Nghiên cứu hiệu quả điều trị lé trong có song thị do liệt cơ trực ngoài bằng phương pháp chỉnh chỉ

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIÈƯ TRỊ LÉ TRONG CĨ SONG THỊ DO

LIỆT C ơ TRỰC NGỒI BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHÌNH CHỈ

ThS. BS. Võ Thị Bảo Châu*; PGS. TS. Nguyễn Cơng Kiệt*
TĨM TẲT

Khảo sát kết quả của phương pháp chỉnh chi trong phẫu thuật lùi rút cơ điều trị lé trong có song thị do liệt cơ írực ngoài.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng khơng có nhóm chứng trên 44 bệnh nhân được chẩn
đốn lé tron® có sonơ thị do liệt cơ trực nơồi. Các bệnh nhân này được ohẫu thuật bằng phương pháp chỉnh chi trong
phẫu thuậl lùi rút cơ trực ngang tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh, số liệu được thu thập trước và sau mổ trong thời
gian theo dõi trung b nh là 6 tháng.

Kết quả: Trong thời gian theo dõi, kết quả thành cồng (độ song thị < 10 độ lăng kính (PD)) đạt được trên 40 bệnh
nhân (90,9%). 4 trường hợp (9,1%) vẫn còn song thị > 10 PD. Khồng ghi nhận bất cứ biến chứng nào trong và sau phẫu
thuật. Chỉ có 1 trường hợp tái phát, chiếm ti lệ 2,3%.

Kết ĩuận: Phương pháp chỉnh chỉ trong phẫu thuật lùi rút cơ là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả cao để điều trị lé
trong có song thị do liệt cơ trực ngồi.

* Từ khóa: Song thị; Lé; Liẹt cơ írực ngồi; Phương pháp chỉnh chỉ.

Efficacy o f treatm ent o f esotropia with diplopia due to lateral rectus palsy by resection

rectus surgery

Summary

To review the outcome of using the adjustable recession ­ rectus resection surgery to treat esotropia with diplopia
due to lateral rectus palsy.

Methods: a non­conlrolled clinical trial study was conducted on 44 patients who were diagnosed esotropia with
diplopia due to lateral rectus palsy. The patients were operated through recession ­ resection rectus surgery at Hochiminh

City Eye Hospital. Data were collected before and after 6 months surgery.

Result: In 40 (90,9%) patients, postoperative alignment was within 10 prism diopters (PĐ) of orthophoria. Only
9,1% of patients remained diplopia more than 10PD. No complication was noted. Recurrent rate was 2.3%.

Conclusion: Adjustable recession ­ resection rectus surgery is a safe and effective method to treat esotropia with
diplopia due to lateral rectus palsy.

* Key words: Esotropia; Diplopia; Lateral rectus palsy; Resection rectus surgery.
I.ĐẶ TVẤ N Đ

Dây thần kinh sọ VI, cịn được gọi là thần kinh vận nhãn ngồi, chi phối cho cơ trực ngoài của mắt và
giúp mắt liếc ngoài. Trong số 12 dây thần kinh sọ, dây thần kinh VI có đường đi trong khoang dưới nhện dài
nhất. Điều này đẫn đến tính đễ tổn thương của đây thần kinh này trước các nguyên nhân chấn thương gây
căng dãn hoặc chèn ép do xuất huyết, u hay tăng áp lực nội sọ, cũng như những nguyên nhân bệnh lý ảnh
hưởng trực tiếp đến thần kinh và các cơ quan lân cận (như bênh lý mạch máu, viêm nhiễm) [8]. Ngồi ra,
những ảnh hường thoảng qua, nhẹ, và khó có thể t m biết nguyên nhân cũng ảnh hưởng 8 ­ 30% trường hợp liệt
thần kinh VI [3].VÌ những lý do trên, Hệt dây thần kinh VI ĩà dạng liệt thần kinh vận nhãn thường gặp nhất
và liến quan đến nhiều đạng tổn thương nhất [8 ,24j.

v ề lâm sàng, liệt đây thần kinh VI biểu hiện bằng triệu chứng Hệt cơ ữực ngoài cùng bên, dẫn đến mắt
tổn thương hạn chế liếc ngoài, lé trong và song thị ngang [3] (h nh 1). Điều này làm ảnh hưởng nặng đến thị
giác hai mắt, gây khó khăn trong sinh hoạt, lao động của người bệnh. Bên cạnh đó, hiện tượng lé trong cũng
là một tíở ngại lớn về. mặt thẩm mỹ cỏa bệnh nhân. Lé trong do liệt cơ trực ngoài được đánh giá là loại lé
phức tạp, rất khó điều trị về chỉnh thị bằng phương pháp lùi rút cơ cổ điển [10, 18].

