Giải phẫu ngoại khoa đại tràng

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (22.45 MB, 265 trang )

<i><b>Chương IX </b></i>

<b>PHẪU THUẬT ĐẠI TRÀNG </b>

<b>GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA ĐẠI TRÀNG </b>

<b>1. Đại cương. </b>

+ Đại tràng hay ruột già (intestinum crassum) là phần cuối cùng của ống tiêu
hóa, tiếp theo hồi tràng ở góc hồi manh tràng và đi tới hậu môn.

+ Các phẫu thuật ở đại tràng đoạn từ manh tràng đến kết tràng sigma có những
điểm cơ bản giống nhau. Trong phần giải phẫu này chỉ trình bày những điểm giải
phẫu chính có liên quan tới phẫu thuật ở đoạn này. Còn giải phẫu ở trực tràng sẽ
được trình bày ở phần sau.

<b>2. Bố trí và phân chia đại tràng. </b>

Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ u lộn ngược, quây lấy tiểu tràng.
Đại tràng gồm có:

+ Manh tràng và ruột thừa: nằm ở hố chậu phải, di động ít nhiều là do manh
tràng dính vào thành bụng sau nhiều hay ít.

+ Kết tràng lên:

- Tiếp theo manh tràng, đi dọc sát thành bụng bên phải, lên tới mặt dưới gan. Kết
tràng lên to và ngắn, trông như một túi phồng đầy khí, mở thành bụng bên phải sẽ
thấy ngay kết tràng lên. Mạc treo kết tràng đoạn này là một mạc dính (mạc Told

phải), mạc này được tạo nên do lá sau của mạc treo kết tràng lên dính vào lá thành
sau của phúc mạc, do đó kết tràng lên bị cố định vào thành bụng sau.

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

tràng lên ra ngoài thành bụng là khơng thể được. Kết tràng lên có thể tổn thương cả
phía sau, liên quan trực tiếp tới khoang sau phúc mạc gây nhiễm khuẩn khoang sau
phúc mạc nặng.

+ Góc kết tràng phải (góc gan của kết tràng) được dính vào thành bụng sau và
được cố định bởi dây chằng hoành - kết tràng (một chẽ của mạc nối lớn) và bởi các
dây chằng đi từ góc kết tràng tới các tạng lân cận (gan, tá tràng, thận). Tuy vậy, góc
kết tràng phải được cố định lỏng lẻo hơn góc kết tràng trái. Muốn giải phóng triệt để
kết tràng lên, phải cắt đứt các dây chằng ở góc gan.

+ Kết tràng ngang:

- Kết tràng ngang rất di động nên có thể đưa hẳn quai kết tràng ra ngoài thành
bụng để làm khám xét hoặc làm phẫu thuật hậu môn nhân tạo.

- Phía trước kết tràng ngang có mạc nối lớn dính vào, khi phẫu thuật kết tràng
ngang cần phải xử trí cả mạc nối lớn.

+ Góc kết tràng trái: kết tràng ngang lên tới cực dưới của lách thì quặt xuống
tiếp với kết tràng xuống. Góc này được cố định vào cơ hoành bởi dây chằng hoành -
kết tràng trái. Lách ngồi tựa lên dây chằng này và góc kết tràng trái. Vì vậy khi giải
phóng góc lách của kết tràng, phải cắt đứt các dây chằng nhưng không được gây tổn
thương cho lách.

+ Kết tràng xuống: trông như đoạn ruột dài và mảnh, thường trống không, càng

xuống dưới càng hẹp, phải tìm sát mãi thành bụng sau mới thấy.

Kết tràng xuống chỉ có hai dải dọc cơ, khơng có bướu, dài khoảng 14cm. Kết
tràng xuống ở rất sâu, nằm lọt vào rãnh ở giữa thận trái và thành bụng bên, có các
khúc ruột non che phủ ở trước.

Mạc treo kết tràng xuống cũng là mạc dính (mạc Toldt trái) giống như mạc treo
kết tràng lên. Vì vậy muốn kết tràng xuống di động được tốt, cần phải bóc tách mạc
told trái (như bóc tách mạc Toldt phải) và cắt đứt dây chằng góc lách.

+ Kết tràng chậu hơng (kết tràng sigma): chỉ có hai dải dọc cơ, khơng có bướu,
nhưng có nhiều bờm mỡ, rất di động nên kéo được ra ngoài thành bụng để làm hậu
môn nhân tạo.

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

- Động mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu cho nửa phải của đại tràng, còn
từ đây đến trực tràng là do động mạch mạc treo tràng dưới cung cấp (hình 9.1).

- Các thân chính của động mạch
chạy theo hình tia hướng về các đoạn kết
tràng tương ứng. Các nhánh động mạch
nuôi kết tràng, khi tới gần bờ ruột đều
chia làm hai ngành lên và xuống nối tiếp
với nhau để tạo thành các cung mạch đi
dọc kết tràng gọi là cung viền, các cung
viền ở kết tràng chỉ có một cung, các
cung này đều rất rộng, dài, nên việc tái
lập tuần hồn khó khăn khi phải cắt và
nối kết tràng.

- Cung viền ở gần thành ruột nên các
mạch thẳng của kết tràng rất ngắn, các
mạch thẳng không nối thông với nhau ở
thành ruột nên có thể coi đó là những
mạch tận.

- Cung Riolan là một cung viền, nối
tiếp giữa hai ngành lên của động mạch
kết tràng giữa và động mạch kết tràng
trái trên, cung Riolan là một cầu nối
giữa động mạch mạc treo tràng trên với
động mạch mạc treo tràng dưới. Khi
phẫu thuật phải thận trọng, không cắt
vào các cung viền vì cắt phải thì có thể
gây ra hoại thư kết tràng ngang.

Cần chú ý là đại tràng phải được nuôi dưỡng tốt hơn đại tràng trái nhờ cầu nối
giữa động mạch kết tràng phải trên với động mạch kết tràng phải giữa (thuộc động
mạch hồi - kết tràng) và với động mạch kết tràng giữa. Đại tràng trái được nuôi
dưỡng kém hơn, những cầu nối giữa động mạch kết tràng trái với động mạch kết

Hình 9.1

1. Động mạch mạc treo tràng trên.
1.1. Động mạch kết tràng giữa.
1.2. Động mạch kết tràng phải trên.
1.3. Động mạch hồi - kết tràng.
2. Động mạch mạc treo tràng dưới.
2.1 Động mạch kết tràng trái.

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

tràng giữa rất thưa. Cầu nối giữa động mạch kết tràng sigma với động mạch trực
tràng trên chỉ là nhánh nối nhỏ. Vì vậy, khi cắt bỏ đại tràng trái cần kiểm tra kỹ
mạch máu ni dưỡng phần kết tràng cịn lại. Đoạn này ni dưỡng kém, lịng nhiều
vi khuẩn nên miệng nối dễ bị bục hơn.

+ Các tĩnh mạch: các thân tĩnh mạch của đại tràng bám rất sát các động mạch và
đổ vào tĩnh mạch cửa.

+ Các đường bạch mạch đi dọc theo các động mạch, đổ vào các hạch bạch huyết
nằm ở khe giữa đường đi của các nhánh mạch kết tràng, để cuối cùng đổ vào đám
<b>hạch bạch huyết nằm sau tụy (hình 9.1). </b>

<b>MỞ ĐẠI TRÀNG </b>

<i><b>(Colotomia) </b></i>

+ Mở đại tràng để thăm dị khối u, pơlíp...
+ Để lấy dị vật: búi bã thức ăn, búi giun,
vật cứng gây cản trở lưu thông...

<b>2. Kỹ thuật. </b>

+ Mở bụng: mở ổ bụng theo đường trắng
giữa hoặc đường trắng bên là tùy theo vị trí
của đoạn đại tràng định mở.

+ Thăm khám, xác định vị trí đoạn cần
phải mở.

+ Che phủ, bảo vệ, cách ly vùng kết tràng
định mổ với ổ bụng.

+ Khâu hai mối chỉ căng ở hai mé bên dải
dọc cơ, cách dải dọc cơ khoảng 1cm (hình
9.2).

+ Dùng dao sắc hoặc dao điện rạch dọc

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

đúng đường giữa của dải dọc cơ, qua các lớp của thành đại tràng (hình 9.2), hút
dịch, phân ngay bằng máy hút phẫu thuật.

+ Mở tiếp độ dài đường rạch ở trên dải dọc
cơ nếu cần, kiểm tra lòng đại tràng, tìm và lấy bỏ
dị vật, cắt pơlíp...

+ Lau sạch, cầm máu...

+ Đóng kín thành đại tràng hai lớp (hình 9.3),
lớp trong khâu bằng chỉ catgut, mũi rời, mối
buộc nằm trong lòng ruột sao cho mép cắt gục
vào trong. Lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ, mũi
rời bằng chỉ lin.

+ Kiểm tra, lau sạch ổ bụng, đóng thành

bụng.

<b>MỞ THƠNG ĐẠI TRÀNG VÀ LÀM </b>

<b>HẬU MÔN NHÂN TẠO </b>

<i><b> (Colostomia & anus praeternaturalis) </b></i>

Mở thông đại tràng (tạo lỗ rò đại tràng, dẫn lưu đại tràng) và làm hậu môn nhân
tạo (HMNT) đều là tạo ra sự mở thơng lịng đại tràng ra bên ngoài qua thành đại
tràng và qua thành bụng.

Nhiều tài liệu không thống nhất quan điểm về bản chất lỗ rò đại tràng và hậu
môn nhân tạo.

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

Xuất phát từ mục đích và tác dụng của từng loại phẫu thuật, chúng tôi thống nhất
với đa số tác giả và cho rằng:

+ Mở thông đại tràng (lỗ rò đại tràng) (colostomia) là: qua lỗ mở trên thành đại
tràng chỉ có một phần phân đi ra ngồi, còn một phần phân tiếp tục đi xuống đoạn
đại tràng phía dưới để theo đường tự nhiên ra ngồi.

+ Hậu môn nhân tạo (Anus praeternaturalis) là: qua lỗ mở trên thành đại tràng,
tất cả phân đều đi ra ngồi.

Mở thơng đại tràng khác HMNT về mục đích, chỉ định phẫu thuật và khác nhau
cơ bản về kỹ thuật tức là làm sao cho phân chỉ ra ngoài một phần hoặc ra ngoài toàn
bộ.

<b>1. Mở thơng đại tràng (tạo lỗ rị đại tràng). </b>

<i><b>1.1. Mục đích phẫu thuật: </b></i>

Mở thơng đại tràng nhằm các mục đích sau:

+ Làm giảm áp lực trong lịng đại tràng: giải thốt hơi và phân bị ứ tắc trong
lòng đại tràng do nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau, để tránh rối loạn tuần hồn
thành đại tràng vì nếu để rối loạn nặng thì có thể dẫn đến hoại tử thành đại tràng.

+ Đưa chỗ tổn thương trên thành đại tràng (do vết thương, do bệnh lý...) ra
ngồi. Tạo lỗ rị ở ngay chổ tổn thương để có thời gian chuẩn bị cho phẫu thuật (làm
sạch lòng đại tràng, dùng kháng sinh đường ruột, nâng đỡ sức khoẻ bệnh nhân,
chuẩn bị về mặt chuyên mơn, kỹ thuật...), đảm bảo xử trí triệt để tổn thương trên
thành đại tràng trong điều kiện tối ưu về mọi mặt, tránh thất bại, thậm chí nguy hiểm
cho tính mạng bệnh nhân nếu khâu kín chỗ tổn thương kỳ đầu.

+ Để thụt rửa đại tràng hay bơm thuốc vào đại tràng trong một số trường hợp
nhất định.

<i><b>1.2. Vị trí đại tràng liên quan tới kỹ thuật mở thông: </b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

kết tràng, giải phóng mạc Toldt) để có thể đưa đoạn kết tràng này lên sát thành bụng
hoặc ra ngồi ổ bụng.

+ Trong lịng đại tràng phải (manh tràng, kết tràng lên) phân còn rất lỏng nên
qua một lỗ nhỏ trên thành đại tràng phải, phân có thể chảy ra ngồi dễ dàng. Từ kết
tràng ngang trở xuống, phân bắt đầu được cô đặc dần, nên lỗ mở trên thành kết tràng

cần phải đủ độ lớn để phân đặc qua đó có thể ra được dễ dàng. Như vậy kỹ thuật mở
thơng đại tràng ở hai nơi nói trên có sự khác nhau.

<i><b>1.3. Chỉ định chung: </b></i>

+ U đại tràng gây tắc hoặc bán tắc ruột: mở thông đại tràng ở phía trên khối u,
mở thơng là một bước trong cắt bỏ đại tràng, chỗ mở thông cần phải cách xa chỗ tắc
về phía trên dịng.

+ Lỗ thủng đại tràng do nhiều nguyên nhân (thủng ổ loét manh tràng, ruột thừa
viêm hoại tử khơng thể đóng kín ngay được, đại tràng bị hoại tử do thoát vị bẹn
nghẹt, vết thương đại tràng...): tiến hành mở thông đại tràng qua chỗ tổn thương để
qua đó phân chảy ra ngồi.

<i><b>1.4. Kỹ thuật: </b></i>

<b>1.4.1. Mở thơng manh tràng</b> (Coecostomia):

<i><b>1.4.1.1. Mở thông manh tràng trực tiếp: </b></i>

+ Chỉ định của phương pháp: khi thủng manh tràng, hoặc tắc vùng kết tràng lên,
kết tràng góc gan mà khơng có sự căng trướng hoặc căng trướng tới mức khơng gây
nguy hiểm trong vịng 24 giờ sau mổ.

+ Kỹ thuật:

- Mở ổ bụng đường Mac - Burney.

- Tìm manh tràng: nếu manh tràng ở trên
dịng chỗ tắc thì manh tràng sẽ dãn to, kéo

manh tràng chỗ dãn lên sát thành bụng.

- Tạo lỗ rò:

. Khâu cố định mép phúc mạc thành vào
mép đường rạch da bằng các mối rời hoặc
mối vắt (hình 9.4).

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

. Khâu cố định thanh mạc manh tràng xung quanh chỗ định tạo lỗ rò lên thành
bụng bằng các mối rời thanh mạc - cơ, mối nọ cách mối kia khoảng 0,5cm. Bố trí
dải dọc cơ nằm ở chính giữa vết mổ, để lộ một khoảng manh tràng có đường kính
khoảng 3cm và lồi lên trên mặt da khoảng 0,5cm. Nếu đường rạch mở thành bụng
cịn dài thì khâu đóng hẹp bớt lại.

. Cũng có thể khơng cần khâu viền mép phúc mạc vào mép da trước, ở người
béo sẽ khó làm, nhưng khi cố định manh tràng vào thành bụng thì cần khâu qua mép
phúc mạc thành, tạo sự liền dính nhanh và giữ để lỗ rị khỏi tụt vào trong (hình 9.5).

. Đắp gạc tẩm thanh huyết mặn đẳng lên
bề mặt manh tràng chỗ lộ ra trên thành
bụng, đưa bệnh nhân về buồng.

- Mở manh tràng để lỗ rò hoạt động:
sau 24 - 48 giờ, khi các tổ chức đã dính thì
mở manh tràng trên dải dọc cơ bằng dao
điện hoặc dao thường để lỗ rò hoạt động,
khâu cầm máu mép cắt nếu cần. Khi mở
manh tràng, hơi sẽ phì ra và manh tràng sẽ

co lại, nhưng nhờ đã khâu đính vào mép vết
mổ nên lỗ rị khơng bị tụt vào trong ổ bụng.

<i><b>1.4.1.2. Mở thông manh tràng có đặt ống dẫn </b></i>
<i><b>lưu </b></i>(phương pháp Stamm - Kader):

+ Chỉ định của phương pháp:

Dùng khi có chỉ định tạo lỗ rị ở manh
tràng, nhưng lỗ rị cần phải hoạt động ngay,

khơng thể chờ đợi sau 24 - 48 giờ (vì ruột đã quá căng dãn, rối loạn tuần hoàn nặng
trên thành manh tràng và kết tràng lên, sẽ dẫn đến hoại tử).

+ Kỹ thuật: các thì mổ như trên nhưng cần chú ý thêm :

- Khâu ba mối chỉ căng tạo thành hình tam giác đều cách nhau 1,5 - 2cm để nâng
manh tràng lên khi chọc thủng manh tràng.

- Khâu mối túi thanh mạc - cơ sát xung quanh ba mối chỉ căng (đường kính mối
túi 1,5 - 2cm).

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

- Khâu cố định manh tràng vào thành bụng (hình 9.5).

- Bảo vệ, che phủ vết mổ thật cẩn thận, đề phòng phân lỏng chảy ra gây nhiễm
trùng ổ bụng và nhiễm trùng vết mổ.

- Chọc thủng manh tràng giữa mối túi, trên dải

dọc cơ, lỗ thủng vừa cỡ với ống dẫn lưu, hút phân
lỏng ngay bằng máy hút.

- Luồn ống dẫn lưu đã chuẩn bị vào manh
tràng:

. Nếu dùng thông Nelaton: đưa đầu thông qua
van Bauhin sang hồi tràng.

. Nếu dùng ống dẫn lưu Malécot hoặc Pezzer
thì dùng số 30F, cần cắt bỏ phần mũ của thơng
(hình 9.6). Đặt đầu ống nằm trong manh tràng.

- Cố định ống dẫn lưu vào mép lỗ thủng, ấn
ống thông để mép lỗ thủng gục vào trong đồng thời
thắt mối túi, nếu cần có thể làm thêm mối túi thứ
hai.

- Cố định ống thông vào da bụng.

- Nối dài ống thơng, cho phân chảy vào túi nilon kín treo ở thành giường.

- Khi không cần ống dẫn lưu nữa thì cắt chỉ khâu đính để rút ống dẫn lưu. Lúc
này phân lỏng chảy tràn ra ngồi nhưng khơng sợ nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm
trùng vết mổ nữa.

<b>1.4.2. Mở thông đại tràng: </b>

Mở thông đại tràng ở đây là nói tới mở thơng kết tràng ngang và kết tràng sigma.
Mở thơng ở chỗ nào cịn phụ thuộc vào vị trí tổn thương và phẫu thuật dự định

làm trong lần mổ sau. Ở đoạn này phân đã được cô đặc nên phải mở một lỗ rộng trên
thành đại tràng để phân đặc ra dễ và phải kéo quai đại tràng ra ngồi thành bụng, vì
vậy có người coi đây là HMNT, nhưng về bản chất thì đây chỉ là một lỗ rị đại tràng.

+ Đường vào :

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>

- Nếu phải thăm khám toàn bộ đại tràng hoặc phải thăm khám ổ bụng thì đi theo
đường trắng giữa, sau khi có quyết định mở thơng kết tràng ngang thì rạch mở thành
bụng ở chỗ thích hợp để tạo lỗ rị (ở mạng sườn phải hoặc trái phía ngồi cơ thẳng).
Nếu quyết định tạo lỗ rò ở kết tràng sigma thì rạch mở thành bụng ở hố chậu trái
theo đường đối xứng với đường Mac - Burney qua đường trắng giữa. Khơng nên để
lỗ rị ngay tại vết mổ trên thành bụng hoặc sát ngay cạnh vết mổ vì dễ làm ơ nhiễm
vết mổ hoặc toác vết mổ.

- Nếu đã xác định vị trí tổn thương thì có thể khơng cần mở ổ bụng theo đường
trắng giữa mà mở ổ bụng ngay ở vị trí thích hợp để tạo lỗ rị:

- Nếu để mở thơng kết tràng ngang thì cần rạch ngang chỗ bờ ngoài cơ thẳng to
bên phải, trên rốn (hình 8.33).

- Nếu để mở thơng kết tràng sigma thì rạch vng góc tại điểm nối 1/3 ngoài và
1/3 giữa của đường nối gai chậu trước trên bên trái với rốn.

+ Tạo lỗ trên thành bụng để đưa đại tràng ra làm lỗ rò:

- Chỗ mở thành bụng để tạo lỗ rò cần phải đủ rộng. Nếu tách thớ cơ thành bụng
chưa đủ rộng để quai đại tràng chui qua thì có thể khoét cân và cơ thành một lỗ tròn
hoặc bầu dục để đại tràng không bị kẹt và sau này phân ra được dễ dàng.

- Khâu viền mép phúc mạc vào mép da bằng các mũi khâu rời hoặc khâu vắt
bằng chỉ lin (hình 9.4).

+ Đưa quai đại tràng ra ngoài:

- Kéo quai đại tràng chỗ di động nhất ra
ngoài thành bụng khoảng 4 - 6cm. Nếu là kết
tràng ngang thì phải nâng mạc nối lớn lên khỏi
ổ bụng, bóc tách nó ra khỏi kết tràng ngang
bằng vài nhát kéo và đẩy nó lên phía trên.
Hoặc cắt dây chằng dạ dày - kết tràng ở gần dạ
dày giữa các mối buộc, dài khoảng 10 - 15cm,
bóc tách mạc nối lớn khỏi kết tràng ngang trên
phần tương ứng và kéo nó xuống phía dưới.

- Gấp quai đại tràng lại theo hình chữ

</div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>

su mềm qua mạc treo đại tràng ở chỗ vô mạch sát ngay bờ ruột nơi đỉnh quai (hình
9.7), kẹp giữ hai đầu ống cao su này để điều khiển quai ruột cho dễ dàng.

+ Khâu cố định chân quai ruột lên thành bụng:

- Khâu cố định xung quanh chân quai ruột lên thành bụng sao cho đủ kín,
thường khâu từ 8 - 12 mối. Mối khâu trên thành đại tràng là mối khâu thanh mạc -
cơ, ở thành bụng thì kim phải xuyên qua các lớp cân, cơ của thành bụng để giữ chắc
quai kết tràng. Mối khâu có thể là mối khâu

chữ U hoặc mối khâu thường (hình 9.8).
- Khâu hẹp vết mổ nếu vết mổ quá rộng.
- Có thể lót bao quanh chân quai kết
tràng bằng một vành khăn gạc vô trùng để
băng giữ tạm thời (hình 9.9).

+ Đóng vết mổ đường trắng giữa nếu có.
+ Ngáng giữ quai đại tràng:

Luồn vào trong lòng ống cao su mềm
một nòng cứng (đũa thuỷ tinh, thông lịng
máng...) (hình 9.10) để vừa không tổn

thương mạch máu nuôi quai đại tràng, vừa ngáng giữ không cho quai đại tràng tụt

Hình 9.8

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>

vào trong ổ bụng. Nếu là đũa thuỷ tinh thì phải cố định đũa này (để đũa khỏi tụt ra)
bằng một ống cao su nữa luồn chắc vào hai đầu của đũa (hình 9.11). Sau 2 - 3 tuần
mới rút bỏ vật ngáng giữ, lúc này quai đại tràng đã dính chắc ở xung quanh, hết
viêm nhiễm quanh chân quai đại tràng, quai đại tràng sẽ không tụt vào trong ổ bụng
được.

+ Mở đại tràng để lỗ rò hoạt động:
- Đưa bệnh nhân về buồng, che phủ
quai đại tràng bằng gạc tẩm nước muối
sinh lý.

- Sau 24 - 48 giờ, khi thanh mạc quanh
chân quai đại tràng đã dính vào phúc mạc
thành thì rạch mở dọc quai đại tràng trên
dải dọc cơ, lệch về phía quai đến, để lỗ rị
hoạt động, khơng cần vơ cảm.

- Trong thời gian chờ đợi mở để lỗ rò
hoạt động, nếu đại tràng căng trướng hơi
q mức thì có thể dùng một kim tiêm to
chọc vào đại tràng trên dải dọc cơ để xì
hơi, giảm căng trướng. Tuy vậy vẫn cần
che phủ, bảo vệ cẩn thận.

<i><b>2.1. Mục đích của phẫu thuật: </b></i>

+ Giải thốt phân và hơi để làm giảm áp lực trong lòng đại tràng.

+ Không cho phân đi xuống quai đại tràng phía dưới, tạo điều kiện cho đường
khâu miệng nối ở phía dưới liền dính nhanh.

+ Trong tổn thương đại tràng mà có chỉ định cắt đoạn đại tràng, nếu khâu nối
ngay trong điều kiện bất lợi (nhiễm trùng tại chỗ, lòng đại tràng chưa được chuẩn bị,
sức khoẻ bệnh nhân kém, điều kiện chuyên môn kỹ thuật chưa đảm bảo...) thì rất dễ
bị bục, viêm phúc mạc đe dọa tính mạng bệnh nhân. Vì vậy cần làm HMNT để cứu

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>

sống bệnh nhân. Phẫu thuật triệt để hoặc hồi phục lưu thông đại tràng sẽ làm sau

trong điều kiện tối ưu mới đảm bảo kết quả phẫu thuật.

+ HMNT có thể áp dụng để tháo phân tạm thời hay vĩnh viễn tùy thuộc vào tính
chất và mức độ tổn thương hoặc vết thương.

<i><b>2.2. Vị trí đại tràng để làm HMNT: </b></i>

+ Chỉ làm HMNT trên đoạn di động của đại tràng: kết tràng ngang, kết tràng
sigma.

+ Nếu phải làm trên đoạn cố định của đại tràng (kết tràng lên, kết tràng xuống)
thì phải bóc tách mạc Toldt, giải phóng kết tràng, biến kết tràng cố định thành di
động để có thể kéo được quai kết tràng hoặc đầu kết tràng đến ra ngoài thành bụng.

<i><b>2.3. Chỉ định chung: </b></i>

Chỉ định làm HMNT rất rộng, nhưng hay gặp nhất là:

+ Giải quyết tình trạng tắc đại tràng do khối u gây nên hoặc hẹp tắc trực tràng
bẩm sinh.

+ Vết thương đại tràng, trực tràng.
+ Cắt bỏ đoạn đại tràng phía dưới.

+ Chuẩn bị cho một phẫu thuật đại tràng phía dưới:
- U đại tràng, trực tràng.

- Lỗ rò trực tràng âm đạo - hoặc lỗ rò bàng quang - trực tràng.
- Hạ bóng trực tràng ở trẻ sơ sinh...

HMNT có nhiều kiểu, mỗi kiểu có một chỉ định riêng và kỹ thuật riêng.

Có tác giả gọi đây là HMNT có cựa,
HMNT bên hoặc HMNT trên một quai kết
tràng đưa ra ngoài thành bụng. Đặc điểm
cơ bản của HMNT kiểu này là miệng của
nó được mở ngay trên thành đại tràng,
không cắt đoạn đại tràng ở chỗ làm
HMNT.

</div>
<span class='text_page_counter'>(14)</span><div class='page_container' data-page=14>

Về mặt kỹ thuật, có điểm giống và khác với kỹ thuật tạo lỗ rò kết tràng ngang
hoặc kết tràng sigma là:

+ Giống nhau về: đường vào, cách tạo lỗ trên thành bụng, đưa quai kết tràng ra
ngoài, khâu cố định chân quai kết tràng, ngáng giữ quai kết tràng (hình 9.12).

+ Khác nhau về:

- Quai kết tràng kéo ra phải đủ độ chùng: vì phải có các mối khâu tạo cựa và có
phần kết tràng nhô lên trên thành bụng nên đoạn kết tràng được kéo ra ngoài ổ bụng
cũng cần dài hơn. Bởi vậy nếu kết tràng ngang được nâng lên mà chưa đủ độ chùng
thì phải giải phóng cả hai góc (góc gan và góc lách), vì nếu quai kết tràng bị căng sẽ
dễ bị hoại tử hoặc bị kéo tụt cả miệng HMNT vào trong ổ bụng.

- Có các mối khâu tạo cựa: sau khi luồn được ống cao su mềm vào qua mạc treo
quai kết tràng để điều khiển quai kết tràng thì bố trí cân đối sao cho mạc treo ở vào
chính giữa và khâu mỗi mé bên chân quai kết tràng bằng ba mối thanh mạc - cơ, chỉ
lin, các mối chỉ ở gần sát bờ ruột nhưng không được gây nghẹt các mạch máu đi vào
quai ruột (hình 9.13). Các mối khâu tạo cựa này có tác dụng khi mở cho hậu mơn
hoạt động thì giữa quai đến và quai đi có một vách ngăn dựng đứng, cái đó được gọi
là cựa. Cựa làm cho phần lớn phân chảy ra ngoài.

- Khi rạch mở để HMNT hoạt động (sau 24 - 48 tiếng) thì rạch ngang thành
trước, lệch về phía quai đến (hình 9.14). Cái lợi của việc chỉ cắt đứt thành trước quai

</div>
<span class='text_page_counter'>(15)</span><div class='page_container' data-page=15>

kết tràng là nếu muốn chấm dứt HMNT thì việc tái tạo sẽ dễ hơn nhiều so với việc
cắt đứt cả thành sau. Cũng có thể rạch dọc trên dải dọc cơ, lệch về phía quai đến
nhưng không vượt quá đỉnh cựa. Tuy vậy trong một chừng mực nhất định, nếu muốn
khơng có một tí phân nào chảy vào đoạn đi thì ta nâng hai đầu ống cao su lên và cắt
đứt ngang quai ruột bằng dao điện (hình 9.15), ống cao su sẽ rời ra. Không nên cắt

xén kết tràng phần nhô lên thành bụng mà nên để thòi ra khoảng 2,5cm.

Có tác giả gọi đây là HMNT đơn hai lỗ hay HMNT tận. Phẫu thuật này do
Mikulicz và Paul độc lập với nhau nhưng cùng thực hiện vào khoảng đầu thế kỷ XX.
+ Chỉ định: tổn thương đại tràng quá lớn tới mức có chỉ định cắt đoạn đại tràng
(có thể do vết thương, chấn thương, bệnh lý...).

+ Kỹ thuật:

Về mặt kỹ thuật có điểm giống và khác với kỹ thuật tạo lỗ rò kết tràng ngang
hoặc kết tràng sigma là:

- Giống nhau: về đường vào, cách tạo lỗ trên thành bụng, khâu cố định chân quai
đại tràng vào thành bụng như đã trình bày ở trên.

- Khác nhau về một số điểm là:

. Mất đoạn đại tràng: đoạn đại tràng cần cắt bỏ ngay trong cuộc mổ thì phải được
cắt bỏ theo nguyên tắc chung (xử trí các mạch thẳng chạy vào đoạn đại tràng sẽ cắt

</div>
<span class='text_page_counter'>(16)</span><div class='page_container' data-page=16>

bỏ, cắt bỏ đoạn đại tràng bị tổn thương giữa các kìm cứng theo nguyên tắc chung,
buộc chặt các đầu đại tràng lại để giải phóng kìm). Hai đầu đại tràng được đưa ra
ngoài thành bụng để làm HMNT kiểu hai nòng súng:

Nếu hai đầu đại tràng áp sát được vào nhau và đảm bảo đủ độ chùng thì xếp hai
đầu ruột sát nhau và mạc treo quay sang nhau. Khâu đính hai má bên của hai đầu
ruột, mỗi má bên 3 - 4 mối chỉ như cách tạo cựa. Đưa hai đầu ruột này ra ngoài qua
lỗ đã được chuẩn bị trên thành bụng.

Nếu không đưa được hai đầu ruột lại gần nhau do mất đoạn đại tràng quá dài thì
cần đưa đầu đến và đầu đi ra ngoài thành bụng ở hai vị trí tương ứng riêng biệt. Như
thế đầu đến và đầu đi có thể cách xa nhau bằng một cầu da.

. Đoạn kết tràng có chỉ định cắt bỏ nhưng cũng có thể khơng cắt bỏ ngay trong
cuộc mổ mà sẽ được cắt bỏ sau khi cuộc mổ đã được thực hiện xong. Sau 24 - 48
giờ, dùng dao điện cắt bỏ đoạn ruột phía trên mặt da khoảng 2,5cm (hình 9.16).

Như thế hai đầu của HMNT (đầu đến, đầu đi) cũng có thể liền sát nhau, cũng có
thể cách nhau một cầu da (hình 9.17).

<b>2.4.3. HMNT một nịng</b> (phẫu thuật Hartmann):

</div>
<span class='text_page_counter'>(17)</span><div class='page_container' data-page=17>

Phẫu thuật này do Hartmann thực hiện năm 1921. Đó là sự cải tiến HMNT kiểu
hai nịng súng của Mikulicz.

Có tác giả gọi đây là HMNT vĩnh viễn, HMNT đơn một lỗ, HMNT đơn. HMNT
kiểu này hầu như chỉ dùng ở kết tràng sigma.

+ Chỉ định của phương pháp:

- Ung thư kết tràng sigma phần thấp gây tắc ruột cơ học, u phát triển rộng lớn tại
chỗ hoặc đã có di căn.

- Cắt bỏ kết tràng sigma và hồi phục lưu thơng khó khăn khi bệnh nhân q già,
phẫu thuật trong trường hợp viêm phúc mạc nặng.

- Ung thư trực tràng khi khơng cịn điều kiện bảo tồn cơ thắt hậu môn.

Phẫu thuật này cũng có thể thực hiện hồi phục lưu thơng đại tràng sau này khi có
chỉ định.

+ Kỹ thuật:

Các bước kỹ thuật chung như đã trình bày ở trên. Có một số điểm khác cơ bản
là:

- Cắt đoạn kết tràng sigma theo nguyên tắc chung.

- Đóng bít đầu dưới (đầu đi) rồi thả tự do vào ổ bụng, hoặc đính lên phúc mạc
thành bụng ở vị trí thích hợp.

- Đầu trên (đầu đến) được đưa ra ngồi:

. Vị trí: ở điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối gai chậu trước trên bên
trái tới rốn.

. Lỗ ở trên thành bụng cần được khoét da, tổ chức dưới da, các lớp cơ và phúc
mạc thành một hình trịn vừa đủ để đầu ruột chui qua.

- Để đầu kết tràng thị ra ngồi thành bụng ít nhất 2,5cm và phải đảm bảo mạch
nuôi dưỡng tốt.

- Sau 24 - 48 giờ thì mở kẹp hoặc cắt bỏ chỉ (nếu buộc) để HMNT hoạt động.
<b>3. Những biến chứng chung. </b>

<i><b>3.1. Những biến chứng sớm sau mổ: </b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(18)</span><div class='page_container' data-page=18>

- Viêm tấy hay viêm loét da quanh HMNT: nguyên nhân thường do vệ sinh chưa
tốt.

- Áp xe thành bụng quanh HMNT, khoảng từ 4 - 7 ngày sau mổ. Nguyên nhân
do không giữ sạch vết mổ, tụ máu thành bụng quanh chân HMNT, khi khâu cố định
đại tràng vào thành bụng thì kim xuyên vào lòng đại tràng...

+ Các tổn thương ở phần đại tràng đưa ra ngoài:
- Viêm thanh mạc gây xơ cứng HMNT, hẹp HMNT.

- Rò thành bụng, lỗ rò xuyên từ lòng đại tràng ra qua thành bụng.
+ Tụt HMNT vào trong ổ bụng:

Quai đại tràng tụt vào ổ bụng thường do cố định quai đại tràng không tốt, do
quai đại tràng quá căng. Khi cố định quai đại tràng, cần cố định cả vào phúc mạc,
cân, cơ thành bụng. Nếu HMNT bị tụt vào trong ổ bụng thì phải mổ làm lại ngay.

+ Hoại tử HMNT:

- Có thể xảy ra vào ngày thứ 2 - 3 sau mổ, hoại tử thường lan cả vào đoạn đại
tràng nằm trong ổ bụng.

- Nguyên nhân: thiếu máu nuôi dưỡng do nguồn mạch nuôi bị kẹt, do quai ruột
quá căng trên đũa thủy tinh, lỗ làm HMNT ở thành bụng quá hẹp.

- Xử trí: mổ làm lại.
+ Lịi ruột:

- Thường lòi ruột non, mạc nối...

- Nguyên nhân: do các mối cố định thưa, nhiễm khuẩn thành bụng quanh chân
HMNT, để HMNT ngay tại vết mổ...

- Xử trí: cần phải mổ lại.

+ Tắc ruột (khơng kể do dính, do dây chằng): chủ yếu do thiếu sót về kỹ thuật

làm HMNT:

- Tắc ở đại tràng: do đại tràng đưa ra ngoài bị xoắn, gấp khúc, bị hẹp lỗ đưa quai
đại tràng ra ngoài, lồng đại tràng qua HMNT...

- Tắc ruột non: ruột non chui vào và bị kẹt ở giữa thành bụng bên và đoạn đại
tràng được đưa ra ngoài.

</div>
<span class='text_page_counter'>(19)</span><div class='page_container' data-page=19>

31
+ Hẹp HMNT.

+ HMNT và da xung quanh trũng xuống (do quai HMNT quá căng).
+ Sa niêm mạc HMNT.

+ Sa toàn bộ HMNT.

<b>4. Kỹ thuật đóng lỗ rị đại tràng và HMNT. </b>

Đóng lỗ rị đại tràng và HMNT khơng phải là phẫu thuật cấp cứu, vì vậy cần có
điều kiện và công tác chuẩn bị tốt.

<i><b>4.1. Điều kiện đóng lỗ rị và HMNT: </b></i>
+ Sức khoẻ bệnh nhân bình phục tốt.

+ Vết mổ liền sẹo, khơng nhiễm khuẩn thành bụng, không loét, tổ chức hạt đẹp,
niêm mạc di động...

+ Thời gian đóng: sau mổ 2 - 4 tháng.
<i><b>4.2. Chuẩn bị bệnh nhân: </b></i>

+ Toàn thân: nâng cao thể trạng...
+ Tại chỗ:

- Phải kiểm tra sự lưu thông đại tràng cả quai đến và quai đi, đại tràng cần được
lưu thơng cho tới tận hậu mơn.

- Vệ sinh lịng đại tràng: thụt tháo hàng ngày trong tuần trước mổ, cả quai đến và
quai đi.

- Dùng kháng sinh đường ruột 7 ngày trước mổ: uống hoặc uống và thụt vào
phía quai đi.

- Ăn cháo 3 ngày liền trước mổ (trên lâm sàng có nhiều phác đồ chuẩn bị khác
nhau).

Nếu điều kiện để đóng lỗ rị kết tràng hoặc HMNT và chuẩn bị bệnh nhân chưa
tốt thì đường khâu miệng nối khơng liền ngay, gây xì rị phân vào trong ổ bụng sẽ
viêm phúc mạc, rất nguy hiểm.

<i><b>4.3. Các phương pháp mổ: </b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(20)</span><div class='page_container' data-page=20>

động đẩy phân qua chỗ hẹp ở thành bụng. Do vậy chỉ làm với các lỗ rò trên đại
tràng. Không dùng đối với HMNT.

+ Cắt khoanh mép da quanh miệng lỗ rò (khoảng 0,5 - 1cm) và lấy bỏ hết tổ
chức xơ sẹo. Đường rạch không vào đến ổ phúc mạc.

+ Khâu đóng kín thành đại tràng chỗ lỗ rò 2 - 3 lớp:
- Lớp trong: khâu toàn thể kiểu Toupet bằng chỉ catgut.

- Lớp ngoài: dùng chỉ lin khâu thanh mạc - cơ, mối rời, mũi kim không xuyên
thủng vào lịng đại tràng, có thể khâu 1 - 2 lớp.

<i><b>+ Khâu da theo kỹ thuật chung, cần đặt một lam cao su dẫn lưu ở dưới da. </b></i>

<b>4.3.2. Đóng trong ổ phúc mạc: </b>

Hiện nay đa số các nhà phẫu thuật
khơng dùng phương pháp đóng ngoài ổ
phúc mạc mà dùng phương pháp đóng lỗ rị
hoặc HMNT trong ổ bụng, cho những kết
quả chắc chắn hơn.

+ Khâu kín tạm thời lỗ rò hoặc HMNT
bằng mối chữ X, dùng chỉ chắc.

+ Cắt khoanh xung quanh lỗ rị hoặc
HMNT theo hình quả trám (hình 9.18). Cắt
qua tất cả các lớp của thành bụng vào tới tận
ổ phúc mạc. Chú ý khi cắt đứt mạc ngang
thì cần tìm một chỗ phúc mạc tự do, rạch
mở nó để vào ổ bụng. Dùng đầu ngón tay
luồn qua khe hở phúc mạc để kiểm tra phần
quanh lỗ rị hoặc HMNT phía ổ bụng.

Cắt phúc mạc quanh lỗ rị hoặc HMNT

thì phải cắt trên sự bảo hiểm của ngón tay
phẫu thuật viên.

- Kẹp giữ mép phúc mạc.

</div>
<span class='text_page_counter'>(21)</span><div class='page_container' data-page=21>

- Ta có thể nâng được tồn bộ lỗ rị hoặc HMNT lên khỏi thành bụng. Kiểm tra
bằng mắt, bằng tay phần đại tràng sát phía dưới (hình 9.19).

+ Cắt bỏ lỗ rò hoặc HMNT khỏi đại tràng tuỳ theo chỉ định (hình 9.20): Đường
cắt phải nằm ở chỗ tổ chức lành, mềm mại, khơng có sẹo, khơng bị xơ hóa... chỗ
đường cắt phải có tuần hồn tốt.

+ Đóng kín đại tràng hoặc nối tận - tận bằng 2 -3 lớp (hình 9.21):

- Lớp trong cùng: khâu chỉ catgut kiểu Toupet (khâu toàn thể mối rời, mối buộc
nằm trong lòng ruột).

- Lớp thứ hai, thứ ba: khâu thanh mạc - cơ mối rời, chỉ lin.

- Khâu kín lỗ hổng mạc treo đại tràng nếu có cắt đoạn.
+ Đóng ổ bụng:

- Lau sạch ổ bụng.

- Đính vài mối chỉ treo miệng nối vào sát thành bụng để đề phịng xì rị (mạc nối
lớn thường đến khu trú lại vùng viêm, nếu xì rị thì sẽ xì rị ra ngồi thành bụng qua

chỗ mổ trên thành bụng).

- Nếu đường khâu nối đại tràng không tốt do nhiều nguyên nhân (sẹo xấu, bệnh
nhân già yếu...) thì cần đặt ống dẫn lưu mềm vào cạnh đường khâu và đưa đầu ngoài

</div>
<span class='text_page_counter'>(22)</span><div class='page_container' data-page=22>

ống dẫn lưu ra ngoài qua lỗ đối chiếu riêng, rút bỏ sau 24 - 48 giờ (ống dẫn lưu cứng
dễ gây loét, hoại tử thành kết tràng).

- Khâu phúc mạc, cân, cơ, da theo kỹ thuật chung. Nên khâu thưa để nếu xì rị
thì dịch, phân dễ thốt ra ngồi.

<b>XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG ĐẠI TRÀNG </b>

<b>1. Đại cương. </b>

<i><b>1.1. Tình hình vết thương đại tràng: </b></i>

+ Theo các thống kê nói chung, trong các cuộc chiến tranh có khoảng 1/3 các vết
thương bụng có gây tổn thương đại tràng.

+ Theo David Son (1976): trong 227 trường hợp vết thương hỏa khí vùng bụng,
nếu tính riêng thì:

- Vết thương tiểu tràng: 44%.
- Vết thương kết tràng: 37%.
- Vết thương gan: 38%.

<i><b>1.2. Tính chất của vết thương đại tràng: </b></i>

+ Vết thương đại tràng thời chiến nặng hơn vết thương đại tràng thời bình rất
nhiều, tổn thương lan rộng, tổn thương phối hợp nhiều.

</div>
<span class='text_page_counter'>(23)</span><div class='page_container' data-page=23>

35
- Chiến tranh thế giới thứ 2:

. Theo Olgivie: chết 59%.
. Theo phía Mỹ: chết 37%.

- Chiến tranh Triều Tiên: theo phía Mỹ: chết 15%.

- Chiến tranh Việt Nam (theo Nehme 1977): phía Mỹ chết 11%.

+ Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ chết: các yếu tố có nhiều, song theo các tổng kết
chiến tranh thì có ba yếu tố chính làm giảm tỷ lệ chết:

- Xử trí tổn thương sớm và kịp thời, đúng nguyên tắc.

- Chống shock tích cực (truyền máu và các chất thay thế máu).
- Kháng sinh sớm liều cao.

<b>2. Điều trị phẫu thuật vết thương đại tràng. </b>

+ Trong chiến tranh thế giới lần thứ 2, năm 1944 Olgivie lần đầu tiên chủ trương
đưa ra ngoài ổ bụng tất cả các vết thương đại tràng qua một đường rạch khác,
phương pháp này đã cứu sống hàng ngàn sinh mạng quân đội Anh, Mỹ.

+ Sách của khối NATO trong quyển cấp cứu ngoại khoa chiến tranh (Nato Hand
Book) in năm 1958 đã viết: khơng cho phép khâu kín vết thương đại tràng mà phải
đưa các vết thương đại tràng ra ngoài.

+ Cuốn ngoại khoa dã chiến của Nga viết năm 1973: phải đưa vết thương đại
tràng ra ngoài làm HMNT, chỉ khâu nối ngay khi điều kiện cho phép.

+ Hiện nay có một số vấn đề mới là:

- Một số tác giả chủ trương khâu kín vết thương đại tràng kỳ đầu hoặc cắt đoạn
đại tràng rồi nối ngay (Whehon - 1968, Ganchrow - 1970, Kirkpatrick - 1977), sau
khi nối xong:

. Có thể đưa vào trong ổ bụng, nhưng nếu xì rị thì sẽ rất nguy hiểm.

. Có thể đưa đoạn đại tràng đó ra ngoài một thời gian (Kirkpatrick), nếu tốt sẽ
đưa trở về ổ bụng, nếu bục sẽ biến thành lỗ rò hoặc HMNT, nhưng như vậy sẽ gây
viêm thanh mạc đại tràng phần lộ ra ngoài rất nặng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(24)</span><div class='page_container' data-page=24>

36
. Vết thương đơn độc ở đại tràng.

. Khơng nhiễm bẩn ổ bụng.

. Khơng có tổn thương các tạng khác kèm theo.

. Thời gian từ lúc bị thương đến lúc mổ phải ngắn. Wafo (1980) cho rằng thời
gian này không quá 6 giờ.

. Có tác giả thêm vào: sau khi cắt lọc vết thương đại tràng, máu nuôi dưỡng tốt ở

các mép cắt và khơng có tổn thương ở mạc treo...

Theo GS Nguyễn Trinh Cơ: nguyên tắc là vẫn đưa đoạn đại tràng bị thương ra
ngoài ổ bụng bằng một đường rạch riêng.

Qua một số hội nghị chuyên về xử trí vết thương kết tràng: “chúng ta chủ trương
khơng khuyến khích khâu kín vết thương đại tràng”.

Nguyên tắc chung trong điều trị vết thương đại tràng là:

<b>2.2.1. Tổn thương ở đoạn di động: </b>

+ Vết thương nhỏ, gọn, bờ sắc, ổ bụng sạch thì đưa tổn thương ra ngồi, tạo lỗ rò
ngay tại chỗ tổn thương.

+ Khi vết thương quá lớn, giập nát rộng, mạc treo bị tổn thương, một đoạn đại
tràng khơng có khả năng sống thì cắt đoạn đại tràng bị tổn thương rồi đưa cả hai đầu
ruột ra ngoài làm HMNT kiểu hai nòng.

<b>2.2.2. Tổn thương ở đoạn cố định: </b>

+ Khi vết thương nhỏ, gọn, khơng giập nát... thì khâu kín lỗ thủng rồi làm
HMNT

kiểu kép có cựa ở chỗ di động phía trên dòng chỗ tổn thương. Riêng đối với kết
tràng lên, kết tràng góc gan, nếu vết thương nhỏ, gọn... thì sau khi khâu kín, sẽ mở
thơng manh tràng.

