Bài giảng Kinh nghiệm bước đầu tán sỏi mật trong gan qua da bằng laser Holmium tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội nhân chùm ca lâm sàng - Bs. Nguyễn Thái Bình

Kinh nghiệm bước đầu tán sỏi mật trong gan
qua da bằng laser Holmium tại Bệnh viện
Đại Học Y Hà Nội nhân chùm ca lâm sàng

Nguyễn Thái Bình*, Phan Nhân Hiển*
Lê Tuấn Linh*, Phạm Đức Huấn**
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội


ĐẶT VẤN ĐỀ:
• Sỏi mật là một bệnh lý thường gặp ở Việt Nam, khó điều trị,
dễ tái phát và có thể gây các biến chứng nặng.

• Ngun nhân chủ yếu: nhiễm khuẩn, KST
• PP ĐT cơ bản hiện nay: ERCP, phẫu thuật
• Xu hướng điều trị can thiệp tối thiểu: Tán sỏi qua da, Tán sỏi
qua đường hầm Kehr.


• PP tán sỏi trong gan qua da bằng laser Holmium đã được áp
dụng ở một số trung tâm trên thế giới.
• Việt Nam chưa được áp dụng rộng rãi.
 Chúng tôi báo cáo kết quả bước đầu nhân 8 ca lâm sàng
 Nhận xét một số khó khăn, thuận lợi


• ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP:
– Đối tượng: 8 ca điều trị tại BV ĐHY (6/20177/2018)
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
– Bệnh nhân có sỏi trong gan đơn thuần hoặc phối hợp sỏi
ngồi gan

– Bệnh nhân có tình trạng đơng máu ổn định

• Tiêu chuẩn loại trừ:
– Bệnh nhân có sỏi ngồi gan đơn thuần
– Bệnh nhân có u đường mật phối hợp
– Các trường hợp không đồng ý tiến hành nghiên cứu


– Phương pháp:
• Can thiệp tiến cứu, chùm ca lâm sàng
• Mẫu khơng xác xuất

– Phương tiện:
• Máy chụp mạch, siêu âm, nội soi đường mật
• Máy tán sỏi laser Holmium (Acutech)

– Bệnh nhân:
• Các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm
• Các chỉ số hình ảnh trước – trong, sau can thiệp
• Các biến chứng liên quan đến can thiệp: Chảy máu, rò mật,
nhiễm khuẩn…


• KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Stt

Họ và tên, tuổi

Vị trí sỏi

Vị trí
tạo cổng
B5, B2, B3

Xử trí

Sót sỏi

Tai biến

Các nhánh GT

Vị trí hẹp đường
mật
ống GT

1

Đào Thị S.
61 tuổi

Tán sỏi. Nhánh II, III.
Nong bóng 10mm

Cịn sỏi B3, B1

Khơng

2

Nguyễn Thị P.
75 tuổi

Các nhánh GT,B5

ống GC

B6, B3

Hết sỏi

Không

3

Trương Kim D.
27 tuổi

Ống GT, ống GP,
OMC

Hết sỏi

Không

4

Nguyễn Thị Ng.
60 tuổi
Dương Thuỳ Tr.

19 tuổi
Nguyễn Văn L. 41 tuổi

Tán sỏi.
Nong bóng
14mm.
Tán sỏi.
Bơm nước ngược
dịng.
Tán sỏi (ống mềm).
Nong ống GT.
Tán sỏi bằng ĐTL thất
bại laser
Tán sỏi.
Không nong.
Tán sỏi.
Không dẫn lưu áp xe.

Cịn sỏi B3

khơng

Hết sỏi

Khơng

Tán sỏi.
Hút dịch nhày.

Hết sỏi

Tắc mật sau 1
tuần do dịch
nhày  cắt cơ
thắt Oddi.

