Đề án CTCL: Tăng tỷ lệ thực hiện kê đặt tư thế đúng của bệnh nhân tai biến mạch máu não, liệt nửa người tại khoa THẦN KINH _ VLTL_PHCN NĂM 2020

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

TĂNG TỶ LỆ THỰC HIỆN KÊ ĐẶT TƯ THẾ ĐÚNG TRÊN NGƯỜI
BỆNH LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI
KHOA THẦN KINH _ VLTL_PHCN NĂM 2020

ĐỀ ÁN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

Chủ nhiệm: TRỊNH THỊ HƯƠNG
Thư ký: TÔ MẠNH TIẾN

Quảng Ninh, năm 2020


MỤC LỤC
1. Đặt Vấn Đề ......................................................................... 1
2. Mục Tiêu.............................................................................. 2
3. Tổng Quan...........................................................................

3

4. Cơ Sở Thực Tiễn ................................................................. 14
5. Nội Dung Nghiên Cứu ........................................................ 16
6. Kết quả ................................................................................ 24
7. Bàn Luận ............................................................................. 26


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VLTL

Vật lý trị liệu

PHCN

Phục hồi chức năng

ĐD

Điều dưỡng

NB

Người bệnh

KTV

Kỹ thuật viên

LNN

Liệt nửa người

TBMMN

Tai biến mạch máu não

QT

Quy trình

ĐẶT VẤN ĐỀ
Liệt nửa người (LNN) là trường hợp bị liệt một tay, một chân và nửa mặt
cùng bên, có nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng liệt nửa người nhưng
thường gặp nhất là do tai biến mạch máu não (TBMMN). Việc điều trị phục
hồi chức năng (PHCN) cho người bệnh LNN cần được thực hiện ngay sau
cơn đột quỵ, khi xuất hiện tình trạng liệt. Trong đó việc áp dụng kỹ thuật kê
đặt tư thế đúng hay kỹ thuật vị thế sớm ngay sau khi xảy ra tình trạng liệt là
thật sự cần thiết. Người bệnh được hướng dẫn kê đặt và nằm ở các tư thế đúng
theo mẫu phục hồi giúp:
+ Phòng ngừa các biến chứng và các thương tật thứ cấp: Loét vùng tỳ đè,
Hạn chế vận động và co cứng các khớp, viêm đường hô hấp.
+ Đề phịng và khắc phục tình trạng co cứng bên liệt.
+ Tạo thuận và kích thích người bệnh sử dụng nửa người bên liệt trong
các sinh hoạt hàng ngày.
Do vậy việc tuân thủ kỹ thuật kê đặt tư thế cần được quan tâm thực hiện
ngay từ những ngày đầu khi tình trạng tồn thân của người bệnh ổn định nhằm
nâng cao chất lượng điều trị và hiệu quả phục PHCN. Tại khoa Thần Kinh _
VLTL - PHCN hàng ngày chúng tôi điều trị khoảng 5- 10 người bệnh (NB) liệt
nửa người do tai biến mạch máu não. Tuy nhiên qua khảo sát ngẫu nhiên tỷ lệ
người bệnh LNN do TMMMN được kê đặt tư thế đúng khi nằm chỉ đạt khoảng
30%.
Từ thực trạng trên chúng tôi thực hiện đề án nghiên cứu tăng tỷ lệ thực
hiện kê đặt tư thế đúng cho người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu
não tại khoa Thần Kinh - VLTL- PHCN Bệnh Viện Bãi Cháy năm 2020.

2


MỤC TIÊU

1. Mục tiêu
Tăng tỷ lệ thực hiện kê đặt tư thế đúng trên người bệnh liệt nửa người
do tai biến mạch máu não tại khoa Thần kinh -VLTL - PHCN từ 30- 70 % từ
tháng 2/2020 - 09/2020.

3


Chương 1
TỔNG QUAN
I: Đại cương
1. Định nghĩa và đại cương
Liệt nửa người (LNN), liệt bán thân hay đột quỵ là thuật ngữ dùng để mô
tả trường hợp giảm chức năng đột ngột của não do tổn thương của động mạch
não. Chấn thương sọ não cũng có thể gây LNN nhưng do bệnh cảnh khác
nhau nên người ta không xếp vào nhóm bệnh này.[1]
Ở các nước phát triển, TBMN là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 sau
bệnh ung thư và tim mạch. Tỷ lệ hiện mắc ở Hoa kỳ (1991) là 794/100.000
dân. Ở Pháp, tỷ lệ này (1976) là 60/100.000 dân, gây tàn tật ở 50% người
bệnh. Còn ở Việt nam, theo số liệu của Bộ môn Thần kinh- ĐHY Hà nội
(1994), tỷ lệ hiện mắc là 115,92/ 100.000, trong đó 92,62% có di chứng vận
động, di chứng nhẹ và vừa chiếm 62,41%. Do vậy nhu cầu phục hồi chức
năng cho những đối tượng này là rất lớn. Theo số liệu thống kê của Khoa
PHCN, BV Bạch mai (1999), 22,41% BN điều trị nội trú tại khoa là BN LNN.
Có thể nói, TBMN ln là vấn đề thời sự của công tác phục hồi chức năng.[2]
2. Các thể lâm sàng: Có 2 thể thể lâm sàng .
+ Xuất huyết não.
+ Nhồi máu não.
3. Tiến triển của LNN do TBMMN
Qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn cấp.
+ Giai đoạn hồi phục.
+ Giai đọa di chứng và tái hòa nhập xã hội .
4.Giai Đoạn Cấp
4.1. Biểu hiện lâm sàng của giai đoạn cấp:
4.1.1 Các yếu tố nguy cơ:
- Tăng huyết áp, đái tháo đường: đây là yếu tố quan trọng nhất.
4.1.1 Các yếu tố nguy cơ:
4


