Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh và mối liên quan với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------------------------------------------

BÙI ĐỨC THÀNH

NGHIÊN CỨU
SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP
HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HỘI
CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẨU
THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62.72.01.22

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2020


Cơng trình được hồn thành tại:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Hồng Sơn
2. PGS.TS. Nguyễn Thị Qúy

Phản biện:
1.
2.
3.

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:
Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia Việt Nam
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng cung lượng tim thấp là tình trạng lâm sàng gây ra bởi sự
giảm tưới máu hệ thống thoáng qua do rối loạn chức năng tim, kết quả là
gây mất cân bằng giữa cung và cầu oxy ở mức tế bào dẫn đến toan
chuyển hóa. Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) thường gặp ở
bệnh nhân (BN) cao tuổi, có giảm chức năng tâm thu và tâm trương thất
trái, thời gian kẹp động mạch chủ hoặc thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể
(THNCT) kéo dài, phẫu thuật lại, phẫu thuật kết hợp thay van và phẫu
thuật bắc cầu nối chủ vành.
Có nhiều nguyên nhân gây HCCLTT như giảm chức năng co
bóp cơ tim, các nguyên nhân do tiền gánh, hậu gánh. Các yếu tố dẫn đến
suy giảm chức năng thất trái sau THNCT gồm phản ứng viêm, thiếu
máu cơ tim, hạ thân nhiệt, tổn thương do tái tưới máu, bảo vệ tế bào cơ
tim không đầy đủ và phẫu thuật tâm thất. Giảm cung lượng tim do suy
tim sau mổ khá thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 30% các ca PT bắc cầu
nối chủ vành.
Trong những năm gần đây, các nhà khoa học quan tâm nhiều
đến vai trò của các peptide lợi niệu (Natriuretic peptid). Nhiều nghiên

cứu trên thế giới đã cho thấy vai trò của NT-proBNP(N-Terminal pro-BType Natriuretic Peptide) trong chẩn đoán sớm suy tim, đánh giá mức
độ nặng cũng như đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng suy tim. NTproBNP cũng được sử dụng để nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan
đến suy tim.
Tại Việt Nam các đề tài nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-pro
BNP chủ yếu ở BN suy tim trong lĩnh vực nội khoa. Còn trên phạm vi
ngoại khoa, với bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành thì chưa có cơng
trình nào nghiên cứu về vai trị của NT-proBNP sau mổ. Chính vì vậy,
chúng tơi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:
1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở
bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần
hoàn ngoài cơ thể.
2. Đánh giá mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với
hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành có sử
dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.


2

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể
Sau phẫu thuật tim dưới THNCT, bệnh nhân thoát khỏi sự hỗ
trợ của máy tim phổi nhân tạo, lúc này trên BN diễn ra quá trình phục
hồi chức năng các cơ quan đặc biệt là tim và phổi, quá trình này kéo dài
trung bình khoảng 2 – 7 ngày, gọi đây là giai đoạn sớm sau phẫu thuật
tim. Giai đoạn này có thể xảy ra các biến chứng:
-Rối loạn về huyết áp: tụt huyết áp thường gặp trong những giờ đầu sau
PT.
- Rối loạn nhịp tim: nhịp chậm, nhịp xoang nhanh, rung nhĩ…
- Hội chứng cung lượng tim thấp: thường gặp trong khoảng 6 – 8

giờ sau PT.
- Suy thất phải và tăng áp động mạch phổi.
- Rối loạn chức năng tâm trương.
- Sốc rối loạn phân bố.
- Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim.
1.2. Hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim sau phẫu thuật
1.2.1. Cung lượng tim và chỉ số tim
Hoạt động của tim được thể hiện bằng lưu lượng tim hay cung
lượng tim (CO: cardiac output). Đó là lượng máu mà tim bơm ra trung
bình trong mỗi phút để thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa của tồn cơ thể.
CO = Thể tích 1 nhát bóp x Tần số tim
Giá trị trung bình của CO: 5 – 6lít/phút.
Chỉ số tim (CI: cardiac index) được định nghĩa là lưu lượng máu
bơm ra từ tim trong một phút trên một đơn vị diện tích da, là một cách
biểu thị khác của cung lượng tim. Chỉ số này khơng phụ thuộc vào vóc
người to, nhỏ, nặng, nhẹ nên dễ so sánh trong khi áp dụng vào lâm sàng.
CI = CO / Diện tích cơ thể
Giá trị trung bình của CI: 2,5 – 3,5 lít/phút/m2 .
1.2.2. Hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim
Giảm cung lượng tim do suy tim sau phẫu thuật tim: là tình
trạng lâm sàng gây ra bởi giảm áp lực tưới máu hệ thống, thứ phát của
suy giảm chức năng cơ tim gây ra mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu
thụ ơxy ở ngưỡng tế bào, hình thành tình trạng toan chuyển hóa.


3

Khơng có một định nghĩa chính thức về hội chứng giảm cung
lượng tim do suy tim sau PT với THNCT. Tuy nhiên, theo nhiều tác giả,
giảm cung lượng tim do suy tim sau PT tim với THNCT là khi bệnh

