Đánh giá chất lượng tế bào gốc máu ngoại vi đủ tiêu chuẩn để ghép tại bệnh viện truyền máu huyết học thành phố hồ chí minh

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP. HCM
TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA
-------------------

NGUYỄN PHƢƠNG THẢO

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG TẾ BÀO GỐC MÁU NGOẠI VI
ĐỦ TIÊU CHUẨN ĐỂ GHÉP TẠI BỆNH VIỆN
TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chun ngành

: Cơng nghệ sinh học

Mã số

: 60 42 80

L UẬN VĂN THẠC SĨ

TP. HỒ CHÍ MINH, tháng 01 năm 2016


Cơng trình đƣợc hồn thành tại: Đại học Bách khoa Thành phố Hồ Chí Minh
Cán bộ hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. HUỲNH NGHĨA

Cán bộ chấm nhận xét 1: TS. NGUYỄN TÚ ANH

Cán bộ chấm nhận xét 2: TS. HOÀNG MỸ DUNG

Luận văn Thạc sĩ đƣợc bảo vệ tại Trƣờng Đại học Bách khoa, ĐHQG TP. HCM

ngày 08 tháng 01 năm 2016
Thành phần Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm:
1. PGS. TS. NGUYỄN ĐỨC LƢỢNG
2. PGS. TS. NGUYỄN THÚY HƢƠNG
3. TS. NGUYỄN TÚ ANH
4. TS. HOÀNG MỸ DUNG
5. PGS. TS. LÊ PHI NGA

Xác nhận của Chủ tịch Hội đồng đánh giá luận văn và Trƣởng khoa quản lý chuyên
ngành sau khi luận văn đã đƣợc chỉnh sửa.
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

TRƯỞNG KHOA
KỸ THUẬT HÓA HỌC


ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

NHIỆM VỤ LUẬN VĂN THẠC SĨ
Họ tên học viên: Nguyễn Phƣơng Thảo

MSHV: 12310752

Ngày, tháng, năm sinh: 25/ 12/ 1988

Nơi sinh: Kiên Giang

Chuyên ngành: Công nghệ sinh học

Mã số : 604280

I. TÊN ĐỀ TÀI:
Đánh giá chất lượng tế bào gốc máu ngoại vi đủ tiêu chuẩn để ghép tại Bệnh viện
Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh
II. NHIỆM VỤ VÀ NỘI DUNG:
1. Xác định thể tích túi tế bào gốc máu ngoại vi.
2. Xác định tỷ lệ các thông số của túi tế bào gốc máu ngoại vi sau thu thập và xử lý
theo tiêu chuẩn để ghép: số lƣợng tế bào CD34+, tỷ lệ tế bào cấy cụm CFU, số lƣợng
tế bào nhân, tỷ lệ nhiễm vi trùng, vi nấm.
3. Xác định thời gian mọc mảnh ghép.
4. Đánh giá tỷ ,lệ mọc mảnh ghép sau ghép.
III. NGÀY GIAO NHIỆM VỤ : 06/07/2015
IV. NGÀY HOÀN THÀNH NHIỆM VỤ: 04/12/2015
V. CÁN BỘ HƯỚNG DẪN : PGS. TS. Huỳnh Nghĩa

Tp. HCM, ngày . . . . tháng .. . . năm 20....
CÁN BỘ HƯỚNG DẪN
(Họ tên và chữ ký)

CHỦ NHIỆM BỘ MÔN ĐÀO TẠO
(Họ tên và chữ ký)

TRƯỞNG KHOA….………
(Họ tên và chữ ký)

Ghi chú: Học viên phải đóng tờ nhiệm vụ này vào trang đầu tiên của tập thuyết minh LV

LỜI CẢM ƠN
Để có thể hồn thành luận văn tốt nghiệp, ngồi sự cố gắng, nỗ lực của
bản thân tơi xin chân thành gởi lời cảm ơn đến:
Ban Giám hiệu và Quý thầy cô trƣờng Đại học Bách khoa Thành phố Hồ
Chí Minh đã tận tình giảng dạy, truyền đạt những kiến thức bổ ích cho tơi.
Q thầy cơ Bộ môn Công nghệ Sinh học trƣờng Đại học Bách khoa đã
ln theo sát, nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tơi hồn thành
khóa học.
Ban Giám đốc và Ban phụ trách các khoa/phòng thuộc Bệnh viện Truyền
máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện cho tơi làm việc và
hồn thành luận văn.
PGS. TS. Huỳnh Nghĩa đã ln nhắc nhở và tận tình hƣớng dẫn, góp ý, hỗ
trợ tơi trong thời gian thực hiện luận văn.
Các anh, chị em, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tơi trong q trình học
tập.
Cuối cùng tơi xin gửi lịng biết ơn chân thành đến gia đình đã luôn ủng hộ,
tạo mọi điều kiện tốt nhất để tơi có thể hồn thành khóa học.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 01 năm 2015

Nguyễn Phƣơng Thảo

i


TÓM TẮT
Ngày nay, nguồn tế bào gốc máu ngoại vi đƣợc sử dụng rộng rãi nhất
trong ghép. Công tác đánh giá chất lƣợng TBGMNV là cần thiết nhằm cung cấp

nguồn sản phẩm chất lƣợng cho thành công của ca ghép. Mục tiêu của đề tài là
đánh giá chất lƣợng TBGMNV sử dụng để ghép tại BV. TMHH. Chúng tôi tiến
hành nghiên cứu trên 124 túi TBGMNV đƣợc thu thập từ 62 ngƣời cho (tự ghép
và dị ghép) và 50 trƣờng hợp đƣợc ghép tại BV. TMHH. Với phƣơng pháp
nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, kết quả cho thấy thể tích trung bình túi TBGMNV
sau thu thập là 184.29 ± 23.41 ml, trọng lƣợng trung bình của đơn vị TBGMNV
đƣợc lƣu trữ đông lạnh 24.54 ± 0.96 g, tỷ lệ tế bào sống sau quá trình xử lý đạt
trên 91.02%, 100% mẫu cấy cụm tế bào CFU cho kết quả mọc dày và khơng có
trƣờng hợp nào nhiễm vi trùng, vi nấm trong quá trình thu thập, xử lý lƣu trữ.
Thời gian mọc mảnh ghép bạch cầu hạt trung tính trung bình là 12.19
ngày, phục hồi tiểu cầu trung bình là 22.5

