-£
C

'CO
5

= CO

'<0 C*Õ

e> ầ

Q
3
Ọ
CNI
A

ằ

‘Q
Z3

< o
--C=
\g >
- C
0 5
c
'CU
■ ií
o
-<
O
ro

13
\<D
O
-n =

* * 2
*53

b ' TZ5
c
CD

s< < <

Z3 O) CO

< =5 =5

£
= 5
CD
" O
CD
c r
cạ
o
13
< <
<03
o Q

3
o
s<o
CO

O ) _

J - i
« s . 'ro

t" p r-

Q :S> ^

\<D >92

t S
CO

LLI '<CỨ * 2<<D

>✓

-C

_

‘'CD

_ Ĩ 5
Ơ) cr

c 3

</div>
(183)<div class='page_container' data-page=183>

3. Kết luận

Đái tháo đường typ 1A là một bệnh tự miễn mạn tính thưòng gặp.

Bệnh gây ra những thương tổn nặng nề cho mỗi cá nhân về cả khía cạnh 
vật chất cũng như tinh thần, bệnh là một gánh nặng thật sự cho nền 
kinh tế, xã hội của mỗi quốic gia. Sự phát triển và diễn biến của đái tháo 
đường typ 1A rất phức tạp, người ta đã tạm chia ra một số giai đoạn với 
mục đích để nhận ra các mốc có thể can thiệp, nhằm ngăn chặn sự phát 
triển của giai đoạn tiếp theo.

Một số chiến lược dự phòng trên thực nghiệm đã chứng minh có 
thể thay đổi diễn biến tự nhiên của bệnh, những tiến bộ về công nghệ 
gen, các allel DQ và DR có thể được xét nghiệm nhanh chóng theo sự 
khuếch đại ADN bằng PCR từ một lượng rất nhỏ của máu hoặc chất 
dịch quệt từ miệng, đã giúp cho việc thiết lập các mẫu động vật thực 
nghiệm trở nên đơn giản hơn. Dựa vào sự phát triển của các liệu pháp 
dự phịng, ví dụ như phân tầng di truyền, có thể giúp thiết kế những thử 
nghiệm dự phịng với qui mơ cộng đồng. Bước đầu những nghiên cứu này 
đã thu được những kết quả đáng khích lệ.

Dự báo miễn dịch học đái tháo đưòng typ 1A cũng được cải thiện 
rất nhiều nhò những tiến bộ trong kĩ thuật thăm dò, đặc biệt là phát 
triển các xét nghiệm phóng xạ các tự kháng thể kháng tiếu đảo và nuôi 
cấy dòng các kháng nguyên đặc hiệu. Xét nghiệm ICA đã tạo thuận lợi 
cho việc nhận diện những cá thể có nguy cơ cao và hình thành cơ sở cho 
hầu hết các thử nghiệm dự phòng hiện thời. ICA tỷ giá cao là một chỉ sơ" 
có ích, phản ánh rõ ràng sự tiến triển đến đái tháo đường trong quần 
thể. Tuy nhiên, với việc sử dụng một loạt 3 tự kháng thể (các tự kháng 
thể phản ứng với GAD65, insulin và ICA512/IA-2) khả năng dự báo 
nguy cơ đái tháo đường trong những người họ hàng thuộc thế hệ cận kề 
của người mắc bệnh đái tháo đường đã tăng lên rõ rệt.

</div>
(184)<div class='page_container' data-page=184>

Sự phát triển của các xét nghiệm hóa sinh trong tìm kiếm các tự

kháng thể cũng góp phần làm tăng khả năng dự báo đái tháo đường trong 
quần thể. Bằng cách đặt điểm cắt lớn hơn phân vị thứ 99 của nhóm chứng 
bình thưịng, khoảng 3% cá thể trong quần thể chung có biểu lộ một tự 
kháng thể (GAD65, insulin hoặc ICA512/IA-2); khoảng 1/300 cá thể trong 
quần thể chung biểu lộ > 2 tự kháng thể. Trong số những người bệnh với 
đái tháo đường typ 1 mới khởi phát, 80% biểu lộ > 2 trong số các tự kháng 
thể đã kể trên. Như thế khi sàng lọc quần thể chung, nếu một cá thể có 
> 2 tự kháng thể (hoặc IAA, GAA, ICA512/IA-2) sẽ đảm bảo độ đặc hiệu 
về bệnh cao, với độ nhạy khoảng 80%.

Phương thức chủ yếu đ ể đánh giá nguy cơ chuyển hoá đối với sự 
tiến triển đến đái tháo đường typ 1A là test dung nạp glucose đường tĩnh 
mạch. Bài tiết insulin pha đầu thấp, thường được định nghĩa là từ phân

vị thứ 10 đến thứ 1 của nhóm chứng bình thưồng. Dấu hiệu này có trước 
khi đái tháo đường typ 1A có biểu hiện lâm sàng thường từ 1 — 5 năm. 
Nếu nghiên cứu được tiến hành ở những người họ hàng của người mắc 
bệnh đái tháo đưịng mà lại có biểu lộ một tự kháng thể duy nhất được 
xác định bằng phương pháp hóa sinh, thì nguy cơ tiến triển đến đái tháo 
đưòng là trên 90% trong 3 năm sau đó.

Nhưng ngay trong số những người họ hàng thế hệ cận kề có biểu lộ 
đa tự kháng thể, thì khả năng bài tiết insulin vẫn cịn được bảo tồn trong 
suốt thòi gian bệnh khơng có biểu hiện lâm sàng. Như vậy, ngoài việc 
đánh giá khả năng bài tiết insulin ở pha đầu, các nồng độ tự kháng thể 
kháng insulin cũng được sử dụng như một chỉ số dự báo thời điểm khởi 
phát của bệnh đái tháo đường. Người ta cũng đã chứng minh được nồng 
độ kháng thể kháng insulin thường là cao nhất so với các loại tự kháng 
thể khác ở những trẻ em bị mắc bệnh đáo tháo đường typ 1A dưới 5 tuổi.

V. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

Cũng như vối bệnh đái tháo đưòng typ 2, để điều trị đái tháo 
ì.ĩường typ 1 có kết quả ln là sự kết hợp giữa bộ ba liệu pháp về: chế độ 
an uống, luyện tập và dùng thuốc.

Điều trị đái tháo đường typ 1 có thể chia ra 3 giai đoạn:
- Trước khi có insulin

- Insulin ra địi áp dụng vào điều trị

</div>
(185)<div class='page_container' data-page=185>

Trước khi có insulin ra đời, người được chẩn đoán đái tháo đường

typ 1 đồng nghĩa với tỷ lệ tử vong 100% sau 2 năm - kể từ khi được chẩn 
đoán lâm sàng.

Cần phải nhắc lại rằng thuật ngữ đái tháo đường phụ thuộc 
insulin hay đái tháo đương typ 1 chỉ được công nhận từ giữa những năm 
30 của thế kỷ 20. Cho tới năm 1922 có 2 sự kiện đáng ghi nhớ: Thứ nhất 
người ta công nhận rằng đái tháo đưịng typ 1 khơng phải là một bệnh 
gây ra cái chết cấp tính. Thứ hai cũng ở những người mắc đái tháo 
đường typ 1 sống sót người ta thấy xảy ra các biến chứng về đáy mắt, 
thận và thần kinh. Hai sự kiện này đã chứng minh đái tháo đường typ 1

là một bệnh mạn tính, bệnh cũng có thể phát triển lâu dài với những

biến chứng ở nhiều cơ quan khác nhau. Trong thực tế, tính mạng của 
người mắc bệnh đái tháo đưòng typ 1 lại thường bị đe doạ bởi những

biến chứng này.

Dựa vào 2 kết luận này, một chương mói trong quan niệm về đái 
tháo đường đã được mở ra; đó là quan niệm dự phòng cấp 2 - dự phịng 
biến chứng cho những đã có biểu hiện lâm sàng của bệnh.

DCCT là một chuỗi các nghiên cứu lâm sàng bao gồm các nghiên 
cứu về đái tháo đựờng Steno, Oslo và Stockholm. Nghiên cứu này nhằm 
giải đáp câu hỏi liệu các biến chứng mạn tính của đái tháo đường có thể 
được ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tiến triển bằng một chế độ điều trị 
thích hợp nhằm kiểm soát lượng glucose máu chặt chẽ gần giống như 
lượng glucose máu sinh lý được hay không? Đây cũng là lý do người ta 
đặt tên cho liệu pháp điều trị này là Liệu pháp điều trị tích cực bằng

insulin (Insulin Intensive Therapy - IIT).

Cơ sở liệu pháp này là sự phối hợp chặt chẽ giữa chế độ ăn, chế độ 
luyện tập và sử dụng insulin một cách tích cực - gần như kiểu bài tiết 
sinh lý - để giữ hàm lượng glucose máu gần với điều kiện sinh lý bình 
thường.

</div>
(186)<div class='page_container' data-page=186>

2. Chế độ ăn
2.1. Đặc điểm

- Là nguyên tắc cơ bản trong điều trị, tuy nhiên theo nhiều nghiên 
cứu cho tới nay già nửa số người bệnh không kiểm soát được chế 
độ ăn.

- Chế độ ăn phải phù hợp với tập quán dân tộc, yếu tố địa lý và sở 
thích cá nhân.

- Người thày thuốc phải xem ăn uốhg là một hạnh phúc cần được 
hưởng thụ đối vối người bệnh; vì thế việc tìm ra một chế độ ăn thích 
hợp quan trọng khơng kém gì chế độ dùng thuốc và luyện tập.

2.2. Nguyên tắc: Chế độ ăn phải tính đủ calo để duy trì được cân nặng lý

tưởng, bảo đảm cho sự phát triển bình thường ngưòi bệnh (thưòng là trẻ 
em và trẻ vị thành niên).

Ngưòi ta thường chia :

- Bữa sáng ăn sau khi tiêm 30 phút

- Bữa phụ nên ăn sau 3 giồ sau tiêm mũi thứ nhất.
- Bữa trưa nên ăn sau 5 giò tiêm mũi thứ nhất.

- Bữa ngang chiều phụ ăn sau 7 - 8 giò tiêm mũi thứ nhất.

- Bữa tôi nên ăn sau mũi tiêm thứ hai 60 - 90 phút, phụ thuộc vào 
thòi gian tiêm insulin nhanh.

- Bữa phụ vào lúc đi ngủ nên dùng thức ăn có hàm lượng protein 
cao và lượng đưồng thấp, thường sau mũi tiêm buổi tối 3 giờ.

2.3. Thành phẩn và tỷ lệ năng lượng (giống như ngưòi đái tháo đường

typ 2). Điểm khác biệt cơ bản là đái tháo đưòng typ 1 thưồng gặp ở lứa 
tuổi trẻ, lứa tuổi cần nhiều năng lượng cho sự phát triển cả về thể lực và 
trí tuệ. Vì thế vấn đề thiết lập chế độ dinh dưỡng cho các đối tượng này

cần được đánh giá đúng mức, cần có sự phối hợp tốt giữa các thày thuốc 
chuyên ngành nội tiết, dinh dưỡng và phát triển tâm lý.