nhân cần phải đặt bóng đối xung động mạch chủ sau mổ hoặc khi bệnh
nhân cần dùng thuốc trợ tim, vận mạch (liều dopamin > 5 µg/kg/phút
hay dobutamin, adrenalin, noradrenalin, milrinon với bất kỳ liều nào) từ
≥ 30 phút sau mổ để giữ được huyết áp tâm thu > 90 mmHg và chỉ số
tim > 2,2 L/phút/m2, sau khi đã tối ưu hóa tiền gánh, đảm bảo hậu gánh,
cũng như điều chỉnh các rối loạn về điện giải và khí máu. Vela đưa ra
khuyến cáo về hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim sau PT với
THNCT:
- Chỉ số tim < 2,2 L/phút/m2, khơng phối hợp với giảm thể tích tuần
hồn. Có thể do suy thất phải hoặc suy thất trái hoặc cả hai và có thể đi
kèm hoặc khơng tình trạng ứ huyết phổi. HA động mạch bình thường
hoặc giảm.
- Những biểu hiện lâm sàng xuất hiện trong hội chứng giảm cung
lượng tim: thường dùng khi BN không được theo dõi cung lượng tim:
thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ), độ bão hịa ơxy máu tĩnh mạch
trung tâm < 60 % (với độ bão hịa ơxy máu động mạch bình thường)
và/hoặc lactate > 3 mmol/l, khơng có tình trạng thiếu thể tích tuần hồn.
- Trường hợp nặng hơn: chỉ số tim < 2 L/phút/m2, HA tâm thu <
90 mmHg, thiểu niệu và khơng thiếu thể tích tuần hồn.
1.2.3. Các phương pháp chính theo dõi huyết động trong gây mê hồi
sức phẫu thuật tim
-Phương pháp đo huyết áp động mạch xâm lấn.
- Catheter Swan-Ganz: đo các áp lực ĐM phổi, ĐM phổi bít,
cung lượng tim và một số giá trị khác.
- Siêu âm tim: qua thành ngực hoặc qua thực quản.
- Theo dõi cung lượng tim bằng kỹ thuật hòa lỗng tồn cơ thể
(PiCCO) hoặc qua phân tích dạng sóng động mạch đập (Flotrac).
1.3. N-Terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP)
1.3.1. Cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT-proBNP
Sự tạo thành NT-proBNP: Trong tế bào cơ tim, preproBNP tách

ra thành proBNP (108 amino acid) và một peptide tín hiệu (26 amino
acid). Khi cơ tim bị tổn thương, quá tải về áp lực hoặc thể tích, proBNP
sẽ được phóng thích vào máu. Trong q trình được phóng thích vào
máu, dưới tác dụng của men ly giải protein là corin/furin nó sẽ được


4

tách thành hai thành phần gồm BNP (32 amino acid) và NT-proBNP (76
amino acid).
1.3.2. Nồng độ NT-proBNP trong máu
Sử dụng giá trị NT-proBNP bằng 125 pg/ml được xem là mốc
đơn giản ở BN có nguy cơ suy tim, với giá trị tiên đốn âm tính rất cao.
Tuy nhiên theo tuổi có thể hữu ích hơn:Dưới 50 tuổi: 50 pg/ml; Từ 50
đến 75 tuổi: 75 – 125 pg/ml; Trên 75 tuổi: 125 pg/ml.
Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ (FDA) chứng
nhận giá trị 250 – 300 pg/ml cho người  75 tuổi.
1.3.3. Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh
Phân tích sinh hóa của NT-proBNP được tiến hành bằng xét
nghiệm miễn dịch điện hóa huỳnh quang ECLIA (Electro chemilumin
escence immunoassay) một giai đoạn hoặc hai giai đoạn trên máy Roche
Elecsys 2010, và phân tích xét nghiệm miễn dịch bằng MODULAR
ANALYTICS E170. Phương pháp miễn dịch điện hóa huỳnh quang có
đặc điểm như sau:
* Nguyên lý kẹp giữa (Sandwich):
- Thời kỳ ủ đầu tiên: kháng nguyên trong mẫu thử kẹp giữa một
kháng thể đơn dòng đặc hiệu NT-proBNP được biotin hóa và một kháng
thể đơn dịng đặc hiệu NT-proBNP được đánh dấu bằng ruthenium hình
thành một phức hợp kẹp giữa (sandwich).
- Thời kỳ ủ thứ hai: Sau khi thêm các vi hạt phủ ngồi bằng

Streptavidin thì phức hợp sandwich trở nên dính kết chuyển sang pha
rắn nhờ phản ứng của Biotin và Streptavidin. Hỗn hợp này được hút đưa
vào buồng đo, ở đây các vi hạt bị hút bằng từ tính lên bề mặt của điện
cực. Sau đó các chất không gắn kết sẽ bị loại cùng với dung dịch procell.
Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo nên sự phát quang hóa học. Tín hiệu
phát quang được thu và đo bằng bộ khuếch đại quang từ. Kết quả được
xác định dựa trên một đường cong chuẩn của máy.
* Thuốc thử:M: các vi hạt được phủ xung quanh bởi
streptavidin; R1: kháng thểđơn dịng kháng NT-proBNP (từ chuột) được
Biotin hóa; R2: kháng thểđơn dòng kháng NT-proBNP (cừu) được đánh
dấu bằng phức hợp ruthenium.
* Ống đựng và bảo quản bệnh phẩm: ống đựng máu có chứa sẵn
K2 - hoặc K3 -EDTA plasma. Máu được quay ly tâm và tách huyết
thanh.Mẫu máu ổn định 3 ngày ở nhiệt độ 200 C – 250 C, 6 ngày ở 20 C –
80 C, 24 tháng ở –200 C.


5

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
107 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với
tuần hoàn ngoài cơ thể được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim - TP. Hồ Chí
Minh, từ tháng 10/2012 đến tháng 6/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi từ 18 trở lên, khơng phân biệt giới tính.
- Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn
ngoài cơ thể.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tuổi < 18
- Bệnh nhân có phẫu thuật tim kết hợp khác
- Bệnh nhân có suy chức năng thận (Creatinin > 1,6 mg/dl).
- Nhồi máu cơ tim cấp.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng.
- Bệnh nhân khơng hợp tác nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:
- Tử vong trong vịng 24h sau mổ.
- Bệnh nhân khơng hợp tác nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mơ tả theo dõi dọc có so sánh.
2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
- Catheter động mạch cỡ 20G, hãng Vygon (Pháp).
- Catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng, 7Fr B.Braun (Đức).
- Máy siêu âm màu Philips Bothel.WA (Mỹ).
-Hệ thống theo dõi huyết động Flotrac/Vigileo (Mỹ).
- Máy theo dõi chức năng sinh tồn (monitor): Philips MP40 (Mỹ).
- Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e602, Roche (Thụy Sỹ).
Thuốc Dobutamin (Bivid Co, Đức): ống thủy tinh 250
mg/20ml
- Thuốc Noradrenalin (Levonor, Ba Lan: ống 1mg/ml.
- Thuốc Adrenalin (Minh Dân, Việt Nam): ống 1mg/ml.