1.64

2.6 ngày. Khối TBG sau xử lý và

bảo quản đảm bảo chất lƣợng với tỷ lệ mọc mảnh ghép là 98%. Qua kết quả
nghiên cứu cho thấy nguồn TBGMNV đƣợc thu thập, xử lý, lƣu trữ đảm bảo chất
lƣợng.

ii


ABSTRACT

Nowadays, Peripheral blood stem cells (PBSC) have been the most
common source of stem cells for transplantation. Evaluating quality of PBSC is
necessary to supply quality products for transplantation. The objective of this
study isevaluating quality of PBSC be used to transplanted at HCM Hematology
and Transfusion Hospital. We studied on 124 apheresis PBSCunits were

collected from 62 donor (autologous and allogeneic) and 50 patients
transplanted. With methods case series study, the results: volume mean of
apheresis PBSC unit was 184.29 ± 23.41 ml,the weight mean of freezing bag was
24.54 ± 0.96 g, the viable cell rate after the processing was 91.02%, 100% of the
stem cell bags grow heavily after the processing, no case of infection. Time to
neutrophil engraftment was 12.19

1.64 days, platelet engraftment was 22.5

2.6 days. Engraftment rate was 98%. After apheresis, processing and frozen
storage, PBSC unit was quality assurance for transplanting.

iii


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các số liệu đƣợc
trình bày trong luận văn là trung thực. Nếu có gì sai sót tơi xin hồn tồn chịu
trách nhiệm

TP. Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 01 năm 2015

Nguyễn Phƣơng Thảo

iv


MỤC LỤC
CHƢƠNG 1: MỞ ĐẦU ................................................................................................ 1

1.1.

ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................1

CHƢƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 3
2.1.

Tế bào gốc tạo máu............................................................................................... 3

2.1.1. Khái niệm .............................................................................................................3
2.1.2. Đặc tính của các dịng tế bào gốc tạo máu ........................................................... 3
2.1.3. Các nguồn cung cấp tế bào gốc tạo máu .............................................................. 5
2.1.4. Các phƣơng pháp xác định tế bào gốc tạo máu: ...................................................7
2.2.

Ghép tế bào gốc tạo máu ...................................................................................... 9

2.2.1. Các sản phẩm tế bào gốc tạo máu sử dụng để ghép .............................................9
2.2.2. Các phƣơng pháp ghép tế bào gốc tạo máu ........................................................ 10
2.3.

Ghép tế bào gốc máu ngoại ................................................................................11

2.3.1. Huy động tế bào gốc ........................................................................................ 11
2.3.2. Thu thập tế bào gốc máu ngoại vi ...................................................................13
2.3.3. Xử lý tế bào gốc máu ngoại vi ........................................................................15
2.3.4. Lƣu trữ tế bào gốc ............................................................................................ 18
2.3.5. Xét nghiệm đánh giá và kiểm tra chất lƣợng tế bào gốc ....................................22
2.4.

Tình hình ghép TBG tại Việt Nam và trên thế giới ......................................27

2.4.1. Thế giới..............................................................................................................27
2.4.2. Tại Việt Nam.....................................................................................................27
CHƢƠNG 3: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 30
3.1.

Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 30

3.2.

Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................................... 30

3.2.1. Dân số mục tiêu ................................................................................................ 30
3.2.2. Dân số chọn mẫu .............................................................................................. 30
3.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................................................... 30
v


3.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................... 30
3.3.

Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................31

3.3.1. Các biến số nghiên cứu: ...................................................................................31
3.3.2. Phƣơng pháp tiến hành và thu thập dữ liệu ...................................................31
3.3.3. Các phƣơng tiện đánh giá chất lƣợng TBG máu ngoại vi ........................... 36
3.4.

Phân tích và xử lý số liệu.................................................................................43

CHƢƠNG 4: KẾT QUẢ ............................................................................................ 44
4.1.

Kết quả thu thập TBGMNV ............................................................................44

4.1.1. Đặc điểm của ngƣời cho Tế bào gốc .............................................................. 44
4.1.2. Đặc điểm túi TBGMNV thu thập ...................................................................46
4.2.

Kết quả xử lý TBGMNV .................................................................................48

4.2.1. Số lƣợng đơn vị TBGMNV đƣợc lƣu trữ sau xử lý......................................48
4.2.2. Kết quả q trình giảm thể tích khối TBGMNV ..........................................49
4.2.3. Kết quả giảm thể tích và loại bỏ hồng cầu sau xử lý ....................................50
4.2.4. Số lƣợng bạch cầu trƣớc và sau xử lý ............................................................ 50
4.2.5. Số lƣợng TBN và tế bào đơn nhân của túi TBGMNV trƣớc và sau xử lý .51
4.2.6. Số lƣợng tế bào CD34+ sau xử lý và tỷ lệ tế bào sống .................................51
4.2.7. Kết quả cấy cụm tế bào gốc máu ngoại vi ..................................................... 52
4.2.8. Kết quả cấy vi khuẩn, vi nấm ..........................................................................52
4.3.

Thời gian lƣu trữ đông lạnh sau xử lý ............................................................ 53

4.4.

Thời gian mọc mảnh ghép ...............................................................................53

Chƣơng 5: BÀN LUẬN .............................................................................................. 54
5.1.

Kết quả thu thập tế bào gốc .............................................................................54

5.1.1. Đặc điểm của ngƣời cho tế bào gốc ............................................................... 54
5.1.2. Đặc điểm túi TBGMNV thu thập ...................................................................54
5.1.3. Kết quả xử lý TBGMNV .................................................................................55
5.1.4. Kết quả quá trình giảm thể tích khối TBGMNV ..........................................56
5.1.5. Kết quả giảm thể tích và loại bỏ hồng cầu sau xử lý ....................................56
vi


5.1.6. Số lƣợng bạch cầu trƣớc và sau xử lý ............................................................ 56
5.1.7. Số lƣợng tế bào CD34+ sau xử lý và tỷ lệ tế bào sống .................................57
5.1.8. Kết quả cấy cụm tế bào gốc máu ngoại vi ..................................................... 57
5.1.9. Kết quả cấy vi khuẩn, vi nấm ..........................................................................58
5.1.10.