+ Khi vết thương lớn, giập nát rộng, mạc treo có tổn thương... thì bóc tách mạc
Told, giải phóng kết tràng, biến đoạn cố định thành di động rồi đưa ra ngồi làm lỗ
rị ngay tại vết thương hoặc cắt đoạn đại tràng nếu có chỉ định, rồi đưa cả hai đầu ra
ngồi làm HMNT kiểu hai nịng súng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(25)</span><div class='page_container' data-page=25>

+ Vết thương trực tràng ở phần có thanh mạc, tức là vết thương thơng với ổ
phúc mạc: đoạn này không thể đưa ra ngồi được vì ngắn, nên cần khâu kín vết
thương rồi làm HMNT kiểu kép có cựa tại kết tràng sigma. Nếu khơng khâu được vì
mất nhiều tổ chức thì cắt bỏ đoạn bị tổn thương, đóng kín đầu dưới, đưa đầu trên ra
ngoài làm HMNT một nòng (phẫu thuật Hartmann).

+ Vết thương trực tràng ở phần khơng có thanh mạc che phủ, tức là vết thương
thông với các khoang dưới phúc mạc trong chậu hơng: làm HMNT kép có cựa tại
kết tràng sigma và rạch rộng vết thương, dẫn lưu vùng đáy chậu.

<b>CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG </b>

<i><b>(Colectomia) </b></i>

<b>1. Đại cương. </b>

Cắt đoạn đại tràng được trình bày trong bài này chủ yếu là để giải quyết ung thư
đại tràng, loại bỏ đoạn có khối u ở đại tràng, sau đó có thể phục hồi sự lưu thông
giữa ruột đến và ruột đi.

<i><b>1.1. Phương pháp mổ và chỉ định chung: </b></i>

+ Không nên cắt đoạn đại tràng đang bị tắc vì quai ruột trên chỗ tắc bị giãn rộng,
thành đại tràng bị rối loạn tuần hồn, thậm chí bị tổn thương, khâu nối sẽ khó thành

cơng. Trong lịng đại tràng có nhiều phân lỏng, dễ gây nhiễm trùng ổ bụng. Nếu đại
tràng bị tắc thì lần mổ đầu phải dẫn lưu (mở thông, HMNT) hoặc nối tắt. Ở các lần
mổ sau, nếu có thể được, sẽ lấy bỏ phần có khối u một cách triệt để và sẽ chấm dứt
dẫn lưu vào lần mổ thứ ba.

+ Không nên cắt đoạn đại tràng khi đang có viêm phúc mạc.
<i><b>1.2. Thăm khám tổn thương: </b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(26)</span><div class='page_container' data-page=26>

+ Nếu di động được u thì có khả năng cắt bỏ được.

+ Phải đánh giá các di căn vào hạch mạc treo, vào gan, vào phổi... và mức độ di
căn nếu có. Cần kiểm tra cả hai thùy gan, kiểm tra toàn bộ đại tràng, xác định vị trí,
ranh giới khối u, mức độ dính của nó với các cơ quan lân cận, mức độ hẹp tắc lòng
đại tràng do khối u gây ra. Sau khi kết thúc sự thăm khám kỹ lưỡng trong lúc mổ,
PTV mới quyết định sẽ phẫu thuật như thế nào.

<i><b>1.3. Nguyên tắc kỹ thuật: </b></i>

+ Chuẩn bị lòng đại tràng thật sạch trước mổ nếu có thể.

+ Cần phải lấy bỏ hết tổ chức ác tính nếu được và chấm dứt mọi sự lan truyền
của nó qua ống tiêu hóa, qua hệ thống bạch mạch, qua đường tĩnh mạch càng sớm
càng tốt. Như vậy cần cố gắng buộc thắt hai đầu đoạn ruột định cắt bỏ, các nhánh
động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch ở mạc treo thuộc đoạn sẽ cắt bỏ càng sớm càng
tốt.

+ Loại bỏ phần mạc treo cùng một khối với khối u. Sau khi loại bỏ khối u thì
thay các dụng cụ, găng cao su... mới.

- Phục hồi lưu thông theo nguyên tắc cơ bản nhưng cần chú ý rằng không phải
khâu dày mũi khâu, khâu nhiều lớp mới chắc chắn, mà điều quan trọng là miệng nối
không được căng kéo và tuần hoàn ở miệng nối phải đảm bảo thật tốt.

<b>2. Cắt bỏ đại tràng phải. </b>

<i><b>2.1. Chỉ định và vị trí đoạn cắt bỏ</b></i> (hình 9.22):

+ Chỉ định khi khối u ở manh tràng, kết tràng lên, kết tràng góc gan và u ở 1/3
phải của kết tràng ngang.

</div>
<span class='text_page_counter'>(27)</span><div class='page_container' data-page=27>

39
+ Nối hồi - kết tràng ngang (hình 9.23).

+ Có thể chỉ cắt bỏ một đoạn đại tràng cách khối u, mỗi chiều độ 10cm, nhưng
phải cắt rộng rãi như trên vì:

- Đảm bảo tuần hoàn miệng nối tốt hơn.

- Kết tràng lên chỉ có phúc mạc che phủ ở phía trước, phía sau khơng có phúc
mạc nên miệng nối không được đảm bảo.

- Nối hồi - kết tràng ngang dễ hơn nối hồi - kết tràng lên hoặc nối manh tràng - kết
tràng ngang.

<i><b>2.2. Các phương pháp mổ và chỉ định của phương pháp: </b></i>

<i><b>Tùy theo tình trạng bệnh nhân và tính chất của tổn thương mà quyết định. </b></i>

<b>2.2.1. Cắt bỏ đại tràng phải và nối hồi - kết tràng ngang ngay trong một lần mổ: </b>

Áp dụng khi:

+ Tình trạng sức khỏe bệnh nhân cho phép.

</div>
<span class='text_page_counter'>(28)</span><div class='page_container' data-page=28>

40
+ Khối u chưa gây tắc ruột.

+ Có thể lấy bỏ được khối u.

+ Khối u bị thủng nhưng ổ bụng bẩn ít.

<b>2.2.2. Cắt bỏ đại tràng phải qua nhiều lần mổ: </b>

+ Áp dụng khi:

- Khối u có thể lấy bỏ được.

- Tình trạng sức khỏe bệnh nhân khơng cho phép mổ lấy bỏ khối u.
- Khối u bị thủng, tuy thể trạng bệnh nhân còn tốt nhưng ổ bụng quá bẩn.
+ Phương pháp mổ hai lần có thể tiến hành một trong hai cách sau:

- Nếu lần một: nối hồi - kết tràng ngang (nối tắt trên và dưới khối u, khi bệnh
nhân có thể trạng kém, khơng chịu đựng được cắt đoạn đại tràng phải ngay lần đầu,
nhưng do khơng có nhiễm khuẩn nên nối hồi - kết tràng ngay được) thì lần hai: 2
hay 3 tuần sau, mổ cắt bỏ đại tràng phải.

- Nếu lần một: mở dẫn lưu hồi tràng (áp dụng khi tắc ruột, hồi - kết tràng bị giãn
to hoặc khối u bị thủng mà tình trạng tồn thân và tại chỗ không cho phép nối hồi -

kết tràng ngang ngay lần đầu. Cách làm là mở dẫn lưu hồi tràng theo kiểu HMNT
hai nòng súng ở vùng hố chậu phải) thì lần hai: 1 - 3 tuần sau tiến hành:

. Cắt bỏ đại tràng phải.
. Nối hồi - kết tràng ngang.

. Lấy bỏ miệng HMNT hồi tràng cịn dính vào thành bụng.

Nếu sau khi cắt bỏ đại tràng phải mà tình trạng bệnh nhân yếu, khơng cho phép
khâu nối ngay, thì có thể giữ nguyên đầu hồi tràng ở quai đến của HMNT. Như vậy
cần phải mổ lần thứ ba.

+ Phương pháp mổ ba lần:

Áp dụng khi bệnh nhân quá yếu lại bị tắc ruột:
- Lần một: mở thông manh tràng hay hồi tràng.

- Lần hai: 2 - 3 tuần sau: cắt đứt hồi tràng phía trên chỗ mở thơng hồi tràng, đóng
bít đầu hồi tràng phía manh tràng lại, đưa đầu còn lại nối với kết tràng ngang.

</div>
<span class='text_page_counter'>(29)</span><div class='page_container' data-page=29>

<b>2.2.3. Khi không thể cắt bỏ được đại tràng phải: </b>

Nếu khối u ở đại tràng phải, dính nhiều với tổ chức xung quanh và có các di căn
lan tỏa ở phúc mạc, trong gan và có nguy cơ tắc ruột thì cố gắng nối thông hồi - kết
tràng ngang (nối tắt giữa đoạn trên và đoạn dưới khối u). Nếu khối u khơng đe dọa
tắc ruột thì có tác giả khun nên đóng ổ bụng lại mà khơng nên làm bất cứ một thủ
thuật nào, chỉ lấy sinh thiết khối u hoặc lấy một hạch cứng bất kỳ, chỉ làm HMNT
vĩnh viễn nếu khơng có sự lựa chọn nào khác.

<i><b>2.3. Kỹ thuật cắt bỏ đại tràng phải và nối hồi tràng với kết tràng ngang ngay lần mổ </b></i>
<i><b>đầu: </b></i>

Trong phẫu thuật đại tràng phải do ung thư, tùy từng trường hợp cụ thể mà có
các chiến thuật xử trí cụ thể và các kỹ thuật cụ thể. Trong các phần trước đã trình
bày chi tiết các kỹ thuật dẫn lưu (tạo lỗ rò, HMNT...), kỹ thuật khâu nối ruột.

Trong phần này, chỉ trình bày kỹ thuật chính trong cắt bỏ đại tràng phải và hồi
phục lưu thông ngay.

+ Mở bụng theo đường trắng bên bên phải hoặc theo đường trắng giữa.
+ Kiểm tra ổ bụng, xác định vị trí, mức độ tổn thương...

+ Thắt buộc chặt hai đầu đoạn ruột sẽ lấy bỏ.
+ Thắt, cắt các nhánh động mạch:

- Luồn dưới động mạch kết tràng phải trên cùng với tĩnh mạch, các đường bạch
mạch đi kèm và buộc lại bằng chỉ không tiêu chắc. Buộc một nút phía trung tâm,
một nút phía ngoại vi, cắt bằng kéo giữa hai nút.

</div>
<span class='text_page_counter'>(30)</span><div class='page_container' data-page=30>

- Cắt các nhánh từ động mạch kết tràng giữa đi vào kết tràng ngang phần sẽ cắt
bỏ, nếu được thì khơng cắt ngang qua động mạch kết tràng giữa vì động mạch này sẽ
vịng sang trái tiếp nối với động mạch kết tràng trái (của động mạch mạc treo tràng
trên) để tạo thành cung mạch Riolan, từ đây sẽ cho các nhánh để nuôi kết tràng
ngang.

- Trừ trường hợp ngoại lệ

là u góc gan kết tràng, lúc này
cần mở rộng phẫu thuật, cắt
đứt thân động mạch kết tràng
giữa để giải phóng phần lớn
kết tràng ngang, chỉ giữ lại
khoảng 1/3 kết tràng ngang về
phía bên trái.

+ Giải phóng đại tràng
phải:

- Làm di động đại tràng
phải:

. Trên phía phải của kết
tràng lên, cắt phúc mạc thành
từ góc gan tới manh tràng, bóc
tách kết tràng và mạc treo của
nó ra khỏi thành bụng bên một
cách nhẹ nhàng và kéo chúng
vào phía trong (hình 9.24).

. Cắt đứt dây chằng gan -
kết tràng, kéo thấp góc gan
xuống, cắt đứt dây chằng ở

giữa các mối buộc hoặc bằng dao điện.

. Cắt đứt nửa phải của mạc nối lớn (mạc nối dạ dày - kết tràng ngang) giữa các
mối buộc.

Như vậy, bây giờ chỉ còn mạc treo kết tràng lên và mạc treo kết tràng ngang giữ
quai ruột.

</div>
<span class='text_page_counter'>(31)</span><div class='page_container' data-page=31>

43
- Cắt đứt mạc treo kết tràng phần bỏ đi:

. Cắt mạc treo đoạn hồi tràng cuối cùng thuộc phần bỏ đi, sau đó là mạc treo
manh tràng, mạc treo kết tràng lên, mạc treo phần kết tràng ngang. Đường cắt phải
đi giữa các mối buộc và ở chỗ cao nhất về phía trung tâm sao cho có thể loại bỏ
được càng nhiều chuỗi hạch bạch huyết càng tốt (hình 9.25).

. Rạch cắt mạc treo kết tràng ngang từ trong sâu ra đến thành kết tràng, theo
hướng đường rạch này ta xẻ mạc nối lớn (giữa các mối buộc) từ kết tràng ngang đến
bờ tự do của mạc nối.

+ Cắt bỏ quai ruột:

- Che phủ ổ bụng bằng
khăn mổ lớn, chỉ để lộ ra phần
ruột sẽ cắt bỏ.

- Cắt đứt kết tràng ngang
và cắt đứt hồi tràng, đường cắt
đi giữa hai kìm. Phía quai ruột
bỏ đi dù đã có mối buộc cũng
nên kẹp thêm kìm thẳng cứng
để đề phịng tuột chỉ mối buộc.
Phía quai ruột giữ lại thì kẹp
bằng kìm cứng hay kìm kẹp

ruột mềm cịn tùy thuộc vào
kiểu nối thông. Đường cắt phải
đi qua vùng ruột có tuần hồn
tốt, đầu ruột cịn hồng hào, lấy
bỏ phần ruột có khối u.

+ Hồi phục lưu thơng:
Có thể hồi phục lưu thông
bằng một trong các kiểu sau đây:

- Nối tận - tận (hình 9.23):

. Phương pháp này nhiều người dùng nhưng nếu đại tràng giãn q thì khơng
dùng được.

</div>
<span class='text_page_counter'>(32)</span><div class='page_container' data-page=32>

. Dùng kìm kẹp ruột mềm kẹp cách mỗi đầu ruột từ 5 - 10cm để chặn dịch.
. Vì đường kính hai đầu ruột khơng bằng nhau nên đầu hồi tràng cần được cắt
vát về phía bờ tự do sao cho chu vi miệng cắt gần bằng với chu vi đầu đại tràng.

. Áp sát hai đầu ruột lại với nhau.

. Khâu nối hai lớp theo nguyên tắc chung: lớp trong khâu toàn thể bằng chỉ catgut,
mối rời, mối chỉ buộc trong lòng ruột. Lớp ngoài khâu thanh mạc - cơ bằng chỉ lin,
mối rời. Chú ý vì chu vi hai đầu ruột không bằng nhau nên khoảng cách các mối khâu
trên hồi tràng phải ngắn hơn khoảng cách các mối khâu trên đại tràng.

- Nối bên - bên:

. Hai đầu ruột được kẹp bằng kìm
cứng.

. Đóng kín mỏm đại tràng và mỏm
hồi tràng hai lớp.

. Nối hồi - kết tràng ngang kiểu
bên - bên thuận theo chiều nhu động
ruột (hình 9.26). Có thể để ngược
chiều nhu động để tránh hình thành
một túi cùng ở gần miệng nối.

. Kỹ thuật khâu nối hai lớp theo
nguyên tẵc chung.

. Miệng nối trên đại tràng cần ở
chính giữa dải dọc cơ, trên hồi tràng
thì ở phía bờ tự do.

- Nối tận - bên:

. Đầu đại tràng được đặt kìm cứng, phía hồi tràng được đặt kìm kẹp ruột mềm
cách đầu ruột 5 - 10cm.

. Đóng bít đầu đại tràng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(33)</span><div class='page_container' data-page=33>

45
. Khâu nối đầu hồi tràng vào kết
tràng ngang theo kiểu tận - bên theo

nguyên tắc chung (hình 9.27).

+ Khâu kín khe hở giữa rìa mạc
treo đại tràng với rìa mạc treo hồi
tràng bằng 6 - 8 mối chỉ rời để sau này
các quai ruột non không chui vào gây
tắc ruột.

+ Khâu hồi phục phúc mạc thành
bụng sau:

Trên thành bụng sau ở chỗ đã lấy
bỏ đại tràng phải có một diện tích
thiếu hổng phúc mạc thành. Cần khâu
hai mép của nó lại với nhau bằng mối
vắt thanh mạc theo chiều trên dưới
(hình 9.28) để tránh tắc ruột sau mổ.

+ Lau sạch ổ bụng, kiểm tra cầm
máu, đóng thành bụng hai lớp. Đa số
các nhà phẫu thuật dẫn lưu ổ bụng,
nhưng nếu không nhiễm trùng, cầm
máu tốt, đường khâu chắc chắn... thì
khơng cần dẫn lưu ổ bụng.

+ Chú ý: do tình trạng bệnh nhân
suy yếu, miệng nối hồi - kết tràng
ngang có thể khó liền ngay kỳ đầu thì:

- Có thể chủ động dẫn lưu đầu kết

tràng ngang ra ngoài ổ bụng, đầu trong
ống dẫn lưu cho qua miệng nối, đầu
ngoài ống dẫn lưu cho qua thành bụng
ở mạng sườn phải. Khi định dẫn lưu
đầu kết tràng ngang thì cắt kết tràng
ngang ở gần góc gan để giữ cho kết

Hình 9.27

</div>
<span class='text_page_counter'>(34)</span><div class='page_container' data-page=34>

tràng còn đủ tổ chức để khi cố định vào thành bụng sẽ không bị quá căng. Kỹ thuật
mở dẫn lưu như kỹ thuật mở dẫn lưu manh tràng đã trình bày ở trên. Theo dõi hoạt
động của ống dẫn lưu, sau hai tuần có thể rút bỏ ống dẫn lưu. Lỗ rò thường tự liền
sau một vài tuần.

- Có thể luồn qua hậu mơn vào kết tràng trái một ống cao su mềm, đường kính 10 -
12mm, có đục thêm 2 - 3 lỗ ở cạnh bên ống gần đầu trong để tháo hơi, giảm áp.

<b>3. Cắt bỏ kết tràng ngang. </b>

<i><b>3.1. Phương pháp mổ và chỉ định của phương pháp: </b></i>

Cắt bỏ kết tràng ngang có thể được tiến hành bằng một trong các phương pháp
sau tùy theo chỉ định cụ thể:

+ Cắt bỏ kết tràng ngang và nối ngay: áp dụng khi ruột không bị trướng, không
nhiễm khuẩn ổ bụng và sức khoẻ bệnh nhân tốt, công tác chuẩn bị trước mổ tốt.

+ Cắt bỏ kết tràng ngang qua nhiều lần mổ:

- Nếu có bán tắc ruột kèm theo và kết tràng ngang di động tốt thì cắt đoạn kết
tràng ngang theo phương pháp Mikulicz (xem bài HMNT).

- Nếu kết tràng ngang bị dính quá nhiều kèm theo tắc ruột thì tiến hành mở
thông manh tràng. Sau ba tuần sẽ mổ lần thứ hai để cắt bỏ kết tràng ngang và nối
ngay. Khi miệng nối đã liền (2 - 3 tuần sau) thì mổ đóng lỗ thơng manh tràng lại.

- Nếu bệnh nhân yếu không cho phép cắt bỏ ngay kết tràng ngang, hoặc đưa kết
tràng ngang ra ngồi thì có thể nối tắt hồi tràng với kết tràng ngang ở phía dưới khối
u (nối kiểu bên - bên hoặc tận - bên). Kỹ thuật chính gồm:

. Cắt đứt đơi hồi tràng.

. Đóng bít đầu hồi tràng phía manh tràng.

. Nối đầu hồi tràng phía trung tâm với kết tràng ngang ở dưới khối u.

. Vài tuần sau sẽ mổ cắt bỏ hồi - kết tràng lên và đoạn kết tràng ngang có khối u.
<i><b>3.2. Kỹ thuật cắt bỏ kết tràng ngang và nối ngay (mổ một lần): </b></i>

+ Mở ổ bụng theo đường trắng giữa.

</div>
<span class='text_page_counter'>(35)</span><div class='page_container' data-page=35>

47
+ Buộc kết tràng ngang ở hai vị trí
cách xa khối u về hai phía.

+ Cắt đứt mạc nối lớn (mạc nối dạ
dày - kết tràng ngang) giữa các mối
buộc trên tất cả chiều rộng của nó sao

cho để lại tồn bộ động mạch và tĩnh
mạch chạy dọc bờ cong lớn dạ dày.

+ Thắt buộc các mạch máu chạy
vào khối u và từ khối u đi ra nằm
trong mạc treo kết tràng ngang gồm
các nhánh động mạch kết tràng giữa
(hình 9.29).

+ Giải phóng góc gan và góc lách
của kết tràng, cắt đứt các dây chằng cố
định hai góc này giữa các mối buộc.

+ Cắt đứt tất cả mạc treo kết
tràng ngang giữa các mối buộc,

đường cắt càng xa kết tràng (tức là càng gần phía thành sau) càng tốt (hình 9.30).
+ Che phủ cẩn thận ổ

bụng.

+ Cắt ngang kết tràng
phía trên và phía dưới khối
u, cách khối u ít nhất là 15
- 18cm theo nguyên tắc
chung. Lấy bỏ kết tràng
ngang có khối u cùng tồn
bộ mạc nối lớn dính vào
nó.

+ Phục hồi lưu thơng
đại tràng bằng cách khâu
nối hai đầu kết tràng với
nhau theo kiểu tận - tận

Hình 9.29

</div>
<span class='text_page_counter'>(36)</span><div class='page_container' data-page=36>

48
(khâu hai lớp theo nguyên tắc chung)
(hình 9.31).

+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo kết tràng
ngang.

+ Luồn qua hậu môn vào kết tràng trái
(luồn trước mổ) một ống cao su giảm áp
như đã trình bày ở phần trên. Đầu trong
ống cao su đưa càng gần sát miệng nối
càng tốt.

+ Đóng ổ bụng theo nguyên tắc
chung.

<b>4. Cắt bỏ kết tràng góc lách. </b>

<i><b>4.1. Phương pháp mổ và chỉ định của </b></i>
<i><b>phương pháp: </b></i>

+ Cắt bỏ kết tràng góc lách một lần:
dùng khi khối u ở kết tràng góc lách còn

nhỏ, chưa gây tắc hoặc mới gây bán tắc

tức là kết tràng phía trên khối u chưa căng trướng, sức khỏe bệnh nhân tốt và công
tác chuẩn bị trước mổ tốt.

+ Cắt bỏ kết tràng góc lách qua nhiều lần mổ: nếu khối u đã lớn, kết tràng bị
dính quá nhiều kèm theo tắc ruột thì làm HMNT kiểu hai nòng súng ở kết tràng
ngang. Sau 3 - 4 tuần, nếu tình trạng bệnh nhân tốt lên sẽ mổ lần hai để cắt bỏ kết
tràng góc lách, phục hồi lưu thông ngay.

<i><b>4.2. Kỹ thuật cắt bỏ kết tràng góc lách và nối ngay (mổ một lần): </b></i>
+ Mở ổ bụng đường trắng bên bên trái hoặc đường trắng giữa.
+ Thăm khám tổn thương...

+ Thắt buộc hai đầu đoạn ruột cách khối u 15 - 18cm, đường định cắt phía dưới
phải nằm dưới khu vực tưới máu của động mạch kết tràng trái (hình 9.32).

+ Thắt buộc gốc động mạch kết tràng trái, nhánh bên trái của động mạch kết
tràng giữa và nhánh xuống phía dưới của động mạch kết tràng trái cùng các tĩnh
mạch và đường bạch mạch đi kèm.

</div>
<span class='text_page_counter'>(37)</span><div class='page_container' data-page=37>

49
+ Làm di động kết tràng:

- Giải phóng góc lách của kết
tràng (hình 9.33), cắt đứt dây chằng
hoành - kết tràng giữa các mối buộc
hoặc cắt bằng dao điện, chú ý không
được gây tổn thương lách.

- Tiếp tục cắt đứt khoảng 1/3 phía
bên trái của mạc nối dạ dày - kết tràng
ngang (cắt đứt giữa các mối buộc).

- Cắt phúc mạc thành sau phía bên
trái của kết tràng xuống đoạn góc lách,
bóc tách nhẹ nhàng từ phía trên xuống
phía dưới.

- Bóc tách kết tràng góc lách cùng
mạc treo của nó xuống phía dưới.

+ Cắt ngang qua kết tràng ngang:
xẻ mạc nối lớn và cắt đứt mạc treo kết
tràng ngang theo nguyên tắc chung
sao cho tạo thành hình chêm mà đỉnh
mạc treo ở chỗ gốc của động mạch kết
tràng trái, lấy bỏ kết tràng góc lách có
khối u với mạc treo và phần mạc nối
lớn trực thuộc thành một khối (hình
9.32).

+ Nối đầu trung tâm với đầu ngoại
vi theo kiểu tận - tận theo nguyên tắc
chung (hình 9.34). Nếu miệng nối bị
căng thì cần giải phóng góc gan kết
tràng.

Hình 9.32

</div>
<span class='text_page_counter'>(38)</span><div class='page_container' data-page=38>

+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo đại tràng và cố gắng khâu kín hoặc làm hẹp khoảng
trống phúc mạc thành sau.

+ Đóng ổ bụng.

<b>5. Cắt bỏ kết tràng </b>
<b>sigma. </b>

<i><b>5.1. Các phương pháp mổ </b></i>
<i><b>và chỉ định của phương pháp: </b></i>

+ Phương pháp cắt và
nối ngay lần đầu: tiến hành
khi không tắc ruột, công tác
chuẩn bị trước mổ cho người
bệnh tốt.

+ Phương pháp cắt bỏ kết
tràng sigma qua ba lần mổ:
đây là phương pháp đảm bảo
để cắt đại tràng trái nói chung
và kết tràng sigma nói riêng:

- Lần một: làm HMNT
kiểu hai nòng tại kết tràng
ngang.

- Lần hai: 2 hoặc 3 tuần

sau, khi ruột đã hết giãn, cắt

bỏ kết tràng sigma, nối thông kiểu tận - tận, HMNT phía trên vẫn được giữ lại.
- Lần ba: 2 - 3 tuần sau, khi miệng nối đã liền, tiến hành đóng HMNT.
+ Phương pháp cắt bỏ kết tràng sigma theo kiểu Mikulicz - Paul:
- Chỉ định của phương pháp: khi có tắc ruột và nhiễm khuẩn ổ bụng.

- Kỹ thuật giống kỹ thuật làm HMNT hai nịng kiểu Mikulicz như đã mơ tả ở bài
HMNT. Vì quai sigma dài nên đưa được hai chân quai ruột sát vào nhau và khâu
đính được với nhau theo kiểu tạo cựa.

</div>
<span class='text_page_counter'>(39)</span><div class='page_container' data-page=39>

<i><b>5.2. Kỹ thuật cắt bỏ kết tràng sigma và nối ngay (mổ một lần): </b></i>
+ Mở ổ bụng đường trắng giữa dưới rốn.

+ Kiểm tra, xác định tổn thương (vị trí, mức độ, ranh giới...).
Trường hợp ung thư kết tràng

sigma, có chỉ định cắt và nối ngay
thì:

- Buộc thắt tạm thời ngang
quai ruột ở hai vị trí phía trong
đường dự định cắt.

- Giải phóng kết tràng sigma.
- Thắt buộc các mạch máu ở
nền mạc treo kết tràng sigma (hình
9.35).

+ Cắt mạc treo kết tràng
sigma: nâng quai sigma lên, đánh
dấu đường cắt sao cho 2 - 4 gốc
của động mạch sigma (xuất phát
từ động mạch mạc treo tràng dưới)
tạo thành đỉnh phần mạc treo có
hình chêm (hình 9.36).

+ Cắt bỏ kết tràng sigma theo
nguyên tắc.

+ Làm miệng nối giữa hai đầu
ruột còn lại với nhau theo kiểu tận
- tận.

+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo
và chỗ thiếu hổng phúc mạc thành
sau.

+ Cần đặt trước khi mổ một
ống cao su mềm, cỡ 10 - 12mm có

Hình 9.35

</div>
<span class='text_page_counter'>(40)</span><div class='page_container' data-page=40>

đục 2 - 3 lỗ ở thành bên, luồn từ hậu môn vượt qua miệng nối để giảm áp cho đại
tràng, miệng nối sẽ dễ liền, khơng bị xì, bục.

+ Đóng ổ bụng, khơng cần đặt dẫn lưu.
<b>6. Cắt bỏ đại tràng trái.</b>

Cắt bỏ đại tràng trái là phẫu thuật lấy bỏ từ nửa trái kết tràng ngang đến cuối kết
tràng sigma. Cắt bỏ đại tràng trái khi có khối u ác tính ở đại tràng trái mà có di căn
vào các hạch bạch huyết quây quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới.

<i><b>6.1. Phương pháp mổ và chỉ định của phương pháp: </b></i>
+ Mổ 1 lần:

- Làm khi khối u chưa gây tắc, khơng có tình trạng nhiễm trùng ổ phúc mạc, sức
khỏe bệnh nhân tốt, công tác chuẩn bị trước mổ tốt.

- Mổ một lần tức là mổ cắt bỏ đại tràng trái và hồi phục lưu thông đại tràng
ngay.

+ Mổ nhiều lần: nếu khối u gây bán tắc hoặc gây tắc ruột, đại tràng giãn, khối u
bị thủng, sức khoẻ bệnh nhân yếu...

- Lần 1: làm HMNT kiểu hai nòng ở kết tràng ngang.
- Lần 2: cắt bỏ đại tràng trái, vẫn giữ lại đầu ra của HMNT.

- Lần 3: cắt bỏ HMNT, nối tận - tận kết tràng ngang với kết tràng sigma (đoạn
cuối) hoặc với trực tràng.

Có thể lần 2 và lần 3 thực hiện trong một lần mổ. Tuy là phẫu thuật nhiều lần
nhưng tiến hành được mấy lần, có hồn chỉnh hay khơng cịn tùy thuộc vào tình
trạng di căn của khối u, sức khỏe của bệnh nhân...

<i><b>6.2. Kỹ thuật cắt bỏ đại tràng trái và nối ngay (mổ1 lần): </b></i>

+ Phẫu thuật này thực ra gồm kỹ thuật cắt bỏ kết tràng góc lách và kỹ thuật cắt
bỏ kết tràng sigma. Các kỹ thuật này đã được trình bày ở trên.

Những điểm chính của kỹ thuật là:

+ Mở thành bụng theo đường trắng bên bên trái hoặc mở theo đường trắng giữa.
+ Giải phóng kết tràng góc lách.

</div>
<span class='text_page_counter'>(41)</span><div class='page_container' data-page=41>

+ Thắt buộc các mạch máu (hình 9.37), nâng tồn bộ đại tràng trái, mạc treo đại
tràng trái lên: thắt và cắt đứt nhánh động mạch bên trái của động mạch kết tràng
giữa (thắt ngang cung mạch Riolan).

- Tìm gốc động mạch mạc treo
tràng dưới trong gốc mạc treo, chỗ
xuất phát của nó ở trên thành trước
động mạch chủ bụng, phẫu tích động
mạch này ngay sát gốc của nó và cắt
đứt nó giữa các mối buộc chắc chắn.

- Lấy bỏ hết các hạch bạch huyết
lớn nằm dọc phía trước gốc động
mạch mạc treo tràng dưới.

+ Giải phóng kết tràng góc gan và
kết tràng lên để miệng nối không bị
căng.

+ Cắt bỏ đại tràng trái (từ giữa kết
tràng ngang đến cuối kết tràng sigma)
theo nguyên tắc kỹ thuật chung và cắt
đứt mạc treo thuộc về nó sao cho tất
cả các nhánh mạch của nó (thân động
mạch mạc treo tràng dưới, nửa trái
cung Riolan) nằm trong phần lấy bỏ đi
cùng với phần đại tràng lấy bỏ (hình
9.38).

+ Nối tận - tận mỏm kết tràng
ngang với mỏm kết tràng sigma (hoặc
trực tràng) (hình 9.39).

Hình 9.37

</div>
<span class='text_page_counter'>(42)</span><div class='page_container' data-page=42>

+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo và làm hẹp lại chỗ thiếu hổng phúc mạc thành sau.
+ Luồn một ống cao su mềm to từ hậu môn (trước khi bệnh nhân lên bàn mổ)
vượt qua miệng nối để giảm áp, tạo điều kiện liền miệng nối.

+ Đóng ổ bụng theo từng lớp.
<b>7. Cắt bỏ toàn bộ đại tràng. </b>

Thực hiện khi toàn bộ đại tràng bị
xâm nhiễm ung thư hoặc bị bệnh lý nặng
như lao...

<i><b>7.1. Các phương pháp mổ: </b></i>

Có nhiều phương pháp mổ như:
+ Phương pháp mổ 1 lần:

- Cắt bỏ toàn bộ đại tràng và làm
HMNT hồi tràng.

- Cắt bỏ toàn bộ đại tràng, nối hồi
tràng - hậu môn, giữ nguyên cơ thắt
(phương pháp Ravith).

- Cắt bỏ đại tràng, nối hồi - trực
tràng.

+ Mổ nhiều lần:

- Làm HMNT hồi tràng rồi cắt bỏ
toàn bộ đại tràng (mổ 2 lần).

- Làm HMNT hồi tràng rồi cắt bỏ toàn bộ đại
tràng (mổ 3 lần).

Mổ theo phương pháp nào cịn tùy thuộc vào
tình trạng viêm phúc mạc, sức khoẻ bệnh nhân,
trình độ phẫu thuật viên... Tùy từng trường hợp cụ
thể mà lựa chọn phương pháp thích hợp.

<i><b>7.2. Kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng và làm </b></i>
<i><b>HMNT hồi tràng (mổ 1 lần)</b></i>(hình 9.40)

:

Hình 9.39

</div>
<span class='text_page_counter'>(43)</span><div class='page_container' data-page=43>

Kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng gồm các kỹ thuật cắt bỏ đại tràng phải và nửa
đại tràng trái.

+ Kỹ thuật chi tiết như đã trình bày ở các phần trên, ở đây chú ý một số điểm
chính là:

- Đường mổ nên đi theo đường trắng giữa, dài từ gần mũi ức đến bờ trên xương
mu.

- Phẫu thuật viên đứng đối diện với bên đại tràng định mổ (đại tràng phải, đại
tràng trái).

- Khi mổ cắt đại tràng bên nào thì nghiêng bàn mổ về bên đối diện để đưa các
quai ruột non sang bên đối diện, làm trống vùng mổ.

+ Nội dung cuộc mổ gồm có 4 bước chính sau:

- Giải phóng nửa đại tràng phía bên phải (hình 9.41):từ hồi - manh tràng đến hết
nửa phải kết tràng ngang.

. Cắt đứt mạc nối dạ dày - kết tràng ngang, mạc treo kết tràng lên, nửa phải mạc
treo kết tràng ngang giữa các mối buộc ở gần kết tràng, không lấy bỏ các hạch mạc
treo, cố gắng bảo tồn sự nguyên

vẹn của bề mặt phúc mạc.

. Cắt đứt hồi tràng cách van
hồi - manh tràng khoảng 10cm
giữa các hàng móc bấm kim loại
hoặc giữa hai mối buộc.

. Gói tồn bộ đại tràng phải
vào một khăn mổ.

. Khâu mép mạc treo kết
tràng lên vào với mép phúc mạc
thành bên còn lại để phục hồi
phúc mạc thành sau.

- Giải phóng nửa đại tràng
phía bên trái:

. Giải phóng hồn tồn đại
tràng trái, tiếp theo nửa phải của

</div>
<span class='text_page_counter'>(44)</span><div class='page_container' data-page=44>

56
kết tràng ngang, kết tràng xuống, kết tràng sigma.

. Cắt đứt các dây chằng và mạc treo như cách thức đã làm ở trên.

. Nâng đại tràng trái đã được giải phóng từ ổ bụng lên và gói tất cả đại tràng từ
góc hồi - manh tràng đến kết tràng sigma vào trong một khăn mổ.

. Khâu mép cắt phía dạ dày của mạc nối dạ dày - kết tràng ngang vào mép cắt
phía trung tâm của mạc treo kết tràng ngang (hình 9.42). Để dễ khâu, không nên cắt
ngắn ngay các mối chỉ thắt buộc ở mạc treo khi cắt mạc treo và dây chằng mà nên

kẹp chúng vào một cái kìm để giữ lại sẽ dễ làm hơn ở các bước tiếp theo.

. Phục hồi phúc mạc
thành bụng sau phía bên trái
như đã làm ở phía bên phải.

- Cắt bỏ trực tràng:

. Bàn mổ được đưa về tư
thế bệnh nhân nằm ngửa, đầu
thấp (tư thế Trendlenburg).

. Dồn các quai ruột non
lên phía trên.

. Giải phóng trực tràng
(xem phần cắt bỏ trực tràng).

. Lấy bỏ toàn bộ đại tràng
từ đoạn cuối hồi tràng đến
hậu môn.

. Phục hồi phúc mạc chậu
hông.

. Đặt dẫn lưu hố chậu.
- Mở thông hồi tràng:

. Vị trí tạo lỗ mở trên thành bụng: vùng hạ sườn phải, phía ngồi cơ thẳng bên
phải, cao hơn rốn một chút (xem hình 8.33).

. Tạo đường đi của hồi tràng qua thành bụng: ở chỗ đã đánh dấu trên thành bụng,
khoét da, tổ chức dưới da, cân, cơ một lỗ có đường kính khoảng 3cm.

</div>
<span class='text_page_counter'>(45)</span><div class='page_container' data-page=45>

57
Đến đây có 2 cách làm:

Khoét thẳng từ ngoài vào qua mạc ngang, phúc mạc để vào ổ bụng.

Hoặc tạo đường hầm xiên: từ lỗ đã tạo ở trên, bóc tách phúc mạc thành ra khỏi
mặt trong của thành bụng trước độ vài centimet về phía bên ngồi.

(Tạo đường hầm xiên trên thành bụng thì có 2 lợi ích:

Tạo sự cố định cho quai hồi tràng nằm trong đó khơng thể giãn rộng được, thậm
chí đường hầm đóng vai trị cơ thắt của đầu ruột.

Lỗ ở trên da xa lỗ ở phúc mạc nên sẽ tránh được nguy cơ nhiễm trùng phúc
mạc).

. Kéo đầu hồi tràng (đã được làm kín) ra ngồi qua đường đã tạo trên thành
bụng. Chú ý không làm xoắn vặn và nghẹt ruột, nghẹt mạc treo của nó. Đầu ruột thị
ra ngồi mặt da khoảng 5 - 6cm và phải có sức sống tốt.

. Đính xung quanh hồi tràng (chỗ nó bắt đầu chui qua thành bụng) lên phúc mạc
thành bụng bằng vài mối thanh mạc - cơ (xem hình 8.34).

. Đính mạc treo của quai ruột cuối cùng vào phúc mạc thành bụng bằng vài mối
chỉ.

. Đóng ổ bụng theo từng lớp.

. Sau 24 - 48 giờ, cắt bỏ đầu hồi tràng ngay dưới hàng móc bấm (hoặc mối
buộc), kẹp và buộc các chỗ chảy máu. Đính đầu ruột dài 5 - 6cm này theo kiểu măng
xét (xem hình 8.35).

Cách làm này có tác dụng rất tốt trong việc ngăn cản sự hình thành sẹo gây hẹp
miệng lỗ rò và thuận lợi cho việc mang túi chứa.

<b>8. Các tai biến và biến chứng. </b>

Ngoài các tai biến và biến chứng ngoại khoa nói chung, cần chú ý:
+ Trong cắt đại tràng phải:

- Tổn thương niệu quản: do sự liên quan giải phẫu và đặc biệt khi ung thư thâm
nhiễm vào niệu quản. Để tránh tai biến này, trước khi giải phóng kết tràng khỏi
thành bụng thì phải bộc lộ tìm niệu quản trước.

</div>
<span class='text_page_counter'>(46)</span><div class='page_container' data-page=46>

58
+ Trong cắt đại tràng trái:

- Tổn thương niệu quản: để đề phòng khi bóc tách đại tràng khỏi thành bụng sau
cần phải bộc lộ rõ niệu quản.

- Tổn thương lách: đặc biệt khi có viêm dính quanh lách.
+ Bục chỉ miệng nối.

<i><b>Chương X </b></i>

<b>PHẪU THUẬT TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN </b>

<b>GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA TRỰC TRÀNG </b>

Trực tràng là phần cuối của đại tràng, tiếp theo kết tràng sigma, đi từ đốt sống
cùng thứ ba tới hậu mơn.

Trong phần giải phẫu này, chỉ trình bày những điểm chính liên quan tới các phẫu
thuật trực tràng - hậu mơn.

Trực tràng dài khoảng 12 -15cm gồm có hai phần:

</div>
<span class='text_page_counter'>(47)</span><div class='page_container' data-page=47>

+ Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, chọc qua đáy chậu tới lỗ hậu môn, đoạn
này dài 2 -3cm.

Trực tràng có 4 lớp giống như đại tràng: lớp thanh mạc và bao thớ, lớp cơ, lớp
dưới niêm mạc, lớp niêm mạc.

<i><b>2.1.Thanh mạc và bao thớ: </b></i>

+ Thanh mạc: trực tràng chỉ được thanh mạc phủ ở phía trên (ở mặt trước và ở
hai mặt bên), nhưng ở phía dưới và phía sau thì trực tràng được bao bọc trong một
bao tổ chức liên kết gọi là bao thớ.

+ Bao thớ trực tràng: trực tràng nằm trong ô trực tràng, bao quanh bởi một bao

do tổ chức liên kết dưới phúc mạc ở chậu hông bé tạo nên, gọi là bao thớ trực tràng.
Trực tràng dễ tách ra khỏi bao, nghĩa là dễ tách ra khỏi các cân và mảnh tạo nên bao
của nó.

<i><b>2.2. Lớp cơ</b></i>

(hình 10.2, 10.3, 10.4):

</div>
<span class='text_page_counter'>(48)</span><div class='page_container' data-page=48>

Không tụ thành các
dải dọc cơ như ở kết
tràng, mà tỏa ra thành
các dải nhỏ, phân bố đều
đặn trên thành trực tràng.

Vùng ống hậu mơn
có các cơ bao bọc vòng
xung quanh nên gọi là cơ
vòng. Cơ vịng có chức
năng thắt, nên được chia
ra:

+ Cơ thắt trơn (cơ
thắt trong): là tiếp tục
lớp cơ vòng của thành
kết tràng sigma, nhưng
càng xuống dưới càng

dày và tới phần ống hậu
mơn thì tạo thành cơ thắt
trơn thực sự. Cơ này dày
khoảng 3 - 6mm, cao tới
4 - 5cm, nằm ở phía trong cơ
thắt vân hậu mơn (vì vậy cịn
gọi là cơ thắt trong).

+ Cơ thắt vân (cơ thắt
ngoài): gồm các cơ:

- Cơ nâng hậu môn ở trên
(4), chức phận của nó là vừa
thắt, vừa nâng giữ hậu môn để
khỏi tụt. Các thớ của cơ nâng
hậu mơn đan chéo với nhau ở

Hình 10.3

</div>
<span class='text_page_counter'>(49)</span><div class='page_container' data-page=49>

phía trước và phía sau, tết chặt với các thớ cơ dọc của thành trực tràng để rồi cùng
tạo thành các đai cơ ở phía trước và sau hậu môn. Muốn cắt bỏ trực tràng, phải cắt
đứt cơ nâng hậu môn ở chung quanh trực tràng.

- Cơ thắt ở dưới: là một ống thớ vòng chung quanh 2/3 dưới của ống hậu môn.
Cơ thắt dưới có ba phần:

. Phần sâu (3): có các thớ vịng quanh ống hậu mơn.

. Phần nơng (2): gồm hai

bó: bó phải và bó trái, chúng
đan chéo và dính ở phía trước
và phía sau ống hậu môn, thắt
chặt ống hậu môn ở hai bên
(hình 10.4).

. Phần dưới da (1): ở nông,
ngay dưới da xung quanh lỗ
hậu môn. Ống hậu môn được
bọc trong một bao do các thớ
cơ thắt tạo nên.

Như vậy cơ thắt trơn ở
trong (thuộc về lớp cơ vòng ở
thành ruột), cơ thắt vân ở
ngồi. Ống hậu mơn bắt đầu

từ chỗ bám của cơ nâng hậu môn và người ta gọi đây là ống hậu môn phẫu thuật.
<i><b>2.3. Lớp dưới niêm mạc: </b></i>

<b>Có nhiều mạch máu, thần kinh, đám rối tĩnh mạch trực tràng. </b>

<i><b>2.4. Lớp niêm mạc</b></i>

Nhìn qua ống soi trực tràng thấy:
+ Cột và van Margagni

</div>
<span class='text_page_counter'>(50)</span><div class='page_container' data-page=50>

- Đường nối qua chân các cột Margagni là đường hậu mơn - da (cịn gọi là
đường lược), vùng dưới đường lược da nhẵn, khơng có lơng và khơng có tuyến, cao
độ 1cm, màu đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch. Đường nối qua đỉnh các cột Margagni là
đường hậu mơn - trực tràng, giữa hai đường đó là vùng chuyển tiếp giữa da và niêm
mạc.

<i><b>3.1. Bóng trực tràng</b></i>

1. Van trực tràng.
2. Thanh mạc.
3. Cơ thắt trơn.
4. Van trực tràng.
5. Cơ thắt trơn hậu môn.
6. Cơ thắt vân hậu môn.
7. Cột Margagni.
8. Xoang hËu m«n.

Hình 10.5

</div>
<span class='text_page_counter'>(51)</span><div class='page_container' data-page=51>

<b> Liên quan với khoang chậu hông dưới phúc mạc (2): </b>
<b>- Thành trên của khoang này là lá phúc mạc chậu hông. </b>
- Thành trong là thành trực tràng

- Thành bên và dưới là cơ nâng hậu môn. Khi khoang này bị nhiễm khuẩn thì ổ
mủ có thể lan lên cao và lan rộng lên khoang sau phúc mạc của phúc mạc thành sau

ổ bụng.

<i><b>3.2. Ống hậu môn: </b></i>

Liên quan:

+ Ở sau với dây chằng hậu môn - cụt.

+ Ở bên với hố ngồi - trực tràng (1). Trong hố ngồi - trực tràng có tổ chức tế bào
mỡ và mạch máu, thần kinh. Nhiễm trùng dễ lan vào đấy và tạo thành rị hậu mơn.

+ Ở trước với các nút thớ trung tâm của đáy chậu.
<b>4. Mạch máu. </b>

Các mạch máu và thần kinh trực tràng được sắp xếp thành ba cuống rõ rệt
(cuống trên, giữa và dưới).