6

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Chuẩn bị trước mổ:
Ghi nhận tiền sử trước mổ, các thông số của BN, chẩn đốn suy
tim mạn tính theo tiêu chuẩn Framingham, phân độ suy tim theo NYHA,

đánh giá thang điểm EuroSCORE, làm các xét nghiệm máu, chụp XQuang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim, chụp động mạch
vành, hội chẩn quyết định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với THNCT.
2.2.3.2. Giai đoạn trong mổ:
- Gắn monitor theo dõi các chỉ số sinh tồn.
- Đặt Catheter ĐM quay đo huyết áp ĐM xâm lấn với gây tê tại chỗ.
- Đặt Catheter 3 nòng vào TM cảnh trong để theo dõi áp lực TM trung
ương (CVP): đặt catheter Central-line số 16 qua TM cảnh trong. Vị trí
đầu catheter tương ứng với vị trí của TM chủ trên đổ vào nhĩ phải (độ
sâu của catheter khoảng 15 cm). Áp lực TM trung tâm đo bằng sensor
Truwave đơn vị mmHg, điểm zero đặt thước đo là giao điểm của đường
nách giữa và khoảng liên sườn 4.
- Đặt hệ thống Flotrac đo các chỉ số tim mạch: cung lượng tim (CO), chỉ
số tim (CI), thể tích nhát bóp (SV), chỉ số thể tích nhát bóp (SVI), biến
thiên thể tích nhát bóp (SVV),sức cản mạch hệ thống (SVR).
- Xét nghiệm NT-proBNP ngay khi BN lên phòng mổ, trước khi
thực hiện các thủ thuật.
2.2.3.3. Giai đoạn sau mổ về khoa hồi sức tích cực
- Theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn trên monitor: nhịp tim, huyết
áp ĐM xâm lấn, nhịp thở, kiểu thở, độ bão hoà oxy máu (SpO2), áp lực
tĩnh mạch trung tâm (CVP) và nhiệt độ.
- Theo dõi chỉ số tim (CI), cung lượng tim (CO), chỉ số thể tich
nhát bóp (SVI) thông qua hệ thống đo cung lượng tim liên tục Flotrac.
- Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức năng thất trái (EF), áp
lực động mạch phổi tâm thu (PAPs), rối loạn vận động vùng, tràn dịch
màng phổi, màng tim (nếu có).
-Theo dõi và điều trị HCCLTT do suy tim cấp sau mổ.
- Xét nghiệm nồng độ NT-proBNP huyết thanh tại các thời đ iểm nghiên
cứu sau mổ:
+ Chuẩn bị mẫu: lấy 1ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có
chứa K 2 - hoặc K3 -EDTA plasma. Ống nghiệm được ghi họ tên, tuổi của

BN nghiên cứu và được dán mã vạch. Sau khi lấy máu cho ống đựng


7

bệnh phẩm vào hộp nước đá và đưa đến phòng xét nghiệm. Thời gian từ
khi lấy máu xét nghiệm trên BN đến khi cho ống xét nghiệm vào máy
tối đa 30 phút. Xét nghiệm được thực hiện trên máy miễn dịch tự động
Cobas e602 của Roche.
+ Tiến hành làm xét nghiệm: Dùng pipettes Roche CARDIAC lấy máu
từ ống chứa mẫu có nắp đậy bằng cao su. Trước khi lấy mẫu máu ra
khỏi ống, ấn hồn tồn piston và sau đó đâm kim xuyên qua nắp ống cao
su. Luôn đảm bảo máu đã đồng nhất hoàn toàn trước khi cho vào que
thử (bằng cách lắc ống nhẹ nhàng nhiều lần trước khi lấy mẫu). Rút từ
ống chứa mẫu đúng 150 µl máu vào pipette (theo vạch trên pipette) và
đảm bảo không chứa bọt khí.
+ Máy phân tích tự động tính tốn nồng độ chất phân tích trong mỗi mẫu
đo (dưới dạng pmol/L hoặc pg/mL).
2.2.3.4. Thu thập kết quả
Kết quả nghiên cứu được thu thập tại các thời điểm:
- No: ngày hôm trước phẫu thuật (riêng xét nghiệm NT-proBNP và
các thông số huyết động được đánh giá qua hệ thống Flotrac sẽ được
thực hiện khi BN lên phòng mổ, trước phẫu thuật).
- N1: Ngày thứ nhất sau phẫu thuật (sau 2 giờ về hồi sức).
- N2: Ngày thứ 2 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).
- N3: Ngày thứ 3 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).
- N4: Ngày thứ 4 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).
- N5: Ngày thứ 5 sau phẫu thuật (8 giờ sáng).
Ngoài ra, theo dõi chỉ số lâm sàng, các thông số tim mạch, xét
nghiệm NT-proBNP và liều lượng thuốc trợ tim – vận mạch tại thời

điểm BN có biểu hiện suy giảm chức năng tim hoặc khi BN có biểu hiện
HCCLTT.
2.2.4. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
2.2.4.1. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu đặc điểm chung:
- Tuổi (năm): được chia làm 3 nhóm < 50 tuổi, từ 50 – 75 và >
75 tuổi.
- Giới: nam/ nữ, tỷ lệ % nam/ nữ
- Chiều cao (cm), cân nặng (kg).
- Chỉ số khối cơ thể (BMI):
BMI (kg/m2 da) = Cân nặng/(Chiều cao)2 .
Theo tổ chức y tế thế giới: BMI < 18,5
thiếu cân
BMI = 18,5 – 24,99 bình thường


8

BMI ≥ 25
thừa cân
- Chẩn đốn suy tim mạn tính trước mổ theo Framingham.
- Phân độ suy tim theo NYHAI; NYHAII; NYHAIII, NYHAIV.
2.2.4.2. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu sự biến đổi nồng độ
NT-proBNP với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Huyết áp tối đa, tối thiểu (mmHg): Chẩn đoán huyết áp thấp
theo Hội Tim mạch học Việt Nam: HA tâm thu < 90 mmHg và/hoặc HA
tâm trương < 60 mmHg.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): Đánh giá thơng qua
Flotrac.
+ CVP bình thường: CVP = 5-12 cmH2 O
+ CVP cao:

CVP > 12 cmH2 O
- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: Dựa vào phân suất tống
máu (EF) trên siêu âm Doppler tim:
+ EF bình thường: EF = 55 - 70%
+ EF giảm: EF < 55%
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng chỉ số EF ≤ 50% là có
rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
- Đánh giá áp lực động mạch phổi thì tâm thu (PAPs):
+ PAPs bình thường: < 30 mmHg
+ PAPs tăng: ≥ 30 mmHg
- Đánh giá các thông số huyết động: Dựa vào monitor theo dõi
liên tục cung lượng tim (CCO) thông qua hệ thống Flotrac:
+ Chỉ số tim (CI):
CI bình thường: 2,5 – 4,0 L/phút/m2
CI giảm:
≤ 2,4 L/phút/m2
+ Cung lượng tim (CO):
CO bình thường: 4,0 – 8,0 L/phút
CO giảm:
< 4,0 L/phút
+ Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI):
SVI bình thường: 33 – 47 ml/m2
SVI giảm:
≤ 32 ml/m2
2.2.4.3. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu mối liên quan của NTproBNP với HCCLTT sau mổ:
-Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dựđoán HCCLTT:
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCLTT sau mổ:


9

+ Chỉ số tim CI < 2,2 L/phút/m2 , không phối hợp với giảm thể
tích tuần hồn. Có thể do suy thất phải hoặc suy thất trái hoặc cả hai và
có thể đi kèm hoặc khơng tình trạng ứ huyết phổi. HA động mạch bình
thường hoặc giảm.
+ Trường hợp nặng hơn: chỉ số tim CI < 2,0 L/phút/m2 , HA tâm
thu < 90 mmHg, thiểu niệu và không thiếu thể tích tuần hồn.
- Khuyến cáo điểm cắt NT-proBNP cho chẩn đoán suy tim cấp:
Bảng 2.1. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi

Điểm cắt tối ưu
(pg/ml)
< 50
 450
Chẩn đốn xác định
50 – 75
 900
suy tim
> 75
 1800
Có thể loại trừ suy tim cấp mọi lứa tuổi
< 300
Điểm cắt là điểm mà nồng độ NT-proBNP cho độ nhạy và độ
đặc hiệu lớn nhất, được xác định bằng chỉ số J (Youden Index) lớn nhất.
J = max (độ nhạy + độ đặc hiệu -1).
- Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng tiên lượng HCCLTT:
Trong nghiên cứu của chúng tơi có sử dụng chỉ số tiên lượng
EuroSCOREđể tiên lượng nguy cơ suy tim cấp sau phẫu thuật bắc cầu
nối chủ vành. Đây là chỉ số tương đối đơn giản dựa trên tính tốn 17
thơng số do bệnh nhân, do tim hay do cuộc mổ. Thông thường chỉ số

EuroSCORE được chia làm 3 mức nguy cơ:
 EuroSCORE 0-2 điểm: nguy cơ thấp
 EuroSCORE 2-5 điểm: nguy cơ trung bình
 EuroSCORE > 5 điểm: nguy cơ cao
- Mối liên quan của NT-proBNP với chỉ số cường tim vận mạch VIS sau
mổ:
IS = liều dopamin (µg/kg/phút) + liều dobutamin (µg/kg/phút) + 100
x liều epinephrin (µg/kg/phút).
VIS = IS + 10 x liều milrinon (µg/kg/phút) + 10000 x liều
vasopressin (UI/kg/phút) + 100 x liều norepinephrin (µg/kg/phút).
Trong cơng thức trên, những thuốc khơng sử dụng có giá trị liều bằng 0.
Chúng tơi đánh giá VIS tại các thời điểm N1, N2, N3, N4, N5. Những
BN có VIS > 15 được coi là nhóm có giá trị VIS cao và VIS ≤ 15 là
thấp.
Chẩn đoán suy tim

Tuổi


10

2.3. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu định lượng được nhập bằng phần mềm Epi Data 6 và xử lý bằng
phần mềm STATA14.0.
BN có chỉ định PT
bắc cầu nối chủ vành
Loại trừ

Lựa chọn
N0: Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim

Xét nghiệm NT-proBNP
Đánh giá các thông số huyết động
PT bắc cầu nối chủ vành
Mổ về hồi sức

N1

N2

N3

N4

N5

Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim
Xét nghiệm NT-proBNP
Đánh giá các thông số huyếtđộng

Khơng cóHCCLTT

Mục tiêu 1

Có HCCLTT

Mục tiêu2

Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu

11

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,7 ± 9,4.BNở độ tuổi 5075 là chủ yếu (chiếm 87,8%).Bệnh nhân nam giới nhiều hơn nữ giới (72
BN nam so với 35 BN nữ).
- Có 36/107 trường hợp (33,64%) được chẩn đốn suy tim mạn tính
trước mổ.Mức độ suy tim NYHA II và NYHA III là chủ yếu, chiếm tỷ lệ
lần lượt 55,6% và 33,3%.
- Trước PT, các BN có chỉ số EuroScore mức 3-5 điểm chiếm nhiều
hơn với tỷ lệ 58%.
- PT nối 3 và 4 cầu mạch vành là chủ yếu với tỷ lệ lần lượt 48,6%;
33,6%.Thời gian THNCT và kẹp ĐMC trung bình của các đối tượng
nghiên cứu lần lượt 126,8 ± 27,1 phút và 87,7 ± 23,4 phút.
3.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh
nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
Bảng 3.11. Nồng độ NT-proBNP trung bình tại các thời điểm

Thời điểm
N0

NT-proBNP (pg/ml)
Trung vị
± SD
491,2 ± 601,1
364,7

N1

972,5 ± 1608,05

838,5

N2

1915,1 ± 2513

1792,4

N3

4057,26 ± 4458,12

3766,2

N4

3981,78 ± 4549,03

3157,1

N5

3457,81 ± 4110,98

2845,3

p

< 0,05

Nhận xét: Sau PT, nồng độ NT-proBNP trung bình tăng nhẹ tại thời
điểm N1 với 972,5 pg/ml, sau đó tăng cao và đạt đỉnh 4057,26 pg/ml tại
N3, có xu hướng giảm dần với 3457,81 pg/ml ở thời điểm N5. Sự khác
biệt về nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau mổ so với trước mổ
có ý nghĩa với p<0,05.


