Nghiên cứu các mốc giải phẫu hố chân bướm khẩu cái qua nội soi góp phần ứng dụng trong phẫu thuật tai mũi họng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ CƠNG MINH

NGHIÊN CỨU CÁC MỐC GIẢI PHẪU
HỐ CHÂN BƯỚM KHẨU CÁI QUA NỘI SOI
GÓP PHẦN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT
TAI MŨI HỌNG
Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: 62720155

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. PHẠM KIÊN HỮU
2. PGS.TS. TRẦN THỊ BÍCH LIÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Võ Công Minh


ii

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Mục lục ....................................................................................................................... ii
Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ................................. iv
Danh mục các bảng .................................................................................................. vii
Danh mục các biểu đồ ............................................................................................... ix
Danh mục các hình ......................................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái ....................................................3
1.2. Ưu thế của nội soi trong phẫu thuật vùng sàn sọ .................................................9
1.3. Các bệnh lý thường gặp của hố chân bướm khẩu cái có thể ứng dụng nội soi để
loại bỏ bệnh tích ................................................................................................18
1.4. Đặc điểm các thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái khi phẫu tích
dưới nội soi từ thành sau xoang hàm .................................................................26
1.5. Tổng hợp một số nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu phẫu thuật của hố chân bướm
khẩu cái qua nội soi trên thi hài .........................................................................34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................36
2.1. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................................36
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................36
2.3. Thời gian – địa điểm nghiên cứu .......................................................................36

2.4. Cỡ mẫu: 30 thi hài gồm 60 bên hốc mũi chứa hố chân bướm khẩu cái phải – trái.
...........................................................................................................................37
2.5. Xác định các biến số ..........................................................................................37
2.6. Phương pháp và dụng cụ đo lường, thu thập .....................................................42
2.7. Quy trình thực hiện phẫu tích thi hài .................................................................51


iii

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu và xử lý thống kê .............................................59
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................61
3.1. Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu .....................................................................61
3.2. Xác định các mốc giải phẫu: mào sàng, bó mạch bướm khẩu cái, lỗ thần kinh V2
và lỗ ống chân bướm .........................................................................................62
3.3. Các thành phần giải phẫu: thần kinh, mạch máu, xương và cơ trong hố chân
bướm khẩu cái qua phẫu tích dưới nội soi.........................................................78
3.4. Mơ tả đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm dưới nội
soi qua hốc mũi ..................................................................................................96
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................................103
4.1. Bàn luận về đặc điểm và cách xác định các mốc giải phẫu .............................105
4.2. Bàn luận về các thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái ................115
4.3. Bàn luận về đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm dưới
nội soi qua hốc mũi ..........................................................................................125
KẾT LUẬN ............................................................................................................134
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Chử viết tắt tiếng Việt:
BKC

: Bướm khẩu cái

BMBKC

: Bó mạch bướm khẩu cái

CBKC

: Chân bướm khẩu cái

Cơ CBN

: Cơ chân bướm ngoài

Cơ CBT

: Cơ chân bướm trong

Cơ TD

: Cơ thái dương

ĐM

: Động mạch

ĐMBKC

: Động mạch bướm khẩu cái

GMT

: Gai mũi trước

MS

: Mào sàng

TGCB

: Tam giác chân bướm

TK

: Thần kinh

TKV2

: Thần kinh V2

TPHCM

: Thành phố Hồ Chí Minh

TSXH

: Thành sau xoang hàm

Thần kinh Vidian: Thần kinh ống chân bướm
VH

: Vòm hầu

VN

: Vách ngăn

XB

: Xoang bướm


v

Chữ viết tắt tiếng Anh:
2nd genu of ICA: Đoạn gối 2 của động mạch cảnh trong
ACC (Adenoid cystic carcinoma): Ung thư biểu mô dạng tuyến
Circundant fat tissue of ITF and PPF: Lớp mỡ của hố dưới thái dương và hố
chân bướm khẩu cái
Dpa (Descending palatine artery): Động mạch khẩu cái xuống
FR (Foramen rotundum): Lỗ tròn

Eth. Crest (Ethmoidal crest): Mào sàng
GPn; LPn (Great; Lesser palatine nerve): Thần kinh khẩu cái lớn bé
ICA (Internal carotid artery): Động mạch cảnh trong
IGS (Image guided system): Hệ thống định vị 3 chiều
Ima (Internal maxillary artery): Động mạch hàm
Inf. Turbinate (Inferior turbinate): Cuốn mũi dưới
Ioa (Infraorbital artery): Động mạch dưới ổ mắt
IOn (Infraorbital nerve): Thần kinh dưới ổ mắt
ITF (Infratemporal fossa): Hố dưới thái dương
LPm (Lateral pterygoid muscle): Cơ chân bướm ngoài
MCF floor (Middle cranial fossa floor): Sàn hố sọ giữa
Orbit: Hốc mắt
PC (Pterygoid canal): Ống chân bướm
Post. Wall of Max. Sinus (Posterior wall of maxillary sinus): Thành sau xoang
hàm
PSAa (Posterior superior aveolar artery): Động mạch huyệt răng sau trên
Sarcoma: U trung mô
Schwannoma: U tế bào Schwann
Septal Post art (Septal posterior artery): Động mạch vách ngách sau
Sp. Sinus (Sphenoid sinus): Xoang bướm
Spa (Sphenopalatine artery): Động mạch bướm khẩu cái


vi

SpF (Sphenopalatine foramen): Lỗ bướm khẩu cái
SPg (Sphenopalatine ganglion): Hạch bướm khẩu cái
SS (Sphenoid sinus): Xoang bướm
ST (Sella turcica): Hõm yên
Tm (Temporal muscle): Cơ thái dương