<i><b>4.1. Động mạch</b></i>

(hình 10.7):

+ Động mạch trực tràng trên gồm hai nhánh tận tách ở động mạch mạc treo tràng
dưới, sau khi chạy chếch đến các cơ

nâng hậu môn khoảng 3cm thì phân
nhánh vào thành trực tràng. Các động
mạch này chiếm vai trò rất quan trọng
trong việc ni dưỡng trực tràng vì nó
cung cấp máu cho tất cả các lớp của
bóng trực tràng và cho cả niêm mạc
của ống hậu môn. Nếu thắt động mạch
trực tràng trên thì những ngành nối

không đủ để cấp máu cho bóng trực
tràng. Khi phải thắt động mạch trực
tràng trên thì phải thắt ở trên chỗ tách
của ngành nối với động mạch sigma

</div>
<span class='text_page_counter'>(52)</span><div class='page_container' data-page=52>

cuối và phải để lại tất cả hệ thống cung động mạch của đại tràng sigma.
+ Động mạch trực tràng giữa:

Tách từ động mạch chậu trong hay từ một nhánh của nó. Đi từ thành chậu hơng
tới trực tràng, đội các tổ chức xung quanh lên như một cái lều, gọi là lều của động
mạch trực tràng giữa.

Động mạch đi sát túi tinh (hay gần mặt sau âm đạo), tách nhiều nhánh cho các
tạng sinh dục hơn là cho trực tràng. Ở trực tràng, động mạch phân nhánh vào niêm
mạc phần dưới của bóng trực tràng.

+ Động mạch trực tràng dưới:

Tách từ nhánh ngồi chậu hơng của động mạch thẹn trong, đi qua khối mỡ của
hố ngồi trực tràng và phân nhánh cho khối mỡ đó, cho niêm mạc của ống hậu môn,
cho các cơ thắt hậu môn và da vùng hậu mơn.

<i><b>4.2. Tĩnh mạch</b></i>

(hình 10.8):

Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ
một hệ thống đám rối tĩnh mạch đặc biệt, đó
là hệ thống các xoang tĩnh mạch to nhỏ không
đều, nối chằng chịt với nhau, nhất là ở lớp

dưới niêm mạc của phần dưới trực tràng, nó
chính là nguồn gốc của các búi trĩ.

Máu của đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba
tĩnh mạch trực tràng:

+ Tĩnh mạch trực tràng trên: chạy ở phía
trước động mạch và khi tới đầu trên của trực
tràng thì tạo nên nguyên uỷ của tĩnh mạch
mạc treo tràng dưới.

+ Tĩnh mạch trực tràng giữa, bắt nguồn
từ:

- Đám rối tĩnh mạch ở bóng trực tràng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(53)</span><div class='page_container' data-page=53>

- Các tĩnh mạch của túi tinh, tuyến tiền liệt (hoặc từ âm đạo, tử cung).
Đi theo động mạch trực tràng giữa để đổ về tĩnh mạch chậu trong.
+ Tĩnh mạch trực tràng dưới:

Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch ở vùng ống hậu môn, đi ngang qua hố ngồi trực
tràng để đổ vào tĩnh mạch thẹn trong.

<i><b>4.3. Bạch mạch</b></i>

(hình 10.7):

Đổ về 3 cuống theo 3 cuống mạch của trực tràng:

+ Cuống trên: bạch huyết đổ vào 2 - 3 hạch trực tràng trên, các hạch này nằm

quanh chạc của hai động mạch trực tràng trên. Các hạch thường bị ung thư trực
tràng lan tới (nên nơi này được gọi là rốn của trực tràng). Tiếp theo, bạch huyết
được đổ vào đám hạch ở chỗ phát nguyên của động mạch sigma, rồi tới đám hạch ở
chỗ phát nguyên của động mạch kết tràng trái.

+ Cuống giữa: bạch huyết đổ vào nhóm hạch ở gần gốc động mạch trực tràng
giữa.

+ Cuống dưới, gồm hai vùng:

- Vùng chậu hơng: bạch huyết ở phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạch nằm
dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhơ.

- Vùng đáy chậu: đổ vào các hạch bẹn nông nằm trong tam giác Scarpa.

Sự lan truyền của ung thư theo đường bạch mạch rất chậm về bề cao, nhưng lại
có khuynh hướng lan nhanh theo bề ngang sang các tạng lân cận (tuyến tiền liệt hay
âm đạo) nên chỉ cần cắt 4 - 5cm ở trên ung thư là đủ.

<i><b>5.1. Thần kinh tủy sống: </b></i>

Ống hậu môn thuộc về đáy chậu nên được chi phối bởi thần kinh tủy sống thuộc
hệ thần kinh động vật.

Thần kinh tủy sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III, cùng IV,
chui qua khuyết hông lớn, ra mông rồi lại chui vào hố ngồi trực tràng qua khuyết
hông nhỏ, vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn.
Cần phải tránh dây này khi mổ xẻ.

</div>
<span class='text_page_counter'>(54)</span><div class='page_container' data-page=54>

Bóng trực tràng thuộc về hệ tiêu hóa nên được chi phối bởi đám rối thần kinh
thực vật (giao cảm và phó giao cảm) thuộc đám rối hạ vị, hạch hạ vị, các nhánh tách
từ đám rối giao cảm quây xung quanh động mạch chậu trong hay động mạch thẹn
trong.

<b> PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG </b>

<b>1. Đại cương. </b>

<i><b>1.1. Tình hình ung thư trực tràng: </b></i>

+ Trên thế giới: ung thư kết tràng - trực tràng đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi
ở nam giới và sau ung thư vú ở nữ giới.

+ Ở Việt Nam: ung thư đại tràng - trực tràng là loại ung thư đứng thứ 5 sau ung
thư phổi, vú, vòm họng, dạ dày. Trong ung thư đại tràng - trực tràng nói chung, ung
thư trực tràng chiếm tới 40%.

<i><b>1.2. Điều trị ung thư trực tràng: </b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(55)</span><div class='page_container' data-page=55>

+ Có nhiều phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng khác nhau. Việc lựa chọn
phương pháp nào phụ thuộc vào vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của khối u.
Ngồi ra cịn căn cứ vào tuổi tác, tình trạng sức khoẻ của người bệnh, trình độ phẫu
thuật viên, phương tiện trang thiết bị…

+ Tùy từng phương pháp phẫu thuật mà cơ thắt hậu môn được bảo tồn hoặc
không được bảo tồn. Bảo tồn cơ thắt hậu môn tức là giữ được lưu thơng tiêu hố
theo đường tự nhiên. Điều đó ln ln là mong muốn của thầy thuốc ở mọi nơi
trong suốt quá trình phát triển các kỹ thuật phẫu thuật ung thư trực tràng.

<i><b>1.3. Sơ lược lịch sử về phẫu thuật ung thư trực tràng: </b></i>

+ Từ thế kỷ XVIII, nhiều phẫu thuật viên đã phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư
trực tràng nhưng không thành công như Faget (1739), Verneuil (1873), Lisfranc
(1882).

+ Kraske (1885) đã giới thiệu phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư trực tràng sau đó
làm hậu mơn nhân tạo tại vùng đáy chậu.

+ Một số phẫu thuật viên khác đã đoạn cụt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh
môn như Czerney (1883), Gandieu (1892), Quénu (1897)… nhưng chỉ có Miles
(1908) đã cơng bố phương pháp phẫu thuật của mình (hình 10.9).

+ Năm 1939, Babcock đã cắt đoạn trực tràng để lại cơ thắt, nối đầu kết tràng
chậu hông vào ống hậu mơn (hình 10.10) (theo kỹ thuật luồn kết tràng chậu hơng ra
ngồi qua ống hậu mơn của Maunsell (1892) - Weir (1901)). Năm 1945, Bacon đã
hồn thiện kỹ thuật của Babcock vì vậy ngày nay người ta gọi là kỹ thuật Babcock -
Bacon (hình 10.11).

</div>
<span class='text_page_counter'>(56)</span><div class='page_container' data-page=56>

+ Tiếp theo, nhiều phẫu thuật viên khác tiếp tục tìm tịi các phương pháp phẫu
thuật bảo tồn cơ thắt như Toupet (1950), Parks (1972)…

Hình 10.10

Hình 10.9

</div>
<span class='text_page_counter'>(57)</span><div class='page_container' data-page=57>

<i><b>1.4. Các phương pháp phẫu thuật: </b></i>

<b>1.4.1. Phẫu thuật triệt căn: </b>

<i><b>1.4.1.1. Nguyên tắc chung: </b></i>

+ Cắt bỏ toàn bộ phần khối u nguyên phát và tổ chức bao quanh nó gồm: mạc
treo, hạch và tổ chức mỡ quanh trực tràng.

+ Đảm bảo mặt cắt phía trên và mặt cắt phía dưới khơng cịn tế bào ung thư.
Theo kinh nghiệm lâm sàng mặt cắt phía trên khối u phải cách khối u ít nhất là
15cm. Mặt cắt phía dưới phải cách xa khối u ít nhất từ 2,5 - 5cm, tùy theo kích
thước và độ xâm lấn của khối u. Hiện nay tồn tại 2 xu hướng:

- Phẫu thuật triệt để: cắt bỏ rộng rãi, có thể cắt bỏ cả các bộ phận khác, sau đó
phục hồi chức năng sinh lý.

- Phẫu thuật hợp lý: bảo tồn tối đa chức năng cơ thể sau đó phối hợp điều trị tia
xạ, hoá chất, miễn dịch. Xu hướng này ngày nay được ưa chuộng hơn vì mang lại
chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh.

+ Phải làm sạch đại tràng trước khi mổ.

+ Đảm bảo an toàn đường khâu miệng nối, cố gắng hồi phục tối đa chức năng
sinh lý.

<i><b>1.4.1.2. Các phương pháp: </b></i>

+ Phẫu thuật cắt bỏ khối u tại chỗ: chỉ định khi khối u nhỏ (đường kính nhỏ hơn
3cm), cịn di động, chưa có di căn hạch, u cách hậu môn dưới 10cm.

+ Cắt đoạn kết tràng chậu hông, nối kết tràng - trực tràng (phẫu thuật Dixon).
Phẫu thuật này được sử dụng khi khối ung thư nằm cách bờ hậu môn hơn 8cm.

+ Những trường hợp tuổi già, đại tràng bẩn, có nhiễm khuẩn vùng chậu thì đóng
bít đầu ngoại vi, đưa đầu trung tâm ra làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann).
+ Cắt đoạn kết tràng chậu hông và trực tràng, nối đầu trung tâm kết tràng chậu
hông với ống hậu môn (phẫu thuật Babcock):

- Chỉ định:

. Khi khối u trực tràng ở thấp, nằm cách bờ hậu môn 6 - 8cm.

</div>
<span class='text_page_counter'>(58)</span><div class='page_container' data-page=58>

70
. Nữ giới: khung chậu rộng, dễ thao tác.
. Tuổi trẻ.

- Kỹ thuật:

. Đường bụng: bóc tách trực tràng cùng với mạc treo và tổ chức mỡ quanh trực
tràng khỏi mặt trước xương cùng và các tạng lân cận, xuống tới cơ nâng hậu môn,
vét hạch dọc động mạch trực tràng. Cắt kết tràng chậu hông, cắt trực tràng ở đầu
trên ống hậu môn, lấy bỏ đoạn kết - trực tràng có khối u.

. Đường tầng sinh mơn: luồn đầu kết tràng chậu hơng ra ngồi qua ống hậu môn.
Nối đầu kết tràng này với ống hậu mơn bằng đường khâu vịng trịn, mũi rời, chỉ
chậm tiêu Vicryl 3.0. Miệng nối được thực hiện ở ngồi ống hậu mơn. Sau khi nối

xong thì đưa miệng nối vào trong.

+ Cắt đoạn kết tràng chậu hông và toàn bộ trực tràng, nối đầu trung tâm kết
tràng chậu hông với cơ thắt hậu môn (phẫu thuật Babcock - Bacon):

- Phẫu thuật đường bụng được tiến hành theo các kỹ thuật chung, nhưng đường
tầng sinh mơn thì khác:

. Cắt khoanh trịn theo phía dưới đường hậu môn - da, bóc tách tồn bộ niêm
mạc ống hậu mơn cùng với cơ thắt trong lên cao (hình 10.13).

. Phối hợp 2 đường bụng và đường tầng sinh môn, cắt bỏ trực tràng cùng với
khối u nhưng không được làm tổn thương

cơ thắt ngồi hậu mơn và cơ nâng hậu
môn.

- Kéo kết tràng chậu hông xuống, nối
với cơ thắt ngồi hậu mơn 2 lớp:

. Lớp sâu: khâu cơ thắt ngồi hậu mơn
với thanh mạc cơ kết tràng.

. Lớp nông: khâu mép cắt kết tràng với
mép da (hình 10.11).

+ Cắt bỏ kết tràng chậu hơng cùng
tồn bộ trực tràng và cơ thắt hậu môn
(phẫu thuật Miles), làm hậu môn nhân tạo
vĩnh viễn.

</div>
<span class='text_page_counter'>(59)</span><div class='page_container' data-page=59>

Chỉ định: khối u ở vị trí thấp dưới 6cm, đã xâm lấn ra tổ chức xung quanh, vào
cơ nâng hậu mơn và cơ thắt ngồi, hoặc kích thước khối u quá lớn.

<b>1.4.2. Phẫu thuật điều trị tạm thời: </b>

+ Làm hậu môn nhân tạo: áp dụng cho những bệnh nhân già có nhiều bệnh kết
hợp, tình trạng chung không đảm bảo cho cuộc phẫu thuật lớn, bệnh nhân có biến
chứng tắc ruột. Phẫu thuật này có thể là giải pháp vĩnh viễn, nhưng có thể là giải
pháp tạm thời cho phẫu thuật triệt để sau này.

+ Phẫu thuật làm giảm khối lượng u: cắt khối u bằng đốt điện hoặc bằng laser
qua đường hậu môn.

+ Phẫu thuật cầm máu khi khối u chảy máu nhiều.
<b>2. Kỹ thuật. </b>

<i><b>2.1. Cắt bỏ trực tràng qua đường ổ bụng - đáy chậu có loại bỏ cơ thắt (phẫu thuật </b></i>
<i><b>Miles): </b></i>

<i>2.1.1. Chuẩn bị mổ: </i>
+ Đối với bệnh nhân
nam:

- Đặt ống thông cao su
vào bàng quang qua đường
niệu đạo (khi bàng quang
xẹp thì phẫu thuật trong hố

chậu bé sẽ dễ hơn).

- Cố định bìu và dương
vật vào đùi bệnh nhân để bộ
phận sinh dục không phủ

lên vùng quanh lỗ hậu mơn hoặc vùng bụng (hình 10.14).
+ Đối với bệnh nhân nữ:

- Đặt dẫn lưu bàng quang qua đường niệu đạo.

- Tấn gạc dài vào âm đạo để biết được thành sau âm đạo trong quá trình mổ, khi
phẫu tích thành trước trực tràng sẽ tránh gây tổn thương cho thành âm đạo.

+ Đánh dấu chỗ làm HMNT thuận lợi nhất trên thành bụng dưới của bệnh nhân
vì ở những người béo, khi nằm thì các lớp của thành bụng bị đẩy xa sang vị trí khác.

</div>
<span class='text_page_counter'>(60)</span><div class='page_container' data-page=60>

<b>2.1.2. Kỹ thuật: </b>

<i><b>+ Cắt bỏ trực tràng qua đường ổ bụng và đáy chậu: cần tiến hành thì ổ bụng </b></i>
<i><b>trước. </b></i>

+ Nếu chỉ có một kíp phẫu thuật thực hiện cuộc mổ: thì đáy chậu sẽ làm sau khi
đóng ổ bụng.

+ Nếu có hai kíp phẫu thuật cùng thực hiện cuộc mổ thì kíp thứ hai bắt đầu phần
đáy chậu của cuộc mổ khi kíp thứ nhất tiến hành cuộc mổ trong ổ bụng đạt được
mức độ nhất định.

<i><b>2.1.2.1. Tiến hành cuộc mổ bằng một kíp phẫu thuật: </b></i>

<i><b>* Thì ổ bụng: </b></i>
+ Chuẩn bị:

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa theo tư thế sản khoa.
- Tư thế phẫu thuật viên:

. Phẫu thuật viên đứng ở bên trái bệnh nhân.
. Phụ 1 đứng đối diện với phẫu thuật viên.
. Phụ 2 đứng ở giữa hai chi dưới của bệnh nhân.

<i><b>- Khâu bịt lỗ hậu môn: người phụ 2 khâu mối túi bằng chỉ chắc quanh lỗ hậu môn </b></i>
<i><b>và buộc thắt lại, để hai đầu sợi chỉ dài 8 - 10cm và được kẹp giữ bằng một kìm. </b></i>
<i><b>Làm như vậy để trong q trình mổ, phân khơng chảy ra làm nhiễm bẩn vùng lân </b></i>
<i><b>cận hậu môn và mối túi ấy sẽ cần thiết trong thì đáy chậu của phẫu thuật. </b></i>

Nếu trong quá trình phẫu thuật, thấy rõ là khối u khơng thể mổ được hoặc có thể
bảo tồn được cơ thắt thì sau khi kết thúc cuộc mổ, sẽ cắt bỏ mối túi này.

+ Kỹ thuật mổ:
- Mở ổ bụng:

. Mở ổ bụng theo đường trắng giữa dưới rốn, hoặc đường trắng bên trái: Đường
rạch bắt đầu ở bờ trên xương mu và kéo dài về phía rốn, khi cần thiết ta có thể kéo
dài đường rạch đến bờ sườn trái.

. Che phủ, bảo vệ vết mổ.

- Bộc lộ và khám xét tổn thương:

</div>
<span class='text_page_counter'>(61)</span><div class='page_container' data-page=61>

. Thăm khám trực tiếp khối u trực tràng: trong quá trình thăm khám, cần xác định
cụ thể vị trí khối u, mức độ thâm nhiễm của ung thư tới thành ruột, thanh mạc... Mức độ
dính của khối u với các cơ quan lân cận: ở nam giới thì dính với bàng quang, tuyến tiền
liệt. Ở nữ giới thì dính với tử cung và âm đạo. Bằng hai tay sờ phía bên phải và phía bên
trái của mạc treo sigma để tìm các hạch bạch huyết rắn chắc kiểu u (hạch đã bị di căn).

. Thăm khám gan: phẫu thuật viên đưa tay trái lên phía trên đến dưới cơ hồnh,
sờ nắn kỹ hai thùy gan từ mọi phía để đánh giá tình trạng di căn tại gan.

- Giải phóng kết tràng sigma và
bộc lộ động mạch chậu trong:

. Giải phóng đường dính của mạc
treo sigma khỏi thành bụng sau bằng
kéo (hình 10.15).

. Đánh dấu vị trí sẽ cắt ngang qua
kết tràng sigma, sẽ lấy bỏ đoạn kết
tràng từ chỗ đó xuống phía dưới, chỗ
cắt này phải cao trên khối u ít nhất
15cm. Đánh dấu bằng cách tạo một lỗ
qua mạc treo sát quai ruột, qua lỗ đó
luồn một ống cao su để dễ dàng nâng
được quai ruột từ dưới sâu lên

. Đánh dấu đường cắt phúc mạc

chậu hông (hình 10.16): đường cắt
phúc mạc có dạng chữ U lộn ngược.
Hai cành chữ U này bắt đầu từ chỗ dự
định cắt ngang qua kết tràng sigma
xuống phía dưới tới ụ nhơ. Cành
ngang (đáy chữ U) nằm lồi lên trước,
nối hai cành ở chỗ sâu của hố chậu
bé, giữa bàng quang và trực tràng (ở
nữ thì giữa trực tràng và tử cung).
<i><b>. Rạch phúc mạc và cắt đứt mạc </b></i>
<i><b>treo: </b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(62)</span><div class='page_container' data-page=62>

<i><b>Kéo ống cao su để nâng kết tràng sigma lên và làm căng mạc treo sigma, rạch </b></i>
<i><b>bằng dao hay cắt bằng kéo theo đường chữ U. Cần chú ý là chỉ cắt đứt phúc mạc </b></i>
<i><b>thành (rất mỏng mảnh) và không được làm tổn thương tới các mạch máu chạy </b></i>
<i><b>trong mạc treo sigma. Tiến hành đường cắt trên hai mặt của mạc treo sigma sao </b></i>
<i><b>cho nó đối xứng với nhau. </b></i>

Dọc theo đường cắt phúc mạc thành, tiến hành cắt đứt mạc treo sigma từng bước
giữa các mối buộc. Trong trường hợp điển hình thì cắt đứt động mạch, tĩnh mạch
mạc treo tràng dưới ở ngang mức ụ nhô

hoặc là từ chỗ phân nhánh của 1 - 2
động mạch sigma ra phía ngoại vi (hình
10.17). Động mạch ở chỗ này khơng cịn
là thân chính của động mạch mạc treo
tràng dưới nữa mà là thân chính của
động mạch trực tràng trên.

. Phẫu tích động - tĩnh mạch chậu
gốc, động mạch chậu trong, động mạch
chậu ngoài, niệu quản:

Kẹp giữ mép phúc mạc đã được cắt
vào các kìm ở 2 - 3 chỗ. Nâng các kìm
này lên, dùng gạc cầu bóc tách nhẹ
nhàng phúc mạc ra khỏi nền của nó và
hướng bóc tách từ đỉnh quai sigma đến ụ
nhô và hướng ra bên, cho đến khi làm lộ
rõ động mạch và tĩnh mạch chậu gốc.
Dọc theo thân động mạch chậu gốc ra
phía ngoại vi, phẫu tích khoảng 5 - 6
cm thì sẽ tới chỗ phân nhánh ra động
mạch chậu trong và động mạch chậu
ngoài. Động mạch chậu trong bắt chéo
trước tĩnh mạch chậu ngoài. Niệu quản
bắt chéo trước động mạch và tĩnh mạch
chậu ngoài ở khoảng 1cm dưới chỗ

Hình 10.17

</div>
<span class='text_page_counter'>(63)</span><div class='page_container' data-page=63>

75
phân chia ra động mạch chậu trong (hình 10.18).

Đặt chỉ chờ vào dưới động mạch chậu trong ở ngay sát gốc động mạch chậu
trong.

Làm như trên xong phía bên này thì sang phía bên kia.

Cần phải phẫu tích các động mạch này vì hai lý do:

Cần phải nhìn rõ niệu quản để trong quá trình phẫu tích tiếp theo đảm bảo được
an tồn cho niệu quản.

Để đặt được một sợi chỉ chờ vào dưới phần bắt đầu của động mạch chậu trong.
. Thắt động mạch chậu trong ở cả hai bên: khi quyết định loại bỏ hoàn toàn trực
tràng một cách vĩnh viễn thì lúc này mới tiến hành thắt động mạch chậu trong cả hai
bên để việc phẫu tích tiếp theo đỡ chảy máu.

Với mục đích là làm cho trực tràng không được cấp máu nữa nên chỉ cần thắt
động mạch chậu trong mà không cần cắt đứt chúng.

- Giải phóng trực tràng: trong đường cắt phúc mạc ở chậu hông bé, trên từng
phía một, tiến hành phẫu tích xuống sâu hơn, phẫu tích thật từ từ và cẩn thận:

. Phẫu tích mặt sau trực tràng: đường rạch để phẫu tích sẽ nằm ở giữa, mà phía
trước nó là trực tràng, phía sau nó là mơ tổ chức xơ và mỡ dày. Bằng ngón tay trỏ
bàn tay phải đi dần dần vào mặt sau trực tràng và mặt trước xương cụt. Sau đó đưa
tất cả các ngón bàn tay phải vào chỗ lõm của xương cùng và từ đây giải phóng dần
dần tất cả phía sau trực tràng tới đỉnh xương cụt (hình 10.19).

. Phẫu tích hai bên trực tràng:
Bằng phương pháp tương tự,
phẫu tích bóc tách dần dần các tổ
chức ở cả hai mặt bên trực tràng
khỏi thành bên của chậu hông bé
theo hướng bên - sau.

Cắt đứt dây chằng trực tràng

bên: ở hướng bên - trước thì mảnh
cân dai, khoẻ, trong đó có động
mạch trực tràng giữa chạy cùng với
tĩnh mạch của nó, cùng với bạch

</div>
<span class='text_page_counter'>(64)</span><div class='page_container' data-page=64>

mạch và các dây thần kinh. Vì chúng ta đã thắt trước động mạch chậu trong nên khi
giải phóng dây chằng bên thì khơng cần phải thắt buộc gì cả. Phương pháp tốt nhất
của kỹ thuật này là dùng ngón trỏ phẫu tích bóc tách dần dần phía trước và phía sau
dây chằng để tạo ra các mảnh càng mỏng càng tốt. Làm đứt chúng bằng động tác
đơn giản hoặc bằng kéo cầm trong bàn tay phải. Lúc này ở trong sâu nên rất khó
nhìn mà chỉ sờ thấy các dây chằng này và cắt đứt chúng (hình 10.20). Phẫu tích dần
tới được mức ngang đỉnh

x-ương cụt thì thường xuất hiện
chảy máu tĩnh mạch ở trong
sâu, vào ổ vết thương lớn xung
quanh trực tràng. Trường hợp
này cần tấn 2 - 3 gạc dài có
tẩm nước muối sinh lý nóng
vào để cầm máu.

. Phẫu tích thành trước trực
tràng (đây là một trong những
phần nặng nề nhất của phẫu
thuật):

Người phụ 2 kéo giữ bàng
quang theo hướng xuống dưới

và ra trước bằng cái van rộng
(nếu ở nữ thì khâu mối chữ X
vào đáy tử cung và kéo nâng tử
cung từ hố chậu bé lên và về
phía trước).

Giữ trực tràng về phía sau.

Đưa đầu tù của mũi kéo (tư thế khép) vào giữa hai thành phần ở trên và mở các
cành của kéo ra, cứ như thế tiến sâu dần dần, cho đến khi tới được bờ dưới tuyến
tiền liệt hoặc là khoảng giữa của âm đạo. Lúc này cân tiền liệt - phúc mạc có màu
trắng, mỏng nhưng dai cùng với trực tràng tụt ra phía sau. Ta nhìn được túi tinh bị
bóc trần ở phía trước.

</div>
<span class='text_page_counter'>(65)</span><div class='page_container' data-page=65>

Ở phần phẫu tích này cần đặc biệt tránh tổn thương cho niệu đạo ở dưới tuyến
tiền liệt. Vì vậy cần phải đưa vào trong bàng quang một ống thông cao su qua đường
niệu đạo. Đường đi của ống thông cho ta nhận biết đường đi của niệu đạo.

. Lấy bỏ gạc dài đã tấn vào ổ mổ (để cầm máu ở phía sau và ở bên trực tràng).
. Kiểm tra mức độ giải phóng của trực tràng: nếu ngón tay phẫu thuật viên đi
đ-ược hồn tồn quanh trực tràng ở mức đỉnh xương cụt thì mức độ giải phóng như thế
đã đạt yêu cầu. Bây giờ phương tiện cịn lại để giữ ống hậu mơn là cơ thắt và cơ
nâng hậu môn

- Cắt đứt quai kết tràng sigma:

. Cắt ngang qua quai kết tràng sigma ở nơi đã đánh dấu (ở chỗ ống cao su luồn
phía dưới) bằng dao điện hoặc dao thường giữa các mối buộc hoặc giữa các hàng

móc bấm.

. Bọc hai đầu ruột vào trong găng tay. Cách làm như sau: bàn tay phải đang đi
găng, ta xỏ tiếp vào một găng nữa và cầm giữ lấy đầu ruột bằng chính bàn tay này.
Người trợ thủ kéo cổ găng thứ hai này ra khỏi tay phẫu thuật viên và phủ trùm lên
mỏm ruột. Sau đó lấy sợi chỉ chắc khỏe buộc giữ găng tay che phủ mỏm ruột (hình
10.21). Tiến hành che phủ đầu ruột thứ hai cũng theo cách thức như vậy.

</div>
<span class='text_page_counter'>(66)</span><div class='page_container' data-page=66>

. Cắt ngang qua trực tràng phía trên khối u và che phủ như đã nói ở trên.

- Phục hồi sự liên tục của phúc mạc chậu hông: khâu hai mép bên của phúc mạc
chậu hông lại với nhau bằng mối khâu vắt từ bàng quang đến gốc phần sigma cịn
giữ lại (hình 10.22). Trong trường hợp thiếu hổng nhiều phúc mạc thì có thể khâu cả
lớp thanh mạc của bàng quang, tử cung và các phần phụ. Quan trọng là đóng kín
phúc mạc chậu hông, làm mất đi khe hở phúc mạc, để nếu nhiễm trùng ổ vết thương
lớn thì mủ không chảy vào ổ

phúc mạc được.
- Làm HMNT:

. Tạo lỗ trên thành bụng
để đưa đầu ruột ra ngồi:

Vị trí tạo lỗ: thường làm ở
điểm giữa đường nối rốn - gai
chậu trước trên bên trái, cách

cạnh ngoài cơ thẳng 1 - 2cm.

Tạo lỗ: đưa bàn tay trái
vào ổ bụng, đẩy lồi thành
bụng từ trong ra ngồi bằng
ngón tay ở chỗ đã đánh dấu.
Tay phải cầm dao rạch da
thành bụng ở chỗ đó dài
khoảng 5cm theo hướng song
song với đường trắng bên trái.
Cắt hoặc khoét tất cả các lớp
khác của thành bụng nhờ
ngón tay đẩy lồi từ trong ra.

Kẹp giữ mép lỗ phúc mạc theo vịng trịn bằng 5 - 6 cái kìm để nó khơng tụt vào
trong sâu.

. Đưa đầu ruột ra ngồi:

Thị hai ngón tay vào trong ổ bụng qua lỗ vừa tạo trên thành bụng, tóm lấy mỏm
đại tràng đã được bọc bằng găng tay và kéo nó ra ngồi.

</div>
<span class='text_page_counter'>(67)</span><div class='page_container' data-page=67>

Cần chú ý là trong khi kéo mỏm sigma ra thì khơng được làm xoắn vặn nó. Vì
nếu nó bị xoắn vặn thì các mạch máu chạy trong mạc treo sigma cũng bị xoắn vặn
theo và thành ruột sẽ bị hoại tử.

Cần thấy là trên phía trái của quai sigma đã kéo ra qua thành bụng hình thành
một đường ống thẳng đứng, dài, giữa thành bụng bên và đại tràng. Đầu trên của ống

được đóng kín lại nhờ lách và dây chằng hoành - kết tràng, nhưng đầu dưới của ống
lại bị mở. Do vậy trong giai đoạn sau mổ, các quai ruột non có thể chui qua lỗ này
vào trong ống gây ra thốt vị nghẹt, gây tắc ruột nặng. Vì vậy cần phòng ngừa biến
chứng này bằng cách khâu mặt bên trái của ruột sigma đã đưa ra phía trước vào
phúc mạc thành bên bằng 2 - 3 mối thanh mạc - cơ để đóng kín đầu dưới của ống ấy
lại (hình 10.23).

. Khâu mép phúc mạc vào mép
da và cố định chân mỏm ruột vào
thành bụng. Các bước tiếp theo như
cách làm đã trình bày trong bài
HMNT.

- Đóng ổ bụng theo từng lớp.

+ Chuẩn bị:

- Tư thế bệnh nhân: như thì ổ
bụng.

- Tư thế phẫu thuật viên:

. Phẫu thuật viên ngồi trên cái
ghế đặt ở giữa hai chi dưới của bệnh
nhân.

. Phụ mổ đứng phía bên bệnh
nhân.

+ Kỹ thuật:

- Tay trái phẫu thuật viên kéo

sợi chỉ mối túi khâu bịt hậu mơn về phía mình.

</div>
<span class='text_page_counter'>(68)</span><div class='page_container' data-page=68>

- Tay phải dùng dao cắt khoanh da và tổ chức dưới da xung quanh lỗ hậu môn
sao cho rìa da quanh lỗ hậu mơn rộng khoảng 2cm.

- Cắt đứt dây chằng hậu môn - cụt ở phía sau và bằng ngón trỏ tay phải đi sâu
dần dần vào phía sau hậu mơn. Nếu trong thì ổ bụng đã phẫu tích tương đối sâu thì
bây giờ sẽ nhanh chóng đi vào được ổ mổ trước xương cùng.

- Mở rộng lỗ đã được tạo ra bằng ngón tay đến một chừng mực nhất định để sao
cho qua lỗ đó có thể kéo đầu trực tràng đã để ở trong hố chậu bé ra ngồi.

- Giải phóng nốt đoạn dưới của trực tràng khỏi các dây chằng, lấy bỏ trực tràng
cùng khối u:

<i><b>. Cắt đứt cơ nâng hậu môn ở hai mặt bên để giải phóng phía bên của trực tràng. </b></i>
. Phẫu tích, bóc tách thành trước của phần dưới trực tràng (đây cũng là giai đoạn
khó khăn của phẫu thuật):

Ở nam giới: bóc tách
khỏi tuyến tiền liệt và niệu
đạo (hình 10.24). Ở vùng này
cần phải phẫu tích rất cẩn

thận, phải đi từng lớp một, đi
dần dần để không gây thủng
trực tràng và đặc biệt không
gây tổn thương niệu đạo.
Ống thông đã đặt trong niệu
đạo vào bàng quang có một
tầm quan trọng đặc biệt để
nhận biết niệu đạo khi phẫu
tích vùng này.

Ở phụ nữ (việc phẫu tích
này đơn giản hơn): phẫu
thuật viên đưa ngón tay trỏ
trái vào âm đạo và tay phải
cầm kéo bóc tách trực tràng

khỏi âm đạo, tốt nhất là phẫu tích gần âm đạo hơn vì nếu thành sau âm đạo có bị tổn

</div>
<span class='text_page_counter'>(69)</span><div class='page_container' data-page=69>

thương thì cũng khơng gây nguy hiểm. Chỗ thủng rách sẽ được khâu kín lại bằng vài
mối khâu ở cuối cuộc mổ. Nếu khối u dính vào âm đạo thì cắt bỏ thành sau âm đạo
theo tất cả chiều dài của nó cùng với trực tràng thành một khối.

. Lấy bỏ trực tràng cùng toàn bộ khối u.
- Cầm máu và kiểm tra ổ mổ:

. Ổ mổ bây giờ là một khoảng trống lớn (bằng khoảng hai nắm tay), chiếm chỗ ở
khoang dưới phúc mạc chậu hông và trước xương cùng. Thường khơng có sự chảy
máu lớn từ ổ mổ này vì đã thắt hai động mạch chậu trong. Tuy vậy có thể có các

điểm chảy máu nhỏ. Tốt nhất là tấn gạc có tẩm nước muối sinh lý nóng vào đầy ổ
trống, đợi 5 - 10 phút rồi lấy bỏ các gạc cầm máu này.

. Banh rộng ổ mổ, kiểm tra cẩn thận các thành ổ mổ. Chỗ nào cịn chảy máu thì
đốt bằng dao điện hoặc tiếp tục đắp gạc cầm máu. Cố gắng không buộc hoặc khâu
buộc để tránh các vật lạ nằm trong ổ mổ.

- Khâu da:

. Đặt hai ống dẫn lưu có đục các lỗ bên vào vị trí thích hợp trong ổ mổ, đưa đi
ống ra ngoài qua lỗ đối chiếu ở hai

bên vết mổ.

. Không nên sử dụng đường khâu
chìm ở trong sâu vì ổ mổ q lớn nên
các mối khâu đó cũng khơng làm mất
được khoảng trống ở bên trong.

. Khâu các mép da bằng mối khâu
Donati, mũi kim móc sâu xuống tổ
chức mỡ thuộc hố ngồi - trực tràng ở
cả hai bên, để mặt cắt lớn của vết mổ
áp sát được vào nhau (hình 10.25).

- Hút liên tục ổ mổ:

. Lắp hệ thống ống dẫn lưu vào hệ
thống máy hút (hình 10.25), hút sớm

</div>
<span class='text_page_counter'>(70)</span><div class='page_container' data-page=70>

máu rỉ ra trong ổ mổ lớn. Nếu hút muộn thì ổ máu tụ lớn sẽ hình thành và ống dẫn lưu
khơng hút nó ra được.

. Hút liên tục trong khoảng 1 tuần, đến khi lượng dịch chảy ra hàng ngày giảm
xuống cịn khoảng 10ml thì rút ống dẫn lưu. Với cách hút liên tục sớm như trên sẽ
làm các thành ổ mổ áp lại được với nhau, phúc mạc chậu hông sẽ bị hút ép xuống.
Như vậy sẽ làm mất đi ổ trống. Vết mổ da ở đáy chậu sẽ liền khỏi ngay kỳ đầu,
khoảng 10 ngày sau mổ. Nếu chỉ ấn đầy gạc dài và ống dẫn lưu vào ổ mổ đáy chậu
thì ổ mổ sau hàng tháng mới được lấp đầy và vết mổ sẽ chậm liền khỏi.

<i><b>2.1.2.2. Tiến hành cuộc mổ bằng hai kíp phẫu thuật: </b></i>

Trong phẫu thuật này, nếu tiến hành đồng thời cả thì ổ bụng và thì đáy chậu thì
thời lượng của cuộc mổ được rút ngắn một cách căn bản, cuộc mổ sẽ đơn giản hơn
nhiều.

+ Kíp mổ ổ bụng (gọi tắt là kíp trên):

- Phẫu thuật viên đứng ở bên trái bệnh nhân đối diện với hai phụ mổ.
- Người đưa dụng cụ riêng.

+ Kíp mổ đáy chậu (gọi tắt là kíp dưới):

- Phẫu thuật viên ngồi ở giữa hai chân của bệnh nhân.
- Phụ mổ đứng bên cạnh.

- Người đưa dụng cụ đứng bên cạnh và phục vụ riêng cho kíp dưới.

Kíp dưới bắt đầu cuộc mổ khi kíp trên đã thắt buộc xong các động mạch chậu
trong và cắt ngang kết tràng sigma. Trong q trình người phẫu thuật viên kíp trên
nâng trực tràng lên từ chỗ hõm của xương cùng, thì phẫu thuật viên kíp dưới cắt
khoanh quanh lỗ hậu mơn và bóc tách, phẫu tích dần dần lên phía trên ở phía sau
trực tràng. Hai ngón tay của hai phẫu thuật viên hướng tới nhau sẽ làm dễ dàng hơn
và nhanh chóng hơn q trình bóc tách.

</div>
<span class='text_page_counter'>(71)</span><div class='page_container' data-page=71>

<i><b>2.2. Cắt đoạn trực tràng qua đường trước, nối đại tràng - trực tràng (phẫu thuật Dixon): </b></i>
<i>2.2.1. Giai đoạn đầu của phẫu thuật: </i>

<i><b>Phẫu thuật được bắt đầu giống như cắt bỏ trực tràng đường bụng nhưng sau một giai </b></i>
<i><b>đoạn nhất định thì phẫu thuật được thực hiện theo một cách khác. </b></i>

Giai đoạn đầu khơng có sự khác biệt trong việc mở thành bụng, khám xét, khu
trú ổ bụng, giải phóng kết tràng sigma. Nhưng ở đây không thắt 2 động mạch chậu
trong, không giải phóng trực tràng xuống sâu như trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng
để không gây tổn thương cho sự cấp máu của trực tràng.

Chỉ giải phóng trực tràng khỏi
các tổ chức xung quanh khoảng 8cm
tính từ cạnh dưới của khối u xuống
phía dưới.

<i>2.2.2. Giai đoạn sau của phẫu thuật: </i>
+ Cắt ngang đại tràng phía trên
khối u:

<b>- Kẹp kết tràng sigma bằng kẹp ruột mềm </b>

<b>về phía trên chỗ định cắt khoảng 6 - 8cm. </b>

- Kẹp ngang kết tràng sigma ngay
dưới chỗ định cắt bằng một kìm cứng
(K1).

- Kẹp ngang trực tràng ở dưới
khối u khoảng 5cm bằng một kìm
cứng khoẻ (K2) (hình 10.26).

- Che phủ bảo vệ cẩn thận ổ
bụng.

- Cắt ngang kết tràng sigma bằng

dao điện ở giữa kìm kẹp ruột mềm và kìm K1, đường cắt đi sát kìm cứng K1.

- Lấy khăn mổ trùm kín lên mỏm cụt phía ngoại vi và đưa chuyển nó về phía
x-ương mu.

+ Khâu nối đại tràng - trực tràng kiểu tận - tận:

</div>
<span class='text_page_counter'>(72)</span><div class='page_container' data-page=72>

- Kéo trực tràng từ sâu trong hố chậu bé lên bằng việc nâng mỏm cụt ruột phía
<i><b>ngoại vi lên. </b></i>

- Kéo đầu ruột phía trung tâm (phía trên) vào gần trực tràng.

- Khâu lớp thanh mạc - cơ thành sau của miệng nối: khâu thành sau của hai đoạn

ruột vào với nhau bằng các mối

khâu thanh mạc - cơ chữ U rời.
Ta chỉ có thể khâu thanh mạc -
cơ thuộc kết tràng sigma, còn
trên trực tràng thì chỉ là khâu
vào lớp cơ của nó.

- Cắt đứt trực tràng bằng
dao điện ở khoảng giữa đường
<i>khâu và cái kìm K2 (hình </i>
10.27), vứt bỏ đoạn ruột có khối
u. Chú ý là mỏm trực tràng cịn
lại phải dài ít nhất là 9 - 10cm
tính từ lỗ hậu mơn, vì nếu mỏm
này ngắn hơn thì bệnh nhân sẽ
mất tự chủ hậu mơn.

- Khâu tồn thể phía sau
miệng nối bằng các mối khâu
rời, chỉ catgut (hình 10.28).

- Khâu toàn thể thành trước bằng các mối khâu rời, chỉ catgut, lộn mép vào
<i>trong, mối buộc nằm trong lòng ruột (khâu kiểu Toupet) (hình 10.29). Đường khâu </i>
này nên khâu từ hai góc tiến vào giữa, khi cịn một lỗ nhỏ thì khâu đóng kín lại bằng
mối khâu thanh mạc - cơ kiểu chữ X.

</div>
<span class='text_page_counter'>(73)</span><div class='page_container' data-page=73>

- Khâu lớp thanh mạc - cơ của đại tràng với lớp cơ của trực tràng phía trước

miệng nối theo kiểu chữ U, mối rời (hình 10.30).

Cần chú ý là trực tràng khơng có
phúc mạc che phủ, trong khi lịng của
nó rất bẩn hoặc ít nhất thì sau mổ một
vài ngày phân sẽ tràn đến, do đó cần
phải làm miệng nối thật cẩn thận, chính
xác với sự bảo toàn tối đa tuần hoàn
miệng nối.

- Kiểm tra, khâu bổ sung ở những
chỗ cần thiết, sau đó đặt một ống dẫn
lưu mềm vào cạnh miệng nối, dẫn nó ra
phía trên dây cung đùi. Sau mổ tốt nhất
là nên hút ống dẫn lưu ở áp lực vừa
phải (5 - 10cm nước), vì như vậy sẽ
giúp việc làm mất đi khoảng trống ổ
mổ, các tổ chức lân cận sẽ áp sát được

vào nhau. Ống dẫn lưu được rút bỏ sau 5 - 6 ngày.

Hình 10.28

Hình 10.29

</div>
<span class='text_page_counter'>(74)</span><div class='page_container' data-page=74>

86
+ Đưa miệng nối ra ngoài ổ phúc mạc:

Phục hồi sự liên tục của phúc mạc chậu hông theo đường đã rạch (chữ U lộn
ngược): khâu các mép phúc mạc quây quanh kết tràng sigma (hình 10.31). Như vậy

miệng nối sẽ nằm ở dưới ổ phúc mạc. Nếu miệng nối bị xì rị thì ổ nhiễm khuẩn sẽ
hình thành ở dưới ổ phúc mạc, không gây viêm phúc mạc (hình 10.32).

+ Đóng kín ổ bụng theo từng lớp.

Trước đây các phẫu thuật viên rất sợ xì rị, bục đường khâu miệng nối, vì vậy
người ta tiến hành bằng nhiều cách để đề phòng tai biến này sau mổ:

- Trước mổ 1 - 2 tuần hoặc đồng thời với cuộc mổ, làm HMNT tại kết tràng
ngang. Sau mổ 1 - 2 tháng sẽ đóng kín HMNT lại.

- Đưa một ống thông qua hậu môn, vào qua miệng nối, để nó trong khoảng 1
tuần để làm giảm áp trong lòng đại tràng, bảo vệ miệng nối khỏi sự căng giãn.

Theo Littmann Imre thì sự chuẩn bị lòng ruột tốt, làm miệng nối cẩn thận, ống
dẫn lưu đặt vào cạnh miệng nối và hút liên tục đóng vai trị đặc biệt quan trọng.

Hình 10.31

</div>
<span class='text_page_counter'>(75)</span><div class='page_container' data-page=75>

Cố gắng chăm sóc để bệnh nhân có phân lỏng nhưng khơng được thụt tháo vào
trong lòng đại tràng.

<b>PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ </b>

<i><b>(Haemorrhoidectomia) </b></i>

<b>1. Đại cương. </b>

<i><b>1.1. Điều trị bệnh trĩ: </b></i>

Bệnh trĩ là một trong những bệnh có rất nhiều phương pháp điều trị:

+ Điều trị nội khoa: bôi, uống, đắp các thuốc nam, thuốc bắc, thuốc tân dược.
+ Điều trị bằng dụng cụ: tiêm xơ, thắt bằng vịng cao su, đốt nhiệt, áp lạnh..., nói
chung đạt hiệu quả điều trị khá cao nhưng kết quả điều trị tiệt căn kém phẫu thuật và
không thực hiện được trong một số trường hợp.

+ Điều trị bằng ngoại khoa: có thể là điều trị tạm thời (chữa biến chứng như máu
tụ) hoặc điều trị triệt căn (điều trị bệnh trĩ).

<i><b>1.2. Phân loại bệnh trĩ: </b></i>

+ Có nhiều cách phân loại khác nhau, nhưng để đơn giản, thường chia ra hai loại
là trĩ nội và trĩ ngoại (hình 10.33).

- Trĩ nội: búi trĩ nằm ở phía trong (phía trên) đường hậu mơn - da, được phủ bởi
niêm mạc (trĩ nội được phát triển ở đám rối tĩnh mạch trực tràng trên) (hình 10.33).

- Trĩ ngoại: búi trĩ nằm ở phía
ngồi (phía dưới) đường hậu mơn
- da, được phủ bởi da (trĩ ngoại
được phát triển ở đám rối tĩnh
mạch trực tràng dưới).

Tuy vậy không hiếm khi búi
trĩ nội và búi trĩ ngoại thông với
nhau tạo thành đám rối tĩnh mạch
lan toả hết cả ống hậu môn.

</div>
<span class='text_page_counter'>(76)</span><div class='page_container' data-page=76>

+ Mức độ bệnh: trĩ nội có 4 độ, tùy theo quá trình phát triển:
- Độ 1: búi trĩ chỉ to lên, chưa sa ra ngoài lỗ hậu mơn

- Độ 2: khi đi ngồi, búi trĩ sa ra ngồi lỗ hậu mơn, nhưng sau đó lại tự tụt vào.
- Độ 3: như độ 2, nhưng búi trĩ không tự tụt vào, người bệnh phải dùng tay đẩy
búi trĩ lên.

- Độ 4: búi trĩ thường xun ở ngồi lỗ hậu mơn, đẩy vào được nhưng sau thời
<b>gian ngắn lại dễ dàng ra ngồi. </b>

<i><b>1.3. Vị trí các búi trĩ: </b></i>

Các búi trĩ chính thường xuất hiện ở các vị trí 11 giờ, 8 giờ, 3 giờ (búi trĩ phải
trước, búi trĩ phải sau, búi trĩ trái) (hình 10.34), đơi khi có thêm bó ở vị trí 6 giờ (các
vị trí ở trên được xác định

khi bệnh nhân nằm ngửa,
người khám nhìn vào hậu
môn bệnh nhân như nhìn
vào mặt đồng hồ), có thể
có các búi trĩ phụ nhỏ hơn
nằm rải rác giữa các búi
trĩ chính. Khi các búi trĩ
nhiều chi chít, chiếm hầu
hết lỗ hậu mơn thì gọi là
trĩ vòng.