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

H nh i. Mắt trái lé trong do Hệt cơ trực ngoài

, Thịi gian gần đây, việc sừ dụng quai chỉ có thể điều chinh kết hợp trên phương pháp lùi rát cơ kinh điển
đã được nhiều tác giả trên thế giới báo cáo kết quả thành công khá cao trên phương điện ch nh lé và loại bỏ

hiện tượng song thị cho bệnh nhân. Ưu điểm vượt trội của phương pháp này là có thể giúp chỉnh sửa lại
những trường hợp thặng chỉnh hay thiểu chỉnh sau phẫu thuật một cách đễ dàng trong thời gian hậu phẫu
sớm. Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc sừ đụng phương pháp chỉnh chỉ trong phẫu thuật điều trị ỉé vẫn còn khá
hạn ché và chỉ có một số ít nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này [1, 2], Do đó, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm t m hiểu sâu thêm về các ưu, nhược điểm của việc sử dụng phương pháp chỉnh
chỉ trong điều trị lé trong có song thị do liệt cơ trực ngồi. Thơng qua việc khảo sát độ song thị trước và sau
mổ cùng các biến chứng của phẫu íhuật, nghiên cứu được thực hiện sẽ góp phần giúp đánh giá hiệu quả cũng
như tính an tồn của phương pháp điều trị này.

II. ĐĨI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ử u

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu thừ nghiệm lâm sàng khơng có nhóm chứng trên các bệnh nhân tuổi từ 10
trở lên, có thị lực (đã chỉnh kính) > 1/10, đến khám và điều trị tại Phịng khám Lé, Bệnh viện Mắt Thành phố
Hồ Chí Minh từ 1/2012 đến tháng 8/2013, được chẩn đoán lé trong có song thị do Hệt cơ trực ngồi với hiện
tượng song thị đã ổn định sau thời gian tối thiểu là 6 tháng và bệnh nhân phải hợp tác tốt để có thể đo độ
song thị bằng kính Mađdox và chỉnh chỉ dưới tiến tr nh gây tê bằng thuốc nhỏ. Bên cạnh đó, chúng tơi loại ra
khỏi mẫu nghiên cứu những đối tượng bị liệt thần kinh VI do nguyên nhân tiến triển chưa được loại trừ (u,
viêm nhiễm tiến triển, do thuốc); những trường hợp liệt các thần kinh vận nhãn khác kèm theo (thần kinh m ,
IV); và những bệnh nhân hạn chế vận động của cơ trực ngoài đo các nguyên nhân sau: bệnh nhãn giáp, bệnh
nhược cơ, co quắp phản xạ nh n gần, ngắt đột ngột năng lực duy tr hợp thị mạnh trên bệnh nhân lé trong
bẩm sinh, vỡ thành hốc mắt, viêm cơ trực rigoài.

_ . ..

Cỡmâu n —­­­­­

" 5

­­­­­

p dụng cơng thức tính cỡ mẫu 1 tỷ lệ với p ­ 0,92 (tỷ lệ thành công của phẫu thuật trong nghiên cứu của
Eino) [9], tính được n = 28,3 bệnh nhân, làm tròn 29 bệnh nhân.

Tất cả bệnh nhấn đều được khám trước và sau phẫu thuật bởi cùng một người, một phẫu thuật viên phẫu

Ehuật. Bệnh sử về song thị và nguyên nhân Hệt VI được khai thác kỹ. Khám trưởc mổ đánh giá độ song thị
(PD: độ lăng kính­Prism Dioptre), mức độ iiệt cơ trực ngồi (gồm 4 độ: ­1, ­2, ­3, ­4) và độ co rút thứ phát
của cơ trực trong mắt bệnh (gồm 4 độ: 0, +1, +2, +3).

Kỹ thuật mổ: Phẫu thuật được tiến hành làm 2 th :

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

H nh 2. Nơ chỉ điêu chỉiuĩ

^ Th 2: th chinh chỉ: tiến hành vào buổi chiều, sau th 1 ít nhất 6 giờ, để thuốc tê hết tác dụng, giứp cơ trở
về trạng thái hoạt động b nh thường. Sau khi tiến hành khám lại t nh trạng song thị của bệnh nhân, phau thuật
viên sẽ tháo nơ chỉ, thay đổi vị trí cơ ứng với độ song thị, cụ thể: rút chỉ lên để cơ tiến đến gần chân cơ cũ
hoặc thả thêm chỉ để cơ lùi xa khỏi chân cơ cũ và sẽ thắt nốt chỉ vĩnh viễn khi bệnh nhân nh n chập h nh
(h nh 3) dưới tác dụng của thuốc tê nhỏ: Dicaine 0,5%.

Sau mổ, bệnh nhân được đánh giá lại sau 24 giờ, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Các điểm chính cần ghi nhận
khi tái khám bệnh nhân là: độ song thị và sự thay đổi vị trí của mắt sau phẫu thuật. Ngồi ra, các biến chứng
ưong và sau phẫu thuật, cần được lưu ý gồm: phản xạ vagál, thũng củng mạc, tụt cơ vận nhãn, xuất huyét sau
phân thuật, nhiễm trùng, phản ứng chỉ, u hạt viêm, bọng đưói kết mạc và thiếu máu bán phầĩi trước.