VC (Vidian canal): Ống chân bướm - Ống thần kinh Vidian
VI CN (VI cranial nerve): thần kinh sọ VI
Vidian artery: Động mạch ống chân bướm
Vidian canal: Ống chân bướm khẩu cái
Vidian nerve: Thần kinh ống chân bướm – Vidian
VN (Vidian nerve): Thần kinh ống chân bướm – Vidian
Vomer: Xương lá mía


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tóm tắt các ống và lỗ tự nhiên và các tổ chức lân cận: ..............................8
Bảng 1.2. So sánh phẫu thuật nội soi và kinh điển vùng sàn sọ: ..............................11
Bảng 1.3: So sánh khác nhau giữa nội soi và mổ hở điều trị bệnh lý vùng hố chân
bướm khẩu cái và hố dưới thái dương: ...............................................17
Bảng 1.4. Phân độ u sợi mạch vòm mũi họng theo Radkowski cải tiến ...................20
Bảng 2.1: Liệt kê các biến số dịch tễ ........................................................................37
Bảng 2.2: Liệt kê các biến số các thành phần giải phẫu trong hốc mũi: ...................38
Bảng 2.3: Liệt kê các biến số các thành phần giải phẫu trong hố chân bướm khẩu cái
.............................................................................................................39
Bảng 3.1: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và gai mũi trước ........................63
Bảng 3.2: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và mặt trước xoang bướm.........63
Bảng 3.3: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và thành sau lỗ thông xoang hàm
.............................................................................................................64
Bảng 3.4: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và sàn mũi .................................64
Bảng 3.5: Đường kính lỗ bướm khẩu cái ..................................................................66
Bảng 3.6: Khoảng cách từ gai mũi trước đến thành sau xoang hàm ........................66
Bảng 3.7: Khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ thông tự nhiên xoang bướm ..........67

Bảng 3.8: Bảng tương quan giữa các mốc giải phẫu bằng phép kiểm Pearson ........67
Bảng 3.9: Khoảng cách từ mào sàng đến thần kinh V2 ............................................70
Bảng 3.10: Khoảng cách từ thần kinh V2 đến lỗ thông xoang bướm .......................70
Bảng 3.11: Số đo đường kính lỗ ống chân bướm .....................................................71
Bảng 3.12: Số đo khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ ống chân bướm ..................71
Bảng 3.13: Số đo khoảng cách từ lỗ ống chân bướm đến mào sàng ........................71
Bảng 3.14: Số đo khoảng cách từ lỗ ống chân bướm đến lỗ thông xoang bướm .....72


viii

Bảng 3.15: Bảng kết quả phép kiểm Pearson về tương quan giữa vị trí lỗ thần kinh
ống chân bướm và các mốc giải phẫu: gai mũi trước, mào sàng, bờ sau
lỗ thông xoang hàm và lỗ thông xoang bướm: ...................................73
Bảng 3.16: Khoảng cách từ động mạch khẩu cái xuống đến sàn mũi: .....................84
Bảng 3.17: Đường kính động mạch hàm ..................................................................85
Bảng 3.18: Đường kính động mạch bướm khẩu cái .................................................86
Bảng 3.19: Bảng kết quả phép kiểm Pearson về tương quan giữa đường kính động
mạch hàm và động mạch bướm khẩu cái............................................86
Bảng 3.20: Số đo đường kính hạch chân bướm khẩu cái .........................................88
Bảng 3.21: Số đo đường kính lỗ trịn ........................................................................91
Bảng 3.22: Số đo đường kính lỗ thần kinh ống chân bướm .....................................92
Bảng 3.23: Số đo khoảng cách giữa lỗ tròn và lỗ ống chân bướm ...........................92
Bảng 3.24: Số đo góc giữa lỗ ống chân bướm và lỗ tròn so với mặt phẳng sàn mũi93
Bảng 3.25: Kích thước trong ngồi của cửa sổ xương hố chân bướm khẩu cái .....100
Bảng 3.26: Kích thước trên dưới của cửa sổ xương hố chân bướm khẩu cái .........101
Bảng 3.27: Chiều sâu trước sau của hố chân bướm khẩu cái .................................101
Bảng 4.1: Khoảng cách từ lỗ ống chân bướm đến các mốc giải phẫu khác ...........114
Bảng 4.2: So sánh đường kính động mạch bướm khẩu cái và tác giả khác:...........118
Bảng 4.3: Số đo liên quan giữa lỗ trịn và lỗ ống chân bướm: ...............................122

Bảng 4.4: Kích thước ba chiều của hố chân bướm khẩu cái ...................................132


ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính của mẫu ..........................................................................61
Biểu đồ 3.2: Phân bố nơi ở của mẫu nghiên cứu ......................................................62
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ xuất hiện của mào sàng ................................................................63
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ số lượng phân nhánh của động mạch BKC..................................64
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ tương quan vị trí của mào sàng – bó mạch BKC .........................65
Biểu đồ 3.6: Đồ thị phương trình hồi qui đa biến của khoảng cách gai mũi trước –
mào sàng ..................................................................................................68
Biểu đồ 3.7: Đồ thị phương trình hồi qui đa biến của khoảng cách gai mũi trước – lỗ
ống chân bướm ........................................................................................74
Biểu đồ 3.8: Đồ thị phương trình hồi qui đa biến của đường kính động mạch hàm 87
Biểu đồ 3.9: Biểu đồ hình chng của khoảng cách lỗ tròn – lỗ ống chân bướm ....93
Biểu đồ 3.10: Biểu đồ hình chng của góc giữa đường thẳng nối 2 lỗ và sàn mũi.
.................................................................................................................94


x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Ranh giới hố chân bướm khẩu cái. .............................................................4
Hình 1.2: Phân bố thần kinh trong hố CBKC. ............................................................5
Hình 1.3: Thần kinh và mạch máu trong hố CBKC....................................................6
Hình 1.4: Hốc mũi trái. Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong. 7

