Đánh giá một số kết quả điều trị đối với bệnh nhân sử dụng dịch vụ thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh thuận năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ HUY THẠCH

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SỬ DỤNG
DỊCH VỤ THẨM TÁCH SIÊU LỌC DỊCH BÙ TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH THUẬN, NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

HÀ NỘI – 2018



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ HUY THẠCH

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SỬ DỤNG
DỊCH VỤ THẨM TÁCH SIÊU LỌC DỊCH BÙ TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH THUẬN, NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN THANH HƯƠNG

HÀ NỘI – 2018




i

LỜI CẢM ƠN
Khơng có sự thành cơng nào mà khơng gắn liền với những sự hỗ trợ,
giúp đỡ dù ít hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp của người khác. Trong quá
trình từ khi bắt đầu thực hiện luận văn đến nay, tôi đã nhận được rất nhiều sự
quan tâm, giúp đỡ của quý Thầy Cô, cơ quan, gia đình và bạn bè.
Với lịng biết ơn chân thành nhất, tơi xin gửi đến q Thầy Cơ Phịng
sau đại học – Trường Đại học Y tế công cộng, đã truyền đạt vốn kiến thức quý
báu cho tôi trong suốt thời gian học tập.
Và đặc biệt là gửi lòng biết ơn sâu sắc đến Cô Nguyễn Thanh Hương, cô
luôn tận tâm hướng dẫn, theo dõi và hỗ trợ tôi liên tục trong suốt quá trình
thực hiện luận văn.
Xin cảm ơn quý Thầy Cô Trường Đại học Y tế công cộng đã giúp đỡ và
tạo mọi điều kiện trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Xin cảm ơn Ban Giám đốc, đơn vị Nội thận-Tiết niệu-Lọc máu và các
bạn đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận đã tạo điều kiện và giúp
đỡ tôi để thực hiện nghiên cứu.
Xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã dành tình cảm, động viên tôi trong
suốt thời gian học tập.
Xin được chúc các Thầy Cô luôn khỏe và hạnh phúc.
Xin được mãi mãi.
Ninh Thuận, ngày tháng năm 2018
Học viên

LÊ HUY THẠCH

ii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..............................................................................................................i
MỤC LỤC ...................................................................................................................ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ............................................................................ v
DANH MỤC CÁC BẢNG.........................................................................................vi
DANH MỤC CÁC HÌNH .........................................................................................vii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ..................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................................ 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 4
1.1.

Tổng quan bệnh thận mạn giai đoạn cuối ......................................................4

1.2.

Một số hướng dẫn chuyên môn do Bộ Y tế ban hành về thận nhân tạo ........5

1.3.

Kết quả điều trị BN bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc .......................6

1.4.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ

TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc ........................................................................10

1.5.

Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu ......................................................19

KHUNG LÝ THUYẾT ............................................................................................. 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 23
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................23

2.1.1.

Đối tượng nghiên cứu định lượng ......................................................... 23

2.1.2.

Đối tượng nghiên cứu định tính ............................................................ 23

2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...............................................................23

2.3.

Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................23

2.4.

Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu ..........................................24

2.4.1.

Cấu phần định lượng ............................................................................. 24

2.4.2.

Cấu phần định tính ................................................................................ 24

2.5.

Phương pháp, quy trình thu thập thơng tin ..................................................25


iii

2.5.1.

Cơng cụ thu thập thơng tin .................................................................... 25

2.5.2.

Quy trình thu thập thông tin .................................................................. 26

2.6.

Biến số nghiên cứu ......................................................................................28

2.7.

Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả lọc máu ........................................................28

2.7.1. Tiêu chuẩn lâm sàng ................................................................................. 28
2.7.2. Tiêu chuẩn xét nghiệm cận lâm sàng ....................................................... 29
2.8.

Quản lý và phân tích số liệu ........................................................................29

2.9.

Đạo đức nghiên cứu .....................................................................................30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 31
3.1.

Thông tin chung về nhóm BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ

dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận............................................................................31
3.2.

Đánh giá một số kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù

trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận. ........................................................33
3.2.1.

Đánh giá một số kết quả lâm sàng của các BN sử dụng dịch vụ TTSL

dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận......................................... 33
3.2.2.

Đánh giá một số kết quả xét nghiệm cận lâm sàng của các BN sử dụng

dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận. ................ 35
3.2.3.

Kết quả nghiên cứu sự hài lòng của một số BN khi sử dụng dịch vụ TTSL

dịch bù trực tiếp từ dịch lọc qua PVS ................................................................ 38
3.3.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ

TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận .................................40
3.3.1.

Nhân lực còn thiếu và chưa được đào tạo về một số lĩnh vực cần

thiết

............................................................................................................... 40

3.3.2.

Cơ sở vật chất vẫn cần cải thiện để nâng cao hơn nữa chất lượng dịch vụ
............................................................................................................... 42

3.3.3.

Tài chính ............................................................................................... 44

3.3.4.

Thơng tin ............................................................................................... 45

3.3.5.

Quản trị điều hành................................................................................. 46

3.3.6.

Yếu tố về phía người bệnh .................................................................... 47

Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 49


iv

4.1.

Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu .................................................49

4.2.

Đánh giá một số kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù

trực tiếp từ dịch lọc.................................................................................................50
4.2.1.

Đánh giá một số kết quả lâm sàng của các BN sử dụng TTSL dịch bù

trực tiếp từ dịch lọc............................................................................................. 50

4.2.2.

Đánh giá một số kết quả xét nghiệm cận lâm sàng của các BN sử dụng

TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc. .................................................................... 51
4.2.3.

Đánh giá sự hài lòng của BN khi sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp

từ dịch lọc. .......................................................................................................... 57
4.3.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ

TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV tỉnh Ninh Thuận. ..................................59
4.3.1.

Yếu tố nhân lực của Bệnh viện ............................................................. 60

4.3.2.

Về cơ sở vật chất, thuốc, trang thiết bị ................................................. 61

4.3.3.

Yếu tố tài chính của Bệnh viện ............................................................. 64

4.3.4.

Vấn đề ứng dụng công nghệ thông tin tại BV tỉnh Ninh Thuận hiện

nay

............................................................................................................... 65

4.3.5.

Quản trị điều hành................................................................................. 66

4.3.6.

Các yếu tố về phía người bệnh ............................................................. 69

4.4.

