Quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện quận thủ đức, thành phố hồ chí minh năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN QUỐC CƯỜNG

QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC,
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN QUỐC CƯỜNG

QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC,
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. PHẠM VIỆT CƯỜNG

HÀ NỘI - 2020


i
LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng sâu sắc, tơi xin trân trọng cảm ơn:
1. Quý thầy cô trong Ban Giám hiệu Trường Đại học Y tế Cơng cộng, phịng
Đào tạo sau đại học, quý thầy cô giảng dạy đã tạo điều kiện và truyền đạt cho tôi
nhiều kiến thức sâu rộng và mới mẽ trong lĩnh vực tổ chức quản lý y tế.
2. Đặc biệt tôi xin tri ân và bày tỏ lòng biết ơn chân thành, sâu sắc đến thầy
PGS.TS. Phạm Việt Cường, người thầy hướng dẫn khoa học đã chỉ dẫn trực tiếp,
chu đáo và truyền đạt nhiều kinh nghiệm quý báo để thực hiện đề tài nghiên cứu
khoa học và hoàn thành tốt nghiệp chuyên khoa cấp II tổ chức quản lý y tế.
3. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới TS.BSCK2. Nguyễn Minh Quân – Giám đốc,
phòng Đào tạo – Chỉ đạo tuyến, khoa Nội Tim mạch – Lão học của Bệnh viện quận
Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh và người bệnh đã giúp đỡ tơi trong q trình học
tập cũng như thu thập số liệu cho luận văn.
4. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới BSCK2. Nguyễn Văn Chức – Giám đốc
Trung tâm Y tế quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện cho tơi
trong q trình hồn thiện luận văn.
5. Tơi cũng ghi tâm những tình cảm tốt đẹp, sự cổ vũ mạnh mẽ, lời động viên
chân tình của gia đình, của q thầy cơ qua nhiều thế hệ, bạn bè gần xa và các anh
chị học viên lớp CKII4 - Thủ Đức (2017 – 2019) đã tạo thêm nguồn động lực để tơi
phấn đấu hồn thành nhiệm vụ học tập của mình.
Trân trọng.
Hà Nội, tháng 8 năm 2020
Tác giả
Trần Quốc Cường

ii
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan, đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các tài liệu
trích dẫn theo các nguồn đã công bố. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là
trung thực và tôi chưa từng cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào trước
đây. Nếu có gì sai sót, tơi chịu hồn tồn trách nhiệm.

Tác giả
Trần Quốc Cường


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

Bảo hiểm y tế

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

CBYT

Cán bộ y tế

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh
phổi tắt nghẽn mạn tính)

ĐTĐ

Đái tháo đường

HA

Huyết áp

HATT

Huyết ấp tâm thu

HATtr

Huyết áp tâm trương

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KCB

Khám chữa bệnh

NVYT

Nhân viên y tế

THA

Tăng huyết áp

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông

TTB

Trang thiết bị

TYT

Trạm y tế

YTNC

Yếu tố nguy cơ

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


iv
MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................................... 3
Chương 1 .................................................................................................................................... 4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................................................ 4
1.1. KHÁI QUÁT VỀ HUYẾT ÁP VÀ TĂNG HUYẾT ÁP ..................................... 4
1.1.1. Khái niệm về huyết áp và tăng huyết áp ...........................................................4
1.1.2. Phân loại và phân độ tăng huyết áp ...................................................................5
1.2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ............................................................................ 6
1.2.1. Nguyên tắc chung ..............................................................................................6
1.2.2. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp .........................................................................6
1.2.3. Điều trị tăng huyết áp ........................................................................................7
1.2.3.1. Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp: ............................................................................. 7
1.3. QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP ......................................................................... 10
1.3.1. Khái niệm về quản lý ......................................................................................10
1.3.2. Khái niệm quản lý tăng huyết áp ....................................................................10
1.3.3. Quy trình quản lý tăng huyết áp ......................................................................10
1.3.4. Nội dung của quản lý tăng huyết áp ................................................................10
1.3.5. Quản lý tăng huyết áp tại tuyến cơ sở .............................................................12
1.3.6. Quản lý điều trị tăng huyết áp .........................................................................13
1.3.7. Các văn bản về quản lý điều trị bệnh nhân THA tại Việt Nam ......................13
1.3.8. Những yếu tố ảnh hưởng đến quản lý tăng huyết áp ......................................14
1.4. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ............................ 15

