Cập nhật các phương pháp điều trị ung thư gan nguyên phát bằng điện quang can thiệp TS. Lê Thanh Dũng – Khoa CĐHA – BV Hữu Nghị Việt Đức >> Tải về

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

CẬP NHẬT CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU

TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

BẰNG ĐIỆN QUANG CAN THIỆP

BẰNG ĐIỆN QUANG CAN THIỆP

Hải dương, 16/12/2018

Dịch tễ học

CA CANCER J CLIN 2015;65:87–108

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

•

80 % liên quan đến viêm gan B hoặc C

•

Các yếu tố khác:

–Xơ gan do rượu

G hiễ ỡ khô d

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

2

Các hội nghiên cứu ung thư gan

• TheInternationalLiverCancerAssociation (ILCA)

• American Association for the Study of Liver Diseases
(AASLD)

• EuropeanAssociation for theStudy of theLiver (EASL)
• TheBarcelonaClinicLiverCancer (<b>BCLC</b>)

• LiverCancerStudyGroup ofJapan (LCSGJ)
• Korean Association for the Study of the Liver (KASL)

• Asia-Pacific Primary Liver Cancer Expert (APPLE)
• VN?

Phân loại giai đoạn

<b>Phân loại BCLC</b>

Phân loại BCLC

•

Giai đoạn A: HCC sớm<3cm

•

Giai đoạn B: HCC trung gian, Child A, B

•

Giai đoạn C: HCC tiến triển, xâm lấn mạch

á Child A B

máu, Child A, B

•

Giai đoạn D: HCC giai đoạn cuối, Child C

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

Thang điểm Child-Pugh

<b>1</b> <b>2</b> <b>3</b>

Bilirubin <35 35-55 >55
Albumin (g/L) >35 35-28 <28

ổ ề

Dịch cổ chướng Khơng có Đáp ứng điều trị Không đáp ứng
PT (%) >54 44-54 <44
H/C não gan Khơng có Đáp ứng điều trị Ít đáp ứng

Thang điểm: A: 5-6 điểm
B: 7-9 điểm
C: 10 -15 điểm

Thang điểm Meld-Score

• Đánh giámức độ nặngcủa bệnh gan mạn tính và TL thời
gian sống thêm 3 tháng

• MELD=3,78x(bilirubine máu)+11,2xINR+9,57xCreatinine+6,43

• Meld>40: <30% sống thêm sau 3 thángg g
• Meld 40-50: 50%

• Meld 10-19: 95%
• Ghép gan: Meld<18

Điều trị ung thư gan

•

Điều trị đa mơ thức: phối hợp các chun khoa

•

Lựa chọn pp điều trị theo giai đoạn bệnh

–Ghép gan

Phẫ h ậ ắ
–Phẫu thuật cắt gan

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

4

Các pp điều trị can thiệp điện quang

• Khơng sử dụng nhiệt

–Nút mạch gan hoá chất (cTACE)
–Dc Bead

–Nút mạch bằng cồn tuyệt đối
–Tiêm cồn khối u

–Tiêm cồn khối u
–Phóng xạ Y90

–Xung điện trường đảo ngược (IRE)
• Sử dụng nhiệt

–Đốt sóng cao tần khối u
–Điều trị áp lanh
–Vi sóng

Nút mạch gan hố chất (Toce, cTace)

•

Cấp máu gan: ĐM gan – TMC

•

Cấp máu khối u gan nguyên phát: ĐM gan

•

Nút động mạch gan hoá chất: H/C+Lp

–Lp: từ đm qua các xoang trong u > tm cửa
–Lp: tăng tác dụng giữ hoá chất, tăng thiếu máu
–wHCC và mHCC tăng sinh mạch nhiều hơn đm
–Theo dõi hiệu quả sau nút

TACE

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

Hiệu quả điều trị

Hepat Med. 2014; 6: 89–94

TACE

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

6

TACE

TACE

TACE: biến chứng

•

Hội chứng sau nút mạch: nôn, buồn nôn, sốt,

chán ăn…

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

DEB (Drug-Eluting Bead)