Hạn chế của đề tài ........................................................................................70

KẾT LUẬN ............................................................................................................... 72
KHUYẾN NGHỊ ....................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 75
PHỤ LỤC 1: .............................................................................................................. 82
PHỤ LỤC 2: .............................................................................................................. 84
PHỤ LỤC 3: .............................................................................................................. 85
PHỤ LỤC 4: .............................................................................................................. 88
PHỤ LỤC 5: .............................................................................................................. 91
PHỤ LỤC 6: .............................................................................................................. 93
PHỤ LỤC 7: .............................................................................................................. 95


v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BHXH

: Bảo hiểm xã hội

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BN

: Bệnh nhân

BS

: Bác sĩ

BTM

: Bệnh thận mạn

BTMGĐC

: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

BV

: Bệnh viện

BYT

: Bộ Y tế

CBYT

: Cán bộ y tế

CSVC

: Cơ sở vật chất

ĐD

: Điều dưỡng

Hb

: Hemoglobin

HD

: Thẩm tách máu (Hemodialysis)

HDF

: Thẩm tách kết hợp siêu lọc máu (Hemodiafiltration)

HSBA

: Hồ sơ bệnh án

KCB

: Khám chữa bệnh

LĐ

: Lãnh đạo

NT-TN-LM

: Nội thận – Tiết niệu – Lọc máu

NVYT

: Nhân viên y tế

PTH

: Tuyến cận giáp (Parathyroide hormon)

PVS

: Phỏng vấn sâu

SLTC

: Số liệu thứ cấp

STM

: Suy thận mạn

TĐV

: Trưởng đơn vị

THA

: Tăng huyết áp

TTB

: Trang thiết bị

TTSL

: Thẩm tách siêu lọc

β2M

: Beta 2- Microglobulin


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Thông tin chung về dân số học của các BN (N=62) ...............................31
Bảng 3.2: Tỉ lệ BN bị THA trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc

...................................................................................................................................33
Bảng 3.3: Tỉ lệ BN bị phù; Ngứa da trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ
dịch lọc .....................................................................................................................33
Bảng 3.4:Tỉ lệ BN bị đau ngực; Nhức đầu trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực
tiếp từ dịch lọc ..........................................................................................................34
Bảng 3.5: Tỉ lệ BN bị buồn nôn, nôn; Ăn ngon miệng trước và sau 3 tháng TTSL dịch
bù trực tiếp từ dịch lọc .............................................................................................35
Bảng 3.6: Tỉ lệ BN bị thiếu máu trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch
lọc .............................................................................................................................35
Bảng 3.7: Nồng độ đào thải các chất trung bình trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù
trực tiếp từ dịch lọc ..................................................................................................36
Bảng 3.8: Mức độ hạ urea máu theo URR sau 3 tháng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch
lọc ..............................................................................................................................37
Bảng 3.9: Nồng độ điện giải đồ trung bình trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực
tiếp từ dịch lọc ..........................................................................................................37


vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận .......................................................19
Hình 3.2: Tỉ lệ các mức độ thiếu máu của BN trước và sau 3 tháng TTSL dịch bù trực
tiếp từ dịch lọc ..........................................................................................................36


viii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Đặt vấn đề: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là vấn đề sức khoẻ mang tính tồn
cầu, với tỉ lệ tăng nhanh và chi phí điều trị rất cao. Nhằm nâng cao chất lượng cuộc

sống cho bệnh nhân (BN), kỹ thuật Thẩm tách siêu lọc (TTSL) dịch bù trực tiếp từ
dịch lọc - Hemodiafiltration Online đã ra đời.
Mục tiêu ngiên cứu: Mô tả một số kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ
Thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận, năm
2018. Và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng
dịch vụ này.
Phương pháp nhiên cứu: Cắt ngang mô tả, kết hợp giữa định lượng và định
tính. Thời gian nghiên cứu từ tháng 1-9/2018, hồi cứu 62 hồ sơ bệnh án của những
BN sau 3 tháng sử dụng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc và phỏng vấn sâu CBYT
của BV (8 cuộc) và BN (6 cuộc). Số liệu định lượng được phân tích bằng SPSS, thơng
tin định tính được ghi âm, gỡ băng và phân tích theo chủ đề.
Kết quả nghiên cứu: Một số chỉ số lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng giữa
trước và sau điều trị 3 tháng hầu hết đều thay đổi có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Kết
quả phỏng vấn sâu các BN cho thấy đa số đều hài lòng với dịch vụ. Tuy nhiên, điều
BN chưa hài lòng là thiếu phương tiện phục vụ cho họ.
Các yếu tố có ảnh hưởng tích cực: Đội ngũ ĐD và BS trẻ, nhanh nhẹn, kỹ
năng giao tiếp tốt; Điều kiện cơ sở hạ tầng khang trang; Nguồn tài chính của BV đảm
bảo duy trì và phát triển dịch vụ lâu dài; Ứng dụng tốt công nghệ thông tin vào quản
lý và khám chữa bệnh; Kịp thời ban hành các quy trình hướng dẫn chun mơn.
Các yếu tố có ảnh hưởng tiêu cực: Thiếu BS có chun mơn sâu và ĐD để
thực hiện kỹ thuật, việc tư vấn cho BN còn hạn chế; Chưa triển khai phòng khám và
tư vấn riêng cho BN; Thiếu máy TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc; Chưa triển khai
các xét nghiệm đi kèm và trình độ học vấn cũng như thu nhập thấp của BN cũng có
ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị.
Kết luận: TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV đã mang lại kết quả điều
trị tốt cũng như sự hài lòng cho BN.
Khuyến nghị: Cần ưu tiên cử ĐD đi đào tạo về TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch
lọc; Triển khai các xét nghiệm đi kèm; Trang bị cho đơn vị NT-TN-LM ít nhất 1 máy
TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc nữa để đáp ứng nhu cầu của BN.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn đề sức khoẻ mang tính tồn
cầu, với tỉ lệ tăng nhanh và chi phí điều trị rất cao. Ở Hoa kỳ, trong năm 2011, số
bệnh nhân (BN) bị BTMGĐC là 615.899 trường hợp [49] và trong năm 2015 đã có
thêm 124.111 trường hợp mới mắc BTMGĐC đã được báo cáo [62]. Chi phí chăm
sóc cho BN mắc BTMGĐC cũng rất đáng kể, trong năm 2015; tổng chi phí mà
chương trình bảo hiểm sức khỏe quốc gia dành cho người từ 65 tuổi trở lên ở Mỹ
dành cho người bị BTMGĐC là 34 tỷ đô la [62].
Tại Việt Nam, theo một báo cáo gần đây cho thấy tỉ lệ BN mắc BTMGĐC được
chẩn đoán mới hàng năm vào khoảng 100 – 150/ 1 triệu dân [24]. Và theo nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Văn Tuấn (2015) về tình hình suy thận mạn (STM) ở một số vùng
dân cư tỉnh Nghệ An cho thấy tỉ lệ mắc STM chung của các vùng là 1,042%, trong
đó BTMGĐC chiếm tỉ lệ 0,05% [37].
Xu hướng trong tỉ lệ mắc bệnh thận mạn rất quan trọng đối với chính sách chăm
sóc sức khỏe và lập kế hoạch. Chính vì thế, nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong cũng như
nâng cao chất lượng sống cho BN, các phương pháp điều trị thay thế cho thận cũng
ngày càng phong phú và được áp dụng rộng rãi, trong số đó có kỹ thuật Thẩm tách
siêu lọc (TTSL) dịch bù trực tiếp từ dịch lọc - Hemodiafiltration Online.
TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc được chứng minh là phương thức lọc máu
hiệu quả gần giống thận tự nhiên nhất do khắc phục được một số nhược điểm mà lọc
máu bình thường mắc phải [46]. Chính vì thế, đã có những nghiên cứu trên thế giới
cho thấy TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc giúp ổn định huyết áp [53], cải thiện chất
lượng cuộc sống [48]. Ngoài ra, TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc cũng đã được báo
cáo về việc cải thiện nồng độ beta 2 microglobulin (β2M), phosphate và loại bỏ urê
[47], [58].
Tại Việt Nam, TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc mới được đưa vào sử dụng
trong những năm gần đây tại một số bệnh viện (BV) lớn, theo một nghiên cứu tại BV

