Nghiên cứu thay đổi Lysyl oxidase của tế bào nội mô mạch máu võng mạc ở môi trường nồng độ glucose cao

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (57.2 MB, 162 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nguyễn Chiến Thắng

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT

ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nguyễn Chiến Thắng

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT

ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG

Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số : 62720157

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS Nguyễn Văn Đàm
2. PGS.TS. Phạm Trọng Văn

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của

riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn

trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng

trình nào khác.

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành cơng trình nghiên cứu này, tơi đã nhận được rất nhiều sự
giúp đỡ quí báu của các cơ quan, đơn vị và cá nhân.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Đại
học Y Hà Nội, phòng Sau Đại học và các Phòng, Ban của nhà trường đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và nghiên cứu tại Trường.

Tôi xin gửi tới các Thầy, Cô, các Anh, Chị công tác tại Bộ môn Mắt,
trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Mắt Trung ương lời cám ơn chân
thành và sâu sắc. Trong suốt thời gian qua, Bộ môn và Bệnh viện đã hết lịng
giúp đỡ và tạo điều kiện cho tơi học tập, cũng như đã dành cho tơi những tình
cảm thân thiết nhất, tạo động lực và sự hứng khởi cho tôi học tập và nghiên
cứu.

Tôi xin gửi lời cám ơn tới Bệnh viện 103 và Khoa Mắt đã giúp tơi có
được các số liệu khoa học phục vụ cho quá trình nghiên cứu.

Để được tham gia khoá học nghiên cứu sinh tại Trường Đại học Y Hà
Nội, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và cho phép của Đảng uỷ, Ban Giám đốc và
các cơ quan chức năng của Học viện Quân y, của Bệnh viện 103. Tôi cũng
nhận được sự giúp đỡ đặc biệt của tập thể cán bộ, nhân viên Bộ môn - Khoa
Mắt bệnh Bệnh viện 103, nơi tơi cơng tác, đã động viên, khuyến khích và ủng
hộ tơi trong suốt q trình học tập và công tác.

Để đạt được kết quả hôm nay, công lao trước hết thuộc về hai Thầy

hướng dẫn tôi là PGS.TS. Nguyễn Văn Đàm và PGS.TS. Phạm Trọng Văn. 
Các Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian
nghiên cứu. Tôi đã học tập ở các Thầy không chỉ kiến thức mà còn học cả
phương pháp nghiên cứu cũng như những phẩm chất cần có của một người
làm khoa học.

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA . . . i

LỜI CAM ĐOAN . . . .ii

LỜI CÁM ƠN ... .iii

MỤC LỤC . . . iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT . . . ix

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH . . . x

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG . . . xi

DANH MỤC CÁC HÌNH . . . xiii

DANH MỤC CÁC BẢNG . . . xiv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ . . . xv

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ . . . xvi

ĐẶT VẤN ĐỀ . . . 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU . . . 3

1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow. . . 3

1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi . . . 3

1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc mơn tuyến giáp . . . 5

1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin . . . 7

1.2. Giải phẫu hốc mắt . . . 7

1.2.1. Hốc mắt xương . . . 8

1.2.2. Các mơ mềm. . . 10

1.3. Chẩn đốn bệnh mắt Basedow . . . 11

1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow . . . 12

1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow . . . 14

1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow . . . 15

1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena . . . 15

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

1.4.2.3. Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan

tuyến giáp châu Âu năm 2007 . . . 18

1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow . . . 19

1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow . . . 19

1.5.2. Điều trị bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân có bệnh tồn thân
kết hợp . . . 20

1.5.3. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực . . . 20

1.5.3.1. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh . . . 21

1.5.3.2. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có tổn hại giác mạc . . . 22

1.5.4. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng . . . 22

1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn viêm . . . 22

1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn mạn tính . . . 25

1.6. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt. . . 26

1.6.1. Chỉ định của phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . 27

1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh . . . 28

1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt nặng . . . 28

1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . 29

1.6.2.1. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh . . . 29

1.6.2.2. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng . . . 30

1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt . . . 34

1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh mắt Basedow tại Việt Nam . . . 37

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . . . 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu . . . 38

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu . . . 38

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . . . 38

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ . . . 38

2.2. Phương pháp nghiên cứu . . . 39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . . . 39

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu . . . 39

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

2.2.4. Qui trình nghiên cứu . . . 39

2.2.4.1. Trước mổ . . . 39

2.2.4.2. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . 40

2.2.4.3. Sau phẫu thuật . . . 44

2.3. Phương tiện nghiên cứu . . . 45

2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng . . . 45

2.3.2. Phương tiện phẫu thuật . . . 46

2.4. Thu thập số liệu. . . 46

2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân . . . 46

2.4.2. Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân . . . 46

2.4.3. Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng . . . 46

2.5. Xử lý số liệu . . . 52

2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu . . . 53

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . . . 54

3.1. Đặc điểm bệnh nhân . . . 54

3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học . . . 54

3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp . . . 55

3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật
giảm áp . . . 56

3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt . . . 57

3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu
thuật do lồi mắt . . . 59

3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu
thuật do chèn ép thị thần kinh . . . 60

3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định giảm áp do lồi mắt . . . 61

3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh . . . 62

3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh . . . 63

3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng . . . 63

3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng . . . 64

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

3.2. Kết quả sau phẫu thuật. . . 67

3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm
áp do lồi mắt . . . 67

3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được
chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt . . . 68

3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt cho chèn ép thị thần kinh . . . 69

3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn
ép thị thần kinh . . . 70

3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu
thuật giảm áp do lồi mắt . . . 71

3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu
thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh . . . 73

3.2.7. Tình trạng nhìn đơi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân
được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt . . . 75

3.2.8. Tình trạng nhìn đơi trước mổ và sau mổ trên những bệnh
nhân bị chèn ép thị thần kinh . . . 76

3.2.9. Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ
định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt . . . 77

3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp . . . 78

3.2.11. Kết quả điều trị co rút mi dưới . . . 79

3.2.12. Những tai biến và biến chứng sau mổ . . . 81

Chương 4. BÀN LUẬN . . . 83

4.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu . . . 83

4.1.1. Tuổi và giới . . . 83

4.1.2. Liên quan bệnh mắt và thời điểm xuất hiện cường giáp . . . 84

4.1.3. Các biện pháp điều trị bướu giáp trước mổ . . . 84

4.1.3.1. Dùng thuốc kháng giáp . . . 85

4.1.3.2. Điều trị bằng Iốt phóng xạ . . . 85

4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật . . . 86

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

4.2. Kết quả của phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . 90

4.2.1. Thay đổi về thị lực . . . 90

4.2.2. Thay đổi về độ lồi mắt . . . 92

4.2.3. Tình trạng đĩa thị trước và sau phẫu thuật . . . 93

4.2.4. Thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật . . . 94

4.2.5. Thay đổi tình trạng co rút mi dưới . . . 97

4.2.6. Biến chứng của phẫu thuật . . . 99

4.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . 103

4.3.1. Vấn đề điều trị chống viêm trước mổ . . . 103

4.3.2. Những yếu tố nguy cơ của bệnh toàn thân . . . 105

4.3.3. Vấn đề chẩn đoán sớm thị thần kinh bị chèn ép . . . 106

4.3.3.1. Những khám nghiệm lâm sàng . . . 106

4.3.3.2. Khám nghiệm cận lâm sàng . . . 107

4.3.4. Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật . . . 108

4.3.4.1. Lựa chọn đường phẫu thuật vào hốc mắt . . . 109

4.3.4.2. Vấn đề kết hợp phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ tổ 
chức hốc mắt . . . 110

KẾT LUẬN . . . 119

KIẾN NGHỊ . . . 121

CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ 
TÀI LIỆU THAM KHẢO

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

 CAS Clinical activity score
(điểm mức độ viêm)
 CD Cluster of differentiation

(cụm biệt hóa)

 CT Computed Tomography
(chụp cắt lớp điện toán)

 CON Compressive Optic Neuropathy
(chèn ép thị thần kinh)

 DON Dysthyroid Optic Neuropathy
(bệnh lý thị thần kinh bị chèn ép)

 EUGOGO European Group on Graves' orbitopathy

(Hội bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp châu Âu)
 GCs Glucocorticoids

 IL Interleukin
 Ig Immunoglobulin

 IGF-1R Insuline-like growth factor 1 receptor

(thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin)
 LogMAR Logarithm of the Minimum Angle of Resolution
(góc phân giải tối thiểu tính theo đơn vị logarit)
 MRI Magnetic Resonance Imaging

(chụp cộng hưởng từ)
 MRD Marginal Reflex Distance

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

 mRNA Messenger RNA

(RNA thông tin)

 NOSPECS No, Only, Soft, Protrustion, Extraocular, Cornea, Sight
(khơng có tổn thương, chỉ có rối loạn chức năng, lồi mắt,
tổn thương phần mềm, lồi mắt, tổn thương cơ vận nhãn,
tổn thương giác mạc, giảm tới mất thị lực)

 PPAR Peroxisome poliferator-activated receptor
(thụ thể hoạt hóa tăng sinh của peroxisome)
 TSHR Thyrotropin receptor

(thụ thể hormon tuyến giáp)
 TSH Thyroid Stimulating Hormone

( hormon tuyến giáp)

 TNF-α Tumor necrosis factor α
(yếu tố hoại tử khối u α)

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG

 Bệnh mắt Basedow mức độ đe Sight-threatening Graves'

dọa thị lực orbitopathy

 Bệnh mắt Basedow mức độ nặng Severe Graves' orbitopathy
 Bệnh mắt Basedow mức độ nhẹ Mild Graves' orbitopathy
 Đường mổ lật toàn bộ mi dưới Swinging eyelid approach
 Giảm áp bằng cách lấy mỡ hốc mắt Orbital fat decompression
 Giảm áp bằng cách cắt thành xương Bony decompression

 Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp

châu Âu EUGOGO

 Hội tuyến giáp Mỹ American Thyroid Association
 Phẫu thuật phục hồi chức năng Rehabilitative surgery

 Phẫu thuật thẩm mỹ Cosmetic surgery

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Các thành xương hốc mắt.

Hình 2.1. Đường mổ vào hốc mắt qua kết mạc cùng đồ dưới.
Hình 2.2. Bờ xương hốc mắt dưới.

Hình 2.3. Lấy mỡ hốc mắt.

Hình 2.4. Bộc lộ thành dưới và thành trong hốc mắt
Hình 2.5. Thành dưới sau khi được cắt bỏ.

Hình 2.6. Phá bỏ thành trong bằng cái róc màng xương.
Hình 2.7. Mi dưới được khâu kéo lên sau mổ.

Hình 2.8. Cách tính lượng mỡ lấy sau mổ giảm áp.
Hình 2.9. Đo chỉ số Barett trên phim CT.

Hình 2.10. Bệnh mắt giai đoạn viêm và giai đoạn khơng viêm.

Hình 2.11. Ảnh trước và sau mổ được so sánh và đánh giá theo các mức:

không lệch mi dưới (bình thường), lệch mi dưới phía ngồi mức
độ nhẹ và lệch mi dưới phía ngồi mức độ nặng (quan sát thấy rõ)
Hình 3.1. Bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow một bên mắt trước và sau mổ
Hình 3.2. Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt và

sau đó là phẫu thuật điều trị co rút mi trên.

Hình 3.3. Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt đã
được tuyến trước khâu cị mi.

Hình 3.4. Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần
kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác.

Hình 3.5. Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần
kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác.

Hình 4.1. Phim chụp CT của BN số 24.
Hình 4.2. Phim chụp CT của BN số 62.

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Đánh giá mức độ nặng theo NOSPECS

Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn viêm của Bệnh mắt Basedow.

Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo L.Bartalena.
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo EUGOGO
Bảng 2.1: Bảng theo dõi bệnh nhân nhìn đơi trước và sau phẫu thuật giảm áp.
Bảng 2.2: Cơng thức tính các loại nhìn đơi.

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các bệnh nhân trong nghiên cứu.
Bảng 3.2: Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân.

Bảng 3.3:Các triệu chứng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật.

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt một bên và bệnh mắt hai bên trên
44 bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow.

Bảng 3.5: Tỉ lệ của những khám nghiệm nhằm phát hiện sớm chèn ép thị thần
kinh trên 43 mắt được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh.

Bảng 3.6: Tỉ lệ giữa mắt bệnh nhân có bệnh thị thần kinh do chèn ép và
khơng có bệnh thị thần kinh do chèn ép theo tỉ số Barrett.

Bảng 3.7: Độ nhậy, độ đặc hiệu và tỉ lệ chênh lệch của những mắt được chẩn
đốn có bệnh thị thần kinh và những mắt khơng có bệnh thị thần kinh.
Bảng 3.8: Điểm nhìn đôi trước mổ và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân

chỉ định phẫu thuật do lồi mắt.

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Điểm mức độ viêm trước mổ của 22 mắt được chỉ định mổ do
lồi mắt.

Biểu đồ 3.2: Điểm mức độ viêm của 43 mắt được chỉ định mổ do thị thần kinh
bị chèn ép.

Biểu đồ 3.3: Thị lực trước mổ của 18 mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp
do lồi mắt.

Biểu đồ 3.4: Thị lực trước mổ trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị
thần kinh.

Biểu đồ 3.5: Điểm nhìn đôi của số bệnh nhân bị bệnh thị thần kinh do chèn
ép trước mổ.

Biểu đồ 3.6: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm 18 mắt có chỉ định phẫu thuật
do lồi mắt.

Biểu đồ 3.7: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm 18 mắt có chỉ định
phẫu thuật do lồi mắt.

Biểu đồ 3.8: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn
ép thị thần kinh.

Biểu đồ 3.9: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm mắt có chỉ định
phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.

Biểu đồ 3.10: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định do lồi mắt
Biểu đồ 3.11: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định phẫu

thuật do chèn ép thị thần kinh.

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Các bước chẩn đoán Bệnh mắt Basedow.
Sơ đồ 1.2: Tóm tắt cách điều trị bệnh mắt Basedow.
Sơ đồ 2.1: Qui trình nghiên cứu.

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mắt Basedow (cũng được gọi là bệnh mắt liên quan tuyến giáp,
bệnh mắt Grave) cho tới nay vẫn cịn là một thách thức về mặt chẩn đốn và
điều trị [11]. Đây là một bệnh do rối loạn miễn dịch và cũng là biểu hiện
thường gặp nhất của cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow. Mặt
khác, bệnh mắt Basedow cũng có thể gặp trên bệnh nhân bình giáp hoặc
nhược giáp (bệnh Hashimoto) gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Mặc dù
sinh bệnh lý của bệnh mắt Basedow vẫn cịn chưa hồn tồn rõ ràng nhưng
việc điều trị bệnh mắt Basedow cần phải kết hợp điều trị rối loạn hormone
giáp và những bệnh lý tại hốc mắt [11].

Trong số những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thì có khoảng 3-5%
bệnh nhân có bệnh mắt mức độ nặng đe dọa thị lực (thị thần kinh bị chèn
ép tại đỉnh hốc mắt do cơ vận nhãn phì đại gây giảm thị lực hoặc lồi mắt
nặng gây hở mi và loét giác mạc) [132]. Đối với những bệnh nhân này thì
phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả [11].
Mục đích của phẫu thuật giảm áp hốc mắt là làm giảm áp lực trong hốc mắt
để giải phóng chèn ép bằng cách cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt
tổ chức mỡ hốc mắt phì đại nhằm làm tăng thể tích hốc mắt. Trên thế giới,
phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được áp dụng để điều trị bệnh mắt Basedow
từ lâu như Dollinger (1911) cắt bỏ thành ngoài xương hốc mắt, Hirsch
(1930) cắt bỏ thành dưới, Naffziger (1931) cắt bỏ thành trên, Anderson RL
(1981) cắt bỏ thành dưới và thành trong xương hốc mắt. Đến nay có tới 18
phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp
dụng [11].

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

Bệnh viện 103 là nơi có khá nhiều bệnh nhân được điều trị bệnh Basedow do
đó nhu cầu điều trị bệnh mắt Basedow cũng ngày càng tăng cao. Một số
bệnh nhân bệnh mắt Basedow mức độ nặng có những biểu hiện như co rút

mi và lồi mắt nặng gây hở mi dẫn tới loét giác mạc, phì đại cơ vận nhãn gây
song thị và chèn ép thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực nghiêm trọng.

Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu
ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ
nặng" với hai mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt.

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow:

Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt Basesdow có thể được gịải thích qua
cơ chế là do sự tăng lên về thể tích của tổ chức hậu nhãn cầu bị viêm trong
hốc mắt với một thể tích khơng đổi giới hạn bởi xương hốc mắt. Tổ chức
viêm đẩy nhãn cầu ra phía trước và chèn ép vào các tĩnh mạch dẫn máu ra
khỏi hốc mắt. Những thay đổi này cùng với các cytokine và các chất trung
gian hóa học khác của viêm làm cho bệnh nhân thấy đau mắt, lồi mắt, phù nề
quanh hốc mắt, cương tụ và phù nề kết mạc.

Trên phim chụp CT cho thấy hầu hết bệnh nhân có phì đại tổ chức mỡ
của hốc mắt và phì đại các cơ vận nhãn, một số khác chỉ có phì đại tổ chức
mỡ hoặc của cơ vận nhãn mà thôi. Các cơ vận nhãn không bị tổn thương
trong giai đoạn đầu của viêm chứng tỏ rằng bản thân các cơ này khơng phải là
đích tấn cơng của phản ứng tự miễn. Ngồi ra sự phì đại của thân cơ vận nhãn
là do các glycosaminoglycan ưa nước, đặc biệt là acid hyaluronic tập trung tại
các tổ chức liên kết quanh cơ vận nhãn gây phù [44]. Trong giai đoạn cuối

của bệnh, quá trình viêm tại cơ giảm đi, cơ vận nhãn bị xơ hóa dẫn tới lác.

Mức độ trầm trọng của lồi mắt dường như là do phì đại tổ chức mỡ và tổ
chức liên kết của hốc mắt hơn là do sự phì đại của cơ vận nhãn [44]. Sự phì
đại của tổ chức mỡ hốc mắt này là do axit hyaluronic gây phù và do sự xuất
hiện của quần thể tế bào mỡ mới được biệt hóa tại hốc mắt [44].

1.1.1. Vai trị của nguyên bào sợi:

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

thuần nhất rất rõ về mặt hình thái. Một tiểu quần thể của những tế bào này có
thể sản sinh ra acid hyaluronic và các prostanoid viêm được thấy ở tổ chức
liên kết bao quanh cơ vận nhãn. Một tiểu quần thể khác gọi là “nguyên bào
sợi tiền tế bào mỡ” hoặc “tiền tế bào mỡ” có thể biệt hóa thành tế bào mỡ
trưởng thành được thấy chủ yếu tại tổ chức mỡ hốc mắt. Sự khác nhau giữa
các tiểu quần thể này giúp giải thích tại sao một số bệnh nhân tổn thương cơ
vận nhãn là chủ yếu và những bệnh nhân khác thì phì đại tổ chức mỡ hốc mắt
là chủ yếu [123].

Nguyên bào sợi cũng có nhiều kiểu hình thái đặc hiệu mơ khác nhau,
hình thái đặc hiệu này có ảnh hưởng chọn lọc đến da mặt trước xương chày,
phù mặt trước xương chày được gọi là “bệnh lý da tuyến giáp”. Phù trước
xương chày gặp trong khoảng 15% bệnh nhân Basedow có bệnh mắt Basedow
mức độ nặng và ít hơn rất nhiều trên bệnh nhân cường giáp nói chung. Trong
thực tế, phù trước xương chày là dấu hiệu lâm sàng cho thấy bệnh mắt đang ở
mức độ nặng [47]. Những biến đổi về mô bệnh học trong tổ chức liên kết đưới
da trước xương chày của bệnh nhân giống như những biến đổi tại hốc mắt
nhưng khơng có phì đại tổ chức mỡ.

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

sợi sản xuất ra một vài loại mediator viêm bao gồm interleukin (IL)-1, IL-6,
IL-8 và nhiều acid hyaluronic [125].

Các nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ ở vị trí khác nhau có sự khác nhau
trong mức độ biểu hiện gen đặc hiệu tế bào mỡ và trong tiềm năng sinh
mỡ; chất đồng vận thụ thể hoạt hóa tăng sinh ץ (PPAR-) của peroxisome
thúc đẩy biệt hóa các nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ ở tổ chức dưới da,
nhưng những nguyên bào sợi từ màng nối không chịu ảnh hưởng của tác
nhân này [10]. Nghiên cứu những khác biệt về kiểu hình của nguyên bào sợi
tại vị trí đặc biệt giúp giải thích tại sao bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow
có phì đại tổ chức mỡ hốc mắt mà tổ chức mỡ tại những nơi khác khơng
phì đại và tại sao da trước xương chày hay bị ảnh hưởng hơn da những
nơi khác.

Ngoài những khác biệt về kiểu hình giữa các nguyên bào sợi, đặc điểm
giải phẫu riêng của hốc mắt và xương chày cũng đóng một vai trị quan trọng
trong bệnh mắt Basedow [118]. Xương hốc mắt có thể chèn ép cản trở các
tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hốc mắt gây tăng áp lực sau nhãn cầu và phù tổ
chức quanh nhãn cầu. Cũng tương tự, khi ta đứng lâu, các mạch máu chi dưới
bị chèn ép gây phù chi dưới giống như phù trước xương chày trong bệnh mắt
Basedow. Ngoài ra, đặc điểm giải phẫu của riêng từng cá nhân như là hình
dạng của hốc mắt, phân bố của tĩnh mạch và bạch mạch cũng đóng một vai
trị quan trọng trong việc xuất hiện bệnh mắt Basedow mức độ nặng và phù
trước xương chày.

1.1.2. Vai trị của thụ thể hóc mơn tuyến giáp:

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

thể có vai trị trong cả hai mối liên quan này. Việc cho rằng tổ chức mỡ hốc
mắt có bộc lộ thụ thể hormone giáp có thể là đích trong bệnh mắt Basedow
được rút ra từ những nghiên cứu trước đây. Những nghiên cứu này cho thấy
hormone giáp gắn với tế bào mỡ và tổ chức hậu nhãn cầu của chuột lang
hoặc gắn với các màng của tổ chức liên kết trong nhãn cầu của lợn. Thụ thể

hormone giáp có mặt trong tổ chức mỡ hốc mắt của người cũng được đề cập
đến [91].

Một điều kiện tiên quyết để cho thụ thể hormone giáp được coi như một
tự kháng nguyên trong bệnh mắt Basedow đó là protein này được bộc lộ trong
tổ chức hốc mắt bị bệnh. Các nghiên cứu cho thấy tế bào mỡ hốc mắt có
TSHR mRNA trong mẫu sinh thiết [126]. Những nghiên cứu tiếp theo cho
thấy nồng độ của thụ thể hormone giáp trong tổ chức mỡ hốc mắt của bệnh
nhân bị bệnh mắt Basedow cao hơn những bệnh nhân không bị bệnh mắt, điều
đó chứng tỏ sự tăng bộc lộ thụ thể hormone giáp trong hốc mắt có thể liên
quan tới sự phát triển của bệnh [32]. Giả thiết này cũng được củng cố bởi sự
liên quan tỉ lệ thuận giữa nồng độ của tế bào mỡ hốc mắt có TSHR mRNA
trong tổ chức mỡ hốc mắt của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow được cắt lọc
trong phẫu thuật giảm áp và điểm số dùng để đánh giá mức độ viêm của bệnh
mắt Basedow [147]. Cũng giống như vậy, thụ thể hormone giáp có mặt nhiều
hơn ở trước xương chày của bệnh nhân bị phù trước xương chày so với da
trước xương chày bình thường [118].

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

gen này bộc lộ nhiều hơn trong mẫu mô mỡ hốc mắt của bệnh nhân bệnh
mắt Basedow so với mẫu mô mỡ hốc mắt người bình thường và có sự liên
quan tỉ lệ thuận rõ giữa nồng độ mRNA tương ứng thụ thể hormone giáp và
các gen mã hóa leptin và adiponectin [68]. Tóm lại, những nghiên cứu trên
cho thấy sinh tạo mỡ được tăng cường trong hốc mắt bệnh nhân bệnh mắt
Basedow và quá trình này làm cho thụ thể của hormone giáp được tăng
cường bộc lộ.

1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin:

Pritchard và cộng sự trong những nghiên cứu gần đây nhận thấy nguyên
bào sợi của những bệnh nhân Basedow được hoạt hóa bởi IgG từ cùng người

cho sẽ sinh ra những phân tử có tác dụng thúc đẩy tế bào T hoạt hóa tới khu
vưc viêm. Q trình này được thực hiện qua trung gian là thụ thể dành cho
yếu tố phát triển giống insulin (IGF-1R) cho thấy bệnh nhân bị bệnh mắt
Basedow có lưu hành tự kháng thể trực tiếp chống lại thụ thể này [108]. Việc
hoạt hóa thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin bởi IgG dường như
không chỉ giới hạn trong các nguyên bào sợi ở hốc mắt và ở da mặt trước
xương chày mà nguyên bào sợi ở những vị trí khác của bệnh nhân Basedow
cũng có đáp ứng tương tự. Những phát hiện này cho thấy thụ thể dành cho
yếu tố phát triển giống insulin có thể đóng vai trị như một tự kháng ngun
thứ hai trong bệnh Basedow và có vai trị quan trọng trong lưu hành của các tế
bào lympho. Biểu hiện tại mắt và da mặt trước xương chày của bệnh nhân
Basedow có thể được giải thích một phần do tính nhậy cảm đặc biệt của các
nguyên bào sợi tại những vị trí này với kích thích của các cytokine và các yếu
tố miễn dịch khác.

1.2. Giải phẫu hốc mắt:

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

sàng, xương bướm, xương khẩu cái, xương trán và xương lệ. Hốc mắt có hình
chóp nón và có thể tích khoảng 30cm3 (trong đó nhãn cầu chiếm 7cm3) và
chứa đựng các tổ chức phần mềm như (nhãn cầu, thần kinh thị giác, cơ vận
nhãn, mạch máu, thần kinh, bộ máy lệ và tổ chức mỡ). Có hai hốc mắt, mỗi
hốc mắt có hình tháp với nền là lỗ vào hốc mắt và trục của nó hướng ra sau và
vào trong với 4 thành trên, trong, dưới và ngoài.

1.2.1. Hốc mắt xương:

Thành trên hay trần của hốc mắt, cấu tạo bởi mảnh ổ mắt của xương trán 
ở trước và cánh nhỏ xương bướm ở sau, ngăn cách các cấu trúc chứa trong ổ
mắt và não ở hố sọ trước. Phần trước trong của mảnh ổ mắt của xương trán bị
làm mỏng đi bởi xoang trán, tại đây có hố rịng rọc, nơi có rịng rọc cho cơ

chéo trên luồn qua. Phía trước ngồi của trần ổ mắt có một hố sâu cho phần ổ
mắt của tuyến lệ nằm và được gọi là hố tuyến lệ. Về phía sau, chỗ gặp nhau
giữa trần và thành trong (gốc của cánh nhỏ xương bướm) có lỗ của ống thị
giác nối thông hốc mắt với hố sọ giữa, nơi chui qua của thần kinh thị giác và
động mạch mắt. Đây chính là đỉnh hốc mắt.

