Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng holmium laser tại bệnh viện đại học y hà nội

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN HỒNG QUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI NỘI SOI NIỆU QUẢN BẰNG
HOLMIUM LASER
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS .TS HÀ VĂN QUYẾT

PGS.TS HOÀNG LONG


ĐẶT VẤN ĐỀ
+ Sỏi tiết niệu là một bệnh lý hay gặp chiếm 3-12% dân số…
+ BN điều trị sỏi tiết niệu chiếm 40-60% BN khoa tiết niệu
+ Sỏi NQ chiếm 28% bệnh lý sỏi tiết niệu
+ 80% sỏi NQ do sỏi đài thận di chuyển xuống…
+ Sỏi gây thương tổn NQ tại chỗ viêm xơ chít hẹp → thận ứ nước, mủ, thận dần bị phá hủy
+ Chẩn đoán sỏi NQ : LS, CLS
+ Điều trị sỏi NQ: Chỉ định PT mổ mở ngày càng ít, dần thay thế bằng các phương pháp PT ít xâm hại…
+ TSNS Holmium laser coi là phương pháp hàng đầu…


ĐẶT VẤN ĐỀ

Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser trên thế giới:
- Canada 1990 , Prihramis K.E TSNS laser thành công 74%
- 1992 Hofsteter chỉ ra thành công 95% sỏi NQ
- Từ năm 1994-2000 Sun.Y thành công 95,7%
- Jang,Wu 2002-2006 tại bv Huashan tỷ lệ sạch sỏi chung 92,2%

Tại Việt Nam:
- 2006-2007 Nguyễn Hoàng Đức thành công 92,5% sỏi đoạn trên
- 2009 Phan Trường Bảo thành công 98,38% sỏi NQ đoạn lưng
- 2012 Vũ Nguyễn Khải Ca thành công 97,2% sỏi NQ đoạn dưới
- 2012 Nguyễn Kim Cương thành công 93 ,8% sỏi NQ đoạn trên…


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đề tài nghiên cứu:
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI NỘI SOI
NIỆU QUẢN BẰNG HOLMIUM LASER
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Mục tiêu nghiên cứu.
- Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Xác định một số liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại bệnh viện Đại học
y Hà Nội


TỔNG QUAN
Giải phẫu NQ:
- NQ là 2 ống dẫn nước tiểu
từ 2 bể thận xuống BQ, dài 25 cm
- Đường kính NQ 3mm,
- 3 chỗ hẹp sinh lý của NQ: Khúc nối
BT-NQ, nơi bắt chéo bó mạch chậu, nơi
sát thành BQ

Cấu tạo NQ:
- Gồm 3 lớp áo: áo ngoài,áo cơ và áo niêm mạc

TỔNG QUAN

Sinh lý NQ:
Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong NQ
Sóng co bóp của NQ xuất phát ở đầu trên đẩy
giọt nước tiểu xuống đoạn dưới NQ.Như vậy
NQ phía trên giọt nước tiểu luôn được khép lại
ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược.Tốc độ 26cm/phút


TỔNG QUAN
Thành phần hóa học,nguyên nhân, cơ chế tạo sỏi:
Thành phần: Oxalat calci, phosphat calci chiếm 65-70%...
Nguyên nhân: Rối loạn chuyển hóa gây tăng calci máu, niệu, thay đổi pH nước tiểu, dị dạng đường tiết niệu…
Cơ chế: Thuyết quá mức bão hòa, thuyết nhiễm khuẩn...
Biến đổi giải phẫu, sinh lý do tắc nghẽn của sỏi NQ:
-

NQ sau 3-10 ngày, lớp đệm bị phá hủy, lớp cơ phì đại. Nếu tắc nghẽn kéo dài lớp cơ dày lên, dãn ra cuối cùng teo và
xơ hóa.Nơi sỏi nằm NQ dày tạo buồng sỏi. NQ phía dưới dày, lòng chít hẹp, nhu động giảm.Phía trên giãn, cong
queo, áp xuất NQ giảm tạo thuận lợi NKTN

