Mô hình sàng lọc bệnh lý tiền sản giật tại thời điểm 11 tuần đến 13 t tuần 6 ngày thai kỳ dựa vào yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch, Papp-A và siêu âm Doppler động mạch tử cung

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

Có ba yếu tố liên quan đến kết quả điều trị là phCG
trước hóa trị MTX/FA, điểm tiên lượng nguy cơ
TSNBN và hóa dự phịng trước đó. Khả năng hóa trị
MTX/FA thất bại ờ nhóm bệnh nhân có nồng độ Ị3hCG
trước hóa trị > ioO.OOQmUI/mL tăng lên 5,22 lần so với
nhóm bệnh nhân có phCG trước hóa trị <
I.OOOmUl/mL (P=0,007). Khả năng hóa trị MTX/FA
thất bại ở nhóm bệnh nhân có điểm tiên lượng nguy
cơ TSNBN Ề: 4 tăng !ên 6,48 lần so với nhóm bệnh
nhận có điềm nguy cơ tiên lượng TSNBN á
<i>1 (P—0,001). Khả năng hóa trị MTX/FA thất bại ở nhóm </i>
bệnh nhân có hóa dự phịng trước khi điễn tiến thành
TSNBN sẽ tăng lên 2,34 lần so với nhóm bệnh nhân
khơng hóa dự phịng (P=0,003).

Cac tác dụng ngoại ý khỉ dùng MTX/FA không
đáng kể và hầu hét không cần điều trĩ chuyên biêí nào

KIẾN NGHI:

- Trong điểu kiện thiếu Actinomycin D và các dụng
ngoại ý đáng kể của phác đồ đa hóa trị, MTX/FA vẫn là
íựa chọn thích hợp trong điều trị TSNBN nguy cơ thấp
hậu TT.

- Những bệnh nhân TT nguy cơ cao đã có hóa dự
phòng MTX, khi diễn tiến thành TSNBN thì khơng nên
sử dụng lại MTX trong phác đồ điều trị.

- Những bệnh nhân TSNBN có nồng độ (3hCG
trước điều trị >100.000mUI/ml hoặc điềm số nguy cơ

tiên lượng TSNBN > 4 không nên điều trị với phác đồ
đơn hóa trị MTX/FA.

- Hướng nghiên cứu tiếp theo là thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, so sánh hiệu quả
của phác đồ MTX/FA và Actinomycin D trong điều trị
đầu tay bệnh lý TSNBN.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.ALAZZAM, M; TIDY, J; HANCOCK, B.W;. (2012).
FIrst-irne chemotherapy in low-risk gestational

trophoblastic neoplasia. The Corchrane database of
systematic reviews.

2.GOLDSTEIN , D.P; BERKOWITZ, R.S;. (2007).
<i>Gestaỉĩona! trophoblastic disease. In Berek and Novak </i>
<i>'S Gynecology (pp. 1581 -1603). </i> .

3.GOLDSTEIN, D.P; BERKOWITZ, R.S;. (1996).
<i>Gestational trophoblastic diease. In Berek and Novak's </i>
<i>Gynecology (pp. 1276-1278).</i>

4.JAFARI, S.M; VEJDANI, R; SAYYAH, M.H;.
(2014). Comparison of Methotrexate-Folinic acid verus
plused Actinomycin D in treatment of stage I, low risk
gestational trophoblastic neoplasia: a randomized
<i>clinical trial. Iranian J o f Obstetrics, Gynecology an </i>
<i>Infertility, 1-11.</i>

5.LERTKHACHONSUK, A., ISRANGURA, N-, &
WILAILAK, S. (2009). Actinomycin D verus
Methotrexate-Folinic acid as the treatment of stage I,
low-risk gestational trophoblastic neoplasia: a
<i>randomized controlled trial. Int J Gynecol Cancer, 958- </i>
988.

6.LÊ, S. PHƯƠNG; LÊ, M. TOÀN; PHẠM, Đ.

KHOA;. (2009). Đánh giá hiệu quả cua phác đồ
MTX/FA trong điều írị u ngun bào ni nguy cơ íhấp
theoFIGO 2000 và các yếu tố nguy cơ kháng thuốc.

<i>Tập san Y học TPHCM, tập 13 (2), 53-62.</i>

7.MCNEÍSH, I.A; STRICKLAND, S; HOLDEN, L;.
(2002). Low-risk persistent gestational trophoblastic
disease: outcome after intitial treatment with low-dose
<i>Methotrexate and Folinic acid from 1992 to 2000. J </i>
<i>Clin Oncol, 1838-1844.</i>

8.PHẠM, H. (2004). Vai trò của beta hCG huyết
thanh trong theo dõi sau nạo chửa trứng, điều trị u
nguyên bào nuôi và một số yếu tố liên quan đến tái
<i>phát. Luận ân Tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, 20-55.</i>

<b>Mộ HỈNH SÀNG LỌC BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT </b>

<b>TẠI THỜI ĐIẺM 11 TUẦN ĐÉN 13TUẰN 6 NGÀY THAI KỲ </b>

<b>DỰA VÀO YÉU TÔ NGUY c ơ MẸ, HỤYÉT ÁP ĐỘNG MẠCH, </b>

<b>PAPP-A VẢ SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG</b>

<i>Tác giả : Trần Mạnh Lỉnh (Thạc sĩ, Bộ m ôn Phụ sàn, trư ờ ng Đ ại học Y D ư ợ c Huế)</i>

_ <i><b>Nhóm g iao viên h ư ơ n g dẫn:</b></i>

GS.TS. Cao Ngọc Thành, PGS.TS. Nguyễn v o Quốc Huy,
<i>TS.BS. Võ Văn Đức, TS.BS. Trương Quang Vinh (Bộ m ôn Phụ sản, trư ờ n g Đ ạ i họ c Y D ược Huế) </i>
<i>PGS.TS. Nguyên V iết Nhân (Bộ m ôn D iiru y ề n , trư ờ n g Đ ạ ih ọ c Y D ược Huế)</i>
<b>TÓM TẨT</b>

<i>Mục tiêu: Khảo sát vai trò sàng lọc bệnh lý tiền sản giật tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ bằng </i>
<i>phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch trúng bình, xét nghiệm PAPP-A huyết thanh và sĩêu âm </i>
<i>doppler chỉ sổ xung động mạch tử cung.</i>

<i>Đ ố i tư ơ n g và p h ư ơ n g pháp nghiên cứu:Nghiên cứu tiến cứu trên 2.998 thai phụ tạ i thời điểm thai 11 tuần </i>
<i>đến 13 tuẩn 6 ngày đến khám sàng lọc và quản lý thai kỳ tại Khoa Phụ Sản, Bệnh viện trường Đại học Y duực </i>

<i>Huế từ 11/2011 đến 03/2015. </i> <i>' </i> ...