Thời gian mọc mảnh ghép ......................................................................59

CHƢƠNG 6: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................... 61

vii


CHỮ VIẾT TẮT

BV. TMHH

: Bệnh viện Truyền máu Huyết học

CFU – GM

: Đơn vị tạo cụm dòng bạch cầu hạt, đại thực bào

CFU – Total

: Đơn vị tạo cụm toàn bộ

CFU

: Đơn vị tạo cụm

DMSO

: Dimethylsulfoxide (chất bảo quản lạnh)

MCR

: Máu cuống rốn

NHMCR

: Ngân hàng máu cuống rốn

SL HC

: Số lƣợng hồng cầu

SLBC

: Số lƣợng bạch cầu

SLTB CD34+

: Số lƣợng tế bào CD34 dƣơng tính

SLTBNTB

: Số lƣợng tế bào nhân toàn bộ

SLTC

: Số lƣợng tiểu cầu

TBG

: Tế bào gốc

TBGMNV

: Tế bào gốc máu ngoại vi

PBSC

: Peripheral blood stem cell – Tế bào gốc máu ngoại vi

TBN

: Tế bào nhân

viii


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Kháng nguyên bộc lộ trên tế bào CD34+ ....................................................... 7
Bảng 2.2: Các sản phẩm tế bào gốc sử dụng để ghép .................................................... 9
Bảng 2.3: So sánh tế bào gốc tủy xƣơng, máu ngoại vi, máu cuống rốn ..................... 10
Bảng 2.4: Số lƣợng tế bào CD34+ yêu cầu cho ghép tế bào gốc tạo máu .................... 13
Bảng 2.5: So sánh kết quả loại bỏ hồng cầu và sự thu hồi tế bào nhân, tế bào CD34+
sau xử lý của các các phƣơng pháp khác nhau ............................................................. 18
Bảng 2.6: Số lƣợng các ca bệnh nhân đƣợc tiến hành ghép trong cả nƣớc .......... 28
Bảng 3.1: Tiêu chuẩn thu thập TBGMNV ............................................................... 31
Bảng 3.2: Tiêu chuẩn xử lý tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học : ............................ 34
Bảng 3.3: Tiêu chuẩn lƣu trữ đơn vị TBGMNV ........................................................... 36
Bảng 4.1: Đặc điểm của ngƣời cho Tế bào gốc ...................................................... 44
Bảng 4.2: Đặc điểm túi TBGMNV đƣợc thu thập .................................................. 46
Bảng 4.3: Kết quả thu nhận tế bào CD34+ máu ngoại vi của ngƣời cho .............. 46
Bảng 4.4: Chỉ số tế bào máu của túi TBGMNV ..................................................... 47
Bảng 4.5: Kết quả xử lý TBGMNV ......................................................................... 48
Bảng 4.6: Kết quả giảm thể tích khối TBGMNV ................................................... 49
Bảng 4.7: Kết quả giảm thể tích và loại bỏ hồng cầu sau xử lý ............................ 50
Bảng 4.8: Số lƣợng bạch cầu trƣớc và sau xử lý ..................................................... 50
Bảng 4.9: Số lƣợng TBN và tế bào đơn nhân của túi TBGMNV ......................... 51
Bảng 4.10: Số lƣợng tế bào CD34+ sau xử lý .......................................................... 51
Bảng 4.10: Kết quả nuôi cấy cụm CFU ................................................................... 52
Bảng 4.11: Kết quả cấy vi khuẩn, vi nấm ................................................................ 52
Bảng 4.12: Thời gian mọc mảnh ghép ..................................................................... 53
Bảng 5.1: Kết quả cấy cụm CFU của các tác giả .................................................... 58
Bảng 5.2: tỷ lệ nhiễm trùng của các sản phẩm tế bào gốc ..................................... 59
Bảng 5.3: Thời gian mọc mảnh ghép trung bình .................................................... 60

ix


DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Sơ đồ tế bào gốc tạo máu ................................................................................... 4
Hình 2.2: Dƣợc động học tác dụng huy động tế bào CD34+ của G-CSF ................ 12
Hình 2.3: Dƣợc động học kết quả huy động TB CD34+ của G-CSF phối hợp với
Cyclophosphamide
.................................................................................................. 13
Hình 2.2: Máy thu thập TBGMNV ............................................................................... 14
Hình 2.3: Quá trình thu thập tế bào gốc máu ngoại vi tại BV. TMHH ...................... 15
Hình 3.1: Phịng xử lý – Ngân hàng tế bào gốc ........................................................... 32
Hình 3.2: Quá trình xử lý TBGMNV ............................................................................... 34
Hình 3.3: Hệ thống lƣu trữ lạnh tự động BioArchive tại BV. TMHH ............................ 35
Hình 3.4: Hệ thống máy FACs Canto II (8 màu huỳnh quang) tại BV. TMHH .............. 37
Hình 3.5: Kết quả xét nghiệm dấu ấn tế bào ..................................................................... 38
Hình 3.6: Máy huyết học ADVIA 2120 .......................................................................... 39
Hình 3.7: Kết quả ni cấy cụm tế bào ........................................................................ 40
Hình 3.8: Máy cấy máu Bactec 9050 .......................................................................42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 4.1: Độ tuổi của ngƣời cho TBG ..................................................................... 45
Biểu đồ 4.2: Tỷ lệ giới tính và phƣơng pháp thực hiện ghép...................................... 45
Biểu đồ 4.3: phân bố số lƣợng CD34+ thu thập ............................................................ 47
Biểu đồ 4.4: Thể tích TBGMNV trƣớc và sau xử lý.................................................... 49