12
Bảng 3.14. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu EF sau PT

Thời
điểm
N1

N2

N3

N4

N5

EF%
≤ 50 (n=50)
> 50 (n=57)
p
≤ 50 (n=49)
> 50 (n=58)

p
≤ 50 (n=50)
> 50 (n=57)
p
≤ 50 (n=44)
> 50 (n=63)
p
≤ 50 (n=43)
> 50 (n=64)
p

NT-proBNP (pg/ml)
Trung
± SD
vị
571,65 ± 2196,71
949,15
447 ± 609,45
195,4
< 0,001
4450,07 ± 4417,48
2964
1514,91 ± 1384,37
1063
< 0,001
6026,43 ± 5597,83
4819
2301,03 ± 2081,84
1816
< 0,001

5958,9 ± 5865,69
5066
2600,93 ± 2608,74
1873
< 0,001
5202,64 ± 5311,8
4069
2285,5 ± 2480,12
1743
< 0,001

Hệ số tương
quan (r)
-0,396; > 0,05

-0,49; > 0,05

-0,489; > 0,05

-0,408; > 0,05

-0,392; > 0,05

Nhận xét:Tại các thời điểm N1, N2, N3, N4 và N5 sau mổ, nồng độ
NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có EF ≤ 50% cao hơn nhóm có EF >
50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tuy nhiên, có mối
tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và EF.


13

Bảng 3.16. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI sa u phẫu thuật

Thời
điểm

CI
(l/phút/m2 )

NT-proBNP (pg/ml)
Trung
± SD
vị
2589,95 ± 1535
2731,5
729,1 ± 1539,95
255
< 0,001
8376 ± 8321,13
5370
2472,86 ± 2525,27
1529
< 0,01
10118 ± 3659,22
10758
3881,8 ± 4428,38
2431
< 0,05

Hệ số tương
quan (r)

< 2,4 (n=14)
≥ 2,4 (n=93)
-0,35; > 0,05
p
< 2,4 (n=11)
N2
≥ 2,4 (n=96)
-0,516; > 0,05
p
< 2,4 (n=3)
N3
≥ 2,4 (n=104)
-0,436; > 0,05
p
< 2,4 (n=0)
N4
≥ 2,4 (n=107)
3981,78 ± 4549,03
2430
-0,309; > 0,05
p
< 2,4 (n=0)
N5
≥ 2,4 (n=107)
3457,81 ± 4110,98
2079
-0,289; > 0,05
p
Nhận xét:Tại các thời điểm N1, N2, N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP

trung bình ở nhóm BN có CI < 2,4 l/phút/m2 cao hơn nhóm có CI ≥ 2,4
l/phút/m2 (p < 0,05). Có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa
nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI.
3.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung
lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành.
3.3.1. Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dự đoán HCCLTT
N1

Bảng 3.19. Tỷ lệ HCCLTT sau mổ (n=107)

Thời điểm
Ngày 1
Ngày 2
Ngày 3
Ngày 4
Ngày 5
Sau mổ chung

Khơng có HCCLTT
n
%
94
87,9
98
91,6
104
97,2
107
100,0
107

100,0
82
76,6

Có HCCLTT
n
%
12,1
13
8,4
9
2,8
3
0
0,0
0
0,0
23,4
25

p
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05


14

0.0 0

0.0 0

0.2 5

Sensitiv ity
0.50

0.75

Sen sitivity/Specificity
0.25
0.50
0.75

1.00

1.00

Nhận xét: Sau mổ, ngày thứ nhất có 13 trường hợp (chiếm 12,1%), ngày
thứ 2 có 9 trường hợp (8,4%), ngày thứ 3 có 3 trường hợp (2,8%) được
chẩn đốn HCCLTT. Số BN có HCCLTT sau mổ là 25 trường hợp
(chiếm 23,4 %). Sự khác biệt giữa nhóm BN có HCCLTT và khơng có
HCCLTT là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

0. 00

0. 00

0. 25

0.50
1 - Speci ficit y

0.75

0.25

0.50
Prob abilit y c ut of f

0.75

1.00

1.00
S ensit ivit y

Area unde r ROC cur ve = 0.8650

Specif icity

Biểu đồ 3.1.Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 1

1.0 0

0.0 0

0. 00

0.25

Se ns iti vity
0.5 0

0. 75

Sen sitivit y/Specificit y
0.25
0.5 0
0. 75

1.0 0

- Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 1: 951,5 pg/ml.
- Độ nhạy (Se): 92,3%; độ đặc hiệu (Sp): 78,7%.
- Chỉ số J (Youden Index): 0,71
- Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,865 (0,72 – 1) với

0. 00
0. 00

0. 25

0.50
1 - Speci ficit y

0.75

0.25

1.00

0.50
Prob abilit y c ut of f
S ensit ivit y

0.75

1.00

Specif icity

Area unde r ROC cur ve = 0.8549

p<0,05.
Biểu đồ 3.2. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 2

0.0 0

0.00

0.25

Sen siti vity
0.5 0

Sens itivity/Spe cifici ty
0.25
0.50

0.75

0.75

1.00

1.00

- Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 2: 2018 pg/ml.
- Độ nhạy (Se): 100,0%; độ đặc hiệu (Sp): 65,3%.
- Chỉ số J (Youden Index): 0,65
- Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,855(0,75-0,95) với

0.00

0.00

0.25

Ar ea unde r ROC cu rve = 0.8 479

p<0,05.

0. 50
1 - S pec ific ity

0.75

1. 00

0.2 5

0. 50
Probability cutoff
Sensitivity

0.7 5
Specific ity

1.00


15
Biểu đồ 3.3. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 3

- Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 3: 4601 pg/ml.
- Độ nhạy (Se): 100,0%; độ đặc hiệu (Sp): 74,8%.
- Chỉ số J (Youden Index): 0,748
- Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,848(0,72-0,98) với
p<0,05.
3.3.2. Mối liên quan của NT-ProBNP với khả năng tiên lượng hội
chứng cung lượng tim thấp sau mổ theo chỉ số EuroSCORE
Bảng 3.1. Phân tích khả năng chẩn đốn đúng HCCL TT ngày thứ nhất theo
chỉ số EuroSC ORE và ngưỡng chẩn đốn NT-proBNP ngày1

HCCLTT ngày thứ nhất
Tiêu chí

Chỉ số
EuroSCORE

Cut-off
NT-proBNP

Khơng(n=94)

Có(n=13)