5
6

Không hẹp.
Nhánh PTS đổ vào
OGT
Sỏi B2, B3
Khơng có ống GP
Hẹp ống GT
Ống GP, PTT, PTS, sỏi Nang OMC đã mổ
nhỏ B3
nối mật ruột
Các nhánh GT
Hẹp nhẹ ống GT

7

Trần Văn H.
52 tuổi

Các nhánh GP

8

Đào Văn Đ.
59 tuổi

B6 , B7, ống GP

B2, B3, B6

Ống GT (từ
gan phải)
Nhánh B5,
ống GT
B5, B3

Hẹp nhẹ ống GP.
B5, B2
Áp xe hpt VII-VIII sát
vịm hồnh
Dịch nhày
B3

Cịn sỏi nhỏ gan Sốt rét run nhẹ
trái(khơng tán)
Cịn sỏi B3
Sốt nhẹ


• Đặc điểm sỏi mật và cách tiếp cận sỏi qua da
xuyên gan:
– 7/8 TH sỏi trong gan đơn thuần, 1/8 ca sỏi trong
và ngoài gan.

– Tất cả các TH: sỏi đúc khuôn, nhiều, trong các
nhánh sâu.
sỏi trong gan: 56,7% theo Vũ Quang Hưng [1]
phẫu thuật khó tiếp cận (nhánh B4,5,6)
dễ sót sỏi, mổ lại nhiều lần
Vũ Quang Hưng, Lê Quân Anh Tuấn, Kết quả điều trị sỏi đường mật tái phát (tổng hợp các ngõ
vào). Phẫu thuật và Phẫu thuật nội soi Việt Nam, 2017. 7(4): p. 75.


– Nguyên tắc tiếp cận xuyên gan qua da với ống soi cứng:
ngắn nhất, thẳng nhất
•
•
•
•

sỏi gan trái: tiếp cận  B6 gan phải
sỏi gan phải: tiếp cận  B2, B3
Sỏi B7,8: tiếp cận
 B5
Sỏi nhiều nhánh: Tiếp cận từ hai phía

Nhiều đường chọc: Giảm áp lực nước tốt hơn, bơm rửa sỏi khó
tiếp cận, sử dụng tiếp cận sỏi nếu cần >< Tăng nguy cơ rò mật,
chảy máu, mất nhiều thời gian tạo cổng
Với Ống soi mềm:
• Giảm số lượng đường chọc
• Năng lượng laser giảm vì dung dây nh (200àm - 1J >< 550àm - 1.8
n 2,5J)
ã Chi phí cao

• Sử dụng phức tạp, tăng thời gian can thiệp


• Hẹp đường mật khu trú và tán sỏi mật:
– 5/8 ca hẹp đường mật nguyên nhân, hậu quả
của sỏi mật
– Xử trí triệt để: cắt gan (khó thực hiện với gan phải,
vị trí hẹp sát rốn gan)
 chúng tơi nong bóng 730mm, đặt dẫn lưu cỡ
lớn 14F, stent plastic qua chỗ hẹp.
– Nước ngoài: nong stent plastic kéo dài (3-6
tháng ) /stent tự tiêu cho kết quả khả quan
 thường chảy máu đm khi nong  bơm giữ 3-5 p


BN nữ 75 tuổi, TS (PT 3 lần) mổ cắt túi mật, mở ống mật
chủ lấy sỏi; nhiều sỏi đường mật trong gan, hẹp ống gan
chung


• Tình trạng viêm xơ đường mật:
– CHT , Fluo: đường mật giãn – hẹp khơng đều,
nhiều vị trí, ít nhánh ngoại vi, thay đổi hướng đi
của các nhánh đường mật
– Nội soi: niêm mạc mất bóng, sần sùi, có nhiều giả
mạc viêm
– Hay gặp: 40-50 tuổi


•

•
•
•
•

Hiện chưa có PP điều trị khỏi ngồi ghép gan
3/8 TH có viêm xơ đường mật phối hợp
 Nong đường mật cải thiện triệu chứng tạm thời
 Sỏi và viêm xơ có quan hệ chặt chẽ
 Tiếp cận sỏi khó khăn do nhiều vị trí hẹp, gan xơ,
mảnh vụn ra khó khăn