<i>K ết quả nghiên cứ u: Tỷ lệ các rối loạn tăng huyết ốp trong thai kỳ chiểm 3,74% trong toàn bộ thai nghén, </i>
<i>trong đó tiền sản giật có tỷ lệ 2,84%. Dự báo tiền sản giật dựa vào duy nhất cấc yểu tố nguy cơ mẹ cho kết qua </i>
<i>hạn chế. Mơ hình phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch trúng bình và chỉ số xung động mạch tử cúng </i>
<i>thấp nhất cho diện tích dưới đường cong ROC dự báo tiền sản giật muộn là 0,811, tỷ lệ phát hiện 45,6% và</i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

<i>-57,9% tương ứng với tỷ lệ Ơương tính giả 5% và 10%. Mơ hình phối hợp hợp yếu tố nguy cơ mẹ với huyết áp </i>
<i>động mạch trung bình, xét nghiệm PAPP-A huyết thanh và chỉ số xung đọng mạch tử cung thấp nhất cho kết quả </i>
<i>dự bảo tiền sàn giật sớm có diện tích dưới đường cong ROCIà 0,935, tỷ ìệ p h â ih iệ n 81,8% và 90,9%, tương ứng </i>

<i>tỷ lệ dương tính già 5% và 10%.</i>

<i>K ế t luạn:Có thể tiếp cận sàng lọc bệnh lý tiền sản giật sớm tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ </i>
<i>bằng phối hợp yếu tố nguỹ cơ mẹ, huyết áp động mạch trung bình, PAPP-A và siêu âm doppler chỉ số xung động </i>
<i>mạch từ cutig qua đó có chiến luực quản lý thai kỳ hợp lý.</i>

<i>Từ khóa: Tiền sản giật - sản giật, rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, sàng lọc quý Ị, PAPP-A, siêu âm </i>
<i>doppler động mạch tử cung.</i>

SUMMARY

THE MODEL SCREENING PREECLAMPSIAAT 11+u TO 13+6 WEEKS OF GESTATION

<i>Objective: Screening pre-eclampsia at </i> <i>gestational by combine maternal characteristics, mean</i>
<i>arterial pressure (MAP), martenal serumPAPP-A and lowest pulsatility index (L-PI)ofthe uterine arteries.</i>

<i>Materials a n d m ethods: Prospective screening study fo r pre-eclampsia in pregnant attending their first </i>
<i>hospital visit at 11-13 weeks 6 o f gestation. The performance o f screening for pre-eclampsia by combinations of </i>
<i>maternal characteristics, lowest pulsatility index o f the uterine arteries, mean arterial pressure and serum PAPP-A </i>
<i>was determined.</i>

<i>Results: O f 2,998 patients with complete outcome data, there were 3.74% o f hypertension disorder, and </i>
<i>2.84% cases o f pre-eclampsia. The study show a poor results screening fo r pre-eclampsia by maternal factors </i>
<i>only. In screening for pre-eclampsia by combine maternal factors, MAP and L-PI, the estimated detection rates </i>
<i>were 45.6% and 57.9% fo r late pre-eclampsia at a fixed false positive rate o f 5% and 10%, respectively.For early </i>
<i>pre-eclampsia, in screening by combine maternal characteristics, L-PỈ, MAP and serum PAPP-A, the estimated </i>
<i>detection rates were 81.8% and 90.9% at at a fixed false positive rate o f 5% and 10%, respectively.</i>

<i>C onclusion: Effective prediction o f early pre-eclampsia can be achieved at 11-13+6 weeks’ gestation by </i>
<i>combine maternal characteristics, L-PI, MAP and serum PAPP-A.</i>

<i>Keywords: pre-eclampsia; gestational hypertension; screening; PAPP-A, PI, MAP.</i>
ĐẶT VÁN ĐÈ

<i>.i.</i>

một trong những biến chứng thai sản thường gặp, tỷ lệ
khoảng 2-8% trong toàn bộ thai kỳ [15]. Đặc biệt trong
đó íỷ íệ TSG nặng có xu hướng tang đáng kề trong
vòng 10 năm qua, ước tính tăng khoảng 25% song
hành cùng với sự gia tăng tỷ iệ béo phì, bệnh lý tiều
đường và các can thiệp ho trợ sinh sản [7]. TSG định
nghĩa là sự phốt triển tăng HA sau tuần 20 thai kỳ ở
những phụ nữ có HA trước đó binh thường, kèm xuát
hiện protein niệu hoặc các triệu chửng lâm sàng, cận
lâm sàng liên quan [3]. Hiện nay, TSG vẫn là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ và chu
sinh liên quan đến thai nghénT Các biến chứng írên
thai nhi gồm thai chậm phát triển trong tử cung, sinh
non, thai suy và tử vong chu sinh. Biến chứng mẹ gồm
rau bong non, rối loạn đông máu trong lịng mạch, sản
giật, suy íhận cấp, xuất huyết gan hoạc suy gan, xuất
huyết não, phù phổi và có thểđẫn đến tử vong. Ngồi
<i>ra, dư hậu của TSGcòn kéo dài dai dẳng sau sinh, ờ </i>
các lần sinh tiếp theo và là yếu tố nguy cơ liên quan
đến các bệnh lý tim mạch về sau.