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

Hình 1.1 Các thành xương hốc mắt

Atlas giải phẫu người, NXB Y học, 2000

Thành dưới hay sàn là mảnh xương mỏng ngăn cách với xoang hàm 
trên, chủ yếu do mặt ổ mắt xương hàm trên tạo nên cùng với sự đóng góp
nhỏ từ xương gị má và khẩu cái. Phía sau thành này bị ngăn cách với cánh
lớn xương bướm bởi khe dưới ổ mắt, một khe thông xuống dưới với hố
chân bướm khẩu cái và hố thái dương dưới. Thần kinh hàm trên lướt qua
khe này chạy tới rãnh dưới ổ mắt rồi cuối cùng chui vào ống dưới ổ mắt và
thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt nằm ở mặt trước của thân xương hàm trên. Tính từ
khi nằm trong rãnh dưới ổ mắt, thần kinh hàm trên được gọi là thần kinh
dưới ổ mắt.

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

lớn và cánh nhỏ của xương bướm), khe này rộng về phía trong. Khe hốc mắt
trên là nơi đi qua của thần kinh III, thần kinh IV, nhánh mắt thần kinh V và
thần kinh VI.

Nền hốc mắt thường có hình tứ giác. Bờ trên hoàn toàn được tạo bởi 
xương trán. Bờ trên hốc mắt bị gián đoạn ở chỗ nối giữa phần ba trong và hai
phần ba ngoài bởi khuyết trên hốc mắt (đôi khi là lỗ trên hốc mắt), đây là nơi
chạy qua của bó mạch thần kinh trên hốc mắt. Bờ ngoài của nền hốc mắt do
mỏm trán của xương gò má và mỏm gò má của xương trán tạo thành. Bờ dưới
hốc mắt gồm có xương gị má ở bên ngồi và xương hàm trên ở bên trong. Bờ

trong của nền hốc mắt do xương trán ở trên và mào lệ trước của mỏm trán
xương hàm trên ở bên dưới tạo thành.

1.2.2. Các mô mềm:

Mi mắt: các mi mắt là những nếp da bám vào các bờ của nền hốc mắt. 
Các lớp của mi mắt từ trước ra sau là:

 Da và mô dưới da: mô dưới da mỏng và thưa

 Cơ vòng mắt: gồm phần ổ mắt bao quanh ổ mắt và phần mi nằm
trong mi. Phần mi bám ở trong vào dây chằng mi trong (dây chằng
bám vào mào lệ trước) và ở phía ngồi hịa trộn với sợi cơ của mi
đối diện vào dây chằng mi ngoài.

 Vách hốc mắt: là phần mở rộng của ngoại cốt mạc từ bờ ổ mắt vào
các mi, nằm dưới phần mi cơ vòng mắt. Vách ổ mắt gắn với gân
của cơ nâng mi trên ở mi trên và với sụn mi ở mi dưới.

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

 Kết mạc: phủ toàn bộ mặt sau mi mắt trước khi lật lên mặt ngoài
củng mạc và bám vào nhãn cầu ở chỗ nối củng mạc-giác mạc. Chỗ
lật giữa hai phần kết mạc là vòm kết mạc.

Ngoại cốt mạc ổ mắt: lá ngoại cốt mạc lót các xương tạo nên ổ mắt. Nó 
liên tiếp tại bờ hốc mắt với ngoại cốt mạc ở mặt ngoài các xương sọ và
mở rộng vào các mi tạo thành các vách ổ mắt. Tại các lỗ thông hốc mắt
với hộp sọ, ngoại cốt mạc liên tiếp với lớp ngoại cốt mạc của màng não
cứng. Ở phần sau ổ mắt nó dầy lên ở quanh ống thị giác và phần trung
tâm khe ổ mắt trên thành vòng gân chung cho bốn cơ thẳng.

Bao Tenon là lớp mạc bao quanh phần lớn nhãn cầu. Về phía sau nó bám 
chặt vào củng mạc ở quanh điểm mà thần kinh thị đi vào nhãn cầu. Về
phía trước, nó bám chặt vào củng mạc ở gần rìa giác mạc. Khi các cơ đi
tới nhãn cầu, mạc bọc quanh mỗi cơ hòa lẫn với bao mạc khi cơ đi qua
bao mạc để tới chỗ bám vào củng mạc. Phần dưới của bao Tenon cùng
với các cơ thẳng trong, ngoài, dưới và cơ chéo dưới tạo nên dây chằng
treo nhãn cầu.

Các dây chằng hãm là phần mở rộng của mạc bọc các cơ thẳng ngoài và 
trong tới bám vào thành ngoài và trong của ổ mắt. Dây chằng hãm trong
từ mạc cơ thẳng trong tới bám vào sau mào lệ sau. Dây chằng ngoài từ
mạc cơ thẳng ngoài tới bám vào củ ổ mắt xương gị má.

1.3. Chẩn đốn bệnh mắt Basedow:

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

mắt hoặc cả hai mắt bệnh nhân [132]. Chẩn đốn có thể tóm tắt vào theo sơ
đồ 1.1.

Sơ đồ 1.1. Các bước chẩn đoán bệnh mắt Basedow

1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow:

Mặc dù sinh lý bệnh của bệnh mắt Basedow cịn chưa hồn toàn được
biết rõ nhưng những thay đổi của hốc mắt như sự phát triển của tổ chức xơ và
mỡ hậu nhãn cầu, sự phì đại của các cơ trực và rối loạn chức năng của nó
cũng có thể giải thích được cho các biểu hiện lâm sàng của bệnh.

Lồi mắt (được coi như cách giảm áp tự nhiên của hố mắt) cùng với co rút

mi, lộ giác mạc gây ra cảm giác dị vật, đau, chảy nước mắt và sợ ánh sáng.
Rối loạn chức năng cơ vận nhãn gây ra hạn chế vận động, song thị và nhìn
mờ. Tăng về thể tích của các tổ chức trong hốc mắt dẫn tới chèn ép thị thần

Hoặc

Rối
loạn
hóc
mơn
giáp

Lồi mắt

Bệnh thị thần
kinh

Biểu hiện rối loạn
của cơ ngoại nhãn
Co

rút
mi
Rối loạn hóc

mơn giáp
Lồi mắt
Bệnh thị
thần kinh

Biểu hiện rối loạn
của cơ ngoại

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

kinh làm giảm thị lực. Phản ứng viêm làm cho các tĩnh mạch dãn rộng và
sưng nề tổ chức quanh nhãn cầu. Nếu đúng theo cơ chế trên, biện pháp điều
trị là nhằm mục đích làm giảm thể tích các tổ chức trong hốc mắt, làm giảm
áp lực hốc mắt (dùng cocticoid hoặc tia xạ) hoặc mở rộng thể tích hốc mắt
(phẫu thuật giảm áp). Việc lựa chọn biện pháp điều trị nào phải căn cứ vào
mức độ nặng và sự tiến triển của bệnh. Đa số bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow
ở mức độ nhẹ và bệnh không tiến triển nên không cần biện pháp điều trị đặc
biệt, thêm nữa nếu không phải ở mức độ nặng bệnh thường dần giảm đi [105].
Do đó hai câu hỏi được đặt ra khi khám một bệnh nhân là: nếu bị bệnh mắt
Basedow thì đang ở mức độ nào, có cần điều trị khơng và nếu cần thì nên
chọn phương pháp nào.

Trong nhiều nghiên cứu trước đây, đánh giá mức độ bệnh chủ yếu dựa
trên sự thay đổi độ lồi còn các dấu hiệu khác bị bỏ qua. Một tiến bộ đáng kể
trong đánh giá là dùng phân loại NOSPECS của hiệp hội tuyến giáp Mỹ
(American Thyroid Association 1969) [13].

Bảng 1.1. Đánh giá mức độ năng theo NOSPECS

- No: không tổn thương.

- Độ I = Only: chỉ có rối loạn chức năng - co cơ mi trên, mất đồng vận mi
mắt nhãn cầu, ít nháy mắt.

- Độ II = Soft: tổn thương phần mềm - tổn thương kết mạc và phù mi, phù kết
mạc, chảy nước mắt, cảm giác có dị vật ở mắt, sợ ánh sáng.

- Độ III = Protrusion: lồi mắt quá 3mm so với giá trị bình thường - đo bằng
thước Hertel.

- Độ IV = Extraocular: vận nhãn bị hạn chế, thị lực bị rối loạn hoặc song thị.
- Độ V = Cornea: tổn thương giác mạc - đục giác mạc, loét giác mạc vì
khơng nhắm kín được mắt.

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

Mặc dù rõ ràng là một tiến bộ quan trọng trong tiêu chuẩn đánh giá,
NOSPECS sau đó cũng bị phê phán do những hạn chế [13]. Đó là: rất khó
xếp loại khi bệnh nhân có nhiều triệu chứng nằm trong các nhóm khác nhau
và trong thực tế, bệnh mắt không tiến triển lần lượt qua các mức độ. Do đó
cách phân loại NOSPECS cần được đánh giá lại [13].

Theo Bartalena, việc phân loại nên dựa trên sự đánh giá hai yếu tố là giai
đoạn viêm và mức độ nặng của bệnh [15].

1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow:

Sự phát triển tự nhiên của bệnh mắt Basedow chưa hoàn toàn rõ nhưng
dường như lúc đầu là giai đoạn viêm, tiếp theo là giảm dần và ổn định. Sau
giai đoạn cấp tính, có thể cịn lại lồi mắt, song thị, co rút mi do hình thành sẹo
trong các cơ ngoại nhãn và mơ mềm hốc mắt [133]. Nếu mơ hình này đúng,
thì rõ ràng là giai đoạn viêm của bệnh không đồng nghĩa và không trùng với
mức độ nặng của bệnh. Nói cách khác, một bệnh nhân có biểu hiện bệnh mắt
giai đoạn viêm có thể tự giảm dần và đi đến ổn định .

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

1.2). Theo Hội bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp châu Âu thì cách tính điểm
viêm > 3 điểm thì mắt được coi là đang viêm [44].

Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow

Bảng điểm theo Mourits Bảng điểm theo EUGOGO 
Cảm giác chèn ép, khó chịu ở cạnh và

sau nhãn cầu

Đau phía sau nhãn cầu tự phát
Đau khi liếc mắt lên trên sang ngang

và xuống dưới

Đau khi vận động mắt

Đỏ mi mắt Ban đỏ ở mi mắt

Đỏ toả lan của kết mạc Xung huyết kết mạc

Phù nề kết mạc Phù nề kết mạc

Sưng cục lệ Sưng cục lệ

Phù mi mắt Mi mắt phù nề hoặc dầy lên

Tăng  2 mm độ lồi trong 1 - 3 tháng qua
Giảm thị lực trong 1 - 3 tháng qua

Giảm vận động mắt  5 độ trong 1 - 3
tháng qua

1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow

1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena:

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

hiện thường xuyên (ở tất cả các hướng nhìn). Do đó, sự rối loạn của cơ
ngoại nhãn, khi có song thị trong tư thế nhìn thẳng và đọc sách nên được coi
là một dấu hiệu của mức độ nặng. Năm 1997, tác giả Bartalena phân loại
mức độ nặng bệnh mắt Basedow như sau [13].

Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo Bartalena

Các dấu 
hiệu 
Mức độ

Lồi mắt Song thị Thị thần kinh

Nhẹ 19 – 20 mm Xuất hiện khi mỏi mệt, khi
ốm.

Thị lực bình thường,
hoặc bằng 9/10
 Vừa 21 – 23 mm Xuất hiện khi liếc các hướng Thị lực 8/10 - 5/10
Nặng* > 23 mm Xuất hiện khi nhìn thẳng và

khi đọc sách

Thị lực < 5/10

* Bệnh nhân được coi là nặng khi: Có một dấu hiệu của nặng, hoặc hai dấu

hiệu trung bình, hoặc một dấu hiệu trung bình và hai dấu hiệu nhẹ

 Độ lồi được đo bằng thước đo độ lồi hoặc qua chụp CT/MRI. Độ lồi trung bình

của người Italy là 15mm. Độ lồi trung bình khác nhau tùy chủng tộc; Theo 
L.Bartalena độ lồi tăng thêm trên 4mm là bất thường [13].

* Wiersinga W.M, độ lồi mắt của người châu Á da vàng là ≥ 18 mm, người châu Âu 
da trắng là ≥ 20mm, người da đen là ≥ 21mm và độ lồi giữa hai mắt chênh lêch từ 
3 mm trở lên thì được chẩn đốn là lồi mắt do bệnh mắt Basedow [142].

1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow:
- Các khám nghiệm lâm sàng:

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

khi thử với thị trường kế tự động thì cần sự hợp tác đầy đủ của bệnh nhân.
Đây là những bệnh nhân quá lo lắng do lồi mắt, co rút mi, chảy nước mắt. Do
đó những khám nghiệm cận lâm sàng như chụp CT hốc mắt rất có giá trị,
nhất là trong những trường hợp này.

- Khám nghiệm cận lâm sàng:

Trong thực tế một số tác giả đã nghiên cứu mối liên quan giữa chèn ép
thị thần kinh và kích thước của cơ vận nhãn trên phim chụp CT [29]. Những
hình ảnh khác phản ánh tình trạng tăng thể tích các thành phần chứa trong hốc
mắt như mức độ lồi mắt và chèn ép tại đỉnh hốc mắt cũng thường gặp hơn
trên bệnh nhân mắt Basedow có chèn ép thị thần kinh [139]. Birchall và cộng
sự cho rằng hình ảnh của tổ chức mỡ hốc mắt chèn vào phần hở phía đỉnh hốc
mắt trên phim CT là dấu hiệu có giá trị [29]. Tuy nhiên, với những nghiên cứu
gần đây của Mckeag và cộng sự trên 94 mắt được chẩn đoán bị chèn ép thị
thần kinh thì chỉ có 40 mắt có phim CT như tác giả Birchall mô tả, nó cho

thấy tiêu chuẩn này có độ nhạy thấp [79]. Mức độ chèn ép tại đỉnh hốc mắt
theo Nugent và cộng sự nếu lớn hơn 50% là có giá trị chẩn đốn chèn ép thị
thần kinh với độ nhậy là 66% và độ đặc hiệu là 87% [99]. Tác giả Mckeag
nhận thấy khi hình ảnh chèn ép tại đỉnh hốc mắt trên phim chup CT lớn hơn
50% thì 78 mắt trên 98 mắt bị chèn ép thị thần kinh được chẩn đốn lâm sàng
trong nghiên cứu có hình ảnh này [79]. Dù sao thì đánh giá mức độ chèn ép
tại đỉnh hốc mắt cũng khá khó khăn do khó xác định ranh giới của bờ cơ vận
nhãn tại đỉnh hốc mắt trên phim CT. Thậm chí cả khi chụp CT với độ phân
giải cao thì cơ vận nhãn vẫn dễ lẫn với tĩnh mạch hốc mắt trên và thị thần
kinh tại đỉnh hốc mắt.

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

đứng chia cho độ dài hốc mắt theo chiều đứng của hốc mắt. Chỉ số Barett theo
chiều ngang bằng tổng độ dày của cơ theo chiều ngang chia cho độ dài hốc
mắt theo chiều ngang của hốc mắt. Vị trí lát cắt của phim theo mặt phẳng
đứng đi qua điểm giữa mặt sau nhãn cầu và đỉnh hốc mắt. Lấy vào tính tốn
chỉ số Barett chiều nào có giá trị cao hơn. Chỉ số cơ là 67% hoặc lớn hơn là
được chẩn đoán chèn ép thị thần kinh [26].

1.4.2.3. Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp
châu Âu năm 2007:

Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu ( EUGOGO) phân loại mức
độ nặng của bệnh mắt Basedow thành ba mức độ để thuận tiện cho việc chỉ
định điều trị [11]:

Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo EUGOGO

1. Mức độ đe dọa thị lực: Bệnh nhân có bệnh lý thị thần kinh* do rối 
loạn hormone giáp (dysthyroid optic neuropathy-DON) và/hoặc tổn
thương giác mạc. Bệnh nhân mức độ này cần được can thiệp ngay.

2. Mức độ nặng: Bệnh nhân khơng có bệnh lý thị thần kinh đe dọa thị lực

nhưng bệnh mắt ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày và cần phải được
điều trị nội khoa (nếu ở giai đoạn viêm) hoặc ngoại khoa (nếu ở giai
đoạn mạn tính). Những bệnh nhân ở mức độ nặng có một hoặc nhiều
triệu chứng sau: mi co rút ≥ 2mm, sưng nề tổ chức phần mềm từ mức
độ trung bình tới nặng, độ lồi ≥ 3mm so với người bình thường cùng
chủng tộc và cùng giới, song thị khi cố gắng liếc mắt (2 điểm) hoặc
song thị khi mắt nhìn thẳng (3 điểm).

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

ngoại khoa. Những bệnh nhân này thường chỉ có một hoặc nhiều triệu
chứng sau: co rút mi nhẹ < 2mm, sưng nề tổ chức phần mềm không đáng
kể, độ lồi < 3mm so với người bình thường cùng chủng tộc và cùng giới,
khơng có song thị (0 điểm) hoặc có song thị khi mệt mỏi hoặc khi mới
ngủ dậy (1 điểm), giác mạc hở đáp ứng tốt với thuốc nhỏ mắt.

 Bệnh lý thị thần kinh do rối loạn hóc mơn giáp cịn được gọi là bệnh lý thị thần

kinh bị chèn ép (compressive optic neuropathy - CON).

W.M.Wiersinga, độ lồi mắt của người châu Á da vàng là ≥ 18 mm và độ lồi giữa hai

mắt chênh lệch từ 3 mm trở lên thì được chẩn đốn là lồi mắt do bệnh mắt Basedow[142].

Trong nghiên cứu chúng tôi chọn lồi mắt ≥ 21 mm là mức độ nặng.

1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow

1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow:

 Vai trò của điều chỉnh rối loạn hormone giáp với bệnh mắt Basedow:
- Bệnh nhân có rối loạn hormone giáp (cả cường giáp và nhược
giáp) nhiều khả năng bị bệnh mắt Basedow nặng hơn là bệnh
nhân bình giáp [110].

 Mối liên quan giữa cách điều trị cường chức năng tuyến giáp và sự
phát triển của bệnh mắt Basedow:

- Thuốc kháng giáp tổng hợp [76] và phẫu thuật tuyến giáp
không ảnh hưởng tới sự phát triển của bệnh mắt Basedow [94].
- Khi điều trị cường giáp bằng Iốt phóng xạ có khoảng 15% bệnh

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

khoảng 3 tháng sau điều trị xạ trị và tránh điều trị quá liều
phóng xạ dẫn tới nhược giáp [16].

 Bệnh nhân có bệnh mắt Basedow giai đoạn mạn tính và khơng có
các yếu tố làm nặng bệnh mắt Basedow như: không hút thuốc,
mức TRAb thấp (<7,5UI/L) thì khơng cần dùng steroid sau khi
dùng Iốt phóng xạ điều trị cường giáp.

1.5.2. Điều trị bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân có bệnh tồn thân 
kết hợp:

Bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường hoặc cao huyết áp có bệnh mắt
Basedow mức độ trung bình tới nặng hoặc đe dọa thị lực nên được điều trị
như thế nào?

 Glucocorticoids đường tĩnh mạch có thể làm nặng thêm đái tháo
đường và/hoặc tăng huyết áp. Dù sao, sử dụng steroid trên những
bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc tăng huyết áp cũng không

khác đối với những bệnh nhân thông thường.Tuy nhiên, cần phải
theo dõi sát đường máu, huyết áp và điện giải của những bệnh
nhân này. Nguyên tắc tương tự cũng được áp dụng cho bệnh
nhân phẫu thuật.

 Tia xạ có thể làm tăng nguy cơ bệnh lý võng mạc trên những
bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp.

 Đái tháo đường và/hoặc cao huyết áp không phải là chống chỉ
định cho phẫu thuật giảm áp cũng như các phẫu thuật khác điều
trị bệnh mắt Basedow.

1.5.3. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực:

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

 Thị lực cũng bị đe dọa ở những bệnh nhân bệnh mắt Basedow
trong các trường hợp sau: lồi mắt, nhãn cầu bất động kèm hở
mi khi nhắm mắt liên quan tới dấu hiệu Bell giảm.

 Tất cả các triệu chứng lâm sàng kể trên cần được nhanh chóng
khám xét kỹ lại để phân loại bệnh nhân có đe dọa thị lực.

1.5.3.1. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh:
 Trong giai đoạn viêm:

- Chèn ép thị thần kinh có thể được điều trị bằng Glucocorticoids
toàn thân.

- Chiếu xạ hốc mắt không được khuyến cáo trong trường hợp
chèn ép thị thần kinh.

- Glucocorticoids liều cao theo chế độ pulses có hiệu quả tốt và
ít tác dụng phụ hơn đường uống và tiêm cạnh nhãn cầu [70].
- Chức năng thị thần kinh được cải thiện sau khi dùng

Glucocorticoids liều cao theo chế độ pulses trong 1-2 tuần [58].
- Chèn ép thị thần kinh tái phát lại rất nhanh sau khi dừng liệu

pháp Glucocorticoids [12].
 Trong giai đoạn mạn tính:

- Phẫu thuật hạ áp hốc mắt có thể mang lại kết quả điều trị chèn
ép thị thần kinh tốt và nhanh chóng với ít biến chứng có thể
chấp nhận được. Dù sao, sau phẫu thuật cũng cần dùng thêm
liệu pháp Glucocorticoids và phẫu thuật lác. Trong một số
trường hợp phải làm thêm phẫu thuật giảm áp lần nữa nếu
phẫu thuật lần đầu chưa đạt yêu cầu [120].

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

dùng đủ liều và đủ thời gian thì phẫu thuật giảm áp nên được
tiến hành ngay.

- Cả hai biện pháp điều trị Glucocorticoids và phẫu thuật giảm
áp hốc mắt chỉ nên được thực hiện tại cơ sở chuyên khoa về
bệnh mắt Basedow.

1.5.3.2. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có tổn hại giác mạc:

 Tổn thương giác mạc đe dọa thị lực nên được điều trị cấp cứu.
 Điều trị tổn thương giác mạc đe dọa thị lực bao gồm:

- Nhỏ thuốc tra mắt liên tục (thuốc khơng có chất bảo quản đối

với bệnh nhân dị ứng), dán kín mi, khâu cò mi và các biện
pháp tạm thời khác cho tới khi tổn thương giác mạc liền.
- Xem xét điều trị Glucocorticoids đường toàn thân và phẫu

thuật giảm áp hốc mắt khi những biện pháp nêu trên tỏ ra
không hiệu quả.

- Trường hợp thủng giác mạc/ loét nặng cần dùng kháng sinh
thích hợp và dùng keo dán, ghép màng ối hoặc ghép giác mạc
có thể được xem xét.

- Ngay khi tổn thương giác mạc tiến triển tốt cần xem xét điều
trị để bệnh nhân có thể nhắm kín được mắt, tránh lt tái phát.

1.5.4. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng:

Đa số bệnh nhân trong phân loại này nên được khám và điều trị, ngoại trừ
những bệnh nhân bị bệnh ở một bên mắt và bệnh nhân không muốn điều trị.

1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn viêm:

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

mạch. Đường uống (liều khởi đầu, 80-100mg prednisone hoặc
1mg/kg/ngày) cần liều cao và thời gian điều trị kéo dài. Chưa có
nghiên cứu mù đôi nào về hiệu quả của liệu pháp dùng đường
uống nhưng những nghiên cứu so sánh hiệu quả của dùng
Glucocorticoids đường uống với các biện pháp điều trị khác cho
thấy có khoảng 33-63% bệnh nhân có đáp ứng tốt với điều trị,
đặc biệt là tổ chức phần mềm, tổ chức cơ vận nhãn và chèn ép
thị thần kinh [70]. Nhưng bệnh mắt Basedow tái phát rất nhanh
ngay khi giảm liều hoặc dừng sử dụng Glucocorticoids. Tác

dụng không mong muốn cũng thường thấy. Dùng Corticoid
đường uống kéo dài dẫn tới nguy cơ loãng xương và phải dùng
kèm những thuốc chống loãng xương. Dùng Glucocorticoids
tiêm hậu nhãn cầu hoặc dưới kết mạc không hiệu quả bằng dùng
đường uống [70]. Glucocorticoids dùng đường tĩnh mạch theo
chế độ pulse hiệu quả hơn rất nhiều so với đường uống (tỉ lệ đáp ứng
từ 50-80%) [70]. Mặc dù dùng Glucocorticoids đường tĩnh mạch
hiệu quả hơn nhiều so với đường uống nhưng tổn thương gan
cấp tính hoặc de dọa tổn thương gan khi dùng liều cao
Glucocorticoids đã được thông báo chiếm khoảng 0,8% bệnh
nhân được điều trị [96]. Việc dùng Glucocorticoids đường tĩnh
mạch an toàn khi tổng liều dùng cho một đợt điều trị < 8 gam
methylprednisolon [70]. Thuốc chống loãng xương
(Bisphosphonates) nên được dùng cho những bệnh nhân này.
 Chiếu xạ hốc mắt. Tỉ lệ đáp ứng với biện pháp chiếu xạ hốc

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

dụng. Nhưng có thể dùng liều 1 Gy/tuần trong 20 tuần cho hiệu
quả tốt hơn và ít tác dụng khơng mong muốn hơn [14]. Hiệu
quả của chiếu xạ hốc mắt cũng giống như hiệu quả của dùng
prednisone đường uống [14]. Cũng có nghiên cứu khác thì tỏ ra
nghi ngờ hiệu quả của chiếu xạ hốc mắt [55]. Chiếu xạ hốc mắt
là biện pháp điều trị có triển vọng, nhưng cũng có thể gây ra
nhiều tác dụng không mong muốn và cần phải dùng kết hợp với
Glucocorticoids để hạn chế những tác dụng không mong muốn
này. Theo dõi lâu dài thấy liệu pháp tia xạ cũng an toàn, nhưng
về mặt lý thuyết thì vẫn có những quan ngại chiếu xạ sẽ làm
tăng nguy cơ ung thư ở những bệnh nhân trẻ, đặc biệt những
người dưới 35 tuổi [14]. Đục thủy tinh thể sau khi chiếu xạ có
thể được điều trị bằng phẫu thuật thay thủy tinh thể. Bất thường
vi mạch võng mạc được phát hiện ở một số ít bệnh nhân sau tia

xạ, phần lớn trong số này có bệnh võng mạc tăng huyết áp hoặc
võng mạc đái tháo đường. Những bệnh nhân có một trong hai
bệnh lý võng mạc này được chống chỉ định tuyệt đối dùng biện
pháp chiếu xạ [14]. Có khả năng bệnh nhân bị bệnh tiểu đường
mà chưa có biến chứng tại võng mạc thì có nhiều nguy cơ phát
triển bệnh lý tại võng mạc sau khi chiếu xạ nhưng những lo
ngại này chưa được chứng minh rõ ràng. Do dó, bệnh nhân có
bệnh tiểu đường mà chưa có biến chứng tại võng mạc được coi
là có chống chỉ định tương đối với biện pháp tia xạ hốc mắt.
 Điều trị kết hợp tia xạ với Corticoids (dùng đường uống hoặc tại

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

 Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của somatostatin
[38], azathioprine [111] chưa được đánh giá đầy đủ. Những thuốc
ức chế miễn dịch như Rituximab [128] bước đầu được sử nhưng
vẫn chưa có nghiên cứu so sánh được thực hiện.