1.4.1. Trên thế giới ....................................................................................................15
1.4.2. Trong nước ......................................................................................................17
1.5. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC .......................................... 20
1.5.1. Lược sử hình thành bệnh viện quận Thủ Đức .................................................20
1.5.2. Chức năng, nhiệm vụ chung của bệnh viện quận Thủ Đức ............................21


v
1.5.3. Các phòng, khoa chức năng của bệnh viện quận Thủ Đức .............................21
1.5.4. Chương trình quản lý điều trị THA của bệnh viện quận Thủ Đức .................22
Chương 2 .................................................................................................................................. 24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng ...................................................................24
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu định tính ......................................................................24
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ................................................... 24
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................................ 24
2.4. CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU ................................................. 25
2.4.1. Số liệu định lượng ...........................................................................................25
2.4.2. Nghiên cứu định tính .......................................................................................25
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP THƠNG TIN .................................................... 26
2.5.1. Cơng cụ thu thập số liệu định lượng ...............................................................26
2.5.2. Công cụ thu thập số liệu định tính ..................................................................26
2.6. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .................................................................................. 27
2.6.1. Biến số thực trạng hoạt động quản lý bệnh nhân THA ngoại trú ...................27
2.6.2. Yếu tố ảnh hưởng tới chiều hướng tích cức/tiêu cực .....................................28
2.7. XỬ LÝ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ......................................................................... 29
2.7.1. Số liệu định lượng.............................................................................................29
2.7.2. Thơng tin định tính ..........................................................................................29
2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................................... 30

2.9. HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU ................................................................................ 30
2.9.1. Sai số ...............................................................................................................30
2.9.2. Biện pháp khắc phục .......................................................................................30
Chương 3 .................................................................................................................................. 31
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................................... 31
3.1. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA .......................... 31
3.1.1. Quản lý THA tại bệnh viện quận Thủ Đức .....................................................31
3.1.2. Kết quả quản lý điều trị bệnh nhân THA ngoại trú .........................................35


vi
3.1.2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tăng huyết áp: ............................................ 35
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TÍCH CỰC/TIÊU CỰC ........................... 42
3.2.1. Yếu tố nguồn lực phục vụ công tác quản lý điều trị THA ..............................42
3.2.2. Yếu tố về chính sách quản lý điều trị THA.....................................................45
Chương 4 .................................................................................................................................. 49
BÀN LUẬN............................................................................................................................. 49
4.1. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA ........................... 49
4.1.1. Quản lý THA tại bệnh viện quận Thủ Đức .....................................................49
4.1.2. Kết quả điều trị bệnh nhân THA ngoại trú......................................................54
4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TÍCH CỰC/TIÊU CỰC ........................... 63
4.2.1. Nhận định chung về những yếu tố ảnh hưởng ................................................63
4.2.2. Nhận định về những yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý điều trị THA ...67
4.2.3. Yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý điều trị THA ...................................69
KẾT LUẬN ............................................................................................................................. 70
1. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA .............................. 70
1.1. Thực trạng quản lý điều trị THA tại bệnh viện quận Thủ Đức ..........................70
1.2. Kết quả quản lý điều trị THA ngoại trú .............................................................70
2. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TÍCH CỰC/TIÊU CỰC .............................. 70
2.1. Những yếu tố ảnh hưởng với chiều hướng tích cực ...........................................70

2.2. Những yếu tố ảnh hưởng với chiều hướng tiêu cực ...........................................70
KHUYẾN NGHỊ..................................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


vii
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Trang
Bảng 1.1: Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo ......................... 4
Bảng 1.2: Phân độ tăng huyết áp ............................................................................................. 5
Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp theo theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ........................ 6
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc THA ở bệnh nhân khám ngoại trú ..................................................... 31
Bảng 3.2: Mô tả bệnh nhân THA ngoại trú được quản lý điều trị...................................... 31
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân THA phát hiện biến chứng qua điều trị................................... 32
Bảng 3.4: Lập sổ theo dõi quản lý điều trị bệnh nhân THA ............................................... 33
Bảng 3.5: Lập danh sách theo dõi bệnh nhân tiền THA...................................................... 33
Bảng 3.6: Thực hiện định kỳ xét nghiệm kiểm tra của bệnh nhân THA ........................... 34
Bảng 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân THA được tư vấn ...................................................................... 35
Bảng 3.8: Một số đặc điểm chung của bệnh nhân THA ngoại trú ..................................... 36
Bảng 3.9: Đặc điểm của bệnh nhân THA ngoại trú ............................................................. 37
Bảng 3.10: Phân độ THA ở bệnh nhân điều trị ngoại trú (trước khi điều trị) ................... 38
Bảng 3.11: Đánh giá kết quả quản lý điều trị THA ngoại trú ............................................. 39
Bảng 3.12: So sánh kết quả xét nghiệm hai nhóm bệnh nhân THA .................................. 40
Bảng 3.13: So sánh tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu của hai nhóm bệnh nhân THA .............. 41
Bảng 3.14: So sánh tỷ lệ đạt hướng dẫn thực hành và tuân thủ điều trị ............................. 41
Bảng 3.15: Nguồn nhân lực quản lý điều trị THA ............................................................... 42
Bảng 3.16: Cơ sở vật chất, trang thiết bị cho quản lý điều trị THA ................................... 43