Trong thập kỷ qua, cách tiếp cận bệnh lý TSG dần
dần được thay đổi, nổi bật trong đỏ là công tác dự báo
và điều trị dự phòng được chú trọng.Dựa trên các hiểu

biết vế bệnh nguyễn, Cơ chế bệnh sinh,các thay đổi
bệnh lý TSG ơ giai đoạn sớm đã tạo điều kiện xây
dựng cácphương pháp dự báo [71.Òụ thể, nguy cớ
xuất hiện TSG liên quan với các yếu tố nguy cơ như
tuổi mẹ, BMI, chủng tộc, yếu tố tiền sử, phương pháp
thụ thai. Một số bệnh lý đã chứng minh làm tăng nguy
cơ phát triển TSG gồm tăng HA mân, giầm chức năng
thận, béo phì, đề khảng insulin và tiểu đường [14].Sự
thay đồi các chất chỉ điểm sinh hóa phản ánh các thay

đổi trong bệnh sinh TSG là nền tảng để nghiên cứu giá
trị dự báo đối với sự xuất hiện bệnh [15], Các thay đổi
tưới máu tại đơn vị gai rau cho íhấynhững sản phụ có
nguy cơ TSG có chi số xung động mạch tử cung (Pl)
tăng là những cơ sở để nghiên cưu phương pháp tiểp
cận dự báo TSG [10], [12] Mặc dù vậy, việc tìm ra mọt
xét nghiệm lý tương có khả năng dự bao TSG hiện
nay con nhiều hạn chế [15]. Tuy nhiên, xác định chính
xác những trường hơp có nguv cơ cao phát triển TSG
dựa váo mơ hình phổi hợp nhiếu yếu tố đang hướng đi
mang lại nhiều triển vọng [6], [10], [16] và có ỉhề dự
đoán nguy cơ cho từng nhóm TSG sớm hay muộn.
Phân nhóm đối tượng nguy cơ và can thiệp dự
phịngsớm là chìa khóa để hạn chế những ảnh hường
của bệnh lý TSG đến mẹ cũng như thai nhi.

Để góp phần vào cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh
sản nói chung và đối với quản lý bệnh lý TSGchúng tôi
thực hiện đề tài: “Mô hình sàng lọc benh lý Tiền sản
giặt tại thờ i điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai

kỳ dựa vào yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động
mạch, PAPP-A và siêu âm Doppier đọng mạch tư
cũng với mục tiêukhảo sát vai trò sàng lọc bệnh lỷ
tiền sản giật tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày
thai kỳ bang phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp
động mạch trung bỉnh, xéí nghiệm PAPP-A và siêu âm
doppiẹr chỉ sổ xung Pl động mạch tử cung.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIẾN c ứ u
1. Đối tữợng nghiên cứu.

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

TSG-SG và loại bỏ các trường hợp mất dấu ỉrong quá
trình nghiên cứu.

2. Phương pháp nghiên cứu.

Nghiên cứu tiến cứu trên 2.998 trường hợp, thời
gian nghiên cứu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 03
năm 2015.

3. Các bước tiến hành.

Bước 1: Khám và thu thập thông tin sàng lọc quỷ I
thai kỳ.

Thu thập các thông tin về số lần mang thai,
tiền sử mang thai bị TSG, tiền sử sản khoa, tỉen sư
bệnh lý (tăng HA mãn, tiểu đường, hội chứng kháng
phospholipid^ rối íoạn đông máu, tiền sử bệnh lý tim
mạch, bệnh thận mãn tính.Tiền sử gia đìnhcó người

mang thai TSG, có người tăng HA.

Khám lâm sàng: Xác định tuổi mẹ, dân ỉộc,
tuổi íhai, khám các dáu hiệu ỉhai nghén bất thường,
chỉ số khối cơ thể (BMI), phương pháp thụ thai.

Đo HA: thai phụ sau khí nghỉ tại chổ 5 phút, tư
thế ngồi hai chân đế lỏng, vị trí canh ỉay mang bang
quần đo HA ngang mức tam nhĩ phồỉ. Sừ dụng máy đo
HA ỉự động OMIRON (HEM-7117-AP), Nhật Bản với
kích cờ băng quấn dành cho người lớn. Đo HA hai ỉay,
đo hai lần cach nhau 5 phút, xa hết khí trong dải băng
quấn trước mỗi iần đò. Ghi kết quả hiển thị HATT,
HATr và HATB mỗỉ lần đo. HATB được chọn dựa dựa
trên kết quả HA trung bình cao nhất các lần đo [i 3].

Bước 2: Khảo sáí siêu âm và xét nghiệm sinh hóa.
Siêu ầm sàng lọc quý I, đo chiều dài đầu -
mông (CRL), siêu âm Doppler động mạch tử cung, đo
chỉ số xung (Pl) hai bên. Xác định giá trị Pl iớn nhất,
nhỏ nhất và giá trị Pl ỉrung binh [12].

Xéi nghiệm PAPP-A huyết thanh mẹtheo
phương pháp miễn dịch điện hóaphát quangtrên hệ
thống COBAS 6000 (Roche).'

Bước 3:Theo dôi.

Dữ liệu kết quả thai kỳ được theo dõi từ thời điểm
sàng lọc quý ỉ đen chuyển dạ và hết 6 tuần sau sinh.

Dựa vào thông tin thai phụ ỡã lưu trữ từ lần
khám sàng lọc quý I, dự tính thời điềm khám tiếp theo,
gọi điện thoại sầp xếp trước các lần khám quan trọng
gom sàng iọc quý !i lúc 20-22 tuần, quý lli lúc 32-34
tuần và thời điểm kết thúc thai kỳ.

- Các thai phụ được theo dõi tại Bệnh viện
Trường Đại học Y Dược Huế, kết quả thai kỳ được thu
thập thông qua hồ sơ bệnh án.

Bước 4: Đánh C)iá kềt quả thai kỳ.

Phân ioại các roi loại tang HA tráng thai kỳ gồm 4
nhóm: tăng HA thai nghén, TSG, tăng HA mãn tính,
TSG chồng chất trên nen tăng HA mãn tính [8].

TSG được định nghĩa theo tiêu chuẩn chẩn đoán
của Hiêp hội nghiên cứu quốc tế về tăng HA trong thai
kỳ - ISSHP [8]:

- Tăng HA > 20 tuần và protein niệu.

- HATT > 140 mmHg hoặc HATr > 90 mmHg tại
2 thời điểm đo cách 4 giờ và;

- Protein niệu

2

300mg/24giờ hoặc có 2 iần kết
quả dương tính (++) trên que thư nhanh với nước tiểu
giữa dòng hoặc lấy qua ống thông tiểu.

Phân loại TSG-SG theo thời gian xuất hiện chúng
tôi chia thành 2 nhóm dựa vào thời điểm phái triển

TSG [101: TSG sớm trước 34 íuần và TSG muộntừ

sau 34tuan. # • '

4. X ữ ỉý số liệu.

Sự xuaỉ hiện TSG ià biến số phụ thuộc của nghiên
cứu và là tiêu chuẩn đánh giá giá trị các biến số sử
dụng trong vai trò dự báo TSG.