- Tăng huyết áp, đái tháo đường: đây là yếu tố quan trọng nhất.
- Bệnh lý tim mạch.
- Tai biến thống qua.
- Béo phì, tăng lipid máu .
- Nghiện rượu, nghiện thuốc lá.
- Tăng acid uric máu, nhiễm khuẩn, yếu tố di truyền và gia đình.
4.1.2 . Lâm sàng:
+ Thay đổi về tri giác- nhận thức:
- BN có thể bị hơn mê trong trường hợp tổn thương nặng.
- Có thể gặp những rối loạn tri giác- nhận thức ở các mức độ khác nhau:
lú lẫn, mất định hướng, giảm tập trung chú ý, rối loạn trí nhớ, ngơn ngữ, tư
duy, cảm xúc và mất thực dụng.
+ Khiếm khuyết vận động:
Tuỳ vào tổn thương nguyên phát, vị trí và phạm vi tổn thương mạch
máu, mà các rối loạn vận động biểu hiện khác nhau:
- Liệt hồn tồn hoặc khơng hồn tồn nửa người, hay liệt nặng hơn ở
một chi.
- Hội chứng khuyết não ở bao trong gây liệt nửa người thuần tuý vận động.
- Tổn thương bán cầu não do động mạch não giữa gây liệt nửa người, tay

và mặt nặng hơn chân, kèm theo rối loạn cảm giác và ngôn ngữ...
- Tai biến của hệ thân nền gây liệt nửa người kèm theo liệt giao bên của các
dây thần kinh sọ não, có thể kèm theo hội chứng tiểu não, và rối loạn thị trường...
+ Các rối loạn giác quan:
Cảm giác: thường gặp các rối loạn cảm giác nông , sâu.
+ Rối loạn nuốt, Rối loạn ngôn ngữ.
+ Tổn thương các dây thần kinh sọ.
+ Rối loạn cơ tròn.
4.1.3 Các thương tật thứ cấp thường gặp:
- Loét do đè ép:
5


+ Định nghĩa: loét do đè ép (loét giường) là loét hình thành trên phần tổ
chức của cơ thể khi người bệnh nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó.
+ Những vị trí hay bị loét: vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ
ngồi, xương gót chân, mắt cá chân, vùng khuỷu, vùng gáy …

- Teo cơ:
+ Nếu người bệnh nằm trên giường không hoạt động, không cử động bắp
thịt sẽ giảm bớt sức mạnh và nhỏ lại. Có 2 nguyên nhân gây teo cơ: teo cơ do
mất thần kinh chi phối và teo cơ do khơng cử động.
- Tình trạng co rút: co rút là tình trạng co ngắn cơ và mô mềm làm hạn
chế tầm vận động.
- Các tổn thương do nhiễm trùng:
+ Nhiễm trùng phổi: do liệt vận động nên người bệnh phải nằm lâu và
ăn uống tại giường, một số người bệnh có rối loạn tri giác như lơ mơ, hơn mê,
phải đặt ống nội khí quản, mở khí quản, thở máy … rất dễ có nguy cơ bị
nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt nhiễm trùng phổi.
+ Nhiễm trùng tiết niệu: người bệnh bị TBMMN phải nằm lâu và có rối

loạn tri giác phải đặt sonde tiểu có nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu cao.
- Các biến chứng về tim mạch: hạ huyết áp tư thế, ứ trệ tuần hoàn
6