 Chưa có nghiên cứu đối chứng nào được tiến hành nhằm đánh giá
xem điều trị nội khoa có làm giảm mức độ can thiệp phẫu thuật sau
đó hay khơng cho nên đây vẫn là câu hỏi chưa có câu trả lời [44].
 Về mặt lý thuyết thì các nguyên bào sợi ở hốc mắt sau khi được

chiếu xạ sẽ giảm hoạt động kéo theo giảm áp lực hốc mắt và do dó
giảm nhu cầu cần phẫu thuật. Nhưng giả thuyết này chưa được
chứng minh trên thực tế lâm sàng [23].

1.5.4.2. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn mạn tính:
 Phẫu thuật trong bệnh mắt Basedow mức độ nặng.

- Tiến trình phẫu thuật gồm một hoặc nhiều bước như sau: (a)
phẫu thuật giảm áp hốc mắt; (b) phẫu thuật điều trị lác; (c)

phẫu thuật kéo dài mi; và (d) phẫu thuật tạo hình mi. Nếu
một bệnh nhân cần làm nhiều hơn một phẫu thuật thì phẫu
thuật lần lượt theo thứ tự trên.

- Phẫu thuật giảm áp hốc mắt tốt nhất nên tiến hành sau khi mắt
ở giai đoạn hết viêm được ít nhất 6 tháng. Dù sao, phẫu thuật
giảm áp hốc mắt có thể cũng được tiến hành trên bệnh nhân
mắt ở giai đoạn viêm nhưng không đáp ứng với điều trị bằng
Glucocorticoids. Những bệnh nhân này nếu chờ đợi tới giai
đoạn hết viêm thì sẽ có nguy cơ tổn hại thị lực.

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43>

nào tốt hơn trong các cách phẫu thuật đang được áp dụng hiện
nay thì các số liệu hiện có chưa đủ để kết luận [20].

Sơ đồ 1.2: Tóm tắt cách điều trị bệnh mắt Basedow

1.6. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt:

Các phản ứng tự miễn trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow làm cho tổ
chức phần mềm trong hốc mắt phì đại, tổ chức phần mềm này lại bị giới hạn
bởi các thành xương hốc mắt nên gây chèn ép làm giảm lượng máu về xoang
hang và làm lượng máu này bị dồn ở tĩnh mạch vùng mặt.

BN bệnh mắt Basedow

 Khơi phục bình giáp.
 Dừng hút thuốc..

 Chuyển tới trung tâm điều trị, trừ trường hợp nhẹ.
 Khám tại chỗ.

Nặng Đe dọa thị lực

Khám và
theo dõi

Ổn định và
không viêm

Phẫu thuật

(nếu cần)

Viêm

GCs tĩnh mạch

( tia xạ)

Ổn định và
không viêm
Nhẹ

Không viêm

Phẫu thuật

GCs tĩnh mạch

Đáp ứng kém

sau 2 tuần

Phẫu thuật hạ áp ngay

Vẫn viêm

GCs tĩnh mạch

( tia xạ)

Ổn định
và hết

Phẫu thuật
Tiến triển

</div>
(44)<div class='page_container' data-page=44>

Quá trình đảo ngược tuần hoàn này dẫn tới sự tăng áp lực trong hốc mắt.
Tăng áp lực hốc mắt chính là phản ứng đầu tiên đối với sự tiến triển của bệnh
mắt Basedow và sau đó tăng áp lực hốc mắt cũng gây nên những biểu hiện và
triệu chứng điển hình của bệnh mắt Basedow [30]. Bất cứ phẫu thuật nào
nhằm làm giảm áp lực đang tăng cao trong hốc mắt và ảnh hưởng của nó bằng
cách mở rộng thành xương hốc mắt và / hoặc lấy mỡ tổ chức hốc mắt được
gọi là phẫu thuật giảm áp hốc mắt.

1.6.1. Chỉ định của phẫu thuật giảm áp hốc mắt:

Phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được sử dụng gần 100 năm nay để điều
trị bệnh mắt Basedow. Lúc đầu phẫu thuật chỉ được chỉ định cho những
tình trạng đe dọa thị lực như chèn ép thị thần kinh điều trị nội khoa không
đỡ hoặc hở giác mạc mà không đáp ứng với điều trị tại chỗ hoặc sau khi đã

phẫu thuật kéo dài mi. Gần đây chỉ định của phẫu thuật được mở rộng hơn
như trong những trường hợp lồi mắt nặng. Trường hợp bệnh nhân bị lồi
gây lệch nhãn cầu (có thể gây nên bệnh thị thần kinh và hở giác mạc)
[114], mất thị trường khu vực kèm theo nếp gấp hắc mạc do cơ vận nhãn
phì đại chèn ép vào nhãn cầu [113]. Thuận lợi và bất lợi của phương pháp
phẫu thuật là:

Thuận lợi:

- Giảm ngay sự chèn ép thị thần kinh tại đỉnh hốc mắt.
- Giảm thời gian sử dụng steroid.

- Giảm mức độ hở của giác mạc, nếu bệnh nhân đang bị hở giác mạc.
- Giảm chèn ép vào các tĩnh mạch trong hốc mắt do đó làm hạ nhãn áp.
Bất lợi:

- Cần phải gây mê khi phẫu thuật.

</div>
(45)<div class='page_container' data-page=45>

1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh:

Có khoảng 3-5% bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow có biểu hiện tổn
hại chức năng của thần kinh thị giác được gọi là bệnh thị thần kinh rối
loạn hóc mơn giáp [139]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thị thần kinh rối
loạn hóc mơn giáp có thể do nhiều yếu tố nhưng nó liên quan chủ yếu
đến một sự tăng thể tích của các tổ chức liên kết trong hốc mắt, đặc biệt
là sự phì đại của cơ vận nhãn tại đỉnh hốc mắt. Sự phì đại của cơ vận
nhãn dường như gây chèn ép trực tiếp lên thị thần kinh và ảnh hưởng tới
sự cung cấp máu cho nó gây nên bệnh, có một số ít trường hợp bệnh thị
thần kinh do dây thần kinh bị kéo căng (vì mắt bị đẩy lồi quá mức ra
trước) [139].

1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt nặng:

Bệnh mắt Basedow là một bệnh lý suy nhược và có ảnh hưởng xấu tới
chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân mắc bệnh. Bệnh nhân bị lồi mắt
và giảm thị với mức độ khác nhau làm cho họ mất tự tin và giảm khả năng
hoạt động [130].

</div>
(46)<div class='page_container' data-page=46>

1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt:

Tăng áp lực hốc mắt và hậu quả của nó được điều trị bằng phẫu thuật
mở rộng xương hốc mắt và/hoặc lấy mỡ hốc mắt. Khoảng một thế kỷ qua,
hai phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ hốc mắt phát triển độc lập với
nhau. Chỉ gần đây thì vấn đề kết hợp cả hai phẫu thuật để điều trị cho riêng
từng bệnh nhân mới trở nên rõ ràng [51], [82]. Vì bệnh mắt Basedow có sự
phát triển tự nhiên dưới nhiều hình thái khác nhau do đó có nhiều phương
pháp phẫu thuật khác nhau được đề xuất. Cho tới nay có tới 18 pháp phẫu
thuật khác nhau từ đường vào hốc mắt cho tới vị trí và số lượng thành xương
hốc mắt được cắt và có hay khơng lấy mỡ hốc mắt kết hợp [44]. Sự khác
nhau này do những chỉ định khác nhau đối với từng phương pháp và do kinh
nghiệm, sự quen thuộc của phẫu thuật viên với từng phương pháp được sử
dụng. Cũng cần tính đến mong muốn của bệnh nhân là giảm thiểu những ảnh
hưởng về mặt thẩm mỹ do sẹo xấu sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian phục
hồi sau phẫu thuật và giảm thiểu nguy cơ của những biến chứng do phẫu
thuật nói chung, song thị sau phẫu thuật nói riêng.

1.6.2.1. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh:

</div>
(47)<div class='page_container' data-page=47>

thành trong hốc mắt [82]. Trong những trường hợp nặng thì cắt thêm thành
ngồi và cả bờ ngoài xương hốc mắt cũng được khuyến cáo là do khi cắt

xương thành trong hốc mắt, sự co kéo tổ chức bằng panh để bộc lộ thành
trong có thể làm tăng áp lực tại đỉnh hốc mắt và có ảnh hưởng tới các sợi
thần kinh thị giác cũng như các mạch máu của nó. Phẫu thuật cắt thành
ngoài trước khi cắt thành trong hốc mắt tạo điều kiện cho phẫu thuật viên dễ
dàng vào sâu trong hốc mắt và giảm những nguy cơ biến chứng do tăng áp
lực trong hốc mắt đè ép lên thị thần kinh.

1.6.2.2. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng:
- Kỹ thuật cắt thành xương hốc mắt:

</div>
(48)<div class='page_container' data-page=48>

và để lại sàn ổ mắt trong phẫu thuật giảm áp [73]. Phẫu thuật này về mặt lý
thuyết sẽ có thể giảm thấp nhất tỉ lệ song thị sau mổ nhưng sau đó phẫu
thuật này cho thấy nó cịn có nguy cơ biến chứng song thị cao hơn so với
phẫu thuật chỉ cắt riêng thành ngoài, so với phẫu thuật cắt cả thành trong và
thành dưới hoặc so với phẫu thuật cắt cả ba thành [52], [112].

Hiện tại thành trong, sàn hốc mắt và thành ngoài vẫn tiếp tục được sử
dụng trong phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cách cắt thành xương trong khi
đó trần hốc mắt đã khơng cịn được sử dụng nữa do tác dụng mở rộng thể
tích hốc mắt của nó sau khi cắt rất hạn chế và lại gắn với nhiều nguy cơ do
thông với nội sọ. Mặc dù cắt thành dưới hốc mắt trong phẫu thuật giảm áp
gần đây không được các phẫu thuật viên vùng Bắc Mỹ ủng hộ nhưng một
nghiên cứu hồi cứu của Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu cho
thấy phẫu thuật giảm áp bằng cách cắt thành dưới và thành trong hốc mắt
vẫn đang được áp dụng rộng rãi tại châu Âu [44].

</div>
(49)<div class='page_container' data-page=49>

lượng bệnh nhân ngày càng tăng [51], [82]. Thông báo gần đây cho thấy
rằng khi cắt bỏ 3 thành xương cùng một lúc với cắt thành ngoài sâu, đường
mổ đi theo đường chân tóc thì giảm độ lồi được nhiều hơn 32% so với phẫu
thuật cắt 3 thành xương truyền thống (phẫu thuật lần 1cắt hai thành dưới và

trong, phẫu thuật lần 2 cắt thành ngoài) và cũng không làm tăng nguy cơ
song thị sau mổ [20]. Nghiên cứu này cũng xác định rằng kích thước phần
sau của thành ngoài hốc mắt khác nhau tùy từng cá nhân. Do đó cắt thành
ngồi hốc mắt sâu về phía sau là biện pháp rất có hiệu quả nhưng không
phải thực hiện được ở tất cả các bệnh nhân phẫu thuật giảm áp phục hồi
chức năng [20]. Hiệu quả của phẫu thuật chỉ cắt thành ngồi hốc mắt có thể
rất hạn chế nếu không kết hợp với phẫu thuật cắt thành trong hốc mắt
nhưng khi cắt thêm thành trong thì nguy cơ song thị sau mổ lại tăng trong
khi hiệu quả của cắt thành ngồi hốc mắt có thể được tăng lên khi phối hợp
với lấy mỡ hốc mắt mà không làm tăng nguy cơ song thị sau mổ. Mặt khác
cắt thành ngoài hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc mắt cũng làm giảm mức độ
song thị trên những mắt có biểu hiện song thị khi nhìn thẳng trước mổ
(mức 3) [28].

- Kỹ thuật lấy mỡ hốc mắt (không cắt thành xương):

</div>
(50)<div class='page_container' data-page=50>

mổ khơng cịn triệu chứng song thị nữa [103]. Cũng nghiên cứu đó sau 6
tháng theo dõi có 14,3% bệnh nhân xuất hiện lác liên tục sau mổ mà trước
mổ không bị lác và 57% bệnh nhân trước mổ khơng có song thị thì xuất hiện
song thị sau mổ [103].

Kết quả nghiên cứu này tới nay vẫn không được xác nhận đầy đủ bởi các
tác giả khác. Với phẫu thuật lấy mỡ giảm áp hốc mắt, Trokel và cộng sự
(trong một nghiên cứu với 81 bệnh nhân và 158 mắt) đã không gặp bất cứ
bệnh nhân nào bị song thị độ 3 sau mổ và cũng khơng có sự cải thiện về vận
nhãn đối với những bệnh nhân có hạn chế cơ vận nhãn trước mổ. Tác giả
cũng thấy giảm lồi sau phẫu thuật trung bình chỉ khoảng 1,8 mm và giảm đạt
tới 3,3 mm chỉ trên những bệnh nhân trước mổ độ lồi lớn hơn 25 mm [131].
Đối với giảm độ lồi sau phẫu thuật, kết quả tốt nhất so với các tác giả khác
được thông báo bởi Adenis và cộng sự. Độ lồi sau phẫu thuật của Adenis

giảm trung bình là 4,7mm, phẫu thuật ảnh hưởng rất ít tới vận động của cơ
vận nhãn, nhưng có tới 22% bệnh nhân trước phẫu thuật khơng có song thị thì
sau phẫu thuật xuất hiện song thị (song thị mới mắc) [8]. Cũng tác giả này
năm 2003 lại công bố một nghiên cứu sử dụng kỹ thuật lấy mỡ giảm áp hốc
mắt của Olivari thì tỉ lệ song thị mới mắc sau phẫu thuật tăng cao tới 32% [9].
Dựa trên những kết quả của các nghiên cứu này, Adenis và cộng sự kết luận
rằng nguy cơ của song thị mới mắc sau mổ bằng phương pháp lấy mỡ giảm áp
hốc mắt cũng ngang bằng với mức nguy cơ của phẫu thuật cắt thành xương để
giảm áp hốc mắt [9].

</div>
(51)<div class='page_container' data-page=51>

(chỉ là 3,6 mm) khi so sánh với nghiên cứu của Adenis và cộng sự là do sự
khác nhau về phương pháp phẫu thuật và giải phẫu hốc mắt của người châu Á
và châu Âu [145].

Tiếp theo các nghiên cứu của các tác giả châu Á, nhóm tác giả Olivary
thơng báo kinh nghiệm qua 20 năm phẫu thuật giảm áp bằng đường mổ đi qua
mi để lấy mỡ hốc mắt (thực hiện trên 3000 trường hợp). Mức giảm độ lồi
tương tự như của nghiên cứu lúc trước (5,9 mm), nhưng tỉ lệ song thị mới
mắc tăng lên tới 22,2% [115].

Về tổng thể, phẫu thuật lấy mỡ để giảm áp hốc mắt qua nhiều năm chứng
tỏ là một kỹ thuật an tồn, có tác dụng làm tăng thị lực và hạ nhãn áp do giảm
áp lực trong hốc mắt chèn ép lên nhãn cầu [103], [116]. Phẫu thuật lấy mỡ
giảm áp hốc mắt được chứng tỏ là một phẫu thuật có hiệu quả được chỉ định
trong những trường hợp lồi mắt thể mỡ mức độ vừa và có tích mỡ quanh mi
mắt cùng với chèn ép tĩnh mạch [116].

- Kết hợp cắt thành xương và lấy mỡ hốc mắt:

Trong những năm gần đây sự kết hợp cùng lúc giảm áp bằng cách cắt

thành xương và giảm áp bằng cách lấy mỡ hốc mắt ngày càng được sử dụng
rộng rãi và sự kết hợp này cũng chứng tỏ mang lại hiệu quả cao hơn và an
toàn hơn so với thực hiện riêng từng kỹ thuật [51], [82], [134].

1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt:
- Vào thành ngoài hốc mắt:

</div>
(52)<div class='page_container' data-page=52>

dùng kéo cắt một đoạn ngắn kết mạc để tách vạt da mi trên và mi dưới ra. Dây
chằng góc ngồi cùng với vách hốc mắt được tách ra khỏi chỗ bám ở bờ ngoài
hốc mắt và tiếp tục được tách lên trên tới bờ trên và xuống dưới tới bờ dưới
hốc mắt. Lúc này tiến hành cắt tiếp màng xương để bộc lộ xương ở bờ ngoài
hốc mắt và đánh dấu vị trí cắt xương. Trước khi cắt xương nhất thiết phải bóc
tách cơ thái dương và kéo cơ về phía sau. Kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật đạt
kết quả tốt (không nhìn thấy sẹo của đường rạch da) là do sẹo lẫn vào nếp
nhăn của da ở góc ngồi mi mắt.

- Vào thành dưới hốc mắt:

Bắt đầu với một đường rạch da mi ở dưới hàng chân lông mi (khoảng
2mm và song song với bờ mi dưới) phía trong bắt đầu từ lỗ lệ và phía
ngồi chạy qua góc mắt ngồi theo nếp lằn da góc ngoài. Đường mổ đi
sâu xuống cắt các sợi trước sụn của cơ vòng cung mi và bóc tách xuống
dưới cơ để bộc lộ vách hốc mắt. Sự liên tục của màng xương và vách hốc
mắt tạo điều kiện rất thuận lợi cho phẫu thuật viên quyết định đi qua vách
hốc mắt vào các tổ chức chứa trong hốc mắt hay qua màng xương để vào
sàn hốc mắt.

Đường mổ đi qua kết mạc cùng đồ dưới đầu tiên được đề xuất bởi
Bourquet và sau đó được Paridaens áp dụng trong phẫu thuật giảm áp [112].
Một đường rạch qua kết mạc cùng đồ dưới đủ để bộc lộ sàn và bờ hốc mắt

khi so sánh với những đường mổ vào thành dưới hốc mắt khác. Khi kết hợp
đường rạch này với đường rạch góc mắt ngồi thì nó được gọi là đường rạch
vào mi mắt bằng cách lật toàn bộ phần mi dưới (swinging eyelid) và cho
phép bộc lộ rộng rãi được cả thành dưới hốc mắt và xương gò má.

- Vào thành trong hốc mắt:

</div>
(53)<div class='page_container' data-page=53>

Đường này rất hữu ích để tiếp cận những khối U nằm ở thành trong hốc
mắt và ở ngồi chóp cơ, để phục hồi gãy thành trong hốc mắt, để giảm áp
thị thần kinh ở ống thần kinh và điều trị các bệnh lý của xoang sàng. Phần
dưới của đường rạch này cũng được dùng để phẫu thuật nối thông lệ mũi.
Cắt dây chằng mi trong làm cho phẫu trường được mở rộng và lấy các tổn
thương ở sâu an toàn hơn nhưng cũng cần đặc biệt chú ý các động mạch
sàng trước và sàng sau có thể chảy máu. Sẹo sau khi mổ bằng đường
Lynch rất nhỏ bởi vì vị trí sẹo nằm chủ yếu ở mặt phẳng giữa của mặt và
lẫn vào nếp nhăn chạy từ phía trên trong của sống mũi tới góc mi trong.
Những cải tiến như là tạo vạt hình chữ Z và chữ W cũng đã được áp dụng
để làm giảm sẹo.

Đường vào qua cục lệ lần đầu được Garcia và cộng sự đưa ra năm 1998
[72] để phẫu thuật gãy thành trong hốc mắt, đường rạch thẳng đứng qua cục lệ
và qua kết mạc dài khoảng 10 tới 15 mm đi vào vùng tổ chức mơ sợi đầy đặc
ngay phía sau cục lệ và tránh làm tổn thương nếp bán nguyệt phía góc trong
mắt. Một mốc quan trọng trong kỹ thuật này là mào lệ sau. Trong thực tế đặt
một cái thanh đè mềm lên thành trong hốc mắt ngay phía sau mào lệ để bộc lộ
mặt phẳng bóc tách giữa phần trong của vách hốc mắt và cơ Horner (cơ này
bám vào mào lệ sau) từ đó bóc tách tránh chảy máu và gây tổn thương túi lệ:
đây là một kỹ thuật mới có nhiều ưu điểm hơn các đường đi vào góc trong
truyền thống vì đường mổ được giấu trong kết mạc và cũng đủ rộng rãi để
tiếp cận thành trong hốc mắt. Đây là những ưu thế mà các đường mổ đi qua

da khơng có được.

</div>
(54)<div class='page_container' data-page=54>

đường mũi cũng có thể gặp một số biến chứng như tổn thương cơ thẳng trong,
áp xe thành trong hốc mắt, rò dịch não tủy. Thêm nữa phẫu thuật nội soi đòi
hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo đi kèm với trang thiết bị đắt tiền nên
đây cũng là một trở ngại khi áp dụng [44].

1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh mắt Basedow tại Việt Nam:

</div>
(55)<div class='page_container' data-page=55>

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân có bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực và mức độ nặng
điều trị tại Khoa Mắt - Bệnh viện 103 từ 01/2007 tới 12/2012.

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

 Bệnh nhân được chẩn đốn bệnh mắt Basedow có chỉ định phẫu thuật: 
 Mức độ đe dọa thị lực: Bệnh nhân có bệnh lý thị thần kinh do rối

loạn hóc mơn giáp và/hoặc tổn thương giác mạc.

 Mức độ nặng: Bệnh nhân có một hoặc nhiều triệu chứng sau: mi
co rút ≥ 2mm, sưng nề tổ chức phần mềm mức độ trung bình, độ
lồi ≥ 21mm, song thị khơng liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi

đọc sách (2 điểm) hoặc song thị liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc
khi đọc sách (3 điểm).

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân được chẩn đoán cịn tình trạng cường giáp mức độ trung
bình và mức độ nặng (khám tại khoa nội tiết Bệnh viện 103).

 Tình trạng tồn thân khơng cho phép gây mê NKQ để phẫu thuật. 
 Bệnh nhân không muốn phẫu thuật sau khi được tư vấn về các biến

chứng có thể xảy ra.

</div>
(56)<div class='page_container' data-page=56>

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu lâm sàng can thiệp “trước – sau” (quasi – experimental),
khơng có nhóm chứng.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:

Tính theo cơng thức:

N =

=

= 30

Trong đó: N tính theo số mắt.

Z1  α 2 = Z0,95 = 1,96 từ bảng phân phối chuẩn

S2 độ lệch chuẩn của giảm độ lồi bằng 1mm.

E2 sai số của độ giảm trung bình khi phẫu thuật hạ áp hai thành
xương (10% của 3,6mm).

2.2.3. Phương pháp chọn mẫu:

Những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow hội đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu
và không có các điều kiện loại trừ được phân làm hai nhóm theo chỉ định
phẫu thuật là: chèn ép thị thần kinh (mức độ đe dọa thị lực) và bệnh mắt mức
độ nặng.

Chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh có 28 bệnh nhân (43 mắt).
Chỉ định phẫu thuật do bệnh mắt mức độ nặng có 16 bệnh nhân (22 mắt).

2.2.4. Qui trình nghiên cứu:

2.2.4.1. Trước mổ: Ghi nhận dữ liệu trước mổ các biến số nghiên cứu:
Toàn thân: giới, tuổi xuất hiện bệnh mắt, tuổi phẫu thuật giảm áp,
khoảng thời gian từ lúc xuất hiện bệnh mắt tới khi phẫu thuật, tuổi được chẩn

Nhóm nghiên cứu
trước can thiệp

Nhóm nghiên cứu
sau can thiệp
Can thiệp

</div>
(57)<div class='page_container' data-page=57>

đoán cường giáp, tình trạng tuyến giáp khi phẫu thuật giảm áp, lượng hóc
mơn giáp trước phẫu thuật và bệnh toàn thân kết hợp.

Tại mắt: Thị lực, độ lồi, thị lực màu, tổn thương giác mạc, hạn chế vận
nhãn, nhãn áp, thị trường, đáy mắt, phản xạ đồng tử, mức độ chèn ép thị thần
kinh trên phim chụp CT hốc mắt.

2.2.4.2. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt:

Chúng tôi sử dụng đường mổ lật toàn bộ mi dưới theo kỹ thuật của tác
giả Paridaens để vào trong hốc mắt, cắt thành trong và thành dưới hốc mắt
theo kỹ thuật của Walsh và Ogura kết hợp với lấy mỡ hốc mắt cho cả hai chỉ
định chèn ép thị thần kinh và bệnh mắt mức độ nặng.

 Vô cảm: Bệnh nhân được gây mê NKQ
 Thì phẫu thuật:

 Đường mổ đi qua kết mạc cùng đồ dưới từ sát cục lệ ở phía trong
kéo dài ra góc ngoài của mắt, cắt phần dưới dây chằng góc mắt
ngoài và lật mi dưới xuống:

</div>
(58)<div class='page_container' data-page=58>

 Bộc lộ bờ xương hốc mắt dưới:

Hình 2.2: Bờ xương hốc mắt dưới

 Tổ chức mỡ hốc mắt được bóc tách, bộc lộ tối đa. Sau đó được kẹp
và cắt bằng dao diện giúp mở rộng trường mổ và góp phần vào giảm
áp hốc mắt:

Hình 2.3: Lấy mỡ hốc mắt

</div>
(59)<div class='page_container' data-page=59>

Hình 2.4: Bộc lộ thành dưới và thành trong hốc mắt

 Tiếp theo xác định bó mạch thần kinh dưới ổ mắt để tránh làm tổn
thương trong q trình phẫu thuật. Cắt tồn bộ thành dưới hốc mắt
bằng kìm Kerrison và để lại cầu xương giữa thành trong và thành
dưới hốc mắt. Kiểm tra cầm máu xoang, bơm rửa xoang bằng đung
dịch nước muối rửa NaCl 9‰ và dung dịch Betadin 5%:

</div>
(60)<div class='page_container' data-page=60>

 Phá bỏ toàn bộ thành trong hốc mắt bằng cái róc màng xương:

Hình 2.6: Phá bỏ thành trong bằng róc xương đầu tù

 Khâu lại bờ mi dưới và khâu hai mũi chữ U kéo mi dưới lên trên:

</div>
(61)<div class='page_container' data-page=61>

 Lượng mỡ hốc mắt lấy bỏ được tính theo đơn vị ml:

Hình 2.8: Cách tính lượng mỡ lấy sau mổ giảm áp

2.2.4.3. Sau phẫu thuật:
Thuốc dùng sau phẫu thuật.

 Ngay sau khi kết thúc phẫu thuật:

 Truyền tĩnh mạch chậm 40mg Solumedrol và truyền tiếp hai ngày
sau mổ.

 Kháng sinh: Cephalexin 0,5g ngày 4 viên trong 7 ngày

 Thuốc giảm đau, kháng viêm: Efferalgan Codein 1 viên ngày 2 lần
trong 3 ngày.

 Thuốc nhỏ mắt kháng sinh, kháng viêm: Mỡ Oflovid 0,3% tra mắt
khi thay băng hàng ngày và Maxitrol nhỏ mắt ngày 6 lần trong 7
ngày sau khi cắt chỉ kéo mi dưới.

 Tái khám sau mổ 7 ngày, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng:

</div>
(62)<div class='page_container' data-page=62>

Sơ đồ 2.1: Qui trình nghiên cứu

2.3. Phương tiện nghiên cứu

2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng:

 Máy chụp hình kỹ thuật số và máy vi tính 
 Thước đo độ lồi Hertel của Đức sản xuất 
 Bộ nhãn áp kế Malakop

 Hình phim chụp cắt lớp điện toán qua hốc mắt với các lát cắt theo mặt
phẳng đứng và ngang

 Bảng đo thị lực Snellen 
 Máy đo thị trường tự động 
 Bảng thị lực mầu Ishihara 
 Kính sinh hiển vi

</div>
(63)<div class='page_container' data-page=63>

2.3.2. Phương tiện phẫu thuật:

 Một bộ dụng cụ phẫu thuật mi: cán dao 15, nâng mi, kẹp cầm máu,
róc cốt mạc , van mềm, kẹp có mấu, kéo kết mạc, cầm kim 8.0, kìm
cắt xương Kerrison, đục xương, búa đục xương.