Tổng

n

%

n

%

n

%

≤5

73

77,7

4

30,8

77

72,0

>5

21

22,3

9

69,2

30

28,0

Se, Sp, ĐCX

Se: 77,7%; Sp 69,2%; ĐCX: 76,64%

≤871,8pg/ml

70

74,5

1

7,7

71

66,4

>871,8pg/ml

24

25,5

12

92,3

36

33,6

Se, Sp, ĐCX

Se: 74,5%; Sp 92,3%; ĐCX: 76,64%

p

<0,01

<0,001

Bảng 3.24. Phân tích khả năng chẩn đốn đúng HCCLTT ngày thứ hai theo
chỉ số EuroSC ORE và ngưỡng chẩn đốn NT-proBNP ngày2

HCCLTT ngày thứ hai
Tiêu chí

Chỉ số
EuroSCORE

Khơng(n=98)

Có(n=9)

Tổng

n

%

n

%

n

%

≤5

74

75,5

3

33,3

77

72,0

>5

24

24,5

6

66,7

30

28,0

Se, Sp, ĐCX

Se: 75,5%; Sp 66,7%; ĐCX: 74,8%

p

<0,05


16

Cut-off
NT-proBNP

≤2516pg/ml

68

69,4

2

22,2

70

65,4

>2516pg/ml

30

30,6

7

77,8

37

34,6

Se, Sp, ĐCX

<0,01

Se: 69,4%; Sp 77,8%; ĐCX: 70,1%

Bảng 3.26. Phân tích khả năng chẩn đốn đúng HCCLTT ngày thứ ba theo
chỉ số EuroSC ORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày3

HCCLTT ngày thứ ba
Tiêu chí

Chỉ số
EuroSCORE
Cut-off
NT-proBNP

Khơng(n=104)

Có(n=3)

Tổng

n

%

n

%

n

%

≤5

76

73,1

1

33,3

77

72,0

>5

28

26,9

2

66,7

30

28,0

Se, Sp, ĐCX

>0,05

Se: 73,1%; Sp 66,7%; ĐCX: 72,9%

≤,3556pg/ml

74

71,8

0

0

74

69,8

>3556pg/ml

29

28,2

3

100

32

30,2

Se, Sp, ĐCX

p

<0,05

Se: 71,8%; Sp: 100%; ĐCX: 72,6%

Nhận xét:
- Bảng 3.22 cho thấy, ở ngày thứ nhất sau mổ, sử dụng điểm ngưỡng
của NT-proBNP cho khả năng chẩn đoán có độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu
(Sp) cao hơn so với sử dụng đ iểm ngưỡng 5 của EuroSCORE trước mổ,
tuy nhiên độ chính xác là tương đương nhau với 76,64 %.
- Bảng 3.24 cho thấy, ở ngày thứ hai sau mổ, sử dụng điểm
ngưỡng của NT-proBNP cho thấy độ chính xác thấp hơn so với dùng

điểm ngưỡng 5 của EuroSCORE.
- Bảng 3.26 cho thấy, ở ngày thứ ba sau mổ, sử dụng đ iểm ngưỡng
của NT-proBNP cho thấy độ chính xác chẩn đốn thấp hơn so với sử
dụng điểm ngưỡng 5 của EuroSCORE.


17

0

20

40

60

80

100

3.3.3. Mối liên quan giữa NT-ProBNP huyết thanh với chỉ số cường
tim vận mạch sau mổ (VIS)

0

50 00

NT-ProBNP - N1

VIS - N 1

1000 0

15000

Fit te d val ues

0

50

100

150

200

VIS Ngày 1 = 0,002 x NT-Pro BNP Ngày 1 + 12,15; r =0,175; p>0,05
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 1.

0

5000

10000
15 000
NT-Pro BNP - N2
VIS - N2

20000

25000

Fitted v alues

0

50

100

VIS Ngày 2 = 0.001 x NT-Pro BNP Ngày 2 + 9,44; r= 0,193; p>0,05
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 2.

0

10000

20000
NT-Pr oBNP - N3

VIS - N 3

3000 0

F itted values

0

20

40

60

80

100

VIS Ngày 3 = 0.001 x NT-Pro BNP Ngày 3 + 5,58; r= 0,257; p>0,05
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 3.

0

10000

20000
NT-Pr oBNP - N4
VIS - N 4

30000

40000

F itted values

VIS Ngày 4 = 0.0008 x NT-Pro BNP Ngày 4 + 5,69; r= 0,203; p>0,05


0

200

400

600

18
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 4.

0

10000

20000
NT-Pr oBNP - N5

VIS - N 5

30000

F itted values

VIS Ngày 5 = 0.001 x NT-Pro BNP Ngày 5 + 8,42; r= 0,09; p >0,05
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 5.

Nhận xét: Các biểu đồ trên cho thấy, về cơ bản, tương quan giữa NTproBNP với chỉ số VIS là tương quan thuận, mức độ yếu và khơng có ý
nghĩa thống kê (p>0,05).
Chương 4
BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 60,7 ± 9,4 tuổi,hầu
hết từ 50-75 tuổi với 94 BN. Chúng tơi phân nhóm tuổi làm ba nhóm:
dưới 50 tuổi, từ 50 đến 75 tuổi và trên 75 tuổi. Sự phân chia này phù
hợp với Januzzi JL trong việc chọn điểm cắt của tuổi để đánh giá NTproBNP.
Về phân bố BN theo giới, kết quả nghiên cứu cho thấy đối tượng nam là
chủ yếu với 72 BN, chiếm tỷ lệ 67,3%. Còn nghiên cứu của Nguyễn Thị
Qúy trên 330 BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành thì tỷ lệ nam : nữ là
2,75 : 1.Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả gần tương tự khi tỷ lệ
nam hơn nữ tới 2,1 lần.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, thời gian THNCT trung bình là 126,8 ±
27,1 phút, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình là 87,7 ± 23,4 phút. Kết quả
này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy và Dương Ngọc
Định. Nghiên cứu của chúng tôi, cũng như một số tác giả khác trong
nước đều cho thấy thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình
dài hơn so với nghiên cứu của một số tác giả ngồi nước như nghiên cứu
của Mustafa Cerrahoglu có thời gian THNCT 101 ± 36,41 phút, thời
gian kẹp ĐM chủ 57,23 ± 20,66 phút, nghiên cứu của Guillermo
Reyescó thời gian THNCT là 101,8 ± 35,3 phút, thời gian kẹp ĐM chủ
là 66,4 ± 27,8 phút.