Kết quả được xác định bằng độ song thị đo được tại các thời điểm tái khám sau mổ và phân loại thành 2
giá trị như sau: Thành cơng: khi độ song thị < 10PD, bệnh nhân có thể tự chập h nh bằng tư thế quay đầu nhẹ
sang bên (h nh 4).

Traớc phẫu thuật ­ Mắt trái lé trong, song thị Sau phẫu thuật ­ Mắt trái chỉnh thị, hết song thị
H nh 4. Kểt quả thành công của phẫu thuật

Thất bại: độ song thị > 10PD, bệnh nhân khơng có cách nào giúp tự chập h nh hoặc phải quay đầu nhiều
mới có thể chập h nh; hiện tượng song thị này có thể tồn tại từ ngay sau mo hoặc xuất hiện tu sau mổ 1 tháng
và vẫn duy tr đến thời điểm sau mổ 3 tháng.

Bên cạnh đó, bệnh nhân được xác định “tái phát” khi độ song thị > 10PD xuất hiện vào thời điểm sau mổ
3 tháng hoặc sau đó.

Các số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata, xử lý bằng Stata 10 và trinh bày qua các bảng biểu Các
biên sô định Ịượng được trinh bày dưới dạng trung b nh ± độ lệch chuẩn nếu phân phối b nh thường hoạc
trang vị (khoảng tứ phân vị) nếu phân phối không b nh thường. Các biến sổ định tính được tiĩnh bàỷ đươỉ

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

dạng tần số n và tỉ lệ %. Chúng tôi so sánh trung b nh của hai nhóm bằng phép kiểm t­test nếu phân phối
b nh thường hoặc Wilcoxon nếu phân phối không b nh thường, so sánh tỉ ỉệ của 2 nhóm trở ỉên bằng phép
kiêm chi b nh phương hoặc Fisher exact test; sử dụng hệ số tương quan Pearson, Spearman để khảo sát tương
quan. Các kiêm định có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

m . K ẾT QUẢ

Nghiên cứu được thực hiện trên 44 bệnh nhân, gồm 29 nam và 15 nữ với độ tuổi từ 12 ­ 70. Kết quả
nghiên cứu được tóm tắt trong các bảng biểu dưới đây:

3.1. Đặc đỉểm của đổi tượng nghiên cứu
Bảng 1. Nguyên nhấn gây liệt VI

Nguyên nhân gây bệnh _{Tần số} _{% (n = 44}}

Bệnh lý mạch máu não ₃ _6,8

Chấn thương đầu ₁₆ _43,2

Dò động tĩnh mạch cảnh ­ xoang hang ₁ _2,3

u

nội sọ 4 _9,2

Viêm nhiễm ₅ _11,4

Chưa rõ nguyên nhân ₁₅ ₃₄

Trong các nguyên nhân gây liệt VI ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, nguyên nhân chấn thương đầu
'chiếm ưu thế với tỉ ỉệ 43,2%. Đứng thứ hai là nhóm bệnh nhân khơng t m ra ngun nhân gây bệnh với tỉ ỉệ
34%. Kể đển là nhóm bệnh nguyên viêm nhiễm (11,4%) và u nội sọ (9,2%). Ngoài ra, có 1 bẹnh nhân bị liệt
thân kinh VI do rị động tĩnh mạch cảnh ­ xoang hang, chiếm tỉ lệ thấp nhất (2,3%).

Bảng 2. Các đặc điểm lâm sàng

Biến số _{Tần số} _{& /«“s s II}

Độ song thị (PD) _{32,6 ±10,5}

Hoạt trường cơ trực ngoài

­1 ₁₄ _31,8

­2 ₁₄

31,8

­3 _{12 ­}

27,3
9,1

­4 ₄

Độ co rút cơ trưc trong

0 ₉

20,5

+1 ₅

11,4

+2 _Ỉ0

22,7

+3 ₂₀

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

3.2. Đặc điểm của quá tr nh phẫu thuật
Bảng 3. Đặc điểm của quá tr nh phẫu thuật

Đặc điểm Tần sế % (n “ 44)

Cơ được đặt nơ chỉ điều chỉnh

Cơ lùi 34 77,3

Cơ rứt 10 22,7

Cẩn điều chỉnh chỉ ở th 2 27 61,4

Nhóm cơ rút 70

Nhóm cơ lùi 60

Mức độ khó chịu khi mổ (điểm VAS ­ Visual Analogue Scale)