 Máy hút, máy cắt đốt điện.

 Vật liệu tiêu hao: lưỡi dao 15, chỉ nilon 5.0 và 6.0, Betadin 5%, 10%.

2.4. Thu thập số liệu

2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân:

 Giới tính: phân làm 2 nhóm là nam và nữ 
 Thời gian:

 Tuổi xuất hiện bệnh mắt, (năm)
 Tuổi phẫu thuật giảm áp, (năm)

 Khoảng thời gian từ lúc xuất hiện bệnh mắt tới khi phẫu thuật, (năm)
 Tuổi được chẩn đoán cường giáp, (năm)

 Thời gian xuất hiện triệu chứng mắt và cường giáp, (năm)

2.4.2. Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân:

 Tình trạng tuyến giáp khi phẫu thuật giảm áp
+ Tiêu chuẩn để đánh giá bình giáp:

- Hết các triệu chứng cơ năng
- Nhịp tim bình thường

- Tăng cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh
- Chuyển hóa cơ sở < 20%

- Nồng độ T3, T4 (FT4) trở lại bình thường. Nồng độ TSH

vẫn sẽ ở mức thấp kéo dài vài tháng khi nồng độ T3, T4 đã

</div>
(64)<div class='page_container' data-page=64>

+ Cường giáp mức độ nhẹ:

- Nhịp tim nhanh < 100 lần/phút.
- Khơng có triệu chứng suy tim.
- Sút cân < 10% trọng lượng cơ thể.
- Chuyển hóa cơ sở < 30%.

+ Nhược giáp:

- Triệu chứng giảm chuyển hóa: mệt mỏi, sợ rét, tăng cân.
- Triệu chứng tim mạch: nhịp tim chậm, hồi hộp.

- Triệu chứng da niêm mạc: da khô, giảm tiết mồ hơi.
- Rụng lơng, rụng tóc, phù ngoại vi

- Triệu chứng cơ bắp : chuột rút.

- Triệu chứng tiêu hóa: táo bón dai dẳng

- Triệu chứng thần kinh: lừ đừ, nói chậm, giảm trí nhớ.
- Xét nghiệm nồng độ TSH tăng, T3, T4 giảm.

 Bệnh toàn thân kết hợp

2.4.3. Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng:

 Thị lực

 Bệnh nhân được chỉnh tật khúc xạ nếu có
 Thị lực được ghi theo kết quả đọc bảng Snellen

 Chuyển đổi kết quả đo thị lực theo đơn vị LogMAR để so sánh
 Thị lực màu:

 Cho bệnh nhân đọc bảng thị lực màu Ishihara.

</div>
(65)<div class='page_container' data-page=65>

 Thị trường:

 Máy phân tích thị trường Humphrey với test ngưỡng toàn bộ 30-2. 
 Thị trường có ám điểm trung tâm do thị thần kinh bị chèn ép biểu,

tuy nhiên các hình thức tổn thương khác như của glocom đều có thể
được thấy khi đo thị trường (như ám điểm hình cung, tổn thương
hình bậc phía mũi, thu hẹp thị trường ngoại biên) [8].

 Soi đáy mắt: Dùng kính Volk với đèn khe hoặc máy soi đáy mắt cầm 
tay khám đáy mắt để phát hiện phù đĩa thị hoặc teo đĩa thị.

 Khám tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng (RAPD): Bệnh nhân được 
ngồi trong phòng ánh sáng mờ và dùng đèn bút khám phản xạ đồng tử.
 Đo độ lồi: Độ lồi hai mắt được đo bằng thước đo độ lồi của hãng Zeiss

(sản xuất tại Đức).

 Đo nhãn áp: Dùng nhãn áp kế Maclakov quả cân 10g và đo theo tư thế 
mắt bệnh nhân nhìn thẳng.

 Chụp CT hốc mắt: Đánh giá mức độ chèn ép thị thần kinh bằng chỉ 
số Barett [26]. Chỉ số Barett theo chiều đứng bằng tổng độ dày của cơ
theo chiều đứng (A và B) chia cho độ dài hốc mắt theo chiều đứng của
hốc mắt (C). Chỉ số Barett theo chiều ngang bằng tổng độ dày của cơ
theo chiều ngang (D và E) chia cho độ dài hốc mắt theo chiều ngang
của hốc mắt (F). Vị trí lát cắt của phim theo mặt phẳng đứng đi qua
điểm giữa mặt sau nhãn cầu và đỉnh hốc mắt. Lấy vào tính tốn chỉ số
Barett chiều nào có giá trị cao hơn.

</div>
(66)<div class='page_container' data-page=66>

 Đánh giá song thị: Mức độ song thị của bệnh nhân được khám và cho 
điểm theo Paridaens D [112] (0 = Khơng có song thị, 1 = Song thị khi
cố gắng liếc mắt, 2 = Song thị không liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc
khi đọc sách, 3 = Song thị liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc
sách). Số bệnh nhân trước và sau mổ được sắp xếp vào bảng như sau:

Bảng 2.1: Bảng theo dõi bệnh nhân song thị trước và sau phẫu thuật giảm áp

Sau mổ
Trước mổ

0 1 2 3

0 n0 n1 n2 n3

1 n1 n2 n3

2 n2 n3

3 n3

= Song thị giảm = Song thị không đổi

= Song thị tăng lên n = Số bệnh nhân

 Tỉ lệ song thị sau phẫu thuật được tính tốn theo Paridaens D [112]
như sau:

Bảng 2.2: Cơng thức tính các loại song thị

Mới xuất hiện song thị

(%)

(

n

0 )

100 )

3

0 (

n





Song thị nặng hơn (%)





)
2
,
1
,
0

n
(
100
)
3
2
(
n
)
3
,
2
1
(
n
)
3
,
2
,
1
0
(

n      

Song thị nhẹ hơn (%)





)

3 ,

2 ,

1 n

(

100 )

0 ,

1 ,

2

3 (

n

)

0 ,

1

2 (

n

)

0

1 (

n













n: số bệnh nhân.

n(0-3): số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị là 0, sau mổ là 3 điểm.

n( ): số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị là 0, sau mổ là 1

hoặc 2 hoặc 3 điểm.

</div>
(67)<div class='page_container' data-page=67>

 Tỉ lệ mới xuất hiện song thị được tính bằng tổng số bệnh nhân trước 
mổ có điểm song thị bằng 0 mà sau mổ bằng 3 chia cho tổng số bệnh
nhân trước mổ có điểm song thị bằng 0 nhân với 100 (%). Những bệnh
nhân trước mổ có điểm song thị 1, 2 hoặc 3 khơng được tính.

 Tỉ lệ song thị nặng hơn được tính bằng tổng số bệnh nhân trước mổ có
điểm song thị bằng 0, 1 hoặc 2 mà sau mổ có điểm song thị của mỗi
người cao hơn so với chính họ trước mổ chia cho tổng số bệnh nhân
trước mổ có điểm song thị bằng 0, 1 hoặc 2 nhân với 100 (%). Những
bệnh nhân trước mổ có điểm song thị bằng 3 khơng được tính. Lưu ý,
tỉ lệ này cũng bao gồm những bệnh nhân mới xuất hiện song thị.
 Tỉ lệ song thị nhẹ hơn (bệnh nhân bớt song thị) được tính bằng tổng

số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị bằng 1, 2 hoặc 3 mà sau mổ
có điểm song thị của mỗi người thấp hơn so với chính họ trước mổ
chia cho tổng số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị bằng 1, 2 hoặc
3 nhân với 100 (%). Lưu ý, những bệnh nhân trước mổ có điểm song
thị bằng 0 theo logic là không được tính.

 Đánh giá mức độ viêm của bệnh mắt:

Chúng tôi dùng tiêu chuẩn đánh giá mức độ viêm của Hội bệnh mắt liên

quan tuyến giáp châu Âu [44] gồm có 7 dấu hiệu: đau phía sau nhãn cầu tự
phát, đau khi vận động mắt, ban đỏ ở mi mắt, xung huyêt kết mạc, phù nề kết
mạc, sưng cục lệ, mi mắt phù nề hoặc dầy lên. Mỗi một dấu hiệu được tính là
1 điểm viêm. Khi điểm viêm > 3 mắt được coi là đang viêm.

Bệnh mắt mức độ nặng nhưng ở giai đoạn
không viêm (BN số 24)

Bệnh mắt Basedow giai đoạn viêm
(BN số 36)

</div>
(68)<div class='page_container' data-page=68>

 Đánh giá có hay không chèn ép thị thần kinh: Chúng tôi dùng qui 
trình và tiêu chuẩn chẩn đốn chèn ép thị thần kinh Hội bệnh mắt liên
quan tuyến giáp châu Âu [44]. Trong những dấu hiệu rối loạn thị lực có
thể giải thích được do bản thân bệnh mắt Basedow (như tổn thương
giác mạc do hở mi, glocom do tăng áp lực tĩnh mạch của hốc mắt) thì
có những dấu hiệu trùng hợp có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán (như
nhược thị, tật khúc xạ hoặc đục thủy tinh thể). Khi những dấu hiệu lâm
sàng chưa hồn tồn rõ ràng thì chụp CT hốc mắt đánh giá chèn ép của
thị thần kinh là cần thiết. Qui trình chẩn đốn được tóm tắt như sau:

</div>
(69)<div class='page_container' data-page=69>

 Đánh giá mức độ co rút và mức độ lệch mi dưới.

Mi mắt bệnh nhân được khám lúc 6 tháng sau mổ với các thông số:
 Khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư

thế nguyên phát (MRD) tính bằng mm.

 Mức độ lệch của mi dưới được đánh giá bằng so sánh ảnh chụp chân
dung trước và sau phẫu thuật 6 tháng.

Lệch mi dưới mức độ nặng MP Lệch mi dưới mức độ nhẹ

MT Co rút mi dưới

Trước mổ BN số 1 Sau mổ BN số 1

Hình 2.11: Ảnh trước và sau mổ được so sánh và đánh giá theo các mức: không lệch 
mi dưới (bình thường), lệch mi dưới phía ngồi mức độ nhẹ và lệch mi dưới phía

ngồi mức độ nặng (quan sát thấy rõ)

2.5. Xử lý số liệu:

Các số liệu thu thập được sử lý bằng phần mềm Epi Info 7. Các phép
kiểm thống kê được sử dụng với mức ý nghĩa thống kê 0,05. Kết quả được
trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ và sơ đồ. Các biến số định tính: lập bảng
phân phối tần số, tỉ lệ phần trăm. Các biến số định lượng: tính trung bình, giá
trị nhỏ nhất, lớn nhất và độ lệch chuẩn.

Các phép kiểm thống kê được sử dụng:

- Test chi bình phương để so sánh 2 tỉ lệ, sử dụng test chính xác Fisher
nếu cần.

</div>
(70)<div class='page_container' data-page=70>

2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu:

Phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã có lịch sử lâu đời trên thế giới và cho tới
nay phẫu thuật này vẫn là một phương pháp điều trị có hiệu quả đối với bệnh
mắt Basedow [44].

Phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng đã
được Bệnh viện 103 cho phép phẫu thuật từ trường hợp bệnh nhân đầu tiên
vào tháng 8 năm 2001.

</div>
(71)<div class='page_container' data-page=71>

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học:

Đặc điểm về dịch tễ của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1.

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các bệnh nhân trong nghiên cứu

Giới:

Nữ 31 (70%)

Nam 13 (30%)

Tuổi xuất hiện bệnh mắt, (năm) 36,60  11,39

Tuổi được phẫu thuật giảm áp, (năm) 39,40  10,59

Khoảng thời gian từ lúc xuất hiện bệnh mắt tới khi phẫu thuật, (năm)

< 1.0 0

1.0-1.9 3

2.0-2.9 5

3.0-3.9 33

4.0-4.9 3

≥ 5.0 0

Tuổi được chẩn đoán cường giáp, (năm) 36,30  9,59
Thời gian xuất hiện triệu chứng mắt so với cường giáp, (năm)

Trước cường giáp 3

Cùng lúc (trong vòng 30 ngày) 15

Sau cường giáp 26

</div>
(72)<div class='page_container' data-page=72>

được phẫu thuật giảm áp trẻ nhất là 18 tuổi và nhiều tuổi nhất là 62. Phẫu
thuật thường được tiến hành sau khi xuất hiện triệu chứng về mắt trong
nghiên cứu là từ 3 đến 4 năm (33 bệnh nhân, chiếm 75%). Ở những bệnh
nhân trong nghiên cứu này, triệu chứng về mắt thường xuất hiện sau triệu
chứng cường giáp.

3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp:

Đặc điểm về tình trạng tuyến giáp và bệnh toàn thân kết hợp khi nhập
viện điều trị bệnh mắt được trình bày trong bảng 3.2.

Bảng 3.2: Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân

Tình trạng bệnh tuyến giáp khi phẫu thuật giảm áp:

Chưa được điều trị 0

Cường giáp mức độ nhẹ 5
Bình giáp và không dùng thuốc 20
Bình giáp duy trì bằng thuốc 11

Nhược giáp 8

Lượng hóc mơn giáp trung bình trước phẫu thuật:

T4 (nmol/l) 121 ± 13,4

T3 (nmol/l) 1,75 ± 0,14

TSH (mU/L) 1,8 ± 0,47

Bệnh toàn thân kết hợp:

Đái tháo đường 3

Cao huyết áp 4

Điều trị mắt trước khi phẫu thuật giảm áp: 
Corticosteroids toàn thân 44

Các biện pháp khác 0

</div>
(73)<div class='page_container' data-page=73>

Thời điểm phẫu thuật giảm áp có 31 bệnh nhân (70 %) trong giai đoạn
bình giáp (có dùng hoặc khơng dùng thuốc), 8 bệnh nhân (18%) nhược giáp
và 5 bệnh nhân (12 %) cường giáp. Số bệnh nhân được điều trị bướu giáp
bằng iốt phóng xạ là 32, bằng thuốc kháng giáp tổng hợp là 6 và bằng phẫu
thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp là 4 bệnh nhân. Phẫu thuật giảm áp được
tiến hành trung bình 2,81  0,65 năm (từ 1 năm tới 5 năm) sau khi xuất hiện
bệnh mắt.

Trước khi phẫu thuật giảm áp bệnh nhân được dùng glucocorticoid
(Solu-Medrol) đường tĩnh mạch và sau phẫu thuật giảm áp được dùng
prednisone đường uống trong 1 tháng. Liều dùng trung bình (Solu-Medrol) là
60mg/ngày (từ 40-80mg ngày) trong 3 ngày (một ngày trước và 2 ngày sau
phẫu thuật). Tiếp theo là uống prednisone giảm dần liều và duy trì mức
10mg/ngày trong thời gian trung bình là 1,2 tháng (từ 1 - 3 tháng). 5 bệnh
nhân (11 %) dùng đường uống trong 3 tháng.

3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật giảm áp:

Những triệu chứng chính tại 65 mắt bị bệnh dẫn tới chỉ định phẫu thuật
giảm áp được trình bày trong bảng 3.3.

Bảng 3.3: Các triệu chứng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật.

Triệu chứng Số mắt (%)

Lồi mắt 59 (90,76)

Hạn chế vận động cơ vận nhãn 25 (38,46)

Giảm thị lực 47 (72,30)

Viêm loét giác mạc 5 (7,69)

</div>
(74)<div class='page_container' data-page=74>

34 mắt được đo thị trường trong tổng số 43 mắt có chèn ép thị thần kinh
(9 mắt không đo được do: 2 mắt sẹo giác mạc, 1 mắt đục thủy tinh thể, 3 mắt
có thị lực mức ĐNT và 3 mắt lác có độ lác cao). Trong số này có 12 mắt
(35,2%) có tổn hại thị trường ở các mức độ khác nhau. 15 mắt trong tổng số 22
mắt khơng có chèn ép thị thần kinh được kiểm tra thị trường (1 mắt có sẹo giác
mạc, 3 mắt có đục thủy tinh thể dưới bao sau và 3 mắt của 2 bệnh nhân không
phối hợp khi đo) thì khơng có mắt nào trong số này có tổn thương thị trường.

Hầu như khơng có mắt nào trong nghiên cứu chỉ có đơn lẻ một triệu
chứng. Thậm chí có những mắt hội đủ cả 5 triệu chứng trong bảng. Nếu tính
theo số lượng các triệu chứng thì lồi mắt gặp nhiều nhất (59 mắt = 90,76%),
đứng thứ 2 là giảm thị lực (47 mắt = 72,30%), thứ 3 là hạn chế vận động của
cơ vận nhãn (25 mắt = 38,46%), tổn hại thị trường có 12 mắt trên 34 mắt
được đo (35,2%) và thấp nhất là loét giác mạc 5 mắt (7,69%).

3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt:

Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt Basedow một bên và so sánh với 
bệnh mắt xuất hiện cả hai bên được trình bày trong hình 3.1 và bảng 3.4.

Bệnh nhân Nguyễn Hồng V. 28 tuổi, số hồ sơ BA 116

</div>
(75)<div class='page_container' data-page=75>

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt một bên và bệnh mắt hai bên trên 44 bệnh 
nhân bị bệnh mắt Basedow

Loại bệnh 
Đặc điểm

Bệnh mắt 
một bên

(6 BN)

Bệnh mắt 
hai bên 
(38 BN)

Giá trị P

Giới 3 Nam ( 50%)

3 Nữ (50%)

10 Nam (26%)

28 Nữ (74%) 0,3394*

Tuổi khi phẫu thuật (năm) 38  11,40 39,63  10,60 0,7483**
Tuổi xuất hiện bệnh mắt (năm) 36,5  10,89 36,40  10,29 0,9835**
Tuổi xuất hiện bệnh tuyến giáp 37  10,23 36,10  9,59 0,8263**
Độ lồi trước mổ (mm) 20,83  2,04 21,89  2,56 0,2775**
Mức độ giảm độ lồi 3,5  0,54 2,55  0,89 0,0049**

Thời gian từ khi xuất hiện bệnh

mắt tới khi được phẫu thuật (năm) 1,5  0,54 3,02  0,36 0,0007**

* Fisher's exact test ; **T-Test

</div>
(76)<div class='page_container' data-page=76>

3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật 
do lồi mắt:

Mức độ viêm trước mổ của 22 mắt được chỉ định phẫu thuật lồi mắt
được trình bày trong biểu đồ 3.1.

0
2
4
6
8
10
12
14

1 2 3 4 5 6 7

Số điểm CAS

S

ố

b

ệ

n

h

n

h

ân

Biểu đồ 3.1: Điểm mức độ viêm trước mổ của 22 mắt 
được chỉ định mổ do lồi mắt

</div>
(77)<div class='page_container' data-page=77>

3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật 
do chèn ép thị thần kinh:

Mức độ viêm trước mổ của 43 mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép
thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.2.

Biểu đồ 3.2: Điểm mức độ viêm của 43 mắt được chỉ định mổ 
do thị thần kinh bị chèn ép

</div>
(78)<div class='page_container' data-page=78>

3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp 
do lồi mắt:

Thị lực trước mổ của 18 mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi
mắt được trình bày trong biểu đồ 3.3.

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

0,0-0,2 0,2-0,4 0,4-0,6 0,6-0,8 0,8-1,0

Thị lực

Số

m

ắ

t

Biểu đồ 3.3: Thị lực trước mổ của 18 mắt được chỉ định phẫu thuật 
giảm áp do lồi mắt

</div>
(79)<div class='page_container' data-page=79>

3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh:

Thị lực trước mổ trên nhóm 40 mắt có chèn ép thị thần kinh được trình
bày trong biểu đồ 3.4.

Biểu đồ 3.4: Thị lực trước mổ trên nhóm chỉ định 
phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh

</div>
(80)<div class='page_container' data-page=80>

3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh

3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng:

Đặc điểm lâm sàng và kết quả khám được trình bày trong bảng 3.5.

Bảng 3.5 : Tỉ lệ của những khám nghiệm nhằm phát hiện sớm chèn ép thị

thần kinh trên 43 mắt được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh

Khám nghiệm Phương pháp Tỉ lệ của 
nghiên cứu

Tỉ lệ của 
EUGOGO

Thị lực ≤ 0,67 Snellen 85,7% 75%

Giảm thị lực màu Ishihara 64,2% 70%

Thị trường Humphrey 24.2 35,2% 42%

Phù đĩa thị Soi đáy mắt 52,3% 45%

Tổn hại phản xạ đồng
tử liên ứng (RAPD)

Đèn soi cầm tay 40,4% 48%

43 mắt được chẩn đốn là có chèn ép thị thần kinh trong đó 19 mắt là
mắt phải và 24 mắt là mắt trái. Kết quả khám lâm sàng được so sánh với 94
mắt bị chèn ép thị thần kinh trong nghiên cứu của Hội bệnh mắt liên quan
tuyến giáp châu Âu [44] thì thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p >
0,01).

Thị lực màu được đánh giá trên 44 bệnh nhân (65 mắt). Trong 43 mắt
mổ do chèn ép thị thần kinh thì có 26 mắt có rối loạn sắc giác. Số mắt khơng
có thay đổi sắc giác thuộc nhóm 22 mắt khơng có chèn ép thị thần kinh.

Có 15 bệnh nhân có tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng. Tất cả những bệnh
nhân này đều thuộc nhóm phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.

</div>
(81)<div class='page_container' data-page=81>

3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng:

Kết quả đánh giá chèn ép thị thần kinh trong bệnh mắt Basedow dựa
trên phim chụp CT hốc mắt (bảng 3.6 và bảng 3.7).

Bảng 3.6: Tỉ lệ giữa mắt bệnh nhân có bệnh thị thần kinh do chèn ép và 
khơng có bệnh thị thần kinh do chèn ép theo chỉ số Barett.

Chỉ số 
Barett

Mắt có chèn ép thị

thần kinh (n = 43)

Mắt khơng có chèn ép 
thị thần kinh (n = 22)

P*

40% 43 (100%) 17 (77,3%) < 0,0001

50% 43 (100%) 12 (54,5%) < 0,0001

60% 32 (74,41%) 6 (27,3%) 0,0004

70% 10 (23,25%) 0 (0%) 0,0124

* Fisher's exact test

Bảng 3.6 trình bày số liệu được tính tốn theo chỉ số Barett. Chỉ số
Barett theo chiều đứng bằng tổng độ dày của cơ thẳng trên và thẳng dưới
chia cho độ dài hốc mắt theo chiều đứng. Chỉ số Barett theo chiều ngang
bằng tổng độ dày của cơ thẳng ngoài và thẳng trong chia cho độ dài hốc mắt.
Vị trí lát cắt của phim theo mặt phẳng đứng đi qua giữa mặt sau nhãn cầu và
đỉnh hốc mắt. Với mỗi mắt lấy vào tính tốn chỉ số Barett chiều nào có giá
trị cao hơn (theo tỉ lệ %). Trong nghiên cứu chúng tôi lấy vào các mức tỉ lệ
40%, 50%, 60%, 70% và mắt bị bệnh cũng được phân thành hai nhóm có và
khơng có chèn ép thị thần kinh như của tác giả Barett để so sánh [26].

</div>
(82)<div class='page_container' data-page=82>

kinh chỉ đạt 23,25%. Do đó cần phải đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu để
tìm ra giá trị thích hợp của chỉ số Barett để áp dụng trên lâm sàng.

Bảng 3.7: Độ nhậy, độ đặc hiệu và tỉ lệ chênh lệch của những mắt được chẩn đoán có 
bệnh thị thần kinh và những mắt khơng có bệnh thị thần kinh.

Chỉ số

Barett Độ nhậy Độ đặc hiệu

Tỉ lệ chênh lệch 
(OR)

40% 100% 23% I

50% 100% 45% I

60% 74% 73% 7,75

70% 24% 100% I

I (infinity): vô cực

OR-odds ratio: tỉ lệ chênh lệch

</div>
(83)<div class='page_container' data-page=83>

3.1.10. Tình trạng song thị trước mổ của những bệnh nhân được chỉ 
định mổ do chèn ép thị thần kinh:

Kết quả đánh giá song thị trước mổ của những bệnh nhân được chỉ định
mổ do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.5.

0
2

4
6
8
10
12

0 1 2 3

Số điểm

Số

b

ệ

n

h

n

h

â

n

Biểu đồ 3.5: Điểm song thị của số bệnh nhân bị bệnh thị thần kinh 
do chèn ép trước mổ

</div>
(84)<div class='page_container' data-page=84>

3.2. Kết quả sau phẫu thuật

3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp 
do lồi mắt:

Thị lực sau phẫu thuật giảm áp 6 tháng trên nhóm 18 mắt có chỉ định
phẫu do lồi mắt được trình bày trong biểu đồ 3.6.

0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20

0,0-0,2 0,2-0,4 0,4-0,6 0,6-0,8 0,8-1,0

Thị lực

Số

m

ắ

t

Biểu đồ 3.6: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm 18 mắt 
có chỉ định phẫu thuật do lồi mắt

</div>
(85)<div class='page_container' data-page=85>

3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ 
định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt:

Thị lực LogMAR của 18 mắt trước mổ, sau mổ 7 ngày và sau 6 tháng
được trình bày trong biểu đồ 3.7.

0 0 0

-0,15

-0,02

-0,065

0 0

-0,16
-0,14
-0,12
-0,1
-0,08
-0,06

-0,04
-0,02
0

Cao 0 0 0

Thấp -0,15 -0,02 0

Trung bình -0,065 0 0

Trước mổ
logMAR

Sau mổ 7
ngày
logMAG

Sau mổ 6
tháng
logMAG

Biểu đồ 3.7: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm 18 mắt 
có chỉ định phẫu thuật do lồi mắt

</div>
(86)<div class='page_container' data-page=86>

3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh:

Thị lực sau mổ 6 tháng của nhóm 40 mắt được phẫu thuật do chèn ép
thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.8.

Biểu đồ 3.8: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm chỉ định

phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.

</div>
(87)<div class='page_container' data-page=87>

3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn ép thị 
thần kinh:

So sánh thị lực LogMAR trước mổ, sau mổ 7 và sau mổ 6 tháng trên
nhóm 40 mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh được trình
bày trong biểu đồ 3.9.

-0,7
-0,6
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0

Cao -0,06 0 0

Thấp -0,63 -0,37 -0,33

Trung bình -0,28 -0,14 -0,12

Trước mổ
logMAR

Sau mổ 7
ngày

Sau mổ 6
tháng

Biểu đồ 3.9: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm mắt 
có chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.

</div>
(88)<div class='page_container' data-page=88>

3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu 
thuật giảm áp do lồi mắt:

Kết quả độ lồi trước mổ và sau mổ trên 16 bệnh nhân (22 mắt) được
chỉ định phẫu thuật do lồi mắt được trình bày trong biểu đồ 3.10.

Biểu đồ 3.10: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định do lồi mắt

</div>
(89)<div class='page_container' data-page=89>

Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 24 tuổi, số hồ sơ BA 35

Hình 3.2: Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt 
và sau đó là phẫu thuật điều trị co rút mi trên

Bệnh nhân Vũ Thị Minh T. 45 tuổi, số hồ sơ BA 656

</div>
(90)<div class='page_container' data-page=90>

3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật 
giảm áp do chèn ép thị thần kinh:

Kết quả độ lồi trước mổ và sau mổ trên 28 bệnh nhân (43 mắt) được
chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ
3.11.