19

4.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh
nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
4.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật nồng độ NT-proBNP huyết thanh trung bình có xu
hướng tăng nhẹ từ 491,2 ± 601,1 pg/ml trước mổ (thời điểm N0) lên
972,8 ± 1608,05 pg/ml tại thời điểm N1 (sau 2 giờ về hồi sức). Ngày thứ

2 sau PT, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng cao với giá trị trung
bình 1915,1 ± 2513 pg/ml. Ngày thứ 3 sau PT, nồng độ NT-proBNP
huyết thanh tiếp tục tăng và đạt đỉnh ở mức 4057,26 ± 4458,12 pg/ml .
Ngày thứ 4 giảm nhẹ với nồng độ trung bình 3981,78 ± 4549,03 pg/ml.
Sau đó có xu hướng giảm nhanh ở mức 3457,81 ± 4110,98 pg/ml vào
ngày thứ 5. Nghiên cứu của Guillermo Reyes và cộng sự trên 83 BN
phẫu thuật tim cũng cho thấy sự biến đổi tương tự nồng độ NT-proBNP
huyết thanh trong 7 ngày sau PT.
4.2.2. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo huyết áp sau phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu cho thấy: tại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ,
nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có HATT < 90 mmHg cao
hơn nhóm có HATT ≥ 90 mmHg, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
< 0,05. Phân tích tương quan cho thấy, có mối tương quan nghịch yếu
giữa nồng độ NT-proBNP và HATT, khi huyết áp giảm thì nồng độ NTproBNP tăng lên. Tại các thời điểm N4, N5 sau mổ, không có BN nào
có huyết áp thấp. Nghiên cứu của Đặng Đức Hoàn trên 123 BN nhồi
máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da cũng cho mối
tương quan nghịch mức độ vừa giữa huyết áp và nồng độ NT-proBNP (r
= -0,381 và -0,338; p < 0,0001). Còn nghiên cứu của Nguyễn Thị Tường
Vân và cộng sự cũng cho thấy BNP huyết thanh với huyết áp tâm thu và
huyết áp tâm trương của BN nhồi máu cơ tim có mối tương quan tuyến
tính nghịch ở mức độ vừa (r = -0,41 và -0,46; p < 0,01).
4.2.3. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu EF tại
các thời điểm sau phẫu thuật
Kết quả cho thấy, tại các thời điểm N1, N2, N3, N4, N5 sau mổ, nồng độ
NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có EF ≤ 50% cao hơn nhóm có EF >
50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Phân tích tương
quan cho thấy, có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng
độ NT-proBNP và EF. Nghiên cứu của Omland và cộng sự cho thấy giá
trị của NT-proBNP tăng (> 545 pmol/L) liên quan với chức năng thất
trái giảm.Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh là một dấu hiệu có ích đánh

20

giá sự phục hồi chức năng tống máu thất trái (LVEF), đặc biệt là ở
những BN sau PT bắc cầu nối chủ vành có yếu tố nguy cơ cao. Và nó có
mối tương quan nghịch đảo với LVEF. Nếu NT-ProBNP tăng thì LVEF
giảm.
4.2.4. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tim (CI) sau phẫu
thuật
Kết quả cho thấy sau mổ có 28 BN giảm chỉ số tim (CI < 2,4 L/phút/m2 ).
Các trường hợp này đều xảy ra tại các thời điểm N1, N2 và N3 sau mổ.
Khơng có BN nào có giảm chỉ số tim vào ngày thứ 4 và thứ 5 sau mổ
.Các BN có giảm CI, nồng độ trung bình của NT-proBNP đều tăng cao hơn
từ 2-3 lần so với nhóm có CI bình thường. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống
kê với p<0,05.Có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng
độ NT-proBNP và CI. Nghiên cứu của Mustafa trên 52 bệnh nhân PT
bắc cầu nối chủ vành cho thấy phân suất tống máu thất trái (LVEF),
cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI) ở nhóm có nồng độ NT-proBNP
tăng thấp hơn nhóm có nồng độ NT-proBNP bình thường (NT-proBNP
< 220 pg/ml).
4.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung
lượng tim thấp sauphẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
4.3.1. Vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong chẩn đoán hội
chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
Kết quả nghiên cứu cho thấy: Diện tích dưới đường cong ROC của nồng
độ NT-proBNP huyết thanh của nhóm HCCLTT sau mổ ngày 1 là AUC
(CI95%): 0,865 (0,72-1) với p<0,05 cho thấy xét nghiệm NT-proBNP có
giá trị cao trong phát hiện HCCLTT. Tại giá trị nồng độ NT-proBNP =
951,5 pg/ml có độ nhạy 92,3% và độ đặc hiệu 78,7%. Diện tích dưới

đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh của nhóm
HCCLTT sau mổ ngày 2 là AUC (CI95%): 0,855 (0,75-0,95) với p <
0,05 cho thấy xét nghiệm NT-proBNP cũng có giá trị trong phát hiện
HCCLTT. Tại giá trị nồng độ NT-proBNP = 2018 pg/ml có độ nhạy
100,0% và độ đặc hiệu 65,3%. Diện tích dưới đường cong ROC của
nồng độ NT-proBNP huyết thanh của nhóm HCCLTT sau mổ ngày 3 là
AUC (CI95%): 0,848 (0,72-0,98) với p < 0,05 cho thấy xét nghiệm NTproBNP cũng có giá trị trong phát hiện HCCLTT. Tại giá trị nồng độ
NT-proBNP = 4601 pg/ml có độ nhạy 100,0% và độ đặc hiệu 74,8%.
Để chẩn đoán HCCLTT sau mổ, chúng tơi tìm điểm cắt có độ nhạy và
độ đặc hiệu cao nhất, chỉ số J (Youden Index) cao nhất. Vì vậy điểm cắt