Về phương tiện tán sỏi mật:
• Sóng siêu âm hội tụ, tán sỏi bằng điện thuỷ lực (ĐTL), laser Holmium, rọ cơ
học
• Laser và điện thuỷ lực:
Laser

Điện thuỷ lực

Khu trú

Khơng khu trú

Vụn sỏi nhỏ

Vụn sỏi to

Sỏi ra nhanh và dễ dàng

Sỏi khó ra

Ít tổn thương đường mật

Dễ tổn thương đường mật

Cổng tán nhỏ (14F)

Cổng tán lớn (18-20F)

• Rọ cơ học được phối hợp sử dụng để lấy các sỏi nằm ở các nhánh rất sâu
khi ống nội soi không tiếp cận được.



Về kết quả, tai biến và biến chứng:
• 3/8 trường hợp cịn sót sỏi sau can thiệp do nằm
trong các nhánh tận, không tiếp cận được, tuy nhiên
không gây triệu chứng,
• 1/8 trường hợp có sỏi nhỏ gan trái (7mm) khơng chủ
động can thiệp.
• Nghiên cứu tán sỏi trong mổ bằng ĐTL sử dụng ống
nội soi mềm của Vũ Quang Hưng [1] cho kết quả tỷ lệ
không tán được sỏi là 16.4%, tỷ lệ sót sỏi là 44.0%.


• Ghi nhận có 2 TH: NK sau tán: sốt rét run thống qua,
khơng có biểu hiện của NK huyết.

• Cỡ mẫu còn hạn chế  chưa thể kết luận đầy đủ về
tỷ lệ tai biến và biến chứng của phương pháp.
• Các NC với cỡ mẫu lớn hơn cần được tiến hành


Kết luận:
• Tán sỏi mật qua da bằng laser là PP khá hiệu quả, ít
biến chứng.
• Giải phẫu đường mật và vị trí sỏi rất quan trọng 
Lựa chọn vị trí, số lượng đường tiếp cận.
• Các yếu tố gây khó khăn: biến thể giải phẫu, hẹp
đường mật, đặc biệt là viêm xơ đường mật.
• Các nghiên cứu điều trị hẹp đường mật và điều trị
chống tái phát sỏi sau can thiệp cần được tiến hành
thêm.


Ca lâm sàng 1
• BN nữ 75 tuổi
• Tiền sử mổ cắt túi mật, mở ống mật chủ lấy
sỏi
• Vào viện vì sốt, đau bụng.
• Chẩn đốn sỏi đường mật trong gan hai bên,
nhiều sỏi gan trái


Tiếp cận sỏi từ nhánh hpt III và nhánh VI
Sỏi gan trái được tán laser từ đường tiếp cận gan phải.
Sỏi gan phải được bơm rửa trôi xuống ngã ba từ đường
tiếp cận gan trái . Vị trí hẹp ống gan chung được nong

bằng bóng 14mm. Sau tán hết hồn tồn sỏi, vị trí hẹp
được nong rộng.


Ca lâm sàng 2
• Bệnh nhân nam 52 tuổi
• Vào viện vì sốt, đau hạ sườn phải.
• Chẩn đốn áp xe nhỏ vị trí hpt VII – VIII, nhiều
sỏi các nhánh phân thùy trước và sau gan
phải, hẹp nhẹ ống gan phải.


Tiếp cận tán sỏi từ nhánh hpt V
Sau tán sạch hoàn toàn sỏi


Ca lâm sàng 3
• BN Nữ 20 tuổi
• TS mổ nang OMC cách 10 năm ( Cắt nang
OMC, nối mật ruột)
• Sỏi đúc khn ngã ba đường mật gan phải
• Sỏi nhỏ gan trái
• Nang OMC type IV



• Sau tán Laser: Hết sỏi gan phải, còn sỏi gan trái