B ư ớ c 1: Xác đính nguy cơ tiền định mẹ dựa vào
các đặc điểm mẹ, bệnh sử, tiền sử:

Nguy cơ tiền định dựa vào yếu tố nguy cơ me
được tính theo cơng thức Odds/(1+ odds); Odds = ey.
Giá trị Yđược íính theo cơng thức [14]:

- TSG sớm: Y = -5,674 + (2,193 có tiền sử tăng
HA 0 nếu không) + (-1,184 con rạ khơng có tiền sử bị
TSG, 1,362 con rạ có tiền sử mang thai TSG, 0 nếu
con so) + (1,537 có sử dụng thuoc kích thích rụng
ỉrứng, 0 nếu có thai tự nhiên); R2= 0,129, p < 0,0001.

- TSG muộn: Y = -7,860 + 0,034 X íuổi mẹ theo
năm + 0,096 X BMI + (1,070 mẹ thai phụ bị TSG, 0
nếu khơng có tiền sử già đinh TSG) + (-1 con rạ khơng
có tiền sư TSG, 0,780 nếu con rạ có tiền sử TSG, 0

nếu con so); R2 = 0,126, p < 0,0001.

Nguy cơ tiền định mẹ được sử dụng phối hợp với
các yeu tố dự báo khác để xac định nguy cơ cho ỉừng
trường hợp cụ thể.

Bước 2: Biểu diễn các yếu tố dự báo theo bội số
của trung vị MoM.

Xác định giá trị kỳ vọng các yếu tố dự báo TSG
gồm HATB, PAPP-A, Pl thap nhất sau khi hiệu chỉnh
các yếu tổ liên quan. Dựa vào giá trị kỳ vọng cho từng
trường hợp tường ứng biểu diễn các giá trị HATB,
PAPP-A, P1 thấp nhấỉ thông qua bội sổ trung vị MoM
[11], [12], [13].

Bước 3: Phối hợp các yếu tố xác định nguy cơ cụ
thể cho từng trường hợp.

Nguy cơ cụ the TSG được ỉính theo cơng thức
Odds/(1+ odds); Odds = eY. Giá trị Yđược tính dựa
vào phối hợp nguy cơ tiền định mẹ với HATB, PAPP-
A, Pl theo công thức sau [12].

- TSG sớm : Y = 0,154 + 2,546 X log (Nguy cơ
TSG sớm dựa vào phối hợp nguy cơ tiền định mẹ,
HATB và Pi thấp nhất) - 2,603 X log PAPP-A MoM; R2
= 0 , 4 1 5 P < 0 , 0 0 0 1 .

- TSG muộn: Y = -0,468 + 2,272 X log (Nguy cơ

ỉiền định mẹ cho TSG muộn) + 21,147 X log HATB
MoM + 3,537 X log PI thấp nhấỉ MoM; R2 = 0,212, p <

0,0 0 0 1.

Kết quả dự báo được đánh giá dựa vào diện tích
dưới đường cong ROC (AUC), tính và so sánh tỷ lệ
phát hiện ỉiíơng ứng với ty iệ dương tính giả.

Xử iý số liệu theo phần niềm Medcaíc 13.3.3.O.
KẾT QUẢ

Trong thời gian nghiên cứu, 3.317 trựờng hợp.đặ
được sàng lọc bệnh lý TSG tại thời điểm 11 tuần đến
13 tuần 6 ngày cùng với thời điểm sàng lọc quý I thai
kỳ. Có 2.998 trường hợp (90,38%) theo dồi đến kếỉ
thúc thai kỳ. Loại bo khoi đối tượng nghiên cứu 319
trường hợp (9,62%) mất dấu trong qua trình nghiên
<i>cứu gonrmất liên lạc (259; 7,81 %), thai dị dạng phát </i>
hiện muộn phải chấm dứt thai kỳ (13; 0,39%), thai chết
lưu trước 22 tuần (34; 1,03%) va thai chết lưu muộn
sau 22 tuần không do TSG (13; 0,39%).

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

-1. Đặc điểm chung của nghiên cứu.

Báng 1. Một số đặc điềm chung của mẫu nghiên cừu.

Các đặc điêm Thai kỳ binh thườnq Nhóm cỏ rơi loạn tănq HA p
Ti mẹ trung bình (năm, trung vị) 28,0(25,0-31,0) 32,2 (27,0-37,0) <0,0001

BM1 (kfl/m*, trung vi) 19,5(18,2-21,0) 21,1 (19,8-23,1) <0,0001

CRL (mm, trung vị) 61,0(55,0-68,0) 58,8 (53,7-65,0)

-Độ mờ da gáy (mm, trung v.i) 1,6 (1,3-1,9) 1,5 (1,3-1,9)

-Tuối thai (ngày, trunq vi) 88(85-91) 87(84-91) _

Số lần mang thai:

Con so (n,%) 1.610(55,79) 49 (43,75) 0,0156

Con rạ mang thai bị TSG (n,%) 19(0,66) 22 (19,64) <0,0001

Con rạ manq thai không bị TSG (n,%) 1.257(43,56) 41 (36,61)

-Tien sử sản khoa:

Tiền sử say thai (n’%) 344(11,92) 18(16,08)

-Tiên sử sinh non (n,%) 30(1,04) 2 [1,79)

-Tiền sử mang thai dị dạnq (n,%) 21 (0,73) 1 (0,89)

-Tiền sử thai chậm phái triền (n,%) 17(0,59) 2(1,79)

-Phương pháp cỏ thai:

Mang thai íự nhiên (n,%) 2.872 (99,51) 108 (96,43) 0,0005

Dùnq thuốc kích thích rụng trứng (n,%) 12(0,42) 4 (3,57) 0,0001

Có tiếp xúc thuốc iá trong thai kỳ (n,%) 72 (2,49) 7 (6,25) 0,0325

Các bệnh lý liên quan* (n,%) 13(0,45) 2(1,79)

-Tiền sử gia đình:

Mẹ, chị cỏ mang thai bị TSG (n,%) 66 (2,29) 23 (20,54) <0,0001

Gía đình có người bị tăng HA {n,%} 103 (3,57) 13(11,61) <0,0001

* Các bệnh liên quan: Đái tháo đường type I, II, bệnh hệ thong như Lupus ban đỏ, hội chứng kháng
Phospholipid, bệnh thận mãn tính, bệnh tim mạch...