21

được xác định dựa vào mức nồng độ NT-proBNP có độ nhạy 92,3% và
độ đặc hiệu 78,7%, chỉ số J (Youden Index) 0,71 cao nhất là ở ngày thứ
nhất với ngưỡng 951,5 pg/ml.
Trong nghiên cứu PRIDE, điểm cắt 300 pg/ml cho ứng dụng rất tốt
trong loại trừ chẩn đoán suy tim cấp, giá trị tiên đốn âm tính (99%) cao
hơn đáng kể so với điểm cắt BNP riêng lẻ 100 pg/ml (89%). Điểm cắt
900 pg/ml chẩn đoán suy tim cấp có giá trị tiên đốn dương tương tự với
điểm cắt BNP 100 pg/ml (76% so với 79%).
4.3.2. Mối liên quan của NT-ProBNP huyết thanh với khả năng tiên
lượng hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ theo chỉ số
EuroSCORE
Kết quả nghiên cứu cho thấy: Với ngưỡng NT-proBNP ngày thứ nhất
sau mổ là 871,8 pg/ml và với tình trạng đánh giá thơng qua chỉ số
EuroSCORE trước mổ, khả năng chẩn đốn đúng HCCLTT ở những
trường hợp có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ thấp-trung bình (chủ
yếu là nguy cơ trung bình) là 80,5%, cịn ở những trường hợp có chỉ số

EuroSCORE mức nguy cơ cao là 70%.Với ngưỡng NT-proBNP ngày
thứ hai sau mổ là 2516 pg/ml và với đánh giá thông qua chỉ số
EuroSCORE trước mổ, khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ở những
trường hợp có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ thấp-trung bình (chủ
yếu là nguy cơ trung bình) là 77,9%, cịn ở những trường hợp có chỉ số
EuroSCORE mức nguy cơ cao là 66,7%. Với ngưỡng NT-proBNP ngày
thứ ba sau mổ là 3556 pg/ml và với đánh giá thông qua chỉ số
EuroSCORE trước mổ, khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ở những
trường hợp có chỉ số EuroSCORE mức nguy cơ thấp-trung bình (chủ
yếu là nguy cơ trung bình) là 81,6%, cịn ở những trường hợp có chỉ số
EuroSCORE mức nguy cơ cao là 60%.Nghiên cứu hồi cứu của Holm
cho thấy sự kết hợp khi đánh giá dự báo tình trạng suy tim sau PT bắc
cầu nối chủ vành giữa điểm EuroSCORE và NT-proBNP trước mổ cho
thấy hiệu quả.
4.3.4. Mối liên quan giữa NT-proBNP huyết thanh với chỉ số cường
tim vận mạch VIS sau mổ
Kết quả nghiên cứu cho thấy: về cơ bản, tương quan giữa NT-proBNP
với chỉ số VIS tại các thời đ iểm sau mổ N1, N2, N3, N4 và N5 là tương
quan thuận, mức độ yếu, không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng
phù hợp với nghiên cứu của Yanqin Cui và nghiên cứu của Ibarra-Sarlat
M. Nghiên cứu của Yanqin Cui và cộng sự cho thấy có mối liên quan


22

giữa NT-proBNP với chỉ số cường tim tối đa MIS (Maximum Inotropic
Score) tại các thời điểm 1; 12 và 36 giờ sau mổ (p < 0,01). Còn nghiên
cứu Ibarra Sarlat M và cộng sự trên 40 BN sau phẫu thuật tim cho biết
mối tương quan thuận, mức độ yếu (r = 0,26) và khơng có ý nghĩa thống
kê (p = 0,09) giữa NT-proBNP huyết thanh và chỉ số cường tim vận

mạch tại thời điểm 24 giờ sau mổ.


23

KẾT LUẬN
1. Sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân phẫu
thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng THNCT.
- Sau 5 ngày phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, nồng độ NT-proBNP
huyết thanh tăng dần từ ngày thứ 1 (972,5 ± 1608,05 pg/ml), tăng cao và
đạt đỉnh vào ngày thứ 3 (4057,26 ± 4458,12 pg/ml), có xu hướng giảm
dần ở ngày thứ 5 (3457,81 ±4110,98 pg/ml), (p < 0,05).
- Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan nghịch, mức độ yếu
(r1 = -0,207; r2 = -0,033; r3 = -0,027) với huyết áp thấp (HATT < 90
mmHg) tại các ngày thứ 1, thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật.
- Tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật, nồng độ NT-proBNP
trung bình ở những bệnh nhân có EF ≤ 50% cao hơn so với những bệnh
nhân có EF > 50% (p < 0,05). Nồng độ NT-proBNP tương quan nghịch,
mức độ trung bình với phân suất tống máu tống máu thất trái EF tại các
thời điểm sau mổ (r1 = -0,396; r2 = -0,49; r3 = -0,489; r4 = -0,408; r5 = 0,392).
- Các ngày thứ 1, thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật, nồng độ NTproBNP trung bình ở nhóm bệnh nhân có cung lượng tim thấp (CI < 2,4
l/phút/m2 ; CO < 4,0 l/phút) cao hơn so với nhóm có cung lượng tim bình
thường (CI ≥ 2,4 l/phút/m2 ; CO ≥ 4,0 l/phút), (p < 0,05). Có mối tương
quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim
CI (r1 = -0,35; r2 = -0,516; r3 = -0,436), cung lượng tim CO (r1 = -0,32; r2
= -0,451; r3 = -0,434).
2. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung
lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
- Để chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc
cầu nối chủ vành, đ iểm cắt được xác định dựa vào mức nồng độ NTproBNP có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, chỉ số J (Youden Index)

cao nhất là ở ngày thứ nhất với ngưỡng 951,5 pg/ml: độ nhạy 92,3%, độ
đặc hiệu 78,7%; chỉ số J: 0,71; AUC (CI95%): 0,865 (0,72 – 1); (p <
0,05).
- Dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp bằng sự kết hợp giữa
chỉ số EuroSCORE trước phẫu thuật và nồng độ NT-proBNP huyết
thanh sau phẫu thuật cho kết quả điểm cắt nồng độ NT-proBNP tại các
thời điểm ngày thứ 1, ngày thứ 2 và ngày thứ 3 sau mổ lần lượt là 871,8
pg/ml; 2516 pg/ml và 3556 pg/ml. Tương quan giữa nồng độ NT-