<i><b>1.4. Chỉ định phẫu </b></i>

<i><b>thuật:</b></i>

+ Trĩ nội sa ra ngồi
gây đau và khó chịu.

+ Trĩ có biến chứng
chảy máu tái đi tái, lại gây
thiếu máu mà điều trị bảo
tồn khơng kết quả.

+ Trĩ có biến chứng làm yếu cơ thắt hoặc phối hợp với nứt hậu mơn, rị hoặc
viêm quanh hậu mơn.

Hình 10.34
1. Búi trĩ phải trước.

2. Búi trĩ phải sau.
3. Búi trĩ trái.

4. Rìa hậu mơn.

5. Đường hậu mơn - da (đường
lược).

</div>
<span class='text_page_counter'>(77)</span><div class='page_container' data-page=77>

+ Trĩ có biến chứng huyết khối, viêm, phù nề, nghẹt hoặc hoại tử.

<i><b>1.5. Chuẩn bị bệnh nhân: </b></i>

<b>1.5.1. Chuẩn bị trước mổ: </b>

Để các thủ thuật ở vùng hậu môn, trực tràng đạt kết quả thì việc chuẩn bị trước
mổ rất quan trọng. Nếu chuẩn bị chưa tốt, thủ thuật thường dễ thất bại.

+ Bệnh nhân cần được chuẩn bị chu đáo về mặt tinh thần.

+ Làm cho bóng trực tràng rỗng, sạch trong thời gian mổ và những ngày đầu sau
khi mổ, để phân không làm ô nhiễm vùng mổ, cần theo đúng phác đồ chuẩn bị:

- Một tuần trước mổ cho bệnh nhân ăn thức ăn lỏng có ít chất xơ, có thể cho
dùng thuốc gây nhuận tràng một tuần.

- Thụt tháo trước mổ.

- Chiều hôm trước mổ cần làm vệ sinh vùng hậu mơn (rửa bằng nước xà phịng,
cạo lơng, sát trùng và băng vô trùng).

+ Cho thuốc an thần buổi tối trước mổ.

<b>1.5.2. Tại phòng mổ: </b>

+ Đặt bệnh nhân nằm trên bàn mổ ở tư thế sản khoa, hậu mơn chìa ra ngồi mép
bàn 10 - 15cm.

+ PTV đứng (hoặc ngồi) ở giữa hai đùi người bệnh, người phụ và người đưa
dụng cụ đứng ở hai bên người bệnh.

+ Sát khuẩn lại vùng hậu môn.
+ Vô cảm tại chỗ:

- Dùng novocain 0,25 - 0,5% tiêm vào tổ chức liên kết dưới da và dưới niêm
mạc quanh hậu môn.

- Sau đó gây tê vùng cơ thắt hậu môn cũng bằng novocain như trên ở 6 điểm:
điểm 12, 2, 4, 6, 8, 10 giờ, mỗi lần dùng 20 - 40ml tùy theo nồng độ novocain và
mức độ tê của bệnh nhân.

- Đợi 10 - 15 phút sau mới tiến hành phẫu thuật. Hiện nay có thể gây tê tủy sống,
gây mê nội khí quản thì phẫu thuật tốt hơn.

</div>
<span class='text_page_counter'>(78)</span><div class='page_container' data-page=78>

. Luồn hai ngón tay cái (đã đi găng có bơi trơn) vào hậu mơn, mu ngón tay cái
sát vào nhau, để bốn ngón tay cịn lại tỳ mạnh vào các ụ ngồi và banh rộng hai ngón
cái một cách từ từ theo chiều ngang. Có thể nong rộng hậu mơn đến sát với ụ ngồi.

. Hoặc đưa lần lượt 1, 2, 3, thậm chí cả bốn ngón tay (đã đi găng và bôi trơn)
vào hậu môn để nong rộng cơ thắt hậu môn (nong kiểu Récamier).

. Hoặc nong bằng ngón giữa và ngón trỏ của cả hai tay (khơng dùng quá bốn
ngón tay).

- Sau khi nong hậu môn bằng tay xong mới đưa mỏ vịt hậu môn vào nong một
cách nhẹ nhàng và từ từ trong vòng 2 - 5 phút để hệ thống cơ thắt không bị tổn
thương.

<b>2. Kỹ thuật. </b>

Littmann Imre nói rằng có bao nhiêu phẫu thuật viên thì có bấy nhiêu phương
pháp cắt bỏ trĩ. Phương pháp tốt, cần phải đạt được các điều kiện sau đây:

+ Lấy bỏ hết được các búi trĩ.
+ Chỉ gây ra sẹo nhỏ nhất.

+ Sau mổ, dịch vết mổ chảy ra ngoài dễ dàng.

+ Không gây hẹp ống hậu môn, không gây són phân...

<i><b>2.1. Các phương pháp kinh điển: </b></i>

<b>2.1.1. Phương pháp của Whitehead (1882): </b>

+ Điều cơ bản của kỹ thuật là: lấy bỏ toàn bộ niêm mạc ống hậu môn cùng
những búi trĩ của nó:

- Trên đường hậu môn - da, cắt da - niêm mạc theo đường tròn xung quanh lỗ
hậu mơn.

- Phẫu tích lớp trong của ống hậu mơn - trực tràng (lớp niêm mạc + tĩnh mạch)
rời khỏi nền của nó, tạo thành như một cái ống niêm mạc - tĩnh mạch.

- Cắt bỏ ống niêm mạc - tĩnh mạch này.

- Khâu đính vịng trịn mép cắt niêm mạc vào mép cắt da.

</div>
<span class='text_page_counter'>(79)</span><div class='page_container' data-page=79>

- Hẹp hậu môn: do thắt, khâu nhiều búi trĩ và niêm mạc, khi thành sẹo thì tổ
chức bị co rút lại.

- Mất tự chủ (són phân): do làm thương tổn cơ thắt hậu môn.

- Lộn mép niêm mạc ra ngồi do khơng cắt đúng ở vùng rìa da - niêm mạc, nước
niêm mạc rỉ ra ngồi gây ướt thường xun vùng hậu mơn...

Vì vậy người ta có một thành ngữ chung gọi các biến chứng sau phẫu thuật
Whitehead là “hậu mơn Whitehead”.

Tuy vậy nó có ưu điểm là lấy bỏ được toàn bộ các búi trĩ nên một số tác giả đã
cải tiến cách phẫu thuật này để điều trị trĩ vòng.

<b>2.1.2. Phương pháp của Milligan - Morgan (1937): </b>

Điều cơ bản của phẫu thuật là
cắt bỏ trĩ từng bó rời:

+ Kẹp vào mỗi búi trĩ một cái
kìm.

+ Kéo các búi trĩ ra ngồi, lúc
này các búi trĩ sẽ lịi ra ngồi qua lỗ
hậu mơn (hình 10.35).

+ Phong bế xylocain 1% có pha
adrenalin quanh búi trĩ (để dễ phẫu
tích, giảm chảy máu).

+ Dùng kéo đầu tù cắt da hình
chữ V phù hợp với búi trĩ, đỉnh chữ
V ở ngoài, cách đường lược khoảng
3cm, còn chân 2 cạnh chữ V thì

chạm tới đường lược (hình 10.36).

+ Phẫu tích nhẹ nhàng búi trĩ ra

khỏi nền của nó bằng gạc cầu, từ phần dưới da đến bờ dưới cơ thắt trong.

</div>
<span class='text_page_counter'>(80)</span><div class='page_container' data-page=80>

+ Ở vạt da - niêm mạc hình chữ V: Dùng kéo cắt đứt một phần chân vạt da -
niêm mạc để làm hẹp chân vạt da - niêm mạc (hình 10.37).

+ Kéo vạt da - niêm mạc (có búi trĩ) ra ngồi đồng thời thắt buộc chặt chân của
búi trĩ bằng chỉ chậm tiêu (hình 10.38).

+ Cắt bỏ búi trĩ phía ngồi nút thắt khoảng 5mm để khỏi tuột chỉ nút thắt.
Sau đó tiến hành các thao tác như trên với các búi trĩ còn lại.

+ Dùng kéo đặt nằm để hớt bỏ mép da chờm lên vết mổ và trả lại các vị trí tự
nhiên của da và niêm mạc (hình 10.39) bằng cách đút ngón tay trỏ vào hậu môn.

</div>
<span class='text_page_counter'>(81)</span><div class='page_container' data-page=81>

<b>2.1.3. Phương pháp của Parks (1956): </b>

Phương pháp của Parks là cắt
bỏ búi trĩ dưới niêm mạc và thắt
buộc đám rối tĩnh mạch ở cao
(trong phẫu thuật Milligan -
Morgan thì đám rối tĩnh mạch được
buộc ở thấp hơn):

+ Dùng kìm kẹp vào búi trĩ và
kéo ra ngoài.

+ Cắt da - niêm mạc theo hình
vợt ở phía trên búi trĩ (hình 10.40).

+ Phẫu tích, bóc tách vạt da -
niêm mạc khỏi búi trĩ.

+ Kéo búi trĩ sang phía đối

diện, bóc tách búi trĩ khỏi cơ thắt trong nằm phía dưới nó
+ Tiếp tục phẫu tích lên cao, vòng quanh chân búi trĩ
+ Buộc thắt chặt chân búi trĩ và cắt bỏ búi trĩ (hình 10.41).

Hình 10.38 Hình 10.39

</div>
<span class='text_page_counter'>(82)</span><div class='page_container' data-page=82>

94
+ Khâu mép cắt niêm mạc

bằng vài mũi khâu catgut nhỏ, để
hở mép vết cắt ở da.

Phẫu thuật Parks bảo vệ niêm
mạc hậu môn tốt hơn phẫu thuật
Milligan - Morgan, nhưng đòi hỏi
nhiều thời gian phẫu thuật hơn và
phức tạp hơn.

<i><b>2.2. Phương pháp Milligan </b></i>

<i><b>- Morgan cải tiến: </b></i>

Phương pháp này do Littmann
Imre trình bày như sau:

+ Sau khi vô cảm và nong hậu

mơnbằng tay thì đưa ống soi hậu môn vào hậu môn - trực tràng.
+ Qua ống soi đưa miếng gạc khơ lên bóng trực tràng (hình 10.42).
+ Giữ miếng gạc lại và rút bỏ ống soi.

+ Vừa xoắn vặn miếng gạc theo một hướng nhất định (hướng kim đồng hồ) vừa
rút từ từ miếng gạc ra. Bản thân miếng gạc khô sẽ kéo búi trĩ trong ra ngoài. Như
vậy ta có thể biết chính xác cả vị trí, độ lớn... của búi trĩ trong, mức độ thừa giãn
niêm mạc... (hình 10.43).

<i> </i>Hình 10.41

</div>
<span class='text_page_counter'>(83)</span><div class='page_container' data-page=83>

Trên cơ sở đã rõ ràng, cần dự kiến đường rạch sao cho sau khi cắt bỏ búi trĩ thì
vết mổ của từng búi trĩ có dạng hình lá đậu gầy (hình trám dẹt) và phần da - niêm
mạc lành giữa các vết mổ phải nguyên vẹn, chỗ hẹp nhất của cầu da này phải rộng ít
nhất 6mm. Sau khi mổ xong, các vết mổ phải tạo thành hình tia xung quanh lỗ hậu
mơn.

<b>2.2.2. Kỹ thuật: </b>

+ Kẹp ba kìm vào mỗi búi trĩ ở ba vị trí (hình 10.44):
- Một kìm ở phía ngoại vi búi trĩ.

- Một kìm ở gốc búi trĩ.

- Một kìm kẹp ở sát kìm ngoại vi và có tác dụng cầm giữ búi trĩ.

+ Phong bế xylocain 1% có pha adrenalin quanh búi trĩ để phẫu tích dễ dàng,
giảm chảy máu.

+ Rạch da - niêm mạc giữa hai kìm phía ngoại vi và kéo dài đường rạch từ phía
ngoại vi đến phía kìm kẹp gốc búi trĩ ở hai mặt bên của búi trĩ (giống đường rạch
hình chữ V như đã nói ở trên) (hình 10.45).

+ Phẫu tích đám rối tĩnh mạch khỏi nền của nó bằng kìm có kẹp gạc cầu từ phần
dưới da vào đến bờ dưới cơ thắt trong (hình 10.46).

</div>
<span class='text_page_counter'>(84)</span><div class='page_container' data-page=84>

+ Tháo bỏ kìm kẹp gốc búi trĩ và nâng vạt da - niêm mạc có búi trĩ lên, dùng kìm

kẹp ngang chân vạt này (chân búi trĩ)
và cắt bỏ búi trĩ trên kìm (hình 10.47).

+ Tháo bỏ kìm kẹp chân búi trĩ và
kẹp giữ mép cắt niêm mạc ở ba vị trí: ở
hai góc và ở giữa (hình 10.48).

+ Khâu đính mép cắt niêm mạc ở

chân vạt vào với nền của nó (vào cơ
thắt trong) bằng vài mối chỉ catgut nhỏ,
sao cho mép cắt niêm mạc gục vào phía
nền của nó (hình 10.49). Mối khâu này
có tác dụng cầm máu và để niêm mạc
được hồi phục (hình 10.50).

+ Khơng được khâu đính mép cắt

Hình 10.46 Hình 10.47

Hình 10.48

</div>
<span class='text_page_counter'>(85)</span><div class='page_container' data-page=85>

da - niêm mạc ở hai mé bên vết mổ vào nền của nó. Vết mổ chỗ đã lấy bỏ búi trĩ
phải được để mở để dịch vết mổ thoát ra được dễ dàng. Khi mép da - niêm mạc ở hai
bên vết mổ chờm vào vết mổ thì phải dùng kéo sén bớt cho gọn gàng để dịch vết mổ
thốt ra dễ và tránh hình thành các núm niêm mạc thừa sau này (hình 10.51).

+ Các búi trĩ khác cũng làm theo cách như trên, nhưng sao cho sau khi cắt bỏ
xong các búi trĩ thì các vết mổ phải tạo thành hình tia xung quanh hậu mơn (hình
10.52).

+ Trả lại vị trí các mỏm cụt búi trĩ: đút ngón tay trỏ vào hậu mơn để trả lại vị trí
tự nhiên của da - niêm mạc.

<i><b>3</b></i>

<i><b>.1. </b></i>

<i><b>Cá</b></i>

<i><b>c </b></i>

<i><b>biế</b></i>

<i><b>n </b></i>

<i><b>ch</b></i>

<i><b>ứng: </b></i>

+ Chảy máu sau mổ: nếu chú ý cầm máu kỹ khi mổ thì ít xảy ra (0,5 - 1%). Có
thể chảy máu sớm (ba ngày đầu) do cầm máu không tốt hoặc chảy máu muộn (7 - 10
ngày sau).

+ Nhiễm khuẩn vết mổ, chậm liền vết thương: vì đã để hở nên nói chung khơng
gây nguy hiểm.

+ Hẹp hậu môn: cần phát hiện sớm để điều trị kịp thời.

+ Mất tự chủ hậu mơn: sau mổ có thể mất tạm thời nhưng sẽ hồi phục dần dần.
<b>Nếu rối loạn tồn tại trên ba tháng thì cần phải điều trị. </b>

Hình 10.51

</div>
<span class='text_page_counter'>(86)</span><div class='page_container' data-page=86>

<i><b>3.2. Chăm sóc: </b></i>

+ Nhiều tác giả khuyên không nên đặt ống thông cao su vào hậu môn (ống
Bourdonnier) vì rất khó chịu cho bệnh nhân và phải lấy bỏ sau 24 giờ.

+ Nên đặt gạc dài tẩm vaselin vô trùng vào hậu môn - trực tràng chỗ vết mổ. Gạc
này giúp sự thoát dịch qua một vài ngày, sau đó nó sẽ đi ra ngồi ở lần đại tiện đầu
tiên sau mổ.

+ Cho bệnh nhân ăn lỏng chế độ ít chất xơ.

+ Hàng ngày ngâm hậu môn trong nước đun sôi để ấm sau mỗi lần đại tiện,
khoảng 15 - 30 phút, thấm khô và băng lại.

+ Thường sau 3 - 4 tuần thì vết thương được biểu mơ hóa hồn tồn.

Theo PGS - TS. Nguyễn Mạnh Nhâm, bệnh viện Việt Đức đã dùng phương pháp
Milligan - Morgan từ năm 1970 thấy kết quả tốt trên 90% sau 3 - 10 năm.

<b>DẪN LƯU Ổ ÁP XE </b>

<b>QUANH HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(87)</span><div class='page_container' data-page=87>

giữa các sợi cơ thắt trong, nhưng khơng bao giờ đến cơ thắt ngồi. Do đó ổ mủ (và
đường rị) ở vùng này có nhiều loại: dưới da, dưới niêm mạc, trong cơ thắt trong,
thậm chí xun qua cơ thắt ngồi (do sự lan tràn của nhiễm khuẩn) để ra phía ngồi.
Khi mủ đọng lại trong các khoang tế bào nào thì tạo thành áp xe ở khoang tế bào đó.
Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, đồng thời
bảo tồn tối đa cấu trúc hậu môn để duy trì chức năng hậu môn. Nếu mổ đúng kỹ
thuật, kết quả thường tốt.

<b>2. Phân loại áp xe (hình 10.53). </b>
+ Áp xe quanh hậu môn
(a): ổ áp xe nằm nông trực
tiếp ngay dưới da, thể tích
nhỏ, dễ vỡ.

+ Áp xe hố ngồi trực tràng
(b): ổ áp xe to hơn, sâu hơn,
chiếm chỗ dưới cơ nâng hậu
môn. Ổ nhiễm khuẩn từ một
bên có thể lan qua vách ngăn
mỏng sang hố ngồi trực tràng
phía bên kia.

+ Áp xe trực tràng - chậu
hông (c):

- Ổ áp xe ở phía trên cơ
nâng hậu môn, nằm ngay dưới
phúc mạc chậu hông bé.

- Áp xe loại này hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm vì nó khơng thể phá vỡ cơ nâng

hậu môn dày, nhưng lại dễ dàng phá vỡ phúc mạc chậu hông để vào ổ bụng.

- Áp xe loại này thường do tai biến khi mổ cắt bỏ đường rị mà cố tìm lỗ trong ở
trên cao hoặc do dùng que thông cứng, cũng có khi do bệnh ở hố chậu.

+ Áp xe dưới niêm mạc (d): ổ áp xe ở ngay dưới niêm mạc trực tràng, đôi khi
xuyên qua cơ thắt ngồi để ra bên ngồi. Lúc này hình thành ổ áp xe dưới niêm mạc

</div>
<span class='text_page_counter'>(88)</span><div class='page_container' data-page=88>

100

và ổ áp xe hố ngồi trực tràng. Hai ổ áp xe nối thông với nhau qua một đường ống
hẹp.

<i><b>3.1. Nguyên tắc: </b></i>

+ Cần mổ càng sớm càng tốt để dẫn lưu ổ mủ, tránh để nó phát triển tạo đường
rị phức tạp.

+ Điều cơ bản của phẫu thuật
là tạo một con đường dẫn lưu rộng
rãi để mủ thốt ra dễ dàng và duy
trì đường thoát mủ để tạo q
trình liền sẹo từ trong ra ngồi.

+ Khi mổ ổ áp xe thì phải rạch
cắt theo hướng của nếp hậu môn,
phải cắt bỏ một miếng da theo
hình elíp đủ rộng (hình 10.54) để

có thể thị được ngón tay vào phá
bỏ các ngóc ngách của ổ áp xe.
Phải tạo một vết thương hình nón
sao cho lỗ bên ngoài da rộng nhất
để mủ và dịch chảy ra được hoàn
toàn (nếu chỉ rạch mở ra thơi thì
vết mổ ở da sẽ hẹp lại nhanh hơn

so với sự lấp đầy ổ áp xe bằng tổ chức liên kết, do đó sự ứ mủ sẽ hình thành, ổ áp xe
<b>lại tái phát, lại phải mổ lại). </b>

<i><b>3.2. Kỹ thuật: </b></i>

<b>3.2.1. Mở ổ áp xe quanh hậu môn: </b>

+ Có thể nhìn thấy, sờ thấy chỗ nổi vồng lên của ổ áp xe quanh hậu môn.

</div>
<span class='text_page_counter'>(89)</span><div class='page_container' data-page=89>

101
+ Rạch ổ mủ theo nếp hậu

môn ở chỗ lồi nhất (hình 10.
54).

+ Nặn và lau sạch mủ.
+ Vết mổ để mở.
+ Băng lại vết mổ.

<b>3.2.2. Mở ổ áp xe hố ngồi </b>
<b>trực tràng: </b>

+ Rạch mở da như đã
trình bày ở trên.

+ Chọc sâu mũi dao vào
cho đến khi mủ chảy ra (hình
10.55a) rồi đưa đầu kìm vào
để banh rộng vết mổ.

+ Đưa ngón tay trỏ vào ổ

mủ để phá bỏ các ngóc ngách của ổ mủ, lấy bỏ các tổ chức hoại tử, kiểm tra kỹ các
thành ổ mủ.

<b>3.2.3. Mở ổ áp xe trực tràng - chậu hông: </b>

Mở ổ áp xe trực tràng - chậu hơng thì có nhiều khó khăn hơn:
+ Mở da như đã trình bày ở trên.

+ Đút ngón trỏ bàn tay trái vào hậu môn - trực tràng để lần sờ chỗ lồi lên của ổ
áp xe đồng thời chọc mũi dao mổ qua chỗ mở da, qua hố ngồi - trực tràng lên đến
mặt dưới cơ nâng hậu môn, ở đây ta cảm thấy mũi dao gặp phải cân dày có sức đàn
hồi. Với sự chỉ dẫn của ngón tay trỏ ở phía trong hậu mơn, tiếp tục chọc mũi dao
thủng cơ nâng hậu môn lên phía trên (hình 10.55b).

+ Mở ổ mủ: đưa kìm đầu tù vào thay thế vị trí của dao, mở kìm từ từ để banh
rộng đường thốt của ổ mủ sao cho mủ chảy ra ngoài được dễ dàng.

+ Đặt một ống dẫn lưu mềm vào đáy sâu ổ mủ, đoạn ống trong cùng cần khoét

một vài lỗ bên.

+ Phủ gạc và băng lại vết mổ.

</div>
<span class='text_page_counter'>(90)</span><div class='page_container' data-page=90>

102

- Banh rộng hậu môn - trực tràng.

- Trên chỗ phồng nhất của ổ mủ, rạch thủng niêm mạc ở một độ dài nhất định và
nặn ép đẩy hết mủ ra ngồi.

+ Sau mổ 3 - 4 ngày thì rút bỏ ống dẫn lưu, nếu bệnh nhân đau thì có thể gây tê
bề mặt.

+ Dẫn đầu thông Nelaton vào ổ áp xe và bơm rửa ổ áp xe nhiều lần bằng nước
muối sinh lý cho đến khi ổ áp xe sạch mới thơi (khơng cịn mủ hoặc tổ chức hoại tử
chảy ra).

+ Đặt lại vào ổ mủ một ống dẫn lưu như lần trước sao cho đầu trong của ống
nằm ở điểm sâu nhất của ổ mủ. Đầu ngồi của nó cắt ngắn vừa đủ giữ cho các mép
vết mổ được mở rộng. Cứ 1 hoặc 2 ngày một lần lại làm như cách ở trên cho đến lúc
ổ áp xe hoàn toàn sạch và tổ chức sợi được lấp đầy dần từ trong sâu ra ngồi.

<i>PHẪU THUẬT RỊ HẬU MƠN </i>

+ Ở giai đoạn đầu, nhiễm khuẩn tuyến vỡ vào lịng trực tràng - hậu mơn tạo nên
lỗ trong gọi là lỗ tiên phát.

+ Ở giai đoạn phát triển, ổ mủ to lên và lan theo khe giữa các cơ thắt.

+ Trong giai đoạn cuối, mủ phá ra ngoài da tạo nên lỗ ngoài hoặc phá vào trong
lịng trực tràng - hậu mơn tạo nên lỗ trong, gọi là lỗ thứ phát, có thể có một hoặc
nhiều lỗ thứ phát. Trong quá trình phát triển ổ mủ, đường đi của mủ tạo nên những
đường rị, ngóc ngách và túi cùng, tất cả gọi là rị hậu mơn. Như vậy rị hậu mơn chỉ
là giai đoạn sau của một áp xe quanh hậu mơn.

</div>
<span class='text_page_counter'>(91)</span><div class='page_container' data-page=91>

103

+ Cách phân loại của Milligan - Morgan và Zangl như sau (hình 10.56).

<b>Tác giả </b> <b>Milligan - Morgan </b> <b>Zangl </b>

Rò dưới da (a)

Rò dưới niêm mạc (b) Rò trong cơ thắt
Rò thấp qua cơ thắt (c)

Rò cao qua cơ thắt (d) Rị qua cơ thắt
Rị hậu mơn - trực tràng  rị ngồi ngồi cơ thắt

Rò hố ngồi - trực tràng (e)

Rị chậu hơng - trực tràng (f)
+ Ở Việt nam: PGS - TS Nguyễn Mạnh Nhâm phân ra:

</div>
<span class='text_page_counter'>(92)</span><div class='page_container' data-page=92>

104
- Rò phức tạp...

<b> 3. Phẫu thuật. </b>

<i><b>3.1. Nguyên tắc phẫu thuật: </b></i>

Phẫu thuật cần mở rộng hoặc lấy bỏ đường rò, nhưng lại phải, đảm bảo giữ được
cấu trúc cơ bản của hậu môn để giữ được tự chủ hậu môn. Arnous đề ra những
nguyên tắc chính sau đây:

+ Mở rộng và lấy bỏ đường rò, các ngõ ngách, túi cùng (nếu có thể được), để có
thể dẫn lưu tốt, lâu dài. Khi cần có thể chia phẫu thuật thành nhiều đợt (phẫu thuật
nhiều thì) để có thể bảo tồn chức năng hậu mơn.

+ Việc tìm lỗ rị tiên phát là rất cần thiết.

</div>
<span class='text_page_counter'>(93)</span><div class='page_container' data-page=93>

105

<i><b>3.2. Kỹ thuật: </b></i>

<b>3.2.1. Xác định đường rò: </b>

+ Chuẩn bị: bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, sau khi vô cảm, nong hậu mơn xong
thì đặt hai banh Farabeuf vào hậu mơn.

+ Tìm lỗ trong (lỗ tiên phát):

- Có thể bơm khơng khí qua lỗ ngồi sẽ thấy bong bóng phì ra ở lỗ trong. Cũng
có thể dùng hỗn hợp xanh methylen pha với nước Oxy già ( H2O2 ) 3% theo tỷ lệ

bằng nhau rồi bơm vào lỗ ngoài, sẽ thấy bọt màu xanh ở lỗ trong. Nhưng xanh
methylen sẽ nhuộm mầu vết mổ khi thủng rách đường rò làm cho việc nhận định
tổn thương rất khó. Có tác giả bơm sữa tươi tiệt trùng vào đường rò, màu trắng của
sữa chảy ra ở lỗ trong cho ta nhận biết vị

trí của nó mà khơng làm bẩn vết mổ.
- Việc tìm lỗ trong (lỗ tiên phát) nhiều
khi rất khó, bằng mắt thường và bằng que
thăm cũng khơng tìm thấy được. Có thể
dựa vào định luật Goodsall để tìm lỗ trong
(hình 10.57):

. Khi lỗ ngồi nằm ở nửa sau tầng sinh
môn, cho dù ở vị trí nào thì đường rị cong
cũng chạy đến lỗ nguyên thủy ở phía sau.

. Khi lỗ ngoài nằm ở nửa trước tầng
sinh mơn, đường rị chạy thẳng kiểu nan
hoa xe đạp, lỗ trong sẽ nằm trên đường nối
từ lỗ ngoài vào tới tâm hậu mơn.

+ Xác định đường rị: muốn tìm đường rị đi như thế nào thì dùng que thăm kim
loại. Có thể thơng từ lỗ trong ra hoặc lỗ ngồi vào. Nếu thơng từ lỗ trong ra thì phải
bẻ cong que thăm có đầu trịn thành cái móc. Nếu thơng từ ngồi vào thì phải đặt
ngón trỏ tay trái nằm trong hậu mơn để định vị và trợ giúp, tay phải cầm và điều
khiển que thăm.

</div>
<span class='text_page_counter'>(94)</span><div class='page_container' data-page=94>

106

Quá trình thơng phải làm nhẹ nhàng, đảm bảo không tạo nên đường rò mới.
Trong một số trường hợp khơng thể nào thơng được đường rị hoặc vì nó q phức
tạp, hoặc vì lỗ trong tạm thời bị bít kín thì vẫn tiến hành phẫu tích dần dần đường rị
từ lỗ ngồi vào...

Trong q trình thơng để xác định đường rò, nếu que thăm đi vào mà càng
vuông góc với trục của hậu mơn - trực tràng thì đường rị càng ở nơng. Nếu que
thăm gần như song song với trục hậu mơn - trực tràng thì thường là rị ngồi cơ thắt,
đường rị cao...

<b>3.2.2. Giải quyết đường rò: </b>

<i><b>3.2.2.1. Rò trong cơ thắt (rò dưới da, dưới niêm mạc): </b></i>

Chỉ cần rạch mở đường rò qua da, niêm mạc, nạo sạch đường rò và để mở vết
mổ. Kỹ thuật tương đối đơn giản.

Đường rị thường ngắn, phẫu thuật
nói chung dễ, dựa trên cơ sở que thăm
để mở tồn bộ đường rị: cắt đứt phần
dưới da của cơ thắt ngoài, cắt đứt cơ
thắt trong và có thể cắt một vài sợi của
cơ thắt ngoài (thuộc lớp nông), phá ổ
nhiễm khuẩn bằng dao điện, thìa nạo,
dao laser...

Hầu như phần sâu của cơ thắt
ngồi và cơ nâng hậu mơn cịn ngun
vẹn nên không sợ hậu môn mất tự chủ.

+ Rị ở phía trước:

- Đưa que thăm vào theo đường rò.
- Dùng dao rạch mở tất cả đường rị
dọc theo que thăm (hình 10.58).

- Cắt xén mép da chờm lên đường
mổ bằng kéo đặt nằm, để mép vết mổ

Hình 10.58

</div>
<span class='text_page_counter'>(95)</span><div class='page_container' data-page=95>

107

không khép lại ngay và dịch vết mổ chảy ra dễ dàng trong giai đoạn sau mổ.
- Nạo đường rò...

- Đặt vào vết mổ gạc tẩm mỡ kháng sinh hoặc vazelin, sau 2 - 3 ngày sẽ lấy bỏ
gạc này ở lần đi đại tiện đầu tiên sau mổ.

Ngồi đường rị đi từ lỗ tiên phát ra phía da thì có thể đường rò còn từ lỗ tiên
phát vào cả phía trong, chui dưới lớp niêm mạc trực tràng tạo thành ổ mủ dưới niêm
mạc. Lúc này cần phải rạch mở đường rị vào đấy nữa (hình 10.59).. Đoạn mở này
có thể bị chảy máu nhiều nên phải

dùng chỉ catgut khâu vắt mép cắt

niêm mạc vào nền của nó để cầm
máu (hình 10.60).

+ Rị ở phía sau bên:

- Kỹ thuật gần giống như ở phía
trước nhưng khơng hiếm khi có tới 2
- 3 lỗ rị ngồi (lỗ rò thứ phát).
Đường rò xuất phát từ những chỗ
này thường theo hình móng ngựa,
quây lấy phía sau hậu môn và tiến
lại gần nhau ở trước dây chằng hậu
môn - xương cụt, cùng đổ vào lỗ
tiên phát ở trong hốc giữa sau (hình
10.57).

- Tiến hành mổ toàn bộ đường
rị, cẩn thận tìm kiếm và phát hiện
tất cả các nhánh của nó để giải quyết
(hình 10.61).

+ Đường rò chọc thủng cơ thắt
trong rồi tạo thành ổ mủ nhỏ trong
phần liên cơ thắt, sau đó phá ra bề
mặt da qua chiều cao khác nhau của
cơ thắt ngồi (hình 10.62).

Hình 10.60

</div>
<span class='text_page_counter'>(96)</span><div class='page_container' data-page=96>

108

+ Nếu đường rò cao vừa phải thì thực hiện lấy bỏ đường rị từ hai phía (theo
Parks):

- Phía trong: cắt khoanh quanh lỗ tiên phát (lỗ trong) và lấy bỏ hốc bệnh lý theo
hình elíp cùng với phần đường rị từ cơ thắt trong đến cơ thắt ngồi (hình 10.63).

- Phía ngoài: cắt khoanh lỗ thứ phát (trên da) và lấy bỏ đường rị đến tận cơ thắt
trong (hình 10.63).

+ Nếu đường rò ở cao hơn, thường sau áp xe hố ngồi - trực tràng, đoạn rò ngoài
cơ thắt dài rộng hơn, tổ chức xơ dày hơn:

- Tiến hành cắt bỏ đoạn phía trong như cách đã trình bày ở trên.
- Phía ngoài, que thăm chạy qua cơ

thắt ngoài, thay que thăm bằng 3 - 4 sợi
chỉ khơng tiêu (hình 10.64). Rạch mở da
phía ngoài từ lỗ thứ phát (lỗ ngoài), thắt
một sợi chỉ thứ nhất, sau đó cứ sau mỗi
tuần lại thắt tiếp một sợi. Vì sợi chỉ

Hình 10.62 Hình 10.63

</div>
<span class='text_page_counter'>(97)</span><div class='page_container' data-page=97>

109

không thắt vào da, niêm mạc nên bệnh nhân ít đau.

+ Nếu đường rị ở phía sau thì cũng thường là đường rị hình móng ngựa như đã
trình bày ở trên, phẫu thuật có nguy cơ gây thương tổn đường đan hậu môn - cụt và
làm bong hậu mơn do đó nên phẫu thuật nhiều thì:

- Thì 1: phẫu tích và cắt bỏ đoạn đường rị ngồi cơ thắt ở hai bên (thuộc hố ngồi
- trực tràng). Đặt dẫn lưu hai hố ngồi - trực tràng.

- Thì 2: 8 - 10 tuần sau, mở thông giữa hai hố ngồi - trực tràng, phẫu tích thơng
tới lỗ rị tiên phát.

Với những đường rò đặc biệt phức tạp, nguy cơ tái phát và mất tự chủ hậu môn
sau mổ rất cao, do vậy cần được điều trị ở những trung tâm chuyên khoa sâu, kế
hoạch điều trị chủ yếu là biến dần thành rị ít phức tạp hơn và cuối cùng thành rị có
thể điều trị được, tức là phải phẫu thuật nhiều thì.

Đầu tiên mổ và phẫu tích lên trên cao đến một chừng mực có thể được dựa theo
que thăm đi được đến đâu từ lỗ thứ phát vào.

Một vài ngày sau tiếp tục dẫn que thăm vào từ lỗ rò trên bề mặt vết thương và lại
lấy bỏ một đoạn rị nữa. Hai đến ba thì như vậy có thể sẽ lấy bỏ xong đường rị.

Tuy vậy sẽ khơng đơn giản nếu rò lên cao quá cơ nâng hậu mơn và lỗ trên lại mở
vào trong lịng bóng trực tràng. Nhiều người cho rằng những lỗ rò như thế này thuộc
loại không thể phẫu thuật được và người ta khuyên bệnh nhân hãy chịu khó chung

sống hịa bình với nó.

</div>
<span class='text_page_counter'>(98)</span><div class='page_container' data-page=98>

110

<i><b>Chương XI </b></i>

<b>PHẪU THUẬT ĐƯỜNG MẬT </b>

<b>VÀ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG GAN </b>

<b>GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA ĐƯỜNG MẬT </b>

<b>1. Giải phẫu bình thường. </b>

<i><b>1.1. Các đường dẫn mật trong gan: </b></i>

Mật được tiết ra từ các tế bào gan, chảy vào các ống ở trong tiểu thùy rồi từ đó
mật chảy vào các ống quanh tiểu thùy. Các ống này tụm lại thành một ống to hơn
chạy trong khoang gian tiểu thuỳ Kiêc năng (Kiernan), rồi hợp thành các ống to dần,
để sau cùng tạo thành hai ống mật ngoài gan ở rốn gan: ống gan phải và ống gan
trái.

<i><b>1.2. Các đường dẫn mật ngoài gan: </b></i>

+ Ống gan:

- Ống gan phải thường ngắn (trung bình 9mm) và to hơn ống gan trái.

- Ống gan trái thường dài hơn ống gan phải (trung bình 20mm) và là ống mật
đặc biệt có giá trị về mặt phẫu thuật. Khi ống mật chủ (OMC) bị chít hẹp, phẫu thuật
viên có thể dùng ống gan trái để nối bên - bên với hỗng tràng (phẫu thuật Hepp).

Ống gan phải và ống gan trái hợp lưu với nhau ở rốn gan, trước chỗ trẽ đôi của
tĩnh mạch cửa (hoặc hơi chếch sang phải) để tạo nên ống gan.

</div>
<span class='text_page_counter'>(99)</span><div class='page_container' data-page=99>

111

vào nhau trên một khoảng độ vài mm, cần thăm dò mới nhận định được rõ chỗ
nguyên uỷ của OMC (chỗ này gọi là kiềng ba chân của các ống dẫn mật).

+ Ống mật chủ:

OMC tiếp theo ống gan, bắt đầu từ bờ trên tá tràng tới cục ruột to. Thoạt tiên ở
phía sau khúc I tá tràng, rồi lách ở đầu tụy để đổ vào khúc II của tá tràng, vào bóng
Vate của cục ruột to, vì thế có thể chia OMC ra làm 4 đoạn:

- Đoạn trên tá tràng.
- Đoạn sau tá tràng.
- Đoạn sau tụy.

- Đoạn trong thành tá tràng.

OMC dài trung bình 5 - 6cm, đường kính 5 - 6mm, chỗ hẹp nhất là ở bóng Vate
(2 - 3mm). Chỗ rộng nhất là sau và trên tá tràng. Vì thế thường khâu nối OMC với tá
tràng ở đoạn này.

+ Túi mật:

Túi mật nằm ép sát vào mặt dưới gan trong hố túi mật. Túi mật hình quả lê, dài 8
- 10cm, rộng nhất khoảng 3cm, gồm có 3 phần : đáy, thân, cổ.

- Đáy túi mật ở phía trước, nhìn thấy ngay ở chỗ khuyết của bờ gan trước.

- Thân dính vào gan, có phúc mạc che phủ lên.

- Cổ phình ở giữa thành một bể con, nơi đây hòn sỏi hay bị dừng lại. Cổ tách xa
gan độ 5 - 10mm, cịn thân thì dính vào gan. Có một mạc treo nối cổ túi mật vào
gan, trong đó có động mạch túi mật.

- Ống túi mật dẫn mật từ OMC tới túi mật và ngược lại, dài độ 3 - 4cm.

<i><b>1.3. Liên quan của các đường dẫn mật ngoài gan: </b></i>

+ Liên quan của ống túi mật:

</div>
<span class='text_page_counter'>(100)</span><div class='page_container' data-page=100>

112

dưới để biến tam giác Calot thành tứ giác Calot làm xa ra các thành phần cần phẫu
tích.

+ Liên quan của túi mật:

Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan riêng. Động mạch túi mật
có thể ngắn hoặc dài: lúc ngắn thì tách ở ngành phải của động mạch gan riêng, ngay
trong khu rốn gan. Lúc dài thì tách ở động mạch gan riêng, chạy qua phía trước hoặc
phía sau của ống gan. Nói chung động mạch túi mật chạy ngang qua ở ngay dưới
gan, vào trong tam giác Calot, có thể có nhiều dị dạng. Trong thủ thuật cắt bỏ túi
mật, phải cặp động mạch càng gần cổ túi mật càng tốt. Như vậy có thể tránh việc
làm tổn thương đến động mạch gan, các ống của đường dẫn mật chính và tĩnh mạch
cửa.

+ Liên quan của ống
mật chủ (OMC) (hình

11.1):

OMC có đoạn nằm
trong cuống gan. Cuống
gan nằm trong mạc nối
nhỏ, dài khoảng 4cm.
Khi kê một gối ở lưng (ở
dưới các xương sườn
cuối, chứ không phải ở
ngang thắt lưng) và,
dùng banh kéo mặt dưới
gan lên phía trên, đáy túi
mật sát vào thành bụng,
sẽ nhìn thấy cuống gan.

Đặt ngón tay vào
khe Winslow rồi nâng
cuống gan lên sẽ thấy
dọc theo bờ trước của
khe Winslow là:

Hình 11.1

1. Đ/m túi mật.
2. Ống gan chung.
3. Đ/m môn vị (đ/m vị
phải).

4. Ống mật chủ.
5. Đ/m tá tụy phải trên.

6. Đ/m vị tá tràng.
7. Đ/m tá tụy phải dưới.
8. Đ/m vị mạc nối phải.

9. T/m mạc treo tràng trên.

10. Đ/m mạc treo tràng trên.
11. Đ/m lách.

12. Đ/m vành vị (đ/m vị trái).
13. Đ/m gan chung.

</div>
<span class='text_page_counter'>(101)</span><div class='page_container' data-page=101>

113

- Ở sâu: tĩnh mạch cửa chạy chếch lên trên và sang phải.
- Ở nơng: đè lên tĩnh mạch có:

. Động mạch gan chạy chếch sang phải ở mặt trước sườn trái của tĩnh mạch cửa,
tách ra hai ngành: ngành phải lách ở giữa ống gan và ngành phải của tĩnh mạch cửa.
Ngành trái chạy chếch lên trên và sang trái, ở phía trước ngành trái của tĩnh mạch
cửa…

. Các đường dẫn mật đi thẳng xuống:

Ở trên: OMC chạy ở trước sườn phải của tĩnh mạch cửa.

Ở dưới OMC tách xa tĩnh mạch cửa, chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ.
OMC cịn có đoạn nằm sau tá tràng và tụy tạng. Khi cần có thể bộc lộ đoạn
OMC sau tụy bằng cách rạch phúc mạc dọc theo bờ phải của khúc 2 tá tràng, bóc
tách mạc dính Treitz và lật tá tụy sang trái (hình 11.2, 11.3).

<b>2. Dị dạng của đường mật.</b>

Đường mật có nhiều dị dạng. Sự dị dạng khơng có ý nghĩa về mặt lâm sàng,
nhưng trong phẫu thuật, nó sẽ gây nhiều khó khăn và nguy hiểm. Phẫu thuật viên
cần phải nhận biết được sự dị dạng để tránh những sai lầm đáng tiếc.

Hình 11.2: Bóc khối tá tụy.

</div>
<span class='text_page_counter'>(102)</span><div class='page_container' data-page=102>

114

Sự dị dạng của đường mật có thể phân nhóm như sau:

<i><b>2.1. Dị dạng của túi mật: </b></i>

+ Dị dạng của túi mật: khơng có ý nghĩa nhiều về mặt ngoại khoa vì nó dễ phát
hiện ra nên khơng gây ra tổn thương ngoại khoa các đường mật.

+ Dị dạng của động mạch túi mật và động mạch gan có một ý nghĩa rất lớn.

</div>
<span class='text_page_counter'>(103)</span><div class='page_container' data-page=103>

115

Theo Littman Imre những dị dạng thường gặp có thể rất khác nhau (hình 11.4).
Phẫu thuật viên cần biết một điều quan trọng nữa là có một số động mạch nhỏ
ni dưỡng ống gan, OMC (hình 11.5). Nếu bóc tách, giải phóng hồn tồn xung
quanh OMC một đoạn dài hơn 0,5 - 1cm khỏi tổ chức xung quanh thì thành ống mật
đoạn này dễ dàng bị sẹo co rúm lại hoặc bị hoại

tử.

<i><b>2.2. Dị dạng của ống túi mật</b></i>

(hình 11.6):

+ Ống túi mật dài hơn so với bình thường và
chạy song song với ống gan, hội lưu với ống
gan ở sâu hơn, thậm chí ở sau cả tá tràng
(khoảng 20%).

+ Ống túi mật chạy riêng đến cùng và độc
lập đổ vào tá tràng (thường có các ống gan phụ
đổ thẳng vào túi mật).

+ Ống túi mật bắt chéo phía trước hoặc phía
sau ống gan và hợp với ống gan ở phía bên trái
của nó (khoảng 15%).

+ Ống túi mật khơng hợp với ống gan chung
mà đổ vào ống gan phải hoặc ống gan trái.

+ Có thể gặp trường hợp khơng có ống túi mật, cổ túi mật ngồi trực tiếp lên
OMC. Hịn sỏi có thể gây chít hẹp cổ túi mật, dần dần làm giãn rộng ống túi mật,
ống gan chung. Do đó ta khơng nhận biết chính xác được mối quan hệ giải phẫu
bình thường của nó nữa.

Hình 11.5

</div>
<span class='text_page_counter'>(104)</span><div class='page_container' data-page=104>

116

<i><b>2.3. Dị dạng của ống gan </b></i>

(hình

Có thể gặp những dị dạng sau:

+ Thân ống gan phải đổ vào thân túi
mật hoặc đổ vào cổ túi mật.

+ Bên cạnh 2 thân của ống gan,
đường mật phụ đổ vào túi mật hoặc ống
túi mật.

<i><b>2.4. Dị dạng của OMC</b></i>

(hình 11.8):

+ OMC đổ vào tá tràng ở vị trí cao
hơn bình thường: đổ vào khúc trên của tá
tràng.

+ OMC đổ vào tá tràng ở vị trí thấp hơn bình thường: đổ vào khúc dưới của tá
tràng hoặc gần góc tá - hỗng tràng.

<b>NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG </b>

Hình 11.7

</div>
<span class='text_page_counter'>(105)</span><div class='page_container' data-page=105>

117

<b>TRONG PHẪU THUẬT ĐƯỜNG MẬT </b>

<b>1. Giải phẫu bệnh lý đường mật và gan. </b>

<i><b>1.1. Túi mật: </b></i>

Do sỏi chủ yếu ở OMC nên túi mật khơng có những biến đổi lớn. Qua 226 bệnh
nhân được mổ túi mật tại bệnh viện Việt - Đức thấy tình trạng túi mật như sau:

+ Túi mật căng to : 105 trường hợp.
+ Túi mật bình thường: 78 trường hợp.
+ Túi mật viêm dày : 35 trường hợp.
+ Túi mật xơ teo : 8 trường hợp.

<i><b>1.2. Đường mật trong và ngoài gan: </b></i>

Theo GS Nguyễn Đức Ninh: do tắc lâu ngày, nhiễm khuẩn nhiều đợt, nên toàn
bộ đường mật trong và ngoài gan đều giãn to và viêm dày. Về kích thước, qua 293
trường hợp được đo, đường kính trên phim chụp khi bơm thuốc cản quang qua ống
Kehr như sau:

+ Đường kính dưới 1cm : 4,5%.
+ Đường kính 1- 2cm : 63,5%.
+ Đường kính từ 2cm trở lên: 32%.