< 3 điểm 39 88,6

4 —7 điểm 5 u ,4

> 7 điểm 0 0

Trong mẫu nghiên cứu, 34 bệnh nhân (77,3%) được chỉnh chỉ trên cơ lùi, cao hơn hẳn so với số bệnh
nhân được chỉnh chỉ trên cơ rút (22,7%) (p < 0,001). Bên cạnh đó, 27 trường hợp, ( 61,4%) cần được điều
chỉnh nơ chỉ ở th 2 của phẫu thuật. Sự khác biệt về tỉ lệ này giữa 2 nhóm bệnh nhân được chỉnh chỉnh trên
cơ lùi và cơ rút khơng có ý nghĩa thống kê (x2test, p = 0,5).

về

mức

độ khó

chịu trong mổ của bệnh nhân, khơng

có

trường hợp nào

bị

đau nhiều

(VAS > 7

điểm).
Hầu hết trưcmg hợp chỉ khó chịu nhẹ (VAS < 3 điểm), chiếm tỉ lệ 88,6%. 5 bệnh nhân cịn lại (11,4%) có
VAS nằm trong khoảng từ 4 ­ 7 điểm, thể hiện mức độ đau trung b nh, có khả năng chịu đựng. Điểm VAS
trang b nh của nhóm chỉnh chỉ trên cơ lùi và cơ rút khác nhau khơng có ý nghĩa thống kế (t­test, p = 0,2).

3.3. Kết quả phẫu thuật

35
30
25
20
15

10

5

0

Trước mổ Sau mổ 1ngày Sau mổ 1 Sau mổ 3 Sau mổ 6

tháng tháng thảng

B o g tH ( )

Biểu đồ 1. Thay đổi độ song thị theo thời gian
Sử đụng t­test so sánh từng cặp, chứng tôi xác định được:

­ Độ song thị ở các thời điềm trước mổ và sau mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

­ Độ song thị ở các thời điểm sau mổ 1 tháng, sau mổ 3 tháng và sau mổ 6 tháng khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p lần lượt ỉà 0,09 và 0,2).

Sự thay đổi vị trí mắt sau phẫu thuật trên từng bệnh nhân có giá trị trung b nh 2,5 ± 6,7 PD. Hầu hết bệnh
nhân thay đổi vể hướng thiểu chỉnh (tức độ lé trong tại thòi điểm 1 ngày sau mổ thấp hơn tại thời điểm sau
mổ 6 tháng), chỉ có 3 trường hợp thay đổi theo hướng thặng chỉnh (nghĩa là độ lé trong tại thời điểm ì ngày
sau mổ cao hơn tại thời điểm sau mổ 6 tháng).

Dựa trên giá trị độ song thị tại các thời điểm sau mổ, chúng tôi phân loại kết quả thu được thành 2 nhóm:
thành cơng và thất bại, đồng thời xác định tỉ lệ song thị tái phát (cách phân loại trong mục ĐỐI TƯỢNG VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU) và ti nh bày kểt quả thu được trong biểu đồ 2 dưới đây:

TỶ LỆ TÁI PHÁT CỦA PHẪU

THUẬT

2%

KHÔNG TÁI
PHÁT
TÁI PHÁT
98%

Biểu đồ 2. Kêt quả phẫu thuật

4 trường hợp (9,1%) vẫn còn song thị > 10PD, được xác định tại thời điểm sau mổ 1 tháng và không cải
thiện cho đến 3 tháng sau mổ. Đây cũng chính là tỷ lệ thất bại của phương pháp chỉnh chỉ trên phẫu thuật lùi
rút cơ trực nhăm điều trị ỉiệt cơ trực ngồi trong nghiên cứu của chúng tơi. Bên cạnh đó, tỉ lệ tái phát song thị
trong nghiên cứu là 2,3%.

v ề mặt biển chứng, khơng có .trường hợp nào gặp phải các biến chứng trong quá tr nh phẫu thuật hay
trong khoảng thòi gian theo đổi sầu phẫu thuật.

Bảng 4. Biến chứng phẫu thuật

Biển chứng _{Tần số} _{% (11= 44)}

Phản xạ vagal ₀ ₀

Thùng củng mạc ₀ ₀

Tụt cơ ₀ ₀

Xuất huyết ₀ ₀

Nhiêm trùng ₀ ₀

Phản ứng chỉ ₀ ₀

Ư hạt viêm ₀ ₀

Bọng kết mạc ₀ ₀

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

r v . BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm của đếỉ tượng nghiên cứu

Trong các nguyên nhân gấy liệt VI trên, nguyên nhân chấn thương chiếm ưu thế với tỉ lệ 34%, tương tự
các nghiên cửu khác tại Việt Nam và cao hơn hẳn so với t nh h nh chung trên thế giới. Điều này phản ánh
t nh trạng tai nạn giao thông đường bộ cao cũng như ý thức giữ an toàn kém trong sinh hoạt và lao động của
dân số Việt Nam. Các tác giả giải thích tính dễ tổn thương cùa thần kinh VI sau chấn thương dựa trên đặc
điểm giải phẫu học của nó. Đoạn đường đi dài và ngoằn ngoèo của thần kinh VI từ nhân trung ương đến cơ
trực ngồi có 3 chỗ gập góc rất nhạy cảm với chấn thương [22]. Ngồi ra, các nghiên cứu về giải phẫu gần
đây đã phát hiện dây thần kinh VI thực sự đi trong một ống thứ phát trong lòng kênh Dorello. cấu trúc này
cố định chặt thần kinh, khiến nó khơng thể di động linh hoạt theo sự chuyển động của thân não. Từ phát hiện
này, các nhà khoa học đưa ra giả thuyết rằng đấy là nguyên nhân chính đẫn đến tần suất tổn thưong cao của
thần kinh VI sau chấn thương đầu [7, 19, 25].