Bảng 3.17: Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA .............................................................. 44
Bảng 3.18: Kinh phí hoạt động quản lý điều trị bệnh nhân THA ngoại trú ...................... 45
Bảng 3.19: Thông tin quản lý điều trị THA.......................................................................... 45
Bảng 3.20: Tình hình thực hiện các quy định quản trị điều hành THA ............................. 46
Bảng 3.21: Tình hình hoạt động truyền thông THA ............................................................ 47
Bảng 3.22: Các hoạt động liên quan đến công tác truyền thông THA .............................. 47


viii
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

Trang
Hình 1.1: Bốn bước điều trị THA tại tuyến cơ sở ................................................................. 8
Sơ đồ 1.1: Quy trình điều trị tăng huyết áp ............................................................................ 9
Sơ đồ 1.2: Quy trình quản lý tăng huyết áp ......................................................................... 11
Hình 1.2: Sơ đồ biểu diễn quản lý THA tại tuyến y tế cơ sở ............................................. 13
Hình 1.3: Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu ........................................................................ 23


ix
TÓM TẮT LUẬN VĂN
Tăng huyết áp (THA) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Tuy
nhiên, việc quản lý điều trị THA còn nhiều hạn chế, số bệnh nhân được điều trị và đạt
được huyết áp mục tiêu còn chưa nhiều. Bệnh viện quận Thủ Đức là bệnh viện hạng I,
mỗi ngày có khoảng trên 5.000 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị, trong đó tỷ lệ
người bệnh đến khám và điều trị THA khoảng 5%. Nhằm tăng cường chất lượng việc
quản lý điều trị cho bệnh nhân THA đến khám và điều trị tại bệnh viện, chúng tôi tiến
hành đề tài này với mục tiêu: Mơ tả thực trạng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng
đến quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại bệnh viện quận Thủ Đức, thành
phố Hồ Chí Minh năm 2019.

Phương pháp nghiên cứu được sử dụng là mô tả cắt ngang kết hợp định tính
và định lượng. Mẫu nghiên cứu gồm 13.435 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được
quản lý điều trị THA trong tổng số 14.415 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đến khám
về THA trong quý 4 năm 2019. Tiến hành phát vấn cho 400 bệnh nhân THA đến
khám và điều trị. Phỏng vấn định tính với các lãnh đạo, bác sĩ, điều dưỡng và một
số bệnh nhân. Bên cạnh đó hồ sơ, báo cáo liên quan đến quản lý điều trị THA cũng
được sử dụng.
Hoạt động quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú: Tỷ lệ mắc tăng
huyết áp trong 3 tháng cuối năm 2019 là 93,2%. Chỉ có 4,3% bệnh nhân THA điều
trị thường xuyên tại bệnh viện quận Thủ Đức. Tỷ lệ mắc biến chứng 1,6%. Có
93,4% bệnh nhân THA được lập sổ quản lý, điều trị ngoại trú. Có 98,3% bệnh nhân
THA được tư vấn; 100% theo bệnh nhân dõi huyết áp đầy đủ; xét nghiệm đường
huyết, mỡ máu, điện tâm đồ, creatinin, urê máu và khám mắt thì thực hiện chưa
thường xuyên; chụp x-quang phổi, khám răng hàm mặt, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm
men gan và thăm khám tổng quát thì cũng chưa được thực hiện. Kết quả quản lý
điều trị bệnh nhân THA ngoại trú: huyết áp đạt mục tiêu là 79%. Có 78,2% bệnh
nhân đạt hướng dẫn thực hành và tuân thủ điều trị THA. Nhóm bệnh nhân điều trị
thường xuyên có tỷ lệ đạt thực hành về THA cao hơn nhóm bệnh nhân điều trị
khơng thường xun. Yếu tố tích cực trong quản lý điều trị THA ngoại trú: Được sự