Biểu đồ 3.11: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định 
phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh

Độ lồi trung bình trước mổ là 22,04mm  2,76mm và độ lồi trung bình sau
mổ là 19,72mm  2,59mm. Độ lồi giảm trung bình sau mổ là 2,32mm  1,01mm,
sự khác biệt về độ lồi trước và sau mổ có ý nghĩa thơng kê với p < 0,001 (Z test).
Có 8 mắt độ lồi giảm chỉ 1,0 mm mặc dù đã cắt các thành xương như các bệnh
nhân khác. Có 5 mắt độ lồi giảm 4 mm và đặc biệt có 1 mắt độ lồi giảm được 5
mm. 6 mắt độ lồi sau mổ giảm lớn hơn 4 mm này được chẩn đoán tổn thương
thị thần kinh do bị kéo dãn.

</div>
(91)<div class='page_container' data-page=91>

trong nhóm bị chèn ép thị thần kinh và 3,27 mm trong nhóm khơng bị chèn ép
thị thần kinh.

Nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật do thị thần kinh bị chèn ép và nhóm
khơng bị chèn ép thị thần kinh có độ lồi trước mổ khác nhau (22,04 mm so
với 21,31 mm) khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,2149; Z test). Mức độ giảm
độ lồi ở hai nhóm (2,32 mm so với 3,27 mm) khác nhau có ý nghĩa thống kê
(p < 0,0001; Z test). Kết quả này cho thấy rằng mắt bị chèn ép thị thần kinh
không nhất thiết phải là những mắt có độ lồi lớn hơn và kỹ thuật giảm áp
bằng cách cắt thành trong và thành dưới hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc mắt
là phù hợp với cả hai nhóm bệnh mắt.

Bệnh nhân Hồ Văn T. 44 tuổi, số hồ sơ BA 197

Hình 3.4: Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và 
sau đó là phẫu thuật chỉnh lác

Bệnh nhân Thái Thị B. 49 tuổi, số hồ sơ BA 117

</div>
(92)<div class='page_container' data-page=92>

3.2.7. Tình trạng song thị trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân 
được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt:

Điểm song thị trước mổ và sau mổ của những bệnh nhân được chỉ định
phẫu thuật do lồi mắt được trình bày trong bảng 3.8.

Bảng 3.8: Điểm song thị trước mổ và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân 
chỉ định phẫu thuật do lồi mắt

Sau mổ

Trước mổ 0 1 2 3

0

14

2

1 
2 
3

0 = Khơng có song thị

1 = Song thị khi cố gắng liếc mắt

2 = Song thị không liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách
3 = Song thị liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách
= Song thị giảm

= Song thị không đổi
= Song thị tăng lên

</div>
(93)<div class='page_container' data-page=93>

3.2.8. Tình trạng song thị trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân bị 
chèn ép thị thần kinh:

Điểm song thị trước mổ và sau mổ của những bệnh nhân bị chèn ép thị
thần kinh được trình bày trong bảng 3.9.

Bảng 3.9: Điểm song thị trước và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân 
được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh

Sau mổ

Trước mổ 0 1 2 3

0

10

1

1

2

2

7

3

8

0 = Khơng có song thị

1 = Song thị khi cố gắng liếc mắt

2 = Song thị không liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách
3 = Song thị liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách
= Song thị giảm

= Song thị không đổi

= Song thị tăng lên

</div>
(94)<div class='page_container' data-page=94>

thay đổi vẫn ở mức độ 2. Nhóm 8 bệnh nhân trước mổ đã có mức độ song thị
độ 3 thì sau mổ mức độ song thị vẫn là độ 3. Như vậy tỉ lệ song thị nặng lên
do ảnh hưởng của phẫu thuật là 8 trên 28 bệnh nhân (28,57%).

So sánh tỉ lệ song thị nặng lên và / hoặc mới xuất hiện của hai nhóm
phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh (28,75%) và nhóm do lồi mắt
(12,5%) thì sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,2834 (Fisher's
exact test).

3.2.9. Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ 
định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt:

Lượng mỡ trung bình lấy được của hai nhóm chỉ định phẫu thuật do
chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt được trình bày trong biểu đồ 3.10.

Biểu đồ 3.12: Lượng mỡ trung bình lấy được của hai nhóm

</div>
(95)<div class='page_container' data-page=95>

tổ chức mỡ hốc mắt đều bị xơ hóa và dính vào các tổ chức xung quanh với
mức độ khác nhau nên rất khó bóc tách. Lượng mỡ lấy được ít nhất ở 3 mắt
được chỉ định do chèn ép thị thần kinh chỉ 0,3 ml và lượng mỡ lấy được
nhiều nhất trên một mắt được chỉ định do lồi mắt là 2 ml.

3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp:

Kết quả điều trị bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow có tăng nhãn áp được
trình bày trong bảng 3.11.

Bảng 3.11: Nhãn áp và thị trường sau phẫu thuật hạ áp 3 tháng

BN số 
(tuổi 
(năm) 
Giới 
NA(mmHg) 
P/T 
lúc vào 
NA(mmHg) 
P/T 
(dùng thuốc) 
Đĩa 
thị 
Thị 
trường 
Chỉ 
định 
điều trị 
Chỉ 
định 
phẫu 
thuật 
NA(mmHg) 
P/T 
> 3 tháng

Thị 
trường 
sau mổ 
giảm áp

4 (37) Nam 26/26 22/23,
(Betoptic S)

Phù Ám điểm
cạnh tâm
Steroids
TM,
Phẫu
thuật
Chèn
ép thị
TK

18/18 BT

7 (48) Nữ 24/23 20/20,
(Betoptic S)

BT BT Phẫu
thuật

Chèn
ép thị
TK

21/21 BT

19 (28) Nữ 25/24 21/22,
(Betoptic S)

BT Ám điểm
cạnh
trung tâm
Steroids
TM,
Phẫu
thuật
Chèn
ép thị
TK

22/22 BT

30 (42) Nữ 25/21 19/19,
(Betoptic S)

Phù BT Steroids
TM,
Phẫu
thuật
Chèn
ép thị
TK

19/20 BT

40 (35) Nữ 28/24 23/22,
(Betoptic S)

BT Ám điểm
hình
cung
Steroids
TM,
Phẫu
thuật
Chèn
ép thị
TK

18/16 BT

Steroids TM: dùng steroid đường tĩnh mạch
BT: bình thường

</div>
(96)<div class='page_container' data-page=96>

Bảng 3.11 gồm 5 bệnh nhân. Đây là những bệnh nhân có bệnh mắt
Basedow và kèm theo một trong những biểu hiện sau:

- Được chẩn đốn glơcơm ở tuyến trước và đang dùng thuốc điều trị.
- Có tổn hại thị trường.

- Có tổn hại lõm đĩa.

Những bệnh nhân này cũng được ghi lại tuổi, giới và tiền sử gia đình
mắc bệnh glơcơm. Khám độ sâu tiền phịng, soi góc, đáp ứng hạ nhãn áp sau
khi dùng thuốc glôcôm, chụp CT xác định mức độ chèn ép đỉnh hốc mắt. Đo
nhãn áp và thị trường sau phẫu thuật hạ áp 3 tháng và 6 tháng.

Tất cả 5 bệnh nhân đều có tăng nhãn áp và được điều trị bằng Betoptic S

0,25% nhỏ 2 lần / ngày từ khi vào viện. Có 3 bệnh nhân có tổn hại thị trường
và một bệnh nhân có phù đĩa thị được điều trị thêm bằng Methyl prednisolon
40mg 2lọ / ngày đường tĩnh mạch trong 3ngày liền trước mổ. Cả 5 bệnh nhân
trên phim chụp CT có hình ảnh chèn ép thị thần kinh nên được chỉ định phẫu
thuật do chèn ép thị thần kinh. Sau mổ, nhãn áp và thị trường được theo dõi
trong 3 tháng. Kết quả thị trường của 5 bệnh nhân không phát hiện thấy tổn
thương và nhãn áp điều chỉnh không cần dùng thuốc.

3.2.11. Kết quả điều trị co rút mi dưới:

</div>
(97)<div class='page_container' data-page=97>

Bảng 3.12: Mức độ co rút mi dưới trước và sau phẫu thuật

MRD (mm) Mức độ hở củng mạc phía dưới (mm)

Trước mổ Sau mổ P* Trước mổ Sau mổ P*

6,9 ±1,5 5,1 ± 0,8 < 0,0001 1,4 ± 1,1 0,6 ± 0,4 < 0,0001

MRD: Khoảng cách từ ánh phản xạ đồng tử tới bờ mi dưới ; * T- test

Sau mổ, khoảng cách MRD mi dưới giảm đi 1,8 mm  1,1 mm. Mức độ
giảm này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Có 23 mắt MRD giảm được hơn
2mm nhưng cũng có 12 mắt chỉ giảm được dưới 1mm.

Mức độ hở củng mạc phía dưới cũng được cải thiện. Trước mổ là
1,4mm  1,1mm và sau mổ là 0,6 mm  0,4 mm. Sự khác biệt là có ý nghĩa
thống kê (p < 0,0001).

Bảng 3.13: Mức độ lệch mi dưới trước và sau phẫu thuật giảm áp hốc mắt 
có cắt cân bao cơ của mi dưới

Thời điểm

Mức độ Trước mổ Sau mổ P*

Nhìn thấy rõ 73,8% (48/65) 26,1% (17/65) < 0,0001
Mức độ nhẹ 18,4% (12/65) 50,7% (33/65) < 0,0001
Không lệch mi 7,8% (5/65) 23,2% (15/65) 0,0151

* Fisher's exact test

</div>
(98)<div class='page_container' data-page=98>

phẫu thuật điều trị co rút mi dưới bằng cách dùng mảnh ghép để nâng mi dưới
sau đó. Trước mổ có 5 mắt (7,8%) khơng bị lệch mi thì sau mổ 5 mắt này
cũng không bị lệch mi và có thêm 10 mắt trước mổ bị lệch mi thì sau mổ
khơng bị lệch mi nữa. Tổng số 15 mắt (23,2%) sau mổ không bị lệch mi so
với 5 mắt (7,8%) trước mổ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.2.12. Những tai biến và biến chứng sau mổ:

Những tai biến và biến chứng sau mổ được trình bày trong bảng 3.14.
Biến chứng song thị sau mổ được trình bày riêng trong các bảng 3.8 và 3.9.

Bảng 3.14: Tai biến và biến chứng sau mổ

Chảy máu sau mổ 4 (9,09%)

Chảy dịch não tủy 0

Mất thị lực 0

Nhiễm trùng tổ chức hốc mắt 0 
Tê bì vùng chi phối cảm giác của TK
hàm trên

16 (36,36%)

Tổn thương đường lệ 0

Quặm mi dưới 2 (4,54%)

Sẹo mổ xấu 0

Tái viêm sau mổ 1 (2,2%)

</div>
(99)<div class='page_container' data-page=99>

Biến chứng chảy máu từ sau mổ trên chúng tôi gặp ở 4 bệnh nhân
(9,09%) những bệnh nhân này đều nằm trong số những bệnh nhân mắt còn
viêm trước mổ. Các bệnh nhân khạc ra ít máu 1 đến 2 ngày sau khi mổ và
thường chỉ cần cho bệnh nhân súc miệng nước muối chứ không cần phải xử
trí gì đặc biệt.

Biến chứng quặm mi dưới chúng tôi gặp ở 2 bệnh nhân (3 mắt). Những
bệnh nhân này sau đó đều được phẫu thuật điều trị co rút mi dưới và quặm để
tránh tổn thương giác mạc.

Một bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (bệnh nhân số 23) sau
phẫu thuật 4 tháng có biểu hiện tái viêm và đã được nhập viện điều trị chống
viêm bằng Methyl prednisolon. Theo dõi cho tới nay (sau 2 năm) không thấy
tái phát lại.

</div>
(100)<div class='page_container' data-page=100>

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

4.1.1. Tuổi và giới:

Bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thường có độ tuổi cao hơn bệnh nhân
bị bệnh Basedow nói chung. Theo Weetman và cộng sự, tuổi trung bình
của bệnh nhân mắt Basedow là 46,4 tuổi so với tuổi 40 của bệnh nhân bị
bệnh Basedow [138]. Trong một nghiên cứu gần đây hơn, vào năm 2003
của 8 trung tâm của Hội bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp châu Âu thì độ
tuổi trung bình của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow là 49 tuổi [104]. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của 44 bệnh nhân bị bệnh mắt
Basedow cần phẫu thuật là 36,6 tuổi. Như vậy bệnh nhân trong nghiên cứu
của chúng tôi trẻ tuổi hơn so với các tác giả khác.

Bệnh mắt Basedow cũng giống như bệnh Basedow thường gặp ở nữ hơn
nam. Tỉ lệ nữ trên nam là 9/3 với những trường hợp bệnh mắt mức độ nhẹ,
mức độ vừa là 3/2 và mức độ nặng là 1/4 [139]. Trong 44 bệnh nhân mắt mức
độ nặng được phẫu thuật của chúng tôi tỉ lệ này là 2/5. Như vậy trong nghiên
cứu của chúng tôi tỉ lệ là nữ cao hơn nam.

</div>
(101)<div class='page_container' data-page=101>

4.1.2. Liên quan bệnh mắt Basedow và thời điểm xuất hiện cường giáp:

Khởi phát của bệnh mắt Basedow liên quan chặt chẽ tới tình trạng cường
chức năng tuyến giáp. Bệnh mắt Basedow có thể xuất hiện trước hoặc sau thời
điểm xuất hiện cường giáp nhưng phần lớn là sau thời điểm xuất hiện cường
giáp. Theo Bartley và cộng sự, tỉ lệ này lần lượt là 19,8% xuất hiện trước thời
điểm cường giáp, 23,5% cùng với thời điểm cường giáp và 56,6% xuất hiện
sau khi phát hiện cường giáp [25]. Trong nghiên cứu của chúng tơi thì tỉ lệ

này cũng tương tự lần lượt là 6,8%, 34% và 59%. Đối với những bệnh nhân
bệnh mắt xuất hiện trước biểu hiện cường chức năng tuyến giáp thì chẩn đốn
phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như: có co rút mi trên
hoặc mi dưới, có lồi mắt (độ lồi  18 mm), hoặc có giảm thị lực do chèn ép
thị thần kinh, hoặc biểu hiện ở cơ ngoại nhãn (hạn chế liếc mắt, hoặc cơ vận
nhãn phì đại trên phim chụp CT/MRI).

4.1.3. Các biện pháp điều trị bướu giáp trước mổ:

</div>
(102)<div class='page_container' data-page=102>

4.1.3.1. Dùng thuốc kháng giáp:

Điều trị bằng thuốc kháng giáp rất có hiệu quả đối với cường chức năng
tuyến giáp và đây là biện pháp điều trị bướu cổ Basedow được sử dụng chủ
yếu tại châu Âu và Nhật Bản [119]. Sau điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng
hợp thì thường có cải thiện triệu chứng về mắt [76]. Những cải thiện triệu
chứng tại mắt lúc đầu khi dùng thuốc được cho là liên quan tới tác dụng làm
bình giáp của thuốc hơn là tác dụng trực tiếp của thuốc kháng giáp lên bệnh
mắt Basedow. Dùng trong thời gian dài, thuốc kháng giáp cũng không có ảnh
hưởng nhiều lên diễn biến của bệnh mắt do đó nó khơng phải là thuốc điều trị
bệnh mắt. Một nhược điểm chính của điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp
là dễ tái phát cường giáp khi dừng thuốc [136]. Sự tái phát gây nên việc kích
hoạt các hiện tượng miễn dịch tại tuyến giáp, tăng tự kháng thể kháng thụ thể
TSH và những tự kháng thể kháng tuyến giáp khác. Mặc dù sinh bệnh học về
mối liên quan giữa tuyến giáp và hiện tượng tự miễn tại hốc mắt còn cần được
tìm hiểu tiếp, sự tăng các phản ứng miễn dịch chống lại các kháng nguyên
chung giữa tuyến giáp và hốc mắt là nguyên nhân dẫn tới bệnh mắt tiến triển.

4.1.3.2. Điều trị bằng iốt phóng xạ:

</div>
(103)<div class='page_container' data-page=103>

cứu của Bartalena [16], [18] thì tất cả các bệnh nhân đều có tiền sử mắc

bệnh tuyến giáp đã lâu và được điều trị cường giáp trước đó. Một đánh giá
tổng thể về những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
gần đây khẳng định rằng điều trị bằng phóng xạ có liên quan tới nguy cơ
xuất hiện bệnh mắt Basedow hoặc làm cho bệnh mắt Basedow nặng lên [6].
Bệnh mắt nặng lên trên những bệnh nhân mà trước khi xạ trị bướu cổ đã có
bệnh mắt và có thể hạn chế bằng cách dùng glucocorticoids đường uống
hoặc đường tĩnh mạch [6].

Cơ chế bệnh sinh gây nên sự xuất hiện của bệnh mắt hoặc làm cho bệnh
mắt nặng hơn trên những bệnh nhân được điều trị bướu giáp bằng xạ trị nhiều
khả năng là do giải phóng kháng nguyên tuyến giáp do tổn thương phóng xạ,
chúng làm kích hoạt và tăng các phản ứng miễn dịch đối với những kháng
nguyên được chia sẻ bởi bướu giáp và hốc mắt, và / hoặc tới một giai đoạn
nhược giáp ngắn liên quan tới thụ thể TSH được kích thích bởi TSH [61].
Mặc dầu thời gian ngắn lúc đầu xạ trị có thể có hại đối với bệnh mắt Basedow
nhưng về lâu dài nó có thể có ảnh hưởng có lợi đối với bệnh mắt do nó làm
mất kháng nguyên và tế bào lympho T.

Trong nghiên cứu của chúng tơi có 32 bệnh nhân (72,7%) được điều trị
bướu cổ bằng iốt phóng xạ và tất cả những bệnh nhân này đều không được
dùng glucocorticoids đường uống hoặc đường tĩnh mạch để đề phòng bệnh
mắt. Dù sao chăng nữa, tỉ lệ lớn nhất gặp trong nghiên cứu của chúng tôi
thuộc về điều trị bằng iốt phóng xạ cũng là vấn đề cần lưu ý theo dõi tiếp.

4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật:

</div>
(104)<div class='page_container' data-page=104>

phát triển tự nhiên của bệnh mắt [17] do đó glucocorticoids khơng cần
dùng sau khi phẫu thuật cắt tuyến giáp [95].

Để giải thích cho việc phẫu thuật cắt gần hồn tồn tuyến giáp cũng gây

thoát kháng nguyên giáp nhưng lại không làm bệnh mắt nặng hơn như khi
điều trị bằng iốt phóng xạ thì lý do có thể là sự khác nhau về thời gian tổn
thương tuyến giáp (tổn thương kéo dài lâu sau xạ trị và thời gian ngắn sau
phẫu thuật) và từ sự giảm bớt phản ứng đáp ứng miễn dịch sau đó [78].

Tóm lại thuốc kháng giáp tổng hợp và phẫu thuật tuyến giáp không ảnh
hưởng nhiều tới bệnh mắt Basedow, ngược lại dùng Iơt phóng xạ điều trị làm
xuất hiện bệnh mắt Basedow hoặc làm bệnh mắt nặng lên trên bệnh nhân
trước đó đã có bệnh mắt mức độ nhẹ. Dùng Glucocorticoid cùng lúc điều trị
phóng xạ giúp hạn chế ảnh hưởng lên mắt của liệu pháp xạ trị.

4.1.4. Về trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ biểu hiện một bên mắt:

</div>
(105)<div class='page_container' data-page=105>

nhóm bị cả 2 mắt (p < 0,05). Lý do là những bệnh nhân bị bệnh một bên trước
đó thường được chẩn đốn nhầm là u hậu nhãn cầu, viêm tổ chức hốc mắt nên
hay đi khám mắt hơn. Những bệnh nhân bị mắt hai bên thường nhận được lời
khuyên là khi điều trị bướu cổ khỏi thì bệnh mắt cũng khỏi nên thường đến
với chúng tôi hơn 1 năm sau khi điều trị ổn định bướu giáp mà bệnh mắt
không đỡ hoặc nặng lên.

</div>
(106)<div class='page_container' data-page=106>

kim nhỏ ở thùy phải tuyến giáp cho thấy có hình ảnh viêm rõ ràng với sự có
mặt của các tế bào lympho trong khi đó thùy trái khơng thấy hình ảnh viêm.
Thêm nữa nồng độ hai kháng thể kháng thụ thể TSH và TPO tăng rất cao. Kết
luận là bệnh nhân này cường giáp mà tổn thương chỉ trên một thùy tuyến giáp
[41]. Một số nghiên cứu cho thấy trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow cả hai
mắt thì có một bên nặng hơn so với bên mắt kia và mắt bị bệnh nặng ở cùng
với bên tuyến giáp phì đại nhiều hơn nhưng với những bệnh nhân bị bệnh mắt
Basedow một bên thì khơng thấy tuyến giáp bên mắt bị bệnh phì đại nhiều
hơn so với bên kia [15].

</div>
(107)<div class='page_container' data-page=107>

bên là biểu hiện của giai đoạn sớm bệnh Basedow, giai đoạn sớm này giới
hạn chỉ ở một mắt và những thay đổi chỉ số cận lâm sàng của tuyến giáp.
Theo y văn chỉ có một số ít bệnh nhân được cho là có bệnh mắt một bên
(5-11%) không tiến triển thành bệnh lý cả hai mắt và những bệnh nhân này
được cho là chỉ bị bệnh mắt một bên [75].

Như vậy, những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow một bên mắt khi được
khám và điều trị cũng cần được cảnh báo về khả năng xuất hiện bệnh ở mắt
còn lại và sự cần thiết phải theo dõi trong những năm tiếp theo.

4.2. Kết quả của phẫu thuật giảm áp hốc mắt

4.2.1. Thay đổi về thị lực:

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thị lực ổn định hoặc cải thiện
trong tất cả các trường hợp được phẫu thuật và khơng có trường hợp nào thị
lực bị giảm.

</div>
(108)<div class='page_container' data-page=108>

phẫu thuật có kết quả tốt khi theo dõi bệnh nhân thời gian dài sau mổ [11].
Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tơi cũng cịn 2 mắt thị lực dưới 0,2
trước mổ mà sau mổ cũng khơng tăng vì những mắt này đã có biểu hiện bạc
màu đĩa thị do bị chèn ép kéo dài. Do đó, chúng tơi cũng tán đồng với ý kiến
của một số tác giả khác rằng dấu hiệu chèn ép thị thần kinh cần được phát
hiện và điều trị sớm để tăng cơ hội phục hồi thị lực cho bệnh nhân [11].

</div>
(109)<div class='page_container' data-page=109>

trên và mi dưới. Baldeschi thực hiện phẫu thuật đi qua đường chân tóc (khơng
tác động tới mi trên và mi dưới của mắt) để vào hốc mắt và cắt 3 thành xương
để giảm áp thì ngồi tác dụng giảm độ lồi cịn có 50% bệnh nhân được phẫu
thuật có giảm mức độ hở mi sau mổ [21].

4.2.2. Thay đổi về độ lồi mắt:

Trong 16 bệnh nhân (22 mắt) với bệnh mắt Basedow khơng có chèn ép thị
thần kinh, độ lồi trung bình và độ lệch chuẩn trước mổ là 21,31mm  1,93mm
với mức giảm độ lồi là 3,27 mm  0,55 mm trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật
giảm áp. Trong nhóm 28 bệnh nhân (43 mắt) phẫu thuật do chèn ép thị thần
kinh độ lồi trước mổ là 22,04 mm  2,76 mm và mức giảm độ lồi sau mổ là
2,32 mm  1,01mm. Dùng kiểm định z-test chúng tơi thấy khơng có sự khác
nhau trong độ lồi trước mổ của cả hai nhóm (p = 0,2149) nhưng mức độ giảm
độ lồi ở hai nhóm (2,32 mm so với 3,27 mm) khác nhau có ý nghĩa thống kê
(p < 0,0001; Z test). Qua những kết quả nghiên cứu trên chúng tôi thấy rằng:

- Thứ nhất là mắt bị chèn ép thị thần kinh không nhất thiết phải là
những mắt có độ lồi lớn hơn. Thậm chí trong nhiều nghiên cứu còn
cho thấy độ lồi của mắt có chèn ép thị thần kinh thường thấp hơn.
Trên những mắt này, có thể độ lồi thấp do vách hốc mắt khá chắc gây
cản trở mắt lồi ra trước như một cách giảm áp tự nhiên và góp phần
gây tăng áp lực hốc mắt và gây chèn ép thị thần kinh [11].

</div>
(110)<div class='page_container' data-page=110>

dễ bóc tách, dễ cắt bỏ và dễ thoát vị vào các xoang hơn so với những
mắt có chèn ép thị thần kinh hay còn gọi là bệnh mắt Basedow “thể
cơ” [11].

Martin và cộng sự với kỹ thuật giảm áp hốc mắt bằng đường mổ lật
toàn bộ mi dưới vào cắt thành trong và thành dưới xương hốc mắt kết hợp
với lấy mỡ trên 52 mắt đã thông báo kết quả đạt được mức giảm độ lồi trung
bình là 3,3 mm  1,5 mm [97]. Chúng tôi đạt được mức giảm độ lồi trung
bình là 3,27 mm  0,55 mm (65 mắt). Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống
kê (p = 0,891 Z test). Mức giảm độ lồi như vậy là không đủ khi chúng tơi
phẫu thuật cho bệnh nhân có độ lồi trước mổ cao (bệnh nhân số 42). Với độ

lồi trước mổ mắt phải là 29 mm và sau mổ giảm áp là 24 mm, bệnh nhân vẫn
có biểu hiện hở mi đe dọa loét giác mạc nên sau đó chúng tơi phải tiến hành
cắt thêm thành ngồi hốc mắt và độ lồi giảm thêm được 2 mm. Paridaens D
và cộng sự năm 2006 nghiên cứu trên 180 mắt (95 bệnh nhân) dùng đường
vào hốc mắt bằng cách lật toàn bộ mi dưới và cắt ba thành xương (thành
trong, thành dưới và thành ngồi) thì đạt mức giảm độ lồi trung bình là 4,6
mm [112]. Như vậy đối với những bệnh nhân có độ lồi lớn chúng ta có thể
xem xét việc cắt cả 3 thành xương trong một lần phẫu thuật để đảm bảo đạt
được kết quả tốt sau mổ.