Chợ Rẫy năm 2014 ở những BN suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định kỳ thì
TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc làm giảm β2M hơn so với lọc máu thông thường
[13]. Và theo nghiên cứu của tác giả Tạ Phương Dung và cộng sự (2013) tại BV Nhân


2

Dân 115, thì TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc làm giảm ngứa da và cải thiện sự
ngon miệng cho BN lọc máu định kỳ bên cạnh việc làm giảm nồng độ β2M máu và
leptin máu [26]. Tuy nhiên, bất lợi chính của TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc là
chi phí quá cao [55], cho nên theo quy định của Bảo hiểm thì những BN mắc
BTMGĐC chỉ được sử dụng dịch vụ này 2 lần trong 3 tháng, điều này dẫn đến kết
quả điều trị có thể không được tốt như mong đợi [18]. Các yếu tố trên thuộc về tổ
chức và quản lý của BV có thể có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cho BN. Tuy nhiên,
các nghiên cứu trước đây chỉ chú trọng đánh giá kết quả điều trị chứ không đánh giá
về các yếu tố có thể có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cho BN.
BV Đa khoa tỉnh Ninh Thuận là BV hạng II với gần 1000 giường được thành
lập từ năm 1992. Năm 2016 BV xây dựng và năm 2017 đưa vào sử dụng đơn vị Nội
Thận - Tiết niệu - Lọc máu (NT – TN – LM) quy mô 50 giường, đồng thời triển khai
nhiều dịch vụ kỹ thuật chăm sóc sức khoẻ mới để đáp ứng nhu cầu của người bệnh;
trong số đó có dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc.
Từ khi thành lập, đơn vị NT-TN-LM đã tiến hành kỹ thuật TTSL dịch bù trực
tiếp từ dịch lọc và đã phục vụ cho khoảng hơn 90 BN cần điều trị thay thế thận. Qua
quá trình khiển khai dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc, câu hỏi đặt ra là kết
quả điều trị cho BN sử dụng dịch vụ này trong thời gian qua tại BV tỉnh Ninh Thuận
như thế nào? Những yếu tố nào, đặc biệt là các yếu tố về tổ chức và quản lý của BV
và đơn vị NT-TN-LM, có thể có ảnh hưởng thế nào đến kết quả điều trị cho BN sử
dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại BV?
Với mong muốn trả lời các câu hỏi trên nhằm cung cấp các bằng chứng chính
xác và cụ thể để giúp BV Đa khoa tỉnh Ninh Thuận tiếp tục cải thiện chất lượng cung

cấp dịch vụ này cho BN, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá một số kết quả
điều trị đối với bệnh nhân sử dụng dịch vụ Thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ
dịch lọc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận, năm 2018”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả một số kết quả điều trị đối với bệnh nhân sử dụng dịch vụ Thẩm tách
siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận, năm 2018.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với bệnh nhân sử
dụng dịch vụ Thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tại Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Ninh Thuận, năm 2018.


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tổng quan bệnh thận mạn giai đoạn cuối

1.1.
1.1.1.

Các định nghĩa
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (end stage renal disease, ESRD) là bệnh thận

mạn (BTM) giai đoạn 5. Đây là giai đoạn nặng nhất của BTM với mức lọc cầu thận
(GFR) < 15mL/phút/1,73m2, biểu hiện bằng hội chứng urê máu, và tình trạng này sẽ
gây tử vong nếu không được điều trị thay thế thận [16].
1.1.2.

Nguyên nhân
Ba nhóm nguyên nhân hàng đầu gây BTMGĐC trên thế giới là: (1) đái tháo

đường; (2) tăng huyết áp; (3) bệnh cầu thận. Nếu tại các nước đã phát triển, đái tháo
đường vẫn chiếm ưu thế trong khi tại các nước đang phát triển thì nguyên nhân hàng
đầu vẫn là bệnh cầu thận (30-48%) [16].
1.1.3.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối có biểu hiện của hội chứng urê huyết bao gồm 3
rối loạn chính là:
(1) Rối loạn gây ra do sự tích tụ các chất thải, và độc chất trong cơ thể, quan trọng
nhất là sản phẩm biến dưỡng của protein.
(2) Rối loạn là hậu quả của sự mất dần các chức năng khác của thận như điều hịa
thăng bằng nội mơi, nước điện giải, nội tiết tố.
(3) Rối loạn là hậu quả của phản ứng viêm tiến triển gây ra ảnh hưởng lên mạch
máu và dinh dưỡng.
1.1.4.

Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối
- Mục tiêu của điều trị BTMGĐC là: Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận

suy nặng; Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận; Điều trị các biến chứng của
hội chứng urê huyết cao như thiếu máu, suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn
chuyển hóa canxi - phospho, rối loạn nước điện giải; Điều trị các biến chứng tim
mạch, và các yếu tố nguy cơ [16].
- Điều trị triệu chứng: Tuỳ theo BN có triệu chứng bất thường nào thì chọn
phương pháp điều trị phù hợp.

5

- Chỉ định điều trị thay thế thận: Trừ khi người bệnh từ chối, mọi người bệnh
mắc BTMGĐC, với lâm sàng của hội chứng urê huyết cao (thường xảy ra khi độ
thanh thải creatinin dưới 15 ml/phút, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường)
đều có chỉ định điều trị thay thế thận [16].
* Các chỉ định điều trị thay thế thận: Tăng kali máu không đáp ứng với điều
trị nội khoa; Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO3 có thể sẽ gây q tải tuần
hồn); Phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu; Suy dinh dưỡng tiến triển
không đáp ứng với can thiệp khẩu phần và mức lọc cầu thận từ 5-10ml/phút/1,73m2
(hoặc BUN >100mg/dL, créatinine huyết thanh > 10mg/dL) [16].
* Lựa chọn hình thức điều trị thay thế thận: Có 3 hình thức điều trị thay thế
thận bao gồm:
(1) Thận nhân tạo (hoặc thẩm tách máu, hemodialysis, HD).
(2) Thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis, PD).
(3) Ghép thận.
Có thể lựa chọn một trong ba phương pháp nêu trên tuỳ vào từng trường hợp
cụ thể của người bệnh [16].
1.2.

Một số hướng dẫn chuyên môn do Bộ Y tế ban hành về thận nhân tạo
Các văn bản quy định liên quan đến chẩn đoán, điều trị và quy trình thực hiện

dịch vụ đã được Bộ Y tế (BYT) ban hành rất chi tiết, cụ thể thông qua các hướng dẫn,
quyết định cũng như ban hành quy trình kỹ thuật và mỗi BV dựa vào các hướng dẫn
này để xây dựng quy trình phù hợp với đơn vị của mình. Một số các hướng dẫn của
BYT gồm:
* Hướng dẫn chẩn đoán – điều trị các bệnh Thận – Tiết niệu do Bộ Y tế ban

hành tại Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015) [16].
* Quy trình Lọc máu bằng kỹ thuật thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp từ dịch
lọc do Bộ Y tế ban hành (tại Quyết định số 3592/QĐ-BYT ngày 11/9/2014) [17].
* Thực hiện công tác đảm bảo xử lý dụng cụ y tế trong lọc máu – thận nhân
tạo theo hướng dẫn khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh ban hành tại Quyết định số 1338/QĐ-BYT ngày 27/9/2012 của Bộ Y tế (Mục d
khoản 4.14) [13].


6

* Thực hiện việc tái sử dụng quả lọc thận, dây lọc máu – thận nhân tạo phải
được xử lý theo Hướng dẫn quy trình kỹ thuật rửa và sử dụng lại quả lọc thận, ban
hành tại Quyết định số 1338/QĐ-BYT ngày 14/4/2004 của Bộ Y tế nhằm đảm bảo
hiệu quả khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ và loại bỏ hồn tồn hố chất tiệt khuẩn tồn
dư trước khi dùng cho người bệnh [10].
* Và gần đây là việc ban hành Danh sách 52 hướng dẫn quy trình kỹ thuật
Thận nhân tạo (Ban hành kèm theo Quyết định số 2482/QĐ-BYT ngày 13/4/2018 của
Bộ Trưởng Bộ Y tế) [20].
1.3.

Kết quả điều trị BN bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc
TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc là sự kết hợp của 2 nguyên lý sự khuyếch

tán trong thận nhân tạo ngắt quãng thông thường (Hemodialysis - HD) và sự đối lưu
trong siêu lọc máu (Hemofiltration-HF). TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc được phát
triển từ những năm 1970, có thể lọc sạch trong máu những phân tử nhỏ (urê, créatinin)
và những phân tử có trọng lượng trung bình như β2M. TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch
lọc có thể được chỉ định cho tất cả các BN đang được thẩm tách máu, bởi vì khơng
có chống chỉ định. Trong kỹ thuật này gồm 2 kỹ thuật sau:

- HDF với dịch bù bổ sung pha sẵn (Hemodiafiltration off-line): Truyền trước
lọc (predilution HDF) và truyền sau lọc (postdilution - HDF). HDF với dịch bù bổ
sung do máy thận tự pha chế (TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc). Dịch bù được lấy
trực tiếp (Online) từ dịch lọc (Dialysat) và có thể được truyền trước hoặc sau quả lọc
thận như HDF off-line.
- Máy và vật liệu dùng trong HDF: Là máy siêu lọc theo thể tích, về cơ bản
giống như máy lọc thận thơng thường nhưng có bộ phận kiểm sốt siêu lọc tốt. Nếu
dùng online thì có thêm một màng lọc dịch lọc để cho ra dịch bù tinh khiết. Máy
TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có 2 chế độ bù dịch trước màng và sau màng.
Trong chế độ bù dịch sau màng, để trách tình trạng cô đặc máu quá mức ở cuối quả
lọc, máy chỉ cho phép cài đặt tốc độ dịch thay thế ≤ 25% tốc độ máu. Do đó để đạt
được 20 lít dịch thay thế trong thời gian thận nhân tạo thơng thường 4 giờ, cần có tốc
độ máu khoảng 330 ml/phút. Còn chế độ bù dịch trước màng, máy cho phép cài đặt
tốc độ dịch thay thế tối đa tương đương với tốc độ máu.


