Đánh giá qua thực hành điều trị ngoại trú tại phòng khám tim mạch bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình

SỞ Y TẾ TỈNH NINH BÌNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
==============



KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP:
ĐÁNH GIÁ QUA THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH


Chủ đề tài : BS Chu Thị Giang
Cộng sự : BS Mai Nga Ly
ĐD Quách Thu Trang
ĐD Nguyễn Thị Bích Thảo





NINH BÌNH - 2012

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Định nghĩa THA 3
1.1.1. Cho đến nay, tổ chức Y tế Thế giới và hội THA quốc tế 3
1.1.2. Giai đoạn THA 4
1.2. Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA 5

1.2.1. Xác định chẩn đoán một người bị THA rất đơn giản là đo HA 5
1.2.2. Đánh giá một bệnh nhân THA 7
1.3. Nguyên nhân tăng huyết áp 9
1.4. Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp 11
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA 11
1.4.2. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong THA 11
1.4.3. Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân THA 12
1.5. Điều trị tăng huyết áp 13
1.5.1. Thuốc tác động lên hệ giao cảm 13
1.5.2. Lợi tiểu 13
1.5.3. Các thuốc chẹn kênh calci 14
1.5.4. Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin 14
1.5.5. Các thuốc giãn mạch trực tiếp 14
1.5.6. Các thuốc hạ huyết áp dùng theo đường truyền tĩnh mạch 14
1.5.7. Các thuốc hạ huyết áp đường dưới lưỡi 14
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15
2.1. Đối tượng 15
2.2. Phương pháp nghiên cứu 15
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17
3.1. Một số đặc điểm 17
3.2. Mức huyết áp trung bình lần đầu đến khám 17
3.3. Số bệnh nhân khám 18
3.4. Số ngày cho thuốc 18

3.5. Bỏ điều trị 18
3.6. Đạt huyết áp mục tiêu 19
3.6.1. Dân số nghiên cứu chung 19
3.6.2. Đạt huyết áp mục tiêu sau 6 tháng 20
3.7. Thuốc sử dụng 20
3.7.1. Số loại thuốc sử dụng cho 1 bệnh nhân 20

3.7.2. Các nhóm thuốc sử dụng 21
3.7.3. Số nhóm thuốc cho mỗi toa 21
3.7.4. Số nhóm thuốc sử dụng đạt huyết áp mục tiêu 22
3.7.5. Số nhóm thuốc và số ngày đạt huyết áp mục tiêu 22
3.8. Mức hạ áp 23
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 24
4.1. Một số đặc điểm chung 24
4.2. Thuốc sử dụng 24
4.3. Đạt huyết áp mục tiêu 24
4.4. Đánh giá tỉ lệ bỏ trị sau 6 tháng điều trị 25
4.5. Thời gian đạt huyết áp mục tiêu của phối hợp thuốc 25
KẾT LUẬN 26
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại THA theo JNC VI 4
Bảng 1.2. Phân độ THA theo JNC VII 2003 4
Bảng 1.3. Các ngưỡng HA áp dụng để chẩn đoán THA theo cách đo 6
Bảng 1.4. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu 7
Bảng 1.5. Một số nguyên nhân THA thứ phát 10
Bảng 1.6. Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân THA 12
Bảng 3.1. Trị số huyết áp lần khám đầu tiên 17
Bảng 3.2. Liên quan với địa giới hành chánh 18
Bảng 3.3. Liên quan đến BHYT 18
Bảng 3.4. Đạt huyết áp mục tiêu và ĐTĐ 19
Bảng 3.5. Số ngày điều trị để đạt huyết áp mục tiêu 19
Bảng 3.6. Số lượng bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 4 tháng điều trị 20
Bảng 3.7. Số loại thuốc huyết áp cho mỗi toa thuốc 20

Bảng 3.8. Các nhóm thuốc sử dụng 21
Bảng 3.9. Số nhóm thuốc cho mỗi toa thuốc lần khám đầu tiên 21
Bảng 3.10. Số nhóm thuốc trong mỗi toa đạt huyết áp mục tiêu 22
Bảng 3.11. Số ngày điều trị trung bình đạt huyết áp mục tiêu ở các nhóm thuốc 22
Bảng 3.12. Bệnh nhân sử dụng 1 nhóm thuốc trong suốt quá trình điều trị 23
Bảng 3.13. Mức huyết áp ngày 1 và ngày thứ 180 23