•

Hạt nút mạch có gắn hố chất: DC bead,

Hepasphere, Tandem

•

Ưu điểm:

Gâ tắ h à thải th ố t 2 t ầ

–Gây tắc mạch và thải thuốc trong 2 tuần
–Tăng tập trung thuốc trong khối u: tối đa 150mg

Doxorubicin, tăng hiệu quả thuốc
–Giảm nồng độ thuốc cơ thể

–Kích thước hạt khác nhau tuỳ thuộc mạch máu

DEB (Drug-Eluting Bead)

DEB (Drug-Eluting Bead)

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

8

TACE- DC BEADS

U gan phải 6 cm, điều trị TACE –DC beads _{tháng: hoại tử hoàn toàn}CLVT kiểm tra sau 2

TACE- DC BEADS

U gan hoại tử sau nút mạch bằng hạt DC beads

Hiệu quả điều trị TACE-BED

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

Nút mạch bằng hạt phóng xạ Y90

Y90

•

Tia Beta, thời gian bán rã 64giờ, 2,5-11mm

•

Tổng liều: 100 Gy

•

Thuốc

–Therasphere (Canada):KT20-30 micrometre, 1,2
đến 8 triệu hạt, 2500 Bq, ít gây tắc hơn
–Sirsphere (Úc): 20-60 micrometre, 40-80 tr

hạt,50Bq hiệu quả gây tắc lớn hơn

Y90

•

CĐ:

–U gan khơng có c/đ PT: tiến triển, huyết khối TMC
–Test đánh giá chức năng phổi

–Tiểu cầu>50.000 G/L
–Chức năng thận: crea<2mg/dL
–Chức năng gan: Bilirubin< 3mg/dL

•

CCĐ:

• Đang điều trị u gan pp khác
• Luồng thơng lớn ở phổi

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>

10

Nút TMC (PVE): Đo Vgan 3D

PVE

<b>Đường vào từ nhánh TMC bên trái</b> <b>Đường vào từ nhánh TMC phải</b>

PVE

</div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>

PVE

Vật liệu nút mạch: Amplatzer

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>

12

PVE: đo Vgan sau nút mạch

PVE

•

Đường vào

•

Vật liệu nút mạch

•

TACE+PVE

•

CLVT: 4-6 tuần đo

V gan

cịn lại theo dự kiến

Đốt sóng cao tần (RFA)

•

Ngun lý

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>

Đốt sóng cao tần: RFA

•

Chỉ định

–Các khối u chưa đủ điều kiện PT hay ghép gan
–Số lượng khối u<3

KT khối u: 3 5cm
–KT khối u: 3-5cm

–Khối u có thể định vị bằng SA hay CLVT
–Khơng có bất thường đơng máu

<b>RFA: Đồng bộ hóa 3 kim làm tăng diện phá</b>

<b>hủy tổn thương</b>

Cool Tip E series

Đốt sóng cao tần

•

Định vị khối u

–Siêu âm:
–CLVT

</div>
<span class='text_page_counter'>(14)</span><div class='page_container' data-page=14>

14

<b>RFA dưới hướng dẫn của siêu âm</b>

Điều trị khối u bằng RFA dưới hướng dẫn của siêu
âm bằng kim chùm 3 kim (Cluster)

<b>RFA dưới hướng dẫn của CLVT</b>

Khối u trước điều trị Kim chọc trong khi điều trị
Khối u trước điều trị Kim chọc trong khi điều trị

KT ngay sau điều trị KT 2 tháng sau điều

<b>RFA u gan sau TACE dưới DSA</b>

RFA dưới DSA, u gan sau TACE

</div>
<span class='text_page_counter'>(15)</span><div class='page_container' data-page=15>