-

Sau 28 ngày tắc nghẽn độ dày tủy thận bị giảm 50%, sau 8 tuần độ dày nhu mô thận còn 1 cm


TỔNG QUAN
Chẩn đoán sỏi NQ:

Lâm sàng
Cận lâm sàng
Vị trí sỏi NQ:
3 vị trí sỏi ở 3 đoạn niệu quản

Biến chứng:
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Thận ứ nước , ứ mủ
Vô niệu, thiểu niệu
Suy thận cấp, mãn


TỔNG QUAN
Điều trị sỏi NQ
Nội khoa:Sỏi< 5mm chưa gây biến chứng. Giam đau, kim tiền thảo…
Phương pháp phẫu thuật ít xâm hại: TSNS, TSNCT… khi sỏi gây tắc nghẽn NQ hoặc điều trị nội khoa thất bại
Phẫu thuật mổ mở: Sỏi to > 2cm ,xù xì có thể kèm dị dạng NQ hoặc sau thất bại các phương pháp khác
Phương pháp TSNS ngược dòng
Tiến bộ của dụng cụ nội soi tiết niệu và năng lượng tán sỏi cũng như kinh nghiệm của PTV được nâng lên: Nâng cao tỷ lệ thành
công, hạn chế tỷ lệ thất bại cũng như tai biến , biến chứng
- Ống soi cứng đến bán cứng, ống mềm
- Năng lượng tán siêu âm đến xung hơi, thủy điện lực, laser


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
BN chẩn đoán sỏi NQ, được TSNS Holmium Laser tại Bv Đại học Y Hà Nội từ 5 - 8/2014
Tiêu chuẩn lựa chọn
- KT viên sỏi 5-20 mm,
- Thận còn chức năng trên phim chụp UIV hoặc CLVT

- Bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin theo dõi trước và sau TSNS
Tiêu chuẩn loại trừ
- BN mắc bệnh đang tiến triển như suy gan, suy tim…
- BN có rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn tiết niệu nặng
- BN không nằm được tư thế sản khoa, hẹp niệu đạo không đặt được máy
- Sỏi NQ kèm theo bệnh phối hợp như ung thư lao
- Thận mất chức năng
- Bệnh án ghi chép thông tin không đầy đủ, không rõ ràng


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu
Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện bao gồm BN đủ tiêu chuẩn NC
Thời gian nghiên cứu: Từ 15/05/2014-15/05/2014
PHƯƠNG PHÁP GHI NHẬN THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Kỹ thuật thu thập thông tin:
Mỗi BN ghi nhận thông tin từ khám trực tiếp,từ hồ sơ bệnh án, trực tiếp đánh giá trong tán sỏi,theo dõi sau mổ và tái
khám rút ống thông JJ.Ghi nhận thông tin bằng mẫu bệnh án NC đầy đủ thông số cần cho NC đảm bảo tính thống
nhất , khách quan, trung thực


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Xử lý số liệu
- Các số liệu được kiểm tra và xử lý khi thu được
- Nhập và phân tích số liệu bằng chương trình SPSS 16.0
- Các biến định tính mô tả dưới dạng tỷ lệ %
- Các biến trình bày dưới dạng bảng, một số biến trình bày dạng biểu đồ
- So sánh tìm mối liên quan bằng test chi-quare test với các biến định tính, nếu tần xuất < 5 thì dùng test
chính xác của Fisher

- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kỹ thuật tán sỏi, theo dõi và đánh giá kết quả
Chuẩn bị BN : Như phẫu thuật thông thường
Vô cảm và tư thế BN : TTS tốt nhất là vô cảm toàn thân
Kỹ thuật tán sỏi
- Soi niệu đạo, bàng quang tìm 2 lỗ NQ
- Đưa Guide-wire vào trong lòng NQ
- Đưa ống soi vào NQ tiếp cận sỏi dọc theo dây dẫn đường
- Tán sỏi, gắp mảnh vụn sỏi ra ngoài
- Đặt ống thông NQ, niệu đạo sau tán sỏi
Theo dõi sau tán sỏi
- Theo dõi hậu phẫu: Toàn trạng, nước tiểu…
- Theo dõi sau 1 tháng kiêm tra và rút ống thông JJ


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả tán sỏi Đánh giá kết quả TSNS theo cách phân loại Vũ nguyễn Khải Ca, Hoàng Long và cộng sự
chia làm 3 loại:
- Tốt: Tán hết sỏi, không có tai biến và biến chứng.
- Trung bình: Tán vụn sỏi nhưng chưa lấy hết sỏi kèm theo thương tổn nhẹ niêm mạc NQ, chảy máu ít
- Xấu: Sỏi di chuyển lên thận, có tai biến và biến chứng như chảy máu nhiều, thủng NQ phải chuyển sang phương
pháp khác.
Để so sánh kết quả nghiên cứu với kết quả các tác giả khác ở mức độ thành công và thất bại, chúng tôi đánh giá
thành công của tán sỏi bao gồm loại tốt và trung bình, thất bại TSNS bao gồm loại xấu và không đặt được máy do
hẹp, gấp khúc NQ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
CHỈ SỐ, BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung: Họ tên, tuổi, giới, ngày vào, ngày ra, mã số bệnh án, tiền sử sỏi tiết niệu
Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng BN vào viện
Cận lâm sàng:
- Đặc điểm sỏi: Vị trí sỏi, kích thước sỏi, số lượng viên sỏi, độ cản quang của sỏi,
- Đặc điểm thận, NQ: Mức độ ứ nước thận, kích thước NQ, chức năng thận bên có sỏi
- Xét nghiệm: Bạch cầu và Hb, creatinin , nước tiểu


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kết quả tán sỏi và tai biến
Vô cảm
Kết quả tán sỏi:
- Hình thái NQ
- Xử lý tổn thương NQ phối hợp
- Đặt ống thông NQ
- Thời gian tán sỏi
- Kết quả tán sỏi
- Tai biến và biến chứng
- Nguyên nhân tán sỏi thất bại
- Thời gian nằm viện


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kết quả khám lại
- Triệu chứng cơ năng:
- Sạch sỏi:Trên phim xq, siêu âm không còn sỏi từ viên sỏi đã tán
- Mức độ ứ nước thận sau tán sỏi
- Điều trị phối hợp sau tán sỏi: TSNCT, TSNS lần 2…

Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến KQ tán sỏi
- Liên quan với kích thước sỏi
- Liên quan với độ cản quang sỏi
- Liên quan với vị trí sỏi
- Liên quan với giới tính
- Liên quan với hình thái NQ


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Tuổi
Nhóm tuổi

Giới
BN (n)

Tỷ lệ (%)

< 30

4

5,7

31-40

17

24,3

41-50

11

15,7

51-60

26

37,1

* Tuổi trung bình 49,84 ± 13,3. Tuổi từ 30-60 gặp 77,1%.

* Giới nam
> 6054,3%, nhiều hơn nữ
12 p =0,55 khác biệt không
17,1có ý nghĩa thống kê
Vũ Nguyễn Khải Ca: Tuổi trung bình 49,71 ± 10,59; nam 52,8 %
Tổng số
70
100


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu cùng bên

Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu

BN(n)

Tỷ lệ (%)

Không có tiền sử sỏi tiết niệu

28

40

Có tiền sử sỏi tiết niệu

27

38,6

Tiền sử TSNS

10

14,2

Tiền sử TSNCT

5

7,1

Tiền sử Mổ mở lấy sỏi

5

7,1

BN tiền sử sỏi tiết niệu chiếm 38,26%.Có tiền sử đã can thiệp sỏi tiêt niệu cùng bên (TSCCT, TSNS, mổ mở) chiếm 28,4 %