x

1. CHƢƠNG 1:
MỞ ĐẦU
1.1.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay sự tăng lên của các bệnh lý ác tính làm suy giảm chất lƣợng sống
của con ngƣời, cùng với phƣơng pháp xạ trị, hóa trị, ghép tế bào gốc đã mở ra con
đƣờng mới cho bệnh nhân ung thƣ, giúp kéo dài thời gian sống sau điều trị và
nâng cao chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh. Đây là phƣơng pháp điều giúp cho
bệnh nhân bị bệnh máu ác tính cũng nhƣ lành tính có thể khỏi bệnh và có cuộc
sống bình thƣờng [6]. Trên thế giới ghép tế bào gốc tạo máu đã phát triển, số
lƣợng ca ghép tăng lên hàng năm rất nhanh. Theo báo cáo của J. Douglas Rizzo,
Trung tâm nghiên cứu ghép máu và tủy xƣơng (CIBMRT), năm 2009 có khoảng
27.000 ca ghép đồng loại và 33.000 ca ghép tự thân [4].
Hiện nay, nguồn tế bào gốc đƣợc sử dụng để ghép bao gồm: tế bào gốc từ
tủy xƣơng, tế bào gốc máu ngoại vi, tế bào gốc máu cuống rốn… Tuy nhiên nguồn
tế bào gốc tạo máu đƣợc sử dụng phổ biến, chiếm phần lớn các ca ghép là tế bào
gốc máu ngoại vi do có nhiều ƣu điểm hơn so tủy xƣơng nhƣ: bệnh nhân hoặc
ngƣời cho không cần phải gây mê; sự phục hồi bạch cầu hạt và tiểu cầu nhanh nên
giảm nguy cơ nhiễm trùng, giảm sử dụng các chế phẩm máu, rút ngắn thời gian
nằm viện do đó giảm chi phí điều trị [17]. Theo trung tâm nghiên cứu ghép tủy và
máu quốc tế nguồn tế bào gốc máu ngoại vi sử dụng trong dị ghép chiếm 80% và
cho tự ghép chiếm 97% [8].
Tại Việt Nam, ngay từ năm 1995, Bệnh viện Truyền máu Huyết học đã
thực hiện thành công ca ghép TBG đầu tiên, đến nay số lƣợng ngƣời bệnh đƣợc
ghép tại bệnh viện Truyền máu Huyết học là 185 ca cho những bệnh nhân bị các
bệnh lý ác tính về máu. Trong đó trên 90% các ca ghép bằng TBGMNV [6].
Trong quá trình điều trị cho ngƣời bệnh bằng phƣơng pháp ghép
TBGMNV, chất lƣợng sản phẩm TBG là một trong những yếu tố ảnh hƣởng đến

kết quả của cuộc ghép, việc đánh giá chất lƣợng sản phẩm tế bào gốc nhằm đảm
bảo an toàn và hiệu quả của việc ghép cho một ngƣời bệnh, đồng thời theo dõi các
thao tác kỹ thuật trong quá trình thu thập, xử lý và truyền lại các sản phẩm trên
ngƣời bệnh. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm “Đánh giá chất lƣợng tế bào gốc
máu ngoại vi đủ tiêu chuẩn để ghép tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học
Thành phố Hồ Chí Minh”.
1


1.2.

MỤC TIÊU ĐỀ TÀI

Mục tiêu tổng quát
Đánh giá chất lƣợng tế bào gốc máu ngoại vi đủ tiêu chuẩn để ghép tại Bệnh viện
Truyền máu Huyết học Tp. Hồ Chí Minh

Mục tiêu cụ thể
1.

Xác định thể tích túi tế bào gốc máu ngoại vi.

2.

Xác định tỷ lệ các thông số của túi tế bào gốc máu ngoại vi sau thu thập và xử lý
theo tiêu chuẩn để ghép:số lƣợng tế bào CD34+, tỷ lệ tế bào cấy cụm CFU, số
lƣợng tế bào nhân, tỷ lệ nhiễm vi trùng, vi nấm.

3.

Xác định thời gian mọc mảnh ghép.

4.

Đánh giá tỷ lệ mọc mảnh ghép sau ghép.

2


2. CHƢƠNG 2:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1.

Tế bào gốc tạo máu

2.1.1. Khái niệm
Tế bào gốc là tế bào có khả năng biệt hoá thành nhiều loại tế bào khác để thay
thế cho các tế bào bị mất đi do già và chết tự nhiên hay do chấn thƣơng vì nhiều
nguyên nhân khác nhau.
Tế bào gốc tạo máu (HSC) là các tế bào có thể đƣợc lấy ra từ máu hoặc tủy
xƣơng, chúng có khả năng tự tái tạo và biệt hóa thành các tế bào chuyên biệt, có
thể đƣợc huy động từ tủy xƣơng ra máu ngoại vi và trãi qua quá trình chết theo
chƣơng trình để loại bỏ các tế bào khơng cần thiết [16].

2.1.2. Đặc tính của các dịng tế bào gốc tạo máu
Trong các mơ hình cổ điển của tế bào gốc tạo máu, các tế bào đa năng dần dần
tự thay thế để chuyển sang giai đoạn biệt hóa cao hơn và đồng thời mất dần tính
đa năng của chúng. Gần đây, những mơ hình tạo máu tân tiến đƣợc giới thiệu,
nhƣ mơ hình thống nhất về sự phát triển tế bào gốc và mơ hình khoảng cách các

giai đoạn phát triển tế bào gốc. Những mô hình này cho thấy sự biệt hóa tế bào
gốc tạo máu theo thứ tự bậc nhất định trong những tình huống cụ thể, thậm chí
vƣợt qua ranh giới chuyên biệt dịng có nguồn gốc phơi thai [5].

