CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH VÀ NĂNG LỰC QUẢN LÝ CỦA CÁC ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP Y TẾ

CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH VÀ NĂNG LỰC QUẢN LÝ CỦA
CÁC ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP Y TẾ
I – Cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp Y tế
1. Khái niệm cơ chế tự chủ tài chính
Tự chủ là quyền tự quyết, tự chịu trách nhiệm về mọi lĩnh vực hoạt động của
đơn vị tự chủ.
Tự chủ tài chính là quyền tự quyết định mọi hoạt động về việc sử dụng
nguồn tài chính của chủ thể ra sao, các hình thức huy động và phân bổ tài chính để
đạt mục tiêu đề ra của đơn vị tự chủ.
(Nguồn: Nghị Định 43/2006/NĐ – CP)
2. Tính tất yếu của cơ chế tự chủ tài chính dành cho các bệnh viện
2.1 Đặc thù của thị trường Y tế.
2.1.1 Hoạt động y tế vừa có tính dịch vụ, vừa có tính sản xuất công nghiệp
- Hoạt động dịch vụ y tế nhằm chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân
dân được tiến hành theo hai khu vực y tế.
+ Khu vực phòng bệnh: còn gọi là khu vực y tế dự phòng, các dịch vụ
y tế xuất hiện trong khu vực này nhằm giúp cho người dân có những biện pháp hạn
chế môi trường phát sinh dịch bệnh.
+ Khu vực y tế chữa trị hay y tế chuyên sâu: áp dụng khoa học kỹ
thuật y học để can thiệp vào bệnh tật con người, thông qua phương pháp y học hiện
đại hoặc y học cổ truyền để chữa bệnh cho con người
- Hoạt động dịch vụ y tế không thể tách rời hoạt động của ngành công
nghiệp y tế - ngành trực tiếp sản xuất ra các loại máy móc và thuốc men bao gồm
cả tân dược và đông dược. Đây là một ngành công nghiệp không thể thiếu được vì
trang thiết bị và thuốc men có một vai trò quan trọng, đôi khi có tính quyết định
trong việc bảo vệ và phục hồi sức khoẻ nhân dân.
2.1.2 Hàng hoá, dịch vụ y tế là một hàng hoá đặc biệt
- Đối với khu vực y tế dự phòng thì dịch vụ y tế dự phòng là hàng hoá công
cộng thuần túy còn dịch vụ y tế chữa trị là hàng hoá cá nhân. Dịch vụ y tế dự
phòng là hàng hoá công cộng vì nó mang đặc điểm của hàng hoá công cộng.
Hàng hóa công cộng là những loại hàng hóa mà việc một cá nhân này đang

hưởng thụ lợi ích do hàng hóa đó tạo ra không ngăn cản những người khác cùng
đồng thời hưởng thụ lợi ích của nó. Hàng hóa công cộng có hai thuộc tính cơ bản
là không có tính cạnh tranh trong tiêu dùng và không có tính loại trừ trong tiêu
dùng.
- Là hàng hóa cá nhân, dịch vụ y tế là một hàng hóa đặc biệt thể hiện qua
bảng so sánh dưới đây
Các yếu tố cân nhắc của người mua dịch vụ, hàng
hoá
Đối với dịch vụ y tế
Đối với các hàng hoá, dịch vụ
khác
+ Cầu của người tiêu dùng Bị động Chủ động. toàn quyền
+ Mua gì? Không biết Có biết
+ Số lượng mua Không biết Có biết
+ Giá cả Không được lựa chọn Được lựa chọn, mặc cả
Đặc thù của dịch vụ y tế là người mua dịch vụ không thể dự đoán trước được
khi nào mình bị bệnh, bệnh tật là yếu tố bất ngờ mà không ai mong muốn. Người
bệnh là người phụ thuộc vào dịch vụ y tế bởi họ không thể tự đoán bệnh cho mình,
không thể biết được phương pháp nào điều trị là tốt nhất, không thể biết mình sẽ
phải sử dụng loại thuốc nào và loại thuốc nào có giá rẻ nhất mà vẫn chữa được
bệnh. Tất cả những điều đó phụ thuộc vào bác sỹ - người có chuyên môn mới có
thể phỏng đoán và có phương pháp chữa trị. Do đó người bệnh hầu như phụ thuộc
hoàn toàn vào quyết định của bác sỹ. Và vì vậy thị trường y tế là thị trường đặc
biệt.
2.1.3 Y tế là một hệ thống gồm nhiều phân hệ
* Theo mức độ chuyên sâu có hai loại:
- Dịch vụ y tế đa khoa : Bao gồm các chuyên khoa, đáp ứng mọi nhu cầu
khám chữa các loại bệnh như bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức,…
- Dịch vụ y tế chuyên khoa : Đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh chuyên về
một chuyên môn sâu nhất định như Bệnh viện Da liễu, Bệnh viện Tai – mũi - họng