x
quan tâm sát sao của lãnh đạo bệnh viện, bệnh viện có đầy đủ các văn bản quản lý
điều trị THA theo quy định, có đầy đủ trang thiết bị phục vụ công tác quản lý điều
trị THA. Hợp tác chặt chẽ giữa bệnh nhân THA với bác sĩ điều trị. Yếu tố tiêu cực
trong quản lý điều trị THA ngoại trú: thiếu điều dưỡng viên so với quy định, khơng
có phịng tư vấn THA cho bệnh nhân ngoại trú; khơng thực hiện truyền thơng phịng
chống THA trên phương tiện đại chúng; về phía bệnh nhân vẫn có một số ít bệnh
nhân THA không hợp tác trong việc quản lý điều trị THA ngoại trú.
Nghiên cứu đã đưa ra một số kiến nghị để tăng cường cho hoạt động quản lý

điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện quận Thủ Đức cho các nhóm đối tượng cụ thể
bao gồm bệnh nhân, cán bộ quản lý và các bên liên quan.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là tình trạng áp lực máu đẩy vào thành động mạch khi tim
bơm tống máu đi quá cao. Nếu áp lực này tăng lên cao theo thời gian, nó có thể dẫn
đến các vấn đề sức khỏe khác. Tăng huyết áp được mệnh danh là “kẻ giết người thầm
lặng” vì bệnh thường khơng có triệu chứng, người dân được chẩn đốn tình cờ khi đi
kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc sau khi xảy ra một biến cố lớn như nhồi máu cơ tim,
đột quỵ. Việc khơng có biểu hiện triệu chứng làm cho người bệnh khơng được chẩn
đốn và điều trị sớm, điều này để lại nhiều hậu quả đáng tiếc khi biến chứng đã âm
thầm diễn ra [39].
Tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Tuy nhiên,
thực tế hiện nay, số người được tầm sốt cịn thấp, số người được quản lý điều trị cịn ít
và số người được điều trị đúng cách, tuân thủ điều trị cũng không nhiều [34].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2000, trên tồn thế giới có tới 972
triệu người bị tăng huyết áp và con số này được ước tính là khoảng 1,5 tỷ người vào
năm 2025. Hiện nay, trung bình cứ 10 người trưởng thành có 04 người bị tăng huyết
áp. Đáng quan tâm là tỷ lệ người mắc bệnh tăng huyết áp tăng nhanh ở các nước đang
phát triển như châu Á, châu Phi [49], [65].
Tại Việt Nam có khoảng 12 triệu người bị tăng huyết áp, nghĩa là cứ 5 người
trưởng thành thì có 01 người mắc bệnh, tỷ lệ người bị tăng huyết áp ở nam cao hơn so
với nữ. Đáng chú ý, số người tăng huyết áp và bệnh tim mạch vẫn có xu hướng tăng
cao do sự gia tăng các yếu tố nguy cơ gây bệnh trong cộng đồng. Kết quả điều tra của
Bộ Y tế năm 2015 cho thấy, trong số người bị tăng huyết áp, có tới 57% chưa được
phát hiện và 80% chưa được điều trị, 70% số người có nguy cơ tim mạch hiện khơng

được tư vấn, quản lý dự phòng, tránh các biến chứng nguy hại [23].
Đối với bệnh tim mạch nói chung và tăng huyết áp nói riêng, việc quản lý điều
trị bệnh nhân là hết sức quan trọng. Tại Việt Nam, mơ hình quản lý tăng huyết áp đầu
tiên được thành lập tại khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai từ năm 2003. Mô hình
này là cơ sở của chương trình quản lý tăng huyết áp quốc gia vào năm 2008. Chương