3


Hình 2.1: Sơ đồ tế bào gốc tạo máu [22]
Ghi chú: MMP: Multipotent progenitor , CMP: Common myeloid progenitor,
MEP: Mega-Erythroid progenitor, GMP: Granulo-Macrophage progenitor, CLP
: Common lymphoid progenitor, Pro-DC : Pro-Dendritic Cell, Pro-T : ProLympho T, Pro-NK : Pro-Natural Killer, Pro-B : Pro-Lympho B
Đặc tính tạo hình các dịng của các tế bào gốc tạo máu còn liên quan đến các cơ
chế hóa học, bao gồm các yếu tố hóa học của mạng lƣới cytokine và các yếu tố
tăng trƣởng trong môi trƣờng vi mô, trong các hốc của tủy cũng nhƣ do sự điều
chỉnh của các sợi chromatine và những thay đổi biểu hiện gene trong chu trình
của tế bào [5].
Qua các nghiên cứu cơ bản về nuôi cấy tế bào, ngƣời ta thấy có hai loại tế bào
gốc tạo máu nhƣng thực chất chính là hai giai đoạn biệt hóa khác nhau của tế
bào gốc tạo máu:
2.1.2.1.
Các tế bào gốc tạo máu dài hạn (long-term hematopoietic stemm cells):
đây là các tế bào máu non, hiếm, chƣa biệt hóa, có khả năng tự tái tạo và tính đa
năng cao. Chúng có hoạt động men telomerase ở mức độ cao (hoạt động men
talomerase là đặc tính của tế bào đang phân chia nhƣng khơng biệt hóa và các tế
bào ung thƣ), các tế bào đã biệt hóa trƣởng thành thì khơng có hoạt động của
men này. Trên thực nghiệm các tế bào này có thể khơi phục lại hồn tồn chức
4


năng tạo máu của chuột bị chiếu xạ liều chết sau vài tháng. Tế bào gốc tạo máu

dài hạn là các tế bào gốc tạo máu mang CD34+Thy+Lin-, các tế bào này có thể
biệt hóa thành tất cả các loại tế bào máu khác nhau. Trong điều kiện bình
thƣờng, các tế bào gốc dài hạn có khả năng tự tái tạo trong suốt đời sống cá thể
[16].
2.1.2.2.
Các tế bào gốc tạo máu ngắn hạn (short-term hematopoietic stemm
cells): so với tế bào gốc dài hạn thì tế bào gốc ngắn hạn tƣơng đối trƣởng thành
hơn, đƣợc sinh ra từ tế bào gốc dài hạn và vẫn duy trì đƣợc bản chất tự tái tạo
khoảng 8 tuần và chỉ tăng sinh, biệt hóa một thời gian thƣờng là vài tháng. Các
tế bào gốc ngắn hạn sinh ra các tế bào tiền thân định hƣớng chung dòng tủy
(CFU–GEMM) và các tế bào tiền thân định hƣớng chung dòng lympho (CFU–
L). Các tế bào tiền thân định hƣớng dòng lympho tạo ra các tế bào đầu dịng và
biệt hóa thành tế bào lymphoB hoặc tế bào lymphoT, tế bào giết tự nhiên. Các
tế bào tiền thân dòng tủy sinh ra các tế bào định hƣớng dòng hồng cầu (BFU–
E), tế bào định hƣớng dòng hạt và đại thực bào (CFU–GM), tế bào định hƣớng
dòng mẫu tiểu cầu (CFU–Meg),… và biệt hóa thành các tế bào bạch cầu đơn
nhân, đại thực bào, bạch cầu hạt đa nhân trung tính, bạch cầu ƣa axit, ƣa kiềm,
tiểu cầu và hồng cầu. Các tế bào gốc tạo máu ngắn hạn cũng có khả năng tăng
sinh, biệt hóa thành các tế bào máu nhƣng so với các tế bào gốc tạo máu dài hạn
tính đa năng của chúng bị giới hạn. Thí dụ tế bào tiền thân hồng cầu chỉ có thể
tạo thành tế bào hồng cầu [16].
2.1.3. Các nguồn cung cấp tế bào gốc tạo máu
2.1.3.1.
Tủy xƣơng: Là nguồn truyền thống và đƣợc hiểu biết nhiều nhất để lấy
tế bào gốc. Mật độ tế bào gốc tủy xƣơng khơng nhiều, trung bình 10,000 –
15,000 tế bào tủy có một tế bào gốc tạo máu. Tại tủy xƣơng quá trình tế bào gốc
tạo máu tăng sinh, biệt hóa thành tế bào máu chuyên biệt trƣởng thành là chu kỳ
xảy ra liên tục từ tủy xƣơng ra máu ngoại vi [26]. Quá trình lấy tế bào gốc từ
tủy xƣơng khá an toàn, tuy nhiên các biến chứng thƣờng liên quan đến việc gây
mê. Một số nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình để tủy ngƣời hiến tặng hồi

phục là 16 ngày [21].
2.1.3.2.
Máu ngoại vi: Trong máu ngoại vi cũng có tế bào gốc tạo máu nhƣng tỷ
lệ thấp, bình thƣờng trong máu ngoại vi có rất ít tế bào gốc tạo máu và tế bào
tiền thân, cứ 100.000 tế bào máu lƣu thơng có 1 tế bào gốc tạo máu [32]. Tuy
nhiên, dƣới tác dụng của một số tác nhân nhƣ hóa trị, yếu tố kích thích tăng
trƣởng tạo máu (hematopoietic growth factor), một số thuốc ức chế thụ thể hóa
5


ứng động bạch cầu (chemokine receptor), có thể gia tăng sự huy động tế bào
gốc trong tủy ra máu ngoại vi. Những tế bào đƣợc huy động này có thể thu thập
đƣợc bằng cách chiết tách (apheresis) bằng máy. Có nhiều thuốc đƣợc dùng để
huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi nhƣ G-CSF, GM-CSF, interleukin-3,
thrombopoietin, và gần đây hơn là những chất đối vận (antagonist AMD 3100)
với receptor của q trình hóa ứng động (chemokine–related receptor CXCR4)
[5].
Hiện nay, tế bào gốc máu ngoại vi là nguồn cung cấp chủ yếu cho ghép tế bào
gốc tạo máu đồng loại và ghép tế bào gốc tạo máu tự thân. Các nghiên cứu lâm
sàng so sánh khi sử dụng tế bào gốc máu ngoại vi với sử dụng tế bào gốc từ tủy
xƣơng cho thấy: kết quả mọc mảnh ghép sớm hơn, khả năng hồi phục miễn dịch
nhanh hơn, tỷ lệ tử vong liên quan đến các biến chứng ghép thấp hơn, nguy cơ
xuất hiện bệnh ghép chống chủ cấp nhƣ nhau ở 2 nhóm [9].
2.1.3.3.
Máu cuống rốn: từ cuối thập niên 80, các nhà khoa học đã phát hiện ra
máu cuống rốn và nhau thai là những nguồn cung cấp giàu tế bào gốc tạo máu,
đƣợc thu thập từ máu của bánh nhau trẻ mới sinh. Máu cuống rốn rất giàu các tế
bào gốc tạo máu, nhiều hơn gấp 5 – 10 lần tế bào gốc tạo máu ở ngoại vi và
ngang bằng hoặc cao hơn tế bào gốc tạo máu ở tủy xƣơng của ngƣời lớn [18].
Từ thành công trƣờng hợp ghép MCR đầu tiên vào năm 1988, việc sử dụng tế