4.2.3. Tình trạng đĩa thị trước và sau phẫu thuật:

</div>
(111)<div class='page_container' data-page=111>

không xấu hơn, thị lực vẫn giữ được như trước khi phẫu thuật là ĐNT cách
3m (20/400). Theo nghiên cứu của Cacia và cộng sự nghiên cứu trên 104
mắt có hình ảnh phù đĩa thị trước mổ của 70 bệnh nhân được chỉ định mổ
do chèn ép thị thần kinh thì ngay sau mổ giảm áp có 72 mắt (69%) hết phù
đĩa thị và 28 mắt phù đĩa thị giảm (27%) [34]. Một mắt xuất hiện phù đĩa
thị sau mổ. Đĩa thị bạc màu thấy trên 18 mắt (4%) (13 bệnh nhân) trong đó
9 mắt (7 bệnh nhân) có đĩa thị bạc màu trước mổ và 9 mắt (6 bệnh nhân)
đĩa thị bạc màu xuất hiện sau mổ. Những bệnh nhân này đĩa thị chỉ bạc
màu ở mức độ nhẹ. Sự xuất hiện của đĩa thị bạc màu không ngăn cản thị
lực cải thiện sau mổ trong đó 8 mắt sau mổ có thị lực từ 5/10 trở lên, 5 mắt
có thị lực sau mổ là 10/10 và 5 mắt có thị lực tăng trên 3 hàng trên bảng thị
lực Snellen [34]. Như vậy phẫu thuật giảm áp có hiệu quả trong việc giải
phóng chèn ép thị thần kinh giúp tăng thị lực sau mổ. Cơ chế giải phóng
chèn ép của phẫu thuật là do trên những mắt bị chèn ép thị thần kinh dường
như có một ranh giới cho sự tưới máu của thị thần kinh. Dòng máu chỉ vừa
đủ cho duy trì chức năng của thị thần kinh. Những bệnh nhân này có tình
trạng thị lực có thể bị mất khi huyết áp thấp trong một tư thế nào đó và tình
trạng này thường lặp lại. Những bệnh nhân đái đường dường như có liên

quan chặt chẽ tới tình trạng này. Những mạch máu cấp máu cho thị thần
kinh rất nhậy cảm với áp lực trong hốc mắt và sau khi phẫu thuật giảm áp
hốc mắt thì tình trạng mất thị lực theo tư thế này cũng hết. Do đó, cần phát
hiện và điều trị sớm tình trạng thiếu máu do chèn ép thị thần kinh để tránh
tổn thương thị lực không hồi phục [113].

4.2.4. Thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật:

</div>
(112)<div class='page_container' data-page=112>

mắt phì đại chèn ép đường thốt của thủy dịch qua tĩnh mạch xốy. Sau phẫu
thuật chỉnh lác thấy có sự giảm nhãn áp rõ ràng trên những mắt này. Nhãn áp
sau mổ đo ở tư thế nhìn thẳng giảm trung bình 2,3 mmHg và đo ở tư thế liếc
lên trên giảm trung bình 3,8 mmHg [15],[48]. Lý do là do cơ thẳng dưới bị xơ
hóa trong bệnh mắt liên quan tuyến giáp có xu thế kéo nhãn cầu liếc xuống
dưới nên cơ thẳng trên đã phải tăng cường kéo nhãn cầu mắt liếc lên phía trên
ngay cả ở tư thế nhìn thẳng và lực kéo càng tăng hơn nữa khi mắt liếc lên
trên. Đây là cơ chế tăng nhãn áp của mắt ở tư thế nhìn thẳng và tăng cao hơn
khi mắt gắng liếc lên phía trên [15], [48].

Trong nghiên cứu của chúng tơi có 5 bệnh nhân (1 nam và 4 nữ) có
nhãn áp cao trên 24mmHg. 3 bệnh nhân có tổn hại thị trường ở các mức độ
khác nhau, 2 bệnh nhân có biểu hiện phù đĩa thị và khơng có bệnh nhân nào
góc đóng khi soi góc. Khi chụp phim CT chỉ số cơ đều trên 60%. Tất cả 5
bệnh nhân được điều trị bằng Betoptic S 0,25% nhỏ 2 lần / ngày từ khi vào
viện. 3 bệnh nhân có tổn hại thị trường và một bệnh nhân có phù đĩa thị
được điều trị thêm bằng steroid đường tĩnh mạch (Methyl prednisolon 40mg
2lọ / ngày, 3ngày trước mổ). Cả 5 bệnh nhân trên phim chụp CT có hình ảnh
chèn ép thị thần kinh nên được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
Sau mổ, nhãn áp và thị trường được theo dõi trong 3 tháng (sau 3 tháng
chúng tôi tiến hành phẫu thuật chỉnh lác nên nhãn áp thay đổi). Kết quả 5
bệnh nhân thị trường không phát hiện thấy tổn thương và nhãn áp điều chỉnh

không cần dùng thuốc.

</div>
(113)<div class='page_container' data-page=113>

SD) mmHg khi nhìn thẳng và 18,20 (4,74 SD) mmHg ở tư thế mắt nhìn liếc
lên trên [36]. Điều này đặc biệt có ý nghĩa nếu chúng ta thấy rằng dùng thuốc
hạ nhãn áp trong điều trị nhãn áp cao cho bệnh mắt Basedow chỉ là tạm thời
vì những nguyên nhân gây nên nhãn áp cao chưa được giải quyết. Otto và
cộng sự khi đo áp lực hốc mắt phía sau nhãn cầu của 8 bệnh nhân bị bệnh mắt
Basedow chuẩn bị được phẫu thuật giảm áp thì thấy áp lực trung bình là 28,7
mmHg. Áp lực này cao hơn nhiều so với người bình thường là từ 3 mmHg –
4,5 mmHg và sau phẫu thuật áp lực đo được giảm xuống còn 18,7 mmHg
[101]. Kết quả này cho thấy nhãn áp của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow
tăng cịn là do tăng áp lực phía sau nhãn cầu chèn ép tĩnh mạch làm cản trở
đường thoát của thủy dịch.

Nghiên cứu của Crespi và cộng sự điều trị bệnh mắt Basedow đang ở
giai đoạn viêm bằng phương pháp dùng steroids theo chế độ xung cho thấy
nhãn áp đo ở tư thế nhìn thẳng giảm trung bình 3,9 mmHg và 4,37 mmHg ở
tư thế liếc lên trên [36]. Kết quả này là do corticoids làm giảm khối lượng của
tổ chức viêm của hốc mắt phía sau nhãn cầu. Tổ chức hốc mắt hậu nhãn cầu
tăng về khối lượng (do cơ phì đại cùng với sự tập trung của
glycosaminoglycan và tế bào lympho ở tổ chức mỡ hốc mắt) chèn ép vào
nhãn cầu gây tình trạng tăng nhãn áp.

</div>
(114)<div class='page_container' data-page=114>

phục hoàn toàn. Thị trường tổn thương lúc đầu có thể một phần do ảnh hưởng
của nhãn áp nhưng chủ yếu là do thị thần kinh bị chèn ép. Đặc biệt những
bệnh nhân này khơng có tổn thương lõm đĩa của glocom.

Bệnh mắt Basedow và glơcơm góc mở ngun phát có chung một số
triệu chứng như nhãn áp tăng và tổn hại thị trường do đó chúng có thể gây
khó khăn cho các bác sỹ khi xác định bệnh [64]. Bệnh mắt Basedow có một

số triệu chứng đặc thù như: co rút mi, sưng nề mi, hở giác mạc, hạn chế vận
nhãn do cơ, tăng nhãn áp khi liếc mắt lên trên, giảm thị lực và tổn thương
thị trường trong những trường hợp nặng. Glocom góc mở nguyên phát được
chẩn đốn khi có nhãn áp tăng, góc mở, lõm đĩa và tổn hại thị trường.
Những yếu tố nguy cơ của tổn thương thị thần kinh trong glocom góc mở
nguyên phát là mức độ tăng nhãn áp, tuổi cao, tiền sử gia đình và chủng tộc.
Bệnh nhân bệnh mắt Basedow có tăng nhãn áp có thể có tổn thương
thị trường nhưng tỉ số lõm đĩa vẫn trong giới hạn bình thường. Nhóm bệnh
nhân này cần được điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp và steroids theo chế độ
xung khi mắt đang ở giai đoạn viêm và cần được xem xét phẫu thuật giảm áp
sớm khi mắt hết viêm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như nhiều
nghiên cứu khác cho thấy sau phẫu thuật giảm áp thì nhãn áp sẽ trở về mức
bình thường và tổn hại thị trường do thị thần kinh bị chèn ép cũng được hồi
phục [64].

4.2.5. Thay đổi tình trạng co rút mi dưới:

</div>
(115)<div class='page_container' data-page=115>

mi của mi trên hay cân bao mi của mi dưới, hiện tượng dính vào các cơ trong
hốc mắt và vào vách hốc mắt của cơ nâng mi trên và cân bao mi dưới, lác ẩn
(tạo ra từ co rút và xơ hoá cơ nâng mi bên kia) gây co rút mi và bản thân sự
lồi ra trước của nhãn cầu cũng gây biểu hiện co rút mi [44].

Đối với bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow mức độ nặng thì phẫu thuật
điều trị co rút mi thường được tiến hành sau phẫu thuật giảm áp hốc mắt và
phẫu thuật chỉnh lác. Cho tới nay có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều
trị co rút mi dưới trong bệnh mắt Basedow. Kỹ thuật cắt cơ co mi dưới qua
đường hầm phía ngồi sụn mi dưới mà khơng phải cắt kết mạc cho thấy kết
quả mi dưới được nâng lên “ít nhất 1mm” [112]. Kỹ thuật dùng mảnh ghép
để nâng mi dưới cũng được dùng phổ biến. Vật liệu mảnh ghép có thể là
mảnh cân phía sau tai, mảnh sụn khẩu cái, vạt bì mỡ, củng mạc của người

cho, và các vật liệu nhân tạo (như Mersilene mesh, porous polyethylene và
Alloderm) với kết quả mi dưới được nâng lên từ 1,15 mm tới 2,38mm
[112].

</div>
(116)<div class='page_container' data-page=116>

Tóm lại, việc sử dụng đường mổ lật tồn bộ mi dưới có lợi ích là bộc lộ
được một trường mổ đủ rộng để đi vào cắt các thành xương hốc mắt và góp
phần điều trị co rút mi dưới trong cùng một lần phẫu thuật giảm áp hốc mắt.
Kết quả điều trị co rút mi dưới trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương
đương với kết quả của các tác giả khác khi thực hiện phẫu thuật điều trị co rút
mi dưới ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật giảm áp hốc mắt trước đó
[11], [146].

4.2.6. Biến chứng của phẫu thuật:

Phẫu thuật lấy mỡ giảm áp hốc mắt về mặt lý thuyết sẽ có ít biến chứng
trong và sau phẫu thuật hơn so với phẫu thuật cắt thành xương. Những biến
chứng của phẫu thuật lấy mỡ hốc mắt có mối liên hệ tiềm ẩn với đường vào
hốc mắt. Các phần tổn thương có thể là mi mắt, thần kinh lệ, màng lưới
mạch máu trong hốc mắt, các cơ vận nhãn, thị thần kinh và nhãn cầu [8].
Trong những trường hợp phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cách cắt thành
xương mặc dù về mặt lý thuyết là có những biến chứng nặng nhưng cũng ít
gặp trong thực hành lâm sàng. Những biến chứng có thể được thông báo của
phẫu thuật cắt thành xương hốc mắt để giảm áp là: lác sau phẫu thuật, giảm
cảm giác trong hốc mắt và viêm xoang [37], quặm mi dưới [53], lệch nhãn
cầu [117]. Các biến chứng khác như: rò dịch não tủy, nhiễm trùng hệ thần
kinh trung ương, tổn thương mắt và thị thần kinh hoặc hệ thống mạch máu
tại mắt, co thắt mạch não, thiếu máu và hoại tử là những biến chứng rất nặng
nề nhưng hiếm khi sảy ra [89], [113]. Thêm vào những biến chứng thường
gặp trong phẫu thuật giảm áp nói chung thì tùy vào những phẫu thuật khác
nhau và đường vào khác nhau mà tiềm ẩn những biến chứng của riêng nó.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp một số biến chứng như:

</div>
(117)<div class='page_container' data-page=117>

bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi có 16 bệnh nhân (36,36%) có cảm
giác tê bì vùng mơi và má sau phẫu thuật. Nguyên nhân có thể là khi
cắt thành dưới hốc mắt đã gây chấn thương hoặc làm đứt thần kinh hàm
trên đoạn đi qua sàn hốc mắt (thuộc nhánh số 2 dây V). Những tổn
thương như vậy, mặc dù hiếm, cũng nên được tính trong những biến
chứng tiềm ẩn của phẫu thuật giảm áp hốc mắt trong khi tư vấn cho
bệnh nhân về phẫu thuật này, bởi vì biến chứng này rất khó điều trị và
có thể gây đau liên tục hoặc mất cảm giác vùng chi phối và không hồi
phục [24]. Chúng tôi theo dõi thấy các triệu chứng tổn thương dây thần
kinh giảm dần theo thời gian và sau 6 tháng khơng cịn bệnh nhân nào
phàn nàn về cảm giác này nữa. Chúng tôi cũng đồng ý như tác giả
Baldeschi [24] rằng trước khi cắt thành dưới cần xác định vị trí của dây
thần kinh hàm trên đoạn đi qua sàn hốc mắt để tránh làm tổn thương
dây trong khi phẫu thuật.

</div>
(118)<div class='page_container' data-page=118>

năng vận động và cảm nhận để làm giảm sự mất cân bằng của cơ vận
nhãn cũng đóng một vai trị nhất định. Sự hiểu biết rõ tất cả những yếu
tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của song thị sau phẫu thuật giảm áp có
thể giúp ngăn chặn và làm giảm tỉ lệ song thị sau phẫu thuật [44].

- Sẹo của đường mổ theo đường quanh hốc mắt có thể gây nên co rút mi
và co kéo làm mi nhắm khơng kín, mất vị trí giải phẫu bình thường
của bờ mi và sụp mi (mặc dù hiếm gặp) là nhiều khả năng sảy ra hơn
so với đường chân tóc. Nhưng vào hốc mắt qua đường chân tóc cũng
có thể gây tổn thương tạm thời và vĩnh viễn thần kinh vùng trán, sẹo
và rụng tóc do đường rạch da hoặc là do ảnh hưởng của thiếu máu khi
liền vết thương gây nên [57]. Chúng tôi dùng đường mổ qua kết mạc
mi dưới để vào hốc mắt. Lợi ích của đường mổ này là không để lại sẹo

sau mổ và có cắt cân bao mi của mi dưới giúp giảm co rút mi dưới sau
mổ. Tuy nhiên cũng có 2 bệnh nhân (3 mắt) có quặm mi dưới sau mổ.
Những mắt này trước mổ mi dưới co rút mức độ nặng và sau mổ quá
trình viêm xơ hóa của hệ thống cân cơ nâng mi dưới vẫn tiếp diễn gây
nên quặm mi dưới. Xử trí những mắt này chúng tôi phải phẫu thuật
làm dài mi dưới bằng ghép mảnh cân sau tai của bệnh nhân.

</div>
(119)<div class='page_container' data-page=119>

hàm. Nhưng những bệnh nhân này có khạc ra ít máu ngày đầu sau mổ
và cũng chỉ cần cho bệnh nhân súc miệng bằng nước muối chứ không
cần phải xử trí gì đặc biệt.

- Sự tái viêm của bệnh mắt Basedow sau phẫu thuật giảm áp hốc mắt là
một biến chứng hiếm gặp khác. Biến chứng này gần đây được mơ tả
có 3 bệnh nhân trong tổng số 239 bệnh nhân không được điều trị
glucocorticoids trước mổ [19]. Hiện tượng này bao gồm sự khởi phát
của các triệu chứng và hội chứng đặc hiệu trong giai đoạn viêm của
bệnh mắt Basedow cùng với bằng chứng của phim chụp CT thấy phì
đại cơ vận nhãn một vài tuần sau phẫu thuật và tiếp theo sau là một giai
đoạn dần dần hồi phục. Dựa trên đặc điểm lâm sàng của bệnh, các nhà
lâm sàng gọi tên là tái viêm muộn sau hạ áp (delayed
decompression-related reactivation DDRR). Tỉ lệ của tái viêm vào khoảng 1,3% và có
thể được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc chiếu xạ hốc mắt
[19]. Trong nghiên cứu của chúng tơi có một bệnh nhân nam (số 23)
(2,2%) có biểu hiện tái viêm sau phẫu thuật giảm áp 4 tháng. Bệnh
nhân đã được nhập viện và điều trị bằng Methyl prednisolon 80 mg
truyền tĩnh mạch trong 3 ngày, tiếp theo liều 40 mg trong 3 ngày và
sau đó cho uống giảm liều Prednisolone và duy trì liều 10mg trong 3
tháng. Theo dõi cho tới nay (2 năm) không thấy tái phát lại.

</div>
(120)<div class='page_container' data-page=120>

giác hốc mắt hoặc đau hốc mắt, rò dịch não tủy và viêm thần kinh trung ương

sau đó có thể giảm thiểu bằng cách đánh giá chính xác hình ảnh CT trước mổ,
phẫu thuật có kế hoạch trước và sử dụng kháng sinh.

Khám xét kỹ càng cũng giúp phát hiện bệnh nhân có nguy cơ biến
chứng. Ví dụ một bệnh nhân có xoang sàng nằm thấp thì cần phải đề phịng
tai biến rò dịch não tủy khi cắt thành trong hốc mắt. Lõm mắt sau mổ hoặc
nhãn cầu tụt xuống thấp có thể phịng bằng cách tránh cắt xương chỗ tiếp nối
thành trong và thành dưới của hốc mắt khi áp dụng với những bệnh nhân có
giải phẫu đặc biệt. Những biến chứng này trong thực tế đã được mô tả khi tổ
chức mỡ hốc mắt sau mổ thoát vị vào xoang sàng kèm theo việc đẩy lệch
vách mũi và làm cho phần dưới của xoăn mũi giữa xoay ra phía ngồi [115].
4.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt

4.3.1. Vấn đề điều trị chống viêm trước mổ:

</div>
(121)<div class='page_container' data-page=121>

Dùng Cocticoid để điều trị bệnh mắt Basedow có thể bằng đường uống,
tại chỗ (tiêm hậu nhãn cầu hoặc dưới kết mạc) và gần đây là đường tĩnh mạch.
Glucocorticoid đường uống được dùng ở liều cao (prednisone, 60-100
mg/ngày) và dùng kéo dài trong vài tháng [13]. Nhiều nghiên cứu cho thấy
glucocorticoid đường uống liều cao có tác dụng giảm tổn hại thị thần kinh,
giảm lồi và tăng khả năng vận nhãn của bệnh nhân [13]. Tuy vậy một hạn chế
của dùng glucocorticoid đường uống là sự tái phát của viêm khi dừng uống,
thậm chí ở một số bệnh nhân gặp ngay ở giai đoạn đang giảm liều [13].
Glucocorticoid đường tĩnh mạch cũng đã được sử dụng hơn 10 năm qua. Mori
và cộng sự sử dụng methylprednisolone acetate (1g/ngày trong 3 ngày liên tục
trong tuần đầu và cũng 3 ngày dùng tiếp liều như vậy trong tuần thứ 2) thì thấy
những bệnh nhân bệnh mắt mức độ nặng đáp ứng tốt hơn những bệnh nhân
bệnh mắt mức độ trung bình [80]. Dùng glucocorticoid đường tĩnh mạch tốt
hơn hay đường uống tốt hơn cũng chưa có một khẳng định rõ ràng. Đó là vì
những lý do như: bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch thường sau đó được uống

để giảm liều hoặc điều trị kết hợp với tia xạ, thứ hai là những nghiên cứu hiện
có chưa đủ thời gian và số lượng bệnh nhân để phân tích, cuối cùng là sự khác
nhau về mức độ nặng và mức độ viêm của bệnh mắt trong các nghiên cứu
[13]. Hạn chế của dùng glucocorticoid toàn thân là những tác dụng không
mong muốn như đái tháo đường, tăng huyết áp, loét dạ dày và loãng xương.

</div>
(122)<div class='page_container' data-page=122>

Nghiên cứu của Wakelamp và cộng sự trên 15 bệnh nhân có bệnh mắt
đang trong giai đoạn viêm (6 đến 7 điểm viêm) và có biểu hiện thị thần kinh
bị chèn ép được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị. Một nhóm 9 bệnh
nhân được điều trị bằng liều cao steroid đường tĩnh mạch và một nhóm 6 bệnh
nhân được phẫu thuật giảm áp. Kết quả là 4 trong số 9 bệnh nhân điều trị
bằng steroid và 5 trong số 6 bệnh nhân phẫu thuật thị lực khơng tăng sau điều
trị do đó phải chuyển điều trị tiếp bằng phương pháp khác (chuyển sang phẫu
thuật hoặc điều trị bằng steroid đường tĩnh mạch). Kết quả cuối cùng sau khi
chuyển đổi phương pháp điều trị thì thị lực của các bệnh nhân đều tăng. Từ
kết quả này các tác giả cho rằng việc điều trị ban đầu với steroid liều cao
đường tĩnh mạch trên những bệnh nhân đang trong giai đoạn viêm có kết quả
tốt hơn là dùng phương pháp phẫu thuật [140].

Chúng tôi nhận thấy rằng phẫu thuật trên những mắt có điểm viêm càng
thấp thì càng thuận lợi do tổ chức hốc mắt bớt phù nề và xung huyết nên bóc
tách dễ dàng hơn và ít chảy máu hơn, sau mổ tình trạng phù nề tại chỗ cũng
nhẹ hơn và bệnh nhân cũng chóng hồi phục hơn giống như nhận xét của tác
giả Mourits [93].

4.3.2. Những yếu tố nguy cơ của bệnh toàn thân:

</div>
(123)<div class='page_container' data-page=123>

hàng ngày. Tất cả những bệnh nhân này đều cần được khuyên bỏ thuốc lá và
cần được theo dõi điều trị ổn định những bệnh lý toàn thân trước và sau khi
phẫu thuật giảm áp để duy trì được kết quả sau phẫu thuật và tránh tái phát

bệnh mắt Basedow sau phẫu thuật giảm áp [44].

4.3.3. Vấn đề chẩn đoán sớm thị thần kinh bị chèn ép

4.3.3.1. Những khám nghiệm lâm sàng:

Triệu chứng đầu tiên là nhìn mờ, triệu chứng này thường được phát
hiện tình cờ và bệnh nhân thường không nhận ra cho tới tận giai đoạn
muộn của bệnh. Những bệnh nhân này thường phàn nàn nhìn mờ như qua
màn sương mà không đỡ sau khi chớp mắt (do đó khơng phải do chất
lượng màng phim nước mắt) và sau khi nhắm một mắt (do đó khơng phải
do song thị). Trong nghiên cứu của chúng tơi có 37 mắt (85,7%) trên 43
mắt bị chèn ép thị thần kinh có giảm thị lực (thị lực dưới 0,67). Kết quả
nghiên cứu này cũng tương tự như kết quả của Hội bệnh mắt liên quan
tuyến giáp châu Âu là 75% bệnh nhân có chèn ép thị thần kinh có biểu
hiện giảm thị lực đọc bảng [44] và sự khác biệt là khơng có ý nghĩa thống
kê (p = 0,1439).

</div>
(124)<div class='page_container' data-page=124>

Đo thị trường là một khám nghiệm cần thiết để đánh giá chức năng thị
thần kinh. Những tổn hại thị trường chúng tôi đã gặp là ám điểm cạnh trung
tâm 10 mắt (83,4%), ám điểm hình cung 1 mắt (8,3%) và 1 mắt có tổn
thương nửa dưới thị trường (8,3%). Như vậy trong tổng số 34 mắt chèn ép
thị thần kinh chúng tôi gặp 12 mắt (35,2%) có tổn thương thị trường, tỉ lệ
này cũng tương tự như của Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu là
42% (p = 0,0753) [44].

Đĩa thị có thể có biểu hiện phù trong 30% tới 56% trường hợp [79].
Trong nghiên cứu chúng tơi thấy có 20 mắt có biểu hiện phù đĩa thị và 2 mắt
có biểu hiện teo đĩa thị trong tổng số 43 mắt (51,16%) có chèn ép thị thần
kinh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của Hội bệnh mắt

liên quan tuyến giáp châu Âu là 45% (p = 0,4804) [44].

4.3.3.2. Khám nghiệm cận lâm sàng:

</div>
(125)<div class='page_container' data-page=125>

hình ảnh phì đại cơ trên phim chụp CT và một số bệnh nhân có hình ảnh
chèn ép do phì đại cơ trên CT nhưng lại khơng có biểu hiện lâm sàng của
chèn ép thị thần kinh [139]. Mặc dù cịn có những hạn chế, chúng tôi tin
rằng chỉ số cơ có giá trị hữu ích để góp phần chẩn đoán chèn ép thị thần
kinh, đặc biệt khi chỉ số Barett trên 60% thì bệnh nhân nên được kiểm tra
kỹ để phát hiện chèn ép thị thần kinh.

4.3.4. Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật.

4.3.4.1. Lựa chọn đường phẫu thuật vào hốc mắt:

</div>
(126)<div class='page_container' data-page=126>

phẫu thuật thẩm mỹ mi mắt nên số lượng thông báo về biến chứng của nó
cũng tăng lên tương ứng [112].

Trong nghiên cứu, chúng tôi dùng đường mổ lật tồn bộ mi dưới bởi vì
đường mổ này đi qua kết mạc, không để lại sẹo sau mổ và có cắt cân bao mi
dưới để đi xuống bờ dưới xương hốc mắt do đó làm giảm co rút mi. Hơn nữa
sau khi kết thúc cuộc mổ chúng tơi khâu phần ngồi sụn mi dưới vào bờ trên
của gân góc mắt ngồi cũng giúp nâng mi dưới lên thêm.

Để hạn chế những biến chứng của đường mổ này, chúng tôi cũng đồng ý
với một số tác giả về vị trí của đường rạch kết mạc. Đường rạch nên được đặt
ở giữa bờ dưới sụn mi dưới và điểm sâu nhất của túi cùng kết mạc. Nếu rạch
cao hơn vị trí đó thì phải bóc tách mi theo chiều đứng làm tăng nguy cơ sơ
hóa gây lật mi. Nếu cắt ở mức thấp hơn có nhiều nguy cơ gây tổn thương cơ
chéo bé và phải bóc tách qua khối mỡ hốc mắt [97].

Chúng tôi cũng thấy rằng đường mổ lật tồn bộ mi dưới có thể được sử
dụng trong phẫu thuật giảm áp cho cả hai thể bệnh là có chèn ép thị thần kinh
và khơng có chèn ép thị thần kinh. Với thể có chèn ép thị thần kinh thì qua
đường mổ này chúng ta có thể dễ dàng tiếp cận với thành trong hốc mắt để
phá bỏ thành trong, mở thông hốc mắt vào xoang xàng để giảm áp thị thần
kinh tại đỉnh hốc mắt. Với bệnh nhân bị lồi mắt nặng thì sau khi cắt bỏ thành
trong và thành dưới hốc mắt chúng ta có thể cắt bỏ ln thành ngồi hốc mắt
cũng qua đường mổ này nếu thấy cần thiết.

</div>
(127)<div class='page_container' data-page=127>

thuật giảm áp do những lợi ích mà nó mang lại như: phẫu trường rộng cho
phép dễ dàng tiếp cận các thành xương hốc mắt, không để lại sẹo ngoài da
mi sau mổ và góp phần kết hợp điều trị co rút mi dưới trong bệnh mắt
Basedow. Nhận xét này của chúng tôi cũng tương tự như kết luận của một số
tác giả khác [44], [107], [112].

4.3.4.2. Vấn đề kết hợp phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ tổ chức
hốc mắt:

Mục đích của phẫu thuật giảm áp hốc mắt là lấy bớt đi các tổ chức phần
mềm chứa đựng trong hốc mắt và/hoặc cắt các thành xương để tăng thể tích
hốc mắt nhằm giải phóng chèn ép thị thần kinh, giảm độ lồi mắt và các biểu
hiện khác ở mắt do chèn ép mạch máu gây ra.