2
trình khám sàng lọc và quản lý bệnh nhân tăng huyết áp đã duy trì mơ hình quản lý
bệnh nhân tăng huyết áp tại 190 xã/phường điểm được triển khai từ 2009 và 2010.
Phần lớn các nội dung trong chương trình quản lý tăng huyết áp, người ta thường chọn
các nội dung thiết yếu như: lập sổ theo dõi tăng huyết áp cho cá nhân, hướng dẫn bệnh
nhân theo dõi huyết áp bằng cách tự đo huyết áp cho bản thân, hàng tháng đến trung
tâm y tế lĩnh thuốc điều trị tăng huyết áp, giáo dục sức khỏe về tăng huyết áp, tuân thủ
sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp, thay đổi lối sống như tăng cường tập thể dục,
giảm cân, giảm tiêu thụ muối, chất béo bão hòa, giảm tiêu thụ rượu bia, bỏ thuốc lá, …
Nếu những lời khuyên này được thực hiện nghiêm chỉnh, tăng huyết áp sẽ giảm ở cá
nhân cũng như cấp độ cộng đồng [27]. Trong gian đoạn hiện nay, Chính phủ đã ban
hành nhiều quyết định liên quan đến chương trình hành động về dân số, phịng chống
các bệnh khơng lây nhiễm nói chung và THA nói riêng [44], [45].
Bệnh viện quận Thủ Đức là bệnh viện hạng I, hàng ngày có khoảng trên 5.000
lượt bệnh nhân đến khám và điều trị, trong đó tỷ lệ bệnh nhân đến khám và điều trị
THA chiếm khoảng 5%. Hiện tại việc quản lý điều trị cho đối tượng tăng huyết áp đến
khám và điều trị tại bệnh viện quận Thủ Đức vẫn chưa được quan tâm nhiều. Số lượng
bệnh nhân được quản lý điều trị chưa cao, tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành cơng cịn thấp.
Xuất phát từ những thực tế nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Quản lý
điều trị bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh
viện quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019”, nhằm cung cấp các thông
tin về thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng. Kết quả nghiên cứu sẽ đóng góp cho việc
nâng cao chất lượng quản lý điều trị bệnh nhân THA tại bệnh viện quận Thủ Đức,

thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian tới.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả thực trạng quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại bệnh
viện quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp
ngoại trú tại bệnh viện quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019.


4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI QUÁT VỀ HUYẾT ÁP VÀ TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Khái niệm về huyết áp và tăng huyết áp
Huyết áp (HA): là áp lực dòng máu ở trong lòng động mạch tác động lên
thành mạch. Huyết áp được tạo ra bởi lực co bóp và tần số của tim; độ qnh của
máu; thể tích lưu thơng máu; bản thân thành mạch. Chỉ số huyết áp quan trọng là
huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương [2], [5]:
Huyết áp tâm thu (HATT) hay huyết áp tối đa: là huyết áp cao nhất đo được
ở thời điểm tim co bóp. Huyết áp tâm trương (HATTr) hay huyết áp tối thiểu: là
huyết áp thấp nhất đo được ở thời điểm tim giãn ra.
Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp thường xuyên cao hơn mức bình
thường. Theo quy định của Bộ Y tế tại Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng
08 năm 2010, THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương
≥ 90 mmHg, khi trị số huyết áp này được nhân viên y tế đo đúng quy trình [5]. Trị
số huyết áp khơng hồn tồn ổn định và huyết áp thay đổi theo tuổi, giới. Ở trên

cùng một người, trị số huyết áp thay đổi theo những thay đổi của môi trường, sự
phản ứng của cơ thể đối với môi trường (khi ngủ, lúc thức, khi bị stress, …) và
dao động theo từng giờ trong ngày (trị số huyết áp thường cao hơn vào buổi sáng
và có khuynh hướng thấp vào ban đêm).
Chẩn đoán xác định THA: Dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo
huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo
huyết áp [15], [35]:
Bảng 1.1: Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo [5]
TT

Cách do HA

HATT

HATTr

1

Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình

≥ 140 mmHg

≥ 90 mmHg

2

Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ ≥ 130 mmHg và/hoặc ≥ 80 mmHg

3

Tự đo tại nhà (tự đo nhiều lần)

≥ 135 mmHg

≥ 85 mmHg


5
1.1.2. Phân loại và phân độ tăng huyết áp
1.1.2.1. Phân loại tăng huyết áp:
Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn) chiếm 90 – 95%, là dạng khơng tìm
được ngun nhân, được xem là bệnh đa yếu tố, trong đó có sự tương tác giữa yếu
tố di truyền và môi trường như ăn mặn, béo phì, uống rượu, stress, tuổi, giới, chủng
tộc, thuốc lá, không dung nạp glucose [5].
Tăng huyết áp thứ phát, tỷ lệ khoảng 5 – 10%, cần được xác định ngun
nhân vì có thể điều trị khỏi cho bệnh nhân. Nguyên nhân tăng huyết áp có thể xếp
thành các nhóm chính gồm tăng huyết áp do thuốc, do hẹp van động mạch chủ, do
thận, do nội tiết và các nguyên nhân khác như thai kỳ [5], [10], [70], [72].
1.1.2.2. Phân độ tăng huyết áp:
Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018, phân độ tăng
huyết áp như sau [35]:
Bảng 1.2: Phân độ tăng huyết áp
Phân độ tăng huyết áp