tĩnh mạch chi, huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Bán trật khớp vai: là sự mất một phần sự tiếp xúc bình thường của bề
mặt khớp ổ chảo xương cánh tay.
- Lỗng xương: là xương mềm yếu và có nhiều lỗ hơn sau khi mất chất
vôi. Người bệnh nằm lâu ngày trong một thời gian dài mà không cử động sẽ
bị loãng xương đặc biệt là ở những người lớn tuổi.
4.2. Phục hồi chức năng ở giai đoạn cấp:
Khi nào có thể bắt đầu phục hồi chức năng sau khi xảy ra tai biến?
Ngày nay nhiều nhà lâm sàng cho rằng nên bắt đầu càng sớm càng tốt,
thậm chí ngay từ những ngày thứ nhất, thứ hai sau đột quỵ khi tình trạng ổn
định. Tuy nhiên trong vịng 24 h đầu nên để cho não được nghỉ ngơi, chỉ nên
vận động thụ động nhẹ nhàng, trở mình tránh huyết khối và tổn thương do đè
ép. Nếu khơng có chống chỉ định bệnh nhân nên được bắt đầu vận động từ sau
24 đến 48 giờ.
Các chống chỉ định vận động sớm bao gồm: Các bệnh nhân phải thực
hiện những thủ thuật can thiệp có chảy máu, tình trạng nội khoa: tim mạch,
huyết áp …chưa ổn định, độ bão hòa oxy thấp hoặc có chấn thương gẫy
xương.
* Mục tiêu:
Điều trị, theo dõi và kiểm sốt chức năng sống.
Chăm sóc, ni dưỡng.
Đề phịng thương tật thứ cấp.
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ .
Nhanh chóng đưa người bệnh ra khỏi trạng thái bất động tại giường, duy
trì hoạt động chức năng.

Huấn luyện gia đình cách chăm sóc và hỗ trợ tập luyện.
* Các biện pháp điều trị và phục hồi chức năng:
* Điều trị, kiểm sốt chức năng sống:
+ Phẫu thuật: Nếu có chỉ định.
+ Điều trị: Bao gồm các thuốc hạ áp, thuốc chống đơng, kiểm sốt đường
7


máu, chống phù não và thuốc tăng cường oxy tới não.
* Chăm sóc- ni dưỡng:
+ BN thường được theo dõi ở phịng hồi sức hoặc cấp cứu, duy trì đường
hơ hấp, miệng họng sạch.
+ Đặt nội khí quản và thở máy nếu có tăng tiết dịch hoặc hơn mê.
+ Sonde bàng quang để theo dõi dịch.
+ Chăm sóc da (lăn trở 2h/lần).
+ Sonde dạ dày nếu BN hôn mê, rối loạn nuốt trong những ngày đầu, cần
hướng dẫn gia đình chế độ ăn, cách cho ăn để tránh nghẹn, sặc, nuốt kém,
nhai kém do liệt hầu họng và mặt.
*Phục hồi chức năng và đề phịng thương tật thứ cấp:
Cơng tác điều dưỡng PHCN trong giai đoạn này bao gồm các hoạt
động giữ tư thế tốt và đúng để tránh cứng khớp, biến dạng khớp, tập luyện
để duy trì và tăng cường sức mạnh của cơ giúp người bệnh độc lập tối đa
trong sinh hoạt.
Ngày nay, các chuyên gia về phục hồi chức năng cho rằng vị thế nằm
đúng của người bệnh còn quan trọng hơn cả tập thụ động đặc biệt đối với
người bệnh liệt nửa người trong giai đoạn đầu sau khi đột quỵ. Bệnh nhân cần
được kê đặt vị thế đúng và thay đổi vị thế ít nhất 2 giờ/ lần để phòng các biến
chứng và thương tật thứ cấp, đồng thời tạo thuận cho các mẫu phục hồi và
kích thích sử dụng nửa người bên liệt.
Bắt đầu bằng các kỹ thuật vị thế: bố trí giường nằm, các vị thế đúng

theo mẫu phục hồi, tập vận động thụ động nửa người bên liệt.
+ Các kỹ thuật vị thế.
- Bố trí giường nằm cho người bệnh liệt nửa người.
Khơng để người bệnh nằm về phía bên liệt sát tường. Tất cả đồ dùng
của bệnh nhân để về phía bên liệt. Không kê đầu giường lên cao quá.
Đệm giường chắc, ln phẳng để đề phịng lt do đè ép, tốt nhất là
dùng loại đệm mút cao su xốp.
+ Các vị thế nằm đúng của người bệnh theo mẫu phục hồi.
Có ba tư thế đặt bệnh nhân nằm: nằm nghiêng về phía bên liệt, nằm
8


nghiêng về bên lành và nằm ngửa .
+ Nằm nghiêng sang bên liệt:
Đầu bệnh nhân có gối đỡ, khơng làm gấp các đốt sống cổ, Thân mình ở
tư thế nửa ngửa, có gối đỡ phía lưng.
Vai bên liệt được đưa ra trước, tay duỗi vng góc với thân mình, khớp
khuỷu duỗi, cẳng tay xoay ngửa, cổ tay, các ngón tay duỗi, dạng.
Khớp háng chân liệt duỗi, khớp gối hơi gấpTay lành ở trên thân hoặc trên
gối đỡ phía lưng.
Chân lành có gối đỡ ở phía trước, ngang mức với thân, khớp háng và gối gấp.

+ Nằm nghiêng về phía bên lành:
Đầu bệnh nhân có gối đỡ chắc chắn như nằm nghiêng về phía bên liệt.
Thân mình vng góc với mặt giường, có gối đỡ ở phía lưng.
Tay bên liệt có gối đỡ phía trước ngang mức với thân, khớp vai và
khớp khuỷu gấp .
Chân liệt có gối đỡ ở phía trước, khớp háng và khớp gối gấp, hoặc
ngang ngực. Chân lành ở tư thế khớp háng duỗi, khớp gối hơi gấp.