TW,…
* Theo mức độ can thiệp của y tế có hai loại:
- Y tế dự phòng : Bao gồm các công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho
người dân như tiêm chủng, phòng dịch,… để phòng chống các loại bệnh.
- Y tế chữa trị : Chuyên khám và điều trị khi người bệnh đã phát bệnh.
* Theo cấp quản lý có năm loại :
- Khu vực Y tế trung ương : Đây là tuyến cuối cùng trong công tác khám
chữa bệnh, Cơ sở vật chất cũng như trang thiết bị phục vụ cho công tác khám chữa
bệnh được trang bị là loại hiện đại nhất. Tuyến y tế Trung ương đồng thời tập trung
các bác sỹ chuyên khoa đầu ngành do đó thường thu hút nhiều người bệnh.
- Dịch vụ y tế tuyến tỉnh (thành phố) : Tùy thuộc qui mô của từng địa
phương mà dịch vụ y tế tuyến tỉnh (thành phố) được trang bị cơ sở vật chất hiện
đại và là tuyến điều trị cơ bản đáp ứng nhu cầu cao hơn của người dân khi không
thể điều trị ở tuyến huyện (quận).
- Dịch vụ y tế tuyến huyện (quận) : Khi tuyến cơ sở không đủ khả năng
chuẩn đoán và điều trị sẽ được chuyển lên tuyến huyện (quận).
- Dịch vị y tế tuyến xã : Là tuyến y tế cơ sở.
- Dịch vụ y tế các ngành : trực thuộc quản lý của các ngành liên quan.
2.2 Ý nghĩa của cơ chế tự chủ tài chính trong việc giải quyết các thất bại của
thị trường Y tế.
2.2.1 Những thất bại của thị trường y tế
* Không tự nguyện trả tiền
Cầu hàng hóa thông thường được xác định bởi khả năng thanh toán và sẵn
lòng thanh toán cho hàng hoá đó của người tiêu dùng. Người tiêu dùng luôn
muốn tối đa hóa mức độ thỏa dụng hay lợi ích của họ. Song với hàng hóa sức
khỏe không phải cầu lúc nào cũng được xác định như vậy. Trong một số trường
hợp, đối với y tế, việc tối đa hóa độ thỏa dụng không tồn tại hoặc không thể tồn
tại. Ví dụ đối với người ốm, những người từ chối được điều trị hay không biết là
cần thiết phải điều trị thì không thể mưu cầu một kết quả hợp lý. Hoặc nhiều khi
chi phí cho ốm đau vượt ra rất nhiều khả năng trả tiền của người bệnh. Vì vậy