Về mặt phương pháp, phẫu thuật hạ áp hốc mắt được chia làm hai
phương pháp chính là:

</div>
(128)<div class='page_container' data-page=128>

lượng mỡ trung bình lấy được trong phẫu thuật cũng rất khác nhau. Con số đó
Olivari và cộng sự là 5,9 ml [115], Adenis và cộng sự là 4,7 ml, trong khi đó
của Strokel và cộng sự chỉ là 1,8 ml. Tác giả Wu và cộng sự trong một nghiên

cứu trên 222 mắt của người châu Á được điều trị bằng phẫu thuật lấy mỡ để
giảm áp hốc mắt qua đường mổ lật toàn bộ mi dưới đã lấy được lượng mỡ
trung bình là 3,6 ml. Các tác giả lý giải những kết quả song thị và mức giảm
độ lồi trung bình thấp hơn khi so sánh với nghiên cứu của Adenis và cộng sự
là do sự khác nhau về phương pháp phẫu thuật và giải phẫu hốc mắt của người
châu Á và châu Âu [145]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng mỡ lấy bỏ
trung bình của nhóm 22 mắt được chỉ định do lồi mắt là 1,35 ml  0,31 ml và
của nhóm 43 mắt được chỉ định do chèn ép thị thần kinh là 0,63 ml  0,24 ml.
Lượng mỡ lấy được ít nhất là 0,3 ml và nhiều nhất là 2 ml. Chúng tôi nhận
thấy lượng mỡ lấy bỏ của chúng tôi gần tương đương của tác giả Trokel
(1,8 ml) [131] và thấp hơn so với của tác giả Adenis và cộng sự (3,6 ml) [9].
Lý giải sự khác nhau này chúng tôi cũng đồng ý với nhận định của Wu và
cộng sự là do sự khác nhau về phương pháp phẫu thuật, về tình trạng của
bệnh mắt trước phẫu thuật và giải phẫu hốc mắt của người châu Á và châu Âu
[145]. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng phẫu thuật lấy mỡ để giảm áp
hốc mắt chỉ nên chỉ định trong những trường hợp lồi mắt thể mỡ mức độ vừa
và có tích mỡ quanh mi mắt. Khi lồi mắt mức độ nặng hoặc có chèn ép thị
thần kinh thì phẫu thuật cắt thành xương cần được sử dụng phối hợp như ý
kiến của một số tác giả khác [103], [116].

</div>
(129)<div class='page_container' data-page=129>

kinh tại đỉnh hốc mắt được đa số các tác giả nhất trí bởi vì phần lớn bệnh
nhân bị bệnh thị thần kinh là do chèn ép thị thần kinh tại đỉnh hốc mắt do các
cơ vận nhãn phì đại. Phẫu thuật mở rộng đỉnh hốc mắt bằng cách cắt thành
trong của hốc mắt là một phương pháp điều trị có hiệu quả, ngay lập tức làm
giảm áp lực chèn ép thị thần kinh [72], [82], [83]. Tiếp theo là cắt thành dưới
hay thành ngoài để giảm độ lồi mắt. Hiện nay cắt thành trong và thành
ngoài được các phẫu thuật viên vùng Bắc Mỹ ủng hộ với lý do (về mặt lý
thuyết) là giảm được độ di lệch của nhãn cầu sau mổ (nếu cắt thành dưới thì
nhãn cầu bị tụt xuống xoang hàm) từ đó làm giảm tỉ lệ song thị mới mắc sau
mổ. Tuy vậy vẫn chưa có đủ số liệu nghiên cứu để chứng minh rằng tỉ lệ

song thị sau phẫu thuật khi cắt thành trong và thành ngoài thấp hơn khi cắt
thành trong và thành dưới [44]. Do đó phẫu thuật cắt thành trong và thành
dưới hốc mắt vẫn được đa số các phẫu thuật viên tại châu Âu sử dụng [44].

</div>
(130)<div class='page_container' data-page=130>

Bảng 4.1: Tỉ lệ song thị sau mổ giảm áp hốc mắt của các kỹ thuật khác nhau. So 
sánh tỉ lệ song thị được thông báo của từng tác giả và tỉ lệ song thị được tính lại

theo cách tính của Paridaens.

Tác giả

(năm) Kỹ thuật

a

Chỉ định Song thị

Chèn 
TTK

Lồi

mắt Tổng 
Tác

giả

Tính 
lại b

DeSanto

(1980) Qua xoang hàm

194 ? 55%

6 ? 67%

Shorr
(1982)

Qua xoang hàm 15 44% *

Qua kết mạc 35 32% *

McCord
(1985)

Qua da mi 58 4% ?

Qua xoang hàm 12 33% ?

Shorr
(1986)

Qua xoang hàm 28 14 42 22% 64%
Qua kết mạc ? ? 17 12% 17%
Fells

(1987)

Qua xoang hàm 15 ? 27%

Đường Lynch 14 ? 79%

Warren

(1989) Qua xoang hàm

302 3 305 67% ?
Leatherbarrow

(1991)

Qua hàng chân tóc mai
(Cắt 3 thành xương)

8 2 10 ? 50%
Garrity

(1993) Qua xoang hàm

217 211 428 64% *
Trokel

(1993)

Lấy mỡ hốc mắt
(qua da mi)

? ? 81 ? 3%
Lyons

(1994)

Đường Lynch / Đường qua
mi / Đường lật toàn bộ mi

34 18% ?
Tjon

(1994) Qua xoang hàm 20 55 75 46% *
Fatourechi

(1994) Qua xoang hàm 34 73% *
Hutchison

(1995) Qua da mi 33 6% *

Kalmann
(1997)

Đường chân tóc mai

(cắt 3 thành xương) 125 3% 8%
McNab

(1997)

Đường Lynch / Đường qua

kết mạc / Đường qua da mi
(cắt 2 hoặc 3 thành)

21 12 33 30% 8%
Paridaens

(1998)

Qua da mi 29 0% *

Đường chân tóc mai 41 14% *
Ulualp

(1999) Qua mũi / Qua kết mạc 1 14 15 0% ?
Shorr

(2000) Qua cục lệ / Qua kết mạc 4 11 15 0% ?
Goldberg

(2000)

Đường chân tóc mai 2 11 13 33% *
Đường qua cục lệ / Qua kết

</div>
(131)<div class='page_container' data-page=131>

Tác giả

(năm) Kỹ thuật

a

Chỉ định Song thị

Chèn 
TTK

Lồi

mắt Tổng 
Tác

giả

Tính 
lại b

Kazim
(2000)

Lấy mỡ hốc mắt

(qua da mi) 5 0% *

Tallstedt

(2000) Qua xoang hàm 40 23 63 51% *
Paridaens

(2000)

Qua kết mạc

(cắt 2 và 3 thành) 6 13 19 13% *
Seiff

(2000) Qua xoang hàm (có cải biên) 5 10 15 0% *
Unal

(2000)

Qua da mi (cắt thành ngoài)

+ Qua mũi 14 0% *

Michel

(2001) Qua mũi 78 ? 58%

Liao
(2001)

Qua xoang hàm 23 21% *

Qua kết mạc / Đường Lynch

/ Qua cục lệ 45 10% *

Kikkawa
(2002)

Qua da mi (cắt thành ngoài)

+ Lấy mỡ  Qua kết mạc và
qua cục lệ (cắt thành dưới
và thành trong)

? ? 23 9% 25%
Metson

(2002)

Qua mũi 24 29% 44%

Qua mũi (có cải biên) 13 0% 0%
Unal

(2003)

Qua da mi + Qua mũi (cắt
thành ngoài + thành trong) +
Lấy mỡ

0% *
Qua da mi + Qua mũi + Qua

kết mạc (cắt 3 thành) 7 57% *
Shaefer

(2003)

Qua kết mạc và qua mũi

(cắt sàn và thành trong) 16 25 41 ? 24%
Roberts

(2003) Qua mũi 8 15 23 22% 57%
Vaseghi

(2003)

Qua da mi + Qua mũi (cắt
thành trong + thành ngoài 
thành dưới

10 16 26 12% ?
Graham

(2003)

Qua cục lệ hoặc qua mũi

(cắt thành trong) 22 18 40 10% 15%
Cruz

(2003)

Qua kết mạc + Qua cục lệ

(2 thành) ? ? 29 14% *
Đường chân tóc mai (3 thành) ? ? 24 17% *
Paridaens

(2004) Qua kết mạc (cắt 2 và 3 thành)

79 14% *

24 0% *

Cắt hai thành xương, trừ khi có chú thích khác.

Tính lại tỉ lệ song thị theo cách tính của Paridaens.
? Khơng có thơng tin hoặc khơng đủ thơng tin để tính tốn

</div>
(132)<div class='page_container' data-page=132>

Thống kê của tác giả Paridaens (bảng 4.1) cho thấy nhiều phương
pháp phẫu thuật giảm áp khác nhau (về đường vào, số lượng thành xương
được cắt và có hay khơng kết hợp lấy mỡ hốc mắt) đã được áp dụng và tỉ
lệ song thị công bố của mỗi tác giả cũng khác nhau [112]. Sau khi tính
tốn lại thì nhóm sử dụng đường vào hốc mắt đi qua xoang hàm để cắt
thành hốc mắt có tỉ lệ song thị sau mổ cao nhất (từ 27% tới 79%) trong khi
đó nhóm sử dụng đường vào hốc mắt để cắt thành xương qua kết mạc cùng
đồ dưới có tỉ lệ song thị sau mổ thấp nhất (từ 0% tới 32%). Tác giả đưa ra
kết luận nên dùng đường phẫu thuật vào hốc mắt qua kết mạc mi dưới và
nếu cần mở rộng ra góc mắt ngồi (đường mổ lật toàn bộ mi dưới) trong
phẫu thuật giảm áp hốc mắt. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi dùng

đường mổ lật toàn bộ mi dưới để phẫu thuật vào trong hốc mắt cắt hai
thành trong và thành ngoài hốc mắt kết hợp lấy mỡ hốc mắt thì tỉ lệ song
thị sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân có chỉ định do chèn ép thị thần
kinh là 28,57% và nhóm có chỉ định do lồi mắt là 12,5%. Tỉ lệ song thị sau
mổ của chúng tôi cũng nằm trong giới hạn như đã được công bố của
Paridaens ( từ 0% tới 32%) [112].

</div>
(133)<div class='page_container' data-page=133>

Hình 4.1. Phim chụp CT của BN số 24 bị

bệnh mắt Basedow cho thấy cơ vận nhãn
phì đại mức độ vừa và tổ chức mỡ hốc mắt

cũng phì đại. (Trên) chụp Axial.
(Dưới) chụp Coronal

Hình 4.2. Phim chụp CT của BN số 62 bị

bệnh mắt Basedow và có lồi mắt nặng cho
thấy cơ vận nhãn chỉ phì đại mức độ nhẹ và

</div>
(134)<div class='page_container' data-page=134>

Hình 4.3. BN số 7 bị bệnh mắt Basedow và có biểu hiện giảm thị lực nhiều.

Phim chụp CT cho thấy cơ vận nhãn phì đại mức độ nặng chèn ép vào thần kinh
thị giác tại đỉnh hốc mắt dẫn tới giảm thị lực. Tổ chức mỡ hốc mắt phì đại rất ít.

(Trái) chụp Axial. (Phải) chụp Coronal

</div>
(135)<div class='page_container' data-page=135>

51%, do viêm tổ chức hốc mắt nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa là
27%, do lồi mắt nặng là 21% và do tác dụng phụ của glucocorticoid toàn
thân nên bệnh nhân phải chuyển sang điều trị bằng phẫu thuật là 1% [13].

</div>
(136)<div class='page_container' data-page=136>

KẾT LUẬN

Nghiên cứu về phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng đường mổ lật toàn bộ
mi dưới đi vào cắt thành trong và thành dưới hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc
mắt giúp đưa ra một số kết luận như sau.

1. Kết quả của phẫu thuật giảm áp trong điều trị bệnh mắt Basedow: 
 Nhóm phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh thị lực tăng trung bình 2

hàng và nhóm phẫu thuật do lồi mắt thị lực tăng trung bình 1 hàng trên
bảng Snellen. Khơng có trường hợp nào giảm thị lực sau mổ

 Độ lồi mắt của nhóm chỉ định do chèn ép thị thần kinh giảm trung bình là
2,32mm  1,01mm và nhóm chỉ định do lồi mắt nặng là 3,27mm  0,55mm
sau phẫu thuật.

 Phù đĩa thị hết hoặc giảm sau mổ 7 ngày trên 91,4% mắt có hình ảnh
phù đĩa thị trước mổ. Những mắt có hình ảnh đĩa thị bạc màu trước
mổ thì hình ảnh bạc màu đĩa thị không cải thiện nhưng cũng không
xấu hơn.

 Nhãn áp được giảm sau phẫu thuật hạ áp trên những bệnh nhân trước
mổ có tăng nhãn áp.

 Mức độ co rút mi dưới và mức độ lệch mi dưới được cải thiện trong
47,7% các trường hợp.

 Tỉ lệ song thị sau mổ nặng lên hoặc mới xuất hiện của nhóm chỉ định
do chèn ép thị thần kinh là 28,57% và nhóm chỉ định do lồi mắt nặng

là 12,5%.

</div>
(137)<div class='page_container' data-page=137>

2. Những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật:

 Tình trạng viêm cần được điều trị tích cực trước mổ nếu mắt đang ở
giai đoạn viêm và chỉ nên phẫu thuật khi mắt hết viêm. 4 bệnh nhân
(9,09%) phẫu thuật khi mắt đang cịn viêm thì đều có biến chứng chảy
máu sau mổ.

 Tình trạng chèn ép thị thần kinh cần được phát hiện và điều trị sớm để
tránh để tổn thương thị thần kinh khơng hồi phục. Trong nghiên cứu có
2 mắt trong nhóm 40 mắt (5%) được chỉ định phẫu thuât do chèn ép thị
thần kinh sau mổ thị lực khơng tăng vì đĩa thị đã tổn thương.

 Lựa chọn phương pháp mổ cắt thành trong và thành dưới hốc mắt kết
hợp với lấy mỡ hốc mắt là một phương pháp có nhiều ưu điểm:

- Có thể chỉ định trên mắt có chèn ép thị thần kinh (43 mắt) vì có cắt
thành trong hốc mắt để giảm áp tại đỉnh hốc mắt.

- Độ lồi mắt được giảm tối đa do có sự kết hợp cùng lúc giảm áp bằng
cách cắt thành xương và giảm áp bằng cách lấy mỡ tổ chức hốc mắt
nên có thể chỉ định cho bệnh mắt Basedow mức độ nặng (22 mắt).
 Đường mổ để đạt được kết quả tốt nhất theo phương pháp đã chọn trên

là đường mổ lật toàn bộ mi dưới vì:

- Bộc lộ được trường mổ rộng rãi để cắt thành trong và thành dưới
hốc mắt và có thể dễ dàng cắt thêm thành thứ 3 (thành ngoài) trên
những mắt mà cắt hai thành không đủ giảm độ lồi.

</div>
(138)<div class='page_container' data-page=138>

KIẾN NGHỊ

1. Những bệnh nhân có bệnh mắt Basedow mức độ nặng và mức độ đe dọa
thị lực cần được phát hiện và điều trị sớm để bảo tồn thị lực dưới sự kết
hợp chặt chẽ của cả bác sĩ thuộc chuyên khoa Nội tiết và bác sĩ thuộc
chuyên khoa Mắt.

</div>
(139)<div class='page_container' data-page=139>

CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ

1. Nguyễn Chiến Thắng (2013), “Phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cắt
thành xương thành trong và thành dưới hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc
mắt điều trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp”, Tạp chí y dược học quân sự, 
3, tr. 132-136.

2. Nguyễn Chiến Thắng (2013), “Sử dụng đường mổ lật toàn bộ mi dưới
trong phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow”, Tạp chí y 
dược học quân sự, 2, tr. 147-150.

3. Nguyễn Chiến Thắng, Nguyễn Văn Đàm (2012), “Phẫu thuật giảm áp
hốc mắt điều trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp”, Tạp chí nội tiết đái 
tháo đường, 8, tr. 252-255.

4. Nguyễn Chiến Thắng (2010), “Đánh giá hiệu quả của liệu pháp
Glucocorticoid ở bệnh mắt Basedow giai đoạn viêm”, Y học Việt Nam, 
376, tr. 115-119.

</div>
(140)<div class='page_container' data-page=140>

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Văn Đàm, Hoàng Trung Vinh (2000), “Đặc điểm lâm sàng và kết 
quả bước đầu đánh giá triệu chứng lồi mắt ở 38 bệnh nhân Basedow được
điều trị kết hợp thuốc kháng giáp và thuốc ức chế miễn dịch”, Kỷ yếu tồn 
văn cơng trình NCKH Hội nghị tồn quốc lần thứ nhất về Nội tiết và các 
rối loạn chuyển hoá, Nxb Y học, Hà nội.

2. Nguyễn Văn Đàm, Hoàng Trung Vinh (2000), “Đặc điểm lâm sàng và kết 
quả bước đầu điều trị nội khoa bệnh lý mắt do Basedow”. Kỷ yếu tồn văn 
cơng trình NCKH Hội nghị tồn quốc lần thứ nhất về Nội tiết và các rối 
loạn chuyển hoá, Nxb Y học, Hà nội.

3. Nguyễn Văn Đàm (2002), “Nhân một trường hợp phẫu thuật giảm áp hốc
mắt điều trị giảm thị lực nặng do Basedow”, Báo cáo hội nghị khoa học 
nhãn khoa toàn quốc, Hà nội.

4. Phan Thanh Sơn, Trần Hữu Đàng, Hoàng Ngọc Chương (2004), “Đánh
giá tổn thương mắt trên bệnh nhân Basedow theo bảng phân độ
NOSPECS” , Tạp chí nhãn khoa Việt Nam, (1), tr. 62-67.

5. Phan Thanh Sơn, Trần Hữu Đàng, Hoàng Ngọc Chương (2004), “Nghiên
cứu độ lồi mắt qua thước đo độ lồi Hertel trên 31 bệnh nhân Basedow tại
bệnh viện TW Huế”, Tạp chí nhãn khoa Việt Nam, (1), tr. 68-72.

TIẾNG ANH

</div>
(141)<div class='page_container' data-page=141>

7. Anderson RL, Tweeten JP, Patrinely JR, et al (1989),"Dysthyroid optic
neuropathy without extraocular muscle involvement", Ophthalmic Surg , 
20, pp. 568–74.

8. Adenis JP, Rober PY, Lasudry JGH, Dalloul Z (1998), "Treatment of proptosis
with fat removal orbital decompression in Graves' ophthalmopathy",
Eur J Ophthalmol, 8, pp. 246-252.

9. Adenis JP, Camezind P, Robert PY (2003), "Is incidence of diplopia after
fat removal orbital decompression a predictive factor of choice of surgical
technique for Graves' ophthalmopathy ?", Bull Acad Natl Med, 187, pp. 
1649-1660.

10. Adams M, Montague CT and Prins JB, et al (1997), "Activators of
peroxisome proliferator activated receptor Y have depot-specific effects on
human preadipocyte differentiation", J Clin Invest, 100, pp. 3149-3153. 
11. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson A, et al (2008), "Consensus statement of

the European Group on Graves’orbitopathy (EUGOGO) on management of
GO", European Journal of Endocrinology, 158, pp. 273-285.

12. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al (1998), "Relation between
therapy for hyperthyroidism and the course of Graves ophthalmopathy", N 
Engl J Med, 338, pp. 73-78.

13. Bartalena L, Marcocci C, Pinchera A (1997), "Treating severe
Graves’ophalmopathy", Bailliere’s Clin Endocrinol, 132, pp. 532-541. 
14. Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, Rocchi R, Mazzi B, Barbesino G,

Pinchera A (2002), "Orbital radiotherapy for Graves'
ophthalmopathy", Thyroid, 12, pp. 245–250.

</div>
(142)<div class='page_container' data-page=142>

16. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al (1989), "Use of corticosteroids
to prevent progression of Graves' ophthalmopathy after radioiodine

therapy for hyperthyroidism", New England Journal of Medicine , 321, 
pp. 1349–1352.

17. Bartalena L, Tanda ML, Piantanida E, et al (2004), "Relationship
between management of hyperthyroidism and course of the
ophthalmopathy", J Endocrinol Invest, 27, pp. 288-294.

18. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al (1998), "Relation between
therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy", N 
Engl J Med, 338, pp. 73-78.

19. Baldeschi L, Lupetti A, Vu P, et al (2007), "Reactivation of Graves'
orbitopathy after rehabilitative orbital

decompression", Ophthalmology , 114, pp. 1395–1402.

20. Baldeschi L, MacAndie K, Hintschich C, et al (2005), "The removal of the
deep lateral wall in orbital decompression: its contribution to
exophthalmos reduction and influence on consecutive diplopia", American 
Journal of Ophthalmology , 140, pp. 642–647.

21. Baldeschi L, Wakelkamp IM, Lindeboom R, et al (2006), "Early versus
late orbital decompression in Graves' orbitopathy: a retrospective study in
125 patients", Ophthalmology, 113, pp. 874–878.

22. Baldeschi L (2007), "Decompression surgery for thyroid-related
orbitopathy: state of the art and unresolved issues", Springer, 9,pp. 143–151. 
23. Baldeschi L, MacAndie K, Koetsier E, et al (2008), "The influence of

</div>
(143)<div class='page_container' data-page=143>

24. Baldeschi L, Saeed P, Regensburg NI, et al (2010), "Traumatic neuroma of

the infraorbital nerve subsequent to infero medial orbital decompression
for Graves' orbitopathy", Eur J Ophthalmol, 20, pp. 481-484.

25. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al (1996), "Clinical features of
Graves' ophthalmopathy in an incidence cohort", Am J Ophthalmol, 121, 
pp. 284-290.

26. Barrett L, Glatt HJ, Burde RM, Gado MH (1998), "Optic nerve
dysfunction in thyroid eye disease", CT.Radiology, 167, pp. 503–507. 
27. Ben Simon GJ, Schwarez RM, Mansury AM, et al (2005), "Minimally

invasive orbital decompression: local anesthesia and handcarved bone", 
Arch Ophthalmol, 123, pp. 1671-1675.

28. Ben Simon GJ, Wang L, McCann JD, Goldberg RA (2004), "Primary-gaze
diplopia in patients with thyroidrelated orbitopathy undergoing deep lateral
orbital decompression with intraconal fat debulking : a retrospective
analysis of treatment outcome", Thyroid, 14, pp. 379-383.

29. Birchall D, Goodall KL, Noble JL, Jackson A (1996), "Graves
ophthalmopathy: intracranial fat prolapse on CT images as an indicator of
optic nerve compression", Radiology, 200, pp. 123-127.

30. Bahn RS (2003), "Pathophysiology of Graves' ophthalmopathy the cycle
of disease", J Clin Endocrinol Metab, pp.1939-1946.

31. Bahn R.S, Heufelder A.E (1993), "Pathogenesis of Graves
ophthalmopathy", N Engl J Med, 329, pp. 1468-1475.

32. Bahn R.S, Dutton C.M, Natt N, et al (1998), "Thyrotropin receptor

expression in Graves orbital adipose connective tissues potential autoantigen
in Graves ophthalmopathy", J Clin Endocrinol Metab, 83, pp. 988-1002. 
33. Baker G, Mazziotti G, C.von Ruhland, Ludgate M (2005), "Reevaluating

</div>
(144)<div class='page_container' data-page=144>

34. Cacia V, Soares-Welch, Vahab Fatourechi, et al (2003), "Optic neuropathy
of Graves disease: results of transantral orbital decompression and
long-term follow-up in 215 patients", Am J Ophthalmol, 136, pp. 433-441.

35. Cockerham KP, Pal C, Jani B (1997), “The prevalence and implications of
ocular hypertension and glaucoma in thyroid-associated orbitopathy”,
Ophthalmology, 104, pp. 914-917.

36. Crespi J, Rodriguez F (2007), "Intraocular pressure after treatment for
thyroid-associated ophthalmopathy", Arch Soc Esp Oftalmol, 82, pp. 691-696. 
37. Carrasco JR, Castillo I, Bilyk JR, et al (2005), "Incidence of infraorbital
hypesthesia and sinusitis after orbital decompression for thyroid-related
orbitopathy: a comparison of surgical techniques", Ophthal Plast Reconstr 
Surg, 21, pp.183-191.

38. Chang T.C, Liao S.L (2006), "Slow-release lanreotide in Graves'
ophthalmopathy: a double-blind randomized, placebo-controlled clinical
trial", Journal of Endocrinological Investigation , 29, pp. 413–422.

39. Daumerie C, Duprez T, Boschi A (2008), "Long-term follow-up of
unilateral thyroid-associated orbitopathy", European J Intern Med, 19, pp. 
531-536.

40. Drescher EP, Benedict WL (1950), "Asymmetric exophthalmos", Arch 
Ophthalmol, 44, pp. 109-128.

41. Dimal HP, Ramschak-Schwarzer S, Lax S, et al (1999), "Hyperthyroidism
of Graves' disease evidence for only unilateral involvement of the thyroid
gland in a 31-year-old female patient", J.Endocrinol Invest, 22, pp. 
215-219.

</div>
(145)<div class='page_container' data-page=145>

43. Enzmann DR, Donaldson SS, Kriss JP (1979), "Appearance of Graves'
disease on orbital computed tomography", J Compus Assist Tomogr, 3, pp. 
815-819.

44. European Group on Graves' Orbitopathy ( EUGOGO), Mourits MP, Bijl
H, Altea MA, et al (2009), "Outcome of orbital decompression for
disfiguring proptosis in patients with Graves' orbitopathy using various
surgical procedures", Br J Ophthalmol, 93, pp. 1518-1523.

45. Feldman KA, Putterman AM, Farber MD (1992), "Surgical treatment of
thyroid-related lower eyelid retraction: a modified approach", Ophthal 
Plast Reconstr Surg, 8, pp. 278-286.

46. Fatourechi V, Pajouhi M, Fransway AF (1994), "Dermopathy of Graves'
disease", Medicine,73, pp. 1-7.

47. Fatourechi V, Bartley G.B, Eghbali-Fatourechi G.Z, et al (2003), "Graves
dermopathy and acropachy are markers of severe Graves ophthalmopathy",
Thyroid, 13, pp. 1141-1144.

48. Gamblin GT, Harper DG (1983), "Prevelence of increased intraocular
pressure in Graves’disease – evidence of frequent subclinical
ophthalmopathy", N Engl J Med, 308, pp. 420-424.

49. Gilbard JP, Farris RL (1983), "Ocular surface drying and ocular tear film

osmolarity in thyroid eye disease", Acta Ophthalmol, 61, pp. 108-116. 
50. Gormley PD, Bowyer J, Jones NS, Downes RN (1997), "The sphenoid

sinus in optic nerve decompression", Eye, 11, pp. 723-726.

51. Goldberg RA (1998), "The evolving paradigm go orbital decompression
surgery", Arch Ophthlmol, 116, pp. 95-96.

</div>
(146)<div class='page_container' data-page=146>

decompression for dysthyroid orbitopathy", Ophthal Plast Reconstr Surg, 
16, pp. 271-277.

53. Goldberg RA, Christenbury JD, Shorr N (1988), "Medial entropion
following orbital decompression for dysthyroid ophthalmopathy", Ophthal 
Plast Reconstr Surg, 4, pp. 81-85.