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

THA luôn là một trong những yếu tố nguy cơ cao đối với các biểu hiện
tim mạch. Đây là một biểu hiện nguy hiểm bởi các biến chứng của nó, nếu
không gây chết người trong giai đoạn cấp thì cũng thường để lại nhiều di
chứng nặng nề, kéo dài và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống cũng như
gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Thống kê gần đây của Bộ Y tế, tần suất THA ở nước ta ngày càng tăng
theo các năm. Năm 1960 có khoảng 1% dân số bị THA, năm 1992 tăng lên
11,79% dân số và đến nay đã tăng lên đến trên 22% (HN là 23,2%; TP HCM
gần 21%). Điều khiến các nhà chuyên môn rất lo ngại là số người không biết
mình bị bệnh nên chưa được điều trị hoặc điều trị chưa đúng chiếm gần 90%.
Hầu hết người bệnh THA chỉ điều trị khi thấy nhức đầu, mệt mỏi hay
khó chịu ở ngực hay khi thấy các chỉ số HA trở về bình thường là tự ý bỏ
thuốc đột ngột, không theo dõi thậm chí chỉ điều trị một đợt rồi không cần đến
khám lại. Vì thế những biến chứng do THA gây ra như TBMMN, NMCT, suy
tim, suy thận, mắt… ngày càng tăng.
Tỷ lệ bệnh nhân phải tái nhập viện, tàn phế hoặc tử vong do bệnh THA
gây ra vẫn còn rất cao. THA đóng vai trò quan trọng trong diễn biến bệnh
mạch máu não, bệnh tim thiếu máu, suy tim, suy thận. Điều trị THA có thể

làm giảm 40% nguy cơ TBMMN và 15% nguy cơ NMCT. Tuy vậy việc kiểm
soát HA vẫn còn chưa thỏa đáng.
Với mong muốn người bệnh hạn chế được các biến chứng nguy hiểm,
kiểm soát được HA, đồng thời sớm phát hiện và điều trị kịp thời các dấu hiệu
bệnh nguy hiểm. Những bệnh nhân THA cần phải được khám định kì, điều trị
tối ưu và giáo dục thường xuyên về lợi ích của việc kiểm soát THA.


2
Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá việc kiểm soát THA tại PK tim mạch – BVĐK Ninh Bình.
2. Xác định lợi ích của việc kiểm soát THA đạt mục tiêu trên tỷ lệ tái
nhập viện vì các biến cố tim mạch (TBMMN và NMCT).





3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

TÌNH HÌNH CHUNG VỀ THA:
THA là một bệnh rất thường gặp và là vấn đề xã hội. Ở các nước phát
triển tỷ lệ THA ở người lớn (> 18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng
gần 30% dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có THA. Theo thống kê ở
Việt Nam những năm cuối thập kỉ 80 tỷ lệ THA ở người lớn lá khoảng 11%
thì thống kê gần đây tỷ lệ THA ở Hà Nội cho người lớn đã khoảng 23%.
THA nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có thể gây chết
người mà còn để lại những di chứng nặng nề (vd tai biến mạch não) ảnh

hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình
xã hội.
Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về THA, phương thức
điều trị cũng như việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lượng của THA.
1.1. Định nghĩa THA:
1.1.1. Cho đến nay, tổ chức Y tế Thế giới và hội THA quốc tế (World
Health Organization – International Society of Hypertension WHO – ISH) đã
thống nhất gọi là THA khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 90 mmHg. Con số này có được là do dựa trên những nghiên cứu lớn
về dịch tễ cho thấy:
- Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ TBMMN ở người lớn có con số HA
≥ 140/90 mmHg.
- Tỷ lệ TBMN ở người có số HA < 140/90 mmHg giảm rõ rệt.