7

Màng lọc: Là màng tổng hợp có hệ số siêu lọc cao. Diện tích phải lớn hơn 10
- 15% màng HD, màng có hệ số siêu lọc cao sẽ lọc được các phân tử có trọng lượng
trung bình và lớn. Với kỹ thuật HDF trên, các nghiên cứu của Mỹ - Châu Âu đều
nhận thấy: lọc các phân tử như (Ure, Creatinin..) tăng lên vào khoảng 15 - 20%. Tuy
nhiên quan trọng nhất là lọc các phân tử có trọng lượng lớn hơn như β2M, phospho,
PTH… cải thiện được chất lượng sống của BN.
- Chỉ định TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc: BN có bệnh lý tim mạch và
huyết áp khơng kiểm sốt được bởi lọc máu thơng thường. BN lọc máu lâu năm cần
giảm ứ trệ β2M và biến chứng amyloid. BN có triệu chứng liên quan đến tích tụ các
chất có phân tử lượng trung bình tương tự như β2M. Việc chỉ định bù dịch trước
màng hay sau màng phụ thuộc vào Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct), bù dịch sau
màng cho hiệu quả lọc β2M tốt hơn nhưng có nhiều biến chứng hơn so với bù dịch

trước màng.
- Điều kiện để thực hiện kỹ thuật TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc: BN phải
có thơng động tĩnh mạch tốt, lưu lượng máu tối thiểu đạt ≥ 250 ml/phút. Màng lọc
được sử dụng là màng siêu lọc cao Kuf ≥ 50 ml/giờ/mmHg. Nước siêu tinh khiết:
R.O (Reverse Osmosis) 2 lần, Bacteries (CFU/ml) < 0,1, Endotoxin (IU/ml) < 0,03.
1.3.1. Trên thế giới
Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh tính ưu việt của
phương pháp TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc so với kỹ thuật thẩm tách máu thông
thường. Nghiên cứu của tác giả Vilar E và cộng sự (2009) [63] khi so sánh kết quả
lợi thế lý thuyết giữa phương thức TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc so với High –
flux HD, nhưng kết quả lâm sàng khan hiếm. Qua hồi cứu 858 BN giai đoạn 1989 2007. Kết quả nghiên cứu: 152.043 lượt lọc với TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc
và 291.222 với High – flux HD; 232 (27%) BN điều trị TTSL dịch bù trực tiếp từ
dịch lọc và 626 (73%) với High – flux HD. Kt/V, albumin huyết thanh, kháng
erythropoietin và Bp tương tự ở cả 2 nhóm. Hạ huyết áp trong lúc lọc máu ít gặp hơn
trong nhóm TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc. Điều trị TTSL dịch bù trực tiếp từ
dịch lọc chủ yếu có liên quan với giảm nguy cơ tử vong sau khi điều chỉnh các biến
gây nhiễu. Qua nghiên cứu tác giả kết luận khơng tìm thấy lợi ích của TTSL dịch bù


8

trực tiếp từ dịch lọc so với High – flux HD về thiếu máu, dinh dưỡng, điện giải và sự
kiểm soát huyết áp. Nhưng tỉ lệ tử vong giảm liên quan đến việc sử dụng TTSL dịch
bù trực tiếp từ dịch lọc [63].
Nghiên cứu của tác giả Ok E và cộng sự (2013) ở Thổ Nhĩ Kỳ về: “Tử vong
và vấn đề tim mạch trong trong quá trình lọc máu bằng phương thức TTSL dịch bù
trực tiếp từ dịch lọc so với High – flux HD”. Qua nghiên cứu tác giả rút ra kết luận:
TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc với thể tích dịch thay thế lớn có khả năng sống
cịn tốt hơn so với lọc máu thơng thường [60].
Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, có nhóm chứng

của tác giả Pedrini L.A và cộng sự (2011) [61], về ảnh hưởng lâu dài của việc lọc
máu bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc hiệu quả cao đối với độc tính tăng urê.
Tiêu chí nhận bệnh: Tuổi 18 – 80; Lọc HD 3 lần/tuần ổn định ít nhất 3 tháng; Lưu
lượng máu qua AVF: >300ml/phút. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh ác tính với tiên lượng
xấu; Suy tim xung huyết; Viêm cơ tim; Nhồi máu hay đột quỵ trong vòng 3 tháng
qua; Các rối loạn bệnh tiểu đường hoặc chất béo. BN được chọn ngẫu nhiên HD
(nhóm A) hoặc TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc (nhóm B) trong thời gian 6 tháng.
Sau đó, BN được chuyển chéo để điều trị và theo dõi trong 6 tháng khác (trình tự AB
và BA), tồn bộ thời gian quan sát là 1 năm. Qua nghiên cứu, tác giả rút ra kết luận
TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc tăng cường loại bỏ các chất hồ tan có trọng lượng
trung bình và nhỏ. Urê, một số chất gây viêm, cường cận giáp thứ phát, rối loạn lipid
máu và tác nhân gây bệnh tim mạch [61].
Nghiên cứu của tác giả Chi Y.C và cộng sự (2006), thấy rằng chỉ sau 2 tháng
TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc, tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác
các dây thần kinh mác, chày, giữa đều tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [44].
TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc cải thiện sự sống còn, các nghiên cứu quan
sát, được điều chỉnh cho các yếu tố nhân khẩu học và kết hợp, đã chỉ ra rằng nguy cơ
tử vong thấp có liên quan đến TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc [41], [63]. Ngoài
ra, ba thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đã được tiến hành để so sánh kết
cục tồn tại ở BN đang lọc máu, nghiên cứu đã phân lập ngẫu nhiên 714 BN với low
– flux HD và TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc. Kết quả nghiên cứu cho thấy hai


9

nhóm khơng có sự khác biệt về tỉ lệ sống sót [47]. Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả
Maduell F và cộng sự (2013) lại cho thấy những BN được thực hiện TTSL dịch bù
trực tiếp từ dịch lọc có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn 30% (tỉ số
nguy cơ HR: 0,7, khoảng tin cậy 95%, 0,53-0,92, p = 0,01), nguy cơ tử vong do tim
mạch (HR: 0,67, khoảng tin cậy 95%: 0,44-1,02, p = 0,06) và nguy cơ tử vong liên

quan đến nhiễm trùng thấp hơn 55% (HR: 0,45, khoảng tin cậy 95%: 0,21-0,96; p =
0,03). Con số ước tính cần điều trị gợi ý rằng việc chuyển đổi 8 BN từ HD sang TTSL
dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có thể ngăn ngừa một ca tử vong hàng năm [53].
Gần đây, hai phân tích tổng hợp, bao gồm cả ba thử nghiệm lâm sàng đối
chứng ngẫu nhiên nêu trên đã khẳng định rằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có
liên quan tới việc giảm 13% đến 16% trong mọi nguyên nhân tử vong và 25% đến
27% trong tỉ lệ tử vong do tim mạch [56], [59].
Nghiên cứu của tác giả Locatelli F và Canaud B (2012) “Sự lọc máu đầy đủ
ngày nay: một quan điểm của châu Âu”. Qua nghiên cứu tác giả kết luận [51] mơ
hình mới để lọc máu an toàn hiện nay bao gồm: Loại bỏ các phân tử chất tan trung
bình, nhỏ, dẫn đến kiểm sốt tốt hơn về trao đổi chất; Tần số cao và thời gian dài hơn
HD đang ngày càng đánh giá cao nhưng gặp khó khăn thực tế; Cải tiến trong mơ hình
thực hành đảm bảo chất lượng để giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh tim mạch và tử vong
của BN lọc máu; Màng lọc High – flux thích hợp hơn sẽ cải thiện việc loại bỏ các
chất; TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc có thể là một trong những nền tảng kỹ thuật
tiên tiến và linh hoạt nhất trong điều trị thay thế thận.
1.3.2.