Hình 1.5: Sơ đồ các ống và lỗ thông giữa hố CBKC và lân cận. ................................8
Hình 1.6: Hốc mũi trái. Tương quan vị trí của hố CBKC (vòng tròn đỏ) và các tổ
chức lân cận ..........................................................................................9
Hình 1.7: Đường mổ trước tai dưới thái dương ........................................................15
Hình 1.8: Đường mổ xuyên thành sau xoang hàm....................................................16
Hình 1.9: U sợi mạch vòm mũi họng xâm lấn hố CBKC. ........................................19
Hình 1.10: Ung thư vịm xâm lấn hố dưới thái dương và ổ mắt. ..............................21
Hình 1.11: Sarcoma hố dưới thái dương xâm lấn hố CBKC và xoang hàm. ............21
Hình 1.12: Ung thư khẩu cái xâm lấn theo ống khẩu cái lớn....................................22
Hình 1.13: Schwannoma vùng hố CBKC. ................................................................23
Hình 1.14: Nấm xâm lấn thành sau xoang hàm vào hố CBKC. ...............................24
Hình 1.15: Hốc mũi phải. Lớp mỡ và màng bao hố CBKC......................................27
Hình 1.16: Hốc mũi phải. Các phân nhánh động mạch hàm sau khi lấy bỏ phần màng
và mỡ bao hố CBKC. ..........................................................................28
Hình 1.17: Mũi phải. Mạch máu của hố CBKC sau khi mở thành sau xoang hàm. .28
Hình 1.18: Hốc mũi phải. Thân xương bướm và chân bướm. ..................................29
Hình 1.19: Mũi phải. Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong...30
Hình 1.20: Hốc mũi phải. Thành sau xoang hàm......................................................32
Hình 1.21: Hốc mũi phải. Giới hạn sau ngoài: hố dưới thái dương. .........................33
Hình 1.22: Hốc mũi phải. Giới hạn ngồi: hố dưới thái dương sau khi cắt động mạch
hàm và cơ chân bướm ngồi. ..............................................................33
Hình 2.1: Thước nhựa mềm Aspen® ........................................................................43


xi

Hình 2.2: Thước đo độ sâu Mitutoyo®, thước đo bề dày Micromed®, thước đo độ
.............................................................................................................43
Hình 2.3: Bên trái: Hệ thống nội soi Gyeongbok®. Bên phải: bộ dụng cụ và ống nội
soi ........................................................................................................43

Hình 2.4: Động mạch hàm sau khi lấy ra khỏi hốc mũi để tiến hành đo. .................47
Hình 2.5: Mũi trái. Minh họa tương quan vị trí của lỗ trịn và lỗ ống chân bướm. ..48
Hình 2.6: Đo bằng thước phẫu thuật cắt nhỏ đoạn 3cm đặt vào phẫu trường. .........51
Hình 2.7: Hốc mũi trái. Cắt mỏm móc, mở lỗ thơng xoang hàm. Mã số: 739 .........52
Hình 2.8: Mũi trái. Cắt vách mũi xoang, bộc lộ thành sau xoang hàm. Mã số: 739 52
Hình 2.9: Hốc mũi trái. Nạo sàng trước sau. Mã số: 739 .........................................53
Hình 2.10: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang chưa mở. ...........................................53
Hình 2.11: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang sau khi mở rộng với phẫu trường quan
sát được toàn bộ vùng thành sau xoang hàm. .....................................54
Hình 2.12: Hốc mũi trái. Xác định mốc giải phẫu: mào sàng và bó mạch BKC. .....55
Hình 2.13: Hốc mũi trái. Mở thành sau xoang hàm. Mã số: 739 ..............................55
Hình 2.14: Hốc mũi trái. Động mạch hầu. TSXH: thành sau xoang hàm. Mã số: 739
.............................................................................................................56
Hình 2.15: Hốc mũi trái. Gỡ bỏ toàn bộ xương thành sau xoang hàm. Mã số: 739 .57
Hình 2.16: Hốc mũi trái. Lấy lớp mỡ bảo vệ. Định vị thần kinh V2. Mã số: 739 ....58
Hình 3.1: Mũi trái. Minh họa động mạch BKC có 2 phân nhánh khi ra khỏi mào sàng.
Mào sàng và bó mạch bướm khẩu cái. ...............................................66
Hình 3.2: Mũi trái. Thần kinh V2 ở cao nhất của phẫu trường .................................69
Hình 3.3: Mũi phải. Tìm bó mạch bướm khẩu cái và mào sàng ..............................75
Hình 3.4: Mũi phải. Từ mào sàng mở thành sau xoang hàm bộc lộ phần trên trong
của hố CBKC ......................................................................................75
Hình 3.5: Mũi phải. Vén bó mạch bướm khẩu cái ra trước ngoài, bộc lộ thân xương
bướm và tam giác chân bướm .............................................................76
Hình 3.6: Mũi phải. Bó mạch hầu trong ống khẩu cái hầu. XB: xoang bướm. ........77


xii

Hình 3.7: Mũi phải. Tương quan giữa lỗ ống chân bướm – bó mạch hầu – tam giác
chân bướm – sàn xoang bướm. ...........................................................78