3. Luyện tập của người bệnh đái tháo đường typ 1
3.1. Nguyên tắc

</div>
(187)<div class='page_container' data-page=187>

- Có sự phân biệt giữa đái tháo đường typ 1 và đái tháo đường 
typ 2. Nếu đái tháo đường typ 2 luyện tập có mục đích là để tăng 
tiêu hao năng lượng nhằm tạo ra cán cân thăng bằng năng lượng 
âm tính thì ở ngưòi đái tháo đường typ 1 khác hẳn. Người đái 
tháo đưòng typ 1 luyện tập ngồi mục đích chung như đái tháo 
đường typ 2 là làm tăng độ nhạy cảm của insulin, tăng cường 
trương lực, cơ lực; còn vấn đề năng lượng thì phải tính cả lượng 
tiêu hao để bù đắp không chỉ cho đủ phần năng lượng bị mất đi 
khi luyện tập mà còn phải đủ cho nhu cầu phát triển của ngưịi 
bệnh cả về thể lực lẫn trí tuệ.

- Luyện tập phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe và sở 
thích cá nhân.

- Nên tập những môn rèn luyện sự dẻo dai bền bỉ hơn là những 
môn cần sử dụng nhiều thể lực.

- Đánh giá tình trạng kiểm sốt glucose máu.

- Nghiên cứu đáp ứng của glucose máu với từng mức độ và thòi 
gian luyện tập.

Trong quá trình hoạt động của cơ thể nguồn năng lượng mất đi 
luôn được bổ sung bởi nguồn năng lượng dự trữ.

3.2. S ự thay đổi chuyển hoá glucose ở người bình thường và người 
bệnh đái tháo đường typ 1

• ơ người bình thường đây là một quá trình phối hợp đáp ứng giữa

hệ thần kinh và hormon, để bù đắp nguồn năng lượng mất đi do 
các hoạt động sống bằng cách lấy lại năng lượng này từ 
carbohydrat và acid béo. Trong trường hợp này nồng độ insulin 
giảm đi nhưng các hormon điều hoà lại tăng. Đây là một đáp ứng 
sinh lý phù hợp giữa việc sử dụng năng lượng của glucose của cơ 
bắp với tăng sản xuất glucose của gan. Như vậy trong q trình 
luyện tập các đặc điểm chuyển hố glucose ở người bình thường là:
- Tăng sử dụng glucose.

- Tăng các sản phẩm từ glucose và acid béo.

- Thu nhận glucose tăng lên ỏ cơ vân trong quá trình luyện tập.
- Nồng độ hormon đối kháng tăng làm tăng quá trình sản xuất

</div>
(188)<div class='page_container' data-page=188>

- Nồng độ insulin máu giảm, làm tăng bài tiết glueose từ gan và 
tăng chuyển hoá các acid béo tự do.

Hậu quả chung là tăng sử dụng glucose và tạo ra sự ổn định về 
glucose máu.

• Ở người đái tháo đường typ l ĩ Đáp ứng của glucose máu với hoạt

động thể lực phụ thuộc nhiều vào tình trạng kiểm soát glucose 
máu, tức là chịu ảnh hưởng của:

- Nồng độ glucose máu.

- Nồng độ insulin máu ở tại thời điểm bắt đầu luyện tập.
- Thòi gian và cường độ luyện tập.;

- Lượng thức ăn trước khi tập và những điều kiện khác nữa.

Luyện tập cũng sẽ làm tăng lưu lượng tuần hoàn, do vậy cũng làm 
tăng khả năng hấp thu insulin, kể cả việc làm tăng tốc độ hấp thu sau 
khi tiêm. Như vậy, nếu ở ngưịi bình thường khi luyện tập nồng độ 
insulin giảm xuống thì ở ngưịi đái tháo đương lại có khả năng tăng lên. 
Nhưng nếu trong trường hợp kiểm soát glucose máu kém, tức là nồng 
độ glucose máu cao, còn nồng độ insulin máu quá thấp sẽ gây ra hiện
tượng tăng các hormon đốĩ lập trong khi luyện tập.

Có thể tóm tắt vào hai khả năng sau:
- Trường hợp thừa insulin:

+ Tăng sử dụng glucosé.

+ Các sản phẩm dở dâng của glucose và acid béo tự do tăng lên.
+ Tăng tiếp nhận glucose ở cơ bắp.

+ Tăng insuliố làm giảm khả năng sản xuất glucose ở gan.

Hậu quả là tăng sử dụng glucose trong khi khả năng bù đắp vào 
lượng glucose mất đi lại bị suy giảm nghiêm trọng. Kết quả tất yếu là 
gây hạ glucose máu. Điều này có thể xảy ra ngay tức thì, cũng có thể 
một vài giò sau khi luyện tập.

- Trường hợp thiếu insulin: Thường xảy ra ở những đối tượng kiểm 
soát glucose máu kém

</div>
(189)<div class='page_container' data-page=189>

+ Hệ thống hormon điều hồ sẽ kích thích gan tăng tạo ra các 
glucose mới. Kết quả càng làm tăng nồng độ glucose máu.
+ Tăng tạo các thể ceton máu do hậu quả của tăng nồng độ

hormon đối kháng và giảm nồng độ insulin máu.

Hậu quả là tăng glucose máu, tăng thể ceton máu, tăng nguy cơ 
nhiễm toan ceton.

3.3. Lợi ích của luyện tập trong điểu trị bệnh đái tháo đường typ 1

Có tác dụng tốt với chuyển hố lipid như:

- Làm giảm VLDL-C, LDL-C, tăng HDL-C, là những yếu tơ" có lợi cho 
bệnh mạch vành.

- Giảm huyết áp.

- Cải thiện tình trạng tim mạch.

Nếu kết hợp tốt chế độ ăn và chế độ luyện tập việc duy trì cán cân 
năng lượng sẽ trở nên dễ dàng hơn.

Luyện tập còn làm tăng độ nhạy của insulin.

Luyện tập làm giảm đi các stress vốn rất hay gặp trong cuộc sông

căng thẳng, bận rộn hàng ngày.