Có sự khác biệt về trung bình tuổi mẹ, BMl giữa nhóm có các rối ioạn tăng HA và nhóm khơng có rối loạn
tăng HA. Tỷ lệ mang thai con rạ có tiền sử mang thai bị TSG trong nhóm có rối loạn tăng HA Ợ9,64%) cao hơn
có ý nghĩa so với nhóm khơng <i>có rổi loại tăng HA (0,66%), p <0,0001. Cũng có sự khác biệí ve tỷ iệ gia đình có </i>
mẹ, chị em gái có tiền sử mang thai bị TSG (20,54% và 2,29%), gia đỉnh có người bị tăng HA (11,61% và
3,57%), có tiễp xúc với thuổc là trong thai kỳ giữa hai nhóm (6,25% và 2,49%) và tỷ íệ sử dụng thuốc kích thích
rụng trứng (3,57% và 0,42%)v

2. Các rối ioạn tăng huyết áp trong thai kỳ.

Báng 2. Các rối loạn tăng HA trong thai kỳ.__________________ _______ ___________ __________________

Các rối loạn tăng HA tronq ỉhai kỳ SỐ lương TỶ lệ (%)

Khơng có rối loạn HA trong thai kỳ 2.886 96,26

Rối loạn tăng HA tronq thai kỳ: 112 3,74

Tăng HA íhai nghén 15 0,50

TSG 85 2,84

Tăng HA mãn 5 0,17

TSG chồng chất 7 0,23

<b>...</b>...<b>r ... T</b>--- , . . . - TỐn? ---<i><b>7 Z --- r r r ~ ~ . </b></i>

---2.998 100,00

Có 112 trường hợp xuất hiện các roi loạn tăng HA trong thai kỳ, chiem tỷ lệ 3,74%. Trong đó, có 85 trường
hợp phát triền TSG, chiếm tỷ lệ 2,84%.

íSi T SG < 3 4 tu ần
B3TSG 3 4 - 3 7 tu ần
S T S G > 3 8 tu ầ n
8 H ậ u săn

Biểu đồ 1. Phân loại TSG theo thời gian
Tỷ íệ TSG sớm là 15,29%uđa số TSG phát triển sau 38 tuần, chiếm tỷ lẹ 58,82%
3. Dự báo tiền sản g iậ t bằng yếu tổ nguy cơ mẹ.

Bàng 3. Diện tích dưới đường cong ROC dự báo TSG bằng yéu to nguy cơ mẹ.

AUC(KTC 95%)

AUC Điêm cẳí SE SP +LR -LR

TSG sớm 0,716(0,698-0,732) >0,0010 90,91 43,10 1,60 0,21

TSG muôn 0,610 (0,592-0|628) >0,0085 47,37 79,01 2,26 0,47

Tăng HA thai nghén 0,627 (0,608-0,645) >0,0062 90,91 40,59 1,52 0,23

’ •1,7

<b>H P I</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

Diện tích dưới đường cong ROC dự báo TSG sớm, TSG muộn và tăng HA thai nghén dựa vào duy nhất yếu
íố nguy cơ mẹ thứ tự là 0,716~0,610 và 0,627.

<b>4. Dự báo tăng huyết áp thai nghén.</b>

AUC (KTC 95%) 1

AUC Điếm cẳt

Yếu íố nquy cơ me và:

HATB 0,673 (0,655-0,690) >0,0040

Pi íhấp nhất 0,678 (0,661-0,696) >0,0066

HATB, Pl thấp nhất 0,743 (0,726-0,759) >0,0071

<b>r u u i U Ự J J y u u i y e u IU n y u y w</b> <b> m ọ , n t t I D v a I</b>

báo tăng HA thai nghén là 0,743 (0,726-0,759).
5. Dự báo tiền sàn giật muộn.

AUC (KTC 95%) Ị Tv iê Dhát hiên (%). tv iê dươna tính aiả

AUC Điếm cắt 5% 10%

Yếu tổ nquv cơ me 0,610(0,592-0,628} >0,0085

-

-Yếu tô nguy cơ me và:

HATB 0,712(0,695-0,729) >0,0119 24,6 (14,2-37,8) 35,1 (22,9-48,9)

PAPP-A 0,686 (0,668-0,703) >0,0070 14,0(06,3-25,8) 24,6(14,1-37,8)

P! thằp nhát 0,735 (0,718-0.752) >0,0085 35,7(19,9-45,2) 38,6 (26,0-52,0)

HATB, PAPP-A 0,746 (0,729-0,762) >0,0094 28.1 {17,0-41,5} 36,8 (24,5-50,7)

HATB, P! thấp nhất 0,811 (0,796-0,825) >0,0162 45,6 (32,4-59,3) 57,9(44,1-70,9)

TSG

dương tính giả tương ứng 5% và 10%.
6. Dự báo Tiền sản giậ t sớm.
Bảng 6. Mơ hinh dự báo TSG sớm

AUC ÍKTC 95%) Tỷ lệ phát hiện (%), tỷ lệ dương tính giả

AUC Điếm cắt 5% 10%

Yếu tố nguy cơ mẹ 0,716(0,698-0.732) >0,001 <b>-</b> <b>.</b>

Yếu tò nguy cơ me và:

HATB 0,811 (0,796-0,825) >0,0085 45,5 (16,9-76,5) 63,6 (30,9-88,8)

PAPP-A 0,836 (0,822-0,850) >0,0043 36,3(11,2-69,1) 54,6(23,5-83,1)

Pl thấp nhất 0,875 (0,862-0,887) >0,0039 45,5 {16,9-76,5} 63,6 (30,9-88,8)

HATB, PAPP-A 0,876 (0,863-0,888) >0,0064 45,5(16,9-76,5) 63,6 (30,9-88,8)

PAPP-A, PÍ ỉhẩp nhất 0,909 (0.898-0,920) >0,0026 45,5(16,9-76,5) 72,7(39,1-93,7)

HATB, Pi tháp nhất 0,915(0,904-0,925) >0,0072 72,7(39,1-93,7) 81,8(48,2-97,2)

HATB, PAPP-A, PI tháp nhát

<i>* a * i ỳ </i> <i>i </i> <i><b>t Ả . t </b></i> <b>A </b> <i>. Ả</i>

0,935 (0,925-0,944) >0,0164 81,8(48,2-97,2) 90,9(58,7-98,5)

dưới đường cong ROC dự báo ÍS G sớm là 0,935 (0,925-0,944), tỷ iệ phát hiện 81,8% và 90,9% tương ứng với
tỷ iệ dương tính giả 5% và 10%.