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng BN vào viện

Triệu chứng lâm sàng

BN (n)

Tỷ lệ (%)

Cơn đau quặn thận

45

62,9

Đau âm ỉ vùng thắt lưng

22

31,4

Đái máu

1

1,4

BN đau thắt
Đáilưng
rắt, chiếm
buốt 93.7%, trong đó cơn đau quặn thận chiếm 62,9%,
1 đau âm ỉ vùng thắt lưng chiếm 31,4%

1,4

Sốt

3

4,3

Tình cờ phát hiện

1

1,4

Cao huyết áp

6

8,5

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Cận lâm sàng
Vị trí sỏi ở từng đoạn NQ

Phân bố sỏi ở vị trí bên P, T

Sỏi NQ trên chiếm tỷ lệ cao nhất 47,1%.Bên trái 65,7% nhiều hơn bên phải
Dương Văn Trung (2009) sỏi NQ dưới 54,4 % .Sỏi bên P 51,9 % cao hơn bên T


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kích thước sỏi

Số viên sỏi


Kích thước sỏi

BN (n)

Tỷ lệ (%)

< 10 mm

22

31,4

10-15 mm

19

27,1

Kích thước sỏi trung bình 14,4 ± 5,9 mm. KT nhỏ nhất 5 mm, KT lớn nhất gồm 2 viên 19 mm và 20 mm
Đa phần
1 viên sỏi chiếm 92,9%
> 15BN
mm
29

41,4

Dương Văn Trung(2009) kích thước sỏi trung bình 12,9 ± 2,2.mm BN 1 viên sỏi chiếm 93%; .
Vũ nguyễn Khải Ca(2012) sỏi 1 viên chiếm 95,8%

Tổng cộng

70

100


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Độ cản quang của sỏi
Độ cản quang sỏi

Mức độ ứ nước thận
BN(n)

Tỷ lệ(%)

Mức độ ứ nước thận

BN(n)

Tỷ lệ
(%)

Mạnh

43

61,4

Không ứ nước

Ứ nước độ 1
Trung bình
8
11,4
Gặp nhiều nhất sỏi cản quang mạnh chiếm tỷ lệ 61,4% và thận ứ nước độ 1 là 68,6%
Ứ nước độ 2
Lê Học Đăng(2012) thận ứ nước độ 1 là 57,5%
Yếu
19
27,2
Dương Văn Trung(2009) thận ứ nước độ 1là 37,8% và sỏi cản quang chiếm 98,6%
Ứ nước độ 3

Vũ Nguyến Khải Ca (2012) gặp chủ yếu thận ứ nước độ 2 là 65,3%
Tổng
70
100
Tổng cộng

5

7,1

48

68,6

10

14,3

7

10

70

100


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kích thước NQ trên siêu âm

Kích thước NQ

Chức năng thận bên có sỏi

BN(n)

Tỷ lệ(%)

Bình thường

47

67,1

Giảm chức năng

20

28,6

NQ giãn 7-15 mm chiếm tỷ lệ 75,7% .Chức năng thận bình thường 67,1%. KhôngKém
gặp trường hợp nào thận mất chức năng 3

4,3

≤ 7 mm
7<- ≤ 15 mm

BN (n)

Tỷ lệ (%)

14

20

53

Chức năng thận

75,7

> 15 mm

3

4,3

Tổng cộng

70

100

Xấu

0

0

Tổng cộng

70

100


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Xét nghiệm
- Nồng độ Hb Không gặp BN nào thiếu máu
- Số lượng bạch cầu

Số lượng BC

≤ 10 G/l

BN(n)

Tỷ lệ(%)

49

70

> 10 G/l

21

30

Tống số

70

100

Bạch cầu > 10 G/l chiếm 30%