3.4. Nhũng nguy cơ tiềm tàng của việc luyện tập

Cũng như các'biện pháp điều trị khác, luyện tập cũng có những 
mặt có lợi và những mặt có thể gây ra tác dụng không mong muốn. Để 
tránh những tác hại này, phải có sự chuẩn bị tốt.

3.4.1. Tác động lên quá trình kiểm tra glucose máu

</div>
(190)<div class='page_container' data-page=190>

3.4.2. Các yếu tố nguy cơ khác

- Ngưòi bệnh có bệnh mạch vành luyện tập khơng đúng có thể gây

cơn nhịp nhanh, thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim.

- Ngưịi bệnh có bệnh lý võng mạc, bệnh thận, bệnh lý bàn chân 
v.v. đều phải cân nhắc thận trọng chế độ luyện tập.

3.5. Phòng chống các yếu tố nguy cơ

Lầm g ì đ ể giảm thiểu các yếu tố nguy cơĩ Các yếu tố nguy cơ sẽ

được hạn chế nếu việc luyện tập được chuẩn bị chu đáo và chương trình, 
mức độ luyện tập có được sự hướng dẫn của thày thuốc.

3.5.1. Đánh giá về y tế trưởc khi luyện tập

- Đánh giá tình trạng quản lý glucose máu, nhất là HbAjC.

- Kiểm tra tim mạch, điện tim cần được làm cả lúc nghỉ ngơi và
trong khi luyện tập; đặc biệt với những ngưồi đã có những bất
thưịng về tim mạch.

- Đánh giá tình trạng thần kinh và cơ, đặc biệt ỏ chi dưới.
- Kiểm tra mắt, đáy mắt và các biến chứng khác

3.5.2. Một số hướng dẫn phịng ngừa với người bệnh có biến chứng

Phải tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể của người bệnh để vạch ra kế 
hoạch luyện tập phù hợp; ví dụ khi thăm khám thấy chân mất cảm giác 
hoặc thiểu năng mạch máu ngoại vi: không nên chạy; nên chọn cách tập 
như đi bộ, đi xe đạp, bơi, có đi tất hợp kích cỡ.

Đối vối bệnh võng mạc tăng sinh chưa được điều trị hoặc mới được 
điều trị cần tránh những luyện tập gây tăng áp lực ổ bụng, dễ gây chấn 
thương mắt, hoặc thay đổi tư thế đầu nhanh, hoặc các động tác gây tác 
động giống như nghiệm pháp Valsava.

Người bệnh có tăng huyết áp cần tránh nâng các vật nặng và các 
động tác gây hậu quả như nghiệm pháp Valsava; chọn những bài tập liên 
quan đến nhóm cơ thuộc phần thấp của cơ thể nhiều hơn là phần trên.

3.6. Thiết lập chương trình luyện tập cho người bệnh

3.6.1. Hướng dẫn người bệnh cách chọn chế độ luyện tập an tồn

• Ln mang theo người những chứng cứ để ngưồi khác dễ dàng

</div>
(191)<div class='page_container' data-page=191>

• Tránh luyện tập vào thời điểm insulin có đỉnh tác dụng cao nhất.

• Cân nhắc liều insulin khi thiết lập chương trình luyện tập.

• Tránh tiêm insulin ở chi trực tiếp vận động trong q trình 
luyện tập.

• Chú ý phát hiện các triệu chứng hạ glucose máu trong và sau khi 
luyện tập.

• sẵn sàng các phương tiện để tự cấp cứu khi có dấu hiệu hạ 
glucose máu, như bánh qui mặn, viên kẹo glucose v.v.

• Uống đủ nước trước, trong và sau khi tập đề phịng mất nưóc.
• Đo lượng glucose máu lúc đói để có thái độ xử trí trước khi tập;

ví dụ:

- Dưới 5,6 mmol/1 (< 100mg/dl): ăn bữa phụ chủ yếu là carbohydrat 
trước khi tập.

- Trên 13,9 mmol/1 (> 250 mg/dl): kiểm tra ceton niệu, nếu ceton 
niệu dương tính, khơng được tập; phải điều trị cho đến khi ceton 
niệu âm tính mới tập.

- Trên 16,7 mmol/1 (> 300 mg/dl): Không được luyện tập cho đến 
khi kiểm soát được glucose máu mới tiếp tục luyện tập.

3.6.2. Phương pháp luyện tập

Phương pháp luyện tập phải được xem như thực hành một đơn 
thuốc điều trị, giống như thực hiện chế độ ăn hoặc cách dùng insulin.

Chìa khố của sự thành công là “Phương pháp luyện tập phải phù

hợp với đặc điểm từng người bệnh”. Chương trình luyện tập cần được

xây dựng trên cơ sở các yếu tố như tuổi tác, lốì sơng, mức độ luyện tập, 
tình trạng ngưịi bệnh, nhất là tình trạng bệnh lý tim mạch, mức độ tổn 
thương của hệ thống thần kinh v.v.

3.6.3. Chuẩn bị cho luyện tập

Điều chỉnh chế độ ăn và insulin

Nguyên tắc cơ bản là liều lượng insulin và chế độ ăn phải phù hợp 
với chế độ luyện tập.

a. Lượng thức ăn phù hợp: Với ngưòi đái tháo đường typ 1 để điều

</div>
(192)<div class='page_container' data-page=192>

biết phải bù bao nhiêu carbohydrat hoặc phải giảm bao nhiêu insulin để 
tránh hạ glucose máu. Ví dụ:

- Với mức độ luyện tập trung bình, dưới 30 phút thường phải bổ 
sung các bữa ăn phụ, hiếm khi phải điều chỉnh insulin, ngay cả 
khi glucose máu thấp dưới 5,6 mmol/1 (< 100mg/dl).