Huyết áp
Tâm thu (mmHg)

Tâm trương (mmHg)

Bình thường

< 120

< 80

Tiền THA

120 – 139

80 – 89

THA độ I

140 – 159

90 – 99

THA độ II

≥ 160

≥ 100

Ở nước ta, việc phân độ tăng huyết áp năm 2018 [35] cũng giống theo hướng
dẫn của Bộ Y tế về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp [6]. Việc phân độ huyết áp
bao gồm huyết áp tối ưu, huyết áp bình thường, tiền tăng huyết áp, tăng huyết áp độ
I, tăng huyết áp độ II, tăng huyết áp độ III và tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Nếu
huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao
hơn để xếp loại [2], [5].

6
Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp theo theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT
ngày 31/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế [5]
Phân độ THA

Huyết áp
Tâm trương (mmHg)

Tâm thu (mmHg)

HA tối ưu

< 120

và

< 80

HA bình thường

120 – 129

và/hoặc

80 – 84

Tiền THA

130 – 139

và/hoặc

85 – 89

THA độ I

140 – 159

và/hoặc

90 – 99

THA độ II

160 – 179

và/hoặc

100 – 109

THA độ III

≥ 180

và/hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

và

< 90

1.2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Ngun tắc chung
Tăng huyết áp là bệnh mạn tính khơng lây nhiễm nên cần theo dõi đều, điều
trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu của điều trị là đạt “huyết áp mục
tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch” [26], [31].
1.2.2. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp
Đối với hầu hết các bệnh nhân, huyết áp mục tiêu phải ở mức < 140/90
mmHg, thậm chí thấp hơn nếu bệnh nhân có thể dung nạp được.
Đối với bệnh nhân đái tháo đường hoặc có nguy cơ cao rất cao, huyết áp mục
tiêu cần phải đạt là < 130/80 mmHg.
Cần lưu ý là ngay cả khi điều trị phối hợp thuốc, huyết áp tâm thu mục tiêu <
140 mmHg hay < 130 mmHg không phải lúc nào cũng đạt được và càng khó hơn
nếu bệnh nhân cao tuổi, có bệnh đái tháo đường hoặc có bệnh lý tim mạch kết hợp
[5], [27].
Theo WHO, tăng huyết áp cần được điều trị sớm và tích cực, khởi đầu điều
trị càng sớm càng dễ đạt huyết áp mục tiêu khi chưa có tổn thương nhiều cơ quan
đích [74].


7
Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu
dài cùng với việc theo dõi chặt chẽ định kỳ cho bệnh nhân THA [5], [6], [36], [40].
1.2.3. Điều trị tăng huyết áp

1.2.3.1. Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp:
Huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu bệnh
nhân vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục
tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục
duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều
chỉnh kịp thời những thay đổi hoặc biến chứng. Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh
nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Khơng nên hạ huyết áp q nhanh để tránh
biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu [6], [51], [52],
[57].
1.2.3.2. Điều trị dùng thuốc:
Hiện nay có nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp, tuy nhiên theo khuyến cáo
JNC VII, năm nhóm thuốc được khuyến cáo là: lợi tiểu, ức chế β, ức chế canxi, ức
chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II. Việc phối hợp với điều trị không
dùng thuốc giúp huyết áp kiểm soát được tốt hơn [2]. Chọn thuốc khởi đầu: tăng
huyết áp độ 1 có thể lựa chọn một trong các thuốc sau: lợi tiểu nhóm thiazide liều
thấp; ức chế men chuyển; ức chế canxi loại tác dụng kéo dài; ức chế β giao cảm
(nếu khơng có chống chỉ định). Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên nên phối hợp 2 loại
thuốc (lợi tiểu, ức chế canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của
angiotensin II, ức chế β giao cảm). Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ
bản, bắt đầu từ liều thấp, ví dụ như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12,5
mg/ngày), ức chế canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine retard 10 mg/ngày), ức
chế men chuyển (enalapril 5 mg/ngày, perindopril 5 mg/ngày). Nếu chưa đạt được
huyết áp mục tiêu: cần chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho
đến khi đạt huyết áp mục tiêu. Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có tác
dụng phụ thì cần chuyển tuyến cao hơn hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch [18].