BÀN LUÂN

<b>I . T ỷ l ệ tiền sàn giật.</b>

Trong nghiên cứu, có 112 trường hợp xuất hiện
các rối loạn tăng HA trong thai kỳ, chiếm tỷ lệ 3,74%.
Trong đó, có 85 trường hợp phát triển TSG, chiếm tỷ
lệ 2,84%, tỷ lệ tăng HA thai nghén là 0,5%, tăng HA
mãn tính 0,17% và TSG chồng chất trên nền tăng HA
mãn tính là 0,23%. Nhìn chung tỳ lệ TSG trong nghiên
cứu tương đương với tỷ !ệ chung của bệnh lý TSG
trong khoảng 2-8%. Một số nghiên cứu trong nước đã
công bố tỷ lệ TSG như: tác giả Bạch Ngõ (1994);
8,35%, Ngô ỷăn Tài (2001); 4%, Lê Thị Mai (2004);
3,96%, Nguyễn Thành Vinh (2013); 5,5%. Nhìn chung
tỷ lệ TSG trong các nghiên cứu nay hầu hết dựa trên
các nghiên cứu về lâm sàng và cạn lâm sàng, được
thực hiên tại bệnh viện. Đối với các nghiên cưu nước
ngoài, chúng toi ỉựa chọn các nghiên cứu trên mẫu rấỉ
lớn, đeu có ty lệ TSG tương tự như: khoảng 2,0% theo
tác giả Yu va cọng sự (2005), mẫu 32.157 trường hợp

[17], 2,2% theo tác giả Ranjit Akolekar và cộng sự
(2011), mẫu 33.602 trường hợp [1], 2,4% theo tác gia
ìeoná Poon và cộng sự (2012), mẫu 22.900 trường
hợp [13].

2. Dự báo tiền sản g iậ ỉ bằng yếu tố nguy cơ mẹ.
Các yếu tố nguv cơ mẹ đã được chứng minh gồm
nhiều đạc điểm vế tiền sử sản khoa, tien sử bệnh
lý.Kết quả nghiên cứu cho thấy diện tích dưới đường
cong ROC dự báo TSG sớm, TSG muộn và tăng HA
thai nghén nếu chỉ dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ là

0,716, 0,610 và 0,627. Mặc dù các Hiệp hội chuyên
ngành trên Thế giới đã đưa ra các hướng dẫn chăm
sóc tiền sản trong đó có hướng dẫn về quản lý TSG
khuyến cốo cho lan khám thai đều tiên, những trường
hợp nguy cơ cao TSG dựa trên các yếu tố tiền sử mẹ,
nên được xếp vào nhóm nguy cơ cao và cần can thiệp
dự phòng sớm bằng Aspirin (2], [9], [15]. Tuy nhiên,
đánh giá hiệu quả sang iọc bằng các yếu tố nguy cơ
mẹ vẫn còn nhieu hạn chế do tỷ lệ dương tính giả cao

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

-[14]. Khả quan nhẩt cho sàng lọc TSG dựa vào các
yếu tố nguy cơ mẹ ià phối hợp các yếu tố với nhau
theo thuật tốn phân tích đa biến, kết quả được xem
như íà nguy cơ tiền định (a priori risk) [14].Nguy cơ
TSG cụ thế trên từng đối tượng sẽ được tính bằng
cách kểt hợp nguy cơ tiền định mẹ với các yếu tố dự
báo khác như HATB, Pl, P Ả P P Ậ P1GF. Các yếu to
dự báo có ý nghĩa của nguy cơ tiền định mẹ cho TSG
sớm gồm chủng tộc, tăng HA mãn tính, tiền sử mang
thai TSG, sử dụng thuốc kích trứng. Đối với các yểu tổ
dự báo TSG muộn và tăng HA trong thai kỳ gồm tăng
tuổi mẹ, BMI và tiền sử gia đình hoặc ban thân đa
mang thai bị TSG [14].

3. Mô hình dự báo tiền sản giật muộn.

Trong nghiên cứu, TSG muộn được’ xác định khi
phát triển từ sau tuần 34 thai kỳ, gồm TSG trung gian
và TSG muộn íheo phân íoại truyền thống [3] nhằm
phù hợp với thuật tốn tính nguy cơ.Kết quả nghiên

cứu chó thầy mơ hình phối hợp riguy cơ mẹ và HATB,
hoặc với Pi thấp nhát cho kết qua dự báo TSG muộn
khá tốt, diện tích dưới đường cong ROC là 0,712
(0,695-0,729) và 0,735 (0,718-0,752), khi phối hợp
thêm PAPP-A không cải thiện đáng kế diện tích dưới
đường cong ROC 0,746 (0,729-0,762). Mơ hình phối
hợp yeu tố nguy cơ mẹ, HATB, PI thằp nhất có diện
tích dưới đường cong ROC dự báo TSG muộn tốt
nhất, 0,811 (

0

,

796

-

0

,

825

), tỷ lệ phát hiện TSG muộn là
45,6% (32,4-59,3) và 57,9% (44,1-70,9) với tỷ lệ
dương tỉnh giả 5% và 10%. Và vai trò cua xét nghiệm
PAPP-A huyết thanh mẹ là không đáng kể trong dự
báo TSG muộn.

Chúng tôi tim thấy một số nghiên cứu tiển cứu trên
cử mẫu lớn, có cùng thơi điềm sàng lọc, các mơ hình
dự báo TSGđều cho kết quả phù hợp, như nghiên cứu
của Felicity J. Park và cộng sự (n =3.099), mơ hình dự
báo TSG muộn dựa phối hợp nguy cơ mẹ và PAPP-Ả
hoặc Pl thấp nhất, hoặc HATB cho tỷ iệ phát hiện từ
8,5-21,1% và 22,5-31,5%, tỷ iệ dương tính giả 5% và
1 Ò%, khi phối hợp thêm nguy cơ mẹ và HATB, Pl hoặc
nguy cơ mẹ và HATB, PAPP-A cũng không cải thiện tỳ
lệ phát hiện bệnh [6]. Một nghiên cứu khac trên mẫu
rầt lớn (n = 32.850) tác giả Ranjit Akolekar và cộng sự
dự báo TSG dựa trên phối hợp nguy cơ mẹ và PAPP­
AS hoặc Pl hoậc HATB cũng chỉ cho tỷ lẹ phát hiện
TSG muộn chĩ 31,4-41,1 % va 43,2-53,7%, iỷ lệ dương
tính giả 5% và 10%. Trong nghiên cứu, tác giả có đánh
giá các chất chì điểm sinh hóa khác như PiGF, PP13,

PTX3, P-Selectin, Activin-A, Inhibin-A, sEndogìn, kết
quả cho thấy nểu đánh giá riêng ỉẽ từng yểu tố cho kếí
quả dự báo TSG khác biệt không đáng kể so với
PAPP-Ầ hoặc P! và thậm chí thấp hơn so với HATB.
Phối hợp tất cả các yếu tố trên chò tỷ lệ phát hiện TSG
muộn iên đến 79,4% và 88,3% tỷ lệ dương tính giả
tương ứng 5% và 10% [1]. Tuy nhiên, áp dụng một mơ
hình phối hợp q nhiều yếu tố như vạy và trong đó
khơng phải xet nghiệm nào cũng sẵn có là điều rất khó
khả thi khi áp dụng.