Nếu tính đường kính dưới 1cm là bình thường thì 95,5% số OMC có đường kính
giãn to, đặc biệt ít thấy bị xơ chít cơ Oddi, có khi cịn giãn to. Thành ống mật tuy
giãn nhưng dày, xơ cứng, có chỗ phình ra, có chỗ thắt lại, nhất là các nhánh trong
gan. Thành ống mật có khi bị loét, thủng gây chảy máu đường mật hoặc viêm phúc
mạc. Viêm nhiễm đường mật lan ra xung quanh và thâm nhập vào tổ chức gan, có
khi thành nhiều áp xe to nhỏ dọc theo đường mật.

<i><b>1.3. Tổ chức gan: </b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(106)</span><div class='page_container' data-page=106>

118

Các phẫu thuật đường mật chủ yếu là do sỏi mật. Cho đến nay sỏi đường mật
khơng có cách điều trị nào khác ngồi phẫu thuật. Mổ cấp cứu thì bao giờ tỷ lệ chết
cũng cao hơn mổ có chuẩn bị (mổ theo kế hoạch), cho nên chỉ định mổ phải đắn đo,
thận trọng. Sỏi mật là một bệnh mãn tính, nếu được chẩn đốn và mổ khi chưa có
biến chứng hay sau khi biến chứng đã ổn định là tốt nhất.

<i><b>2.1. Chỉ định mổ cấp cứu: </b></i>

+ Viêm phúc mạc do mật: có thể do hoại tử túi mật, áp xe đường mật vỡ hoặc do
thủng đường mật...

+ Thấm mật phúc mạc: nếu túi mật căng to, cảm ứng phúc mạc toàn bộ hay khu
trú ở hố chậu phải, thành bụng co cứng.

+ Viêm tụy cấp do sỏi mật: bệnh nhân có hội chứng tắc mật và có viêm tụy nên
bệnh nhân rất đau. Chẩn đốn viêm tụy khó, dựa vào amylaza để chẩn đốn nhưng
có khi sai. Nếu có hội chứng bụng ngoại khoa và có tắc mật thì nên mổ.

+ Chảy máu đường mật dữ dội: cần truyền máu, hồi sức tích cực, mổ cấp cứu
kịp thời.

+ Tràn dịch màng tim gây chèn ép tim do áp xe đường mật vỡ lên khoang màng
tim: trước tiên cần dẫn lưu khoang màng tim và sau đó giải quyết ngay sỏi, áp xe
đường mật.

+ Tràn dịch màng phổi gây khó thở do áp xe đường mật vỡ lên khoang màng
phổi: dẫn lưu khoang màng phổi và giải quyết ngay sỏi đường mật.

<i><b>2.2. Chỉ định mổ theo kế hoạch (mổ có chuẩn bị): </b></i>

Bệnh đường mật, nếu chưa có chỉ định mổ cấp cứu thì cần điều trị nội khoa tích
cực như: truyền dịch, kháng sinh liều cao, thuốc chống co thắt cơ trơn... nhưng quá
trình điều trị cần theo dõi kỹ, nếu trong vòng 24 - 48 giờ, bệnh trạng không giảm, đe
<b>dọa thấm mật hoặc thủng đường mật thì phải mổ ngay. </b>

Đối với các áp xe và nhiễm khuẩn, không nên điều trị nội khoa kéo dài nếu bệnh
không hết sốt.

<i><b>2.3. Chỉ định mổ cần đắn đo: </b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(107)</span><div class='page_container' data-page=107>

119
+ Sỏi mật có sốc nhiễm khuẩn:

Bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn, trước tiên phải được điều trị sốc và nhiễm
khuẩn. Nếu bệnh nhân có hội chứng cấp tính về bụng thì sau khi nâng huyết áp lên,
có chỉ định mổ ngay, khơng phải thảo luận. Nhưng nếu bệnh khơng có triệu chứng
cấp về bụng thì có chỉ định mổ hay khơng? Có nhiều ý kiến khác nhau, vì mổ hay
khơng thì tỷ lệ chết cũng đều rất cao.

Về vấn đề này GS Nguyễn Đức Ninh cho rằng: trước một bệnh nhân bị sốc
nhiễm khuẩn, phải điều trị nội khoa tích cực trước. Sau 24 giờ, nếu tình trạng bệnh
nhân tốt lên (huyết áp ổn định, giảm sốt, đái nhiều...) thì có thể chỉ định mổ khi bệnh
nhân tốt hẳn, hoặc để mổ có chuẩn bị theo kế hoạch. Nhưng nếu sau 24 giờ mà tình
trạng bệnh nhân khơng tốt lên hoặc lại xấu hơn thì phải xem xét:

- Nếu bệnh nhân chịu được phẫu thuật tối thiểu như dẫn lưu đường mật, lấy sỏi
tắc, thì nên chỉ định mổ cấp cứu.

- Nếu tình trạng bệnh nhân quá nặng, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan,
khơng có khả năng chịu được phẫu thuật tối thiểu, thì khơng nên chỉ định mổ. Vì mổ
hay khơng mổ cũng khơng tránh được chết.

+ Viêm đường mật vàng da do sỏi và urê huyết cao do sỏi: đây là biến chứng
hay gặp. Theo Hepp thì thái độ nên như sau: trước tiên phải điều trị nội khoa tích
cực, cho kháng sinh liều cao, cho corticoid, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch, cân bằng
nước điện giải.

- Nếu urê máu vẫn tăng lên, tình trạng nhiễm khuẩn khơng đỡ, vàng da tăng dần,
thì nên chạy thận nhân tạo rồi mới mổ, hoặc mổ rồi chạy thận nhân tạo.

- Nếu bệnh nhân có hội chứng cấp tính về bụng thì nên mổ trước, chạy thận nhân
tạo sau. Nhưng nếu có hội chứng về bụng mà chưa cần phải mổ ngay thì cho chạy
thận nhân tạo trước rồi mổ sau.

- Mổ cũng chỉ làm dẫn lưu đường mật và nếu dễ dàng thì mới lấy vật tắc ở
OMC, nếu khó khăn thì để mổ kỳ hai. Sau khi bệnh nhân ổn định, bớt vàng da, urê
máu hạ, mổ kỳ hai ít khó khăn và ít nguy hiểm hơn.

Theo GS Nguyễn Đức Ninh, chỉ định mổ như vậy là đúng đắn, nhưng tỷ lệ chết
cũng rất cao.

</div>
<span class='text_page_counter'>(108)</span><div class='page_container' data-page=108>

120

<i><b>3.1. Làm các xét nghiệm cần thiết: </b></i>

Muốn điều trị và theo dõi bệnh nhân được tốt, đặc biệt những bệnh nhân nặng,
có chỉ định mổ cấp cứu đều cần phải làm các xét nghiệm cơ bản sau:

+ Urê máu và urê niệu.
+ Điện giải đồ.

+ Transamilaza máu.
+ Tốc độ lắng máu.
+ Bilirubin máu.
+ Amilaza máu.
+ Yếu tố đông máu.

Dựa vào các xét nghiệm trên để điều chỉnh những rối loạn về tuần hoàn, thận,
điện giải và để so sánh, theo dõi bệnh nhân sau khi mổ. Nhiều khi phải làm đi làm
lại nhiều lần để theo dõi bệnh nhân.

<i><b>3.2. Chẩn đốn bằng hình ảnh: </b></i>

<b>3.2.1. Chụp X quang: </b>

+ Ở những bệnh nhân có vàng da, tắc mật, các phương pháp chụp đường mật
kinh điển không thể áp dụng được vì áp lực trong đường mật cao, gan không thể bài
tiết các chất cản quang đường tĩnh mạch vào đường mật được.

+ Chụp đường mật qua da là một kỹ thuật để xác định vị trí của sỏi, tình trạng
các đường mật:

- Hình ảnh đường mật được bơm thuốc trực tiếp vào thể hiện rất rõ và đẹp, thấy
được đầy đủ các nhánh đường mật trong và ngoài gan, thấy được vị trí các dị vật
(sỏi, giun), do đó đỡ được thời gian thăm dị, mị mẫm khi mổ.

- Chỉ định chụp đường mật qua da khi bệnh nhân có tắc mật, đường mật bị giãn
to.

- Phương pháp này do phải chọc kim qua da, qua gan vào đường mật trong gan
nên có nhiều nguy hiểm như :

. Tràn máu và tràn mật phúc mạc: chiếm 4 - 8%.

</div>
<span class='text_page_counter'>(109)</span><div class='page_container' data-page=109>

121

Nhiều tác giả cho rằng chụp đường mật qua da chỉ giúp cho phương hướng phẫu
thuật và nếu chỉ như vậy thơi thì chụp trong khi mổ bằng cách tiêm thẳng thuốc vào
đường mật chính sau khi đã bộc lộ được đường mật sẽ tránh được các tai biến nói
trên, đỡ thời gian thăm dị.

+ Các phương pháp khác như chụp đường mật qua nội soi ổ bụng, nội soi tá
tràng và chụp đường mật ngược dòng đều có chỉ định hạn chế và kết quả hạn chế,
mất nhiều thời gian, cũng có các tai biến... nên chưa được dùng rộng rãi ở Việt nam.

Hiện nay dùng siêu âm trong chẩn đoán các bệnh gan mật đang được phổ biến
rộng rãi ở các cơ sở điều trị. Chẩn đoán bằng siêu âm không gây các thương tổn
nguy hiểm cho bệnh nhân. Kết quả siêu âm cho thấy tình trạng và kích thước thành
OMC và ống gan, hình ảnh khối đặc cản sóng siêu âm như khối u, sỏi và các dị vật
trong gan và đường mật, trừ các kỹ thuật siêu âm 3, 4 chiều.

<i><b>3.3. Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật: </b></i>

Ngoài bộ dụng cụ mổ bụng thơng thường phải có thêm:

+ Một số kìm Mirizzi hay kìm Desjardin có các độ cong khác nhau.
+ Một số ống Kehr to, nhỏ và vừa.

+ Máy hút phẫu thuật.

+ Một bơm tiêm 50 - 100ml để bơm huyết thanh rửa đường mật.
+ Một bộ đồ Béniqué để kiểm tra và nong cơ Oddi.

+ Bàn mổ có chỗ đệm lưng.

+ Máy X.quang và hệ thống chụp đường mật ngay trong cuộc mổ.

<i><b>3.4. Vô cảm: </b></i>

Bệnh nhân phải được gây mê nội khí quản và dùng thuốc giãn cơ.

<i><b>3.5. Chuẩn bị bệnh nhân: </b></i>

+ Bệnh nhân nằm ngửa, dưới lưng có độn gối.

+ Đặt dây truyền dịch tĩnh mạch và đặt sẵn ống thông dạ dày - tá tràng.
<b>4. Mở ổ bụng và khám gan mật. </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(110)</span><div class='page_container' data-page=110>

122

+ Theo các sách kinh điển, phẫu thuật viên đứng ở bên phải bệnh nhân.
+ Theo Hartmann và Cunéo, phẫu thuật viên đứng bên trái tốt hơn.

+ GS. Nguyễn Đức Ninh (Bệnh viện Việt - Đức) cho rằng phẫu thuật viên nên
đứng bên trái, hai phụ mổ đứng bên phải bệnh nhân. Phụ thứ hai đứng ở phía trên để
kéo van, phụ thứ nhất đứng ở phía dưới. Như vậy khi thăm dị, lấy sỏi, khâu OMC
và khi bóc tách dính ở gan sẽ dễ hơn là đứng ở phía bên phải bệnh nhân.

<i><b>4.2. Chọn đường mổ: </b></i>

+ Theo các sách kinh điển của châu Âu (Quénu, Claude, Olivier, Littmann
Imre...) thì có tới gần 20 đường mổ khác nhau.

+ Theo GS. Nguyễn Đức Ninh thì ở các nước phương Tây, bệnh nhân to béo,
thành bụng dày, phân bố của sỏi trên đường mật hoàn toàn khác ở Việt Nam, cho
nên chúng ta không thể áp dụng các đường rạch bụng ấy được.

+ Từ năm 1962 trở về trước, một số phẫu thuật viên Việt Nam và các phẫu thuật
viên nước ngoài giúp Việt Nam hay dùng đường rạch dưới bờ sườn phải (Kehr kiểu
1), đường rạch giữa trên rốn và ngang sang bên phải (Rio - Blanco), đường rạch
ngoài cơ thẳng to.

+ Từ năm 1964 trở lại đây, ở Bệnh viện Việt - Đức, Bệnh viện 103 chỉ dùng
đường rạch giữa trên rốn, nếu cần thiết thì kéo dài thêm xuống dưới rốn 2 - 3cm.
Như vậy, tránh được các nhược điểm của các đường rạch đã trình bày ở trên là:

- Mở thành bụng và đóng thành bụng mất nhiều thời gian.

- Vết mổ cắt nhiều tổ chức cơ, gân, sau này dễ bị nhiễm khuẩn, mủ, bục chỉ, lòi
ruột, sổ bụng...

- Nếu phải mổ lại thì rất khó bóc tách vì mạc nối, ruột non, ruột già dính vào vết
mổ.

- Với đường rạch đường trắng giữa trên và dưới rốn, bệnh nhân được dùng
thuốc giãn cơ tốt, có phụ mổ thứ hai để kéo van thì có thể tiến hành được mọi thủ
thuật, kể cả cắt thùy gan phải hay trái.

+ Trong trường hợp mổ lại, cần cắt bỏ sẹo cũ, như thế sẽ không gây ra hai cái
sẹo cạnh nhau, song song với nhau. Khi mở ổ bụng cần chú ý mũi dao không gây
thương tổn cho các tạng dính vào mặt trong của sẹo.

</div>
<span class='text_page_counter'>(111)</span><div class='page_container' data-page=111>

123

Mở ổ bụng theo đường trắng giữa trên và dưới rốn theo kỹ thuật cơ bản, nhưng
đặc biệt chú ý trong các trường hợp mổ lại.

<i><b>4.4. Bộc lộ các đường mật: </b></i>

+ Bộc lộ các đường mật trong trường hợp bình thường thì khơng khó khăn lắm.
+ Trong các trường hợp mổ lại, thường gặp tình trạng dính rất nhiều, giữa một
phần là mặt dưới của gan, phần khác là dạ dày, tá tràng, kết tràng ngang hoặc cuống
gan. Gỡ dính phải rất thận trọng, từ từ. Có thể kết tràng ngang, tá tràng hoặc dạ dày
<b>bị thủng trong q trình bóc tách. </b>

<i><b>4.5. Thăm khám trực tiếp: </b></i>

Trong mổ mật, thăm khám trực tiếp là một thì bắt buộc và rất quan trọng. Nhờ
thăm khám mà bổ sung, làm sáng tỏ thêm về lâm sàng, về tình trạng giải phẫu, về
tổn thương thực thể... Trên cơ sở đó mới có phương hướng xử trí đúng đắn.

Thăm khám cần theo một trình tự và phương pháp nhất định, tỷ mỷ và có hệ
thống:

Dùng van kéo bờ sườn phải hay trái lên cao tùy theo khám gan phải hay gan

trái. Phẫu thuật viên cho tay vào sờ mặt trước và đỉnh gan. Cầm mép gan giữa ngón
tay cái và bốn ngón kia để sờ nắn và kiểm tra trong gan. Có thể nắn thấy sỏi và mật
độ của gan.

+ Dùng van sâu kéo mép gan phải lên trên và sang phải.

+ Dùng kìm cặp gạc hay dùng gạc to đè kết tràng ngang và dạ dày xuống dưới.
Như vậy có thể biết được tình trạng túi mật và ống túi mật.

<b>4.5.3. Cuống gan: </b>

+ Dùng van sâu kéo cả gan và túi mật lên cao, sang bên phải.

</div>
<span class='text_page_counter'>(112)</span><div class='page_container' data-page=112>

124

+ Phẫu thuật viên cho ngón trỏ bàn tay trái vào khe Winslow, ngón cái tay trái ở
trên, như vậy cuống gan sẽ nằm ở giữa hai ngón tay. Có thể sờ thấy hạch và sỏi ở cả
rốn gan và OMC.

+ Muốn kiểm tra OMC ở đoạn sau tá tràng và sau đầu tụy thì phải bóc tách tá
tràng và lật tá tràng sang trái (hình 11.3). Cho tay vào sờ thấy được mặt sau đầu tụy
và có thể thấy cả sỏi trong OMC.

<i><b>4.6. Chụp đường mật trong mổ </b></i>

(hình 11.9):

+ Để làm sáng tỏ về mặt bệnh lý, giải phẫu đường mật, hoặc kiểm tra đường mật
trước khi kết thúc cuộc mổ thì chụp đường mật trong mổ là một phương pháp
thường được áp dụng.

+ Kỹ thuật chụp:

Có thể bơm thuốc cản quang qua một
canun đặt qua ống túi mật (nếu bệnh nhân
được cắt bỏ túi mật) hoặc bơm thuốc cản
quang vào OMC bằng bơm tiêm hoặc bơm
qua ống Kehr (sau khi đã khâu kín chân ống
Kehr ).

Bơm thuốc cản quang vào đường mật,
không được bơm với áp lực cao vượt quá áp
lực sinh lý cơ bản của đường mật. Vì trong
đường mật, khi áp lực mật lên tới 12 - 16cm
nước thì bóng Vate mở ra để mật xuống tá
tràng. Khi cơ Oddi bị xơ chít hoặc ung thư
bóng Vate, chất cản quang có áp lực lớn
(nếu bơm mạnh) có thể qua bóng Vate vào
ống Wirsung gây:

- Viêm tụy rất nặng.

- Nhiễm trùng đường mật trong gan và các ống Wirsung.

- Có thể đẩy các viên sỏi nhỏ có trong ống mật chủ vào các ống mật trong gan.
Hình ảnh đường mật thể hiện trên phim rõ và đẹp, giúp cho việc xác định hình
ảnh giải phẫu đường mật, vị trí sỏi hoặc giun, tình trạng lưu thông đường mật... Tuy

</div>
<span class='text_page_counter'>(113)</span><div class='page_container' data-page=113>

125

vậy chụp đường mật trong mổ cũng mất thời gian (ít nhất là 30 phút). Vì vậy nhiều
tác giả đã đưa ra những chỉ định cụ thể cho chụp đường mật trong mổ.

<i><b>4.7. Đo áp lực đường mật trong mổ</b></i>

(Intraoperativ manometria):

Bằng kỹ thuật đo áp lực đường mật trong mổ, người ta xác định được áp lực
trong túi mật, trong OMC. Nếu áp lực trong đường mật tăng lên, cao trên 16cm nước
thì chứng tỏ chức năng sinh lý của cơ Oddi khơng bình thường hoặc bị tắc mật hồn
tồn.

Độ chính xác của việc đánh giá không cao trong viêm xơ cơ vòng Oddi tiên
phát.

Ở Việt Nam, do thiếu phương tiện hoặc nhiều lý do nên kỹ thuật đo áp lực
đường mật trong mổ chưa được áp dụng và phổ biến rộng rãi.

Kết quả các phương pháp thăm khám đã nói ở trên có những tỷ lệ nhầm lẫn nhất
định. Chẳng hạn, sờ nắn có thể chính xác nhưng có thể nhầm lẫn trong việc xác định
sỏi OMC.

Ví dụ : u cục nhỏ ở đầu tụy, hạch bạch huyết vùng lân cận lại tưởng là sỏi OMC,
hoặc sỏi nhỏ di động trong OMC giãn rộng, sỏi chèn vào bóng Vate, sỏi trong gan
mà ta khơng phát hiện được.

</div>
<span class='text_page_counter'>(114)</span><div class='page_container' data-page=114>

126

<b>MỞ THÔNG TÚI MẬT</b>

<i><b>(Cholecystostomia) </b></i>

+ Mở thông túi mật ra ngồi hay cịn gọi là mở dẫn lưu túi mật có chỉ định khi
đồng thời có các yếu tố sau:

- Túi mật của bệnh nhân có chỉ định cắt bỏ: viêm túi mật cấp hoặc mãn tính do
sỏi, rạn nứt, túi mật mủ, thủng túi mật...

- Ống túi mật chắc chắn không bị tắc.

- Trạng thái sức khỏe chung của bệnh nhân nặng đến mức nếu cắt bỏ túi mật sẽ
gây nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân như: bệnh nhân già yếu, suy kiệt, nhiễm
trùng nhiễm độc hoặc suy gan, suy thận sau nhồi máu cơ tim...

Mở thông túi mật nhanh và đơn giản. Bệnh nhân nặng cũng có thể chịu đựng
được. Phẫu thuật mang tính chất tạm thời, thực chất là dẫn lưu gián tiếp OMC. Đây
không phải là một phẫu thuật triệt để để giải quyết sỏi mật, tắc mật..., nhưng là một
phẫu thuật trong hoàn cảnh nhất định, sẽ chụp kiểm tra đường mật và mổ lại kỳ hai
để cắt bỏ túi mật, dẫn lưu OMC.

+ Giảm áp lực đường mật trong một số trường hợp như sau khi xử lý vết thương
gan lớn…

<b>2. Kỹ thuật. </b>

<i><b>2.1. Mở ổ bụng: </b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(115)</span><div class='page_container' data-page=115>

127

+ Nếu túi mật viêm nhiễm nặng: Tiến hành rạch một đường dài 8 - 10cm, song
song với bờ sườn phải, cách bờ sườn 1,5 - 2cm. Đường rạch này vào trực tiếp đáy

túi mật, sẽ hạn chế được nguy cơ nhiễm khuẩn lan rộng vào ổ bụng.

<i><b>2.2. Bộc lộ túi mật: </b></i>

+ Sau khi mở ổ bụng, có thể thấy ngay đáy túi mật, nếu túi mật căng to.

+ Do quá trình viêm nhiễm, đáy túi mật có thể có một cái mũ mạc nối bao bọc,
che phủ, cần bóc tách mũ mạc nối khỏi đáy túi mật một cách cẩn thận, nhẹ nhàng
nhưng không được phá hủy rộng rãi các mảng dính. Chỉ cần bộc lộ được đáy túi
mật.

<i><b>2.3. Mở thơng túi mật trong trường hợp túi mật bình thường hoặc căng </b></i>

<i><b>to: </b></i>

+ Dùng hai kìm răng chuột (kìm Allis) kẹp vào thành của đáy túi mật ở chỗ cách
bờ gan 2 - 2,5cm (đủ để có thể chích và khâu mối túi). Hai kìm cách nhau 1 - 1,5cm
(hoặc có thể khâu 3 mối chỉ căng thanh mạc - cơ cách nhau 1 - 1,5cm ở vùng đáy túi
mật).

+ Che phủ, bảo vệ cẩn thận bằng cách đặt gạc kín xung quanh để tránh viêm
nhiễm ổ bụng và vết mổ.

+ Chọc hút mật nếu túi mật căng phồng:

Dùng kim to, gắn đốc kim vào một đầu ống cao su, còn đầu kia của ống lắp vào
bơm tiêm to (50 - 100ml), hoặc lắp vào máy hút để chọc hút. Sau khi hút dịch trong
túi mật, thành túi mật sẽ chùng ra và nhăn lại. Rút kim ra khỏi túi mật nhưng không
được làm nhỏ mủ hoặc dịch mật ra ngoài.

+ Mở rộng lỗ chọc hút trên đáy túi mật bằng đầu mũi kéo.

+ Hút hết mủ, bùn mật còn đọng lại trong lòng túi mật (bằng bơm tiêm lắp đoạn
ống cao su hoặc bằng đầu máy hút).

+ Lấy bỏ sỏi trong túi mật bằng các kìm
lấy sỏi hoặc bằng các thìa múc sỏi mật. Trong
quá trình lấy sỏi không được vô tình đẩy sỏi
mật vào ống túi mật. Vì mục đích cuộc mổ là
tiến hành càng nhanh càng tốt nên chỉ loại bỏ
những hòn sỏi có thể gắp một cách dễ dàng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(116)</span><div class='page_container' data-page=116>

128
+ Kiểm tra sự lưu thông của ống túi mật:

Dùng ống thông Nelaton nhỏ đưa vào trong ống túi mật rồi thông xuống OMC
xem cổ túi mật và ống túi mật có thơng khơng. Cần phải đảm bảo sự lưu thông của
ống túi mật. Nếu được có thể kiểm tra, đánh giá tình trạng OMC...

+ Đặt ống dẫn lưu (hình 11.10):

- Ống dẫn lưu: dùng ống Malécot hoặc Nelaton có đục thêm các lỗ bên để tránh
bị tắc do sỏi nhỏ. Ít dùng ống Pezzer, ống cần được buộc một sợi chỉ catgut số 4 ở vị
trí cách đầu ống 3 - 4cm.

- Khâu mối túi thanh mạc - cơ bằng chỉ catgut chromme hoặc chỉ lin, chỉ lụa ở
xung quanh lỗ mở trên đáy túi mật.

- Đưa đầu ống thơng vào lịng túi mật qua lỗ thủng trên đáy túi mật. Luồn các
đầu sợi chỉ catgut đã buộc trên đầu thông vào kim rồi khâu vào mép lỗ thủng trên
đáy túi mật. Buộc hai đầu sợi chỉ này lại với nhau để cố định ống thông, làm cho

ống thông không tuột ra được.

- Phẫu thuật viên thắt mối túi đồng thời phụ mổ ấn ống thông vào sâu để ống
thông kéo mép lỗ thủng trên đáy túi mật gục vào trong.

- Nếu cần có thể khâu mối túi thanh mạc - cơ thứ 2 bằng chỉ lin để vùi mối túi
thứ nhất.

+ Cố định đáy túi mật lên thành bụng:
- Nếu mổ đường trắng giữa:

. Đưa đầu ngoài ống thơng ra ngồi thành bụng qua lỗ đối chiếu. Kéo ống thông
nhẹ nhàng để đáy túi mật sát vào thành bụng.

. Khâu đính đáy túi mật ở xung quanh chân ống thông vào phúc mạc thành bụng
ở quanh chỗ ống thông chui ra. Dùng chỉ lin, các mối khâu đính trên đáy túi mật là
mối khâu thanh mạc - cơ. Thường khâu 4 mối, không nên dùng ngay đầu chỉ của
mối túi để khâu đính vì có thể bị đứt,

tuột mối túi.

- Nếu mổ ở hạ sườn phải: khâu cố
định đáy túi mật ở xung quanh chân
ống thông (bằng các mối thanh mạc -

</div>
<span class='text_page_counter'>(117)</span><div class='page_container' data-page=117>

129

cơ, chỉ lin) lên mép phúc mạc thành bụng (hình 11.11).
+ Khâu buộc cố định ống dẫn lưu vào da.

+ Nếu có mủ quanh túi mật hoặc nhiễm khuẩn rõ thì đặt thêm ống dẫn lưu mềm
ở dưới gan. Cho ống dẫn lưu này ra ngoài qua một lỗ riêng.

<i><b>2.4. Mở thông túi mật trong trường hợp túi mật nhỏ: </b></i>

Túi mật nhỏ thì ít di động, thành túi mật
bị viêm dày, xơ cứng hoặc có đốm hoại tử.
Về mặt kỹ thuật, tiến hành giống như đã
trình bày ở trên, chỉ khác là khơng thể khâu
mối túi được mà có thể đóng kín quanh chân
ống dẫn lưu bằng các mối chỉ catgut rời
<b>(hình 11.12). </b>

<i><b>2.5. Nếu túi mật xơ teo: </b></i>

Túi mật xơ teo, đáy túi mật ở sâu, không
thể khâu đáy túi mật lên phúc mạc thành
bụng được thì có thể tiến hành bằng một
trong hai phương pháp sau:

+ Đặt 2 - 3 gạc dài xung quanh ống

thơng rồi dẫn nó ra ngồi cùng với ống thơng (hình 11.13). Gạc sẽ được lấy bỏ dần
sau 24 - 48 giờ.

+ Trường hợp viêm nhiễm nhiều, chỉ cần
đưa ống thông qua thành bụng, sau vài giờ
các cơ quan xung quanh ống dính lại và
chúng cách ly ống ra khỏi ổ phúc mạc.

<i><b>2.6. Đóng ổ bụng: </b></i>

+ Nếu mổ ở hạ sườn phải: khâu hẹp vết
mổ.

+ Nếu mổ đường trắng: kiểm tra, lau
sạch ổ bụng, đóng kín vết mổ theo nguyên
tắc.

Hình 11.12

</div>
<span class='text_page_counter'>(118)</span><div class='page_container' data-page=118>

130

+ Nối dài ống dẫn lưu túi mật rồi cho vào lọ sạch hoặc túi chứa buộc ở cạnh
giường bệnh, theo dõi số lượng và chất lượng mật.

Diễn biến của thời kỳ sau mổ có thể khác nhau tùy theo từng trường hợp:

+ Nếu bệnh nhân bị viêm cấp tính thì trạng thái nhiễm trùng nhiễm độc giảm dần
trong vòng một vài ngày. Sốt giảm dần đến hết sốt, bạch cầu trở lại trạng thái bình
thường.

+ Nếu đường mật lưu thơng bình thường: sau 2 - 3 ngày, mật chảy ra có màu
vàng, sạch, số lượng khoảng 300 - 400ml/ngày. Sau 8 -10 ngày thì tiến hành kẹp ống
dẫn lưu. Đầu tiên kẹp 1 - 2 giờ trong một ngày. Sau đó kẹp tăng dần thời gian lên
đến 24/24 giờ. Tiến hành chụp cản quang đường mật bằng cách bơm thuốc cản
quang qua ống dẫn lưu. Nếu hình ảnh X.quang chỉ ra sự lưu thơng mật bình thường
thì sau mổ 2 - 3 tuần sẽ rút bỏ ống dẫn lưu; vết mổ sẽ tự liền dần.

+ Nếu lượng mật chảy ra qua ống dẫn lưu tới 800 - 1500ml/ngày, phân bạc
màu... biểu hiện mật không lưu thông xuống được tá tràng. Trường hợp mở thông túi
mật này không thể chấm dứt được. Biện pháp giải quyết cuối cùng là phải phẫu
thuật lại để cắt bỏ túi mật và hồi phục lưu thông đường mật. Thời điểm phẫu thuật
lại cần cân nhắc kỹ. Không được mổ lại quá sớm, nhưng cũng không được mổ lại
quá muộn vì lượng mật mất đi nhiều sẽ gây rối loạn nước, điện giải, rối loạn đông
máu, chảy máu, rối loạn tiêu hóa nặng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(119)</span><div class='page_container' data-page=119>

131

<b>CẮT BỎ TÚI MẬT </b>

<i><b> (Cholecystectomia) </b></i>

Cắt bỏ túi mật là một phẫu thuật hay gặp. Phẫu thuật này có thể đơn giản, thuận
lợi trong những trường hợp thành túi mật và vùng quanh ống túi mật ít có các biến
đổi bệnh lý hoặc dị dạng. Nhưng phẫu thuật này cũng có thể rất khó khăn và phức
tạp như trường hợp túi mật viêm, xơ dày, dính nhiều vào các bộ phận lân cận, thủng
vào các bộ phận như đại tràng, tá tràng, gan, OMC..., vùng ống túi mật có nhiều dị
dạng. Diễn biến trong phẫu thuật khó lường trước được. Các tổn thương trong cắt bỏ
túi mật đa số do các phẫu thuật viên gây ra. Điều này có thể tránh được nếu phẫu
thuật trong những điều kiện tốt nhất và tiến hành cuộc mổ với sự cẩn trọng nhất.

+ Viêm túi mật cấp hoặc mãn tính, nguyên nhân thường do sỏi túi mật.
+ Hoại thư túi mật.

+ Rách, vỡ túi mật do các nguyên nhân.
+ Ung thư túi mật.

<b>2. Kỹ thuật. </b>

+ Mở ổ bụng theo đường trắng giữa trên rốn.

+ Bộc lộ túi mật, kẹp đáy túi mật bằng kìm Chaput rồi giao cho người phụ mổ
giữ.

+ Kiểm tra, đánh giá túi mật, vùng cổ túi mật, ống túi mật và đường mật nói
chung bằng các phương pháp đã trình bày ở phần trên.

Có hai kỹ thuật cơ bản để cắt bỏ túi mật.

<i><b>2.1. Kỹ thuật cắt bỏ túi mật kiểu ngược dòng (Retrograd </b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(120)</span><div class='page_container' data-page=120>

132

Cắt bỏ túi mật ngược dòng là kỹ thuật tiến hành cắt đứt ống túi mật, động mạch
túi mật trước rồi phẫu tích, bóc tách túi mật từ cổ túi lên đáy túi.

+ Chỉ định của phương pháp:

Phương pháp này thường dùng khi vùng cổ túi mật, ống túi mật, động mạch túi
mật dễ bộc lộ và vùng này khơng viêm hoặc ít viêm nhiễm, phát hiện được rõ các
thành phần, dễ phẫu tích.

Ưu điểm của phương pháp này là:

- Thành phần đầu tiên được phẫu tích, bộc lộ là ống túi mật, do đó chụp
X.quang đường mật trong mổ được dễ dàng. Những kết quả đạt được lúc này tương

đối trung thực.

- Bóc bỏ túi mật sau khi đã thắt động mạch túi mật thì chảy máu ít hơn.
+ Kỹ thuật:

- Giải quyết ống túi mật:

. Ngồi một kìm cặp vào đáy túi mật, cịn cặp cái kìm thứ hai vào cổ túi mật để
kéo ống túi mật ra ngoài sao cho ống túi mật tạo thành với OMC một góc vng để
các thành phần tách xa nhau tạo điều kiện phẫu tích dễ hơn.

. Rạch thanh mạc nơi gần ống túi mật (hình 11.14).

Phẫu tích bóc tách ống túi mật từ cổ túi mật đến ngã ba ống túi mật - OMC bằng

</div>
<span class='text_page_counter'>(121)</span><div class='page_container' data-page=121>

133
dissector (hình 11.15).

. Có thể luồn hai sợi chỉ lin (hoặc lụa) buộc thắt ống túi mật cách nhau khoảng
1cm rồi cắt đứt ống túi mật giữa hai mối buộc (hình 11.16). Cũng có thể kẹp ngang
ống túi mật bằng hai kìm, cắt đứt ống túi mật ở giữa hai kìm, rồi buộc thay các kìm
bằng các mối buộc chỉ khơng tiêu.

Cần chú ý: Mối buộc phía trung tâm (về phía ngã ba ống túi mật - OMC) phải
cách chỗ ngã ba ống túi mật - OMC khoảng 0,5 - 0,6cm. Nếu buộc sát quá, có thể
buộc vào OMC. Nếu buộc xa quá, đầu

mỏm cụt sau này có thể phình ra gây đau
và hình thành sỏi trong đó. Mối buộc
mỏm cụt ống túi mật phải chặt và chắc

chắn, tốt nhất là khâu buộc kiểu số 8 để
đề phòng tuột mối buộc gây chảy mật
vào ổ bụng. Khi phẫu thuật viên buộc
ống túi mật thì người phụ phải kéo căng
ống gan - OMC để không buộc vào ngã
ba ống túi mật - OMC.

Khi buộc mỏm ống túi mật, sai lầm
hay gặp nhất là (hình 11.17):

. Kéo ống túi mật ra ngoài cùng với

túi mật, đồng thời người phụ không kéo căng ống gan - OMC. Do đó đã kẹp và
buộc cả vào thành OMC (hình 11.17a).

. Nhìn OMC lại tưởng là ống túi mật và kẹp, buộc nó là do sự nhầm lẫn (hình
11.17b, c). Nhất là khi ống túi mật ngắn hơn bình thường, hoặc dường như khơng có
ống túi mật. Phần cổ túi mật rộng, lại đổ trực tiếp vào ống gan - OMC. Nếu không
phát hiện ra trường hợp này, cho đó là phần cổ túi mật thì phần lớn ống gan - OMC
cùng với túi mật bị cắt bỏ, gây ra những tổn thương khơng thể nào hồi phục được
(hình 11.17d).

Hình 11.16

</div>
<span class='text_page_counter'>(122)</span><div class='page_container' data-page=122>

134

Điều quan trọng là cần nhận biết chính xác tình trạng giải phẫu của ống túi mật -
ống gan - OMC. Có thể phẫu tích để làm rõ, nhưng như vậy sẽ làm cho thành ống
gan - OMC có thể bị tổn thương, sau đó bị sẹo co kéo gây ra hẹp. Thành tĩnh mạch
gánh mỏng có thể bị tổn thương, chảy máu gây nguy hiểm. Tốt nhất là nên làm rõ

tình trạng của đường mật bằng cách chụp X.quang đường mật trong khi mổ. Nếu
như vậy cũng khơng làm rõ được thì có thể luồn một ống thông Nelaton (qua lỗ mở
OMC ở đoạn trên tá tràng) lên rốn gan, thậm chí vào trong ống gan phải vài cm.
Như thế OMC, ống gan có thể được sờ nắn và được bảo vệ tránh mọi tổn thương.

- Giải quyết động mạch túi mật:
. Phẫu tích động mạch túi mật: động
mạch túi mật có nhiều dị dạng về nguyên
ủy, đường đi... Nhưng động mạch túi
mật có đường kính khoảng 1mm cịn
động mạch gan phải, động mạch gan
riêng có đường kính 4 - 6mm. Động
mạch túi mật chạy tới túi mật. Bởi vậy
bóc tách động mạch túi mật nên bóc tách
ở gần túi mật, khơng nên phẫu tích rộng
rãi động mạch túi mật, gây chảy máu và
nguy hiểm.

. Kẹp và cắt động mạch giữa hai kìm
ở gần cổ túi mật (để chắc chắn đó là
động mạch túi mật và không phạm vào
động mạch gan) (hình 11.18). Buộc hai

lần bằng chỉ khơng tiêu ở phía đầu trung tâm. Nhiều khi đoạn động mạch này rất
ngắn nên kẹp hai kìm sẽ khó khăn, lúc này phải luồn chỉ buộc động mạch túi mật
trước, rồi cắt đứt động mạch ở xa nút buộc về phía ngoại vi sát thành túi mật. Mỏm
mạch máu phía ngoại vi khơng chảy máu hoặc chảy máu rất ít. Nếu trường hợp vùng
này có viêm nhiễm thì khó xác định và khó phẫu tích động mạch túi mật. Khi nghi
ngờ, cần phẫu tích để làm rõ. Nếu cắt động mạch q gần với nút buộc phía trung
tâm thì mối buộc có thể bị tuột ra gây chảy máu dữ dội, đồng thời mỏm cụt mạch

máu co lại. Sai sót lớn nhất là phẫu thuật viên cố gắng kẹp chỗ mạch máu phun ra

</div>
<span class='text_page_counter'>(123)</span><div class='page_container' data-page=123>

135

một cách mị mẫm. Vì thế có thể gây tổn thương hoặc kẹp buộc cả vào đường mật
chính, tĩnh mạch gánh hoặc vào động mạch gan phải (hình 11.19a). Trường hợp này
cần khống chế cuống gan bằng cách đưa ngón trỏ tay trái vào khe Winslow và đặt
ngón cái lên mặt trước của dây chằng gan - tá tràng, tiến hành bóp các thành phần
chạy trong đó (hình 11.19b). Như vậy sự chảy máu ngừng hẳn hoặc giảm đi. Tiến

hành tìm mỏm mạch máu bằng cách thỉnh thoảng nới tay trái ra một chút để phát
hiện chỗ chảy máu, tay phải bóc tách nó khỏi các thành phần xung quanh, kẹp và
buộc lại chắc chắn.

Cũng có thể khống chế các thành phần của dây chằng gan - tá tràng bằng kìm
kẹp ruột mềm đàn hồi hoặc bằng ống cao su nhỏ.

Quá trình giải quyết ống túi mật và động mạch túi mật có thể tiến hành phẫu tích
và thắt động mạch túi mật trước khi thắt và cắt đứt ống túi mật. Nhưng không nên
kẹp và cắt cùng một lúc cả hai. Làm như vậy sẽ dễ xảy ra tai biến cho ống mật và
động mạch gan.

- Phẫu tích để lấy bỏ túi mật:

Tiến hành phẫu tích từ cổ đến đáy để lấy bỏ túi mật:

. Rạch thanh mạc che phủ túi mật, đường rạch cách đường viền (nơi thanh mạc
bò từ mặt dưới gan vào túi mật) khoảng 0,5 - 1cm.

</div>
<span class='text_page_counter'>(124)</span><div class='page_container' data-page=124>

136

. Phẫu tích bằng kéo, có thể bơm huyết thanh mặn đẳng hoặc dung dịch
novocain vào lớp dưới thanh mạc để bóc tách. Mũi kéo đi sát lớp cơ thành túi mật,
để lại thanh mạc bám vào mặt dưới gan (giường túi mật) (hình 11.20).

. Khi giường túi mật bị rỉ máu, có thể
đắp gạc tẩm huyết thanh mặn đẳng
trương nóng, máu sẽ được cầm trong vài
phút. Nếu quá trình viêm nhiễm khơng
nhiều thì việc lấy bỏ túi mật tương đối dễ
dàng.

. Nếu túi mật quá căng, dễ vỡ, có thể
chọc hút giữa mối túi rồi thắt mối túi lại
và tiếp tục lấy bỏ túi mật.

. Khi viêm túi mật cấp hoặc mãn,
thanh mạc dày tới 1 - 2mm, cơ thành túi
mật teo đi, khó bóc tách, dễ bị thủng.
Lúc này có thể mở rộng túi mật, lấy bỏ

nội dung túi mật rồi nhét gạc vào đầy túi mật. Như vậy sẽ nhìn thấy, sờ thấy được
các cạnh của nó và dễ dàng lấy bỏ túi mật ra khỏi giường của nó.

. Nếu có tĩnh mạch, động mạch
hoặc đường mật phụ từ gan đổ vào túi

mật thì cần kẹp và buộc chúng lại.

- Khâu giường túi mật và lá phúc
mạc:

. Khâu hai mép phúc mạc trên hai
cạnh của giường túi mật vào với nhau
bằng các mối rời hoặc mối vắt trên
suốt chiều dài của giường túi mật (hình
11.21). Phải khâu móc xuống đáy

Hình 11.20

</div>
<span class='text_page_counter'>(125)</span><div class='page_container' data-page=125>

137

giường túi mật để khi buộc sẽ khơng cịn khoảng trống chứa dịch.

. Việc khâu hai mép lá phúc mạc để vùi kín mỏm ống túi mật: nhiều người khâu
hai lá đó lại với nhau bằng vài mối khâu thanh mạc để phục hồi quá trình liên tục
của lớp thanh mạc và vùi kín mỏm ống túi mật. Cái lợi của nó là tất cả mọi thành
phần đều được phúc mạc che phủ. Nhờ đó rất ít dính sau mổ. Nhưng bất lợi là trong
giai đoạn sau mổ, xung quanh mỏm

ống túi mật có sự rỉ máu hoặc rỉ mật thì
nó khơng thể chảy vào ổ bụng tự do để
ra ngoài qua ống dẫn lưu được, mà ở
lại trong dây chằng gan - tá tràng đã bị
đóng kín. Điều đó có thể dẫn đến ống
gan - OMC bị chèn ép, đến chừng mực
nào đó xuất hiện sự vàng da, tắc mật.

Do đó nhiều tác giả khun là khơng
nên khâu kín các lá phúc mạc ở đây để
mỏm ống túi mật được tự do và không
cần phủ thanh mạc (hình 11.22).

- Kiểm tra, lau sạch ổ bụng.

- Đặt ống dẫn lưu khi cần thiết:
dùng ống dẫn lưu mềm (có đục các lỗ
bên), đầu trong đặt vào vùng mỏm ống

túi mật, đầu ngoài đưa ra ngoài qua lỗ đối chiếu. Ống dẫn lưu được cố định vào da
bằng mối khâu buộc.

- Đóng kín ổ bụng theo nguyên tắc.

- Nếu mật, máu, dịch không chảy ra ngồi qua ống dẫn lưu nữa thì rút bỏ ống
dẫn lưu sau 24 - 48 giờ.

- Trong trường hợp đặc biệt: trong mổ máu chảy rỉ rả đến mức đắp gạc tẩm nước
muối sinh lý nóng cũng khơng cầm được thì mới để các gạc dài lại trong ổ bụng,
nhưng dẫn chúng qua một lỗ riêng và rút bỏ sớm trong 24 - 48 giờ đầu. Nếu có máy
đốt điện để cầm máu thì khơng nên để gạc lại trong ổ bụng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(126)</span><div class='page_container' data-page=126>

138

Kỹ thuật cắt bỏ túi mật kiểu xi dịng là kỹ thuật giải phóng túi mật trước rồi
mới cắt đứt ống túi mật và động mạch túi mật.

+ Chỉ định của phương pháp:

- Q trình bệnh lý mà sự nhận biết, phẫu tích các thành phần ở vùng cổ túi mật,
ống túi mật, động mạch túi mật khó thực hiện, khơng an tồn.

- Khi có sự dị dạng về giải phẫu vùng cổ túi mật, ống túi mật và động mạch túi
mật.

- Trong quá trình cắt bỏ túi mật ngược dịng gặp khó khăn thì chuyển sang kỹ
thuật cắt bỏ túi mật kiểu xi dịng.

+ Ưu điểm của kỹ thuật cắt bỏ túi
mật kiểu xi dịng so với kiểu ngược
dịng là nó dẫn dắt phẫu thuật viên tới
ống túi mật và động mạch túi mật. Cuộc
phẫu tích đảm bảo an tồn hơn.

+ Nhược điểm của kỹ thuật này là bị
chảy máu nhiều so với kỹ thuật cắt bỏ túi
mật kiểu ngược dịng vì ta chỉ thắt, buộc
được động mạch túi mật sau khi bóc tách
được túi mật.

+ Kỹ thuật:

- Chi tiết kỹ thuật tiến hành như đã
trình bày ở phần trên, chỉ khác là trình tự
tiến hành có thay đổi:

. Giải phóng túi mật trước (hình
11.23):

. Giải quyết ống túi mật, động mạch túi mật sau.

- Quá trình bóc tách túi mật, máu chảy nhiều hơn. Tiến hành cầm máu bằng cách
đắp gạc có tẩm nước muối sinh lý nóng, bằng đốt điện hoặc kẹp buộc những mạch
lớn.

- Trường hợp viêm túi mật bán cấp hoặc mãn tính, hoặc túi mật thủng vào gan
thì lấy bỏ túi mật dưới thanh mạc sẽ rất khó, có thể gây thương tổn lớn cho gan và

</div>
<span class='text_page_counter'>(127)</span><div class='page_container' data-page=127>

139

chảy máu nhiều. Sự loại bỏ túi mật, thực chất là loại bỏ hoàn toàn lớp niêm mạc của
túi mật. Bởi vậy trường hợp này phải phẫu tích và thắt được động mạch túi mật. Cịn
thành sau (thành dính vào mặt dưới gan), niêm mạc được nạo bỏ đi hồn tồn bằng
cái thìa sắc, hoặc dùng dao điện để lấy bỏ.

<i><b>2.3. Các trường hợp khó khăn trong cắt bỏ túi mật: </b></i>

+ Mạc nối che phủ, dính vào đáy túi mật:

- Nếu mạc nối dính khơng chặt thì có thể bóc tách nhẹ nhàng ra khỏi đáy túi mật.
- Nếu mạc nối dính chặt vào đáy túi mật:

. Do hậu quả của viêm túi mật
nặng, thành túi mật có thể hoại tử,
mạc nối lớn đến dính vào và có một
mạng lưới mạch máu phong phú chạy
vào túi mật. Nếu cố gắng bóc tách sẽ
thủng túi mật ở nơi thành túi mật đã

bị hoại tử, làm cho dịch mật nhiễm
trùng chảy vào ổ bụng. Để tránh điều
này, cần làm như sau: nơi dễ bóc tách
mạc nối nhất là vùng cổ túi mật. Ở
đây có thể dùng ngón tay để bóc
tách, qua cái lỗ đã hình thành, ta kéo
qua lỗ đó một ống cao su để nâng
mạc nối cùng đáy túi mật từ dưới sâu
lên (hình 11.24).