8
1.2.3.3. Điều trị không dùng thuốc:
Can thiệp thay đổi hành vi lối sống lành mạnh như giảm lượng muối ăn hàng

ngày, giảm rượu bia, thuốc lá, tích cực hoạt động thể lực và giảm trọng lượng cơ thể
[6], [57], [58], [72], [73].

Hình 1.1: Bốn bước điều trị THA tại tuyến cơ sở [34]


9
1.2.3.4. Quy trình điều trị tăng huyết áp:
Phân độ huyết áp và phân tầng nguy cơ tim mạch để xác định huyết áp mục tiêu
và chiến lược điều trị. Mục tiêu huyết áp < 140/90 mmHg
Nâng cao nhận thức và tích cực thay đổi lối sống để hạn chế tối đa các yếu tố
nguy cơ tim mạch khác
Lựa chọn thuốc khởi đầu

Khơng có chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên
Tăng huyết áp độ I
(≥ 140/90 – 159/99
mmHg). Lợi tiểu
Thiazide liều thấp.
Có thể thay thế bằng
một thuốc khác thuộc
các nhóm ức chế
canxi, ức chế men
chuyển, ức chế thụ thể,
ức chế β, ….

Tăng huyết áp độ II
– III (≥ 160/100
mmHg). Kết hợp ≥
2 loại thuốc (ưu

tiên kết hợp với lợi
tiểu liều thấp). Có
thể dùng ức chế
canxi, ức chế men
chuyển, ức chế thụ
thể, ức chế β, ...

Có chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên
Dùng các thuốc theo chỉ
định bắt buộc hoặc ưu tiên.
Phối hợp thêm với các
nhóm thuốc: lợi tiểu, ức
chế canxi, ức chế men
chuyển, ức chế thụ thể, ức
chế β, ức chế α khi cần
thiết, ...

Giám sát, tư vấn, khuyến khích tuân thủ điều trị
Kiểm soát hoặc hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ tim mạch khác
Không đạt được huyết áp mục tiêu
Tăng liều tối đa hoặc phối hợp thuốc đến
khi đạt huyết áp mục tiêu hoặc tham khảo ý
kiến chuyên gia tim mạch tuyến trên

Có tác dụng phụ
Thay thế loại thuốc hạ huyết
áp khác. Khuyến khích tuân
thủ điều trị

Sơ đồ 1.1: Quy trình điều trị tăng huyết áp [33]

10
1.3. QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP
1.3.1. Khái niệm về quản lý
Quản lý là sự tác động liên tục có tổ chức, có định hướng, có mục đích, có kế
hoạch của chủ thể quản lý đến đối tượng quản lý để chỉ huy, điều khiển, liên kết các
yếu tố tham gia vào hoạt động thành một chỉnh thể thống nhất, điều hoà hoạt động
của các khâu một cách hợp quy luật nhằm đạt đến mục tiêu xác định trong điều kiện
biến động của môi trường.
1.3.2. Khái niệm quản lý tăng huyết áp
Quản lý bệnh nhân tăng huyết áp là một hệ thống phối hợp giữa can thiệp và
truyền thơng chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng với các điều kiện mà những cố gắng
tự chăm sóc của bệnh nhân có vai trò quan trọng [34].
Quản lý bệnh nhân THA cần sự phối hợp chặt chẽ và thống nhất giữa các
tuyến y tế, từ tuyến tỉnh đến tuyến huyện, xã/phường, thôn/ấp và các ban ngành,
đồn thể chính quyền địa phương với nhau. Các hoạt động quản lý bệnh nhân THA
bao gồm: điều trị, cấp phát thuốc, truyền thông, tư vấn sức khoẻ, quản lý hồ sơ sổ
sách, bệnh án, đánh giá tuân thủ điều trị, …[32], [55], [59], [61].
1.3.3. Quy trình quản lý tăng huyết áp
Viện Quốc gia về y tế và chăm sóc xuất sắc của Anh quốc đề nghị quy trình
quản lý THA như trình bày ở sơ đồ 1.1. Quy trình này có 8 giai đoạn, khi chọn lựa
giải pháp quản lý THA cần tham khảo quy trình này [60], [62].
1.3.4. Nội dung của quản lý tăng huyết áp
Các nội dung của quản lý THA bao gồm:
Chế độ hướng dẫn tập luyện: Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp
như tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 – 60
phút mỗi ngày. Tích cực thực hiện các biện pháp để giảm cân (nếu quá cân).