9


+ Nằm ngửa: Đầu bệnh nhân có gối đỡ, mặt nhìn thẳng hoặc quay sang
bên liệt, khơng gấp các đốt sống cổ và ngực.
Vai bên liệt có gối đỡ mỏng đỡ dưới xương bả vai, có gối mỏng đỡ tay
liệt xoay ngửa duỗi dọc theo thân, lên trên đầu hoặc dạng ngang, các ngón tay
duỗi dạng.
Hơng bên liệt có gối mỏng đỡ dưới hông giữ khớp háng duỗi.
Chân bên liệt có gối đỡ dưới kheo giữ khớp gối h ơ i gấp, gối đỡ
phía mắt cá ngồi giữ cho chân không đổ. Chân và tay lành ở vị thế mà
bệnh nhân cảm thấy thoải mái và dễ chịu.

- Giai đoạn này có thể cần băng reo khuỷu tay để giảm bán trật khớp vai.
- Các bài tập vận động thụ động .
- Hướng dẫn BN tập chủ động: một số bài tự tập phối hợp bên lành- bên
liệt như: cài hai tay gấp vai lên 180 độ, tập làm cầu, thăng bằng.
* Kiểm soát các yếu tố nguy cơ
+ Các bệnh tim- mạch.
+ Các nguyên nhân dinh dưỡng, chuyển hoá: bệnh béo phì, uống rượu,
hút thuốc lá, ăn mặn, đái tháo đường, tăng lipit huyết thanh, tăng A. uric
máu...
+ Các yếu tố khác:
10


Dùng thuốc như thuốc tránh thai có osetrogen, các yếu tố gia đình, bệnh
tăng tiểu cầu, tăng Hematocrit, bệnh thận và một số trường hợp khác.
* Hỗ trợ BN độc lập tối đa về hoạt động chức năng tại giường.
- Hướng dẫn BN tập nằm lăn trở sang hai bên, trợ giúp ngồi dậy, tập

ngồi có tựa rồi ngồi khơng tựa, tập thăng bằng ngồi.
- Nếu BN ngồi vững, có thể cho BN tập đứng dậy từ ghế.
- Tập các hoạt động chức năng tại giường: Thay quần áo, ăn uống, di
chuyển từ giường ra xe lăn.
5. Giai đoạn hồi phục
5.1. Đặc điểm lâm sàng:
* Tri giác nhận thức:
Được cải thiện và ổn định, BN phối hợp được với việc thăm khám và
điều trị.
* Khiếm khuyết vận động:
Đặc trưng bởi liệt mềm, rồi chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng điển
hình và “cử động khối”.
* Mẫu co cứng :
Mẫu co cứng thường xuất hiện
vào giai đoạn hồi phục, thể hiện bằng
hiện tượng tăng trương lực các cơ
gập ở tay và các cơ duỗi ở chân. Các
khớp chi trên ở tư thế gấp, khép và
xoay trong, còn các khớp ở chân ở tư
thế duỗi dạng và xoay ngoài. Cơ ở cổ
và thân bên liệt co ngắn hơn bên lành.
* Hội chứng vai tay và hiện tượng đau khớp vai bên liệt: Hiện tượng
đau khớp vai và tay bên liệt còn được gọi là phản xạ loạn dưỡng giao cảm.
Khớp vai sưng, đỏ, đau, co rút, hạn chế vận động, đau lan xuống các khớp
còn lại của chi.
* Các hoạt động chức năng: Di chuyển: thường bằng xe lăn. Người
11


bệnh có thể tự lăn trở, ngồi dậy tại giường. Thăng bằng và điều hợp chưa tốt

cản trở việc di chuyển cho dù cơ lực có thể đã hồi phục.
Các hoạt động tự chăm sóc: Tay liệt hồi phục chậm hơn, khiến các hoạt
động hàng ngày chủ yếu nhờ tay lành. Mẫu co cứng thường tạo thuận cho di
chuyển nhưng đối với tay, nó thường cản trở các hoạt động sinh hoạt như:
mặc áo, cầm đồ vật... do hiện tượng đồng vận các khớp ở tay, co cứng và
quay sấp cẳng tay.
* Rối loạn ngơn ngữ và lời nói: Phổ biến nhất là thất ngơn và mất thực
dụng lời nói. Xác định thất ngôn dựa vào việc phát hiện khiếm khuyết của
một trong bốn hình thái ngơn ngữ: nghe hiểu, nói, đọc và viết.
5.2. Mục tiêu và các biện pháp phục hồi chức năng
* Mục tiêu:
- Duy trì tình trạng sức khoẻ ổn định, tạo điều kiện cho việc tập luyện,
vận động.
- Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt .
- Tạo thuận và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng.
- Kiểm soát các rối loạn tri giác, nhận thức, giác quan, ngơn ngữ.
- Hạn chế và kiểm sốt các thương tật thức cấp.
- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng.
Ở giai đoạn này, việc phục hồi chức năng mang tính tồn diện, nhằm tác
động lên toàn bộ những khiếm khuyết, giảm khả năng của người bệnh, sớm
cho họ độc lập. Nhóm phục hồi gồm các thành viên như: bác sĩ, điều dưỡng,
kỹ thuật viên vật lý trị liệu, chuyên gia ngôn ngữ trị liệu, dụng cụ chỉnh hình
và một số thành viên khác... Những thành viên này phải phối hợp các biện
pháp để PHCN cho người bệnh có hiệu quả.
* Các biện pháp điều trị - PHCN:
* Điều trị:
Chủ yếu là kiểm soát huyết áp, đau khớp vai, co cứng cơ và tăng cường
tuần hoàn não.
* Chế độ vận động và các dạng bài tập;
12

+ Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt.
+ Tập mạnh cơ với các dụng cụ tập.
+ Kiểm soát thăng bằng và điều hợp hỗ trợ di chuyển.
* Tăng cường khả năng độc lập chức năng: Hoạt động trị liệu.
* Kiểm soát các thương tật thứ phát:
+ Nếu trương lực cơ tăng quá mạnh: có thể kết hợp bài tập thụ động
theo tầm vận động và kỹ thuật kéo giãn; kỹ thuật ức chế co cứng .
* Dụng cụ phục hồi chức năng:
Được sử dụng rộng rãi và rất hiệu quả với nhiều mục đích khác nhau:
trợ giúp các hoạt động chức năng, chỉnh hình và các dụng cụ vật lý trị liệu.
* Ngôn ngữ trị liệu:
Được chỉ định trong trường hợp bị thất ngôn ngôn.
6. PHCN tại cộng đồng và hướng nghiệp sau xuất viện.
6.1. Các di chứng sau tai biến:
Quá trình hồi phục diễn ra chậm dần, sau 6 tháng bị tai biến, khả năng
hồi phục rất hạn chế. Nói đến các di chứng sau tai biến là nói tới giai đoạn
này. Tuy nhiên, những rối loạn nhận thức và ngôn ngữ vẫn tiếp tục được cải
thiện hàng năm sau khi bị bệnh. Phần lớn khả năng hồi phục ở BN là về vận
động, đặc biệt ở chi dưới. Theo thống kê trên BN khoa PHCN -Bệnh viện
Bạch mai, thời gian trung bình từ khi bị tai biến đến lúc BN đi được là 30
ngày. Còn theo dõi sau 1 năm, tỷ lệ BN độc lập về chức năng (di chuyển và
tự chăm sóc) chỉ đạt 33,5%. Những vấn đề chính của BN là:
* Co cứng và co rút các khớp bên liệt.
* Rối loạn thăng bằng điều hợp.
* Hạn chế về giao tiếp.
Đối với ngay cả những BN không bị thất ngôn. Bị hạn chế trong môi
trường gia đình, các mối liên hệ xã hội giảm.
* Trầm cảm: bản thân tổn thương não gây trầm cảm, ngoài ra sự cách

biệt khỏi môi trường kéo dài cũng gây những thay đổi về trí tuệ và hoạt động
tư duy.
13


6.2. Phục hồi chức năng
* Mục tiêu:
Những mục tiêu chính ở giai đoạn này:
- Duy trì tình trạng sức khoẻ ổn định.
- Tăng cường độc lập tối đa trong các hoạt động chăm sóc bản thân.
- Hạn chế các di chứng .
- Khuyến khích người bệnh tham gia các hoạt động của gia đình và xã hội.
- Thay đổi kiến trúc cho phù hợp với tình trạng chức năng của người bệnh.
- Hướng nghiệp.
- Giáo dục và lôi kéo gia đình tham gia vào quá trình tập luyện và tái hội
nhập.
* Các biện pháp phục hồi chức năng.
* Theo dõi sức khoẻ định kỳ: sau xuất viện cho bệnh nhân là cần thiết
để đề phịng tai biến tái phát.
Thuốc có thể cần là các thuốc giãn cơ: nếu các thuốc giãn cơ thơng
thường kém hiệu quả, có thể sử dụng Baclofen (Lioresal) hoặc Dantrolen
(Dantrium) để kiểm soát co cứng.
Các bài tập tại nhà:
Bệnh nhân cần được hướng dẫn những bài tập này trước khi xuất viện.
* Hoạt động tự chăm sóc.
Mơi trường gia đình là nơi BN có thể tập các hoạt động tự chăm sóc tốt nhất.
* Nội trợ và các hoạt động khác trong gia đình.
* Các hoạt động khác và hướng nghiệp:
Giao tiếp xã hội, và tham gia các hoạt động của cộng đồng .
* Thay đổi kiến trúc nơi người bệnh sinh sống.

* Vai trò của gia đình trong quá trình hội nhập xã hội.
Thời gian phục hồi sau tai biến, có thể kéo dài hàng năm, trong khi
người bệnh chỉ có thể ở lại trong bệnh viện 1-2 tháng. Do vậy, việc hướng
dẫn, giáo dục gia đình họ tham gia vào chăm sóc, tập luyện rất cần thiết.