Hình 3.8: Mũi phải. Tương quan giữa lỗ ống chân bướm – bó mạch hầu – tam giác
chân bướm – sàn xoang bướm (phóng to). Mã số: 701 ......................78
Hình 3.9: Mũi trái. Các thành phần giải phẫu trong hố CBKC. Mã số: 750 ............79
Hình 3.10: Mũi trái. Động mạch hàm xuất phát từ khe chân bướm hàm .................80
Hình 3.11: Mũi trái. Tương quan vị trí giữa động mạch hàm và động mạch huyệt răng
sau trên. ...............................................................................................81
Hình 3.12: Mũi trái. Hình ảnh động mạch huyệt răng sau trên trong tương quan với
động mạch hàm. Mã số: 750 ...............................................................81
Hình 3.13: Mũi trái. Hình ảnh động mạch huyệt răng sau trên sau khi dùng dụng cụ
vén động mạch hàm che phủ phía trước. Mã số: 750 .........................82
Hình 3.14: Mũi trái. Động mạch dưới ổ mắt xuất phát từ mặt sau của động mạch
chân bướm khẩu cái. Động mạch ống chân bướmxuất phát từ mặt sau
của động mạch chân bướm khẩu cái. Mã số: 750 ...............................83
Hình 3.15: Mũi trái. Động mạch khẩu cái xuống. Mã số: 750 .................................84
Hình 3.16: Bó mạch thần kinh khẩu cái xuống. Mã số: 750 .....................................84
Hình 3.17: Mũi trái. Tương quan vị trí của hạch CBKC, thần kinh V2 và lỗ ống chân
bướm. ..................................................................................................89
Chú thích: Đường khơng liên tục màu vàng: bó sợi thần kinh mũi sau đi vào lỗ bướm
khẩu cái từ hạch CBKC ......................................................................89
Hình 3.18: Mũi trái. Tương quan của lỗ ống chân bướm và lỗ trịn trên thân xương
bướm và xoang bướm. ........................................................................91
Hình 3.19: Mũi phải. Cơ thái dương và tương quan với hệ thống mạch máu và hố
dưới thái dương. ..................................................................................95
Hình 3.20: Mũi phải. Động mạch hàm đi giữa 2 bó cơ chân bướm, từ hố dưới thái
dương vào hố CBKC...........................................................................96
Hình 3.21: Mũi trái. Mở thành sau xoang hàm từ mào sàng. ...................................97


xiii

Hình 3.22: Mũi trái. Bộc lộ thành sau xoang hàm. ...................................................98
Hình 3.23: Mũi trái. Mở thành sau xoang hàm. ........................................................98
Hình 3.24: Mũi trái. Mở thành sau xoang hàm lên trên và xuống dưới....................99
Hình 3.25: Mũi trái. Bộc lộ hồn tồn hố CBKC: ranh giới trên, dưới và ngoài của hố
CBKC có thể mở được tối đa. Mã số: 744........................................100
Hình 3.26: Mũi trái. Dùng dao liềm rạch lớp màng bảo vệ hố CBKC. Mã số: 744
...........................................................................................................102
Hình 4.1: Mũi trái. Minh họa tương quan lỗ thông xoang bướm – thần kinh V2 – mào
sàng. ..................................................................................................109
Hình 4.2: Mũi trái. Minh họa cách tìm lỗ thần kinh ống chân bướm. ....................112
Hình 4.3: Mũi trái. Tương quan hố chân bướm khẩu cái - khe chân bướm hàm - hố
dưới thái dương. ................................................................................116
Hình 4.4: Mũi trái. Phần vách mũi xoang (không liên tục) cách sàn mũi 1cm.......117
Hình 4.5: Mũi trái. Hình ảnh hạch chân bướm khẩu cái sau khi lấy đi toàn bộ mạch
máu của hố CBKC ............................................................................120
Hình 4.6: Mũi trái. Tương quan vị trí 3 cấu trúc thần kinh của hố chân bướm khẩu
cái: thần kinh ống chân bướm (Vidian) – Hạch CBKC – Thần kinh V2.
...........................................................................................................121
Hình 4.7: Mũi trái. Minh họa tương quan vị trí của lỗ trịn và lỗ ống chân bướm. 124
Hình 4.8: Mũi trái. Tương quan của ĐM khẩu cái xuống và vách mũi xoang. ......127
Hình 4.9: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang mặt phẳng vành. ................................128
Hình 4.10: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang mặt phẳng ngang. ............................128
Hình 4.11: Mũi trái. Bộc lộ thành sau xoang hàm từ mào sàng..............................130