4
1.1.2. Giai đoạn THA:
Hầu hết hiện nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Ủy ban
phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó. Thêm
vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân loại tương tự chỉ khác nhau về thuật
ngữ (bảng 1).
Bảng 1.1: Phân loại THA theo JNC VI (1997)
Khái niệm
HA tâm thu
(mmHg)

HA tâm trƣơng
(mmHg)
HA tối ưu
HA bình thường

Bình thường - cao
< 120
< 130
139 - 139
Và
Và
Hoặc
< 80
<85
85 - 89
Tăng huyết áp
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III

140 – 159
160 – 179
≥ 180

Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc

90 – 99
100 – 109
≥ 110
Hiện nay cách phân loại này vẫn được nhiều nơi trên thế giới áp dụng do
tính thực tiễn của chúng. Tuy nhiên, gần đây JNC đã đưa ra một cách phân độ
mới JNC VII năm 2003 như sau:
Bảng 1.2: Phân độ THA theo JNC VII 2003

Phân độ THA
HA TT (mmHg)
HA TTr (mmHg)
Bình thường
< 120
< 80
Tiền THA
THA độ I
THA độ II
120 – 139
140 – 159
≥ 160
80 – 89
90 – 99
≥ 100


5
Những điểm chú ý trong cách phân loại mới này:
- Đã đề cập đến khái niệm tiền THA chứ không có HA bình thường
cao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trường hợp với những nguy
cơ cao (vd tiểu đường) thì đã cần có thái độ quyết liệt hơn trong điều trị.
- Đã không còn giai đoạn III như trước đây vì trong thực tế trường hợp
này cần có phương án điều trị tích cực giống như giai đoạn III.
- Tuy nhiên, trong thực tiễn ứng dụng hiện nay, cách phân loại theo
WHO-ISH tỏ ra thực tiễn hơn và Hội Tim mạch học Việt Nam vẫn khuyến
cáo dùng cách phân loại này.
1.2. Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA:
1.2.1. Xác định chẩn đoán một người bị THA rất đơn giản là đo HA:
a. Những lưu ý khi xác định huyết áp:

- Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước đo),
không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến HA (vd cà phê, hút thuốc lá).
- Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế tựa, tay đẻ trên bàn sao cho nếp
khuỷu ngang với mức tim.
- Trong một số trường hợp đặc biệt cần đo HA ở cả tư thế nằm và ngồi
hoặc đứng.
- Bề rộng bao đo Huyết áp nên bằng 80% chu vi cánh tay, do đó ở một
số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn.
- Nên dùng loại máy đo huyết áp thủy ngân.
- Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất
hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập).
Cần chú ý là khoảng trống HA có thể gặp ở một số bệnh nhân.


6
- Nên đo HA cả hai cánh tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn.
- Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối
cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mm Hg.
b. Xác định là THA.
- Tại phòng khám: khi bệnh nhân có trị số HA:140/90 mmHg. Sau
khám lọc lâm sàng ít nhất 2 và 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám HA được đo ít
nhất 2laanf.
- Tại nhà: khi đo nhiều lần đúng phương pháp . THA khi có trị số HA
> 135/85 mmHg.
- Đo HA bằng máy đo HA Holter 24 giờ:HA > 125/80 mmHg.

Bảng 1.3: Các ngưỡng HA áp dụng để chẩn đoán THA theo cách đo

HATT
(mmHg)

HATTr
(mmHg)
Đo HA tại phòng khám/bệnh viện
140
90
Đo HA lưu động 24 giờ
125
80
Đo HA tại nhà (tự do)
135
85


7
- Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể xác định là
bị THA, nếu không thì nên thăm khám lại để khẳng định (bảng 4).
Bảng 1.4: Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNCVI)
HA tối đa
HA tối thiểu
Thái độ
< 130
<85
Kiểm tra lại trong 2 năm
130 – 139
85 – 89
Kiểm tra lại trong 1 năm
140 – 159
90 – 99
Khẳng định lại trong vòng 2 tháng
160 – 179

100 – 109
Đánh giá và điều trị trong vòng 1 tháng
≥180
≥110
Lập tức đánh giá và điều trị ngay hoặc
trong vòng 1 tuần tùy tình hình lâm sàng

c. Một số phương pháp đo huyết áp khác.
- Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi
ích là: tránh cho bệnh nhân phải đế cơ sở y tế liên tục giảm chi phí , giúp theo
dõi điều trị tốt; tránh hiện tượng THA “áo choàng trắng”; làm bệnh nhân tích
cực hơn trong điều trị THA.
- Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp). Biện pháp này không dùng để
áp dụng thượng quy, nó có ích trong một số trường hợp như nghi ngờ bệnh
nhân có THA “áo choàng trắng”, THA cơn, THA kháng lại điều trị, tụt HA do
dùng một số thuốc hạ HA.
1.2.2. Đánh giá một bệnh nhân THA
Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:
- Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có).
- Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích).