RFA: HT tản nhiệt

RFA

•

Các kỹ thuật phối hợp

–Làm tắc nhánh TM cạnh khối u tạm thời hay vĩnh
viễn: bơm bóng, nút nhánh TMC

–Bơm hơi bơm nước vào ổ bụng: khi khối u gầnBơm hơi, bơm nước vào ổ bụng: khi khối u gần
các tạng lân cận

Heat sink effect

HCC nhỏ dính với nhánh TMC Chụp TMC qua da _{Gâ ắ bằ} _H _l
HCC nhỏ dính với nhánh TMC Chụp TMC qua da _{Gây tắc bằng Hystoacryl}

</div>
<span class='text_page_counter'>(16)</span><div class='page_container' data-page=16>

16

RFA

RFA

Bơm

Bơm dịch

dịch tách

tách tạng

tạng lân

lân cận

cận

Bơm dịch ổ bụng

Phút thứ 1

Phút thứ 7

Phút thứ 12

RFA

•

Điều trị phối hợp với các pp khác

–TACE+RFA:

•Khối u < 3cm
•Khối u > 3cmKhối u 3cm

–PEI+RFA

RFA

•

Hạn chế

–Khối u có KT lớn

–Khối u gần đường mật và các mạch máu lớn

•

Biến chứng

• Thủng ruột: đại tràng góc gan
• Thủng cơ hồnh

• Viêm túi mật, hoại tử túi mật
• Xơ hố đường mật
• Chảy máu trong ổ bụng
• Ap xe gan

</div>
<span class='text_page_counter'>(17)</span><div class='page_container' data-page=17>

Theo dõi sau điều trị

<i>Clarisse Dromain, Radiology April 2002 </i>

Đốt u bằng vi sóng (MW)

• Ngun lý: điều trị khối u bằng nhiệt tạo ra khi vi
sóng đi qua tế bào gây hiện tượng chuyển động nhiệt
• Vi sóng là sóng điện từ: tần số 915 đến 2450Mhz,

nhiệt độ tạo ra đến 70 độ.

MWA & RFA

</div>
<span class='text_page_counter'>(18)</span><div class='page_container' data-page=18>

18

Laser

• <i>Pacella, C. M; Jvir, 2005</i>

Điều trị áp lạnh (Cryotherapy)

• Nguyên lý: dùng nhiệt độ âm của Nitơ lỏng truyền
qua đầu kim làm đơng cứng khoang ngồi tế bào, rút
nước trong tế bào ra >>>phá huỷ tế bào

• Sử dụng hướng dẫn SA, CLVT, nội soi ổ bụngg g g
• Lợi ích: ít đau hơn, đốt nhiều vị trí hơn
• Hạn chế: hiện tượng tản nhiệt

Cryotherapy

</div>
<span class='text_page_counter'>(19)</span><div class='page_container' data-page=19>

Cryotherapy

Cryotherapy

<i>Hinshaw, J. Louis, Techniques in Vascular and </i>
<i>Interventional Radiology, 2007</i>

Cryotherapy

•

Biến chứng

–Chảy máu trong ổ bụng do vỡ u
–Tổn thương các tạng xung quanh

H/C giảm tiểu cầu đơng cứng rải rác trong lịng
–H/C giảm tiểu cầu, đơng cứng rải rác trong lịng

</div>
<span class='text_page_counter'>(20)</span><div class='page_container' data-page=20>

20

Irreversible electroporation (NanoKnife)

•

Máy tạo xung điện: 3000V

•

Điện cực kim

•

Ưu điểm:

ắ
–Thời gian ngắn

–Tránh hiện tượng tản nhiệt
– Gây mê toàn thân
–Ngừng tim

IRE

</div>
<span class='text_page_counter'>(21)</span><div class='page_container' data-page=21>

K

CĐHA

Ngoại
khoa
...

K

_GPB

Nội
khoa
Ung

thư

Sự phối hợp chặt chẽ của các chuyên ngành

</div>

<!--links-->
Đánh giá kết quả điều trị ung thu gan nguyên phát

• 77
• 1
• 25