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi qua đường mũi để điều trị các bệnh lý viêm hay u thuộc hốc
mũi hay các xoang cạnh mũi từ lâu đã được xem là một kỹ thuật mổ có nhiều ưu thế

so với phương pháp phẫu thuật mở kinh điển, đó là ít gây sang chấn, ít chảy máu, ít
đau và góp phần bảo tồn chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân [2]. Ưu điểm của phẫu
thuật nội soi là giúp hạn chế đường rạch da, cắt xương hàm mặt và cắt sọ, do đó làm
giảm sự đau đớn và khó chịu cũng như giúp giảm thời gian hồi phục cho bệnh nhân.
Hơn nữa, phẫu thuật nội soi giúp nhìn rõ tổ chức ở sâu nhờ có nguồn sáng lớn và máy
quay có độ phân giải cao, đặc biệt ưu thế đối với những vùng ở sâu khó thấy như hố
chân bướm khẩu cái, sàn sọ, hố dưới thái dương, tuyến yên... Đây là những vùng giải
phẫu nằm sâu có cấu trúc phức tạp rất khó tiếp cận và có mức độ tàn phá cao nếu can
thiệp bằng đường mổ ngoài. Gần đây, với sự tiến bộ của cơng nghệ hình ảnh, bên
cạnh hốc mũi và các xoang cạnh mũi, các phẫu thuật viên đã bắt đầu tiếp cận những
vùng giải phẫu xa hơn các xoang cạnh mũi như sàn sọ trước, sàn sọ giữa, sàn sọ bên
và xương mặt dốc… bằng nội soi và đến nay, theo các chuyên gia về sàn sọ, vai trị
của nội soi trong phẫu tích ở vùng này vẫn còn chưa đạt đến giới hạn cuối cùng [68],
[71].
Là vùng giải phẫu bên ngoài của sàn sọ giữa, hố chân bướm khẩu cái là một
tổ chức có cấu trúc phức tạp và rất khó tiếp cận do nó có vị trí rất sâu và hẹp, lại có
thơng nối với nhiều tổ chức quan trọng như hố sọ giữa, ổ mắt, hố dưới thái dương và
ngách ngoài xoang bướm và cũng là nơi có nhiều thần kinh mạch máu lớn đi qua như
động mạch hàm và các phân nhánh của nó, thần kinh V2 và các nhánh tận, hạch chân
bướm khẩu cái và thần kinh ống chân bướm. Hố chân bướm khẩu cái liên thông cơ
học với hố sọ giữa, ổ mắt, hốc mũi, khoang miệng và hố dưới thái dương thông qua
sáu lỗ và ống xương tự nhiên, chứa đựng những thành phần thần kinh và mạch máu
quan trọng, đi ngang qua để đến những vùng lân cận [25], [36], [54], [68], [71]. Đây
là nguyên nhân làm cho những bệnh lý như u hay viêm từ những vùng này có thể
xâm nhập vào hố chân bướm khẩu cái và mượn đường xâm lấn vào các tổ chức giải


2

phẫu nguy hiểm như ổ mắt hay hố sọ giữa. Tuy nhiên, do mức độ phức tạp cao về cấu

trúc giải phẫu với nhiều mạch máu và thần kinh quan trọng nằm sát nhau trong một
khoảng không gian hẹp và sâu như hố chân bướm khẩu cái nên việc can thiệp những
bệnh tích hay thành phần giải phẫu ở vùng này bằng phẫu thuật mở gặp rất nhiều khó
khăn. Về vấn đề này, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm các thành phần giải phẫu
của hố chân bướm khẩu cái qua đường nội soi cũng như những chỉ định phẫu thuật
có liên quan vùng này như phẫu thuật lấy u như u sợi mạch vòm mũi họng xâm lấn,
u tế bào Schwann, hay phẫu thuật xuyên chân bướm vào ngách ngoài xoang bướm,
và nhiều ứng dụng khác [11], [31], [39], [42], [53], [63]. Từ những nghiên cứu bước
đầu này, có thể nói ứng dụng nội soi qua đường mũi được xem là một lựa chọn an
toàn và hợp lý để tiếp cận hố chân bướm khẩu cái trong việc lấy bỏ bệnh tích và điều
trị các bệnh lý liên quan đến vùng giải phẫu này.
Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: hình ảnh các cấu trúc giải phẫu dưới phẫu trường
nội soi sẽ khác hồn tồn hình ảnh khi phẫu thuật mở hay khơng? Ngồi ra, đặc điểm
giải phẫu và mối liên quan của các thành phần của hố chân bướm khẩu cái ở người
Việt Nam có gì khác với các nghiên cứu trên thế giới? Và ở người Việt Nam thì đường
mổ nào có thể tiếp cận hố chân bướm khẩu cái qua nội soi có tính khả thi? Do đó,
chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu các mốc giải phẫu hố chân
bướm khẩu cái qua nội soi góp phần ứng dụng trong phẫu thuật tai mũi họng”
với những mục tiêu sau:
1. Xác định các mốc giải phẫu: mào sàng, bó mạch bướm khẩu cái, thần kinh
V2 và lỗ thần kinh ống chân bướm trong phẫu tích hố chân bướm khẩu cái
dưới nội soi qua hốc mũi
2. Khảo sát các thành phần giải phẫu thần kinh, mạch máu, xương và cơ của
hố chân bướm khẩu cái dưới nội soi
3. Mô tả đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm bằng
nội soi qua hốc mũi


3

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Sơ lược giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái

1.1.1. Vị trí và ranh giới của hố chân bướm khẩu cái
Hố chân bướm khẩu cái (CBKC) là một khoang nằm ngoài hộp sọ nằm ngay
sau thành sau xoang hàm. Hố có tên này có lẽ vì thành phần cấu trúc xương chính của
hố là bao gồm xương bướm với thân xương bướm ở trên và các chân bướm ở dưới
và xương khẩu cái ở trong và thành sau xoang hàm ở trước. Thuộc vùng giải phẫu
sàn sọ bên, hố chân bướm khẩu cái có hình dạng như một kim tự tháp hay hình nón
ngược với đáy hướng lên trên và phần đỉnh nhọn, hẹp hướng xuống dưới [70]. Hố
chân bướm khẩu cái thông với hố sọ giữa, ổ mắt, hốc mũi, xoang miệng và hố dưới
thái dương thông qua bảy lỗ và ống xương tự nhiên, chứa đựng những thành phần
thần kinh và mạch máu quan trọng, đi ngang qua để đến những vùng lân cận [25],
[39], [55], [69].
Ranh giới của hố chân bướm khẩu cái như sau: phía trước là mặt sau của thành
sau xoang hàm; phía sau là các chân bướm, thân xương bướm và cánh lớn xương
bướm với lỗ mở của các cấu trúc sau: lỗ tròn chứa thần kinh sọ V2, ống chân bướm
chứa thần kinh của ống chân bướm hay còn gọi là thần kinh Vidian, ống khẩu cái hầu
chứa bó mạch thần kinh hầu thuộc thần kinh V2; phía trong là mảnh đứng của xương
khẩu cái chứa lỗ bướm khẩu cái, là nơi động mạch bướm khẩu cái và các nhánh thần
kinh khẩu cái mũi hay thần kinh mũi sau; phía ngồi là khe chân bướm hàm là nơi
thơng thương với hố dưới thái dương và chứa động mạch hàm; phía trên là cánh lớn
xương bướm và thân xương bướm, có khe dưới ổ mắt chứa động mạch dưới ổ mắt và
các mạch máu của hốc mắt; cuối cùng, phía dưới là mỏm khẩu cái của xương hàm
trên và mỏm chân bướm của xương bướm có ống khẩu cái lớn và bé chứa bó mạch
thần kinh khẩu cái lớn và bó mạch thần kinh khẩu cái bé.

4

Hình 1.1: Ranh giới hố chân bướm khẩu cái.
Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48]
1.1.2. Cấu trúc thần kinh của hố chân bướm khẩu cái
Các nhánh của thần kinh sọ V2 tạo nên hầu hết các thần kinh vào và ra hố chân
bướm khẩu cái. Thần kinh sọ V2 vào hố qua lỗ tròn thuộc chân bướm và phân nhánh
thành các nhánh sau:
- Thần kinh huyệt răng sau trên: vào ống huyệt răng sau trên, cung cấp cảm
giác chung cho răng cối hàm trên và nướu răng
- Thần kinh dưới ổ mắt: phân nhánh từ thần kinh V2, vào khe dưới ổ mắt và
lỗ dưới ổ mắt mặt trước xoang hàm cung cấp cảm giác chung cho mi dưới, mũi ngồi
và mơi trên. Thần kinh dưới ổ mắt cũng chia nhánh thành thần kinh huyệt răng trước
trên và huyệt răng giữa, cung cấp cảm giác cho răng tiền cối, răng nanh, răng cửa,
nướu răng và niêm mạc xoang hàm.
- Thần kinh gò má: vào hốc mắt qua khe dưới ổ mắt và chia thành thần kinh
gò má thái dương và gò má mặt, cung cấp cảm giác cho da bề mặt cung gò má và
vùng thái dương. Thần kinh gò má kết nối với thần kinh lệ trong hốc mắt và chứa
những sợi trục đối giao cảm từ hạch chân bướm khẩu cái đến tuyến lệ.


5

- Thần kinh hầu: đi qua ống khẩu cái hầu, cung cấp cho vùng hầu mũi
- Thần kinh khẩu cái lớn và bé: đi xuống qua các ống khẩu cái, ra khỏi lỗ khẩu
cái lớn và bé để cung cấp cảm giác cho khẩu cái mềm và cứng.
- Thần kinh mũi khẩu cái (thần kinh mũi sau trên): vào hốc mũi qua lỗ bướm
khẩu cái, cung cấp cho hốc mũi sau đó đi vào ống răng cửa cung cấp cho khẩu cái

cứng
- Hạch chân bướm khẩu cái: nằm phía dưới thần kinh sọ V2 và nhận các sợi
trục tiền hạch đối giao cảm từ thần kinh mặt VII qua thần kinh đá lớn, đi theo ống
chân bướm. Hạch chân bướm khẩu cái gởi những sợi trục đối giao cảm hậu hạch đến
tuyến lệ, qua trung gian thần kinh gò má và thần kinh lệ và đến các tuyến tiết dịch ở
mũi và khẩu cái qua trung gian thần kinh mũi khẩu cái, thần kinh khẩu cái lớn và bé.
Về giao cảm, các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch từ hạch cổ trên đi dọc theo động
mạch cảnh trong và cho nhánh thần kinh đá sâu. Sau đó thần kinh đá sâu hợp với thần
kinh đá lớn ở lỗ rách và tạo thành thần kinh của ống chân bướm hay cịn gọi là thần
kinh Vidian.

Hình 1.2: Phân bố thần kinh trong hố CBKC.
Chú thích: TK: Thần kinh; CN V: Thần kinh sọ V.
Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48]


6

1.1.3. Hệ thống mạch máu của hố chân bướm khẩu cái
Động mạch hàm là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, đi ra trước qua hố
dưới thái dương, qua khe chân bướm hàm và vào hố chân bướm khẩu cái. Động mạch
hàm cung cấp máu cho xương hàm trên, răng hàm trên và khẩu cái trước khi đi qua
lỗ bướm khẩu cái và tận ở hốc mũi. Các nhánh chính của động mạch hàm hố chân
bướm khẩu cái [19], [30], [48], [50]:
- Động mạch huyệt răng sau trên: cung cấp máu cho răng cối hàm trên
- Động mạch khẩu cái xuống: chia nhánh thành động mạch khẩu cái lớn và bé,
cung cấp máu cho khẩu cái mềm và cứng
- Động mạch dưới ổ mắt: cung cấp máu cho răng hàm và da vùng mặt
- Động mạch bướm khẩu cái: đi qua lỗ bướm khẩu cái và cung cấp máu cho
hốc mũi