thị trường y tế nếu hoạt động dựa trên khả năng thanh toán và sẵn lòng thanh
toán thì một bộ phận dân cư sẽ không nhận được sự chăm sóc sức khoẻ đó như
những người nghèo.
* Tính không chắc chắn
Một người tiêu dùng hàng hóa thông thường biết chính xác họ muốn cái gì,
khi nào họ cần nó và họ có thể nhận nó từ nơi đâu. Tuy nhiên trong khu vực sức
khoẻ lại không thể như vậy ốm đau là bất ngờ và không trông đợi, không thể đoán
trước được.
Người cung cấp không thể dự tính được nhu cầu của nhân dân với loại hàng
hóa sức khoẻ như với các hàng hoá khác. Ví dụ như khi có những bệnh dịch bùng
phát thì nhu cầu của người bệnh tăng đột biến. Dịch vụ y tế không thể đáp ứng
được hoàn toàn cho tất cả người bệnh.
Còn người tiêu dùng do bất ngờ họ không thể có một kế hoạch chi tiêu cho
những trường hợp bắt buộc phải chi.
Một số trường hợp chi phí điều trị cao do phải điều trị lâu và các bước điều
trị đắt tiền. Vì vậy mà sự can thiệp của nhà nước là cần thiết để đảm bảo rằng tất cả
các thành viên của xã hội đều được tiêu dùng dịch vụ mà không kể khả năng thanh
toán, tình trạng sức khoẻ cũng như tuổi tác.
* Thông tin không đối xứng và quyền lực của người cung cấp
Một trong những điều kiện của cạnh tranh hoàn hảo là người tiêu dùng phải
có đầy đủ thông tin về chất lượng hàng hoá thương mại trên thị trường do người
tiêu dùng có sự hiểu biết về sản phẩm hoặc do kinh nghiệm. Nhưng đối với dịch vụ
y tế, người bệnh hầu như không có hiểu biết gì về tính hiệu quả, chất lượng, hay
hậu quả của việc điều trị hay không điều trị. Còn người cung cấp dịch vụ y tế
không có động lực cung cấp thông tin. Vấn đề này khiến dịch vụ y tế do bên cung
chi phối bên cầu.
Những vấn đề trên đã tạo ra mối quan hệ không bình thường giữa người
cung cấp và người tiêu dùng trong thị trường y tế. Mối nguy hiểm hiển nhiên của
việc này là ở chỗ người tiêu dùng có thể bị áp đặt phụ thuộc vào giá của dịch vụ y
tế, và phương pháp sử dụng để trả cho nó.

* Ngoại ứng
Trong lĩnh vực y tế có rất nhiều trường hợp mà hành vi tiêu dùng hay sản
xuất của một nhóm người này làm ảnh hưởng đến nhóm người kia.
Với loại hình chăm sóc sức khỏe đặc biệt là chăm sóc sức khỏe các bệnh lây
lan thì nó tạo ra ngoại ứng tích cực. Ví dụ nếu một người tiêm vắc-xin phòng
chống bệnh lao thì không chỉ người đó giảm khả năng nhiễm bệnh này mà còn
giảm khả năng lây nhiễm cho những người mà người đó quan hệ. Tương tự khi
như vậy khi bệnh viện điều trị một bệnh lây nhiễm cho một số bệnh nhân sẽ tạo ra
cái lợi không chỉ cho người bệnh mà cả những người khác thông qua việc giảm khả
năng nhiễm bệnh của những người tiếp xúc với người bệnh.
* Tính không công bằng
Sự cạnh tranh của thị trường y tế đã dẫn đến tính không công bằng trong
hưởng thụ dịch vụ y tế bởi vì với cơ chế thị trường, hàng hoá và dịch vụ chất lượng
cao thường đi kèm với giá cao và nó sẽ thuộc về những ai có khả năng chi trả cao.
Có nhiều hàng hoá được phân phối qua hệ thống thị trường và người giầu có thể
được hưởng nhiều hơn người nghèo. Nhưng sự phân phối bất công bằng trong khu
vực sức khoẻ thì cần được hạn chế tối thiểu vì chăm sóc sức khoẻ liên quan đến
việc giữ gìn và duy trì sự sống mà các mặt hàng thông thường khác như xe hơi,
quần áo,… không có nhiệm vụ quan trọng này.
Tóm lại: Phân bổ nguồn lực thông qua hệ thống thị trường là rất thành công
đối với nhiều loại hàng hóa. Song với hàng hóa chăm sóc sức khoẻ - hàng hóa có
nhiều đặc điểm khác xa so với các hàng hoá thông thường khác thì dường như thị
trường không phát huy được ưu điểm của mình. Như vậy để khắc phục những thất
bại thị trường trong khu vực chăm sóc sức khoẻ thì sự tham gia của Chính phủ vào
việc cung cấp dịch vụ y tế là cần thiết.
2.2.2 Sự tham gia của Chính phủ vào thị trường y tế
Sự tham gia của Chính phủ vào thị trường y tế vừa có mặt tích cực vừa có
mặt hạn chế
* Mặt tích cực:
Một số dịch vụ y tế công cộng như vệ sinh môi trường, một số biện pháp