Bên cạnh chấn thương, trong nghiên cứu của chúng tơi, nhóm bệnh nhân khơng t m ra ngun nhân gây
bệnh cũng chiếm tỉ lệ cao (15 trường hợp = 34%). Con số này lại một lần nữa chứng minh tính dễ tổn thương
do độ dài và đặc điểm ngoằn ngoèo của thần kinh V I Tuy nhiên, trong thực trạng y tế tại Việt Nam, ngoài lý
do điều kiện chẩn đốn cịn hạn chế, khơng hiếm bệnh nhân khơng hề để ý đến t nh trạng sức khỏe của m nh.
Điều này khiến bệnh nhân đến khám muộn, khi các triệu chứng gợi ý bệnh ngun khơng cịn rõ ràng.
Chúng tơi nghĩ có thể các yếu tố trên cùng tác động dẫn đến nhóm bệnh nhân liệt thần kinh VI chưa rõ
nguyên nhân trong nghiên cứu này chiếm tỉ lệ cao.

Gần đây, phần lớn tác giả ỉựa chọn phương thức lùi rút cơ trực ngang khi bệnh nhân liệt trực ngồi khơng
hồn tồn và di dời cơ trực đứng đến vị trí bám tận của cơ trực ngồi bị liệt nhằm cung cấp nguồn lực kéo
mới cho cơ này nếu bệnh nhân được chẩn đoán là liệt cơ trực ngoài hoàn toàn. Tuy nhiên, phương pháp di
dời cơ đặt phẫu thuật viên trước thử thách về tăng nguy cơ xảy ra biến chửng thiếu máu bán phần trước, đặc
biệt nếu phải lùi cơ trực trong do hiện tượng co rút cơ đối vận thứ phát kèm theo. Không những thế, nhiều
tác giả đã báo cáo từ 6 ­ 30% bệnh nhân liệt thần kinh VI xuất hiện triệu chứng lé đứng và/hoặc lé xoáy mới
sau khi được tiến hành di dời cơ trực trên và trực dưới đến chỗ bám cùa cơ trực ngồi. Khơng giống hiện
tượng lé/song thị ngang ban đầu, loại lé kèm song thị đứng hoặc xốy hậu quả này rất khó điều trị về chỉnh
thị [13, 20]. Trên cơ sở e ngại những biến chửng nặng nề và khó trị của phương pháp di dời cơ, chúng tôi
không loại trừ những bệnh nhân liệt cơ trực ngồi hồn tồn trong mẫu nghiên cứu. Do đó, trong nghiên cứu
này, bên cạnh những bệnh nhân liệt cơ trực ngồi khơng hồn tồn với hoạt trường cơ trực ngoài lần lượt là ­
1, ­2, ­3 chiếm tỉ lệ xấp xỉ nhau (khi so sánh từng cặp đều đạt được kết quả p>0,05), 4 bệnh nhân liệt cơ trực
ngoài hoàn toàn với hoạt trường đạt mức ­4 (9,1%).

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên những bệnh nhân liệt cơ trực ngồi đã ổn định trong thời gian
dài, ít nhất 6 tháng. Do đó, hiện tượng co rút cơ trực trong thứ phát xảy ra với tàn suất khá cao, Cụ the là,
9 bệnh nhân (20,5%), không thể hiện sự co rút cơ trực trong thứ phát. Trong 35 bệnh nhân cịn lại, số trường
hợp có độ co rút cơ trực trong bằng +3 chiếm tỉ lệ cao nhất (43,4%); tiếp đến là độ co rút cơ trực trong bằng
+2 (22,7%) và thấp nhất (11,4%) của nhóm chỉ co rút nhẹ cơ trực trong với hoạt trường bằng +1.

4.2. Đặc điểm của quá trình phẫu thuật

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

[26]. Kết quả nghiên cứu của Jeong Ho Yi [27], Nguyễn Thị Xuân Hồng [1] và thực tế lâm sàng trong
nghiên cứu của chúng tôi cũng chứng minh điều này là chính xác, đặc biệt trong những trường hợp phải lùi
cơ trực trong trên 6 mm. V các lý do trên, chúng tôi ưu tiên lựa chọn chỉnh chỉ trên cơ ỉùi (cơ trực trong) nếu
khoảng cách lùi không quá 6 mm; trong những trường hợp còn lại, nơ chỉ sẽ được đặt trên cơ rút. Điều này
giải thích cho hiện tượng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được đặt nơ chỉ trên cơ lùi cao hơn hẳn so
người được chỉnh chỉ trên cơ rút (77,3% so với 22,7% ­ bảng 3).