11

Giai đoạn 1: Người trưởng thành mắc THA
Giai đoạn 2: Can thiệp lối sống
Giai đoạn 3: Tiêu chí thuốc điều trị THA khởi đầu

Giai đoạn 4: Chọn thuốc điều trị THA
Giai đoạn 5: Điều chỉnh đạt huyết áp mục tiêu

Giai đoạn 6: Giáo dục bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc
Giai đoạn 7: Các bước điều trị THA
Giai đoạn 8: Tối ưu hóa thuốc điều trị THA
Sơ đồ 1.2: Quy trình quản lý tăng huyết áp [32]
Các thầy thuốc, nhân viên y tế cần lưu ý tìm hiểu những biểu hiện bất thường
của bệnh nhân trong quá trình điều trị khi tới thăm khám định kỳ. Điều chỉnh liều
lượng hoặc thay thế thuốc hiện đang điều trị khi các chỉ số huyết áp khơng đáp ứng
trong q trình điều trị [32], [58], [65], [66].
Theo dõi các yếu tố nguy cơ:
Chỉ định làm một số xét nghiệm: Cholesterol toàn phần, LDL-Cholesterol,
HDL-Cholesterol, Triglycerit, tổng phân tích nước tiểu và theo dõi các xét nghiệm
máu, nước tiểu này.
Tuân thủ điều trị:
Bệnh nhân dùng thuốc theo đúng chỉ định của bác sĩ, không nên tự ý lựa
chọn và mua thuốc về sử dụng. Bệnh nhân uống thuốc đúng hàm lượng, liều lượng
và thời gian được kê trong đơn thuốc. Các yếu tố góp phần tăng tuân thủ điều trị:


12
Bệnh nhân được giải thích và hiểu rõ về bệnh, hướng dẫn tốt về chế độ điều trị, liều
thuốc tối ưu, ưu tiên viên thuốc phối hợp [6], [60], [61], [62], [71].

1.3.5. Quản lý tăng huyết áp tại tuyến cơ sở
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế, nội dung
của quản lý THA tại tuyến y tế cơ sở [6], [9], [20], [24], [28], [38] gồm các nội
dung sau:
1) Sàng lọc chủ động và sàng lọc định kỳ để phát hiện các trường hợp THA
mới trong cộng đồng (kết hợp với các chương trình quản lý bệnh khơng lây nhiễm
trong cộng đồng).
2) Truyền thông về THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch cho cả cộng đồng.
3) Quản lý và điều trị THA ngay tại tuyến y tế cơ sở. Tích cực thay đổi lối
sống kết hợp với thuốc hạ huyết áp (ghi nhận các biến cố về tim mạch hoặc tác
dụng phụ khi điều trị thuốc).
4) Giám sát và theo dõi định kỳ (tìm tổn thương cơ quan đích và biến chứng,
đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể). Chuyển lên tuyến cao hơn khi THA tiến triển,
có trị số huyết áp quá cao (> 220/120 mmHg), đe dọa biến chứng, nghi ngờ THA
thứ phát và THA kháng trị. Tóm tắt quản lý THA tại tuyến cơ sở được biểu diễn
theo sơ đồ hình 1.1.


13
1.3.6. Quản lý điều trị tăng huyết áp

Hình 1.2: Sơ đồ biểu diễn quản lý THA tại tuyến y tế cơ sở [34]
1.3.7. Các văn bản về quản lý điều trị bệnh nhân THA tại Việt Nam
Luật khám bệnh, chữa bệnh [30].
Quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân THA theo hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị THA của Bộ Y tế năm 2010 theo quyết định số 3192/QĐ–BYT [5].
Thông tư số 26/2018/TT-BTC của Bộ Tài chính ngày 21 tháng 3 năm 2018
quy định quản lý và sử dụng kinh phí sự nghiệp thực hiện chương trình mục tiêu y
tế - dân số giai đoạn 2016 – 2020 [3].
Quyết định số 346/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 30 tháng 01 năm 2015 về việc

ban hành kế hoạch phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015 – 2020 [7].
Quyết định số 1125/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 31 tháng 7 năm
2017 về việc phê duyệt chương trình mục tiêu y tế - dân số giai đoạn 2016 – 2020
[45].
Báo cáo tình hình thực hiện dự án giai đoạn 2011 – 2014 và định hướng hoạt
động giai đoạn 2016 – 2020 trong dự án phòng chống tăng huyết áp thuộc chương
trình mục tiêu quốc gia năm 2014 của Bộ Y tế [48].