Hình 1.3: Thần kinh và mạch máu trong hố CBKC.
Chú thích:

TK: Thần kinh; ĐM: Động mạch;
TK. Vidian: Thần kinh ống chân bướm.
Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48]


7

1.1.4. Thông thương cơ học giữa hố chân bướm khẩu cái và các tổ chức giải
phẫu lân cận
Hố chân bướm khẩu cái nối thông với các tổ chức giải phẫu xung quanh như
hố sọ giữa, hốc mắt, hốc mũi, khoang miệng và hố dưới thái dương thông qua bảy lỗ
hay ống xương tự nhiên.
Trong đó, đáng chú ý nhất là thông thương với hố sọ giữa, với hốc mắt và hố
dưới thái dương.
- Thông với hố sọ giữa: qua lỗ tròn chứa thần kinh sọ V2 và ống chân bướm
chứa thần kinh ống chân bướm. Thần kinh này nằm trong ống chân bướm, thuộc thân
xương bướm và rời khỏi ống thần kinh này để vào hốc mũi thông qua hố chân bướm
khẩu cái. Việc xác định lỗ mở tự nhiên của thần kinh này trong hốc mũi giúp có thể
dị tìm ngược lại đoạn gối trước của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá, qua
đó giúp cho cuộc phẫu thuật an tồn hơn. [76]

Hình 1.4: Hốc mũi trái. Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong.
Chú thích: Vidian canal: Ống chân bướm khẩu cái; Vidian nerve: Thần kinh ống chân
bướm; Vidian artery: Động mạch ống chân bướm; V2: Thần kinh sọ V2.
Nguồn: Vescan, 2007 [77]
- Thông với hố dưới thái dương: qua khe chân bướm hàm, bao gồm động mạch

hàm đi từ hố dưới thái dương vào trong hố chân bướm hàm trước khi phân nhánh
trong hố chân bướm hàm và đổi tên thành động mạch bướm khẩu cái đổ vào hốc mũi.


8

- Thông với hốc mắt: qua khe dưới ổ mắt, chứa thần kinh sọ V2 và động mạch
dưới ổ mắt là phân nhánh của động mạch hàm.

Hình 1.5: Sơ đồ các ống và lỗ thông giữa hố CBKC và lân cận.
Chú thích: TK. Vidian: Thần kinh ống chân bướm.
Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48]
Bảng 1.1. Tóm tắt các ống và lỗ tự nhiên và các tổ chức lân cận:
Vị trí
Sau
Sau
Sau
Trước
Trong

Ngồi

Dưới

Đường đi
Lỗ tròn: TK V2
Ống chân bướm (Vidian):
- ĐM và TK Vidian
Ống khẩu cái hầu:
- ĐM và TK hầu

Khe dưới ổ mắt:
- ĐM và TK dưới ổ mắt
Lỗ chân bướm khẩu cái:
- ĐM bướm khẩu cái
- Thần kinh mũi sau trên
Khe chân bướm hàm:
- ĐM hàm
- TK huyệt răng sau trên
Ống khẩu cái lớn:
- TK khẩu cái lớn nhỏ
- ĐM khẩu cái xuống

Kết nối
Hố sọ giữa
Hố sọ giữa
Hầu mũi/ hầu họng
Hốc mắt
Hốc mũi

Hố dưới thái dương

Khoang miệng


9

Hình 1.6: Hốc mũi trái. Tương quan vị trí của hố CBKC (vòng tròn đỏ)
và các tổ chức lân cận
Chú thích: ICA: động mạch cảnh trong; Ion: thần kinh dưới ổ mắt; MCF floor: sàn
hố sọ giữa; ITF: hố dưới thái dương; IMa: động mạch hàm; V2: thần kinh sọ V2; V3:

thần kinh sọ V3; 2nd genu of ICA: đoạn gối 2 của động mạch cảnh trong; VI CN: thần
kinh sọ VI.
Nguồn: Rivera-Serrano, 2010 [60]

1.2.

Ưu thế của nội soi trong phẫu thuật vùng sàn sọ

1.2.1. Lịch sử ứng dụng nội soi trong phẫu thuật vùng mũi xoang – sàn sọ
Từ năm 1901, nội soi lần đầu tiên được Hirschman ứng dụng để quan sát các
cấu trúc hốc mũi và xoang hàm, bằng phương pháp dùng một ống soi nhỏ với bóng
đèn dây tóc quan sát xoang hàm qua lỗ dị xoang miệng. Sau đó, năm 1902, Reichert
phẫu thuật xoang hàm qua lỗ dò xoang miệng dưới nội soi. Năm 1922, Spielberg
dùng ống nội soi để thăm dò xoang hàm qua ngả khe dưới [15]. Tuy nhiên, thời điểm
này, khả năng quan sát qua ống nội soi khi phẫu thuật rất hạn chế do chất lượng hình
ảnh và ánh sáng từ đèn dây tóc rất kém. Đến những năm 1960, từ khi công ty Hopkins
bắt đầu chế tạo dây dẫn sáng cho nội soi, giúp làm tăng đáng kể chất lượng hình ảnh