. Cắt đứt mạc nối theo hướng ống
cao su, chú ý không làm tổn thương
kết tràng ngang và cắt sao cho ít mạc

nối dính lại trên đáy túi mật. Cầm máu cẩn thận chỗ cắt mạc nối.

. Sau đó tiếp tục cắt bỏ túi mật theo các kỹ thuật đã trình bày ở trên.
+ Trường hợp có lỗ rị túi mật - kết tràng hoặc lỗ rò túi mật - tá tràng:

- Q trình phẫu tích, bộc lộ thành trước túi mật thì sẽ lộ rõ lỗ rị hoặc lỗ thủng
túi mật - kết tràng (hoặc tá tràng).

</div>
<span class='text_page_counter'>(128)</span><div class='page_container' data-page=128>

140

- Điều quan trọng là chú ý tới lỗ rò (hoặc lỗ thủng) của ruột. Nếu túi mật dính
vào các tạng xung quanh, thì khi bóc tách phải chắc chắn rằng kết tràng ngang, tá
tràng không bị thủng. Lỗ thủng tá tràng dễ nhận thấy nhờ dịch có bọt màu vàng lỏng
chảy ra với số lượng lớn. Lỗ thủng (hoặc lỗ rò) kết tràng thì khó nhận biết hơn vì
mạc nối dính vào xung quanh, dễ bị bỏ sót. Lỗ thủng ruột phải được khâu kín lại
bằng 2 - 3 lớp thanh mạc - cơ và bằng các mối rời, mối chữ X hoặc mối túi. Sau đó

tiếp tục cắt bỏ túi mật bằng các kỹ thuật xi dịng hoặc ngược dòng.

+ Trường hợp túi mật ứ mủ hoặc ứ nước:

- Túi mật căng, thường chứa "mật trắng", thực chất là chứa mủ. Q trình phẫu
tích, bóc tách, túi mật dễ bị vỡ làm nhiễm trùng ổ bụng.

- Cần che phủ, bảo vệ cẩn thận, khâu mối túi thanh mạc - cơ trên đáy túi mật.
- Dùng kim tiêm có đường kính to, đốc kim nối với ống cao su dài 10cm, lắp đầu
tự do của ống cao su vào bơm tiêm to, chọc kim vào chính giữa mối túi và hút hết
dịch trong túi mật ra.

- Rút kim ra và thắt mối túi.

- Tiếp tục phẫu thuật theo phương pháp xi dịng hoặc ngược dịng.

+ Trường hợp viêm túi mật bán cấp tính: sự phẫu tích rất khó khăn vì tổ chức dễ
đứt rách và chảy máu. Mặt khác, cơ thể chưa hình thành hàng rào chống viêm, do đó
q trình phẫu tích, vi khuẩn có thể tràn vào hệ tuần hoàn gây nhiễm trùng hoặc ổ
mủ ở các nơi xa (trong gan, dưới cơ hồnh, ở phổi...). Trường hợp này khơng bắt
buộc cắt bỏ túi mật bằng mọi giá, mà nên dẫn lưu túi mật. Phẫu thuật triệt để sẽ
được tiến hành sau.

<b>3. Xử trí những tai biến kỹ thuật được phát hiện ngay trong mổ. </b>

<i><b>3.1. Tổn thương ống gan, OMC: </b></i>

Điều quan trọng bậc nhất là phát hiện ra ngay tổn
thương để xử trí. Nếu tổn thương khơng được phát hiện
sẽ dẫn đến tình trạng nguy kịch cho bệnh nhân. Do đó

trong q trình mổ, cần phải kiểm tra từng nhát cắt ở
vùng ống túi mật xem có phạm vào đường mật khơng,
mật có chảy ra khơng, thậm chí túi mật được lấy ra cũng

</div>
<span class='text_page_counter'>(129)</span><div class='page_container' data-page=129>

141

cần xem xét kỹ xem trên đó có lỗ ống túi mật phụ nào khơng?

Theo Lahey: trong quá trình mổ, người ta chỉ phát hiện ra ngay các tổn thương
đường mật do phẫu thuật khoảng 15%, thậm chí có khi chỉ 4 - 5% các trường hợp.

+ Trong các loại tổn thương, phát hiện cắt đứt ngang OMC là đơn giản nhất. Lúc
này cần khâu nối lại đường mật ngay theo kiểu tận - tận bằng mối rời (hình 11.25)
và đặt ống dẫn lưu Kehr, nhưng nhánh dọc của ống Kehr khơng nên cho ra ngồi
OMC ngay tại chỗ vết cắt ngang đường mật mà cho ra qua một lỗ riêng xa đường
cắt đó ít nhất 1cm.

+ Nếu tổn thương OMC theo kiểu mất một đoạn của ống thì lúc này có sự thiếu
hổng, khơng thể khâu nối lại với nhau được. Theo Kocher cần giải phóng tá tràng và
giải phóng đầu OMC phía ngoại vi để có thể khâu nối tận - tận được.

<i><b>3.2. Tổn thương động mạch gan: </b></i>

+ Động mạch gan chung khi bị tổn thương thì cần phải được khâu nối lại.

+ Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch thân tạng và có ba ngành: động
mạch vị - tá tràng, động mạch vị phải và động mạch gan riêng. Khi khơng khâu nối
được thì thắt buộc động mạch gan chung hồn tồn khơng có nguy hiểm, vì lúc này
động mạch gan riêng nhận máu bằng hai đường:

- Động mạch thân tạng → động mạch vị trái → động mạch vị phải → động
mạch gan riêng.

- Động mạch mạc treo tràng trên → động mạch tá - tụy phải dưới → động mạch
tá - tụy phải trên → động mạch vị - tá tràng → động mạch gan riêng.

+ Động mạch gan riêng:

Trước đây nhiều tác giả cho rằng thắt động mạch gan riêng thì 100% bệnh nhân
bị chết. Trong số các tổn thương động mạch thì tổn thương động mạch gan phải hay
gặp vì động mạch túi mật thường xuất phát từ đây.

Nếu trong quá trình cắt bỏ túi mật mà thấy máu động mạch chảy ra dữ dội thì
phải khống chế cuống gan (như đã nói ở phần trên), phẫu tích tìm chỗ chảy máu.

</div>
<span class='text_page_counter'>(130)</span><div class='page_container' data-page=130>

142

Ngày nay nhiều tác giả cho rằng trường hợp đặc biệt có thể thắt động mạch gan
riêng hoặc thắt động mạch của một thùy gan. Nó phù hợp khi tình trạng bệnh nhân
nặng, phẫu thuật viên ít kinh nghiệm cắt gan.

<i><b>3.3. Tổn thương tĩnh mạch gánh: </b></i>

+ Nếu thắt buộc tĩnh mạch gánh thì bệnh nhân ln ln bị chết trong vịng 1 - 2
giờ. Ngun nhân chính khơng phải do rối loạn chức năng gan mà do rối loạn huyết
động. Chúng ta biết rằng máu qua các động mạch (động mạch thân tạng, động mạch
mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới) cứ tiếp tục chảy vào hệ thống
mạch máu trong ổ bụng, nhưng máu lại khơng về hệ đại tuần hồn qua tĩnh mạch
gánh được, nên bệnh nhân nhanh chóng rơi vào trạng thái sốc mất máu.

</div>
<span class='text_page_counter'>(131)</span><div class='page_container' data-page=131>

143

Có thể duy trì sự chít chặt đồng thời cả động mạch chủ bụng và tĩnh mạch gánh
đến 30 phút mà khơng có nguy hiểm gì xảy ra. Nếu cần phải chẹn trong thời gian dài
hơn, để tránh tổn thương thận thì chẹn động mạch mạc treo tràng trên (thay cho chẹn
động mạch chủ) bằng ống cao su nhỏ hoặc kẹp ruột mềm.

Mọi tổn thương của tĩnh mạch cửa cần được khâu nối lại theo kiểu tận - tận để
đảm bảo sự lưu thông tĩnh mạch cửa. Nếu không hồi phục được sự lưu thông tĩnh
mạch cửa thì phải nối cửa - chủ hoặc nối tĩnh mạch lách - thận.

<b>4. Những diễn biến xấu. </b>

<i><b>4.1. Diễn biến sớm ngay sau mổ: </b></i>

Trong quá trình mổ, những tổn thương ống gan, tổn thương OMC có thể khơng
được phát hiện. Sau mổ những biến chứng nặng bắt đầu xuất hiện, có thể chia thành
ba nhóm cơ bản sau:

+ Nhiều mật chảy ra qua ống dẫn lưu ổ bụng:

- Nếu tổn thương OMC gây chảy mật ra ngoài: lượng dịch mật chảy ra ngoài qua
ống dẫn lưu ổ bụng nhiều khoảng 800 - 1000ml, sau 4 - 5 ngày phân sẽ bạc màu.
Khi nghi ngờ tổn thương OMC thì phải mổ lại càng sớm càng tốt, trong vòng 7 - 8
ngày. Nếu mổ sau ngày thứ 10 thì dính và dễ chảy máu.

</div>
<span class='text_page_counter'>(132)</span><div class='page_container' data-page=132>

144

- Nếu mật chảy ra ít hơn thì có thể tổn thương ống mật phụ mà ta không biết,
hoặc tuột mỏm cụt ống túi mật. Trường hợp này phân vẫn vàng, có thể chờ đợi một

vài ngày. Nếu mật chảy ra giảm dần thì bệnh nhân có thể khỏi mà khơng cần phải
mổ lại. Ngược lại, lượng mật chảy ra không giảm, nên mổ lại sớm để tránh tình
trạng rối loạn nước, điện giải... do mất lượng dịch lớn gây ra.

+ Vàng da ồ ạt: nguyên nhân hay gặp nhất là buộc vào OMC. Nếu nghi ngờ thắt
buộc vào OMC thì cần phẫu thuật lại càng sớm càng tốt. Cần phục hồi bằng nối
thông mật - tiêu hóa.

+ Viêm phúc mạc mật:

- Nguyên nhân thường là do tổn thương ống gan, ống mật phụ hoặc tuột mối
buộc ống túi mật.

- Nếu lượng mật đọng lại trong ổ phúc mạc ít thì có thể gây ra nhịp tim chậm.
Nếu trong một thời gian ngắn, một lượng mật nhiều hơn 200ml chảy vào ổ bụng và
đọng lại thì có thể gây ra shock mật. Nếu shock mật thì có chỉ định mổ lại ngay
(điều trị nội khoa không tác dụng). Cần hút bỏ hết chỗ ứ đọng mật và chấm dứt chỗ
chảy mật, cho kháng sinh sớm, liều cao.

<i><b>4.2. Diễn biến muộn: </b></i>

Những nguyên nhân của những vấn đề sau mổ có thể chia làm ba nhóm:
+ Sai lầm do khơng kiểm ta toàn bộ ổ bụng:

Bệnh nhân được mổ cắt bỏ túi mật, nhưng đồng thời bệnh nhân có viêm tụy, loét
dạ dày, u tụy, sỏi thận... mà không được phát hiện. Chỉ sau mổ cắt bỏ túi mật, những
triệu chứng của các bệnh kia mới nổi lên làm bệnh nhân khó chịu và xin điều trị tiếp
(nội hoặc ngoại khoa). Để tránh điều này, trong quá trình cắt bỏ túi mật, phẫu thuật
viên cần kiểm tra tồn bộ ổ bụng.

+ Phẫu thuật khơng phù hợp:

- Mới chỉ cắt bỏ túi mật mà chưa giải quyết triệt để sỏi OMC hoặc hẹp bóng
Vate.

- Để lại ống túi mật dài, sau một thời gian ống túi mật giãn ra, trong đó có thể
chứa sỏi... gây ra những cơn đau điển hình.

</div>
<span class='text_page_counter'>(133)</span><div class='page_container' data-page=133>

145

Những nguyên nhân thường thấy của hẹp ống gan - OMC muộn sau mổ thường
là những thiếu sót về kỹ thuật mổ:

- Khi chảy máu, phẫu thuật viên kẹp "mù" gây tổn thương các đường mật, sau
này đường mật bị sẹo và co kéo gây hẹp.

- Khâu vùi mỏm cụt ống túi mật vào sau thanh mạc, có thể gây ứ mật và máu
quanh mỏm cụt ống túi mật. Nếu nhiễm trùng thì có thể gây chèn ép cấp tính OMC
và sau này tổ chức xơ hình thành và phát triển gây chít hẹp dần dần, bóp nghẹt
đường dẫn mật chung.

- Ống mật phụ bị cắt đứt mà không biết, hoặc tuột mỏm cụt ống túi mật, mật tích
tụ lại ở vùng lân cận OMC. Do tác dụng của nó, phần lớn tổ chức liên kết bị hoại tử
và xơ hóa. Tổ chức xơ lan vào quanh OMC, thậm chí lan cả vào thành các đường
dẫn mật, dần dần gây chít hẹp ngày càng tăng.

- Ống dẫn lưu ổ bụng đặt khơng đúng vị trí hoặc bị tắc, ổ dịch nhiễm trùng có
mật hình thành xung quanh OMC, một thời gian sau sẽ xơ hóa làm hẹp OMC.

- OMC có thể bị tổn thương trong q trình kiểm tra sự lưu thơng của cơ Oddi

một cách thô bạo, dẫn đến sẹo và hẹp. Hoặc OMC có thể bị tổn thương khi phẫu
tích, giải phóng q nhiều gây rối loạn tuần hoàn, dẫn đến sẹo và hẹp OMC.

<i><b>5. Phòng ngừa tổn thương đường mật trong mổ. </b></i>

Về tổn thương các đường mật trong mổ, nhà ngoại khoa nổi tiếng Kirschner đã
nói : "tổn thương đường mật cũng có thể xảy ra đối với người phẫu thuật viên có
kinh nghiệm nhất". Để phịng ngừa những thiếu sót kỹ thuật, Littman Imre có những
lời khuyên tóm tắt như sau:

+ Đừng mổ bệnh nhân trong trạng thái gây mê và giãn cơ không tốt. Bản thân
phẫu thuật viên phải kiểm tra tư thế nằm của bệnh nhân.

+ Hãy lựa chọn cẩn thận hai người phụ mổ phù hợp.
+ Đường rạch rộng, bộc lộ tốt.

+ Cẩn thận và tập trung tư tưởng trong lúc mổ.

+ Nhận biết tốt giải phẫu bình thường và các dị dạng của đường mật.

+ Nếu chưa có kinh nghiệm thì hãy chụp X.quang đường mật trong mổ và đừng
ngại ngần khi cần nhờ cậy sự giúp đỡ của các phẫu thuật viên có kinh nghiệm hơn.

</div>
<span class='text_page_counter'>(134)</span><div class='page_container' data-page=134>

146

+ Đừng thắt buộc động mạch túi mật khi không chắc chắn động mạch đó có
chạy vào túi mật hay không.

+ Nếu chảy máu, không được kẹp "mù", phải tìm và kẹp chính xác chỗ chảy
máu.

+ Hãy tìm ống gan phụ đổ vào túi mật, nếu gặp hãy buộc nó lại.

+ Đừng thắt buộc ống gan "phụ" đổ vào OMC vì nó có thể là ống gan phải.
+ Nếu không nhận biết được các thành phần vùng cổ túi mật và ống túi mật thì
hãy cắt bỏ túi mật kiểu xi dịng.

+ Sau cắt bỏ túi mật, cần đặt ống dẫn lưu ổ bụng.

+ Trường hợp tổn thương OMC thì phục hồi lưu thơng mật càng nhanh càng tốt.
+ Phòng ngừa tổn thương OMC tốt hơn là điều trị tổn thương OMC.

<b>MỞ THÔNG ỐNG MẬT CHỦ </b>

<i><b>(Choledochostomia) </b></i>

+ Mở thông OMC hay cịn gọi là dẫn lưu OMC, có chỉ định khi OMC bị viêm
tắc (do nhiều nguyên nhân: sỏi, giun, u, viêm dày OMC...).

+ Làm giảm áp lực đường mật trong một số trường hợp…
<b>2. Kỹ thuật: </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(135)</span><div class='page_container' data-page=135>

147

Sau khi thăm khám OMC bằng nhiều phương pháp và có quyết định mở OMC,
cần thực hiện các bước sau:

+ Bình thường OMC nằm về phía bên phải của dây chằng gan - tá tràng, có màu
xanh, trịn, thành mỏng, đường kính khoảng 5 - 7mm, khơng đập nảy.

+ Trường hợp viêm đường mật lâu ngày, dày dính xung quanh đường mật thì
việc nhận biết OMC rất khó khăn. Bằng quan sát và sờ nắn thì khơng thể phân biệt
được với các thành phần kế cận (động mạch gan, tĩnh mạch cửa...) OMC giãn to
(90%), có thể nhầm với tĩnh mạch cửa. Trường hợp này nên dùng kim nhỏ gắn với
bơm tiêm 10ml chọc vào thành phần mà ta cho là OMC và hút nội dung của nó ra.
Nếu chọc đúng vào OMC, sẽ hút được mật nhớt, đặc, xanh.

Cần bơm xịt dịch đã được hút ra lên một miếng gạc trắng để nhận biết chính xác.

+ Mở OMC để lấy sỏi, lấy dị vật: có thể mở dọc hoặc mở ngang OMC. Các sách
kinh điển nêu phương pháp mở dọc OMC. GS. Nguyễn Đức Ninh (Bệnh viện Việt -
Đức) cho rằng mở ngang OMC dễ hơn vì đoạn OMC trên tá tràng ngắn và mở ngang
dễ lấy sỏi và dị vật hơn.

- Bộc lộ rộng vùng cuống gan.

- Mở dây chằng gan - tá tràng ở phía trước OMC ngay phần phía trên tá tràng.
Đường mở cần rộng rãi để dễ dàng xác định các thành phần của cuống gan. Khâu
hai sợi chỉ căng ở hai bên đường định rạch trên OMC. Thường mở OMC ở đoạn trên
tá tràng và dưới chỗ đổ vào của ống

túi mật.

- Che phủ bảo vệ cẩn thận,
chuẩn bị sẵn sàng hệ thống máy

hút.

- Rạch thành trước OMC theo
chiều dọc (hoặc chiều ngang) bằng
mũi dao nhọn. Đầu ống hút phải để
sát chỗ rạch để kịp thời hút ngay
dịch mật, hạn chế ô nhiễm lan rộng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(136)</span><div class='page_container' data-page=136>

148
Đường rạch dài 1,5 - 2cm (hình 11.27).

+ Dùng dụng cụ lấy sỏi phù hợp (kìm Mirizzi, kìm Desjardin hoặc các thìa lấy
sỏi bùn mật... có các kích thước và độ cong phù hợp) luồn vào trong OMC. Lúc đầu
hướng dụng cụ lên phía trên (phía gan). Sau khi giải quyết cơ bản sỏi, dị vật, bùn
mật... ở phía trên thì hướng dụng cụ xuống phía bóng Vate để giải quyết sỏi, dị vật...
ở phía dưới.

+ Khi tìm lấy sỏi, cần nhẹ nhàng, cẩn thận, thao tác chậm để có thể nhận biết
được sự có mặt của viên sỏi và không làm tổn thương thành ống mật. Đặc biệt chú ý
là đừng đẩy hòn sỏi vào sâu về phía đường dẫn mật trong gan. Để dễ tìm và lấy sỏi,
người phẫu thuật viên phải dùng một tay giúp đỡ, hướng dẫn ở ngoài OMC để sỏi
lọt vào giữa hai cành của kìm. Sỏi mật ở Việt nam thường có nhiều viên, ở cao và ở
nhiều trong gan. Sỏi mềm, nhỏ nên phải có một bát nước để nhúng kìm vào cho sỏi
rơi ra.

+ Nếu sỏi nhỏ, sỏi bùn nhiều ở trong gan: qua lỗ mở OMC, luồn thông Nelaton
lên phía trên, tiến hành bơm rửa bằng nước muối sinh lý ấm để sỏi tụt xuống, hoặc
hút sỏi nhỏ bằng máy hút. Đầu ống thông được cắt ngang để hút được các viên sỏi

nhỏ, sỏi bùn. Cần bơm rửa tới khi nước trong, kiểm tra khơng cịn bùn và sỏi mới
được. Khi bơm rửa và hút, chỉ nên dùng với áp lực vừa phải. Nếu bơm rửa với áp
lực quá cao hoặc hút với áp lực quá thấp dễ gây tổn thương trong gan hoặc lớp niêm
mạc OMC.

<b>2.1.4. Kiểm tra sự lưu thông của OMC: </b>

Qua lỗ mở OMC, luồn đầu thông Nelaton cỡ 18ch<sub> (đường kính ống khoảng </sub>

6mm) xuống phía dưới. Nên có sự hướng dẫn bằng tay ở phía ngồi. Khi đã cảm
thấy đầu thơng ở trong tá tràng thì tiến hành bơm nước muối sinh lý qua ống thông.
Nếu tá tràng phồng lên và khơng có nước trào ngược ra qua chỗ mở OMC thì đúng
là đầu thơng đã nằm trong tá tràng. Ngược lại, chứng tỏ đầu thông chưa qua được
bóng Vate, đường mật có thể chưa lưu thông.

<b>2.1.5. Giải quyết khi đường mật chưa lưu thông: </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(137)</span><div class='page_container' data-page=137>

149

+ Nếu nghi ngờ phần dưới OMC cịn sót sỏi thì có thể giải phóng tá tràng (xem
hình 11.3, 12.4). Bóc tách tá tràng, kéo tá tràng vào trong và kéo OMC đoạn sau tụy
vào trường quan sát hoặc cho tay vào sờ, thấy mặt sau đầu tụy và có thể thấy cả sỏi
trong OMC. Nếu thấy sỏi ở đây, cố gắng nắn đẩy lên trên và lấy ra qua lỗ mở OMC.
Nếu khơng đẩy sỏi lên được thì phải qua đoạn II tá tràng, qua cơ thắt Oddi để lấy bỏ
sỏi. Không nên mở OMC đoạn sau tụy để lấy hòn sỏi đã bị chèn vào đấy (mặc dù
các phẫu thuật viên cổ điển đã nói tới), vì lỗ rò mật tồn tại trong thời gian dài. Bên
cạnh đó, đoạn này của đường dẫn mật được bao bọc bằng tổ chức tụy, tổ chức này
có thể bị tổn thương và hình thành một lỗ rị tụy tạng.

+ Trường hợp sỏi kẹt ở bóng Vate hoặc khơng đẩy lên trên được thì phải lấy bỏ

sỏi qua tá tràng và qua bóng Vate:

- Xác định vị trí của bóng Vate: luồn que
thăm đầu trịn vào OMC qua chỗ đã mở, càng
sâu càng tốt để giúp xác định sơ bộ vị trí của
bóng Vate.

- Rạch mở thành trước tá tràng theo chiều
dọc (hoặc chiều ngang) ở vị trí tương ứng với
bóng Vate: tiến hành khâu hai mối chỉ căng
thanh mạc - cơ ở hai bên đường định rạch.
Nâng hai sợi chỉ căng này lên và dùng dao
điện mở thành trước tá tràng giữa hai mối chỉ
căng. Hút và lau dịch tá tràng. Mở rộng lỗ mở
tá tràng bằng hai banh nhỏ (hình 11.28).

- Lấy sỏi: có thể bóp vỡ sỏi bằng kìm rồi

lấy sỏi. Cũng có thể đẩy sỏi lên trên rồi lấy bỏ sỏi qua lỗ mở OMC. Nếu sỏi kẹt
vào bóng Vate hoặc bóng Vate hẹp do xơ chít thì mở bóng Vate để lấy bỏ sỏi.

- Mở bóng Vate: đẩy que thăm xuống phía dưới (hình 11.28), đầu que thăm xuất
hiện trong tá tràng. Buộc sợi chỉ chắc (chỉ perlon) vào đầu que thăm, sau đó kéo rút
que thăm lên qua lỗ mở

OMC (hình 11.29a).
Buộc đầu chỉ này vào
đầu thơng Nelaton và

Hình 11.28

</div>
<span class='text_page_counter'>(138)</span><div class='page_container' data-page=138>

150

kéo thơng Nelaton xuống dưới (hình 11.29b). Rạch mở bóng Vate trên đầu thơng
Nelaton (hình 11.29c, 11.30a) và lấy bỏ sỏi.

- Khâu mép rạch OMC với mép rạch tá tràng bằng các mối rời, chỉ catgut nhỏ
(hình 11.30b).

- Đóng kín tá tràng theo ngun tắc chung: trong hồn cảnh cho phép, tình trạng
bệnh nhân tốt, gây mê hồi sức đảm bảo thì có thể kéo dài việc lấy sỏi. Nếu tình trạng
bệnh nhân khơng cho phép,

chỉ nên lấy những sỏi lớn gây
tắc, nhất là ở cơ Oddi, rồi dẫn
lưu đường mật để sau này nếu
cần thì mổ kỳ hai.

+ Trường hợp viêm xơ cơ
Oddi gây chít hẹp (ở Việt
Nam ít gặp hơn ở các nước
châu Âu, ở Việt nam cơ Oddi
thường giãn rộng). Có thể
dùng ống thơng Béniqué để
kiểm tra và nong rộng cơ

Oddi. Thông Béniqué được dùng từ số bé đến số lớn dần. Khi đầu ống qua cơ Oddi
thì có thể sờ thấy đầu ống qua thành trước tá tràng. Nếu đầu ống thơng khơng qua
được bóng Vate thì khơng nên đẩy quá mạnh có thể gây thủng OMC. Có thể mở
rộng cơ Oddi qua tá tràng như đã trình bày ở trên.

Cuối thì làm thơng đường mật, cần bơm rửa lần cuối cùng để làm sạch đường
mật và kiểm tra lại sự lưu thông. Trong điều kiện cho phép, nên chụp đường mật
trong mổ để kiểm tra sỏi sót và tình trạng lưu thơng của đường mật.

<i><b>2.2. Giải quyết OMC sau khi đã lấy hết dị vật và đã làm thông đường </b></i>

<i><b>mật: </b></i>

Ở các nước phương Tây, một số tác giả như Hepp. J. đã chủ trương khâu kín
ngay OMC mà không đặt ống dẫn lưu.

Điều kiện để khâu kín ngay OMC là:

</div>
<span class='text_page_counter'>(139)</span><div class='page_container' data-page=139>

151

+ Khơng cịn dị vật, khơng có gì bất thường trong đường mật. Như vậy phải có
phim X.quang.

+ Khơng bị nhiễm trùng đường mật.
+ Đường mật lưu thông.

Tuy có những phương tiện hiện đại để kiểm tra và đảm bảo các tiêu chuẩn nói
trên, song cũng rất ít người khâu kín vì cho rằng khơng thể lường trước được những
gì có thể xảy ra.

Ở nước ta, đóng kín đường mật khơng dẫn lưu chắc chắn là nguy hiểm, vì hầu
hết đường mật bị nhiễm khuẩn, có khi là mủ thối, có nhiều bùn mật, sỏi mật... nên
dẫn lưu OMC là một việc thường làm.

+ Nói tới dẫn lưu OMC trong bài này là nói tới việc dẫn một phần dịch mật từ
OMC ra ngoài qua một ống dẫn lưu.

+ Mục đích của dẫn lưu mật ra ngoài là:
- Để dịch mật và bùn mật chảy ra.

- Đảm bảo chỗ khâu đường mật liền tốt. Tránh biến chứng rò rỉ mật gây viêm
phúc mạc.

- Tạo điều kiện kiểm tra đường mật sau này.

- Bơm trực tiếp thuốc vào đường mật để điều trị viêm đường mật.
+ Dẫn lưu bằng ống chữ T (ống Kehr ):

Ống Kehr là một ống dẫn lưu hình chữ T do Kehr phát minh ra năm 1898. Ống
Kehr có tác dụng đồng thời dẫn mật ra ngồi và dẫn mật xuống tá tràng (hình 11.31).

Vì vậy chỉ dùng khi đường mật lưu thơng
bình thường. Khi sử dụng đúng, ống Kehr
không làm ảnh hưởng đến sự lưu thông của dịch
tụy vào ruột.

- Cách chọn và sử dụng ống dẫn lưu Kehr:
Ống Kehr có nhiều kích cỡ, độ cứng mềm khác
nhau. Cần căn cứ vào đường kính OMC để chọn
ống Kehr cho phù hợp.

</div>
<span class='text_page_counter'>(140)</span><div class='page_container' data-page=140>

152
. Cách chọn:

Cần chọn ống Kehr có đường kính phù hợp với OMC. Nếu chọn ống quá bé sẽ
dễ bị tắc vì bùn mật, dẫn đến bục chỉ khâu chỗ mở OMC ở xung quanh chân ống
Kehr, gây viêm phúc mạc. Ngược lại, chọn ống to quá, bệnh nhân sẽ mất nhiều dịch
mật, dẫn tới rối loạn nước, điện giải và bệnh nhân sẽ bị suy sụp. Độ cứng mềm của
ống Kehr cũng phải phù hợp. Nếu ống cứng quá sẽ có thể gây thủng rách OMC và
chảy máu. Nếu ống mềm quá sẽ dễ bị bẹp, bị tắc. Vì vậy, để chọn được ống Kehr
phù hợp, bao giờ cũng phải chuẩn bị sẵn nhiều ống Kehr có kích thước khác nhau.

. Sử dụng: trước khi dùng, cần kiểm tra sự lưu thông của ống Kehr bằng cách
bơm nước kiểm tra. Rạch đứt ống theo chiều dọc trên đỉnh nhánh ngang để khi rút,
nhánh ngang gập lại sẽ không bị đứt ở chỗ nối giữa nhánh dọc và nhánh ngang.
Đoạn nhánh ngang lên phía gan dài 2 - 3cm sao cho đầu ống thông nằm trong ống
gan chung. Nếu đầu ống nằm vào một trong hai ống gan riêng (ống gan phải hoặc
ống gan trái) thì ống thơng sẽ cản ngăn dòng chảy của ống gan kia. Đoạn nhánh
ngang xuống phía tá tràng ngắn khoảng 2cm để không đụng chạm vào cơ Oddi. Nếu
đầu ống xuống qua cơ Oddi, thị vào trong lịng tá tràng thì cơ Oddi sẽ bị ép quá
chặt, dịch tụy (1000-1500ml/ngày) không thể chảy vào ruột được. Trong ống
Wirsung, áp lực tăng lên cao trong thời gian ngắn gây viêm tụy cấp tính. Thức ăn và
dịch ruột qua ống có thể làm tắc ống dẫn lưu và gây nhiễm trùng đường mật ngược
dòng. Bơm thuốc chụp X.quang kiểm tra đường mật khó và có thể gây xơ chít cơ
Oddi do ống Kehr gây ra.

- Đặt ống dẫn lưu Kehr vào OMC:

Khi đặt ống Kehr vào OMC, nhiều tác giả khuyên nên đặt đầu trên trước, đầu
dưới sau. Nếu đặt đầu trên sau sẽ dễ bị gập Kehr. Đầu dưới đặt sau bao giờ cũng khó
hơn, vì vậy nên cắt vát đầu dưới cho dễ đặt.

Sai sót khi đặt ống Kehr là: đặt dưới thanh mạc, ngoài OMC hoặc một đầu nằm
ở trong, một đầu nằm ở ngoài OMC.

</div>
<span class='text_page_counter'>(141)</span><div class='page_container' data-page=141>

153

gian nó có thể là nguyên nhân hình thành sỏi giống như sự kết sỏi xung quanh một
hạt tinh thể.

- Sau khâu, cần bơm huyết thanh qua ống Kehr để kiểm tra chỗ khâu xem đã kín
chưa. Nếu chưa kín, cần phải khâu bổ sung để tránh rò mật hoặc bục chỉ gây tràn
mật phúc mạc.

- Khâu thanh mạc của dây chằng gan - tá tràng để che phủ OMC.

- Đưa đầu ngoài ống Kehr ra ngoài ổ bụng qua lỗ đối chiếu ở hạ sườn phải. Cần
kiểm tra phần ống Kehr để lại trong ổ bụng, chỉ để một độ dài vừa đủ. Nếu dài quá
ống sẽ bị gấp khúc gây tắc.

- Đặt ống dẫn lưu dưới gan: sau mổ cấp cứu cần phải đặt ống dẫn lưu mềm ở
dưới

gan. Đoạn đầu ống cần làm các lỗ bên. Đầu ống cần được đặt từ chân ống Kehr để
dịch mật rỉ ra sẽ qua ống dẫn lưu ra ngoài, rút bỏ ống dẫn lưu sau 48 giờ.

+ Kiểm tra, lau sạch ổ bụng, sắp xếp lại kết tràng ngang, mạc nối, đóng bụng
từng lớp.

+ Cố định ống Kehr vào da, nối ống Kehr với ống cao su dài và cho vào lọ sạch
hoặc túi chứa để ở chân giường (hoặc treo vào giường bệnh), theo dõi số lượng và

chất lượng mật hàng ngày.

<i>+ Những chi tiết kỹ thuật cần lưu ý: </i>

- Những trường hợp OMC giãn to, có thể cho ống Kehr qua một lỗ mở khác và
khâu kín chỗ mở ban đầu lại, như vậy chỗ khâu sẽ dễ kín và chắc hơn.

- Khi rút bỏ ống Kehr, ống có thể bị đứt ở chỗ
nhánh dọc gặp nhánh ngang (ở Bệnh viện Việt -
Đức, theo GS Nguyễn Đức Ninh, từ năm 1965 -
1985 gặp 5 trường hợp đứt ống Kehr). Do nguyên
nhân này mà nhiều khi phải mổ lại để lấy bỏ phần
ống Kehr bị nằm lại. Để tránh bị đứt ống Kehr,
người ta tăng cường lên nhánh ngang một sợi chỉ
perlon khoẻ và dẫn nó ra ngồi cùng nhánh dọc
(hình 11.32). Khi rút bỏ ống Kehr thì cặp ống
Kehr và các sợi chỉ ở sát thành bụng để rút. Trước

</div>
<span class='text_page_counter'>(142)</span><div class='page_container' data-page=142>

154

khi rút bỏ Kehr nên cho bệnh nhân uống thuốc chống co thắt.

- Sau đặt ống Kehr, mật vàng nhạt bắt đầu nhỏ giọt qua lỗ ngồi của ống thơng.
Điều đó chứng tỏ ống dẫn lưu đặt đúng vị trí và sự lưu thơng của ống tốt. Nếu mật
khơng chảy ra thì cần bơm rửa ống Kehr bằng nước muối sinh lý. Có thể bơm chất
cản quang qua ống Kehr và kiểm tra bằng X.quang xem ống dẫn lưu có nằm đúng vị
trí khơng, độ dài phần ngang có phù hợp khơng, có sót sỏi trong OMC khơng và tình
trạng lưu thơng của đường mật.

<b>2.2.3. Dẫn lưu OMC kiểu Voelcker: </b>

Dẫn lưu kiểu Voelcker là dẫn lưu OMC qua bóng Vate (chứ khơng phải qua lỗ
mở OMC), qua thành trước tá tràng ra ngồi và khâu kín chỗ mở OMC lại. Cách dẫn
lưu này do Voelcker mô tả từ năm 1911 và sau đó được nhiều tác giả như Van

Geldren (1944), J.Gosset (1947) và Bailey cải tiến.
+ Chỉ định :

- Nhiều tác giả châu Âu chỉ định: trong quá trình phẫu thuật, phải mở tá tràng
như các trường hợp sỏi mắc kẹt vào bóng Vate, viêm hoại tử bóng Vate, u bóng
Vate...

- Ở Việt Nam, nhiều tác giả cho rằng thủ thuật này vừa phức tạp, vừa gây tai
biến giống như trường hợp đầu dưới ống Kehr thị qua cơ thắt Oddi, nên đã khơng
dùng.

+ Kỹ thuật dẫn lưu kiểu
Voelcker:

- Mở tá tràng ở vùng tương
ứng với cục ruột to (nơi OMC
đổ vào tá tràng) theo nguyên
tắc.

- Luồn đầu thông Nelaton
(cỡ 16 - 18ch<sub>) ngược lên OMC </sub>

theo sự hướng dẫn của một que
thăm từ trên xuống (hình

</div>
<span class='text_page_counter'>(143)</span><div class='page_container' data-page=143>

155

11.33). Đoạn ống thơng nằm trong lịng OMC và trong lịng tá tràng cần được làm
các lỗ bên để dịch mật, dịch tụy lưu thông xuống tá tràng được dễ dàng.

- Khâu kín lỗ mở OMC (như đã trình bày
ở phần trên).

- Khâu kín chỗ mở tá tràng (một lớp thanh
mạc - cơ mối rời), tạo đường hầm Witzel cho
ống thông từ lỗ mở tá tràng xuống phía dưới
bằng 3 - 4 mũi khâu (hình 11.34). Đầu ngồi
ống thơng đưa qua lỗ đối chiếu trên thành
bụng.

Để tránh hẹp tá tràng, có tác giả đã cải tiến
bằng cách làm đường hầm Witzel trên thành
trước dạ dày và đóng kín chỗ mở tá tràng theo
chiều ngang (hình 11.35). Hoặc đưa đầu ngồi
ống thơng ra ngoài qua mũi theo Bailey.

+ Ưu nhược điểm của dẫn lưu OMC kiểu
Voelcker:

- Ưu điểm :

Nếu rút bỏ ống dẫn lưu, lỗ rị khơng tồn tại lâu như khi rút bỏ ống Kehr. Đường
dẫn Witzel sau khi đã rút bỏ ống dẫn lưu thì bị xẹp lại, thành đường hầm nhanh
chóng dính lại với nhau.

- Nhược điểm:

Dễ gây viêm tụy cấp do tăng áp lực dịch tụy của ống Wirsung như đã trình bày ở
trên.

Hình 11.34

Hình 11.35

</div>
<span class='text_page_counter'>(144)</span><div class='page_container' data-page=144>

156

<b>BIẾN CHỨNG VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ ĐƯỜNG MẬT </b>

<b>1. Biến chứng. </b>

Trước mổ bệnh nhân đều ở trong tình trạng tắc mật, nhiễm khuẩn nên sau mổ có
rất nhiều rối loạn như chảy máu, suy gan, viêm thận hoặc suy thận, suy hô hấp, trụy
tim mạch...

Tuy vậy những biến chứng sau mổ thường gặp là:

<i><b>1.1. Chảy máu: </b></i>

Máu có thể từ ổ bụng chảy ra ngồi qua ống dẫn lưu ổ bụng hoặc chảy từ trong
đường mật ra ngoài qua ống Kehr... Tùy theo số lượng máu chảy nhiều hay ít mà có
cách xử trí khác nhau.

+ Chảy máu trong vịng 48 giờ đầu:

</div>
<span class='text_page_counter'>(145)</span><div class='page_container' data-page=145>

157

Thực tế, nhiều khi máu chảy ra ổ bụng nhưng khơng chảy ra ngồi ống dẫn lưu
được vì ống bị tắc. Vì vậy đơi khi phải hút ống dẫn lưu và theo dõi dấu hiệu mất
máu trên lâm sàng và cả các xét nghiệm máu để đánh giá thực trạng bệnh nhân.

+ Chảy máu sau 48 giờ đầu:

Ngay sau mổ, bệnh nhân khơng có dấu hiệu chảy máu, nhưng 5 - 7 ngày sau
hoặc có khi 2 - 3 tuần sau mới chảy máu, biểu hiện là nôn ra máu, ỉa phân đen. Chảy
máu dai dẳng, kéo dài hàng tuần, dễ chẩn đoán nhầm với chảy máu dạ dày - tá tràng.
Máu có thể chảy qua ống dẫn lưu ổ bụng ra ngoài, nếu qua ống Kehr, máu chảy ra lọ
đựng dịch mật thì càng chắc chắn là chảy máu đường mật.

Đứng trước những trường hợp này, ngoài việc thử máu để xác định mức độ thiếu
máu, cần làm ngay các việc sau:

- Bồi phụ lại số máu đã mất, cho vitamin K, vitaminC, canxiclorua.
- Cho kháng sinh liều cao để đề phòng nguyên nhân nhiễm khuẩn gây ra.

- Chụp kiểm tra lại đường mật để xem tình hình đường mật, vị trí của ống dẫn
lưu... để tìm nguyên nhân.

- Theo dõi chặt chẽ diễn biến của bệnh nhân.

Chẩn đoán nguyên nhân chảy máu đường mật sau mổ nhiều khi rất khó. Nếu
điều trị như trên mà bệnh nhân vẫn cứ tiếp tục chảy máu, ảnh hưởng đến tính mạng
bệnh nhân thì dù biết hay chưa biết nguyên nhân gây ra chảy máu, cũng nên mổ lại
để thăm dị đường mật, tìm lý do gây chảy máu (sỏi, giun, áp xe, mạch máu đã thắt
cũ bị hoại tử, bục chỉ...). Nhưng cũng có khi khơng tìm thấy ngun nhân. Nếu máu
chảy từ một bên gan phải hoặc gan trái hay cả hai bên thì đành phải thắt động mạch

gan chung hoặc gan riêng, hoặc thắt động mạch của một thùy gan, cắt bỏ một phân
thùy hoặc cắt bỏ thùy trái...

Nói chung chẩn đốn ngun nhân và cách xử trí chảy máu đường mật khó khăn
và phức tạp.

<i><b>1.2. Mật chảy tràn ra thành bụng hoặc chảy vào trong ổ bụng: </b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(146)</span><div class='page_container' data-page=146>

158

+ Dịch mật có thể chảy ra theo phía ngồi chân ống Kehr hoặc qua ống dẫn lưu
ổ bụng. Nguy hiểm nhất là mật chảy vào ổ bụng tự do gây viêm phúc mạc. Nhiều
khi dịch mật chảy vào ổ bụng rất nhiều nhưng biểu hiện lâm sàng rất ít, khơng phát
hiện được hoặc phát hiện muộn. Những trường hợp này phần lớn phải mổ lại, tỷ lệ
tử vong cao do viêm thận cấp. Cho nên sau mổ, nếu có mật tràn ra ngoài, nên để
bệnh nhân nằm đầu ngang hay đầu thấp, đặt ống polyethylen hay ống cao su nhỏ vào
chỗ chảy mật để hút liên tục. Theo dõi triệu chứng cơ năng và thực thể ở bụng, bồi
phụ nước và điện giải cho bệnh nhân dựa vào lượng dịch mật, lượng nước tiểu...
Nhờ hút liên tục, dịch mật chảy ít dần và hết hẳn, tránh được viêm phúc mạc, ít khi
phải mổ lại.

+ Những nguyên nhân chảy mật như trên thường do:

- Chỗ khâu đường mật ở chân ống dẫn lưu Kehr khơng kín, do đó phẫu thuật
viên phải bơm huyết thanh kiểm tra chỗ khâu trước khi đóng thành bụng.

- Cắt phải những nhánh mật phụ bất thường mà không biết.
- Tuột chỉ chỗ thắt ống túi mật khi cắt túi mật.

- Thủng tá tràng khi bóc tách mà khơng biết hoặc đã khâu nhưng bục chỉ.

- Phần dưới OMC còn bị tắc (sỏi, chít) mà Kehr quá bé hay ống Kehr bị tắc. Cho
nên khi mổ mật phải chọn ống Kehr thích hợp để đặt, phải dựa vào kích thước của
ống mật, tình hình của OMC đoạn sau tá tràng và cơ Oddi...

- Do tụt ống Kehr ra ngoài đường mật, có khi tụt một nhánh hoặc cả hai. Trường
hợp này sẽ nguy hiểm nếu cho là tắc ống Kehr mà bơm huyết thanh để thơng ống
Kehr.

Nói chung những nguyên nhân gây tràn mật ra ngoài phần nhiều là do thiếu sót
của phẫu thuật viên, do sai sót về thủ thuật. Biến chứng nguy hiểm nhất là viêm
phúc mạc mật.

<i><b>1.3. Mất dịch mật quá nhiều: </b></i>

Nếu ống dẫn lưu túi mật hay ống dẫn lưu OMC chảy mỗi ngày trên 500ml sẽ
gây tình trạng rối loạn nước và điện giải, rối loạn tiêu hóa.

Tình trạng này cần xử trí:

</div>
<span class='text_page_counter'>(147)</span><div class='page_container' data-page=147>

159

một lọ sạch rồi khử khuẩn và cho bệnh nhân uống hoặc bơm qua ống thơng tá tràng,
chờ tình trạng bệnh nhân tốt lên sẽ mổ lại.

+ Nếu chỗ tắc ở đường mật chính đã được khai thơng thì sau 4 - 5 ngày bệnh
nhân hết sốt, có thể cặp bớt hoặc cặp hẳn ống Kehr lại để hạn chế hoặc khơng cho
nước mật chảy ra ngồi.

+ Nếu nước mật chảy tràn ra, vết mổ nhiễm khuẩn, thì ngồi việc bồi phụ nước,

điện giải bằng cách truyền tĩnh mạch hay uống, phải hút liên tục ở chỗ rị mật như đã
trình bày ở phần trên.

<i><b>2.1. Chụp X.quang đường mật sau mổ: </b></i>

+ Sau mổ, chụp X.quang đường mật bằng cách bơm thuốc cản quang qua ống
dẫn lưu là việc làm bắt buộc nhằm kiểm tra tình hình, kích thước các đường mật
<b>trong và ngoài gan: </b>

- Kiểm tra sự lưu thơng của mật qua cơ Oddi.
- Tìm các dị vật còn ở lại trong đường mật.

Thường chụp vào ngày thứ 7 sau mổ trở đi vì phải bơm một lượng thuốc cản
quang bằng dung tích của đường mật (20 - 40ml), phải bơm mạnh và nhanh để thuốc
có thể chảy ngược chiều vào các nhánh trong gan rồi chụp ngay. Nếu đường khâu ở
OMC chưa lành tốt thì có thể bục chỉ chỗ khâu, gây rò mật hay viêm phúc mạc.

+ Những trường hợp sau mổ có biến chứng như chảy máu, tắc mật mà phải chụp
lại sớm trước ngày thứ 7 thì cần chú ý những điểm sau đây:

- Khi chụp: để bệnh nhân nằm đầu ngang hay đầu dốc, bơm lượng thuốc ít hơn,
bơm nhẹ hơn.

- Sau chụp: để bệnh nhân nằm đầu ngang và theo dõi viêm phúc mạc.

<i><b>2.2. Điều trị sót sỏi sau mổ: </b></i>

Ở Việt Nam, mổ OMC chủ yếu do sỏi, nhưng có nhiều nguyên nhân dẫn tới việc

bỏ sót sỏi. Sau mổ, khi chụp cản quang OMC, thấy khoảng 30% số bệnh nhân được
mổ có sót sỏi và giun ở đường mật chính.

Sau đây là một số phương pháp điều trị sót sỏi:

</div>
<span class='text_page_counter'>(148)</span><div class='page_container' data-page=148>

160

Năm 1947, Pribram là người đầu tiên dùng phương pháp bơm vào OMC một
hỗn hợp ête + cồn. Khi bơm ête + cồn vào, bệnh nhân rất đau và khó chịu. Vì vậy
nên bơm novocain 1% 20 - 30ml vào trong OMC, chờ 20 phút sau mới bơm ête +
cồn rồi cặp ống Kehr lại, đợi 2 - 3 giờ để ête bốc hơi làm giãn đường mật và có thể
làm cho sỏi tụt xuống.