- Nếu thòi gian luyện tập lâu hơn cứ 30 phút phải có một bữa phụ.
Cần lựa chọn các dạng thức ăn cho phù hợp; ví dụ nếu là 30 phút 
một bữa phụ thì cần các loại thức ăn hấp thu nhanh với mức năng lượng 
vào khoảng từ 10 - 15 gam.

b. Liều lượng insulin phù hợp: Trong thực tế, nếu tiến hành liệu

pháp điều trị tích cực thì việc điều chỉnh liều insulin lại càng thuận tiện. 
Thường khi thời gian luyện tập kéo dài trên 60 phút người ta khuyên 
nên thay đổi chế độ điều trị insulin. Đa sơ" ngưịi bệnh thường được yêu 
cầu giảm vào khoảng 20% liều cơ bản để tránh hạ glucose máu. Nếu thời 
gian luyện tập kéo dài liều giảm đi càng lớn hơn, có khi tới 1/3 đến 1/2 
tổng liều.

3.6.4. Theo dõi trong khi luyện tập

Việc theo dõi trưổc, trong, sau khi tập phải được thày thuốc hướng 
dẫn tỷ mỷ và ngưòi bệnh phải thực hiện một cách nghiêm tức. Các chỉ số 
cần theo dõi là nhịp tim, huyết áp, các dấu hiệu và triệu chứng hạ 
glucose máu, các triệu trứng của thiếu máu cơ tim, đặc biệt là triệu 
chứng của nhồi máu cơ tim.

Thông thưòng người ta cho người bệnh tập trong 10 giây đầu sau 
đó ngừng lại trong 5 giây tiếp theo để kiểm tra nhịp tim. Người bệnh sẽ 
phải thay đổi chế độ luyện tập nếu xuất hiện các triệu chứng không 
dung nạp như đau ngực, thở gấp, nhức đầu, chóng mặt hoặc buồn nôn.

Nếu người bệnh bắt đầu luyện tập ở mức nhẹ, người ta kiểm tra 
nhịp tim sau 5 - 10 phút luyện tập, nếu nhịp tim từ 100 - 120 lần/phút, 
mà khơng có các dấu hiệu không dung nạp khác như khó thở thì vẫn 
tiếp tục tập, nhưng nên kiểm tra lại sau mỗi 5 - 7 phút.

Nếu luyện tập ở mức độ trung bình hoặc nặng nên chia ra 2 giai 
đoạn, sau khi khởi động 5 phứt, từ phút thứ 5 đến phút thứ 10 nên 
luyện tập liên tục nhưng ở mức độ vừa phải; sau đó là giai đoạn luyện

tập mạnh, còn lại 10 - 20 phút cuối thì hoạt động giảm dần.

</div>
(193)<div class='page_container' data-page=193>

4. Thuốc sử dụng trong đái tháo đường typ 1

Bắt buộc phải điều trị bằng insulin.
Mục đích điều trị:

- Đường máu trước ăn từ 4 - 7mmol/l
- Đường máu sau ăn từ 5 - lOmmol
- HbAlc < 6,5%

3.1. Các loại insulin (bảng 5.6)

Các chế phẩm cửa insulin có 4 đặc tính quan trọng là:
- Thòi gian tác dụng.

- Độ tinh khiết.
- Nồng độ.
- Nguồn gốc.

Về thòi gian tác dụng cũng được chia ra 4 loại là:

- Tác dụng nhanh, bao gồm các insulin, lispro, aspart và glulisine.
- Tác dụng tương đối nhanh, insulin Regular.

- Tác dụng trung gian, như NPH (được biết đến như insulin 
isophan), insulin Lente.

- Tác dụng kéo dài, như insulin Ultralente, insulin Glargine và 
insulin detemir

• Độ tinh khiết: Phụ thuộc vào lượng protein không phải insulin

chứa bên trong. Insulin càng tinh khiết thì các biến chứng như 
kháng insulin, loạn dưõng mỡ tại nơi tiêm càng giảm càng giảm.
- Các loại insulin thường trước đây có từ 10.000 - 30.000 prol/ppm.
- Insulin một đỉnh: <100 ppm

- Insulin đơn hợp: < 10 ppm. Được xem là insulin tinh khiết.
- Insulin ngưòi: < lppm. Được xem là insulin độ tinh khiết cao.
« Đơn vị đo: Đơn vị quốc tế IU = 0,040882 mg; lm g insulin = 24

</div>
(194)<div class='page_container' data-page=194>

Bảng 5.6. Các loại Insulin

Loại insulin Thời gian
tác dụng

Đỉnh tác dụng Tác dụng kéo dài

Tác dụng nhanh

+ Lispro 5-15 phút 30- 90 phút 3- 5 giờ

+ Aspart 5-15 phút 30- 90 3- 5 giờ

+ Glulisine 5 - 1 5 phút 30- 90 3- 5 giờ

Tương đối nhanh

+ Regular 30 -60 phút 2 - 3 giờ 5 - 8 giờ

Tác dụng trung bình

+ NPH 2 - 4 giờ 4 - 1 0 giờ 1 0 -1 6 giờ
+ Lente 3 - 4 giờ 4 - 1 2 giờ 1 2 -1 8 giờ

Tác dụng kéo dài

+Ultralente 6 - 1 0 giờ. 1 0 - 16 giờ. 1 8 -2 4 giờ.
+ Glargine 2 - 4 giờ. Khơng có đỉnh. 20 - 24 giờ.
+ Detemir 2 - 4 giờ 6 - 1 4 giờ 1 6 - 20 giờ

Loại hỗn hợp.

+ 70/30* 30- 60 phút 10 -16 giờ

+ 75/25** 5 - 1 5 phút. 10-16 giờ

+ 70/30*** 5 - 1 5 phút. 10-16 giờ

+ 50/50 **** 30- 60 phút 10-16 giờ

* 70/30 human mix: 70% NPH và 30% Regular.