8
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có
thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh.
a. Khai thác bệnh sử:
- Khai thác về tiền sử bị THA, thời gian bị nếu có, mức độ THA…
- Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim,
TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn mỡ máu…
- Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn

nhiều muối…), trình độh giáo dục, điều kiện sống…
- Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch…
- Các thuốc chữa THA đã dùng và mức độ đáp ứng…
b. Thăm khám thực thể:
- Đo huyết áp (đã nêu trên). Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo
huyết áp các tư thế và đo HA tứ chi.
- Thăm khám toàn trạng chung, chú ý chiều cao cân nặng.
- Thăm khám đáy mắt.
- Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu
hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn…
- Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch
thận, thận to hay không, các khối bất thường ở bụng…
c. Các thăm dò cận lâm sàng:
 Các thăm dò thường quy trong THA là:
- Phân tích nước tiểu.
- Công thức máu.


9
- Sinh hóa máu (điện giải đồ, glucose khi đói, cholesterol toàn phần và
HDL-cholesterol).
- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
 Các thăm dò hỗ trợ: Trong một số trường hợp nếu cần thì có thể thăm
dò thêm:
- Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid
trong máu.
- Nồng độ renin, catecholamin… máu trong một số trường hợp hãn hữu
để tìm nguyên nhân.
- Siêu âm tim để đánh giá khối lượng cơ thất trái và chức năng thất trái
hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác.

1.3. Nguyên nhân tăng huyết áp:
Đại đa số THA ở người lớn là không có căn nguyên (hay THA nguyên
phát) chiếm tới > 95%. Một số yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của THA sẽ
được trình bày trong phần V.
THA thứ phát hay THA có căn nguyên cần được chú ý, nhất là trong
các trường hợp sau:
- Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc > 60 tuổi.
- THA rất khó khống chế bằng thuốc.
- THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính.
- Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của THA.



10
Bảng 1.5: Một số nguyên nhân THA thứ phát
Các bệnh về thận:
- Viêm cầu thận cấp
- Viêm cầu thận mạn
- Sỏi thận
- Viêm thận kẽ
- Hẹp động mạch thận…
Các bệnh nội tiết:
- U tủy thượng thận (pheocromocytom)
- Cushing
- Cường aldosteron
- Cường giáp
- Cường tuyến yên…
Các bệnh hệ tim mạch:
- Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc)
- Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên)

- Bệnh vô mạch (Takayasu)
- Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng có ảnh hưởng đến ĐM thận
Do dùng một số thuốc:
- Cam thảo
- Các thuốc cường alpha giao cảm (vd các thuốc nhỏ mũi chữa
ngạt…)
- Thuốc tránh thai…
Một số nguyên nhân khác:
- Ngộ độc thai nghén, yếu tố tâm thần



11
1.4. Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp
Việc phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THA rất quan trọng giúp
hoạch định chiến lược điều trị THA cho bệnh nhân hợp lý. Việc phân tầng
THA dựa trên các yếu tố nguy cơ và các tổn thương cơ quan đích.
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA:
- Hút thuốc lá.
- Rối loạn lipid máu.
- Đái tháo đường.
- Tuổi > 60
- Giới (nam hoặc nữ đã mãn kinh).
- Tiền sử gia đình có người thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65 tuổi hoặc nam
< 55 tuổi.
1.4.2. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong THA:
a. Tim:
- Cấp: phù phổi cấp, NMCT cấp.
- Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim…
b. Mạch não:

- Cấp: xuất huyết não, tắc mạch não, TBMN thoáng qua, bệnh não do
THA…
- Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua.
c. Thận:
- Đái máu, đái ra protein, suy thận…
d. Đáy mắt:
- Phù, xuất huyết, xuất tiết, mạch co nhỏ…
e. Bệnh động mạch ngoại vi


12
1.4.3. Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân THA:
Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI):
- Nhóm A: là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA mà không có tổn
thương cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có các
biểu hiện bệnh tim mạch.
- Nhóm B: là những bệnh nhân THA chưa có tổn thương cơ quan đích
và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh
tim mạch đã nói trên mà không phải là tiểu đường.
- Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thương cơ
quan đích hoặc có tiểu đường và có thể có hoặc không kèm theo yếu tố nguy
cơ bệnh tim mạch.
Bảng 1.6: Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân THA
Giai đoạn THA
Nhóm nguy cơ A
Nhóm B
Nhóm C
Bình thường cao
Điều chỉnh lối sống
Điều chỉnh lối sống

Dùng thuốc
Giai đoạn I
Điều chỉnh lối
sống (tới 12 tháng)
Điều chỉnh lối
sống (tới 6 tháng)
Dùng thuốc
Giai đoạn II và III
Dùng thuốc
Dùng thuốc
Dùng thuốc

Ghi chú:
(*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho ngay
thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống.
(**) Cho những bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đường.