14


II. CƠ SỞ THỰC TIỄN
1 .Thực trạng tại một số bệnh viện, cơ sở y tế tại Việt Nam.
Theo nghiên cứu" Đánh giá hiệu quả kê đặt tư thế chi trên ở bệnh nhân
liệt nửa người do tai biến mạch máu não" tại Trung tâm PHCN bệnh viện
Bạch Mai từ 10/2014- 3/2015 cho thấy: Với nhóm nghiên cứu ngồi việc thực
hiện các kỹ thuật tập luyện toàn thân, người bệnh được tiến hành can thiệp kê
đặt tư thế chi trên duy trì duy trì tầm xoay ngồi khớp vai, khớp vai dạng 45
độ, khớp khuỷu gấp, tay liệt đặt trong tầm xoay ngoài tối đa. Thời gian 20
phút/lần và 2 lần/ngày. So sánh với nhóm chứng thì thấy chức năng vận động
chi trên ở nhóm can thiệp được cải thiện nhiều hơn nhóm chứng. Tình trạng
co rút giảm đáng kể gữa nhóm can thiệp với nhóm chứng.[3].
2 .Thực trạng tại khoa Thần Kinh - VLTL - PHCN .
Khoa Thần Kinh - VLTL - PHCN được thành lập từ năm 2014, tiền thân
là khoa Đông Y bệnh viện Bãi Cháy.
Đến thời điểm hiện tại khoa có tổng số 31 cán bộ nhân viên trong đó: 10
Bs chuyên khoa, 11 kỹ thuật viên vật lý trị liệu, 10 điều dưỡng đa khoa .
Tổng số giường bệnh thực kê tại khoa là 78 giường. Năm 2019 tổng số
lượt điều trị nội trú tại khoa là: 2517 ca. Trong đó bệnh nhân liệt nửa người
do tai biến mạch máu não là: 275 ca .
Tuy nhiên việc điều trị phục hồi chức năng cho người bệnh chủ yếu thực
hiện các kỹ thuật về vận động trị liệu, do kỹ thuật viện trực tiếp tập luyện cho
người bệnh. Thời gian tập luyện trung bình/ngày từ 30-45 phút. Ngoài ra

trong thời gian nằm tại giường việc kê đặt tư thế theo đúng mẫu phục hồi còn
chưa được chú trọng, chỉ có khoảng 30% số bệnh nhân được kê đặt tư thế do
được sự hướng dẫn kỹ thuật của KTV, điều dưỡng và sự phối hợp của người
chăm sóc, như vậy chưa đáp ứng được yêu cầu phục hồi chức năng cho người
bệnh. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này nhưng nguyên nhân chủ
yếu là do điều dưỡng chưa nắm được quy trình kê đặt tư thế cho người bệnh,
Đồng thời chưa phối hợp hướng dẫn và giám sát việc thực hiện kê đặt của
người nhà người bệnh, người nhà chăm sóc trong q trình điều trị cho bệnh
15


nhân.
3. Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng
Căn cứ vào tình hình thực tế tại khoa chúng tơi lựa chọn vấn đề: ''Tăng tỷ
lệ thực hiện kê đặt tư thế đúng trên người bệnh liệt nửa người do tai biến
mạch máu não'' Để tiến hành can thiệp cải tiến.
4. Cơ sở pháp lý
- Quy trình tập nằm đúng tư thế ban hành kèm theo quyết định số
198/QD -BVBC ngày 31/10/2017.
- Bảng kiểm thực hiện kê đặt tư thế nằm cho người bệnh liệt nửa người.

16


Chương 2
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.1. Phương pháp nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu
não điều trị nội trú tại khoa Thần Kinh - VLTL-PHCN được chỉ định kê đặt tư

thế, có cơ lực nửa người bên liệt từ bậc 0-3/5.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp liệt nửa người khác không phải do
tai biến mạch máu não, Trường hợp liệt nửa người có cơ lực >3/5.
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 02/2020 đến tháng 09/2020.
- Địa điểm nghiên cứu: khoa Thần Kinh - VLTL - PHCN bệnh viện Bãi
Cháy.
2.1.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu chuỗi thời gian trước - sau
2.1.4. Cỡ mẫu
+Chúng tôi tiến hành đánh giá ngẫu nhiên tất cả bệnh nhân có chỉ định
kê đặt tư thế đang điều trị tại khoa vào các ngày thứ 2-4-6 hàng tuần.
+Mỗi bệnh nhân 4 lượt / ngày , mỗi lần cách >2h. Tối thiểu 1 bệnh nhân
/ ngày đánh giá. Nếu ngày đánh giá khơng có bệnh nhân sẽ tiến hành đánh giá
sang ngày tiếp theo.
+ Như vậy số lượt đánh giá tối thiểu/ngày
N = 1x 04 = 04 (lượt)/ ngày
2.1.5. Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi dự kiến tiến hành đánh giá, thu thập số liệu hàng tháng. Tổng
số lượt đánh giá cần thực hiện tối thiểu mỗi tháng là: 4 lần/ ngày x 3 ngày/
tuần x 4 tuần /tháng = 48 (lượt.)
Người đánh giá thực hiện đánh giá việc kê đặt tư thế bằng cách quan sát
đánh giá trực tiếp trên người bệnh bằng bảng kiểm. Đánh giá 4 lần/ngày, 3
17