Đối với sỏi bùn, sỏi nhỏ hoặc giun thì khi chụp kiểm tra lại thấy xuống hết và
coi như là tốt, không phải mổ lại. Nhưng đối với sỏi trong gan, hịn sỏi to thì khơng
có tác dụng.

<b>2.2.2. Rửa OMC bằng huyết thanh mặn đẳng trương: </b>

Bơm rửa OMC bằng huyết thanh mặn ấm trong khi mổ để sỏi trong gan hoặc
trong OMC rơi xuống là một kỹ thuật có tác dụng rất tốt. Cịn bơm huyết thanh mặn
đẳng vào OMC qua ống Kehr mỗi ngày 2 - 3 lít thì đã có một số người áp dụng.
Người ta nhận thấy nếu sỏi OMC thì tác dụng rửa rất tốt, sỏi xuống nhanh. Còn sỏi ở
trong gan thì xuống được rất ít và có khi khơng có kết quả.

<b>2.2.3. Một số phương pháp hịên đại: </b>

Ngày nay một số phương pháp lấy sỏi OMC, sỏi ống mật trong gan cịn sót sau
mổ ngày càng được áp dụng rộng rãi như:

+ Lấy sỏi qua đường hầm Kehr.
+ Lấy sỏi qua da - gan.

+ Lấy sỏi qua quai ruột...

Tuy vậy các phương pháp này cần có trang thiết bị chuyên dụng và phẫu thuật
viên có kinh nghiệm.

<i><b>2.3. Rút bỏ ống Kehr: </b></i>

+ Trước đây người ta còn đắn đo bàn cãi về thời gian rút bỏ ống Kehr:
- Kehr cho là nên rút sau mổ 3 - 4 tuần.

- Hartmann cho là nên rút sau mổ 8 - 10 ngày.
- Gosset cho là nên rút sau mổ 15 - 25 ngày.

</div>
<span class='text_page_counter'>(149)</span><div class='page_container' data-page=149>

161

+ Nói chung chỉ rút bỏ ống Kehr sau khi tổ chức bao bọc xung quanh ống Kehr
đã trở thành một đường hầm kín. Khi rút bỏ ống Kehr rồi, nếu có dịch mật chảy ra
thì cũng chỉ ra ngồi da theo đường hầm chứ không chảy vào trong ổ bụng được.

+ Trên phim chụp kiểm tra đường mật khơng cịn dị vật, thuốc cản quang qua cơ
Oddi xuống tá tràng bình thường.

+ Thể trạng bệnh nhân tốt, khơng sốt, ăn uống bình thường, dịch mật trong, đã

cặp thử ống trước khi rút 4 - 6 ngày mà không có biểu hiện tắc mật.

Trường hợp phải lưu giữ ống Kehr lâu hàng tháng thì phải đảm bảo không bị
nhiễm khuẩn ngược dòng.

Khi rút bỏ ống Kehr, ống Kehr có thể bị đứt ở chỗ nhánh dọc gặp nhánh ngang.
Để khắc phục tai biến này, ngoài việc rạch dọc nhánh ngang của ống Kehr và cuốn
một sợi chỉ perlon vào quanh nhánh ngang thì:

+ Trước khi rút bỏ ống Kehr, nên cho bệnh nhân thuốc chống co thắt.
+ Cặp ống Kehr (và sợi chỉ perlon) sát thành bụng để rút.

Dịch mật đôi khi cịn chảy ra ít ngày từ lỗ dẫn lưu trên thành bụng. Nhưng sẽ
<b>giảm dần và ngừng chảy hẳn, lỗ dẫn lưu sẽ tự liền. </b>

<b>XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG GAN </b>

<b>1. Đại cương. </b>

+ Vết thương rách gan, chấn thương vỡ gan có thể do các nguyên nhân sau:
- Do vũ khí nóng hoặc lạnh (mảnh bom, đạn, dao đâm…).

- Do chấn thương mạnh trực tiếp vào thành ngực bên phải hoặc vào hạ sườn phải
(tai nạn xe ô tô, ngã, đánh nhau).

- Do sức ép mạnh của sóng nổ.

</div>
<span class='text_page_counter'>(150)</span><div class='page_container' data-page=150>

162

rách cơ hoành hoặc tổn thương các bộ phận lân cận. Các tổn thương trên cần được
xử trí sớm.

+ Rách vỡ gan gây chảy máu trong nên tình trạng bệnh nhân thường là nặng, vì
vậy cần chống chống tốt và mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.

<b>2. Các đường rạch để vào xử trí vết thương gan. </b>
Các đường rạch tuỳ theo thương tổn của gan:
+ Các đường rạch ở thành bụng:

Dùng để đi vào phía trước hoặc mặt dưới gan. Tùy theo vị trí thương tổn gan mà
chọn một trong các đường rạch thành bụng cho phù hợp, thường dùng:

- Đường rạch theo đường trắng giữa trên rốn.
- Đường rạch dưới bờ sườn phải.

- Đường rạch ngang (ít dùng).

- Đường rạch bụng - ngực - hoành (A.Schwartz và J.Quénu):

+ Đường rạch bắt đầu từ rốn đi xiên lên trên đến tận khoang liên sườn 8 bên
phải, cắt bờ sụn chừng 5 - 6cm, chú ý tôn trọng túi bịt màng phổi. Rạch màng phổi,
sau đó rạch cơ hồnh, bộc lộ thùy phải của gan. Đường rạch này thường dùng để xử
trí vết thương mặt trên của gan. Đường rạch này có thể gây sốc và tràn khí màng
phổi. Với gây mê hồi sức hiện đại, nguy cơ này đã được giảm đi rất nhiều.

+ Đường rạch xuyên màng phổi - cơ hoành (đường Israel và Segond):

Đường rạch này dùng khi có vết thương ở phía sau, nơi khó tiếp cận để giải
quyết các thương tổn. Rạch thành ngực 12 - 15cm từ bả vai theo trục xương sườn 9
hoặc 10. Sau đó mở màng phổi, rạch cơ hồnh để đến chỗ có tổn thương.

+ Nếu thương tổn gây chảy máu ít thì lấy ngón tay kẹp tạm thời mép gan bị tổn
thương rồi chuyển sang thì mổ chính thức ngay.

+ Nếu thương tổn lớn, máu chảy nhiều, ổ bụng nhiều máu thì tiến hành:
- Chèn gạc.

</div>
<span class='text_page_counter'>(151)</span><div class='page_container' data-page=151>

163

Winslow, qua mạc nối nhỏ, kẹp giữ tạm thời cuống gan thay cho ngón tay phẫu
thuật viên. Thời gian cầm máu tạm thời cuống gan khoảng 10 phút/đợt.

- Nếu phải kẹp cuống gan lâu để xử trí thì phải khống chế tạm thời động mạch
chủ bụng (xem hình 11.26).

<i><b>4.1. Vết thương gọn, ít giập nát, hai mặt cắt ở sát gần nhau, có thể áp sát </b></i>

<i><b>vào nhau</b></i>

(hình 11.36):

+ Kiểm tra kỹ mặt cắt gan đến tận đáy vết thương. Nếu cịn chảy máu và chảy
mật rõ thì cần kẹp những chỗ đang chảy máu, chảy mật mà mắt thường cũng thấy rõ
và thắt lại bằng chỉ catgut

nhỏ.

+ Nếu cần phải khâu cầm
máu thì tại chỗ tổ chức gan
còn lành gần mép vết thương
của gan tiến hành khâu mũi
rời xuyên qua gan, cách mép
tổn thương khoảng 1,5 - 2cm
cả ở mặt trên và mặt dưới gan
bằng kim trịn cong có vịng
rộng và chỉ catgut to mềm.
Buộc chỉ 2 - 3 vòng, thắt chỉ

vừa đủ để ráp khít và ép hai mặt cắt vào nhau. Khơng nên thắt chặt quá làm đứt rách
gan.

<i><b>4.2. Vết thương không gọn, giập nát nhiều: </b></i>

+ Nếu không thể khâu được vì sẽ đứt nát và chảy máu thêm thì tốt nhất là lấy hết
máu cục, tổ chức giập nát, kẹp cầm máu những đầu mạch máu và ống mật cịn trơng
thấy rõ, thắt bằng chỉ catgut nhỏ. Sau đó chèn búi mạc nối lớn vào và khâu ép lại,
hoặc nhẹ nhàng tấn các bấc gạc vào trong để cầm máu. (sau 48 - 72 giờ có thể rút
dần các bấc gạc ra).

+ Nếu máu vẫn tiếp tục chảy, có thể dùng các loại vật liệu cầm máu như
spongel, gelaspon, glefeam, surgicel… đắp trực tiếp lên vết thương gan rồi chèn chặt

</div>
<span class='text_page_counter'>(152)</span><div class='page_container' data-page=152>

164

gạc bấc lên trên, gạc bấc cần đủ dài để có thể đưa một đầu ra ngồi qua vết mổ ở
thành bụng.

<i><b>4.3. Vết thương vòm gan: </b></i>

+ Phải rạch qua thành ngực, qua cơ
hoành để cầm máu. Đường rạch dọc theo
liên sườn 9 hoặc 10, hoặc cắt bỏ một
xương sườn để tiếp cận tổn thương và xử
trí được dễ dàng hơn.

+ Nếu đường mổ ở trên thành bụng
trước, tổn thương gan mức độ trung bình
thì có thể tấn các bấc gạc dài vào vết
thương gan để cầm máu, sau 48 - 72 giờ
sẽ rút dần các bấc gạc ra (hình 11.37).

<i><b>4.4. Vết thương thấu sâu trong </b></i>

<i><b>gan: </b></i>

Vết thương thường gây chảy máu nhiều, khó cầm. Cần phải mở rộng lỗ vào tại
mặt gan để kiểm tra trong sâu, lấy hết máu cục và dị vật, cầm máu và thắt các ống
mật, dùng spongel kết hợp với tấn gạc (không thể áp dụng các mũi khâu gan ở đây).

<i><b>4.5. Cắt bỏ gan từng phần (cắt gan khơng điển hình)</b></i>

+ Chỉ định:

Trường hợp vết thương gan giập nát rộng không thể giữ được, để lâu sẽ hoại tử,
làm mủ lan rộng và chảy máu thì có thể tiến hành cắt bỏ từng phần gan bị tổn

thương (trong vết thương gan không thực hiện cắt gan điển hình như trong phẫu
thuật u gan, sỏi gan...).

+ Kỹ thuật: có thể dùng một trong các kỹ thuật sau:

</div>
<span class='text_page_counter'>(153)</span><div class='page_container' data-page=153>

165

- Khâu các mối chữ U sát nhau hoặc các mối chữ U kiểu móc xích của Oppel ở
vùng gan lành, xung quanh vùng gan bị tổn thương (hình 11.38a), sau đó cắt bỏ
vùng gan bị tổn thương. Cắt đến đâu kẹp và thắt các đầu mạch máu và đầu ống mật
đến đó (hình 1.38b và 11.39).

- Dùng mũi khâu Kuznetsov - Penski: luồn 2 sợi chỉ catgut to có màu khác nhau
vào lỗ kim rồi khâu như hình vẽ (hình

11.40a). Một sợi chỉ được cắt đứt ở
phía trên gan, một sợi chỉ được cắt đứt
ở phía dưới gan. Buộc hai đầu mối chỉ
lại với nhau (hình 11.40b). Như vậy
tồn bộ nhu mơ gan ở gần mặt cắt đều
nằm trong mối buộc.

- Dùng một mảng mạc nối lớn
khâu đính phủ kín mặt cắt.

Đắp gạc nhiều lớp để cầm máu và
thấm mật, gạc đủ dài để có thể rút ra
sau 48 giờ.

</div>
<span class='text_page_counter'>(154)</span><div class='page_container' data-page=154>

166

Để hạn chế tràn mật vào ổ bụng qua mặt cắt của vết thương gan khi cần thiết thì
có thể thực hiện dẫn lưu túi mật (để giảm áp lực đường mật trong gan).

Chú ý: Vết thương gan do đạn thường phức tạp, nên sau khi xử trí xong vết
thương gan thì phải kiểm tra tìm tổn thương các tạng lân cận như: tá tràng, túi mật,
ống mật, thận phải, dạ dày, đầu tụy... và xử trí kỹ từng tổn thương.

+ Trước khi đóng ổ bụng cần:
- Kiểm tra việc cầm máu…
- Lau sạch ổ bụng.

- Đặt dẫn lưu dưới gan.

+ Đóng ổ bụng theo nguyên tắc.

<i><b>Chương XII </b></i>

<b>PHẪU THUẬT TỤY VÀ LÁCH </b>

<b>GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(155)</span><div class='page_container' data-page=155>

167

<b>TÁ TRÀNG VÀ TỤY </b>

Tá tràng và tụy là hai tạng có liên quan chặt chẽ với nhau về mặt giải phẫu, sinh
lý và sinh lý bệnh.

Theo giáo sư Đỗ Xuân Hợp, giải phẫu ngoại khoa tá tràng và tụy có một số điểm
chính sau đây:

<b>1. Tá tràng (hình 12.1). </b>
Tá tràng nằm sát
thành bụng sau, một phần
ở tầng trên, một phần ở
tầng dưới mạc treo kết
tràng ngang.

Tá tràng có 4 khúc:
+ Khúc I hay khúc
ngang trên, tiếp theo môn
vị của dạ dày.

+ Khúc II hay khúc
xuống, chạy dọc xuống
thẳng bờ phải của cột
sống thắt lưng, từ đốt
sống thắt lưng I đến đốt
sống thắt lưng III.

+ Khúc III hay là
khúc ngang dưới, vắt
ngang cột sống thắt lưng,
từ phải sang trái, nằm
dưới gian đốt thắt lưng

III và IV, đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, có các mạch mạc treo
tràng trên chạy ở phía trước khúc III.

+ Khúc IV hay khúc lên: chạy lên trên và hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng
tràng, nằm ở cạnh động mạch chủ.

Hình 12.1

1. Đ/m vị - tá

tràng.

2. T/m cửa.

3. Đ/m thân

tạng.

4. Đ/m tụy tá

tràng.

5. T/m mạc treo

tràng trên.

6. Đ/m mạc treo

tràng trên.

</div>
<span class='text_page_counter'>(156)</span><div class='page_container' data-page=156>

168

Trừ hành tá tràng (2/3 của khúc I tá tràng) là di động cùng với mơn vị, phần cịn
lại của tá tràng là cố định, chúng cùng với đầu tụy được bọc trong 2 lá mạc treo tá
tụy và dính vào thành bụng sau bởi mạc Treitz.

+ Trong khúc II tá tràng (hình 12.2) có:

- Núm ruột to (chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới), là núm hình nón, cao 5 - 10mm,
rộng 5 - 6mm. Khoảng 50% trường hợp núm ruột to rỗng ở giữa thành một bóng gọi
là bóng Vate. Đổ vào

bóng Vate có OMC và
ống tụy chính (ống
Wirsung). Bóng Vate
thơng với lịng ruột bởi
một lỗ nhỏ ở đỉnh núm
ruột to. Khi khơng có
bóng thì OMC và ống
tụy chính thơng thẳng
với lòng ruột ở hai lỗ
riêng.

- Núm ruột bé: cao 1
- 3mm, ở trên núm ruột
to khoảng 3cm, đỉnh của
núm ruột bé có lỗ thơng
của ống tụy phụ (ống
Santorini) nhưng đôi khi
ống tụy phụ đổ thẳng
vào ống tụy chính.

<b>2. Tụy (hình 12.3). </b>
+ Tụy là một tuyến
thuộc bộ máy tiêu hoá,
vừa ngoại tiết, vừa nội
tiết.

+ Tụy đi từ khúc II

tá tràng tới rốn tỳ, nằm vắt ngang sát trước cột sống thắt lưng, chếch lên trên sang

Hình 12.2

1. Đ/m gan riêng.

2. Đ/m tá tụy.

3. Thân tụy.

4. Ống tụy phụ.

5. Góc tá - hỗng

tràng.

6. Đ/m mạc treo tràng

trên.

7. T/m mạc treo tràng

trên.

8. Ống tụy chính.

9. Đ/m tá - tụy

phải trên.

10. Núm ruột to.

11. Núm ruột bé.

12. OMC.

13. Khúc I tá

tràng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(157)</span><div class='page_container' data-page=157>

169

trái, phần lớn ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới. Tụy
có 4 phần là: đầu, cổ, thân, đuôi.

+ Tụy là một tạng khá cố định ở trong ổ bụng nhờ:

- Đầu tụy và thân tụy dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc Treitz.

- OMC và các mạch máu đi vào tụy (hoặc đi qua tụy) và dính vào tổ chức tụy,
chỉ có đi tụy là di động.

Hình 12.3

1. Khúc I tá tràng.

2. Lách.

3. Tụy.

4. Góc trái kết tràng.

5. Rễ mạc treo kết tràng

ngang.

6. Hỗng tràng.

7. Niệu quản phải.

8. Góc phải kết

tràng.

9. Thận phải.

10.Tuyến thượng

thận.

</div>
<span class='text_page_counter'>(158)</span><div class='page_container' data-page=158>

170
<b>3. Liên quan của tá tràng và tụy. </b>

+ Đầu tụy: tá tràng quây quanh đầu tụy, cịn thân và đi tụy ở xa tá tràng.

+ Mặt sau: tá - tụy dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc Treitz nên muốn bóc tá
- tụy, phải rạch ở bờ ngoài khúc II tá tràng, rồi lật sang trái (hình 12.4).

+ Mặt trước: có rễ của
mạc treo kết tràng ngang
bám vào mặt trước đầu
tụy, chạy chếch lên trên,
sang trái, qua góc tá -
hỗng tràng rồi đi dọc theo
bờ dưới của thân tụy, vì
vậy thân tụy hoàn toàn ở
tầng trên mạc treo kết
tràng ngang, cịn đầu tụy
thì một phần ở tầng trên,
một phần ở tầng dưới.

Tóm lại:

Tụy nằm ở 2 khu:
- Khu trên mạc treo
kết tràng ngang

- Khu dưới mạc treo
kết tràng ngang, có:

. Phần ở bên phải mạc
treo tiểu tràng

. Phần ở bên trái mạc
treo tiểu tràng.

<b>4. Mạch máu của tá </b>
<b>tràng và tụy. </b>

Tá - tụy nhận động mạch từ 2 nguồn (hình 12.5):
+ Từ động mạch thân tạng, có 4 loại nhánh:

Hình 12.4

1.Tá tràng.

2. Tụy.

3. OMC.

4. T/m cửa.

5. Mạc dính

Treitz.

6. Đ/m chủ bụng.

7. T/m thận

phải.

8. Đ/m thận

phải.

9. Cột sống thắt

lưng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(159)</span><div class='page_container' data-page=159>

171

- Động mạch tá - tụy phải trên là một nhánh bên của động mạch vị - tá tràng,
chạy ngang sang phải, ở phía sau tá tràng, uốn vịng quanh OMC rồi tiếp nối ở sau
đầu tụy, với động mạch tá - tụy trái.

- Động mạch tá - tụy phải dưới là nhánh cùng của động mạch vị - tá tràng.

- Động mạch tụy lớn: tách ở động mạch thân tạng hay động mạch tỳ, chạy thẳng
xuống phía sau cổ tụy, khi tới bờ dưới cổ tụy thì quặt ngược lên ra trước để tiếp nối
với một nhánh của động mạch vị - tá tràng.

- Các nhánh tụy của động mạch tỳ.

Hình 12.5:

Mạch máu của tá tràng và tụy

1. Đ/m chủ bụng.

2. Đ/m gan chung.

3. T/m cửa.

4. OMC.

5. Đ/m gan riêng.

6. Đ/m tá tụy phải

trên.

7. Đ/m vị tá tràng.

8. Đ/m tá - tuỵ phải

dưới.

9. Đ/m vị - mạc nối

phải.

10. Đầu tụy.

11. T/m mạc treo

tràng trên.

12. Đ/m mạc treo

tràng trên.

13. Đ/m tá - tụy trái.

14. Góc tá - hỗng

tràng.

15. T/m mạc treo

tràng dưới.

16. Đ/m tụy dưới.

17. Ngành tụy của

đ/m lách.

</div>
<span class='text_page_counter'>(160)</span><div class='page_container' data-page=160>

172

+ Từ động mạch mạc treo tràng trên, có 2 nhánh:

- Động mạch tá - tụy trái, phát sinh ngang bờ dưới cổ tụy, đi sang phải và chia ra
2 nhánh trên và dưới để tiếp nối với 2 động mạch tá - tụy phải trên và dưới ở mặt sau
đầu tụy, tạo thành 2 cung mạch tá - tụy

- Động mạch tụy dưới phát sinh từ thân động mạch mạc treo tràng trên, chạy dọc
theo bờ dưới thân tụy và tiếp nối với các nhánh tụy của động mạch tỳ.

Nhìn chung:

Tụy bị các động mạch quây ở chung quanh. Quây ở đầu có 2 cung mạch tá - tụy,
ở cổ có 1 cung mạch, ở đi có mạch tỳ chạy ở bờ trên và mạch tụy dưới ở bờ dưới.
Ngoài ra ở cổ tụy có động mạch chủ nằm ở sau, động mạch thân tạng chạy ở trên và
động mạch mạc treo tràng trên ở dưới.

Các tĩnh mạch của tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ vào tĩnh mạch cửa.
Các tĩnh mạch của tá - tụy gồm:

+ Tĩnh mạch tá - tụy phải trên đổ vào tĩnh mạch cửa.

+ Tĩnh mạch tá - tụy phải dưới đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
+ Các tĩnh mạch khác của thân và đuôi tụy đều đổ vào tĩnh mạch tỳ.
<i><b>4.3. Bạch mạch: </b></i>

Có 4 nhóm được chia thành các chuỗi bạch mạch:

+ Chuỗi tỳ: bạch huyết ở phần trên tá - tụy đổ vào chuỗi hạch nằm dọc động
mạch tỳ.

+ Chuỗi mạc treo tràng trên: bạch huyết ở phần dưới tá - tụy đổ vào các hạch ở
quanh động mạch mạc treo tràng trên.

+ Chuỗi trước và sau tá - tụy: bạch huyết ở phần phải tá - tụy đổ vào các hạch
nằm dọc các cung mạch tá - tụy.

</div>
<span class='text_page_counter'>(161)</span><div class='page_container' data-page=161>

173

<b>BỘC LỘ TỤY </b>

Để phẫu thuật được tụy, cần phải bộc lộ rộng rãi. Bài này chỉ trình bày một số
vấn đề chính như sau:

<b>1. Đường rạch. </b>

Mở ổ bụng để phẫu thuật tụy có nhiều
đường khác nhau:

+ Đối với các phẫu thuật lớn (cắt bỏ tụy
toàn bộ hoặc cắt bỏ tụy bán phần) thì hay
dùng đường mở dọc theo đường trắng giữa
trên và dưới rốn hoặc đường mở ngang (hình
12.6).

- Hoặc mở đường trắng giữa trên rốn và
mở ngang sang 2 bên kiểu chữ T lộn ngược.

Sau khi mở ổ bụng thì có 3 con đường để
đi vào tụy (hình 12.7). Cụ thể như sau:

Hình 12.6

</div>
<span class='text_page_counter'>(162)</span><div class='page_container' data-page=162>

174

+ Mở dây chằng dạ dày - kết tràng ngang từ môn vị đến rốn lách (hình 12.8).

Đường cắt đi giữa kết tràng ngang và

vịng mạch bờ cong lớn dạ dày để khơng làm tổn thương nguồn máu nuôi dưỡng dạ
dày. Nâng dạ dày lên phía trên, kéo kết tràng ngang xuống phía dưới ta sẽ bộc lộ
được gần hết mặt trước tụy.

+ Mở mạc treo kết tràng ngang:

Có thể bộc lộ hồn tồn tuyến tụy nếu ta nâng kết tràng ngang và mạc treo kết
tràng lên, tìm động mạch kết tràng giữa (muốn tìm động mạch kết tràng giữa, cần
tìm động mạch mạc treo tràng trên ở phía bên phải của góc tá - hỗng tràng, mở phúc
mạc thành sau ở chỗ này, sẽ nhận biết được động mạch kết tràng giữa xuất phát từ
động mạch mạc treo tràng trên và thường là nhánh thứ 2 hoặc là nhánh thứ nhất).
Cần bảo vệ động mạch kết tràng giữa cẩn thận. Tiến hành mở ngang mạc treo kết
tràng ngang từ cạnh phải phần xuống của tá tràng đến rốn lách (hình 12.9).

+ Vén mạc nối lớn lên và tách rời mạc nối lớn khỏi dải dọc cơ kết tràng ngang
bằng dao hoặc kéo (hình 12.10).

Hình 12.7:

Các đường vào tụy.

1. Qua mạc nối lớn.

2. Qua mạc treo kết tràng

ngang.

3. Bóc tách mạc nối lớn khỏi kết

tràng ngang.

</div>
<span class='text_page_counter'>(163)</span><div class='page_container' data-page=163>

175

Cách làm này giống như cắt đứt mạc nối dạ dày - kết tràng ngang.

Như vậy cho dù bộc lộ tụy bằng cách nào cũng để vào được hậu cung mạc nối vì
tụy nằm ngay sau phúc mạc thành sau của hậu cung mạc nối.

<b>PHẪU THUẬT ỐNG TỤY </b>

+ Do hậu quả của viêm hoặc sỏi trong các ống tụy nên các ống tụy bị hẹp hoặc
bị tắc, lưu thông dịch tụy bị cản trở.

+ Mục đích của phẫu thuật là chấm dứt sự ngăn cản cơ học trong ống tụy hoặc
tạo một đường dẫn dịch tụy mới để dịch tụy lưu thông được vào lịng ruột.

Để giải quyết vấn đề này có 2 hướng:
- Dẫn lưu ống tụy qua bóng Vate.
- Dẫn lưu ống tụy qua nhu mô tụy.
<b>1. Dẫn lưu ống tụy qua bóng Vate. </b>

Hình 12.9

</div>
<span class='text_page_counter'>(164)</span><div class='page_container' data-page=164>

176

Năm 1956, Doubilet và Mulholland thấy rằng do: viêm tụy mạn tính nên bệnh
nhân ln kèm theo có sỏi mật. Vì vậy các tác giả này khuyên là nên cắt bỏ túi mật
+ mở dẫn lưu ống mật chủ + cắt cơ Oddi + dẫn lưu ống tụy qua bóng Vate.

Nội dung gồm các kỹ thuật sau:

+ Cắt bỏ túi mật, mở dẫn lưu ống mật chủ và cắt cơ Oddi (kỹ thuật này đã được
trình bày chi tiết trong chương phẫu thuật đường mật).

+ Kỹ thuật dẫn lưu ống tụy qua bóng Vate được tiến hành như sau:

- Khi cắt cơ Oddi, nếu sỏi ở gần bóng Vate thì cần lấy bỏ sỏi ống tụy qua bóng
Vate.

- Khi không thể lấy bỏ sỏi ống tụy qua bóng Vate thì phải mở nhu mơ tụy để lấy
bỏ sỏi, sau đó phải khâu lại nhu mơ tụy và bao tụy.

- Sau khi làm thơng ống tụy: qua
bóng Vate, cho một đầu ống polyethylen
vào sâu trong ống tụy khoảng 4 - 5cm để
làm ống thông trong. Cần khâu cố định
ống vào với cạnh của bóng Vate bằng
chỉ catgut nhỏ. Đầu ngoài của ống
polyethylen có 2 cách làm sau:

. Theo Doubilet: kéo nó ra qua chỗ

mở dẫn lưu ống mật chủ ở cạnh ống chữ
T (hình 12.11).

. Theo Leger: trên khúc xuống của tá
tràng, ở dưới chỗ mở tá tràng, dẫn đầu
ngoài của ống ra qua một lỗ riêng và đặt
nó trong một đường hầm Witzel ngắn,
rồi khâu đóng lỗ mở tá tràng lại theo
ngun tắc (hình 12.12).

Đầu ngồi ống đưa ra qua thành bụng
trên một lỗ riêng. Lấy bỏ ống dẫn lưu qua
bóng Vate sau 2 - 3 tuần .

Hình 12.11

</div>
<span class='text_page_counter'>(165)</span><div class='page_container' data-page=165>

177

Ngày nay người ta thấy rằng dẫn lưu qua bóng Vate khơng an tồn, có thể hình
thành viêm tụy cấp tính nặng.

Lần đầu tiên năm 1954 Merlin Du Val khuyên nên nối thông đuôi tụy với hỗng
tràng (Caudalis pancreato - Jejunostomia) hoặc nối thông ống tụy với hỗng tràng
(Pancreatico - Jejunostomia).

Điều cơ bản của phẫu thuật là cắt bỏ đi tụy, sau đó làm miệng nối với quai
hỗng tràng. Lúc này dịch tụy khơng chảy qua bóng Vate nữa mà chảy vào ruột theo
hướng ngược lại, qua miệng nối để vào ruột.

Nhược điểm của phương pháp này là làm miệng nối giữa quai ruột với đầu ống
tụy có thiết diện rất nhỏ. Đặc biệt khó khăn khi ống tụy bị hẹp hoặc vừa hẹp vừa
giãn trên một đoạn dài. Nếu gặp tình trạng bệnh lý như thế này thì Puestow và
Gillesby (1958) khuyên là nên làm cho dịch tụy lưu thông tự do qua miệng nối theo
chiều dọc ống tụy với ruột sẽ chấm dứt được sự ứ trệ của nó, giải phóng bệnh nhân
khỏi sự đau đớn thường xuyên không thể chịu nổi.

<i><b>2.1. Nối thông đuôi tụy với quai hỗng tràng kiểu tận - tận hoặc kiểu tận - bên: </b></i>

<b>2.1.1. Chuẩn bị miệng nối: </b>

+ Tiến hành giải phóng và cắt bỏ phần đi tuyến tụy dài 2 - 3cm:

- Sau khi mở ổ bụng, cắt đứt dây chằng dạ dày - kết tràng ngang và dây chằng dạ
dày - lách ở giữa các mối buộc, bóc tách nửa trái của mạc treo kết tràng ngang ra
khỏi thân tụy và đuôi tụy (như vậy đã bộc lộ được rộng rãi phần thân và đuôi tụy).

- Kẹp đuôi tụy bằng 1 cái kìm, nâng đi tụy lên, phẫu tích nhẹ nhàng và tỉ mỉ
mặt sau, bờ trên tụy ra khỏi động mạch và tĩnh mạch lách. Trong q trình đó cần
cắt đứt các nhánh nhỏ chạy vào tuyến tụy ở giữa các mối buộc. Nếu trong q trình
phẫu tích, động mạch hoặc tĩnh mạch lách bị tổn thương thì cần cắt bỏ lách.

</div>
<span class='text_page_counter'>(166)</span><div class='page_container' data-page=166>

178

- Tiếp tục giải phóng vịng trịn quanh mỏm đi tụy từ phía mặt cắt về phía thân
tuyến khoảng 2 - 3cm.

+ Cắt đứt ngang qua quai hỗng
tràng cách góc tá - hỗng tràng về phía

dưới khoảng 30 cm. Kéo mỏm quai
hỗng tràng phía ngoại vi lên trên qua
phía sau đại tràng ngang (qua một lỗ
thủng tạo ra ở mạc treo kết tràng
ngang).

<b>2.1.2. Nối thông đuôi tụy - hỗng </b>
<b>tràng kiểu tận - tận: </b>

+ Trên mặt cắt ngang đuôi tụy
thấy lỗ của ống tụy thường nhỏ và có
thành mỏng đến mức làm một miệng
nối chắc chắn giữa ống tụy và quai
ruột là không thể được. Lúc này cần
làm một miệng nối thông tất cả mặt
cắt của tụy với lịng quai hỗng tràng:
đó là nối thơng đuôi tụy - hỗng tràng
(Pancreato - Jejunostomia).

+ Để thực hiện được kỹ thuật này,
cần sử dụng đầu quai hỗng tràng đã
kéo lên qua phía sau kết tràng ngang,
cắt tạo hình sao cho chu vi của lỗ đầu
quai ruột bằng chu vi mặt cắt tuyến
tụy.

+ Khâu đầu quai ruột vào mặt cắt

của bao tụy và nhu mô tụy bằng các mối tồn thể rời sát nhau (hình 12.13).

+ Lồng đường khâu cùng với mỏm tụy vào lòng ruột chừng 1 - 2cm và tiếp tục
khâu đường khâu thanh mạc - cơ theo vòng tròn giữa ruột với vỏ liên kết rất mỏng
của tụy.

Hình 12.13:

Nối thơng đuôi tụy -

hỗng tràng kiểu tận - tận

a) Đường khâu lớp trong

phía sau.

</div>
<span class='text_page_counter'>(167)</span><div class='page_container' data-page=167>

179

+ Khâu đính lỗ mạc treo kết tràng ngang vào thanh mạc - cơ quai ruột đã kéo lên
qua phía sau kết tràng ngang.

+ Nối mỏm ruột phía trung tâm vào mé bên của quai ruột phía ngoại vi ở dưới
mạc treo kết tràng ngang theo kiểu Roux - Y (hình 12.14).

+ Cần chú ý đề phòng sự co
hẹp miệng nối sau này, nên làm
như sau:

- Sau khi cắt bỏ đuôi tụy, từ
mặt cắt tuyến tụy đưa đầu một ống
polyethylen vào sâu trong ống tụy
chừng 4 - 5cm (ống cần có thành
mỏng và đường kính phù hợp, nếu

khơng sẽ gây tổn thương cho
thành ống tụy).

- Khâu cố định ống này vào
cạnh lỗ đầu ống tụy để đề phòng
ống bị tụt ra quá sớm.

- Dẫn đầu kia của ống qua chỗ miệng nối vào lịng quai hỗng tràng, sau đó kéo
ra qua một lỗ nhỏ cách đầu ruột khoảng 6 - 8cm, và đặt nó vào một đường hầm
Witzel ngắn rồi dẫn nó ra ngoài qua một lỗ riêng trên thành bụng. Đoạn ống
polyethylen nằm trong lòng ống tụy và trong lòng ruột cần làm nhiều lỗ bên để dịch
tụy lưu thông vào lịng ruột và ra ngồi được dễ dàng.

- Làm miệng nối 2 lớp bằng phương pháp đã mô tả giữa tụy và quai ruột có thể
để ống polyethylen lại 4 - 6 tuần hoặc lâu hơn.

<b>2.1.3. Nối thông đuôi tụy - hỗng tràng kiểu tận - bên: </b>

Cũng làm như trên nhưng có thể làm miệng nối tụy - hỗng tràng theo kiểu tận -
bên: đóng bít đầu quai hỗng tràng phía ngoại vi, kéo nó lên qua phía sau kết tràng
ngang. Tạo một lỗ trên mặt bên của quai hỗng tràng này rộng tương ứng với chu vi
mặt cắt tụy. Sau đường khâu thứ nhất thì lồng mỏm tụy vào lịng ruột và sau đó làm
đường khâu thanh mạc cơ thứ 2, ở đây cũng có thể sử dụng ống polyethylen làm ống
thơng trong như đã trình bày ở trên.

</div>
<span class='text_page_counter'>(168)</span><div class='page_container' data-page=168>

180

<i><b>2.2. Nối thông ống tụy - hỗng tràng (Pancreatico - Jejunostomia): </b></i>

<b>2.2.1. Nối thông ống tụy - hỗng tràng kiểu tận - bên: </b>

+ Trong trường hợp viêm tụy mạn tính hoặc ứ trệ dịch tụy trong một thời gian
dài thì trên nền mặt cắt tụy thấy được lỗ các ống tụy giãn rộng và thành ống tương
đối dày hơn. Lúc này cần cố gắng khâu nối trực tiếp giữa thành ống tụy với niêm
mạc ruột (Pancreatico - Jejunostomia) bằng cách:

+ Đóng bít đầu quai hỗng tràng phía ngoại vi rồi kéo lên qua phía sau kết tràng
ngang.

+ Tạo một lỗ nhỏ trên bờ tự do của quai hỗng tràng này, lỗ có độ rộng phù hợp
với miệng của ống tụy.

+ Tiến hành khâu hai lớp:

- Lớp ngoài: khâu bao tụy cùng với nhu mô tụy vào thanh mạc - cơ quai hỗng
tràng.

- Lớp trong: khâu thành ống tụy vào thành ruột kiểu toàn thể bằng các mối khâu
rời, chỉ liền kim nhỏ không sang chấn, sao cho niêm mạc chúng áp sát vào nhau

(hình 12.15).

Hình 12.15:

Nối thơng ống tụy - hỗng tràng kiểu tận - bên có đặt ống

dẫn lưu trong.

a) Đường khâu hai lớp phía

sau.

b) Đường khâu hai lớp phía

trước.

</div>
<span class='text_page_counter'>(169)</span><div class='page_container' data-page=169>

181

Để miệng nối ln ln mở thơng, có thể đặt ống dẫn lưu trong bằng ống
polyethylen như đã trình bày ở trên.

+ Cần chú ý: lớp thanh mạc của tụy mỏng và lỏng lẻo, gắn kết với nhu mô tụy
không chặt chẽ và mặt sau tụy khơng có lớp thanh mạc che phủ, do vậy tất cả
những miệng nối tụy - hỗng tràng cần phải được xem như đường khâu bị hở nên
dịch tụy và dịch ruột có thể đi qua làm nhiễm trùng lan rộng. Do đó cần bắt buộc đặt
ống dẫn lưu vào gần tất cả các miệng nối để trường hợp xấu nhất thì tạo thành lỗ rị
tụy.

<b>2.2.2. Nối thơng ống tụy - hỗng tràng kiểu bên - bên: </b>

Kỹ thuật này thực ra là nối thông theo chiều dọc ống tụy với hỗng tràng
(Longitudinalis Pancreatico - Jejunostomia<b>). </b>Nhưng để dễ hiểu, chúng tôi tạm gọi là

nối thơng kiểu bên - bên.
+ Kỹ thuật chính như sau:

- Cắt bỏ đuôi tụy như đã mô tả
trong phần trước hoặc không cắt bỏ
đuôi tụy.

- Dùng kéo nhỏ xẻ dọc theo chiều
dài ống tụy cùng với nhu mô mặt
trước tuyến tụy. Lấy bỏ các hịn sỏi
nếu có, cầm máu cẩn thận.

- Chuẩn bị ruột cho miệng nối
kiểu chữ Y của Roux: kéo quai hỗng
tràng phía ngoại vi đã đóng bít lên
qua phía sau kết tràng ngang và đặt nó
vào cạnh tụy. Trên bờ tự do của quai
ruột rạch mở một đường dài tương
ứng với chiều dài đoạn ống tụy đã
được rạch mở. Tiến hành làm miệng

nối ống tụy với ruột bằng đường khâu 2 lớp kiểu bên - bên (hình 12.16).

Khâu theo trình tự đường khâu ngồi ở phía sau trước, sau đó đến đường khâu
trong ở phía sau, rồi đến đường khâu trong ở phía trước và cuối cùng là đường khâu
ngồi phía trước.

Hình 12.16:

Nối thơng ống tụy -

</div>
<span class='text_page_counter'>(170)</span><div class='page_container' data-page=170>

182

+ Về mặt kỹ thuật thì phương pháp kinh điển của Puestow là đơn giản nhất:
- Giải phóng đi và thân tụy: chú ý khơng làm tổn thương sự cấp máu cho tụy.
- Xẻ dọc ống tụy sau khi cắt bỏ đi tụy (hình 12.17a).

- Nâng tất cả đuôi và thân tụy lên khỏi thành bụng sau, kéo đầu hỗng tràng lồng
ra ngoài mỏm tụy đã giải phóng. Đường khâu miệng nối thường khơng làm, chỉ
khâu đính đầu quai ruột vào bao vỏ đầu tụy kiểu 2 lớp (hình 12.17b).

+ Trong trường hợp viêm tụy mạn tính thì cái lợi của miệng nối thơng tụy - hỗng
tràng kiểu như thế này khác với phẫu thuật cắt bỏ tụy là:

- Không hy sinh tổ chức tuyến tụy lành lặn còn lại.
- Đem lại khả năng các men tụy chảy được vào lòng ruột.
- Giải quyết được sự hẹp tắc ở nhiều nơi trên ống tụy.

- Thường thường chấm dứt được sự đau đớn không chịu nổi đi kèm với viêm tụy
mạn tính.

Hình 12.17:

Nối thơng ống tụy - hỗng tràng kiểu Puestow.

</div>
<span class='text_page_counter'>(171)</span><div class='page_container' data-page=171>

183

<b>CẮT BỎ PHẦN LỚN TỤY </b>

Chỉ định của kỹ thuật:

+ Có một hoặc nhiều u tuyến đảo tụy ở trong thân tụy.
+ Viêm tụy mạn tính chiếm chỗ về nửa phía bên trái của tụy.

+ Ung thư biểu mơ có thể mổ được nằm chiếm chỗ ở phần thân và đuôi tụy,
nhưng không lan đến đầu tụy.

+ Một số trường hợp ung thư tâm vị và ung thư dạ dày, khối u dính cùng với
thân tụy. Lúc này bên cạnh việc loại bỏ khối u nguyên phát thì cần cắt bỏ thân và
đi tụy. Đây là một chỉ định hay gặp của phẫu thuật này.

<i><b>1.2. Kỹ thuật: </b></i>

Một số vấn đề chính như sau:

+ Bộc lộ rộng rãi tụy, khám xét, làm rõ tình trạng bệnh lý, xác định chỉ định.
+ Giải phóng tụy và các tạng có liên quan:

- Tiến hành giải phóng lách.

- Giải phóng đi tụy và thân tụy cho đến cạnh trái của động mạch mạc treo
tràng trên.

+ Cắt tụy:

</div>
<span class='text_page_counter'>(172)</span><div class='page_container' data-page=172>

184

- Cắt đứt động mạch lách, tĩnh mạch lách ở giữa các mối buộc.
- Cầm máu mặt cắt tụy.

+ Giải quyết mặt cắt tụy:
Có thể tiến hành bằng 2 cách:

- Khi ống tụy thuộc phần đầu tụy, bóng Vate cịn lưu thơng tốt và ngun vẹn,
thì khâu thanh mạc - cơ mỏm tuyến còn lại từ 8 - 10 mối chữ X, sao cho đóng kín
hoàn toàn và chắc chắn lỗ của các ống tụy (hình 12.18a).

- Cách giải quyết khác là kéo một quai ruột lên trên qua phía sau kết tràng
ngang, làm miệng nối tụy - hỗng tràng (hình 12.18b).

+ Dẫn lưu ổ bụng và đóng ổ bụng:

+ Năm 1965, Fry và Child trình bày phẫu thuật cắt bỏ tụy gần toàn bộ (95%), từ
đó phương pháp này được lan ra tồn thế giới.

+ Kỹ thuật cơ bản của phương pháp này như sau:
- Bộc lộ và phẫu tích lách.

</div>
<span class='text_page_counter'>(173)</span><div class='page_container' data-page=173>

185

- Tiến hành cắt bỏ tụy (như đã trình bày) nhưng để khoảng 5% tuyến tụy ở lại
trong vùng cong lõm của tá tràng. Như vậy động mạch tá - tụy được bảo vệ cùng với
đoạn OMC trong tụy. Nếu khi OMC bị tổn thương thì làm miệng nối OMC - hỗng
tràng.

- Tìm đầu ống tụy ở trên mặt cắt tụy và buộc lại.

- Đặt ống dẫn lưu vào vùng rìa mặt cắt tụy và vào giường phần tụy đã lấy bỏ.
Biến chứng sau mổ chủ yếu do dịch tụy bài tiết ra và đọng lại.

- Rò tụy nếu có sẽ tự liền sau 2 - 4 tháng.

<b>CẮT BỎ ĐẦU TỤY VÀ TÁ TRÀNG </b>

+ Ung thư đầu tụy không lan đến thân tụy và có thể mổ được.

+ Ung thư bóng Vate xâm lấn ra thành tá tràng và có thể xâm lấn ra cả đầu tụy.

<b>2. Kỹ thuật. </b>

Có một số điểm chính sau đây:
<i><b>2.1. Giải phóng tá tràng và tụy: </b></i>

Nếu giải phóng được tá tràng và đầu, cổ tụy thì tiếp tục phẫu tích giải phóng
tuyến tụy khỏi động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Giải phóng tụy đến tận
bờ trái của động mạch mạc treo tràng trên. Cắt đứt ngang tụy ở đây. Các mạch máu
cần cắt đứt phải được cắt ở giữa các mối buộc. Cần chú ý bảo vệ động mạch lách và
tĩnh mạch lách, nếu khơng thì tổ chức tuyến tụy còn lại sẽ bị hoại tử.

</div>
<span class='text_page_counter'>(174)</span><div class='page_container' data-page=174>

186

Cắt ngang dạ dày qua vùng hang vị và thân vị, cắt quai hỗng tràng đầu tiên, cắt
đứt OMC và cắt bỏ túi mật (xem bài cắt bỏ toàn bộ tá tràng và tụy tạng).

<i><b>2.3. Hồi phục lưu thông: </b></i>

+ Sau khi kết thúc việc cắt bỏ các phần như đã trình bày ở trên và cầm máu, tiến
hành làm 3 miệng nối:

- Miệng nối mật - ruột (nối thông OMC- hỗng tràng).
- Miệng nối tụy - tiêu hố (nối thơng tụy - hỗng tràng).

- Miệng nối tiêu hóa - tiêu hố (nối thơng dạ dày - hỗng tràng).

Có nhiều thay đổi trong cách làm miệng nối, Y văn thế giới có ít nhất 80 loại,
nhưng cố gắng lựa chọn phương pháp nào đơn giản nhất sẽ là tốt nhất.

+ Đối với các miệng nối có 2 điều kiện cần thiết:

- Làm cho q trình lưu thơng của dịch tụy và dịch mật được tự do. Sự ứ trệ lưu
thông của chúng làm tổn thương nhu mô tụy và tạo điều kiện cho sự nhiễm trùng.

- Trong số 3 miệng nối thì miệng nối dạ dày - ruột phải đặt về phía dưới cách
miệng nối thứ 2 ít nhất là khoảng 20cm để dịch tụy và dịch mật mang tính kiềm sẽ
trung hồ độ toan dịch vị, mặt khác để dịch dạ dày không chảy được vào các đường
dẫn mật hoặc chảy vào các ống tụy, tránh được nhiễm trùng ngược dòng.

Một vài phương pháp tiến hành làm các miệng nối hay gặp như sau (hình

</div>
<span class='text_page_counter'>(175)</span><div class='page_container' data-page=175>

187
12.19).

Ngoài kỹ thuật phẫu thuật tốt ra cần phải đạt được sự liền khỏi một thì của các
miệng nối đường dẫn dịch tụy và dịch mật, đồng thời tránh sự hẹp tắc về sau của các
miệng nối.

Muốn vậy phải:

- Dẫn lưu trong miệng nối bằng một ống chất dẻo (như đã trình bày).
- Dẫn lưu ổ mổ để hút bỏ dịch tụy và dịch mật rỉ ra.

- Mở dẫn lưu dạ dày kiểu Witzel nhưng đầu trong của ống dẫn lưu cần đưa qua
miệng nối dạ dày - hỗng tràng vào quai ruột đã kéo lên để giảm áp quai ruột này.
Lấy bỏ ống thông này sau một tuần.