Như vậy, đối với sàng lọc TSG muộn, phát triển từ
sau 34 tuấn, vẫn còn nhỉeu thách íhức. Các yếu tố dự
báo TSG muộn tại thời điểm 11-13 tuần 6 ngày hoặc
riêng !ẽ hoặc được két hợp đều cho kết qua dự báo

còn nhiều hạn chế. Mặc dù các ảnh hưởng của TSG
muộn là không trầm trọng đối với thai phụT giai đoạn
chu sinh và tỷ lệ tử vong so với TSG sớm tuy nhiên, tỷ
lệ TSG phát triền trong thời điểm này lại chiếm đa so,
điều đó địi hỏi cần co ỉhêm các chiến iược tiếp cận
khác cho nhóm bệnh lý này.

4. Mơ hình dự báo tiền sản giậ t sớm.

Chúng tôi nhận thấy, các mô hình sàng lọc cho
TSG sớm cho kết quả tot hơn so với TSG muộn và
tăng HA thai nghén. Trong đó mơ hỉnh phối hợp hợp
yểu tố nguy cơ mẹ với HATB, PAPP-A va Pl thẩp nhat
cho kết quả dự báo TSG sớm tốt nhất, diện tích dưới

đường cong ROC 0,935 (0,925-0,944), tỷ iệ phát hiện
TSG sớm len đến 81,8% và 90,9% tương ứng tỷ ỉệ
dương tính giả 5% và 10%.

Nghiên cứu chúng tơi cũng phù hợp với các nghiên
cứu khác về kết quả dự báo TSG sớm. Nếu chỉ sàng
lọc dựa vào duy nhốt yếu tố nguy cơ mẹ cho, kết qua
dự báo nhìn chung khơng cao. Tuy nhiên, khi phối hợp
nguy cơ mẹ và PAPP-A hoặc Pl hoặc HÁTB, hoặc vơi
PAPP-A và P) hoặc với Pl và HATB hoặc với cả Pl,
PAPP-A, HATB đều cho diên tích dưới đường cong
ROC khả quan, tỷ lệ phát hiện TSG sớm dao động íừ
45,9-83,8% và 59,5-94,6% tương ứng tỷ iệ dương
tính giả 5% và 10% [12], [16]. Một nghiên cứu công bố
năm 2013 phối hợp nguy cơ mẹ và HATB, PI và
PAPP-A cho tỷ lệ phát hiện TSG sớm lên đến 81,8%
và S2,5% tương ưng tỷ iệ dương tính giả 5% và 10%,
nếu phối hợp thêm PIGF cho tỷ lệ phat hiện tốt nhất,
93,4% và 96,3%, tỷ iệ dương tính giả là 5% và 10%
[16]. Tương tự, đổi với các nghiên cứu với cở mẫu
khác nhau cũng cho kết quả tương tự [1], [4], [10] Cơ
chế cơ bản của TSG được cho là sự xam nhạp khơng
hồn tồn của các tế bào nuôi vào các động mạch
xoắn tử cung !àm cho khẩu kính các mạch máu vẫn
còn lớp cơ trơ nên hẹp. Sự khác nhau giữa TSG sớm
và muộn có thể phẩn ánh qua biểu hiện các khiếm
khuyết tại đơn vị rau ìhai dẫn đến hậu quả là các biểu
hiện iâm sàng của bệnh [8]. Trong đổ TSG sớm có khả
năng íiên quan rõ ràng hơn TSG muộn đến bất thường
đơn vị rau thai và hỉnh thái mạch máu, phản ánh qua

các yểu tố dự báo.

Tóm lại, các nghiên cứu đồng quan điểm rằng mơ
hình phối hợp dự báo TSG sớm triễn vọng khi phối
hợp các yếu tố nguy cơ mẹ, các chất chỉ điểm sinh
hóa, HATB và siêu âm doppler động mạch tử cungchĩ
số Pí. Sự khác nhau về tỷ lệ phát hiện ờ các nghiên
cứu có thể giải thích bởi sự khác nhau của cở mẫu
nghiên cứu, cũng có thể khác nhau về các đặc điểm
trong cộng đồng nghiên cứu như yếu tố nguy cơ mẹ,
chủng tộc ảnh hương vào kết quả nghiên cứu. Với ty
lệ phát hiện cao trong những mô hình dự báo này là
CƠ sờ đễ có thể thực hiện sang lọc TSG sớm ngay ở
quý I thai kỳ. Và một trong những đóng góp của mơ
hình dự báo TSG sớm là bước đầu xác định nhóm
nguy cơ cao qua đó áp dụng can thiệp dự phòng sớm
ngay ờ quý I thai kỳ cũng như có chiến lược quản íý
thai nghén hợp lý.

KỄT LUẬN

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

gia đình cho kết quả dự báo bệnh iý TSG cịn hạn chế.
Mơ hỉnh phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB, siêu
âm doppịer chỉ số xung - PI động mạch tử cung thấp
nhất cho tỷ lệ phát hiện TSG muộn là 45,6% và 57,9%,
tương ứng với tv !ệ dương tính giả là 5% và 10%.

Mơ hình phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB, siêu
âm doppler chỉ số xung - Pl độna mạch tử cung thấp
nhất và xét nghiệm PAPP-A huyết thanh mẹ cho tỷ Ịẹ

phát hiện TSG sớm lên 81,8% và 90,9%, tương ứng
với tỷ !ệ dương tính giả là 5% và 10%.