ngày/tuần (thứ 2-4-6 hàng tuần ).
2.1.6. Công cụ thu thập số liệu
- Bảng kiểm thực hiện kê đặt tư thế nằm cho người bệnh liệt nửa người
2.1.7.Chỉ số và phương pháp tính

Tỷ lệ điều dưỡng + KTV tuân thủ ký thuật
tập nằm đúng tư thế

Tên chỉ số
Lĩnh vực áp dụng

Khoa Thần Kinh - VLTL - PHCN

Đặc tính chất lượng

Đảm bảo An toàn

Thành tố chất lượng

Kết quả đầu vào – Đầu ra

Lý do lựa chọn

Việc tuân thủ quy trình kê đặt tư thế đúng cho
người bệnh liệt nửa người thấp

Phương pháp tính
Tử số

Số lượt người bệnh liệt nửa người do TBMMN
được kê đặt tư thế đúng

Mẫu số

Tổng số lượt người bệnh liệt nửa người do tai

biến được khảo sát việc kê đặt tư thế

Nguồn số liệu

Dựa trên khảo sát

Thu thập và tổng hợp số
liệu

Dựa vào phiếu điều tra

Giá trị của số liệu

Độ chính xác và độ tin cậy cao

Tần xuất báo cáo
Hàng quý
2.1.8. Tiêu chuẩn đánh giá
Đối tượng nghiên của chúng tôi là người bệnh LNN do TBMMN được
điều trị nội trú tại khoa TK - VLTL- PHCN. Hiện tại, khoa đang thực hiện
quy trình tập nằm đúng tư thế theo nội dung được ban hành trong Quyết định
số 198/QĐ-BVBC ngày 31/10/2017 của Giám đốc bệnh viện Bãi Cháy.
Vì vậy, tiêu chuẩn đánh giá việc kê đặt tư thế đúng dựa vào việc thực
hiện theo đúng bảng kiểm quy trình kỹ thuật.[4]
+ Mỗi tư thế tiến hành đánh giá 7 tiêu chí theo bảng kiểm
+ Mỗi tiêu chí: - Thực hiện đầy đủ : 02 điểm
- Thực hiện không đầy đủ : 01 điểm
18

- Không thực hiện : 0 điểm
+ Tổng điểm tối đa : 14 điểm
+ Điểm đạt : ≥ 10 điểm
.2. Phân tích nguyên nhân
Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung
xương cá, như sau:

19


Môi trường
Phương Tiện

Giám sát
Khoa chưa
kiểm tra
giám sát
thường
xuyên

Thiếu dụng cụ
hỗ trợ kê đặt
tư thế (Gối ,
bao cát )
Bệnh viện chưa
trang bị đủ

Kích thước giường bệnh
chưa phù hợp để thực hiện
kỹ thuật

Bệnh nhân
đơng

Chưa phối hợp
thực hiện kỹ thuật
khi chăm sóc
người bệnh

Chưa nắm được
quy trình

Chưa đơn đốc người
chăm sóc cùng phối
hợp thực hiện kỹ thuật

Điều dưỡng

20

Tỷ
Lệ
kê
đặt
tư
thế
đú
ng
thấ
p

2.3. Lựa chọn giải pháp
Từ các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đưa ra giải pháp, phương pháp
thực hiện, sử dụng phương pháp chấm điểm hiệu quả và khả thi để lựa chọn
giải pháp cải tiến, kết quả như sau:
Nguyên nhân
gốc rễ

Giải pháp

Phương pháp thực
hiện

Hiệu Thực
quả
thi

Tích
số
(HQ
* TT)

Lựa
chọn

Kích
thước
giường
bệnh

chưa phù hợp
để thực hiện kỹ
thuật

Mua bổ sung
gường
bệnh Đề xuất phòng Điều
chuyên dùng dưỡng, TBYT mua bổ
cho bệnh nhân sung
liệt nửa người

5

1

5

Không
chọn

Thiếu dụng cụ
hỗ trợ thực hiện
kỹ thuật

Đề xuất đơn vị quản
Đề xuất bổ lý nhà giặt cho người
sung dụng cụ bệnh mượn tăng
kê đặt
cường: 3gối và 1 vỏ
chăn/1 người bệnh

4

5

20

Chọn

Bệnh nhân đơng

Đề
xuất
phịng
Bổ sung nhân
TCCB. Điều dưỡng
lực
bổ sung nhân lực

5

1

5

Không
chọn

5

5

25

Chọn

4

5

20

Chọn

Chưa kiểm tra, Tổ chức giám Tổ chức giám sát
giám sát thường sát
thường thường xuyên tại
xuyên
xuyên.
khoa