13
1.5. Điều trị tăng huyết áp
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ THA:
1.5.1. Thuốc tác động lên hệ giao cảm:
a. Thuốc chẹn beta gia cảm:
- Cơ chế: làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể beta giao cảm với catecholamin
do đó làm giảm nhịp tim và cung lượng tim. Nó cũng làm giảm nồng độ renin
trong máu, làm tăng giải phóng các prostagladin gây giãn mạch.
b. Các thuốc chẹn alpha giao cảm :
- Cơ chế: các thuốc này ức chế thụ thể α1 giao cảm làm bloc thụ thể
alpha giao cảm hậu hạch, dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch.

c. Các thuốc chẹn cả alpha và beta giao cảm
- Cơ chế: Do chẹn cả thụ thể bêta ở tim và alpha ở mạch ngoại vi nên có
được cả hai cơ chế gây hạ HA của hai nhóm nói trên.
d. Các thuốc có tác động lên hệ giao cảm trung ương
- Cơ chế: Các thuốc thuộc nhóm này kích thích thụ thể α2 giao cảm tiền
hạch trong hệ thần kinh trung ương, dẫn đến làm giảm trương lực giao cảm
ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ thống làm hạ huyết áp.
e. Các thuốc khác tác động lên hệ giao cảm
- Cơ chế: Các thuốc này ngăn chặn giải phóng nguồn norepinephrin
(noradrenalin) ở tận cùng thần kinh ngoại vi. Riêng reserpin còn có cả tác
dụng trên hệ thần kinh trung ương, nó làm cạn kiệt nguồn dự trữ
norepinephrin ở các neuron thần kinh dẫn đến hạ HA.
1.5.2. Lợi tiểu
- Cơ chế tác dụng :
+ Lợi tiểu làm giảm khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch do đó làm hạ HA.


14
+ Ngoài ra, lợi tiểu có thể làm giảm nhẹ cung lượng tim và tăng trở
kháng mạch ngoại vi nhưng tác dụng này không trội và nếu dùng lâu dài.
+ Một số loại có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamide) do ức chế
dòng natri vào tế bào cơ trơn thành mạch.
1.5.3. Các thuốc chẹn kênh calci
- Cơ chế tác dụng:
+ Các thuốc chẹn kênh calci làm giãn hệ tiểu động mạch bằng cách ngăn
chặn dòng calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch.
1.5.4. Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin
a. Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC)
- Cơ chế tác dụng: ức chế men chuyển từ angiotensin I thành angiotensin
II, do đó làm giãn mạch, giảm tiết aldosteron gây hạ huyết áp. Nó còn ức chế

con đường thoái hóa giáng của bradykinin là chất này ứ đọng cũng gây ra
giãn mạch hạ huyết áp.
b. Các thuốc kháng thụ thể Angiotensin
- Cơ chế tác dụng: là ức chế thụ thể AT1 nơi tiếp nhận tác dụng của
angiotensin II gây co mạch.
1.5.5. Các thuốc giãn mạch trực tiếp
- Cơ chế tác dụng:
+ Các thuốc này giãn trực tiếp cơ trơn động mạch gây hạ huyết áp.
+ Nó có thể phản ứng tăng tái hấp thu nước và natri và làm tăng hoạt
động hệ giao cảm phản ứng gây nhịp nhanh.
1.5.6. Các thuốc hạ huyết áp dùng theo đường truyền tĩnh mạch
1.5.7. Các thuốc hạ huyết áp đường dưới lưỡi


15
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng
Tất cả các bệnh nhân đến khám tại PK tim mạch – BVĐK Ninh Bình
được chẩn đoán THA.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
Tiến hành mô tả cắt ngang, so sánh có theo dõi tiến cứu.
 Thực hiện:
- Khám lâm sàng: Hỏi bệnh sử, tiền sử, đo chỉ số nhân trắc.
- Làm xét nghiệm: Đường máu, bilan lipid, chức năng thận, điện tâm
đồ, siêu âm tim, X-quang tim phổi.
- Chẩn đoán THA: Theo WHO/ISH/JNC và Hội THA Việt Nam:
HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg.
- Phân độ THA: Theo JNC VI (1997)