Tại Việt Nam
Phương thức TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc mới được đưa vào sử dụng

trong những năm gần đây tại một số trung tâm lọc máu lớn. Hiện tại, có rất ít các
nghiên cứu trong nước đánh giá hiệu quả của phương pháp TTSL dịch bù trực tiếp
từ dịch lọc. Một số nghiên cứu như:
Nghiên cứu của tác giả Trương Hoàng Khải và Nguyễn Minh Tuấn (2014) về
“So sánh hiệu quả lọc chất có phân tử lượng trung bình giữa phương pháp TTSL
dịch bù trực tiếp từ dịch lọc và HD trên BN suy thận mạn lọc máu định kỳ” [29].
Nghiên cứu tiến hành từ tháng 6/2012 đến tháng 2/2013, gồm 36 BN mắc BTMGĐC

10

đang lọc máu với hai phương thức HD và TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc xen kẽ.
Trong phương thức HD, PTH và β2– microglobulin (β2M) máu sau lọc giảm rõ rệt
so với trước lọc với tỉ lệ giảm lần lượt là 44,52% và 43,77%. Trong phương thức
TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc: PTH và β2M sau lọc giảm rõ rệt so với trước lọc
với tỉ lệ giảm lần lượt là 46,17% và 71,56%. Khi so sánh, TTSL dịch bù trực tiếp từ
dịch lọc có hiệu quả vượt trội hơn HD trong lọc β2M với tỉ lệ giảm β2M lần lượt là
71,56% so với 43,77% (p<0,05) [29]. Qua nghiên cứu, tác giả rút ra kết luận: Phương
thức lọc máu bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc làm giảm β2M nhiều hơn so
với phương thức lọc máu HD. Chỉ định lọc máu bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch
lọc nên được khuyến cáo cho BN đã lọc máu thời gian dài, có triệu chứng liên quan
đến sự tích tụ chất có trọng lượng phân tử trung bình tương tự β2M để nâng cao chất
lượng cuộc sống cho BN [29].
Nghiên cứu của tác giả Tạ Phương Dung và cộng sự (2013): “Đánh giá một
số hiệu quả ban đầu của phương pháp lọc máu bằng TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch
lọc trên BN mắc BTMGĐC đang lọc máu định kỳ”. Qua nghiên cứu, tác giả kết luận:
TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc giảm ngứa da và cải thiện sự ngon miệng cho BN
lọc máu định kỳ bên cạnh việc làm giảm nồng độ β2M máu và leptin máu, những
chất có trọng lượng trung bình mà lọc máu chu kỳ không thể làm được [26].
1.4.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN sử dụng dịch vụ
TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc
Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh chính là kết quả điều trị BN. Cho đến nay

chưa có nghiên cứu nào, cơng bố về yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đối với BN
mắc BTMGĐC sử dụng dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch lọc thuộc về mặt tổ
chức quản lý của BV. Tuy nhiên, cũng như các dịch vụ khác thì dịch vụ TTSL dịch
bù trực tiếp từ dịch lọc cũng bị chi phối, ràng buộc, ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như:

yếu tố nhân lực, cơ sở vật chất (CSVC), trang thiết bị (TTB), thuốc, yếu tố tài chính,
yếu tố về hệ thống thông tin y tế, quản trị điều hành, yếu tố về phía người bệnh…
1.4.1.

Yếu tố nhân lực
Q trình cung cấp dịch vụ là quá trình tương tác, giao tiếp trực tiếp kéo dài

giữa khách hàng (BN) và người cung cấp dịch vụ (các y bác sĩ). Bởi vậy, một thái độ


11

ân cần, niềm nở, chu đáo đầy cảm thông với người bệnh sẽ mang lại cho người bệnh
sự yên tâm tin tưởng và mong muốn được sử dụng dịch vụ nhiều lần hơn. Thái độ
phục vụ của cán bộ y tế (CBYT) được đánh giá qua cảm nhận của BN là tiêu chí quan
trọng đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh của BV [19].
Nhân lực y tế là yếu tố quan trọng nhất trong hệ thống cung cấp dịch vụ khám
chữa bệnh của một cơ sở y tế, bao gồm có chun mơn nghiệp vụ, kỹ năng nghề
nghiệp, phẩm chất đạo đức, thái độ phục vụ…. Nhân lực y tế bao gồm tất cả những
người lao động hoạt động trong lĩnh vực y tế, họ là những người quyết định trực tiếp
chất lượng điều trị, bên cạnh các yếu tố khác như công nghệ, vật tư y tế… Bởi vậy,
xây dựng một đội ngũ CBYT lành nghề, có trình độ chun mơn nghiệp vụ và đạo
đức tốt là điều kiện sống còn của mỗi đơn vị y tế sự nghiệp.
Nhân lực giúp cho đơn vị có thể thích ứng nhanh với mọi biến đổi của môi
trường kinh tế, xã hội, đồng thời có thể nắm bắt kịp thời các cơ hội mở rộng cung
ứng các dịch vụ y tế trên thị trường. Nâng cao trình độ chun mơn, kỹ năng nghề
nghiệp và có phẩm chất đạo đức tốt chính là hướng đi đúng đắn giúp đơn vị nâng cao
chất lượng dịch vụ y tế mà mình cung cấp. Dịch vụ TTSL dịch bù trực tiếp từ dịch
lọc cũng bị chi phối, ảnh hưởng bởi nguồn nhân lực và chất lượng nguồn nhân lực
như các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Văn Năm