bào này tăng lên nhanh chóng. Từ đó ngƣời ta bắt đầu thành lập ngân hàng
MCR để thu thập và lƣu trữ MCR vào năm 1992. Cho đến nay các NHMCR
trên thế giới đã cung cấp hàng ngàn đơn vị MCR lƣu trữ để điều trị các bệnh lý
ác tính, rối loạn di truyền của hệ tạo máu và một số bệnh lý rối loạn hệ miễn
dịch [16]. Đây là các tế bào chƣa đƣợc kích hoạt, do đó đây cũng chính là
những tế bào đi qua đƣợc hàng rào miễn dịch của ngƣời nhận một cách dễ dàng
nhất [3]. Máu cuống rốn có tế bào T chƣa trƣởng thành và có lƣợng thấp các tế
bào T độc tế bào, nó đáp ứng tăng sinh của tế bào T sau khi tiếp xúc kháng
nguyên, vì vậy mà phản ứng mảnh ghép, chống ký chủ (GvHD) nhẹ và thấp
nhƣng ghép chống leukemia (GvL) vẫn còn tác dụng tốt [18].Tuy nhiên thời
gian mọc mảnh ghép khi ghép bằng máu cuống rốn chậm hơn so với tế bào gốc
tủy xƣơng và tế bào gốc máu ngoại vi [5].
2.1.3.4.

Các tế bào gốc phôi: trong môi trƣờng nuôi cấy in vitro, các tế bào này

phân chia không ngừng nhƣng vẫn bảo tồn đƣợc khả năng biệt hoá in vitro và
invivo. Đƣợc thu thập từ giai đoạn rất sớm trong quá trình hình thành cá thể,
các tế bào này có khả năng biến đổi thành mọi dịng tế bào của cả ba lá phơi,
6


đặc biệt các tế bào có khả năng ứng dụng trên lâm sàng là các neuron thần kinh
và các tế bào beta ở tiểu đảo Langerhands tiết insulin của tuyến tụy nội tiết [9].
2.1.3.5.

Hệ thống tạo huyết thai nhi (gan, lách thai): là nguồn tế bào gốc tạo

máu quan trọng trong nghiên cứu nhƣng không đƣợc sử dụng trong lâm sàng.
2.1.4. Các phƣơng pháp xác định tế bào gốc tạo máu:

2.1.4.1.

Phƣơng pháp xác định dấu ấn màng tế bào:

Dấu ấn màng tế bào là nhóm các phân tử tế bào đặc hiệu đơn dòng tế bào máu
và tế bào miễn dịch, hay cịn gọi là cụm kháng ngun biệt hóa (CD – Cluster
of differentiation antigen). Quá trình hình thành các dấu ấn gắn liền với quá
trình phát triển tế bào máu. Sự phát triển và biệt hóa thành các dịng tế bào có
chức năng riêng. Các tế bào đều có kháng nguyên đặc hiệu riêng. Sử dụng các
kháng nguyên này có thể xác định chính xác dịng tế bào. Việc xác định các
kháng nguyên này nhờ các kháng thể đặc hiệu đơn dòng tƣơng ứng và đƣợc
thực hiện trên máy đếm tế bào dòng chảy – Flowcytometry.
Tế bào gốc tạo máu có mang kháng nguyên biệt hóa CD34. Hiện nay, CD34
đƣợc chấp nhận là dấu ấn đại diện cho các tế bào gốc tạo máu. Số lƣợng tế bào
gốc trong các đơn vị khối tế bào gốc đƣợc coi nhƣ là số lƣợng các tế bào CD34+
[2], [27].
Tần suất tế bào CD34+ trong tủy ngƣời lớn đã đƣợc đánh giá 1% - 3% của tất cả
tế bào đơn nhân.
Bảng 2.1: Kháng nguyên bộc lộ trên tế bào CD34+ [5]
Tế bào dƣơng tính
(%)

Kháng nguyên

Tế bào dƣơng tính
(%)

CD13

70  13

CD54

>98

CD18

94  5

CD58

>98

CD19

42

CD71

30  9

CD33

78  12

CD90

40  16

CD38

97  2

CD115

51

CD44

>98

CD117

61  17

55  11

CD135

92  3

4 2

HLA-DR

89  8

Kháng nguyên

CD45RA

CD51

7


2.1.4.2.

Phƣơng pháp nuôi cấy invitro:

Một số hệ thống nuôi cấy đã đƣợc phát triển và áp dụng để đếm các tế bào gốc
ở chuột và ngƣời, bao gồm kỹ thuật tạo cụm tế bào (CFC), kỹ thuật tạo cụm tế
bào có khả năng tăng sinh cao (HPPCFC), kỹ thuật ni cấy tế bào dài hạn
(LTC- ICs) và cải tiến (E- LTC- ICs).
Ứng dụng kỹ thuật ni cấy có thể giúp đếm các tế bào gốc tạo máu đa tiềm
năng ở ngƣời. Nguyên lý của kỹ thuật này là lựa chọn quần thể tế bào gốc
nguyên phát, nuôi cấy trong điều kiện có đầy đủ các yếu tố kích thích tăng sinh
dịng, tạo điều kiện cho q trình biệt hóa theo hƣớng dòng tủy và dòng
lympho. Tuy nhiên kỹ thuật này không đánh giá đƣợc khả năng tái cƣ trú của
các tế bào gốc trở lại tủy xƣơng mà khả năng này chỉ đánh giá đƣợc trong quá
trình ghép [31].
2.1.4.3.