5

5

25

Chọn

Thường xuyên

Chưa phối hợp
kiểm tra giám
thực hiện kê đặt
sát việc thực
tư thế khi chăm
hiện kỹ thuật
sóc người bệnh
kê đặt

Tổ chức giám sát
thường xun tại
khoa, có hình thức xử
phạt phù hợp

5

4

20

chọn

Chưa đơn đốc
người chăm sóc Hướng dẫn và
cùng phối hợp đơn đốc người
thực hiện kỹ chăm sóc
thuật

Thường xun đơn
đốc người chăm sóc

cùng phối hợp thực
hiện kỹ thuật

4

2

8

Khơng
chọn

Mở lớp tập huấn kiến
Đào tạo quy thức quy trình kỹ
ĐD khơng nắm trình kê đặt tư thuật kê đặt tư thế khi
được quy trình
thế cho điều nằm
dưỡng
KTV trưởng thực
hành quy trình mẫu

21


2.4. Kế hoạch can thiệp
2.4.1. Kế hoạch hoạt động chi tiết
Phương pháp

Người thực
hiện

Người phối
hợp

Tuần 1 tháng 02/2020

KTV Hiệu

ĐD Hường

Tuần 1 tháng 02/2020

KTV Hiệu

ĐD Hường

Tuần 1, tháng 02/2020

KTV Tiến

Tuần 3 tháng 02/2020

KTV Tiến

Các hoạt động

Thời gian thực hiện

Họp khoa thống nhất lạị phương án : đề nghị
hỗ trợ từ nhà sạch + Phối hợp cùng sự chuẩn

bị của gia đình người bệnh.
Thiếu dụng cụ hỗ trợ kê Gửi thông báo cho đơn vị phụ trách cho người
đặt.
bệnh mượn đồ đề nghị hỗ trợ thực hiện.

Xây dựng nội dung tập huấn
Mở lớp tập huấn kiến Đánh giá kiến thức đầu vào của ĐD
thức quy trình kê đặt tư
Tổ chức tập huấn
thế.
KTV trưởng thực hành mẫu quy trình cho
ĐD trước khi tổ chức tập huấn
Đánh giá kiến thức đầu ra của ĐD
KTV chuyên trách tiến hành giám sát, đánh
giá việc thực hiện kỹ thuật đối với người bệnh
KTV trưởng phối hợp được chỉ định - 4 lần/ngày x 3 ngày/ tuần. Ít
cùng KTV chuyên trách nhất 1 NB/ngày đánh giá
giám sát thường xuyên
Tổng hợp số liệu kiểm tra hàng tháng, thông
tại khoa .
báo kết quả kiểm tra trong buổi họp bình xét
thi đua khen thưởng hàng tháng của khoa,

22

Tuần 3 tháng 02/2020
Tuần 3 tháng 02/2020

Địa điểm

Khoa TK VLTLPHCN

KTV Tiến
KTV Hiệu

Tuần 3 tháng 02/2020

KTV Hiệu

Từ tháng 03/2020

KTV Tiến

Hàng tháng, bắt đầu từ
tháng 03/2020

KTV Hiệu

KTV Tiến

KTV TIến


2.4.2. Kế hoạch thực hiện theo thời gian

TT

Người
thực
hiện

Nội dung công việc

Thời gian
thực hiện

Thời gian
bắt đầu

Thời gian thực hiện
T2 T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

Người
giám sát

1

Họp khoa thống nhất lạị phương án : đề

nghị hỗ trợ từ đơn vị cho người bệnh mượn KTV Hiệu
đồ

01 ngày

10/02/2020

BS. Hương

2

Gửi thông báo cho đơn vị phụ trách cho
người bệnh mượn đồ đề nghị hỗ trợ thực
hiện

01 ngày

10/02/2020

BS. Hương

5

Xây dựng nội dung tập huấn

10/02/2020

BS. Hương

6

Đánh giá kiến thức đầu vào của
dưỡng

7

Tổ chức tập huấn

8

KTV Tiến
KTV Hiệu

07ngày

KTV Tiến

01 ngày

17/02/2020

BS. Hương

KTV Tiến
KTV Hiệu

01 ngày

17/02/2020

BS. Hương

KTV trưởng thực hành mẫu quy trình kỹ
KTV Tiến
thuật

01 ngày

17/02/2020

BS. Hương

điều

9

Đánh giá kiến thức đầu ra của điều dưỡng

01 ngày

17/02/2020

BS. Hương

10

KTV giám sát thường xuyên tại khoa bằng
KTV Tiến 07 tháng
bảng kiểm

02/03/2020

BS. Hương

11

Tổng hợp số liệu kiểm tra hàng tháng,
thông báo kết quả kiểm tra trong buổi họp
KTV Tiến Hàng tháng
bình xét thi đua khen thưởng hàng tháng
của khoa,

01/04/2020

BS. Hương

KTV Hiệu

23