(2016) thì một trong những yếu tố khó khăn gây ảnh hưởng đến công tác quản lý bệnh
đái tháo đường type 2 của cán bộ chiến sỹ tại BV Công An tỉnh Phú Thọ giai đoạn
2013-2015 là việc thiếu BS chuyên khoa [31]. Còn trong nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Thị Long Biên (2017), khi đánh giá sự hài lòng người bệnh về dịch vụ khám
bệnh tại khoa khám bệnh BV Đa khoa khu vực Cù Lao Minh, Huyện Mỏ Cày, tỉnh
Bến Tre thì việc thiếu BS và thiếu chuyên khoa sâu, thời gian khám bệnh và tư vấn
còn hạn chế đã có ảnh hưởng tiêu cực đến sự hài lòng của người bệnh [9]. Vấn đề
nguồn nhân lực và trình độ nguồn nhân lực đóng vai trị quan trọng trong việc chăm
sóc sức khỏe, cho nên theo Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2016 thì một
trong các vấn đề ưu tiên chính là nhân lực y tế, cụ thể các vấn đề đó là: Chất lượng
đào tạo nhân lực y tế chưa đáp ứng được nhu cầu. Năng lực cán bộ y tế còn hạn chế,
đặc biệt là tuyến y tế cơ sở. Thông tư 26 yêu cầu điều dưỡng, nữ hộ sinh và kỹ thuật


12

viên đạt trình độ cao đẳng trở lên vào năm 2025 sẽ có tác động tiêu cực đến việc cung
cấp nhân lực y tế đang làm việc ở tuyến cơ sở, trừ khi có các giải pháp khẩn trương
để nâng cao năng lực của các cơ sở đào tạo hoặc giảm các mục tiêu yêu cầu. Chế độ,
chính sách đối với cán bộ y tế còn bất hợp lý, chưa khuyến khích thầy thuốc có trình
độ chun mơn cao, tay nghề giỏi làm việc lâu dài tại các khu vực khó khăn. Chính
sách hiện nay vẫn khuyến khích việc cung ứng nhiều dịch vụ chứ chưa khuyến khích
hiệu quả trong việc bảo đảm sức khoẻ của người bệnh [23].
Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc

1.4.2.

* Cơ sở vật chất:
Yếu tố này bao gồm các nguồn vật chất cho sản xuất, các nguồn tài nguyên
vật liệu đang phục vụ cho hoạt động cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh của BV và

năng lực phục vụ của nó cho tương lai phản ánh năng lực cung cấp dịch vụ và có tác
động to lớn đến hoạt động khám chữa bệnh của BV. Một BV được trang bị đầy đủ cơ
sở hiện đại phục vụ tốt cho công tác khám chữa bệnh của CBYT, đáp ứng nhu cầu
mong đợi của người bệnh sẽ được đánh giá là có khả năng cung cấp dịch vụ khám
chữa bệnh chất lượng cao và được nhiều người tin tưởng.
* Trang thiết bị (TTB):
Yếu tố khoa học cơng nghệ máy móc thiết bị, vật tư, ngun vật liệu và bảo
vệ mơi trường có ảnh hưởng to lớn đến hoạt động khám chữa bệnh của ngành y tế nói
chung và bệnh viện nói riêng. Khoa học cơng nghệ ngày càng phát triển giúp cho hoạt
động khám chữa bệnh tại các BV được dễ dàng, nhanh chóng chính xác và thuận lợi
hơn. BN dễ dàng tìm thấy và sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh của BV, tiết kiệm
được thời gian cơng sức, giảm thiểu các chi phí liên quan giúp BN được hưởng nhiều
tiện ích hơn. Máy móc thiết bị hiện đại, vật tư, nguyên vật liệu đầy đủ tuân thủ các
quy định về bảo vệ môi trường giúp cho hoạt động cung ứng dịch vụ của BV hiệu
quả hơn, tiết kiệm hơn góp phần tích cực vào giảm giá thành và nâng cao chất lượng
điều trị.
Ngoài ra, theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2016 thì một trong
các mục tiêu và nhiệm vụ trọng tâm liên quan đến nguồn lực đầu vào cho chăm sóc
sức khỏe giai đoạn 2016-2020 và năm 2016 là:


13

- Mục tiêu Kế hoạch 5 năm phải bảo đảm cung ứng đủ TTB y tế có chất lượng
với giá hợp lý. Sử dụng TTB y tế an toàn, hợp lý và có hiệu quả. Phát triển cơ sở hạ
tầng y tế; phát triển y tế ở vùng nghèo, miền núi, vùng sâu, vùng xa.
- Nhiệm vụ Kế hoạch 5 năm là phát triển hệ thống y tế cơ sở. Và Nghị quyết
01 của Chính phủ năm 2016 là tăng cường quản lý TTB y tế; củng cố và nâng cao
hiệu quả hoạt động của mạng lưới y tế cơ sở, đặc biệt ở khu vực miền núi, biên giới
và biển đảo [23].

* Thuốc:
Thực trạng lĩnh vực thuốc hiện nay tại Việt Nam đã có những tiến bộ và từng
bước đạt được kết quả tốt, đáp ứng mong đợi của người dân cả nước. Chính sách quốc
gia về thuốc của Việt Nam được ban hành từ năm 1996, trong đó có đề cập đến các
chính sách cụ thể, bao gồm: thuốc thiết yếu; sử dụng thuốc hợp lý, an toàn; đảm bảo
chất lượng thuốc; sản xuất cung ứng, xuất nhập khẩu thuốc; thuốc cổ truyền; đào tạo
nhân lực dược; thông tin về thuốc; tăng cường công tác quản lý về dược; nghiên cứu
khoa học, hợp tác trong và ngoài nước về dược. Hai mục tiêu nhằm bảo đảm công
bằng và hiệu quả trong cung ứng và sử dụng thuốc được xác định là: i) Bảo đảm cung
ứng đủ thuốc có chất lượng với giá cả hợp lý đến người dân; ii) Đảm bảo sử dụng
thuốc hợp lý, an tồn, có hiệu quả [21].
Năm 2005, Quốc hội đã thông qua Luật Dược, một bước phát triển lớn trong
việc xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật toàn diện về lĩnh vực dược. Luật Dược
quy định việc kinh doanh thuốc; đăng ký, lưu hành thuốc; sử dụng thuốc; cung ứng
thuốc; thông tin, quảng cáo thuốc; thử thuốc trên lâm sàng; quản lý thuốc gây nghiện,
thuốc hướng tâm thần, các tiền chất dùng làm thuốc và thuốc phóng xạ; tiêu chuẩn
chất lượng thuốc và kiểm nghiệm thuốc [21], [33].
Nhằm thực hiện Chính sách quốc gia về thuốc và Luật Dược, Chính phủ và
Bộ Y tế đã và đang xây dựng và ban hành nhiều văn bản dưới luật. Việc xây dựng
các văn bản này đã quan tâm đến tính đồng nhất với các văn bản quốc tế tương ứng
[21].
Theo JAHR năm 2015 thì một trong các nhiệm vụ liên quan tăng khả năng
nhân dân tiếp cận với thuốc là phải đảm bảo cung ứng đủ thuốc [22].