Phƣơng pháp xác định tế bào gốc trong quá trình ghép

Kỹ thuật xác định tế bào gốc dựa vào khả năng hồi phục hoàn toàn hệ tạo máu
của các thể nhận sau khi đã bị diệt tủy.
Các tế bào gốc của ngƣời đƣợc xác định gián tiếp qua ghép dị loài vào chuột
đƣợc chiếu xạ liều chí tử. Sự có mặt tế bào gốc ngƣời trong tủy xƣơng của động
vật nhận ghép đƣợc đánh giá bằng các dấu ấn đặc trƣng của ngƣời nhƣ: CD45 +,
DNA đặc trƣng của ngƣời. Đây là điểm quan trọng để đánh giá ghép thành

công, xác định sự có mặt của tế bào gốc đƣợc tiêm vào và khả năng hồi phục
mô tạo máu cho động vật thực nghiệm [23].
Khi tiến hành ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại, việc xác định các tế bào gốc
của ngƣời hiến ở cơ thể ngƣời nhận có thể đƣợc thực hiện nhờ các phƣơng pháp
sau [28]:
-

Kết quả hồi phục bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu của bệnh nhân đƣợc ghép
sau khi điều kiện hóa diệt tủy. Sự mọc ghép này đƣợc đánh giá qua xét nghiệm
tổng phân tích tế bào máu (TPTTBM).

-

Dựa vào các dấu ấn đặc trƣng, khác biệt giữa ngƣời hiến và ngƣời nhận, từ đó
xác định các tế bào máu trong cơ thể ngƣời đƣợc ghép là của ngƣời hiến hay
của chính ngƣời nhận. Các phƣơng pháp đƣợc sử dụng nhƣ: FISH (Fluorescent
In Situ Hybridization - Kỹ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang), PCR
(polymerase chain reaction - Phản ứng tổng hợp chuỗi),….

8


2.2.

Ghép tế bào gốc tạo máu

2.2.1. Các sản phẩm tế bào gốc tạo máu sử dụng để ghép
Bảng 2.2: Các sản phẩm tế bào gốc sử dụng để ghép [18]
SẢN PHẨM

Tủy xƣơng toàn
phần hay tế bào
gốc từ tủy xƣơng
Tế bào gốc tạo
máu ở máu ngoại
vi

PHƢƠNG PHÁP THU

- Tế bào gốc CD34+ ≥ 3,5 x 106/kg
- Chọc tủy xƣơng để hút

cân nặng NB.

lấy dịch tủy ở gai chậu
sau

- Tế bào đơn nhân ≥ 2-4 x 108/kg cân

- Chiết tách từ máu ngoại
vi bằng hệ thống máy
chiết tách tế bào tự động
để lấy tế bào gốc tạo máu

- Tế bào gốc CD34+ ≥ 2,5 x 106/kg
cân nặng NB
- Tế bào đơn nhân ≥ 3,5 x 108/kg cân
nặng NB

- Lấy từ tĩnh mạch cuống

Tế bào gốc tạo
máu từ máu
cuống rốn

TIÊU CHUẨN

NHẬN

rốn của trẻ sơ sinh mới
sinh, lấy máu sau khi cắt
cuống rốn hoặc sau khi
nhau đã bong tróc trong
điều kiện vơ trùng

9

nặng NB

- Tế bào gốc CD34+ ≥ 2 x 106/kg cân
nặng
- Tế bào đơn nhân ≥ 3,5 x 108/kg cân
nặng NB


Bảng 2.3: So sánh tế bào gốc tủy xương, máu ngoại vi, máu cuống rốn
Thông số

Tủy xƣơng

Máu ngoại vi

Máu cuống rốn

5.4 ± 4.5 %

1.8 ± 2.5%

1.1 ± 1.7%

Tiền thân dòng tủy/CD34

26.7 ± 16.6%

57.5 ± 17.9%

70.4 ± 16.1%

Tế bào có nhân (108/kg)

3.1

7.0

0.2

TBG CD34 (106/kg)

1.4

4.2

0.1

Hiệu lực tạo cụm

Thấp

Cao

Cao

Khả năng tái tạo

Chậm

Nhanh

Nhanh

CD34 cần cho đậu ghép

Nhiều

Ít hơn

Ít hơn

CD34/BCĐN

2.2.2. Các phƣơng pháp ghép tế bào gốc tạo máu

2.2.2.1.

g p tế

o gố tạo máu (g p t t ân - Autologous HSCT):

Phƣơng pháp tự thân ghép tế bào gốc là nguồn tế bào gốc của chính bản thân
lúc bị bệnh hay lúc cịn khỏe mạnh lấy tế bào gốc tạo máu rồi lƣu trữ khi cần thì
sử dụng để ghép.
Tự ghép tế bào gốc là phƣơng pháp điều trị một số bệnh lý ác tính về máu nhƣ:
U lympho non Hodgkin, U lympho Hodgkin, Đa u tủy, Lơ xê mi cấp… bằng
cách sử dụng tế bào gốc từ tủy xƣơng hay máu ngoại vi của ngƣời bệnh truyền
lại cho ngƣời bệnh. Đa số bệnh nhân chỉ tiến hành tự ghép một lần, nhƣng ở
bệnh nhân đa u tủy có thể tự ghép tế bào gốc lần thứ hai sau lần một trong
khoảng thời gian vài tháng [17].
2.2.2.2.
D g p tế o gố tạo máu (g p tế
Allogeneic HSCT):

o gố tạo máu đ ng oạ -

Phƣơng pháp dị ghép tế bào gốc là nguồn tế bào gốc đƣợc lấy từ ngƣời cho có
cùng huyết thống và phù hợp kháng nguyên HLA có thể là 6/6; 5/6 hoặc 3/6
kháng nguyên. Hoặc là lấy từ ngƣời cho không cùng huyết thống nhƣng phù
hợp kháng nguyên HLA có thể là 6/6; 5/6 kháng nguyên. Nếu ngƣời nhận và
ngƣời cho có cùng nhiều loại kháng ngun HLA thì việc ghép có nhiều thành
cơng hơn.
10