** 75/25 lispro analog mix: 75% intermediate, 25% lispro.

***70/30 ạspart analog mix: 70% intermediate, 30% aspart.

</div>
(195)<div class='page_container' data-page=195>

4.2. Nguyên tắc sử dụng insulin

Người đái tháo đường typ 1 buộc phải dùng insulin, có thể dùng 
bơm tiêm hoặc bút tiêm, nhưng phải đạt được mục đích là:

- Ngăn chặn được tăng glucose máu, duy trì lượng glucose trong 
máu ở mức gần như nồng độ sinh lý

- Cung cấp được những thông tin cần thiết, nhất là trong những 
ngày đầu về phản ứng của cơ thể với loại insulin được sử dụng .
- Không để xảy ra hạ glucose máu.

4.3. Liều iượng

4.3.1. Điều trị ở người mới được chẩn đốn

Tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh, nhưng phần lớn ở họ, nếu 
được chẩn đoán sớm, các triệu chứng tăng glucose máu đều không điển 
hình. Thơng thường nên tiến hành điều trị như sau:

- Liều khởi đầu là: 0,5 - 1,0 đơn vị /kg/ngày;

- 2/3 là lượng insulin cơ bản, còn lại là insulin liên quan đến bữa ăn.
- Tiêm dưới da 2 lần trong ngày, thường là 2/3 vào buổi sáng và 1/3

vào buổi tối.

Tỷ lệ các loại insulin vào buổi sáng là 2 nhanh: lchậm / bán chậm
Tỷ lệ các loại insulin vào buổi tối là 1 nhanh: 1 chậm/ bần chậm.
Trường hợp đặc biệt có thể tiêm 3 - 4 mũi /ngày

Để điều chỉnh lượng glucose máu lúc đói buổi sáng, người ta điều

chỉnh liều insulin buổi tốỉ hoặc trước khi đi ngủ hôm trước.

Khi mắc một bệnh khác hoặc đang mang thai, hoặc ngưòi bệnh 
buộc phải điều trị với corticoid, liều insulin phải tăng có khi gấp từ 2 - 3 
lần so với lúc bình thường.

• Lưu ý:

- Thông thường một phác đồ nên duy trì 2 đến 3 ngày sau đó kiểm

tra lại glucose huyết tương lúc đói. Nếu không đạt được' kết qủa 
mong muốn mới đổi liều.

- Nếu tiêm 4 mũi/một ngày, liều insulin nên cao ở bữa chính, thấp 
hơn ở bữa phụ, thấp nhất trước khi đi ngủ.

</div>
(196)<div class='page_container' data-page=196>

4.3.2. Giai đoạn trăng mật

Trong vòng vài tuần sau khi chẩn đoán đái tháo đường lâm sàng, 
tế bào beta có thể phục hồi chức năng, vì thế lượng insulin do tế bào beta 
tiết ra có thể đảm nhận vai trò sinh lý bình thường. Lúc này lượng 
glucose máu trở lại bình thường mà khơng cần có insulin ngoại lai trợ 
giúp. Ngưòi ta gọi đây là “thời kỳ trăng m ật” của bệnh đái tháo đường 
typ 1. Giai đoạn này thường kéo dài vài tuần hoặc vài tháng.

Giai đoạn trăng mật của đái tháo đường typ 1 có thể được chỉ điểm 
bằng phản ứng hạ glucose máu. Hiện tượng này ít xảy ra ở người bệnh 
trẻ tuổi, hay gặp ở Ịứa tuổi sau dậy thì và trưởng thành. Trong giai đoạn 
trăng mật, liều insulin phải được giảm thấp, tuỳ thuộc vào tình trạng 
người bệnh, có khi liều rất thấp chỉ vào khoảng 0,1 - 0,3 đơn vị/ kg/ngày.

4.3.3. Giai đoạn bệnh chuyển thành mạn tính

Giai đoạn trăng mật kết thúc cùng với quá trình suy giảm chức 
năng của tế bào beta. Để đạt được mục tiêu quản lý được glucose máu, 
nhất là glucose máu sau ăn, liều lượng insulin ngoại lai ngày càng tăng. 
Bắt đầu từ đây “cuộc chiến” chống lại bệnh đái tháo đường và các biến 
chứng của bệnh mới thật sự bắt đầu. Ngưòi ta đã chế tạo ra các loại 
insulin nhanh, bán chậm, siêu chậm, insulin dùng đưịng ng, đưịng 
hít, đường khí dung; đường tĩnh mạch; vói những kĩ thuật tiêm khác 
nhau, liều dùng khác nhau...v..v, tất cả chỉ nhằm đạt mục tiêu đơn giản, 
tiện lợi cho người bệnh khi sử dụng, nhưng hàm lượng insulin trong 
máu được duy trì gần giống như trong điều kiện sinh lý.

Một s ố ch ế độ đ iều trị:

Chế độ điều trị ngày một lần tiêm:

Đối vổi người đái tháo đưòng typ 1 đây không phải là chế độ phổ 
biến, chế độ này thường được áp dụng cho giai đoạn trăng mật, khi mà 
lượng insulin do tế bào beta tiết ra cịn có khả năng duy trì một phần 
nhiệm vụ cân bằng glucose máu.

</div>
(197)<div class='page_container' data-page=197>

Chế độ điều trị ngày hai lần tiêm

Thường được sử dụng với các insulin thể hỗn hợp

Chế độ ngày nhiều mũi tiêm

Liệu pháp điều trị insulin tích cực ở người đái tháo đường typ 1.

(Xem phần 5).