14

Tại BV Đa khoa tỉnh Ninh Thuận đã bắt đầu thực hiện quy định đấu thầu tập
trung theo hình thức đấu thầu rộng rãi theo đúng quy định của Nhà Nước từ năm
2016. Được sự quan tâm giúp đỡ của Ủy Ban Nhân Dân tỉnh, Sở Y tế cùng với sự nổ

lực cố gắng của Ban Lãnh đạo BV, các phịng chức năng trong cơng tác đấu thầu
cung ứng thuốc để BV có đầy đủ thuốc, thuốc có chất lượng tốt để phục vụ kịp thời
cho công tác khám, chữa bệnh cho nhân dân [3].
1.4.3.

Yếu tố tài chính
Yếu tố này có tác động rất lớn đến chất lượng khám chữa bệnh của BV. Một

BV có tiềm lực tài chính lớn, bền vững sẽ có khả năng đầu tư mở rộng cung cấp dịch
vụ, mua sắm máy móc, thiết bị y tế nhằm nâng cao năng suất cung cấp dịch vụ, giúp
hạ giá thành đáp ứng nhu cầu của người bệnh [9]. Ngồi ra, khi có tài chính ổn định
và tăng trưởng cao, BV sẽ có khả năng trả lương cao hơn cho CBYT, có nhiều chính
sách phúc lợi giành cho họ hơn từ đó khuyến khích họ nhiệt tình và tâm huyết hơn
với cơng việc của mình, và do vậy hiệu quả điều trị có thể sẽ được nâng lên cao hơn
[31].
Ngồi ra, khi nguồn tài chính BV dồi dào sẽ giúp cho việc tu sửa hoặc xây
mới, góp phần đem đến một môi trường BV sạch sẽ, yên tĩnh, khang trang, thống
đãng, đảm bảo vệ sinh mơi trường; một mặt sẽ giúp cho CBYT cảm thấy thoải mái
hơn, bớt đi phần nào các áp lực trong quá trình điều trị cho BN; mặt khác nó cũng
giúp cho người bệnh an tâm điều trị góp phần nhanh chóng bình phục. Mặt khác,
nhiều dịch vụ y tế không được chi trả hoặc không được chi trả đầy đủ, không bảo
đảm cho một số hoạt động chun mơn ngồi BV như dịch vụ tư vấn điều trị, chăm
sóc sức khoẻ tại gia đình, giám sát dịch bệnh, vệ sinh mơi trường…, tiền hỗ trợ đi lại,
xăng cho các nhân viên y tế…
1.4.4.

Yếu tố về hệ thống thông tin y tế
Hệ thống thông tin y tế thể hiện qua việc lưu trữ hồ sơ, quản lý hồ sơ, triết xuất

số liệu nhanh chóng kịp thời hay khơng cũng có thể gây ảnh hưởng đến q trình

chăm sóc BN của y BS. Ví dụ: các y, BS tiếp nhận thông tin khám chữa bệnh của
người bệnh một cách nhanh chóng, chính xác nhờ sử dụng các thiết bị công nghệ đọc
mã vạch thẻ bảo hiểm Y tế (BHYT) với khoảng từ 3 giây đến 5 giây/ người bệnh và


15

người bệnh từng được BV khám chữa bệnh có thể truy xuất lịch sử khám chữa bệnh
của mình một cách thuận tiện.
Tại Việt Nam trước đây hầu hết các BV vẫn sử dụng hệ thống quản lý bằng
giấy và phim, mỗi BN có thể khơng có hoặc có nhiều sổ khám bệnh cho nhiều BV
khác nhau. Quy trình hoạt động dựa trên sự truyền thông các biểu mẫu, chỉ định bằng
giấy do người bệnh, người thân người bệnh, ĐD. Tại mỗi khâu, thông tin BN đều
được lấy và ghi chép lại. Mỗi lần khám và điều trị, BN được lập một hồ sơ bệnh án
(HSBA) với rất nhiều loại giấy tờ và phim. Toàn bộ các bộ hồ sơ này sẽ được lưu trữ
ở khoa với sự phân loại theo năm trong thời gian mười năm. Việc sử dụng hệ thống
quản lý bằng giấy gây tốn nhiều thời gian, công sức cho việc ghi chép. Lượng thông
tin ghi chép trùng lập khá lớn và đồng thời khó truy xuất và khai thác thông tin bệnh
án. Quản lý kho HSBA giấy rất tốn kém và khơng có sự tương tác thơng tin với người
bệnh. Dẫn đến hiện tượng nơn nóng, chen lấn. Bác sĩ khó khăn khi viết toa thuốc,
khơng kiểm soát được nội dung các chỉ định như toa thuốc, dịch vụ cận lâm sàng, …
trong q trình truyền thơng góp phần gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị BN. Chính
vì vậy, khi BV có hệ thống thơng tin y tế hiện đại sẽ hỗ trợ hoạt động chuyên mơn
nhằm hạn chế sai sót trong q trình khám và điều trị cho người bệnh.
Chính vì nhận thấy tầm quan trọng của hệ thống thông tin y tế hiện đại, cho
nên theo chủ trương của Nhà nước, trong năm 2018 ngành Y tế Việt Nam sẽ triển
khai hồ sơ sức khỏe điện tử cho tồn dân. Khi đó, mỗi người dân được tạo lập một
mã định danh về y tế kết hợp với bảo hiểm xã hội (BHXH). Hồ sơ sức khỏe điện
tử này sẽ tồn tại với người dân suốt đời và để thực hiện được điều này thì các cơ sở
khám chữa bệnh đang nỗ lực áp dụng cơng nghệ thơng tin, tiến tới mơ hình BV khơng

giấy tờ, giúp nâng cao chất lượng dịch vụ, giảm tải BV và minh bạch hóa thơng tin.
1.4.5.

Yếu tố quản trị điều hành
Yếu tố này đóng vai trị rất quan trọng trong cơng tác khám chữa bệnh nói

chung cũng như TTSL dịch bù trực tiếp nói riêng. Hiện nay, để đảm bảo chất lượng
khám chữa bệnh Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế, là cơ quan quản lý chuyên
ngành, giúp Bộ trưởng Bộ Y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nước trong lĩnh vực
KCB, điều dưỡng, phục hồi chức năng…, trong đó có việc bảo đảm an toàn, chất