Trong ghép tế bào gốc đồng loại, bệnh nhân đƣợc truyền tế bào gốc từ một
ngƣời khác phù hợp về mặt di truyền. Ngƣời này thƣờng là thành viên trong gia
đình nhƣ anh chị em ruột và tƣơng thích mơ. Các tế bào gốc khỏe mạnh của
ngƣời cho đƣợc dùng để thay thế cho tế bào gốc không khỏe mạnh của ngƣời
bệnh đã bị tiêu diệt bằng hóa trị có hoặc khơng có xạ trị kèm theo trƣớc đó.
Phƣơng pháp này dùng để điều trị một số bệnh lý ác tính về máu nhƣ: Bạch cầu
cấp, loạn sinh tủy, suy tủy, đa u tủy, lymphoma…
Ngƣời cho tế bào gốc cũng đƣợc dùng yếu tố tăng trƣởng để làm gia tăng số
lƣợng tế bào gốc trong tủy xƣơng và khiến chúng di chuyển ra hệ thống máu
ngoại vi. Khi lƣợng tế bào gốc đạt đƣợc một mức độ nhất định s đƣợc thể thu
thập đƣợc tế bào gốc bằng máy chiết tách tế bào. Máy này s phân tách và thu
thập tế bào gốc, truyền trả lại cho ngƣời hiến những thành phần khác của máu.
Sau quá trình này ngƣời hiến vẫn tiếp tục sinh hoạt bình thƣờng [17].
2.3.

Ghép tế bào gốc máu ngoại
Năm 1971, nhiều nhóm khảo cứu đã nhận thấy máu lƣu hành ngoại vi của
ngƣời bình thƣờng có chứa tế bào gốc tạo máu nhƣng những tế bào này có
nồng độ rất thấp so với tủy xƣơng (0.03 – 0.05% số lƣợng bạch cầu toàn
phần). Năm 1980 việc phát minh các yếu tố tăng trƣởng G-CSF và GMCSF cho thấy khả năng “huy động” các tế bào gốc ngoại vi từ tình trạng
bình thƣờng hay sau hố trị liệu. Các nhận xét này, cộng với các tiến bộ kỹ
thuật và sự xuất hiện của máy chiết tách tế bào tự động cho phép mở rộng
việc thu thập và sử dụng TBGMNV nhƣ nguồn tế bào tạo máu cho cả tự
ghép và dị ghép [17].

2.3.1. Huy động tế bào gốc
Tế bào gốc tạo máu từ tuỷ xƣơng đƣợc huy động ra máu ngoại vi bằng
cách sử dụng những yếu tố kích thích tăng trƣởng, thƣờng sử dụng G-CSF
đơn độc hay phối hợp với hóa trị liệu. Các tế bào gốc ra máu ngoại vi s
đƣợc thu thập bằng hệ thống máy tách. Phƣơng pháp này khơng cần gây

mê, ít xâm nhập, trong chế phẩm để ghép có lƣợng khá cao tế bào gốc tạo
máu mà lại chứa ít tế bào ung thƣ hơn so với tế bào gốc từ tủy xƣơng trong
ghép tự than [4]. Các chất huy động tế bào gốc máu ngoại vi:
2.3.1.1.

Cytokine:

11


G-CSF là chất huy động đƣợc sử dụng phổ biến từ những năm 1990. Nó
đã cho thấy tính hiệu quả trong huy động tế bào gốc tạo máu cũng nhƣ
tính an toàn đối với ngƣời cho và bệnh nhân.
G-CSF là yếu tố kích thích tăng trƣởng dịng bạch cầu hạt. Dƣới tác dụng
của G-CSF dòng bạch cầu hạt tăng sinh trong đó có bạch cầu hạt trung
tính. Sự tăng sinh này, giải phóng men Elastase của bạch cầu đoạn trung
tính. Dƣới tác dụng của men Elastase s làm đứt gẫy liên kết giữa VCAM1 (Vascularcell adhesion molecular- phân tử dính tế bào) với VLA-4 (Very
late antigen – 4), kết quả làm huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi [4].
Dƣợc động học tác dụng của G-CSF: Số lƣợng tế bào CD34+ máu ngoại vi
huy động tăng nhanh từ ngày thứ tƣ đến ngày thứ năm, sau đó số lƣợng tế
bào CD34+ máu giảm dần mặc dù vẫn dùng G-CSF.

Hình 2.2: Dƣợc động học tác dụng huy động tế bào CD34+ của G-CSF [29]
Ngày bắt đầu thu thập tế bào gốc là N4 hoặc N5 khi số lƣợng CD34+/ l
máu ngoại vi nhiều hơn 20 tế bào/ l.
Tiến hành thu thập tế bào gốc bằng máy chiết tách tự động (Cobe Spectra)
xử lý khoảng 2 – 3 lần thể tích máu bệnh nhân, thu thập từ 1 – 3 lần đến
khi đủ số lƣợng tế bào CD34+ mục tiêu.
2.3.1.2.

Cyclophosphamide:

Làm giảm mức đáng kể các tế bào đệm, cũng nhƣ sự biểu hiện của các
phân tử dính, từ đó dẫn tới huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi.
Cyclophosphamide thƣờng đƣợc phối hợp với G-CSF trong huy động cho
ghép tự thân ở bệnh nhân đang ở giai đoạn bệnh tiến triển.
Sử dụng Cyclophosphamide đến khi bạch cầu hạt dƣới 0.5 x 109/ L thì
dùng G-CSF liều 10 g/kg/ngày tiêm dƣới da vào lúc sáng và chiều cách
nhau 12 giờ từ ngày N1 cho đến trƣớc lần thu thập tế bào gốc sau cùng.
Dƣợc động tác dụng của Cyclophosphamide kết hợp với G-CSF:
12