ngăn ngừa dịch bệnh mang đặc điểm của hàng hoá “công cộng” sự can thiệp của
Chính phủ trong những trường hợp này đem lại hiệu quả cao.
Một số loại dịch vụ y tế có thể do tư nhân cung cấp nhưng người tiêu dùng
có xu hướng mua ít hơn mức tối ưu của xã hội do lợi ích xã hội biên cao hơn lợi
ích cá nhân biên.Ví dụ như tiêm chủng và phòng các bệnh lây nhiễm, đối với loại
hình dịch vụ này, sự tham gia của Chính phủ là cần thiết để bảo đảm mức độ tối ưu
của các dịch vụ y tế.
Đôi khi người tiêu dùng dịch vụ y tế thiếu thông tin hay không có thông tin,
nói cách khác là không tồn tại thông tin cân xứng giữa người cung cấp dịch vụ y tế
và khách hàng. Trong trường hợp này Chính phủ cần phải cung cấp hoặc ít nhất trợ
cấp cho những thông tin nhằm tăng tính hiệu quả.
* Mặt hạn chế
Nếu Chính phủ trợ cấp toàn bộ thì sẽ nảy sinh vấn đề tối đa hoá lợi ích sử
dụng dịch vụ y tế một cách không hợp lý vì không phải trả tiền. Và mọi khách
hàng sẽ tìm đến những nơi cung cấp chất lượng dịch vụ y tế cao vì họ được miễn
phí. Điều này làm nảy sinh sự mất cân đối giữa các khu vực cung cấp dịch vụ y tế
nơi xảy ra tình trạng quá tải trong việc khám chữa bệnh trong khi đó có nơi lại
không có người bệnh tới. Khiến cho dịch vụ y tế hoạt động kém hiệu quả, và hoàn
toàn không khả thi cho ngân sách vì nguồn ngân sách của Chính phủ hạn chế,
không thể đáp ứng kịp thời nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ở mọi lúc, mọi
nơi.
2.2.3 Ý nghĩa của cơ chế tự chủ tài chính trong việc giải quyết các thất bại
của thị trường Y tế
Từ những đặc điểm đã nêu ở trên thì cần phải có một hệ thống hỗn hợp
cung cấp dịch vụ y tế (cả Chính phủ lẫn tư nhân) để đảm bảo tính công bằng và
hiệu quả trong lĩnh vực y tế.
Và Nghị định 43/2006/NĐ-CP “Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm
về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự
nghiệp công lập” là một giải pháp để khắc phục những thất bại thị trường đã nêu
trên, trên cơ sở có sự đóng góp của ngân sách nhà nước và sự chi trả một phần phí