^ Trong nghiên cứu này, 27 trường hợp (61,4%) cần được điều chỉnh ỉại vị trí cơ ở th 2 của phẫu thuật. Đa
số y vãn trên thế giới đều thống nhất tỉ ỉệ cần chỉnh chỉ khi sử dụng các mũi chỉ có thể điều chỉnh kinh điển
(gồm nơ chỉ và mũi chỉ traọt) thường nằm trong khoảng từ 39 ­ 50% trên người lớn, có thể tăng đến 67% ở
trẻ em [4, 5,16, 17, 23]. Mặc dù sử dụng cùng kỹ thuật nơ chỉ, nhưng tỉ lệ chỉnh chi của chúng tôi cao hơn so
với các tác giả khác. Nguyên nhân của sự khác biệt này là chúng tơi qut định chỉnh vị trí cơ cho đến khi
bệnh nhân nh n hoàn toàn chập h nh ở tư thể nguyên phát trong khi hầu hết phẫu thuật viên sẽ đừng điều
chỉnh nếu đạt được tiêu chuẩn “thành công”, thường ỉà độ song thị dưới 10 PD [5]. Một nguyên nhân khả dĩ
khác có thể là v mẫu dân số lé trong do liệt thần kinh VI trong nghiên cứu của chúng tơi có có kết quả khó
đốn hơn, khó đạt được chỉnh thị khi phẫu thuật theo tính tốn kinh điển.

Dựa trên thang điểm thị giác VAS, chúng tôi xác định cảm giác đau chủ quan trong lúc phẫu thuật của
bệnh nhân. Phân lớn các phẫu thuật viên nước ngồi thực hiện th phẫu thuật chính dưới gây mê nội khí quản
và sẽ chỉnh chỉ khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn. Điều này giúp phẫu thuật viên đánh gia được vị trí của mắt
dưới gây mê ­ một yếu tố quan trọng giúp lên kế hoạch trong một số trường hợp. Bên cạnh đó, với gây mê
tồn thân, phâu thuật có thê được tiên hành thoải mái hơn đo khơng phậi lo ngại về sự khó chịu của bệnh
nhân trong mổ và khoảng thời gian giữa 2 th phẫu thuật có thể rút ngắn đấng kể đo không cần chờ thuốc tê
mât tác dụng như trong trường hợp gây tê hậu nhãn cầu [12, 16]. Do điều kiện phẫu thuật có hạn, chúng tơi
chỉ có the tiên hành phâu thuật th 1 dưới gây tê hậu nhãn cầu bằng phức hợp Liđocain và Hyaluronidase.
Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào trong mẫu nghiên cứu than phiền về sự khó chịu xảy ra trong th ỉ này
kể cả đối với bệnh nhân trẻ nhất (Ỉ2 tuổi).

4.3. K ết quả phẫu th u ật

Trong nghiên cứu của chúng tơi, sự thay đổi vị trí mắt sau phẫu thuật trên từng bệnh nhân có giá trị trung
b nh 2,5 ± 6,7 PD. Hầu hết bệnh nhân thay đổi về hưống thiểu chỉnh (tức độ lé trong tại thời điểm 1 ngay sau
mổ Ehâp hơn tại thời điểm sau mổ 6 tháng), 3 trường hợp thay đổi theo hướng thặng ch nh (nghĩa là độ lé
trong giậm dần trong khoảng thời gian 6 tháng theo dõi). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của
Nihalani [16] và Rosenbaum [21]. Hiện tượng này được Mohan giải thích bằng di chuyển chỗ bám về phía
trước của các sợi cơ được lùi do hiện tượng co rút của bao tenon sau phẫu thuật [14].

Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiến cứu đều đạt được độ song thị sau mổ 1 ngày < 10 PD. Tuy nhiên khi
được tái khám sau mổ 1 tháng, 4 trường hợp, (9,1%) có độ song íhị > 10 PD và không cải thiện cho đen 3
tháng sau mổ. Đây cũng là tỉ lệ thất bại của phương pháp chỉnh chỉ trên phẫu thuật lùi nít cơ trực nhằm điều
trị Hệt cơ trực ngoài trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 2). Chúng tôi đã tiến hành ữiồ lại trên 4 trường
hợp thất bại này bằng phương pháp rút thêm cơ trực ngoài với mức độ can thiệp cơ tính theo độ song thị tồn
dư sau lần mổ đầu và thu được kết quả sau:

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

­1 bệnh nhân đạt được kết quả chỉnh thị hoàn toàn, độ song thị đo bằng kính Maddox là 0 PD sau mổ lại,
nhưng vẫn không thể chập hai h nh ảnh của hai mắt với nhau. Đây là bệnh nhân nam, 23 tuổi, liệt thần kinh
VI mắt trái do dò động tĩnh mạch cảnh­xoang hang. Bệnh nhân đến phẫu thuật với triệu chứng song thị đã
kéo dài 36 tháng. Chúng tôi cho rằng trong trường hợp này, thời gian 2 mắt lệch nhau tồn tại lâu có thể dẫn
đến hiện tượng trung hịa tại trung tâm hồng điểm; do đó, dù đã cố gắng kéo mắt về chỉnh thị, bệnh nhân
vin không thể chập được h nh từ 2 mắt với nhau.

­ Trường hợp thất bại cuối cùng hết song thị sau lần mổ thứ 2 này.

Có một điều đáng lưu ý ở nghiên cứu này là cả 4 trường hợp Hệt cơ trực ngồi hồn tồn (có hoạt ứường
cơ trực ngồi là ­4) được chúng tơi phẫu thuật đều đạt kết quả thành công tuyệt đối, bệnh nhân rất hài lịng v
hồn tồn chỉnh thị và khơng cịn cảm giác song thị ở hướng nh n thẳng tại thời điểm sau mổ 6 tháng. Kết
quả này cho thấy phương pháp lùi trực trong ­ rút trực ngoài kết hợp nơ chỉ vẫn có hiệu quả tốt trên những
bệnh nhân liệt cơ trực ngồi hồn tồn. Do vậy, chúng tơi cho rằng trong những trường hợp này, nếu e ngại
biến chứng của phương pháp di dời cơ (cụ thể là thiếu máu bán phần trước và lé đứng hay lé xốy hậu quả
sau phẫu thuật), phẫu íhuật viên vẫn có thể lựa chọn phương pháp chỉ can thiệp trên cơ trực ngang kinh điển.

1 trường hợp (2,3%) đạt kết quả hồn tồn chỉnh thị và khơng hề có song thị ngay sau mổ cũng như tại
lần tái khám sau mổ 1 tháng. Tuy nhiên, vào thời điểm sau mổ 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện song thị đồng
danh trở lại với mức độ 25 PD. 6 tháng sau mổ, độ song thị tăng đến 30 PD và vẫn đang theo dõi, chưa mổ
lại trường họp này v độ song thị vẫn còn thay đổi theo thời gian. Trường hợp này được xác định'là song thị
tái phát sau mổ. Như vậy, tỉ lệ tái phát của phương pháp chỉnh chỉ trong nghiên cứu của chóng tơi là 2,3%
(biểu đồ 3).

Như đã thể hiện trong bảng 4, phương pháp chỉnh chỉ được thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi
cũng chứng minh tính an tồn cao như đa số các nghiên cứu khác khi khơng có trường hợp nào xảy ra biến
chứng trong hay sau mổ. v ề mặt lý thuyết, bất cứ biến chứng nào cùa phẫu thuật chinh lé đều có thể xuất
hiện khi mổ bằng phương pháp chỉnh chỉ. Không những thế, những trường hợp sử dụng mũi chỉ điều chỉnh
còn tăng nguy cơ xảy ra phản ứng vagal, quá tr nh viếm sau mổ cũng như khả năng tụt cơ vận nhãn [16].
Trên thực tế nghiên cứu của chúng tôi, các thiết bị theo dõi sinh hiệu không báo cáo trưòng họp nào bị giảm
nhịp tim hay huyết áp khi mổ cả. Ngoại trừ cảm giác đau nhẹ và hơi căng tức khi chúng tôi tiến hành kéo cơ,
khơng bệnh nhân nào than phiền về cảm giác chóng mặt, buồn nơn, tốt mồ hơi hay thay đổi thân nhiệt. Điều
này được giái thích bằng sự cẩn thận trong thao tác phẫu thuật viên cũng như sự chuẩn bị tâm lý tốt của bệnh
nhân khi mổ. Ngoài ra, khi sử dụng chỉ Vicryl 6­0 để cột nơ chỉ, chúng tôi nhận thấy rằng lực bền cũng như
độ trơn của chỉ là phò hợp giúp việc chỉnh chỉ được tiến hành thuận lợi mà lại không dẫn đển bất cứ trường
hợp tụt chỉ nào. Bên cạnh đó, các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu cũng không xuất hiện u hạt viêm hay t nh
trạng sung huyết mắt kéo đài trên 3 tháng.

V. KẾT LUẬN

Phương pháp chỉnh chỉ trong phẫu thuật lùi rứt cơ là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả cao để điều ứị lé
trong có song thị do liệt cơ trực ngoài. Phương pháp này khá đơn giản và khơng địi hỏi trang thiết bị đắt tiền
nên có thể được ứng dụng rộng rãi tại các cơ sờ chuyên khoa mắt có điều trị ié. Nếu có thể hạn chế được
nhược điểm về mặt thòi gian phẫu thuật, chúng tôi tin rằng đây thực sự là phương pháp phẫu thuật tối ưu
giúp giải quyết hiệu quả hiện tượng song thị của bệnh nhân.