THA
HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trƣơng
(mmHg)

Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III

140 – 159
160 – 179
≥ 180
Và/ hoặc
90 – 99
100 – 109
≥ 110



16
- Chẩn đoán mức độ nguy cơ của THA:
Những YTNC và TS bệnh
THA Độ I
THA Độ II
THA Độ III
Không có YTNC
Nguy cơ thấp
Nguy cơ TB
Nguy cơ cao

Có 1 – 2 YTNC
Nguy cơ TB
Nguy cơ TB
Nguy cơ cao
≥ 3 YTNC
Nguy cơ cao
Nguy cơ cao
Nguy cơ cao

 Hoặc YTNC duy nhất là ĐTĐ (theo khuyến cáo Hội THA Châu Âu
năm 2003)
- Đánh giá HA mục tiêu: Đối với hầu hết bệnh nhân THA điều trị đạt
HA mục tiêu khi HATT ≤ 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg. Riêng bệnh
nhân ĐTĐ và bệnh thận mãn, bệnh nhân có tiền sử NMCT đạt HA mục tiêu
khi HATT < 130 mmHg và HATTr < 80 mmHg. Nếu có protein niệu (+) tính
thì đạt HA mục tiêu khi HATT < 120 mmHg và HATTr < 75 mmHg.
- Chẩn đoán các biến cố tim mạch bao gồm: Hội chứng vành cấp (cơn
đau thắt ngực không ổn định, NMCT cấp, TBMN, nhũn não hoặc xuất huyết
não bằng CT- Scaner sọ não)…





17
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm
- Có 2.142 bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp khám tại khoa

khám bệnh lần đầu.
- Nữ chiếm 57,98%, nam 42,01%.
- Tuổi trung bình là 63,30  13,8, lớn nhất là 99 tuổi và nhỏ nhất là 18 tuổi.
- Kèm ĐTĐ có 101BN chiếm 4,7%.
- Kèm rối loạn chuyển hóa lipid có 402 BN chiếm 18,7%.
3.2. Mức huyết áp trung bình lần đầu đến khám
Bảng 3.1. Trị số huyết áp lần khám đầu tiên
Huyết áp
n
Thấp
nhất
Lớn
nhất
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Tâm
thu
Có ĐTĐ
101
130
200
149,80
15,68
Không ĐTĐ
2041
140
270
154,33

17,04
Chung
2142
130
270
81,18
17,00
Tâm
trương
Có ĐTĐ
101
60
100
84,31
7,65
Không ĐTĐ
2041
50
140
84,16
9,85
Chung
2142
50
140

9,78

Nhận xét: Trị số huyết áp lần đầu ở BN có ĐTĐ thấp hơn BN không
ĐTĐ (t2140=0,5, p = 0,09). Trung bình sự khác biệt giữa 2 nhóm là

1,5mmHg với khoảng tin cậy 95%.


18
Phân độ tăng huyết áp ở lần khám đầu tiên:
Tăng huyết áp độ I đến khám lần dầu có số lượng lớn (p < 0,001).
3.3. Số bệnh nhân khám:
Trung bình là 4,64  3,64 lần, thấp nhất là 1 lần và cao nhất là 30 ngày.
3.4. Số ngày cho thuốc:
Trung bình là 21,66  10,87 ngày, thấp nhất là 1 và cao nhất là 30 ngày.
3.5. Bỏ điều trị
Bảng 3.2. Liên quan với địa giới hành chánh
Gần
bệnh viện
Theo dõi điều trị
Tổng
p
Bỏ trị
Đủ 6 tháng
Có
825
254
1079
< 0,001
Không
888
175
1063
Tổng
1713

429
2142

Nhận xét: BN ở gần bệnh viện ít bỏ trị hơn xa bệnh viện, PR = 0,91.
Bảng 3.3. Liên quan đến BHYT
BHYT
Theo dõi điều trị
Tổng
p
Bỏ trị
Đủ 6 tháng
< 0,001
n
%
n
%
n
%
Có
798
37,2
412
19,3
1210
54,5
Không
915
42,7
17
0,8