5. Liệu pháp điều trị tích cực bằng insulin (IIT)

Qua nhiều cơng trình nghiên cứu cơng phu, ngưịi ta đã đi đến kết 
luận: “Các biến chứng của đái tháo đường như bệnh lý võng mạc, bệnh 
lý thần kinh, bệnh lý thận sẽ được cải thiện đáng kể nếu kiểm soát 
glucose máu tốt”.

Năm 1993 kết quả của cơng trình nghiên cứu DCCT (Diabetes 
Control and Complications Trial) được công bô". Với 1441 người bệnh 
mắc bệnh đái tháo đưồng typ 1, được lựa chọn theo phương pháp ngẫu 
nhiên, vào nhóm điều trị tích cực. So với nhóm điều trị theo phương 
pháp điều trị cổ điển tiêm 2 mũi insulin/ngày, phương pháp điều trị tích 
cực (IIT) tiêm nhiều mũi/ngày hoặc sử dụng đưòng truyền dưối da liên 
tục (CSII), nhằm đạt tới mục đích glucosé máu lúc đói trong giới hạn từ 
3,9 mmol/1 đến 6,7 mmol/1 (tương đương với từ 70mg/dl đến 120 mg/dl); 
glucose máu trước khi đi ngủ từ 5,6 mmol/1 đến 7,8 mmol/1 (tương đương 
từ 100 đến 140 mg/dl). Sau khi áp dụng liệu pháp điều trị tích cực, tỷ lệ 
biến chứng về vi mạch, bệnh lý thận và thần kinh của đái tháo đường 
giảm từ 50 đến 75% các yếu tố nguy cơ.

Điều đáng lo ngại nhất của IIT là biến chứng hạ glucose máu. 
Người bệnh sử dụng liệu pháp này nguy cơ hạ glucose máu nặng tăng 
gấp 3 đến 4 lần ngưồi sử dụng liệu pháp điều trị kinh điển. Đây cũng 
đồng thời là một hạn chế của liệu pháp. Vì thế người ta khuyên chỉ nên 
áp dụng liệu pháp IIT khi có sự theo dõi, quản lý chặt chẽ.

Về thuật ngữ người ta thấy sử dụng từ tích cực (intensive) là chính xác, 
khơng thể có từ nào thay thế được, sở đĩ có kết luận này vì có một sơ tác giả

đề nghị dùng chữ “hiện đại” (modern) thay cho “tích cực” (intensive).

5.1. C h ế độ tiêm insulin nhiều mũi trong ngày

5.1.1. Liệu pháp điều trị insulin tích cực là gì?

</div>
(198)<div class='page_container' data-page=198>

là áp dụng các tiến bộ của khoa học kỹ thuật cô" gắng tạo ra một lượng 
insulin lưu hành trong máu giống như insulin được bài tiết một cách 
sinh lý để duy trì lượng glucose máu gần giống như mức glucose máu 
sinh lý ở ngưịi bình thường.

Để đạt mục đích này ngưòi bệnh phải thường xuyên nhận được sự 
chăm sóc của không chỉ các thày thuốc chuyên khoa mà còn cả của các 
nhà' dinh dưỡng, các chuyên gia về chế độ luyện tập, các điều dưỡng viên 
và cả các nhà tâm lý học. Cũng cần phải nhấn mạnh đến vai trò trung 
tâm của ngưòi bệnh trong cuộc chiến chống lại bệnh tật này; mọi sự cô' 
gắng của các nhà chuyên môn, mọi k ế hoạch dù hoàn hảo đến mấy cũng 
sẽ thất bại, nếu ngưịi bệnh khơng có đủ trình độ và nghị lực để hợp tác.

5.1.2. Điều trị tích cực phải tuân thủ một số nguyên tắc cơ bản

- Insulin thay th ế càng giống với insulin hoạt động trong điều kiện

sinh lý bình thường càng tốt.

- Hưống dẫn người bệnh sử dụng máy theo dõi glucose máu cá 
nhân hàng ngày, kịp thòi thay đổi chế độ điều trị cho phù hợp.
- Kết hợp chặt chẽ với các chuyên gia dinh dưõng thiết lập chế độ

ăn, chế độ luyện tập phù hợp với liều lượng và sô" lần tiêm insulin.

- Mục đích cao nhất của điều trị là nâng cao chất lượng cuộc sốhg,

tạo điều kiện cho ngưòi bệnh sốhg, làm việc gần giống như người 
bình thường.

Trong chế độ điều trị tích cực lượng insulin cơ bản chiếm tới 50% 
tổng liều insulin trong ngày. Insulin cơ bản được sử dụng thường là loại 
có thời gian tác dụng bán chậm hoặc siêu chậm như NPH, Lente, 
ultralente.

Người ta cũng có thể sử dụng loại insulin cực nhanh như Lispro 
vối đưịng truyền dưói da liên tục.

Có th ể tham khảo m ôt s ổ mơ hình sau:

• Bốn m ũi tiêm insulin được dùng hàng ngày. Phác đồ này được coi

</div>
(199)<div class='page_container' data-page=199>

• Chế độ 5 mũi tiêm insulin một ngày.

Phác đồ Bữa sáng Bữa trưa Bữa tối Đêm (đi ngủ)*

A Nhanh Nhanh Nhanh Glargine/Detemir

B Nhanh+ NPH Nhanh Nhanh Lente

c Regular Regular Regular Glargine/Detemir

D Regular+NPH Regular Regular Lente

E Nhanh+G/De Nhanh Nhanh Glargine/Detemir

* Đây là thời điểm trước khi đi ngủ- “ bedtime", buộc phải dùng bữa phụ. Các loại insulin, thời 
gian tác dụng xem thêm trang 45-46.