TÀ I LĨỆ U THAM KHẢO

1. Nguyễn Thị Xuân Hồng, Hà Huy Tiến, và Đoàn Trọng Hậu (2007). "Điều trị lác có song thị bằng phương pháp
mổ chỉnh chỉ". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 11, tr.69­74.

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>

4. Bishop F. and R. M. Doran (2004). "Adjustable and non­adjustable strabismus surgery: a retrospective case­
matched study". Strabismus, 12(1), pp.3­11.

5. Currie z. I., T. Shipman, and J. p. Burke (2003). "Surgical correction of large­angle exotropia in adults". Eye (Lond)
17(3), pp. 334­9.

6. Dawson E., c. Bentley, and J. Lee (2001). "Adjustable squint surgery in children". Strabismus, 9(4), pp.221­4.
7. De Ridđer D. (2012). "The abducens nerve and skull base surgery". World Neurosurg, 77(1), pp.53­4.

8. Depper M. H., c. L. Truwit, J. N. Dreisbach, et al. (1993). "Isolated abducens nerve palsy: MR imaging findings”.
AJR Am J Roentgenol, 160(4), pp.837­41.

9. Eino D. and s. p. Kraft (1997). "Postoperative drifts after adjustable­suture strabismus surgery”. Can J
Ophthalmol, 32(3), pp.163­9.

10. George N. D. (2003). "Adjustable sutures: who needs them?". Eye (Lond), 17(6), pp.683­4.

11. Khazaeni L. M. and N. J. Volpe (2006). "Adjustable medial rectus muscle resection in adult exotropia". J Pediatr
Ophthalmol Strabismus, 43(4), pp.225­9.

12. Luff A. J., R. J. Morris, and A. c. Wainwright (1993). "Day case management in adjustable suture squint
surgery". Eye (Lond), 7 ( Pt 5), pp.694­6.

13. Mehendale R. A.f L. R. Dagị, c . Wu, et al. (2012). "Superior rectus transposition and medial rectus recession for
Duane syndrome and sixth nerve palsy". Arch Ophthalmol, 130(2), pp. 195­201.

14. Mohan K., J. Ram, and A. Sharma (1998). "Comparison between adjustable and non­adjustable hang­back
muscle recession for concomitant exotropia". Indian J Ophthalmoỉ, 46(1), pp.21­4.

15. Morris R. J. and A. J. Luff (1992). "Adjustable sutures in squint surgery". Br J Ophthalmol, 76(9), pp. 560­2.
16. Nihalani B. R. and D. G. Hunter (201Í). "Adjustable suture strabismus surgery". Eye (Lond), 25(10), pp. 1262­76.
17. Park Y. c., B. Y. Chun, and J. Y. Kwon (2009). "Comparison of the stability of postoperative alignment in

sensory exotropia: adjustable versus non­adjustable surgery", Korean J Ophthalmol, 23(4), pp.277­80.

18. Riordan­Eva p. and J. p. Lee (1992). "Management of Vlth nerve palsy­avoiding unnecessary surgery". Eye
(Lond), 6 ( Pt 4), pp.386­90.

19. Romero F. R., J. G. Ramos, F. Chaddad­Neto, et al. (2009). "Microsurgical anatomy and injuries of the abducens
nerve". Arq Neuropsiquiatr, 67(1), pp. 96­101.

20. Rosenbaum A. L. (1991). "Adjustable vertical rectus muscle transposition surgery". Arch Ophthalmol 109 (10)
pp.1346.

21. Rosenbaum A. L,, H. s. Metz, M. Carfson, et al. (1977). "Adjustable rectus muscle recession surgery. A follow­
up study”. Arch Ophthalmol, 95(5), pp. 817­20.

22. Salunke p., A. Savardekar, and s. Sura (2012). "Delayed­onset bilateral abducens paresis after head trauma".
Indian J Ophthalmol, 60(2), pp. 149­50.

23. Saunders R. A. and J. w. O’Neil (1992). "Tying the knot. Is it always necessary?’’. Arch Ophthalmol, 110(9),
pp.1318­21.

24. Tiffin P. A., c. J. MacEwen, E. A. Craig, et al. (1996). "Acquired palsy of the oculomotor, trochlear and
abducens nerves”. Eye (Lond), 10 ( Pt 3), pp.377­84.

25. Tubbs R. s., V. Radcliff, M. M. Shoja, et al. (2012). "Dorello canal revisited: an observation that potentially
explains the frequency of abducens nerve injury after head injury". Worid Neurosurg, 77(1), pp. 119­21.

</div>

<!--links-->