932
45,5
Tổng
1713
79,9
429
20,1
2142
100


19
Nhận xét: Tỷ lệ bỏ trị 79,9%. Có BHYT ít bỏ trị hơn không có BHYT, PR = 0,61
Khi phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan đến bỏ trị thì địa giới không
còn ý nghĩa (p = 0,09), BHYT là yếu tố liên quan (p < 0,001).
3.6. Đạt huyết áp mục tiêu
3.6.1. Dân số nghiên cứu chung
3.6.1.1. Kèm bệnh ĐTĐ
Bảng 3.4. Đạt huyết áp mục tiêu và ĐTĐ
BHYT
Đạt HA mục tiêu
Tổng
p
Đạt
Không
n
%
n
%
n

%
= 0,4
Có
37
1.7
64
3.0
101
4.7
Không
828
38.7
1213
56.6
2041
95.3
Tổng
865
40.4
1277
59.6
2142
100.
3.6.1.2. Số ngày điều trị
Bảng 3.5. Số ngày điều trị để đạt huyết áp mục tiêu
Bệnh ĐTĐ
Số lƣợng
Số ngày
thấp nhất
Số ngày

cao nhất
Số ngày
trung bình
Độ lệch
chuẩn
Có
23
1
225
45,04
50,47
Không
842
1
341
45,43
42,33
Chung
865
1
341
45,42
42,54


20
Nhận xét: Số ngày điều trị để huyết áp mục tiêu không có sự khác nhau ở 2
nhóm có ĐTĐ hay không ĐTĐ (p = 0,4). Trung bình là 45,42  42,54 ngày.
3.6.2. Đạt huyết áp mục tiêu sau 6 tháng
Bảng 3.6. Số lượng bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 4 tháng điều trị

Đạt huyết áp mục tiêu
n
%
Có
420
97,9
Không
9
2,1
Tổng
429
100
Nhận xét: sau 6 tháng theo dõi điều trị, tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu 97,9%.
Không có ý nghĩa về sự liên quan giữa đạt huyết áp mục tiêu ở những bệnh
nhân có thời gian theo dõi điều trị 6 tháng: có BHYT, giới, gần bệnh viện,
kèm bệnh ĐTĐ.
3.7. Thuốc sử dụng
3.7.1. Số loại thuốc sử dụng cho 1 bệnh nhân
Bảng 3.7. Số loại thuốc huyết áp cho mỗi toa thuốc
Lần khám
Ít nhất
Nhiều
nhất
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
p
Chung
0

5,00
1,9
0,89
< 0,001
Có kèm bệnh ĐTĐ
0
5,00
2,50
1,00
Khám lần đầu
0
4,00
1,75
0,95
Có kèm ĐTĐ lần đầu
0
5,00
1,87
0,91
Nhận xét: số thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ lần đầu nhiều hơn ở các bệnh nhân


21
3.7.2. Các nhóm thuốc sử dụng
Bảng 3.8. Các nhóm thuốc sử dụng
Nhóm thuốc
Số toa chung
Toa lần khám đầu tiên
n
%

n
%
Ức chế men chuyển
5116
32.1
1042
32.8
Ức chế beta
4520
28.3
683
21.5
Ức chế Calci
4281
26.8
953
30
Lợi tiểu
1836
11.5
441
13.9
Ức chế Angiotensin II
148
0.92
43
1.35
Ức chế alpha
38
0.23

15
0.47
Ức chế thần kinh TW
6
0.03
3
0.09
Nhận xét: nhóm thuốc ức chế men chuyển được sử dụng lần đầu, cũng như
các lần khám là nhiều nhất. Ức chế Calci lần đầu sử dụng hơn là ức chế beta.
Nhưng các lần sau thì ức chế beta sử dụng nhiều hơn (p < 0,001).
3.7.3. Số nhóm thuốc cho mỗi toa
Bảng 3.9. Số nhóm thuốc cho mỗi toa thuốc lần khám đầu tiên
Số nhóm thuốc
n
%
Tỉ lệ cộng dồn
0
364
16,99
16,99
1
710
33,14
50,13
2
781
36,46
86,60
3
252

11,76
98,35
4
30
1,4
99,75
5
5
0,23
100
Tổng
2142
100

Nhận xét: đa số các trường hợp lần khám đầu tiên sử dụng 1 đến 2 thứ thuốc.
Có 16,99% bệnh nhân không dùng thuốc hạ áp.