Ngoài giáo dục ban đầu và giáo dục bổ sung liên tục, những người 
chăm sóc, phục vụ người bệnh, đặc biệt chính người bệnh nên biết 
những nguyên tắc sử dụng và thực hành điều chỉnh liều insulin. Trong 
những điều kiện bình thường, điều chỉnh insulin cần dựa vào mức 
glucose máu trong một sô" ngày, với việc điều chỉnh từng bậc cho đến khi 
đạt được mức lucose máu mà mục tiêu điều ttrị đã đề ra. Thường liều 
insulin được điều chỉnh từ 2 - 4 đơn vị/ một lần.

Khi có triệu chứng hạ glucose máu cần đánh giá lại ngay chế độ 
điều trị. Cần nhớ rằng tăng hoặc hạ glucose máu thường xảy ra trong 
các đợt mắc bệnh cấp tính. Vì th ế địi hỏi cần phải có những kiến thức 
cần thiết chăm sóc điều trị đái tháo đường nhất là trong những điều 
kiện đặc biệt. Ngoài ra, điều chỉnh insulin hàng ngày còn là bắt buộc để 
phù hợp với sự thay đổi thường lệ, như chế độ luyện tập và ăn uống.

Luyện tập thể dục nặng luôn yêu cầu điều chỉnh hợp lý việc quản 
lý đái tháo đưòng, đặc biệt giảm liều insulin, tăng thu nhập carbohydrat 
hoặc cả hai. Sự thay thay đổi là khác nhau giữa các cá thê và được điều 
chỉnh tuỳ theo mức đưòng huyết trước trong và sau khi luyện tập. ngưòi 
ta có thể giảm từ 20% — 50% liều insulin trong khi luyện tập và trong 
1 2 - 24 giị sau đó là tuỳ thuộc vào mức độ luyện tập.

5.2. Truyền insulin dưới da liên tục

</div>
(200)<div class='page_container' data-page=200>

nền. Lượng insulin nền thường được đặt theo chương trình đã định 
trước. Đây là điều cần lưu ý để tính liều điều trị, vì chính lượng insulin

nền này là yếu tô' hoặc là gây hạ glucose máu ban đêm hoặc là yếu tố 
làm tăng hiệu ứng Somogy và hiện tượng bình minh.

Nếu insulin là loại Regular thì phải sử dụng trước bữa ăn từ 20 - 
30 phút, nếu là loại Lispro thì phải sử dụng ngay trưốc bữa ăn.

Khả năng chương trình hố bơm insulin đã tạo rất nhiều thuận lợi 
cho ngưòi bệnh, giảm thiểu tối đa yếu tố nguy cơ gây hạ glucose máu khi 
luyện tập. Tuy vậy các yếu tố khác có thể xảy ra như sự trục trặc về máy 
móc, pin yếu hoặc hết v.v. Các vấn đề về kỹ thuật sử dụng cần phải 
được hưổng dẫn cụ thể, chi tiết.

Để sử dụng tốt phương pháp này, ngưồi bệnh cần được chuẩn bị 
các vấn đề sau:

- Biết cách tự theo dõi lượng glucose máu trước các bữa ăn và trước 
khi đi ngủ.

- Lượng glucose máu trong đêm và buổi sáng vào khoảng trên 
4,4 mmol/1 (> 80 mg/dl) cần được duy trì để đảm bảo an toàn cho 
người bệnh vừa tránh được nguy cơ hạ glucose máu, tránh được 
các biến chứng lâu dài. Theo kinh nghiệm muốn giảm nguy cơ 
gây hạ glucose máu ban đêm, cần điều chỉnh lượng glucose máu 
lúc đói vào khoảng từ 5,6 - 7,8 mmol/1 (tương đương 100-140 
mg/dl). Nếu glucose máu vào lúc 3 giò sáng < 4 , 4 mmol/1 (tương 
đương dưổi 80 mg/dl) và/hoặc lượng glucose máu trước khi đi ngủ- 
sau khi có bữa phụ < 6,7 mmol/1 (< 120 mg/dl), phải điều chỉnh 
lượng lượng insulin cơ bản.

- Phải thường xuyên chống nhiễm trùng tại nơi đặt catheter, bằng

cách giữ gìn vệ sinh tốt và thay đổi vị trí đặt.

- Thơng thạo cách sử dụng bơm, hiểu thấu đáo chức năng của bơm.

- Thuận tiện trong quan hệ với các chuyên gia có kinh nghiệm 
về sử dụng bơm insulin, biết cách xử trí những trục trặc 
thông thường.

</div>

Bệnh Đái Tháo Đường-Tăng Glucose Máu

BỆNH ĐÁI TH

á

O Đ

ường

-TĂNG GLUCOSE MÁU

LỜI NÓI ĐẦU

MỤC LỤC

<b>ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG -</b>

<b>TĂNG GLUCOSE MÁU</b>

I

MỞ ĐẦU

<i>.</i>

2

CÁC NGHIÊN CỨU

VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM

3

HỆ THỐNG THĂNG BẰNG GLUCOSE MÁU TRONG CƠ

THỂ

c.

4

<b>NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID </b>

<b>TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG</b>

<b>-Đ1 </b>

1

<b>I I</b>

.c

_

-

—

<b>I !</b>

<b>f I</b>

_c E

ễ E

8 I

<b>ễ f</b>

'g. ,E

<b>PHẨN II</b>

<b>LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ </b>

<b>CÁC THỂ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG</b>

5 ĐÁI

<b> THÁO ĐƯỜNG TYP1</b>

<b>. . ...</b>

§

<b>i</b>

_

«

„

—

,

<b>i l l</b>

-+-* -j—

<

= Al

-

0

__

0

<sub>_</sub>

<b>5</b>

<b>. . 3</b>

<b>0</b>

Q

- x±-

<b>I</b>

<b>I</b>

__

_

<b>I</b>

'C

D

Al D)

<b>i ẵ i</b>

<i><b>ằ</b></i>

>✓

-C

_

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về