10

khi phẫu thuật, nội soi mới được ứng dụng rộng rãi hơn. Đối với ống nội soi, công ty
Karl Storz đã chế tạo các loại ống nội soi có góc nhìn rộng từ 0 độ đến 120 độ giúp
quan sát được phẫu trường rộng hơn. Đến năm 1970, Messerklinger, Stammberger,
Draf và Wingand đã dần chuyển hướng phẫu thuật xoang qua nội soi thay vì phẫu
thuật mở. Năm 1978, Messerklinger xuất bản sách: “Nội soi của hốc mũi” mô tả các
nghiên cứu sâu về hoạt động lông chuyển, phức hợp lỗ thông khe và các bệnh lý vùng
mũi xoang. Năm 1985, Kennedy đưa ra khái niệm “Phẫu thuật xoang chức năng” với
tiêu chí phẫu thuật bảo tồn niêm mạc và do đó bảo tồn chức năng xoang. Khái niệm
này đến nay vẫn được ứng dụng rộng rãi trên thế giới. [76]

Đối với vùng sàn sọ, dần dần, khi nội soi bắt đầu được sử dụng rộng rãi hơn,
các phẫu thuật viên thần kinh không ngừng khám phá giới hạn mà nội soi có thể đi
đến trong điều trị bệnh lý vùng hốc mũi có liên quan đến sàn sọ. Phẫu thuật sàn sọ
đầu tiên được thực hiện là phẫu thuật xuyên xoang bướm để tiếp cận tuyến yên được
thực hiện năm 1907 do tác giả Schloffer. Sau đó, các tác giả khác như Cushing, Dott ..
thực hiện khá nhiều phẫu thuật loại này nhưng tỉ lệ tai biến quá cao, nguyên nhân là
do phẫu trường khó quan sát do độ sáng khơng đủ. Đến những năm 1960, Hardy sử
dụng kính hiển vi thực hiện đường mổ xuyên xoang bướm. Đến năm 1992, Jankowski
là phẫu thuật viên thần kinh đầu tiên ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tuyến yên.
Sau đó, Cappabianca và de Divitiis đưa ra khái niệm “Phẫu thuật nội soi tuyến yên
chức năng” và nội soi càng ngày càng được sử dụng thường xuyên hơn trong phẫu
thuật tuyến yên. Tuy nhiên, ứng dụng của nội soi không chỉ giới hạn ở tuyến yên. Các
phẫu thuật viên thần kinh còn ứng dụng nội soi để tiếp cận các vùng giải phẫu khác
của sàn sọ, ví dụ như năm 1996, Jho dùng nội soi lấy khối u chordoma vùng mặt dốc.
Ngoài ra, các tác giả khác còn tiếp cận vùng giải phẫu khác phức tạp hơn như hố sọ
trước, hố sọ giữa, hay hố dưới thái dương. [76]
1.2.2. Ưu thế của nội soi so với đường mổ mở ở vùng sàn sọ
Những năm gần đây, ứng dụng nội soi trong điều trị các bệnh lý vùng sàn sọ
được xem là cuộc cách mạng trong ngành mũi học. Trên thực tế, những vùng sàn sọ
mà nội soi có thể tiếp cận được vẫn cịn được xem là chưa có giới hạn cuối cùng. So


11

với các đường mổ kinh điển cần phải rạch da, cắt bản sọ hoặc khối sọ mặt và vén nhu
mô não để điều trị bệnh tích vùng sàn sọ, nội soi có thể có ưu thế hơn khi khơng cần
rạch da hay cắt bản sọ. Hiện nay, nội soi có thể ứng dụng để tiếp cận các vùng giải
phẫu bao gồm như sau: theo mặt phẳng đứng dọc theo thứ tự là hố sọ trước, tuyến
yên, hố sọ sau qua đường xuyên mặt dốc và theo mặt phẳng trán là hố chân bướm
khẩu cái và hố dưới thái dương. Với nguồn sáng có độ sáng cao và độ phóng đại của

ống nội soi, các phẫu thuật viên có thể quan sát phẫu trường rõ ràng hơn và làm giảm
sang chấn cho mô vùng sọ mặt so với đường mổ mở. Điều này giúp vết thương lành
nhanh hơn, giảm thời gian hồi phục, giảm sang chấn mạch máu não, giúp lấy trọn
khối u và giúp cải thiện tốt hơn chức năng nội tiết sau mổ. Tuy nhiên, chỉ định của
nội soi vẫn tùy thuộc vào những yếu tố sau, bao gồm: vị trí, nơi xuất phát và bản chất
của bệnh tích, sự thành thạo của phẫu thuật viên và các dụng cụ kỹ thuật cao khả dụng
ví dụ như IGS (hệ thống định vị 3 chiều). Sau đây, chúng tôi so sánh sơ lược phẫu
thuật nội soi và phẫu thuật mở đối với các vùng giải phẫu điển hình của sàn sọ: tuyến
yên, hố sọ trước, mặt dốc và hố chân bướm khẩu cái và hố dưới thái dương.
Bảng 1.2. So sánh phẫu thuật nội soi và kinh điển vùng sàn sọ:
Kiểu kinh điển
Tuyến yên

Mổ mở qua kính hiển vi

Kiểu mới
Nội soi xuyên xoang
bướm mở rộng

Hố sọ trước

Đường tiếp cận qua khối sọ mặt

Nội soi qua đường hốc
mũi

Mặt dốc

Đường tiếp cận kinh điển qua Nội soi xuyên mặt dốc
bản dốc

Hố chân bướm khẩu Đường tiếp cận xuyên thái dương Nội soi xuyên thành
cái và hố dưới thái hoặc xuyên thành sau xoang hàm sau xoang hàm
dương
Nguồn: “Varsney, 2013” [76]