dịch vụ y tế của nhân dân.
Sự tự chủ về tài chính của các bệnh viện nhưng có sự tham gia một phần của
nhà nước trong điều phối hoạt động thông qua các Văn bản qui phạm pháp luật.
Việc tự chủ không có nghĩa là để thả lỏng hoàn toàn cho bệnh viện hoạt động theo
ý muốn chủ quan của cán bộ quản lý bệnh viện. Ví dụ như việc thu viện phí vẫn
phải thực hiện theo khung giá viện phí nhà nước ban hành. Bệnh viện tuân thủ
khám chữa bệnh cho người có BHYT, có chế độ chính sách riêng với những người
có hoàn cảnh khó khăn, đồng bào dân tộc thiểu số, những người thuộc diện chính
sách đảm bảo công bằng xã hội.
Trong cơ chế tự chủ Bệnh viện được linh động trong tổ chức, và hoạt động
để đáp ứng nhu cầu của người bệnh cũng như giải quyết được nhiều khó khăn của
Bệnh viện như tiền lương của cán bộ nhân viên nếu chỉ dựa vào kinh phí của nhà
nước sẽ không đảm bảo đời sống cán bộ nhân viên, bởi như đã nói nguồn ngân
sách Nhà nước là có hạn trong khi có rất nhiều khoản chi thường xuyên như chi
cho giáo dục; quốc phòng an ninh;… Trông chờ vào ngân sách. Bệnh viện hoạt
động theo cơ chế tự chủ tài chính và nhân lực. Vì vậy, bệnh viện phải xác định phát
triển theo hướng cung cấp dịch vụ y tế. Điều này đặt ra yêu cầu hàng đầu là vấn đề
chất lượng phục vụ. Bệnh nhân là người lựa chọn cho mình dịch vụ y tế tốt nhất
dựa trên danh tiếng của bệnh viện, các Bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm của
bệnh viện. Muốn thực hiện tự chủ bệnh viện phải thu hút sự tham gia của người
dân vào hoạt động y tế thông qua chủ trương XHH y tế. Do đó, phần nào nâng cao
ý thức tự chăm sóc sức khoẻ ban đầu của người dân, giảm nguy cơ mắc bệnh. Bên
cạnh đó vẫn có sự tham gia hỗ trợ của Nhà nước qua ngân sách được cấp cho bệnh
viện.
Ngoài ra bệnh viện tự tổ chức, sắp xếp nhân lực phù hợp với đặc thù chuyên
môn từng khoa, từng bộ phận để tạo điều kiện làm việc có hiệu quả nhất. Mặt khác,
bệnh viện có các chính sách đãi ngộ riêng của mình về nhân sự để khuyến khích
CBVC bệnh viện để tương xứng với công sức làm việc góp phần tăng chất lượng
phục cho người bệnh tạo ra ngoại ứng tích cực.
Việc thực hiện tự chủ đã giúp cho các bệnh viên vừa nâng cao chất lượng

KCB, vừa tăng thu nhập cho cán bộ công nhân viên. Chất lượng KCB thể hiện ở
cải cách thủ tục rút ngắn thời gian KCB cho người bệnh, giảm tiêu cực, khắc phục
thái độ ban ơn, hách dịch từ lâu đã ăn sâu trong một bộ phận cán bộ bác sỹ.
3. Nội dung Nghị định 43/2006/NĐ-CP
3.1 Mục đích cơ chế tự chủ tài chính cho các bệnh viện
- Trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho đơn vị sự nghiệp trong việc tổ
chức công việc, sắp xếp lại bộ máy, sử dụng lao động và nguồn lực tài chính để
hoàn thành nhiệm vụ được giao; phát huy mọi khả năng của đơn vị để cung cấp
dịch vụ với chất lượng cao cho xã hội, tăng nguồn thu từng bước nâng cao thu
nhập cán bộ nhân viên.
- Thực hiện chủ trương xã hội hóa trong việc cung cấp dịch vụ cho xã hội,
huy động sự đóng góp của cộng đồng xã hội để phát triển các hoạt động sự nghiệp,
từng bước giảm dần bao cấp từ ngân sách nhà nước.
- Thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho các bệnh viện, nhưng vẫn
có sự quan tâm đầu tư của Nhà nước để hoạt động y tế phát triển, bảo đảm cho các
đối tượng chính sách – xã hội, đồng bào vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn
được cung cấp dịch vụ theo quy định ngày càng tốt hơn. Đảm bảo công bằng xã
hội.
3.2 Những quy định chung
- Phạm vi và đối tượng điều chỉnh
+ Nghị định này quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện
nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công
lập do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định thành lập.
Đơn vị thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm phải là đơn vị dự toán
độc lập, có con dấu và tài khoản riêng, tổ chức bộ máy kế toán theo quy định của
luật kế toán.
- Nguyên tắc thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm
+ Hoàn thành nhiệm vụ được giao. Đối với hoạt động cung cấp dịch vụ phải
phù hợp với chức năng, nhiệm vụ được giao, phù hợp với khả năng chuyên môn và
tài chính của đơn vị.

+ Thực hiện công khai, dân chủ theo quy định của pháp luật.