Trong số các miệng nối thì miệng nối tụy - tiêu hoá là phức tạp nhất. Nhiều tác
giả (Codivilla, Whipple, Brunschwing…) cho rằng thông minh nhất là khâu kín mặt
cắt tụy bằng 8 - 10 mối khâu thanh mạc - cơ chữ X. Tổ chức tuyến tụy sau vài tuần

sẽ tàn đi nhưng các đảo Langerhans thì cịn ngun vẹn và lại tiếp tục sản xuất ra
insulin.

<b>CẮT BỎ TOÀN BỘ TÁ TRÀNG VÀ TỤY </b>

Phẫu thuật này chỉ có chỉ định cho ung thư tụy.
<b>2. Kỹ thuật. </b>

Đây là một kỹ thuật khó, phức tạp, trong bài này chỉ trình bày những điểm chính
sau:

<i><b>2.1. Đánh giá tổn thương: </b></i>

+ Bộc lộ tụy và vùng xung quanh rộng rãi, trước tiên cần phải xem xét đánh giá
những thay đổi cụ thể có cho phép tiếp tục mổ được không?

</div>
<span class='text_page_counter'>(176)</span><div class='page_container' data-page=176>

188

Như di căn vào gan, di căn vào các hạch bạch huyết ở phía sau ống mật chủ,
quanh tĩnh mạch cửa, di căn vào các hạch bạch huyết xung quanh động mạch chủ
bụng và xung quanh động mạch thân tạng ở bờ trên tụy, di căn vào các hạch xung
quanh động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở dưới cổ tụy.

- Có thể giải phóng được tụy khơng?

Cần phải kiểm tra xem có thể giải phóng được tụy không từ những thành phần
quan trọng sau đây:

. Động mạch gan.

. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa có liên quan.
. Tĩnh mạch chủ dưới.

. Động mạch mạc treo tràng
trên.

. Động mạch chủ bụng.
<i><b>2.2. Kỹ thuật: </b></i>

<b>2.2.1. Giải phóng tá tràng - tụy: </b>

+ Giải phóng tá tràng và đầu
tụy:

- Giải phóng hồn tồn phía
bên phải của kết tràng ngang phần
có liên quan đến tụy) (hình 12.20).

- Tìm động mạch kết tràng giữa, động mạch này xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng trên ở chỗ động mạch mạc treo tràng trên vừa chui ra từ sau bờ dưới cổ
tụy. Cắt ngang qua mạc treo kết tràng ngang ở nơi gần gốc mạc treo, chỗ khơng có
các mạch máu (hình 12.21).

- Bóc tách tá tràng và đầu tụy ra khỏi tĩnh mạch chủ bụng (hình 12.22).

Hình 12.20:

Cắt bỏ dây chằng gan -

</div>
<span class='text_page_counter'>(177)</span><div class='page_container' data-page=177>

189

Tiến hành phẫu tích nhẹ nhàng dần đầu tuyến tụy, từ đó dễ dàng phẫu tích hoàn
toàn đến cạnh bên phải của tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Vùng phẫu tích này ít
hoặc khơng chảy máu vì các mạch máu được di động cùng với tá tràng và tụy thành
một khối.

+ Giải phóng thân và đi tụy:

- Cắt đứt dây chằng dạ dày - kết tràng và dây chằng dạ dày - lách (theo kỹ thuật
chung) cho đến tận cực trên của lách.

- Sau đó kéo lách về phía bên phải và cắt đứt dây chằng hoành - lách (cố định
cực trên của lách).

- Cắt đứt dây chằng lách - kết tràng (cố định cực dưới của lách).

- Kéo lách về phía phải và cắt đứt nếp phúc mạc đi từ phía sau rốn lách đến phía
trước thận trái.

- Đến đây khơng cịn phương tiện nào giữ lách. Nếu nâng lách lên khỏi ổ lách thì
đi tụy và thân tụy sẽ dễ dàng được bóc tách và kéo lên theo cho đến cạnh bên trái
của động mạch mạc treo tràng trên mà khơng chảy máu (hình 12.23).

Hình 12.21:

Đường cắt để giải phóng

tá tràng và

mạc treo kết tràng ngang khỏi tụy.

<sub>Bóc tách tá tràng và </sub>

đầu tụy ra khỏi tĩnh mạch chủ

</div>
<span class='text_page_counter'>(178)</span><div class='page_container' data-page=178>

190

Bây giờ có thể gấp phần đầu tụy cùng với tá tràng vào với phần đuôi tụy và lách
ở chỗ trước cổ tụy, sau chỗ gấp đó là động mạch chủ bụng (hình 12.24).

Bằng cách phẫu tích như đã
trình bày thì khơng phải cắt
ngang qua mạch máu nuôi tụy.
Điều mấu chốt của cách giải
phóng này là trong trường hợp
cần thiết, ví dụ như q trình mổ
thấy không thể tiếp tục mổ được
thì có thế kết thúc cuộc mổ mà
không xảy ra vấn đề gì.

Để lấy bỏ tuyến tụy, ta cần
phải cắt các thành phần có liên
quan:

<b>2.2.2. Cắt ngang dạ dày qua </b>
<b>vùng thân vị và hang vị </b> (hình
12.25):

Hình 12.23:

Giải phóng lách

cùng với đi tụy.

<sub>a) Lách, tụy, tá </sub>

Hình 12.24

tràng dính vào

thành bụng

sau.

b) Sau giải phóng

các tạng trên, có

thể gấp lại được

vào nhau trước đ/m

chủ bụng.

Hình 12.25:

Cắt dạ dày ngang qua ranh

giới thân vị và hang vị.

1. OMC.

2. Đ/m gan

chung.

3. Đ/m thân

tạng.

4. Đ/m vành

vị.

5. Đ/ m lách.

6.T/m mạc treo

tràng trên.

7. Đ/m kết tràng

giữa.

8. Đ/m mạc treo

tràng trên.

</div>
<span class='text_page_counter'>(179)</span><div class='page_container' data-page=179>

191

Sau khi tiến hành cắt đứt ngang dạ dày ở vị trí nêu trên theo kỹ thuật chung thì:
+ Đóng bịt kín đầu trung tâm dạ dày lại theo nguyên tắc.

+ Giải phóng phần dạ dày phía ngoại vi (để loại bỏ cùng với tuyến tụy) theo
phương pháp phẫu thuật thông thường (cắt đứt động mạch môn vị và động mạch vị -
mạc nối phải). Điều này rất cần vì sau khi cắt bỏ tồn bộ tá - tụy thì sẽ khơng cịn
dịch tụy, mà dịch tụy có tính kiềm nên nếu ta giữ lại tồn bộ dạ dày thì hỗng tràng
dễ bị loét. Do vậy cần loại bỏ hang vị tiết gastrin và một phần dạ dày để làm giảm đi
lượng dịch vị.

<b>2.2.3. Cắt đứt ngang hỗng tràng: </b>

+ Cắt đứt ngang hỗng tràng cách góc tá - hỗng tràng về phía dưới 8 - 10cm,
đóng bít đầu ruột phía trung tâm lại, đầu ruột phía ngoại vi cần được kẹp giữ bằng
kìm kẹp ruột mềm.

+ Cắt đứt mạch máu chạy trong mạc treo của quai hỗng tràng phía trung tâm ở
giữa các mối buộc, cho đến tận chỗ mạc treo Treitz.

+ Cắt đứt động mạch tá - tụy dưới, nó thường là nhánh đầu tiên của động mạch
mạc treo tràng trên. Động mạch này bắt chéo qua phía trước tĩnh mạch mạc treo
tràng trên để vào nửa dưới của đầu tụy.

+ Cần phải bảo vệ động mạch kết tràng giữa, động mạch này thường là nhánh
thứ 2 của động mạch mạc treo tràng trên.

+ Sau đó dùng ngón trỏ
phải đẩy vào đầu mỏm hỗng
tràng (đoạn đã giải phóng),
tay trái kéo nhẹ đoạn hỗng
tràng này qua khe giữa mặt
sau động mạch và tĩnh mạc
treo tràng trên cho đến khi
mỏm ruột sang hẳn phía phải
tĩnh mạch mạc treo tràng trên
(hình 12.26).

Khơng nên cắt ngang
hỗng tràng ở gần góc tá -

Hình 12.26:

Kéo mỏm trung tâm hỗng

</div>
<span class='text_page_counter'>(180)</span><div class='page_container' data-page=180>

192

hỗng tràng, vì như vậy mạc treo quai hỗng tràng sát ngay dưới chỗ cắt sẽ rất ngắn
nên khi kéo quai ruột này lên để làm miệng nối ống mật chủ - hỗng tràng sẽ rất khó
hoặc khơng làm được.

<b>2.2.4. Cắt các nhánh mạch xuất phát từ động mạch gan vào vùng tạng bỏ đi: </b>

Trong thực tế tiến hành như sau:

Trong dây chằng gan - tá tràng: tìm chỗ lõm xuống của động mạch gan và cần
bảo vệ động mạch này, còn lại thắt buộc tất cả các nhánh đi ra từ nó (hình 12.27).

Những nhánh này dù đi

đến hang vị, đến tá tràng và
đến tụy thì chúng cũng đều
chạy đến những phần sẽ bỏ
đi.

Cắt đứt ngay sau khi nó
được tách ra từ động mạch
thân tạng, trước khi nó cho
các nhánh vào tụy. Chú ý
bảo vệ và giữ nguyên vẹn
động mạch vành vị (động
mạch vị trái) xuất phát từ
động mạch thân tạng. Vì
sau phẫu thuật, đây là mạch
máu duy nhất cung cấp
máu cho mỏm dạ dày còn
lại. Nếu mạch này bị thắt
buộc thì mỏm dạ dày chắc
chắn sẽ bị hoại tử. Cũng

như vậy, khi thắt buộc động mạch lách thì khơng được thắt buộc vào động mạch gan
chung xuất phát từ động mạch thân tạng.

Hình 12.27:

Cắt bỏ các nhánh của đm gan

chung

và đm lách.

1. T/m cửa.

2. Đ/m vị - tá tràng.

3. Đ/m vị phải (đ/m

môn vị).

4. Đ/m tá - tụy

dưới.

5. T/m mạc treo

tràng trên.

6. Đ/m kết tràng

giữa.

</div>
<span class='text_page_counter'>(181)</span><div class='page_container' data-page=181>

193

+ Nâng lách cùng với đuôi và thân tụy lên. Tìm, phẫu tích và thắt buộc tĩnh
mạch lách, cắt đứt tĩnh mạch lách ở mặt sau của tụy giữa 2 mối buộc cách nhau ít
nhất 1cm chỗ hợp lưu với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.

Phần ngoại vi chỗ cắt đứt tĩnh mạch lách được để lại cùng với tụy. Còn phần
trung tâm của tĩnh mạch lách thì được phẫu tích tách ra khỏi mặt sau của tụy sao cho
nó ở lại trên thành bụng sau cùng với tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Q trình phẫu
tích cần chú ý bảo vệ sự nguyên

vẹn tĩnh mạch gánh và tĩnh mạch

mạc treo tràng trên.

+ Tiếp tục phẫu tích mặt sau
tụy hướng tới phía tĩnh mạch mạc
treo tràng trên (hướng từ phía đi
tụy về phía cổ tụy).

<b>2.2.7. Cắt ống mật chủ ở phía </b>
<b>trên tá tràng </b>(hình 12.28):

Phần ngoại vi của OMC rơi
vào vùng bỏ đi cùng với đầu tụy.
Ngồi ra cịn cần cắt bỏ túi mật, vì
khi cắt bỏ cơ Oddi sẽ khơng có
phản xạ tạo sự kích thích làm co
bóp túi mật, lúc này sỏi sẽ được
hình thành nhanh chóng trong
lịng túi mật.

<b>2.2.8. Cắt các nhánh mạch từ </b>

<b>động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên chạy vào mặt sau cổ tụy</b>:
Những mạch máu ngắn này giữ

tụy vào thành sau ổ bụng. Các nhánh
mạch nhỏ dễ bị đứt rách và chỉ gây
chảy máu nhỏ, do đó khi bóc tách, lúc
thì nâng đầu tụy từ bên phải, lúc thì
nâng đi và thân tụy từ phía trái, tất
cả đều hướng vào phía cổ tụy. Tiến

Hình 12.28:

Cắt đứt OMC, tĩnh mạch

lách

và đ/m lách.

1. OMC.

2. T/m

cửa.

3. Đ/m

lách.

4. T/m lách.

5. Đ/m mạc treo

tràng trên.

6. Đ/m thận trái.

Hình 12.29:

Lấy bỏ cả khối có liên

quan

</div>
<span class='text_page_counter'>(182)</span><div class='page_container' data-page=182>

194

hành phẫu tích thận trọng các mạch máu lớn từ động mạch và tĩnh mạch mạc treo
tràng trên vào tụy (có khoảng 1 - 2 động mạch, 2 - 4 tĩnh mạch). Tiến hành thắt
buộc, cắt đứt các mạch máu này ở phía ngoại vi mối buộc. Khi đó tất cả khối cần bỏ
đi sẽ nằm gọn trong tay phẫu thuật viên gồm: phần ngoại vi của OMC, tá tràng, quai
đầu hỗng tràng, hang vị, lách,

tụy (hình 12.29).

Ta thấy trên thành bụng sau
có:

+ Động mạch gan nằm
thành hình cong lõm xuống,
phía sau nó là các nhánh của
tĩnh mạch cửa (thân tĩnh mạch
tỳ - mạc treo tràng dưới và tĩnh
mạch mạc treo tràng trên).

+ Trên phía trái của tĩnh
mạch mạc treo tràng trên có thể
thấy động mạch mạc treo tràng
trên chạy ra từ động mạch chủ
bụng, động mạch chủ bụng, tĩnh
mạch chủ dưới, 2 thận (hình
12.30).

<i>* Tóm tắt kỹ thuật: có thể </i>

tóm tắt các bước tiến hành cắt
bỏ toàn bộ tá tràng - tụy tạng,
thứ tự các bước chính như sau:

+ Cắt đứt dây chằng vị - kết tràng và dây chằng vị - tỳ.

+ Giải phóng tá tràng cùng với đầu tụy theo phương pháp Kocher.

+ Bóc tách mạc treo kết tràng ngang khỏi phần xuống của tá tràng và ra khỏi tụy.
+ Giải phóng lách cùng với đi và thân tụy.

+ Phẫu tích động mạch gan trong dây chằng gan - tá tràng, buộc và cắt đứt tất cả
mọi nhánh bên của nó.

Hình 12.30:

Sau khi lấy bỏ cả khối, nhìn

thấy các thành phần

quan trọng trên

thành bụng sau.

1. Động mạch túi

mật.

2. OMC.

3. Đ/m lách.

4. T/m lách.

5. Đ/m vị - tá tràng.

6. Đ/m vị phải (đ/m

môn vị).

</div>
<span class='text_page_counter'>(183)</span><div class='page_container' data-page=183>

195

+ Cắt dạ dày ở ranh giới thân vị - hang vị theo nguyên tắc.

+ Cắt đứt hỗng tràng về phía dưới góc tá hỗng tràng 10 - 15cm. Giải phóng quai
hỗng tràng phía trung tâm và đóng bít lại, kẹp đầu ruột phía ngoại vi bằng một kẹp

ruột mềm và gói kín vào trong miếng gạc.

+ Cắt đứt động mạch lách giữa các mối buộc ở chỗ gần gốc của nó.

+ Cắt đứt tĩnh mạch lách giữa các mối buộc, giải phóng phần trung tâm tĩnh
mạch lách khỏi mặt sau tuyến tụy.

+ Cắt bỏ túi mật.

+ Thắt buộc OMC ở trên bờ trên tá tràng, cắt đứt nó ở sát phía trên nút buộc này,
khơng thắt buộc mỏm OMC phía trung tâm, khơng được làm tổn thương phần OMC
này và không để mật nhỏ giọt ra ổ bụng (đặt một gạc dài vào chỗ sẽ làm miệng nối
mật - ruột).

+ Phẫu tích và cắt đứt động mạch tá - tụy dưới và cắt đứt mạc treo của quai hỗng
tràng bỏ đi giữa các mối buộc.

+ Tạo ra một đường hầm bằng ngón tay trỏ ở phía sau động mạch và tĩnh mạch
mạc treo tràng trên, qua đó đưa mỏm ruột phía trung tâm từ phía trái sang phía phải.

+ Cắt đứt các nhánh tĩnh mạch và các nhánh động mạch nhỏ có ở giữa các mạch
mạc treo tràng trên và cổ tụy (ở giữa các mối buộc).

Như vâỵ cả khối phẫu tích cần bỏ đi đã nằm gọn trong tay phẫu thuật viên.
<i><b>2.3. Hồi phục lưu thông: </b></i>

+ Đầu tiên là khơi phục q trình lưu thơng bình thường của dịch dạ dày và dịch
mật:

- Nối OMC - hỗng tràng.

- Nối dạ dày - hỗng tràng.

Cần dẫn lưu dịch dạ dày để giảm căng trướng trong giai đoạn sau mổ. Đầu trong
của ống dẫn lưu cần đưa qua miệng nối dạ dày - hỗng tràng sang gần miệng nối
OMC - hỗng tràng để giảm áp quai hỗng tràng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(184)</span><div class='page_container' data-page=184>

196

Có một số phương pháp làm miệng nối, nhưng nguyên tắc là miệng nối dạ dày -
hỗng tràng cần được đặt ở phía dưới miệng nối OMC - hỗng tràng khoảng 15 -
20cm. Làm như vậy là để dịch mật có tác dụng kiềm sẽ trung hoà độ axit của dịch
vị, để phòng tránh loét miệng nối và đề phòng dịch vị và thức ăn từ dạ dày lọt vào
đường mật. Các phương pháp hồi phục lưu thông hay gặp nhất như sau (hình 12.31).

+ Sau khi hồn thành các miệng nối, cần kiểm tra.
- Nhịp đập của các động mạch sau:

. Động mạch gan.

. Động mạch vị - mạc nối trái.
. Động mạch kết tràng giữa.
- Động mạch mạc treo tràng trên.

- Màu sắc của kết tràng ngang, ruột non, dạ dày.
- Kiểm tra việc cầm máu tồn bộ ổ mổ.

</div>
<span class='text_page_counter'>(185)</span><div class='page_container' data-page=185>

197

<b>MỘT SỐ THỦ THUẬT KHÁC Ở TỤY </b>

<b>1. Xử trí chấn thương, vết thương vùng tụy. </b>

Cũng như mọi tạng khác trong ổ bụng, tụy cũng có thể bị thương do vết thương
thấu bụng. Do vị trí tụy sát với trước thân đốt sống, nên tụy dễ bị tổn thương với bất
cứ chấn thương nào khá mạnh từ phía trước bụng đập vào.

Các tổn thương của tụy và cách xử trí như sau:

+ Chấn thương và vết thương nhẹ của tụy khơng gây chống, khơng chảy máu,
khơng có tổn thương rõ, cụ thể của các tạng lân cận thì khơng cần can thiệp ngoại
khoa. Chỉ cần:

- Hút dịch dạ dày.

- Truyền dịch (huyết thanh mặn, ngọt) và theo dõi sát để phát hiện choáng khi
xuất hiện, có thể dự phịng khi có nghi ngờ bằng truyền máu toàn phần hoặc huyết
tương với số lượng cần thiết.

Nếu có tổn thương các tạng xung quanh như dạ dày, ruột, gan, lách thì phải xử
trí sớm theo nguyên tắc xử trí các tạng đó và phải kiểm tra kỹ tụy.

</div>
<span class='text_page_counter'>(186)</span><div class='page_container' data-page=186>

198

+ Nếu bao tụy bị rách và đang chảy máu thì có thể cầm máu bằng vài mối khâu
chữ X với chỉ không tiêu, mũi kim cong khơng nên móc q sâu, chỉ cần vừa đủ tổ
chức tụy vào bao tụy.

+ Nếu các ống tụy bị đứt thì khâu thắt kỹ bằng chỉ khơng tiêu sau đó khâu phủ tổ

chức tụy lên trên, phải đặt một ống dẫn lưu ngay sát với tổn thương.

Do ống tụy thường rất nhỏ và tổ chức xung quanh đã bị giập nên rất khó phục
hồi lại các ống đó, dịch tụy có thể tràn ngấm vào các tổ chức xung quanh hoặc ra
ngoài thành bụng, nếu các ống tụy đó khơng được dẫn lưu vào tá tràng kịp thời.

+ Khi chấn thương đã làm rách ngang tụy ở gần đầu tụy thì phải dùng đoạn ruột
non ở gần để khâu phủ lên mặt tụy trên một diện rộng, khâu bờ ruột vào bao tụy để
hy vọng tạo sự nối thông tụy - ruột non. Nếu tổn thương đi tụy thì có thể cắt bỏ
đuôi tụy, thắt các đầu ống tụy ở phần tụy cịn lại và khâu kín mép chỗ tụy đã bị cắt.
Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép thì nên làm thêm miệng nối thơng giữa tụy và
ruột để dự phịng rị tụy có thể xảy ra sau này.

+ Trong chấn thương hoặc vết thương tụy: khi đuôi tụy giập nát phải cắt thì
thường phải cắt lách ln:

- Phải cầm máu tốt và dẫn lưu khu vực mổ ra ngồi thật bảo đảm để dự phịng
hình thành ổ áp xe, những nang và rò tụy sau này.

- Phải lau sạch máu cục, huyết thanh, dịch tụy trong khu vực mổ trước khi đóng
thành bụng.

Viêm tụy cấp là bệnh nặng. Với thể phù nề, bệnh nhân có thể khỏi được nhưng
với thể chảy máu và hoại tử làm mủ thì tử vong thường rất cao.

+ Can thiệp ngoại khoa trong viêm tụy cấp thường có tỷ lệ tử vong cao hơn điều
trị bảo tồn. Nên cần phải chẩn đốn chính xác thể viêm tụy cấp để mổ sớm (không
mổ không được) và những thể viêm tụy cấp chỉ cần điều trị nội khoa (nếu mổ chắc

chắn tử vong sẽ cao).

Do đó khi khởi đầu điều trị bảo tồn một thể viêm tụy cấp thì cần phải theo dõi sự
tiến triển thật sát để có chỉ định kịp thời. Chỉ can thiệp ngoại khoa khi điều trị nội
khoa tích cực mà khơng đạt kết quả.

</div>
<span class='text_page_counter'>(187)</span><div class='page_container' data-page=187>

199

- Khi mổ cũng chỉ can thiệp tối thiểu, không nên rạch bao tụy, khơng bộc lộ tồn
bộ tụy vì động tác này tỏ ra kém hiệu quả. Chỉ cần mở rộng dây chằng dạ dày - kết
tràng, dùng gạc thấm hết dịch tiết trên mặt tụy, Sau đó đặt gạc bấc trên mặt tụy cùng
ống dẫn lưu cao su mềm để dẫn lưu ra ngoài.

- Kiểm tra hệ thống gan - mật, nếu nghi ngờ có viêm ống mật, hẹp ống mật chủ
do viêm mãn tính, do sỏi mật, do chèn ép thì cần dẫn lưu túi mật hoặc dẫn lưu OMC
ra ngoài.

- Nếu có lỗ thủng dạ dày, ruột thì phải khâu lỗ thủng, đặt dẫn lưu ổ bụng và kiểm
tra, lau sạch ổ bụng rồi mới đóng thành bụng.

- Tiếp tục điều trị nội khoa tích cực theo đúng yêu cầu của bệnh lý mới hy vọng
cứu được người bệnh.

+ Áp xe tụy có thể phát triển sau chấn thương tụy, sau vết thương tụy, sau viêm
tụy cấp. Khi áp xe tụy được phát hiện thì có chỉ định mở dẫn lưu ổ mủ ra ngoài kịp
thời.

+ Khi bệnh nhân vẫn sốt cao, đau giữa bụng kéo dài, có khối căng cứng vùng

giữa bụng, trên rốn thì vẫn nghĩ tới áp xe tụy dù men amylase đã trở lại bình thường
sau bệnh lý viêm tụy cấp.

Kỹ thuật:

- Rạch theo đường trắng giữa trên rốn, mở phúc mạc, mở dây chằng dạ dày - kết
tràng, kiểm tra tụy, tìm nơi nổi căng phồng nhất.

- Dùng kim to và bơm tiêm chọc hút thăm dò, nếu hút ra có mủ thì có thể loại trừ
nang tụy.

- Dùng dao rạch bao tụy rồi dùng
kìm khơng móng chọc qua lớp tụy
trên ổ áp xe để đi vào ổ mủ. Đặt gạc
hút quanh ổ mủ để bảo vệ và hạn chế
viêm nhiễm lan tràn trong ổ bụng.

- Đặt gạc bấc vào ổ áp xe quanh
một hay hai ống dẫn lưu cao su mềm.

</div>
<span class='text_page_counter'>(188)</span><div class='page_container' data-page=188>

200

Đuôi gạc bấc cùng đầu ống dẫn lưu đưa ra ngoài vết mổ.
- Đóng kín thành bụng: da khâu thưa

Có thể khỏi, lành sẹo nhưng cũng có thể tiến triển thành một đường rị tụy. Khi
rị tụy thì xử trí có phức tạp hơn.

Rị tụy có thể tồn tại dai dẳng làm bệnh nhân suy mòn dần.
<b>4. Xử trí rị tụy. </b>

+ Nếu rị từ phần đi tụy thì có
thể cắt bỏ đi tụy để thanh tốn rị,
mặt cắt của phần tụy cịn lại có thể nối
thơng vào ruột non.

+ Nếu rò từ phần thân tụy hoặc
đầu tụy thì khơng thể xử trí cắt tụy
được, vì có thể gây thiểu năng tụy. Vì
thế cần phẫu tích đường rị (hình
12.32) và đưa đường rò cấy vào dạ
dày hoặc ruột non (hình 12.33).

Nang tụy là một bệnh hiếm gặp,
có nhiều nguyên nhân bệnh sinh. Có
nang thuộc dạng nang bẩm sinh như
xơ nang, đa nang, nang biểu bì, nang

ký sinh trùng..., loại hay gặp nhất là loại nang do ứ dịch tiết và nang giả.
Bệnh sinh thường gặp là chấn thương tụy và viêm tụy .

Nang tụy khi đã được chẩn đốn rõ, có thể xử trí bằng ngoại khoa: dẫn lưu nang
vào trong ống tiêu hố hay ra ngồi ống tiêu hóa. Cắt lấy bỏ toàn bộ nang với phần
tụy liên quan.

Dẫn lưu nang tụy vào ống tiêu hoá là có hiệu quả nhất, chóng khỏi và khơng gây
suy mịn cơ thể. Khơng có kỹ thuật nào là tồn thiện tồn mỹ cả, kỹ thuật áp dụng
cịn phụ thuộc vào kích thước, vị trí, nguồn gốc của nang.

<i><b>5.1. Kỹ thuật mở dẫn lưu nang tụy ra ngồi </b></i>(hình 12.34):

</div>
<span class='text_page_counter'>(189)</span><div class='page_container' data-page=189>

201
+ Rạch thành bụng ngay trên phần nổi
căng cao nhất của vòm nang. Nếu nang
nằm sau dạ dày hoặc kết tràng thì có thể
bóc tách, kéo riêng ra để bộc lộ nang,
chọc thủng nang và hút dịch, rạch rộng
thành nang khoảng 2 - 4cm và hút hết
dịch. Kiểm tra kỹ trong lòng của nang để
phát hiện nang nhỏ ở trong, tránh bỏ sót,
nếu có thể chỉ cần rạch nang nhỏ cho dẫn
lưu vào nang lớn.

+ Bờ miệng cắt của nang được khâu
với bờ phúc mạc thành bụng. Sau đó đặt
một hoặc nhiều ống dẫn lưu mềm vào
trong nang, dẫn lưu ra ngoài. Trong nhiều
loại nang, sau khi được rạch và hút dịch

thì nang xẹp xuống, dịch tiết hết dần và khỏi, nhưng thường hình thành một đường
rò tụy, bệnh nhân gầy yếu và suy mịn.

Cách xử trí đường rị như đã nói ở trên.

<i><b>5.2. Kỹ thuật dẫn lưu nang tụy vào ống tiêu hoá: </b></i>

<b>5.2.1. Dẫn lưu nang tụy vào tiểu tràng: </b>

+ Cắt ngang dây chằng dạ dày - kết tràng để bộc lộ hoàn toàn mặt trước của
nang.

+ Kéo dạ dày lên cao để mặt sau dạ dày tách khỏi nang, giải phóng rộng mặt
trước nang để đánh giá đúng kích thước của nang và không cắt nhầm vào thành
nang.

Dùng kim tiêm và bơm tiêm chọc hút dịch trong nang để xác định tính chất của
dịch, đồng thời cũng làm cho nang đỡ căng.

+ Rạch mở nang 2 - 4cm, hút hết dịch, kiểm tra trong lịng nang.
+ Nối thơng nang tụy với hỗng tràng kiểu Roux - Y (hình 12.35):

</div>
<span class='text_page_counter'>(190)</span><div class='page_container' data-page=190>

202
- Tìm đoạn tiểu tràng cách góc Treitz
18 - 20cm và kẹp bằng 2 kẹp ruột mềm,
cắt ngang ruột giữa 2 cung mạch lớn.
Đoạn ngoại vi của tiểu tràng cho luồn
qua một lỗ (cắt hoặc chọc bằng dao) ở
mạc treo kết tràng ngang, đưa sát lên gần
thành của nang. Khâu nối đầu ruột vào lỗ
mở của nang kiểu tận - bên. Miệng nối
càng rộng càng tốt, nếu miệng ruột còn
hẹp có thể cắt chéo cho vừa với đường
rạch ở thành nang hoặc đóng bít đầu ruột
lại và nối thông nang với quai ruột này
theo kiểu bên - bên (hình 12.35). Khâu
lớp ngồi của thành sau bằng chỉ không
tiêu (mũi vắt hoặc mũi rời), cách bờ cắt
của nang và mép cắt ruột 5mm. Lớp

trong của thành sau khâu bằng chỉ catgut,
mũi rời, toàn thể (cả thành nang và thành
ruột).

- Kiểm tra cầm máu lớp khâu phía thành sau.

- Khâu thành trước 2 lớp như trên (lớp trong mũi rời bằng chỉ catgut nhỏ, lớp
ngồi bằng chỉ khơng tiêu, mũi rời hoặc mũi vắt).

- Nối đầu đoạn ruột trung tâm vào đoạn ngoại vi ở phía dưới miệng nối thông
nang - hỗng tràng khoảng 15 - 20cm, khâu 2 lớp (lớp trong bằng chỉ catgut nhỏ, mũi
rời, lớp ngoài bằng chỉ không tiêu, khâu vắt hoặc mũi rời).

- Khâu hai bờ mạc treo tiểu tràng đã được cắt ra để tránh thoát vị ruột hay xoắn
ruột qua lỗ thủng. Lỗ thủng ở mạc treo kết tràng ngang được khâu kín quanh đoạn
ngoại vi của tiểu tràng.

(Như vậy dịch của nang đã được dẫn lưu vào tiểu tràng theo thuận chiều nhu
động).

- Kiểm tra, lau sạch ổ bụng.
- Đóng thành bụng theo từng lớp.

Hình 12.35

1. Nang tụy.

2. Miệng nối thông nang tụy

với hỗng tràng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(191)</span><div class='page_container' data-page=191>

203

+ Nối thông nang tụy với quai hỗng tràng: kéo một quai hỗng tràng lên trên qua
phía trước hoặc phía sau kết tràng ngang, nối thông trực tiếp quai hỗng tràng với
nang theo kiểu bên - bên, khâu 2 lớp theo ngun tắc chung (hình 12.36).

+ Cũng có thể nối thông trực tiếp nang tụy vào tá tràng theo kiểu bên - bên nếu
có thể được, khâu 2 lớp (hình 12.37).

Đặt ống hút dạ dày 24 - 72 giờ sau mổ.

Nối thông nang tụy với dạ dày cũng là một biện pháp dẫn lưu nang tụy. Dịch dạ
dày chảy vào trong nang tụy gây kích thích và viêm nhiễm trong lòng của nang,
đồng thời có thể gây bịt tắc nang lại.

Kỹ thuật tạo lỗ thông cũng giống như nối thông nang tụy với tiểu tràng.

Ở đây nang được nối trực tiếp ngay vào mặt sau của dạ dày. Mặt trước của nang
được áp vào mặt sau của dạ dày và miệng nối cần có độ dài 2 - 4cm, khâu 2 lớp (lớp

Hình12.36

1. Dạ dày.

2. Nang tụy.

3. Quai hỗng tràng.

Hình12.37

1. Mối khâu rời tồn thể phía sau

miệng nối.

</div>
<span class='text_page_counter'>(192)</span><div class='page_container' data-page=192>

204

trong bằng chỉ catgut, lớp ngồi bằng chỉ khơng tiêu), nhớ khâu cầm máu kỹ ở thành
dạ dày (vì có nhiều mạch máu

lớn) (hình 12.38).

+ Trường hợp mặt sau dạ
dày bị dính do viêm lâu ngày
khó bóc tách thì có thể tiếp cận
mặt sau dạ dày bằng đường rạch
qua mặt trước của dạ dày,
đường rạch này cần rộng rãi.
Trước khi rạch cần chọc hút
thăm dò để xác định vị trí, nơi
thuận tiện nhất. Đường rạch trên
nang có thể theo chiều dọc của
dạ dày và ở phía trên môn vị
khoảng 10cm, chiều dài của
miệng nối khoảng 2 - 4cm. Do

thành sau của dạ dày và thành trước của nang đã dính chặt với nhau, nên việc khâu 2
lớp là không thật cần thiết, chỉ cần một lớp mũi rời với chỉ khơng tiêu cũng đủ để
cầm máu (hình 12.39).

Thành trước của dạ dày được đóng kín hai lớp.

+ Kiểm tra và lau sạch ổ bụng.

+ Đóng thành bụng theo từng lớp.
+ Đặt ống hút dạ dày 2 - 3 ngày sau mổ.

</div>
<span class='text_page_counter'>(193)</span><div class='page_container' data-page=193>

205

<b>CẮT BỎ LÁCH </b>

<i><b> (Splenectomia) </b></i>

Cắt bỏ lách là một phẫu thuật lớn. Phẫu thuật có thể dễ dàng nếu lách nhỏ,

di động, cuống dài, khơng dính, nhưng cũng vơ cùng khó khăn khi lách to,

dính và cuống ngắn. Tai biến nguy hiểm nhất của phẫu thuật là chảy máu.

Lách ở tầng trên mạc treo kết

tràng ngang, trong vùng hạ sườn

trái, dưới cơ hoành, ngoài bờ cong

lớn dạ dày.

<i><b>1.2. Các mạc nối và dây chằng của </b></i>
<i><b>lách: </b></i>

+ Mạc nối:

Hình12.39

</div>
<span class='text_page_counter'>(194)</span><div class='page_container' data-page=194>

206

- Mạc nối dạ dày - lách (mạc nối vị - tỳ): nối bờ cong lớn của dạ dày tới mép
trư-ớc của rốn lách. Nó là thành trưtrư-ớc của hậu cung mạc nối.

- Trong mạc nối dạ dày - lách có:

. Động mạch vị - mạc nối trái (ngành bên của động mạch lách) đi dọc bờ cong
lớn dạ dày, hướng về phía mơn vị để nối với động mạch vị - mạc nối phải (ngành
bên của động mạch vị - tá tràng).

. Các động mạch dạ dày ngắn chạy từ động mạch lách vào phần trên bờ cong lớn
dạ dày.

- Mạc nối tụy - lách: đi từ tụy đến mép sau rốn lách, có các mạch máu của lách
chạy trong mạc nối, mạc nối tụy - lách là thành sau hậu cung mạc nối.

- Hai mạc nối trên đi đến gần lách thì sát nhập vào nhau tạo nên cuống lách.
+ Cuống lách:

- Tiếp nối lên phía trên vào dây chằng hồnh - dạ dày và hồnh - lách.

- Tiếp nối xuống phía dưới vào dây chằng dạ dày - kết tràng và dây chằng lách -
kết tràng.

- Chiều dài cuống lách có tầm quan trọng lớn trong khi mổ. Nếu cuống lách dài
thì việc kéo lách ra ngồi và xử lý dễ dàng. Nếu cuống lách ngắn thì việc kéo lách ra
khó khăn, kẹp và cắt cuống lách khó.

Động mạch lách phát sinh từ động mạch thân tạng, đi ngang sang trái theo bờ
trên của tuyến tụy. Lúc đầu ở phía sau, sau đó vắt chéo qua bờ trên rồi ra phía trước
đi tụy. Nó đi trong mạc nối tụy - lách đến rốn lách, phân chia ra hai nhánh cùng,
mỗi nhánh lại toả ra bó nhánh con để chạy vào rốn lách, các tĩnh mạch lách đi cùng
động mạch lách.

<i> Bình thường mặt này trơn nhẵn, nhưng khi lách to thì mặt này áp sát và dính </i>

vào các cơ quan xung quanh (thành bụng, cơ hồnh). Nhờ đó mạng lưới tuần hồn
bàng hệ phát triển mạnh, do đó khi bóc tách để lấy lách ra sẽ gây chảy máu nhiều.

</div>
<span class='text_page_counter'>(195)</span><div class='page_container' data-page=195>

207
<b>2. Chỉ định cắt bỏ lách. </b>

<i><b>2.1. Cắt lách có tổ chức nhu mơ bình thường:</b></i><b> </b>
Cắt bỏ lách trong các trường hợp sau:

+ Tổn thương lách:

- Lách giập vỡ do các nguyên nhân.
- Vết thương lách do các nguyên nhân.

+ Xoắn cuống lách nếu đe dọa tính mạng bệnh nhân.

+ Ung thư các cơ quan lân cận mà cắt bỏ lách sẽ giải quyết được triệt để ung thư.
+ Thoát vị cơ hồnh, trong trường hợp khơng cắt bỏ lách thì khơng giải quyết

được thốt vị.

+ Huyết khối gây tắc tĩnh mạch lách. Cắt bỏ lách để phịng lách bị hoại tử.
<i><b>2.2. Cắt lách có tổ chức nhu mô bệnh lý: </b></i>

+ Các ổ viêm nhiễm: áp xe lách, các nang ở lách, lao khu trú...
+ Các khối u lách.

+ Tăng năng lách (cường lách): khi lách đóng vai trị chủ yếu trong việc phá hủy
các tế bào máu thì nên cắt bỏ lách.

<i><b>2.3. Lách to trong một số bệnh lý khác: </b></i>

+ Sốt rét có lách quá to, sau khi điều trị nội khoa tích cực mà vẫn ảnh hưởng đến
lao động, sinh hoạt, lách dễ bị vỡ do va đập...

+ Bệnh thiếu máu huyết tán tự miễn (khi dùng corticoid mà khơng hiệu quả thì
phải cắt lách).

+ Một số trường hợp của bệnh Hodgkin, bạch cầu lympho mạn tính, bạch cầu
tủy mãn (khi lách quá to, chiếm cả ổ bụng, cản trở chức năng dạ dày, tim, gan, gây
đau, dễ tắc mạch, xoắn, vỡ...).

<b>3. Kỹ thuật. </b>

<i><b>3.1. Chuẩn bị mổ: </b></i>

+ Nếu là mổ phiên: cần chuẩn bị kỹ người bệnh trước khi mổ như truyền máu
liều nhỏ và nhiều lần, nâng cao thể trạng...

</div>
<span class='text_page_counter'>(196)</span><div class='page_container' data-page=196>

208
+ Tư thế:

- Người bệnh: nằm ngửa, đệm một gối dưới lưng làm cho lưng cong ưỡn ra
trước, có thể cho nghiêng chếch sang phải.

- Phẫu thuật viên: đứng bên phải, trợ thủ viên đứng bên đối diện.
+ Vơ cảm: gây mê nội khí quản.

<i><b>3.2. Kỹ thuật mổ: </b></i>

+ Thì 1: mở thành bụng.

- Mở thành bụng theo đường nào tùy thuộc vào độ lớn của lách, độ dính hay các
tổn thương lách, cần lựa chọn đường rạch sao cho đường rạch có thể mở rộng được
và có thể kiểm tra được các tạng và cơ quan lân cận.

Theo một số tác giả, đường tốt nhất là đường trắng giữa trên rốn, khi cần có thể
mở rộng xuống dưới rốn hoặc sang bên trái đến tận đường nách trước (đường
Kocher).

Ngồi ra có thể dùng những đường rạch xiên xuống và vào trong đi từ bờ sườn
trái về phía rốn (hình 12.41):

. Đường Lơxen và Đơnike (Lecene và Denike): đi từ đầu trước của xương sườn
trái thứ 9 - 10, xiên xuống, cong lõm lên trên, vượt qua đường giữa bụng và ở trên
rốn một ít.

. Đường Suac - Kênu (Schwartz -
Quénu): đi từ đầu trước xương sườn trái 9

- 10 đến rốn

. Các đường rạch xiên này có lợi là:
không cắt đứt các dây thần kinh của thành
bụng. Lúc cần thiết thì có thể mở rộng về
phía ngực bằng cách cắt bờ sụn sườn,
không mở màng phổi hoặc mở rộng hẳn
ngực ra, biến thành đường rạch bụng -
hoành - ngực.

- Cầm máu kỹ thành bụng.

+ Thì 2: khám xét và thăm dị lách

Hình 12.41

1. Đường Lecene -

Denike.

</div>
<span class='text_page_counter'>(197)</span><div class='page_container' data-page=197>

209
- Bảo vệ vết mổ.

- Banh rộng vết mổ.

- Dùng tay lót gạc kéo dạ dày sang phải, kéo kết tràng ngang xuống phía dưới.
- Phẫu thuật viên thò tay phải qua vết mổ đến tận đáy của vùng hạ sườn trái,
dưới cơ hồnh để thăm dị kỹ tình trạng của lách (lách dính hay khơng, to hay bé,
cuống dài hay ngắn…).

- Thì 3: tiến hành cắt bỏ lách.

Kỹ thuật cắt bỏ lách thay đổi tuỳ
thuộc vào chiều dài của cuống lách,
lách to hay bé, mức độ dính… Điều
cơ bản là buộc được các mạch máu
chạy đến cuống lách, cắt đứt chúng
và lấy bỏ lách. Kỹ thuật cụ thể như
sau:

- Nếu cuống lách dài và lách
khơng dính (hình 12.42):

. Nhẹ nhàng kéo lách ra ngồi và
bộc lộ rõ cuống lách. Sau đó chèn 1
gạc to vào ổ lách để lách khỏi tụt
vào.

. Luồn 1 cái khăn mổ ra phía sau
lách và 1 khăn thứ hai che chở cho dạ dày.

. Có thể dùng phương
pháp ba kìm đối với từng
mạch máu lách hoặc với cả
cuống lách nếu cuống lách
nhỏ (hình 12.43):

Một kìm kẹp sát rốn
lách (kìm số 1). Cách kìm
số 1 khoảng 1 - 2cm, dùng
hai kìm to, kẹp ngang

Hình 12.42

</div>
<span class='text_page_counter'>(198)</span><div class='page_container' data-page=198>

210

cuống lách. Khi cuống lách rộng, kẹp một lần khơng hết thì phải làm 2 - 3 lần như
vậy.

Chú ý: không kẹp vào bờ cong lớn dạ dày hoặc đuôi tụy.

. Dùng kéo cắt đứt mạch máu hoặc cuống lách giữa kìm số 1 và số 2, lấy bỏ lách
cùng với kìm số 1 này.

. Dùng chỉ đay hoặc chỉ lanh chắc buộc cuống mạch máu hoặc cuống lách thay
kìm số 3, thắt chỉ từ từ trong khi trợ thủ viên mở tháo bỏ kìm này.

. Khâu buộc kiểu số 8 thay kìm
cịn lại (kìm số 2).

- Nếu cuống lách ngắn (hình
12.44):

. Việc kéo lách ra ngồi rất khó
khăn và cách xử lý như trên khơng
lợi vì:

Sau khi cắt bỏ lách thì các kìm
có thể tuột, mỏm cuống lách co rút
lại, chảy máu dữ dội và rất khó tìm
lại các đầu mạch máu.

Có thể cắt phạm vào đuôi tụy
hay bờ cong lớn dạ dày.

. Do đó phải tiến hành như sau:
Bộc lộ cuống lách:

Mở hậu cung mạc nối bằng cách cắt mạc nối vị - tỳ dọc theo bờ cong lớn dạ dày
giữa các kìm, sau đó buộc các mạch máu thay kìm. Kẹp và cắt động mạch vị -mạc
nối trái ở nơi động mạch bắt đầu tiếp xúc với bờ cong lớn dạ dày (hình 12.45).

Giải phóng cực dưới trước: cắt đứt dây chằng lách - kết tràng.
Giải phóng cực trên sau: cắt đứt dây chằng hoành - lách.

</div>
<span class='text_page_counter'>(199)</span><div class='page_container' data-page=199>

211

Giải phóng mặt sau lách: dùng tay lật lách sang phải và ra trước, cắt mạc nối
lách - thận, tách mặt sau cuống lách cho đến sát tĩnh mạch lách (hình 12.46).

Tìm mạc nối tụy - lách ở đáy hậu cung mạc nối:
Có thể kẹp cuống lách, cắt và buộc như trên.

Nếu phần mạc nối này quá ngắn thì nên phẫu tích mạc nối tụy lách, buộc các
mạch máu sát rốn lách và cắt đứt các mạch máu đó giữa các mối chỉ buộc, lấy bỏ
lách (hình 12.47).

Sau khi cắt bỏ xong lách, cần kiểm tra kỹ mỏm cụt đã cắt, kiểm tra việc

cầm máu và khâu phục hồi các đường rạch mạc nối.

+ Thì 4: kết thúc cuộc mổ
- Kiểm tra:

. Cầm máu: phải kiểm tra thật kỹ và xử lý thật tốt.

</div>
<span class='text_page_counter'>(200)</span><div class='page_container' data-page=200>

212
. Đuôi tụy: nếu bị tổn thương thì
khâu phủ chỗ tổn thương bằng mối
thanh mạc - cơ có trám mạc nối lớn
vào.

. Bờ cong lớn dạ dày, nếu bị tổn
thương thì khâu lại…

- Lau sạch ổ bụng.
- Đặt ống dẫn lưu:

Sau khi cắt lách, đặt một ống dẫn
lưu vào ổ lách, ngay dưới bờ sườn trái,
qua lỗ đối chiếu riêng ở đường nách
giữa... Nếu cần thì đặt thêm một ống
dẫn lưu ở túi cùng Douglas.

Cần đặt ống dẫn lưu trong các
trường hợp sau:

. Bệnh tăng chảy máu.
. Tăng áp tĩnh mạch gánh.
. Lách bị nhiễm khuẩn: có ổ mủ.
. Lách to.

. Dạ dày, tụy hoặc cơ quan khác bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật.

(Rút ống dẫn lưu khi khơng cịn dịch chảy ra, thường sau 24 - 48 giờ).
- Khâu phục hồi thành bụng theo các lớp.

<b>4. Các thay đổi kỹ thuật. </b>

Lách to có khi xuống tới rốn, lại chiếm chỗ dưới vịm hoành, nên việc giải quyết
cuống lách như đã nêu, ở một nơi rất sâu trong ổ bụng là một việc hết sức khó khăn
và nguy hiểm.

Do đó cần chú ý:

+ Đường rạch phải rộng rãi:

</div>