54. Gerding M.N, Van der Meer J.W, Broenink M, et al (2000), "Association of
thyrotropin receptor antibodies with the clinical features of Graves
ophthalmopathy", Clin Endocrinol, 52, pp. 267-271.

55. Gorman CA, Garrity JA, Fatourechi V, et al (2001), "A prospective,
randomized, double-blind, placebo-controlled study of orbital radiotherapy
for Graves' orbitopathy", Ophthalmology , 108, pp. 1523–1534.

56. Heizn C, Eckstein A, Steuhl KP, Meller D (2004), "Amniotic membrane
transplantation for reconstruction of corneal ulcer in Graves'
ophthalmopathy", Cornea, 23, pp. 524-526.

57. Holtman B, Wray RC , Little AG (1981), "A radomimized comparison of
four incisions for orbital fractures", Plast Re-constr Surg, 67, pp. 731-737. 
58. Hart Frantzco RH, Kendall-Taylor P, Crombie A, Perros P (2005), "Early

response to intravenous glucocorticoids for severe thyroid-associated
ophthalmopathy predicts treatment outcome", Journal of Ocular 
Pharmacology and Therapeutics , 21, pp. 328–336.

59. Jorge R, Scott IU, Akaishi PM, Velasco Cruz AA, Flynn HW (2003),
"Resolution of choroidal folds and improvement in visual acuity after
orbital decompression for Graves' orbitopathy", Retina, 23, pp. 563-565. 
60. Jonas JB, Niessen A (2002), "Ophthalmodynamometric diagnosis of

</div>
(147)<div class='page_container' data-page=147>

61. Kung AWC, Yau CC, Cheng A (1994), "The incidence of ophthalmopathy
after radioiodine therapy for Graves' disease: prognostic factors and the
role of methimazole", J Clin Endocrinol Metab,79, pp. 542-546.

62. Kalman R, Mourits MP (1999), "Diabetes mellitus: a risk factor in patients
with Graves' ophthalmopathy", Br J Ophthalmol, 83, pp. 463-465.

63. Kennerdell JS, Rosenbaum AE, El-Hoshy MH (1981), "Apical optic nerve
compression of dysthyroid optic neuropathy on computed
tomography", Arch Ophthalmol, 99, pp. 807–809.

64. Kalman R, Mourits M.P (1998), "Prevalence and management of elevated

intraocular pressure in patients with Graves orbitopathy", Br J

Ophthalmol, 82(7), pp. 754–757.

65. Kazim M, Trokel SL, Acaroglu G, Elliott A (2000), "Reversal of
dysthyroid optic neuropathy following orbital fat decompression", BJO, 
84, pp. 600-605.

66. Kennedy DW, Goldstein ML, Miller NR, Zinreich SJ (1990), "Endoscopic
transnasal orbital decompression", Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 
116, pp. 275-282.

67. Kalmann R, et al (2002), "Late recurrence of unilateral GO on the
contralateral side", Am J Ophthalmol, 133, pp. 727-729.

68. Kumar S, Coenen M.J, Scherer P.E, Bahn R.S (2004), "Evidence for
enhanced adipogenesis in the orbits of patients with Graves
ophthal-mopathy", J Clin Endocrinol Metab, 89, pp. 930-935.

69. Kumar S, Bahn R.S (2003), "Relative overexpression of
macrophage-derived cytokines in orbital adipose tissue from patients with Graves
ophthalmopathy", J Clin Endocrinol Metab, 88, pp. 4246-4250.

</div>
(148)<div class='page_container' data-page=148>

orbitopathy", Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism , 90, pp. 
5234–5240.

71. Krassas GE, Gogakos A (2006), "Thyroid-associated ophthalmopathy in
juvenile Graves' disease – clinical, endocrine and therapeutic
aspects", Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism , 19, pp. 
1193–1206.

72. Liao SL, Chang TC, Lin LL (2006), "Transcaruncular orbital
decompression: an alternate procedure for Graves' ophthalmopathy with
compressive optic neuropathy", Am J Ophthalmol, 14, pp. 810-818.

73. Leone CR, Piest KL, Newman RJ (1989), "Medial and lateral wall
decompression for thyroid ophthalmopathy", Am J Ophthalmol, 108, pp.

160-166.

74. Leong SC, Karkos PD, Macewen CJ, White PS (2009), "A systematic
review of outcomes following surgical decompression for dysthyroid
orbitopathy", Laryngoscope, 119, pp. 1106-1115.

75. Lumera G, Prummel MF, Baldeschi L, et al (2004), "Unilateral Graves'
orbitopathy: a case control and retrospective follow-up study", J 
Endocrinol Metab, 8, pp. 63-67.

76. Marcocci C, Bartalena L, Bogazzi F, et al (1992), "Relationship between
Graves' ophthalmopathy and type of treatment of Graves'
hyperthyroidism", Thyroid, 2, pp. 171-178.

77. Marcocci C, Bartalena L, Pinchera A (1998), "Ablative or non-ablative
therapy for Graves' hyperthyroidism in patients with ophthalmopathy?", J 
Endocrinol Invest, 21, pp. 468-471.

</div>
(149)<div class='page_container' data-page=149>

79. McKeag D, Lane CM, Lazarus JH, et al (2007), "Clinical features of
dysthyroid optic neuropathy: a European Group on Graves' Orbitopathy (
EUGOGO ) survey", Br J Ophthalmol, 91, pp. 455-458.

80. Mori S, et al (1995), "Thyroid stimulating antibody in sera of
Graves’ophthalmophathy patients as a possible marker for predicting the
efficacy of methylprednisolone pulse therapy", Endorc J, 42, pp. 442-448. 
81. Mourits MP, Prummel MF, Wiersinga WM, Koornneef L (1997), "Clinical

activity score as a guide in the management of patients with Graves’
ophthalmopathy", Clin Endocrinol, 47, pp. 9-14.

82. McCann JD, Goldberg RA, Anderson RL, Burroughs JR, Ben Simon GJ
(2006), "Medial wall decompression for optic neuropathy but lateral wall
decompression with fat removal for non vision-threatening indications",
Am J Ophthalmol, 141, pp. 916-917.

83. McCord CD (1981), "Orbital decompression for Graves' disease: exposure
through lateral canthal and inferior fornix incision", Ophthalmology, 88,
pp. 533-541.

84. Metson R, Dallow RL, Shore JW (1994), "Endoscopic orbital
decompression", Laryngoscope, 104, pp. 950-957.

85. Metson R, Shore JW, Gliklich RE, Dallow RL (1995), "Endoscopic
orbital decompression under local anesthesia", Otolaryngol Head Neck 
Surg, 113, pp. 661-667.

86. McCord CD (1985), "Current trends in orbital decompression",
Ophthalmology, 92, pp. 21-33.

</div>
(150)<div class='page_container' data-page=150>

88. Manson PN, Ruas E, Ilift N, et al (1987), "Single eyelid incision for
exposure of the zygomatic and orbital reconstruction", Plast Reconstr 
Surg, 79, pp. 120-126.

89. McCormick CD, Bearden WH, Hunts JH, Anderson RL (2004), "Cerebral
vasospasm and ischemia after orbital decompression for graves
ophthalmopathy", Ophthal Plast Reconstr Surg, 20, pp. 347-351.

90. Michel O, Oberlander N, Neugebouer A, Russmann W (2001), "Follow-up
of transnasal orbital decompression in severe Graves' ophthalmopathy",
Ophthalmology, 108, pp. 400-404.

91. Marcus C, Ehren H, Bolme P, Arner P (1988), "Regulation of lipolysis
during the neonatal period importance of thyrotropin", J Clin Invest, 82, 
pp. 1793-1797.

92. Mourits MP, Koornneef L, Wiersinga WM (1989), "Clinical criteria for
the assessment of disease activity in Graves’ ophthalmopathy: a novel
approach", Br J Ophthalmol, 73, pp. 639-644.

93. Mourits MP, Prummel MF, Wiersinga WM, Koornneef L (1997),
"Clinical activity score as a guide in the management of patients with
Graves’ ophthalmopathy", Clin Endocrinol, 47, pp. 9-14.

94. Menconi F, Marino M, Pinchera A, et al (2007), "Effects of total thyroid
ablation versus near-total thyroidectomy alone on mild to moderate
Graves' orbitopathy treated with intravenous glucocorticoids", Journal of 
Clinical Endocrinology and Metabolism , 92,pp. 1653–1658.

</div>
(151)<div class='page_container' data-page=151>

96. Marino M, Morabito E, Brunetto MR, et al (2004), “Acute and severe liver
damage associated with intravenous glucocorticoid pulse therapy in
patients with Graves' ophthalmopathy”, Thyroid , 14, pp. 403–406.

97. Martin R, O'Malley, Dale R (2009), " Transconjunctival fat femoval
combined with conservative medical wall/foor orbital decompression for
Graves' orbitopathy" ,Ophthal Plast Reconstr Surg, 25, pp. 206-210.

98. Neigel JM, Rootman J, Belkin RI, et al (1988), "Dysthyroid optic
neuropathy. The crowded orbital apex syndrome", Ophthalmology, 95, pp. 
1515–1521.

99. Nugent RA, Belkin RI, Neigel JM, et al (1990), "Graves orbitopathy:
correlation of CT and clinical findings", Radiology, 177, pp. 675–682. 
100. Ohtsuka K (1997), “Intraocular pressure and proptosis in 95 patients

with Graves ophthalmopathy”, Am J Ophthalmol, 124, pp. 570-572. 
101. Otto AJ, Koornneef L (1996), “Retrobulbar pressures measured during

surgical decompression of the orbit”, Br J Ophthalmol, 80, pp. 1042-1045. 
102. Olivari N (1991), "Transpalpebral decompression of endocrine

ophthalmopathy (Graves' disease) by removal of intraorbital fat:
experience with 147 operations over 5 years", Plast Reconstr Surg, 87, 
pp. 627-641.

103. Olivari N (2010), "Endocrine ophthalmopathy: Surgical treatment (in
German)", HNO, 58, pp. 8-10.

104. Prummel MF, Bakker A, Wiersinga WM, et al (2003), "Multi-Center
study on the characteristics and treatment strategies of patients with
Graves' orbitopathy: the first European Group on Graves'Orbitopathy
experience", Eur J Endocrinol, 148, pp. 491-495.

</div>
(152)<div class='page_container' data-page=152>

106. Prummel MF, Wiersinga WM (1993), "Smoking and risk of Graves'
disease", JAMA, 269, pp. 479-482.

107. Paridaens D, Hans K, van Buten S, Mourits MP (1998), "The incidence
of diplopia following coronal and translid orbital decompression in
Graves' orbitopathy", Eye, 12, pp. 800-805.

108. Pritchard J, Han R, Horst N, et al (2002), "Igs from patients with Graves

disease induce the expression of T cell chemo-attractants in their
fibroblasts", J Immunol, 168, pp. 942-950.

109. Pitchard J, Han R, Horst N, et al (2003), "Immuno-globulin activation of T
cell chemoattractant expression in fibroblasts from patients with Graves
disease is mediated through the insulin-like growth factor I receptor
pathway", J Immuno,l 170, pp. 6348-6354.

110. Prummel MF, Wiersinga WM, Mourits MP, et al (1990), “Effect of
abnormal thyroid function on the severity of Graves' ophthalmopathy”,
 Archives of Internal Medicine , 150, pp. 1098–1101.

111. Perros P, Weightman DR, Crombie AL & Kendall-Taylor P (1990),
“Azathioprine in the treatment of thyroid-associated ophthalmopathy”,
Acta Endocrinologica , 122, pp. 8–12.

112. Paridaens D, Lie A, Grootendorst RJ, WA van den Bosch (2006),
"Efficacy and side effects of "swinging eyelid" orbital decompression in
Graves' orbitopathy: a proposal for standardized evaluation of diplopia",
Eye, 20, pp.154-162.

</div>
(153)<div class='page_container' data-page=153>

115. Richter DF, Stoff A, Olivari N (2007), "Transpalpebral decompression
of endocrine ophthalmopathy by intraorbital fat removal (Olivari
technique): experience and progression after more than 3000 operations
over 20 years", Plast Reconstr Surg, 120, pp. 109-123.

116. Robert PY, Rivas M, Camezind P, et al (2006), "Decrease of intraocular
pressure after fat removal orbital decompression in Graves disease",
Ophthal Plast Reconstr Surg, 22, pp. 92-95.

117. Rose GE, Lund VJ (2003), "Clinical features and treatment of late
enophthalmos after orbital decompression: a condition suggesting cause
for idiopathic "imploding antrum" (silent sinus) syndrome",
Ophthalmology, 110, pp. 891-826.

118. Rapoport B, Alsabeh R, Aftergood D, McLachlan S.M (2000),
"Elephantiasic pretibial myxedema insight into and a hypothesis
regarding the pathogenesis of the extrathyroidal manifestatons of
Graves disease", Thyroid, 10, pp. 685-692.

119. Solomon B, Glinoer D, Lagasse R, Wartofsky L (1990), "Current
trends in the management of Graves' disease", J Clin Endocrinol Metab, 
70, pp. 1518-1524.

120. Soares-Welch CV, Fatourechi V, Bartley GB, et al (2003), " Optic
neuropathy of Graves' disease results of transantral orbital
decompression and long-term follow-up in 215 patients", Am J 
Ophthalmol,136, pp. 433-441.

</div>
(154)<div class='page_container' data-page=154>

122. Sellari-Franceschini S, Muscatello L, Seccia V, et al (2008), "Reasons
for revision surgery after orbital decompression for Graves'
orbitopathy", Clin Ophthalmol, 2, pp. 283-290.

123. Smith T.J, Koumas L and Gagnon A, et al ( 2002), "Orbital fibroblast
heterogeneity may determine the clinical presentation of
thyroid-associated ophthalmopathy", J Clin Endocrinol Metab, 87, pp. 385-392. 
124. Smith T.J , Wang H.S, Evans C.H (1995), "Leukoregulin is a potent

inducer of hyaluronan synthesis in cultured human orbital fibroblasts",
Am J Physiol, 268, pp. 382-388.

125. Sempowski G.D, Rozenblit J, Smith T.J, Phipps R.P (1998), "Human
orbital fibroblasts are activated through CD40 to induce
proinflammatory cytokine production", Am J Physiol, 274, pp. 707-714. 
126. Starkey K.J, Janezic A, Jones G et al (2003), "Adipose thyrotropin receptor

expression is elevated in Graves and thyroid eye disease ex vivo and indicates
adipogenesis in progress in vivo", J Mol Endocrinol, 30, pp. 369-380.

127. Soares-Welch CV, Fatourechi V, Bartley GB, et al (2003), “Optic
neuropathy of Graves disease: results of transantral orbital
decompression and long-term follow-up in 215 patients”, American 
Journal of Ophthalmology , 136, pp. 433–441.

128. Salvi M, Vannucchi G, Campi I, et al (2007), “Treatment of Graves'
disease and associated ophthalmopathy with the anti-CD20 monoclonal
antibody rituximab: an open study”, European Journal of 
Endocrinology , 156, pp. 33–40.

</div>
(155)<div class='page_container' data-page=155>

130. Terwee CB, Dekker FW, Prummel MF, Wiersinga WM (2001),
"Graves' ophthalmopathy through the eyes of the patient: a state of the
art on health-related quality of life assessment", Orbit, 20, pp. 281-290. 
131. Trokel S, Kazim M, Moore S (1993), "Orbital fat removal, decompression

for Graves' ophthalmopathy", Ophthalmology, 100, pp. 674-682

132. The Foundation of the American Academy of Ophthalmology
(2001-2002), Basic and Clinical Science Course, 7, pp. 44- 52.

133. Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, Bring J (1994), “Does early

administration of thyroxine reduce the development of Graves'
ophthalmopathy after radioiodine therapy?”, European Journal of 
Endocrinology , 130, pp. 494–497.

134. Unal M, Leri F, Konuk O, Hasanreisoglu B (2003), "Balanced orbital
decompression combined with fat removal in Graves' ophthalmopathy:
do we really need to remove the third wall ?", Ophthal Plast Reconstr 
Surg, 19, pp. 112-118.

135. Uddin JM, Davies PD (2002), “Treatment of upper eyelid retraction
associated with thyroid eye disease with subconjunctival botulinum
toxin injection”, Ophthalmology , 109, pp. 1183–1187.

136. Vitti P, Rago T, Chiovato L, et al (1997), "Clinical features of patients
with Graves' disease undergoing remission after antithyroid drug
treatment", Thyroid, 7, pp. 369-375.

</div>
(156)<div class='page_container' data-page=156>

138. Weetman AP, Wiersinga WM (1998), "Current management of
thyroid-associated ophthalmopathy in Europe: results of an international
survey", Clin Endocrinol, 49, pp. 21-28.

139. Wiersinga WM, Bartalena L (2002), "Epidemiology and prevention of
Graves' ophthalmopathy", Thyroid, 12, pp. 855-860.

140. Wakelkamp IM, Baldeschi L, Saeed P, et al (2006), "Surgical or medical
decompression as a first-line treatment of optic neuropathy in Graves'
ophthalmopathy ? A randomized controlled trial", Clin Endocrinol, 65, 
pp. 132-140.

141. Wakelcam IMMJ, Baldeschi L, Saeed P, et al (2005), "Surgical or

medical decompression as a first line treatment of optic neuropathy in
Graves' ophthalmopathy ? A randomized controlled trial", Clin
Endocrinal, 63, pp. 323-328.

142. Wiersinga WM, Perros P, Kahali CI, et al (2006), "Clinical assessment
of patients with Graves' orbitopathy the European group for Graves'
orbitopathy recommendations to generalists specialists and clinical
researchers", Eur J Endocrinol, 155, pp. 387-389.

143. Warren JD, Spector JG, Burde R (1989), "Long term follow up and
recent observations on 305 cases of orbital decompression for
dysthyroid optic neuropathy", Laryngoscope, 99, pp. 35-40.

144. Walsch TE, Ogura JH (1957), "Transantral orbital decompression for
malignant exophthalmos", Laryngoscope, 67, pp. 544-568.

145. Wu CH, Chang TC, Liao SL (2008), "Results and predictability of
fat-removal orbital decompression for disfiguring Graves exophthalmos in
an Asian patient population", Am J Ophthalmol, 145, pp. 755-759.

</div>
(157)<div class='page_container' data-page=157></div>
(158)<div class='page_container' data-page=158>

PHỤ LỤC 1

PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN

Họ và tên bệnh nhân: ... Tuổi: ... Giới: ...
Số bệnh án: ...
Địa chỉ: ... Số ĐT: ...
Ngày vào viện: ... Ngày ra viện: ...
Chẩn đoán lúc vào: ...

BƯỚU GIÁP

Tuổi xuất hiện bướu giáp: ... Độ bướu: ...
Tuổi xuất hiện cường giáp: ... hoặc nhược giáp: ...
Phương pháp điều trị bướu đã dùng:

 Thuốc  Mổ  Tia xạ

Hiện tại:  Bình giáp  Bình giáp do dùng thuốc
 Cường giáp  Nhược giáp

Hóc mơn giáp hiện tại:

T3: ... T4: ... TSH: ...
KHÁM MẮT

Tuổi xuất hiện triệu chứng mắt: ... 
Thời gian xuất hiện triệu chứng mắt và cường giáp:

 Có trước  Cùng lúc (trong vòng 30 ngày)  Có sau
Điều trị mắt trước mổ hạ áp:

 Cocti toàn thân  Cocti hậu nhãn  Tia xạ
Đánh giá giai đoạn viêm của mắt:

1. Đau phía sau nhãn cầu:

 Khơng có  Mắt phải  Mắt trái
2. Đau phía sau nhãn cầu khi liếc mắt:

 Khơng có  Mắt phải  Mắt trái
3. Ban đỏ ở mi mắt:

</div>
(159)<div class='page_container' data-page=159>

4. Cương tụ kết mạc:

 Khơng có  Mắt phải  Mắt trái
5. Phù nề kết mạc:

 Khơng có  Mắt phải  Mắt trái
6. Sưng cục lệ:

 Khơng có  Mắt phải  Mắt trái
7. Mi mắt phù nề hoặc dầy lên:

 Khơng có  Mắt phải  Mắt trái

Thị lực: Mắt phải ... Độ lồi: Mắt phải ... Mắt trái ... 
Mắt trái ... Khoảng cách ...

Nhãn áp: Mắt phải ... Mắt trái ...

Chụp CT: ... 
Khám đáy mắt: ... 
Đo thị trường: ... 
Thị lực màu: ... 
Nhìn đơi:  Khơng có

 Có khi liếc các hướng

 Khơng thường xun khi nhìn thẳng

 Thường xun khi nhìn thẳng

Mi mắt: 1. Khoảng cách bờ mi trên tới ánh đồng tử: 
Mắt phải ... Mắt trái ...

2. Khoảng cách bờ mi dưới tới ánh đồng tử:
Mắt phải ... Mắt trái ...

3. Độ cong mi trên: Mắt phải ... Mắt trái ...
4. Độ cong mi dưới: Mắt phải ... Mắt trái ...
5. Độ cao khe mi: Mắt phải ... Mắt trái ...
6. Biên độ vận động mi trên: Mắt phải ... Mắt trái ...
7. Hở mi (mm): Mắt phải ... Mắt trái ...
Tổn thương giác mạc:

 Không tổn thương  Viêm

</div>
(160)<div class='page_container' data-page=160>

PHỤ LỤC 2

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

TT Họ và tên Tuổi Giới Ngày vào viện Số lưu bệnh án

1 Hồ Văn T 44 Nam 5/4/2007 BA 197

2 Bùi Thị Thùy D 51 Nữ 13/4/2007 BA 185

3 Phạm Thị C 59 Nữ 3/12/2007 BA 638

4 Trịnh Bá D 37 Nam 26/9/2007 BA 515

5 Trịnh Bá D 37 Nam 17/12/2007 BA 640

6 Nguyễn Hồng V 28 Nam 1/3/2007 BA 116

7 Thái Thị B 49 Nữ 6/3/2007 BA 117

8 Thái Thị B 49 Nữ 2/5/2007 BA 194

9 Đoàn Thị C 48 Nữ 3/7/2008 BA 395

10 Đoàn Thị C 48 Nữ 18/8/2008 BA 426

11 Trần Việt H 38 Nam 17/3/2008 BA 117

12 Trần Việt H 38 Nam 23/09/2008 BA 559

13 Nguyễn Thị H 47 Nữ 30/7/2008 BA 376

14 Nguyễn Quang G 38 Nam 18/9/2008 BA 478

15 Nguyễn Quang G 38 Nam 7/1/2009 BA 40

16 Nguyễn Thị L 59 Nữ 28/7/2008 BA 378

17 Nguyễn Thị L 37 Nữ 24/6/2008 BA 299

18 Lê Quang H 19 Nam 17/7/2008 BA 356

19 Lê Quang H 19 Nam 12/10/2009 BA 595

</div>
(161)<div class='page_container' data-page=161>

TT Họ và tên Tuổi Giới Ngày vào viện Số lưu bệnh án

21 Nguyễn Thị Q 33 Nữ 17/12/2009 BA 26

22 Phạm Thị Thu l 18 Nữ 20/7/2009 BA 396

23 Phạm Thị Thu l 18 Nữ 26/8/2010 BA 506

24 Chu Thị M 39 Nữ 16/6/2009 BA 278

25 Trần Thị H 50 Nữ 14/5/2009 BA 255

26 Trần Thị H 50 Nữ 1/9/2009 BA 170

27 Nhữ Thị T 44 Nữ 2/12/2009 BA 706

28 Lưu Thị Ngọc M 28 Nữ 27/4/2010 BA 240

29 Lưu Thị Ngọc M 28 Nữ 31/5/2010 BA 311

30 Phạm Thị L 49 Nữ 19/4/2010 BA 227

31 Phạm Thị L 49 Nữ 14/6/2010 BA 340

32 Đinh Trọng H 42 Nam 2/3/2010 BA 118

33 Nguyễn Thị N 47 Nữ 12/7/2010 BA 393

34 Nguyễn Thị N 47 Nữ 13/9/2010 BA 530

35 Đinh Thế L 48 Nam 16/9/2010 BA 560

36 Đinh Thế L 48 Nam 1/8/2011 BA 442

37 Nguyễn Văn H 24 Nam 4/1/2011 BA 35

38 Nguyễn Văn H 24 Nam 4/4/2011 BA 146

39 Đào Văn T 33 Nam 14/2/2011 BA 59

40 Nguyễn Thị Bích T 50 Nữ 1/3/2011 BA 70

41 Phạm Văn T 35 Nữ 6/4/2011 BA 173

42 Phạm Văn T 35 Nữ 1/8/2011 BA 445

</div>
(162)<div class='page_container' data-page=162>

TT Họ và tên Tuổi Giới Ngày vào viện Số lưu bệnh án

44 Nguyễn Phương T 23 Nữ 1/8/2011 BA 443

45 Hoàng Thị M 42 Nữ 24/10/2011 BA 622

46 Hoàng Thị M 42 Nữ 12/12/2011 BA 10

47 Mã Chỉnh S 40 Nam 28/9/2011 BA 546

48 Vũ Thị T 44 Nữ 19/10/2011 BA621

49 Nguyễn Thị D 35 Nữ 21/11/2011 BA 678

50 Nguyễn Thị D 35 Nữ 26/12/2011 BA 21

51 Nguyễn Ngọc T 62 Nữ 28/12/2011 BA 34

52 Hoàng Thu T 30 Nữ 22/02/2012 BA 94

53 Nguyễn Thị H 47 Nữ 15/03/2012 BA 142

54 Nguyễn Thị H 47 Nữ 27/04/2012 BA 212

55 Đinh Thị Hương G 28 Nữ 19/03/2012 BA 141
56 Đinh Thị Hương G 28 Nữ 02/05/2012 BA 250

57 Nguyễn Thị L 40 Nữ 17/04/2012 BA 215

58 Nguyễn Thị H 49 Nữ 3/04/2012 BA 171

59 Nguyễn Thị T 35 Nữ 8/05/2012 BA 278

60 Nguyễn Thị T 35 Nữ 06/08/2012 BA 459

61 Nguyễn Thị Thanh B 22 Nữ 25/05/2012 BA 267

62 Đào Hùng C 33 Nam 16/07/2012 BA 401

63 Đào Hùng C 33 Nam 27/08/2012 BA 480

64 Nguyễn Thị Xuân H 29 Nữ 19/10/2012 BA 623

</div>

Nghiên cứu thay đổi Lysyl oxidase của tế bào nội mô mạch máu võng mạc ở môi trường nồng độ glucose cao

<b>Nguyễn Chiến Thắng </b>

<b>NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT </b>

<b>ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG </b>

<b>Nguyễn Chiến Thắng </b>

<b>NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT </b>

<b>ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG </b>

<b>LỜI CAM ĐOAN </b>

<b>Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của </b>

<b>riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn </b>

<b>trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng </b>

<b>trình nào khác. </b>

<b>LỜI CẢM ƠN </b>

<b>MỤC LỤC </b>

<b>DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT </b>

<b>DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH </b>

<b>THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG </b>

<b>DANH MỤC CÁC HÌNH </b>

<b>DANH MỤC CÁC BẢNG</b>

<b>DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ </b>

<b>DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ </b>

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ </b>

<b>Chương 1 </b>

<b>TỔNG QUAN TÀI LIỆU </b>

<b>Chương 2 </b>

<b>ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU </b>

N =

=

= 30

(

n

0

)

100

)

3

0

(

n













)

3

,

2

,

1

n

(

100

)

0

,

1

,

2

3

(

n

)

0

,

1

2

(

n

)

0

1

(

n