KIẾN NGHỊ

Có thể tiếp cận sàng lọc bệnh lý TSG thường quy
cùng với thời điểm sàng iọc dị tật bẩm sinh ngay từ
tuổi thai 11 íuần đến 13 tuần 6 ngày bằng phoi hợp
các yếu íố nguy cơ mẹ, HATB, xet nghiệm PAPP-A
huyết thanh và siêu âm doppler động mạch tử cung chỉ
số xung - Pl thấp nhấỉ. Đặc biệì kết quả dự báo triền
vọng nhóm đối tượng có nguy cơ cao phát triển TSG
sớm trước 34 tuần để có chiến lược can thiệp dự
phịng kịp íhời.

Khả năng dự báo TSGphát triển sau 34 tuần tại
thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ còn hạn
chế, vì vậy cần tiếp tục thực hiện sàng lọc và theo dõi
như bước tiếp theo trong quản íý bệnh ỉý TSG.

TÀI LIỆU THAM KHAO

1. Akolekar Ranjit, Argyro Syngelaki, Rita Sarquis,
<i>Mona Zvanca, Kypros H. Nỉcolaides (2011), “Prediction </i>
<i>o f early, intermediate and late pre-eclampsia from </i>
<i>maternal factors, biophysical and biochemical markers </i>
<i>at 11-13 weeks", Prenat Diagn 2011, 31: p. 66-74.</i>

2. American College of Obstetricians and
<i>Gynecologists (2013), “Chapter 3: Prediction of </i>

<i>Preeclampsia”, Hypertension in Pregnancy, p. 21-27. </i>
70.

3. American College of Obstetricians and
<i>Gynecologists (2013), “Chapter 1: Classification o f </i>
<i>Hypertensive Disorders", Hypertension in Pregnancy, </i>
p. 13-17.

4. Caradeux J., Ramón Serra, Jyh-Kae Nien,
Alejandra Perez-Sepuiveda, Manuel Schepeier,
Francisco Guerra, Jorge Gutiérrez, Jaime Martinez,
Cristián Cabrera, Horacio Figueroa-Diesei, Peter
<i>Soothill, Sebastian E. Manes. (2013), “First trimester </i>
<i>prediction </i> <i>o f eariy </i> <i>onset preeciampsia </i> <i>using </i>
<i>demographic, clinical, and sonographic data: a cohort </i>
<i>s tu d /, Prenatal Diagnosis, 33(8): p. 732-736.</i>

5. Di Lorenzo G., Ceccareíio M., Cecotti V.,
Ronfani L., Monasta L., Vecchi Brumatti L-, Monticob
<i>M., D’Ottavio G. (2012), “First trimester maternal </i>
<i>serum PIGF, freeb-hCG, PAPP-A, PP-13, uterine </i>
<i>artery Doppler and maternal history for the prediction </i>
<i>o f preeciampsia”. Placenta 33 (2012): p. 495-501.</i>

6. Felicity J. Park, Constance H.Y. Leung, Leona
C.Y. Poon, Paul F. Williams, Samantha J. Rothweil,
<i>Jon A. Hyett (2013), “Clinical evaluation o f a first </i>
<i>trimester algorithm predicting the risk o f hypertensive </i>
<i>disease o f pregnancy”, Australian and New Zealand</i>

Journal of Obstetrics and Gynaecology. DOI:
10.1111/ajo.12126.

7. Gary Cunningham F., Kenneth J. Leveno,
Steven L. Bloom, Catherine Y. Spong, Jodi s. Dashe,
Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Jeanne s.
<i>Sheffield (2014), “Hypertensive Disorders" Williams </i>
Obstetrics 24th. p. 1507-1612.

8. International Society for the study of
<i>Hypertension in Pregnancy (2014), “The classification, </i>
<i>diagnosis and management o f the hypertensive </i>
<i>disorders o f pregnancy: A revised statement from the </i>
<i>ISSHP". </i> An International Journal of Women’s
Cardiovascular Health 4: p. 97-104.

9. National Institute for Health and Clinical
<i>Excellence (2010), "Hypertension in pregnancy: The </i>
<i>management </i> <i>o f hypertensive </i> <i>disorders </i> <i>during </i>
<i>pregnancy", </i> NICE clinical guideline 107.

www.nice.ora.uk/auidance/CG1Q7.

10. Nicoiaides Kypros H. (2011), “A model for a
new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13
weeks' assessment”, Prenat Diagn, 31: p. 3-6.

11. Poon L.C.Y., Kametas N.A., Valencia V.,
Chelemen T., Nicoiaides Nicolaides K.H. (2011),
<i>"Hypertensive Disorders in Pregnancy: Screening by </i>

<i>Systolic Diastolic and Mean Arterial Pressure at 11-13 </i>
<i>Weeks", Hypertension in Pregnancy, 30: p. 93-107.</i>

12. Poon L.C.Y., Violeta stratieva, Silvia Piras,
Solmaz Piri and Kypros H. Nicolaides. (2012),
<i>“Hypertensive disorders in pregnancy: combined </i>
<i>screening by uterine artery Doppler, blood pressure </i>
<i>and serum PAPP-A at 11-13 weeks1’, Prenat Diagn, </i>
30: p. 216-223.

13. Poon L.C.Y., Zymeri N.A., Zamprakou A.,
<i>Syngelaki A., Nicolaides K.H. (2012), “Protocol for </i>
<i>measurement o f mean arterial pressure at 11-13 </i>
<i>weeks' estation”, Fetal Diagnosis and Therapy, 31(1): </i>
pp. 42-48.

_ 14. Poon L.C.Y., Kametas N.A., Chelemen
<i>T., Leal A., Nicolaides K.H. (2010), “Maternal risk </i>
<i>factors fo r hypertensive disorders in pregnancy: a </i>
<i>corvariate approach’’.J Hum Hypertens2010 Feb, 24</i>
(2): p. 104-110.

15. <i>World Health Organization (2011), “WHO </i>
<i>recommendations for Prevention and treatment o f pre­</i>
<i>eclampsia and eclampsia”, World Health Organization </i>
2011<b>.</b>

16. Wright D.,Akolekar R., Syngelaki A., Poon
<i>L.C., Nicolaides K.H. (2012), “A competing risks model </i>
<i>in eariy screening fo r preeclampsia”. Fetal Diagn Ther </i>

2012 32(3): p . 171-178.

</div>

<!--links-->
Nghiên cứu thực trang, các yếu tố nguy cơ, phương pháp chẩn đoán, điều trị và đề xuất biện pháp dự phòng xơ hoá cơ Delta ở Việt Nam

• 270
• 638
• 2