Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quy trình quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện quân y 175 năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

NGUYỄN THỊ BÍCH CHIỀN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

HÀ NỘI, 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

NGUYỄN THỊ BÍCH CHIỀN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 NĂM 2017
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. HOÀNG NGỌC SƠN

HÀ NỘI, 2017


i

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các phịng/khoa, các bộ mơn của
Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ
cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu; Ban Giám đốc, các phòng/khoa
của bệnh viện Quân y 175 đã giúp đỡ tôi trong q trình thu thập số liệu và hồn
thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn quý thầy cô giáo các bộ môn của Trường Đại học Y tế
Công cộng Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho lớp cao học Quản lý
bệnh viện khoá 08 Thành phố Hồ Chí Minh trong suốt q trình học tập.
Đặc biệt, xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn đến Thầy và Cơ đã tận tình trực
tiếp hướng dẫn và giúp đỡ học viên trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thiện luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia
đình, những người ln giúp đỡ và động viên nhóm học viên trong học tập, công tác
cũng như trong cuộc sống.
Chân thành cảm ơn.

Học viên
Nguyễn Thị Bích Chiền


ii

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................. i
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................................v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... vi
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ...................................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1.

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .........................................................................4

1.1.1.

Định nghĩa ......................................................................................................4

1.1.2.

Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ ................................................................4

1.1.3.

Biến chứng bệnh ĐTĐ ...................................................................................6

1.2.

TÌNH HÌNH QUẢN LÝ BỆNH ĐTĐ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ..6

1.2.1.

Tình hình quản lý bệnh ĐTĐ trên thế giới [1] ...............................................6

1.2.2.

Tình hình quản lý ĐTĐ ở Việt Nam ..............................................................8

1.3.

MƠ HÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐTĐ 2 NGOẠI TRÚ TẠI CÁC

BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM .....................................................................................10
1.4.

QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐTĐ2 NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH

VIỆN QUÂN Y 175 ..................................................................................................11
1.5.

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG ....................................................................................................................13
1.5.1.

Yếu tố nhận thức về bệnh ĐTĐ của bênh nhân ...........................................13

1.5.2.

Yếu tố kinh tế – xã hội của bệnh nhân .........................................................13

1.5.3.

Yếu tố môi trường ........................................................................................14

1.5.4.

Các yếu tố khác ............................................................................................15

1.6.

KHUNG LÝ THUYẾT ................................................................................16

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................16
2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .....................................................................17

2.2.

THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .............................................17

2.3.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ..........................................................................18


iii

2.4.

CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU ...........................................18

2.4.1.

Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng....................................................................18

2.4.2.

Cỡ mẫu nghiên cứu định tính .......................................................................19

2.5.

PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU.....................................................20

2.4.1.

Phương pháp thu thập số liệu định lượng ....................................................20

2.4.2.

Phương pháp thu thập thơng tin định tính ....................................................21

2.6.

BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ............................................................................21

2.6.1.

Biến số nghiên cứu định lượng ....................................................................21

2.6.2.

Biến số nghiên cứu định tính .......................................................................25

2.7.

PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ...................................................27

2.8.

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .........................................................................28

2.9.

KIỂM SOÁT VÀ XỬ LÝ SAI SỐ CỦA NGHIÊN CỨU ...........................28

2.10.

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ................................................................29

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................30
3.1.

THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY TRÌNH QUẢN LÝ VÀ KIẾN THỨC

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BN ĐTĐ2 NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y
175 NĂM 2017 .........................................................................................................30
3.1.1.

Thực trạng thực hiện quy trình quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2

ngoại trú.....................................................................................................................30
3.1.2.

Đặc điểm chung và kiến thức tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu ..33

3.2.

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC THỰC HIỆN QUY TRÌNH

QUẢN LÝ VÀ KIẾN THỨC TUÂN THỦ CỦA BN ĐTĐ2 NGOẠI TRÚ ...........37
3.2.1.

Các yếu tố liên quan đến việc thực hiện quy trình quản lý ..........................37

3.2.2.

Các yếu tố liên quan đến kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh BN..............41

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................47
4.1.

THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY TRÌNH QUẢN LÝ VÀ KIẾN THỨC

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BN ĐTĐ 2 NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN
Y 175 NĂM 2017......................................................................................................47
4.1.1.

Thực trạng thực hiện quy trình quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2

ngoại trú.....................................................................................................................47

iv

4.1.2.

Đặc điểm chung và kiến thức tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu ..49

4.2.

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC THỰC HIỆN QUY TRÌNH

QUẢN LÝ VÀ KIẾN THỨC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BN ĐTĐ2 NGOẠI
TRÚ

51

4.2.1.

Các yếu tố liên quan đến việc thực hiện quy trình quản lý ..........................51

4.2.2.

Các yếu tố liên quan đến kiến thức tuân thủ điều trị của BN ......................53

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN.........................................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................58
Phụ lục 1 ....................................................................................................................64
Phụ lục 2 ....................................................................................................................68
Phụ lục 3 ....................................................................................................................69
Phụ lục 5 ....................................................................................................................72
Phụ lục 6 ....................................................................................................................75

v

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ tuân thủ theo mục tiêu
của WHO – 2002........................................................................................................8
Bảng 1.2. Quy trình quản lý bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú tại phòng khám bệnh viện
Quân y 175................................................................................................................12
Bảng 3.1. Kế t quả giám sát viê ̣c thực hiê ̣n quy triǹ h quản lý BN ĐTĐ2 ngoại trú 30
Bảng 3.2. Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ĐTĐ..............................33
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của người bệnh .......................................33
Bảng 3.4. Kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh..............................................34
Bảng 3.5. Hỗ trợ của người thân về tuân thủ điều trị................................................41
Bảng 3.6. Các yếu tố về nới cung cấp dịch vụ..........................................................42
Bảng 3.7. Các yếu tố cung cấp dịch vụ từ nhân viên y tế…………………....…….43


vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

American Diabetes Association
(Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ)

BHYT

Bảo hiểm Y tế

BMI

Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

BSCK

Bác sĩ chuyên khoa

CBCNV

Cán bộ công nhân viên

CLS

Cận lâm sàng

DV

Dịch vụ

ĐTĐ2

Đái tháo đường type 2

ĐTNC

Đố i tươ ̣ng nghiên cứu

HA

Huyết áp

HDL – C

High Density Lipoprotein – Cholesterol
(Cholesterol trọng lượng phân tử cao)

IDF

International Diabetes Federation
(Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế)

LDC – C

Low Density Lipoprotein – Cholesterol
(Cholesterol trọng lượng phân tử cao)

QĐ- BYT

Quyết định – Bộ Y tế

QĐ-UBND

Quyết định - Ủy ban Nhân dân

THA

Tăng huyết áp

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)


vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bê ̣nh không truyề n nhiễm phổ biế n trên thế giới.
Viê ̣t Nam là một trong những nước có tỷ lê ̣ mắ c ĐTĐ tăng nhanh. Việc quản lý BN
ĐTĐ ngoại trú vẫn cịn là một vấn đề khó kiểm soát chung ở trên thế giới cũng
như Việt Nam. Nhằm kiểm sốt tốt q trình điều trị, bệnh viện Qn y 175 đã xây
dựng quy trình quản lý BN ĐTĐ2 ngoại trú. Tuy nhiên, do đang trong quá trình xây
dựng, điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực phục vụ cho công tác quản
lý BN ĐTĐ còn hạn chế. Đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quy
trình quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y
175 năm 2017” được triển khai với 2 mục tiêu: (1) Mơ tả thực trạng thực hiện quy
trình quản lý và kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường type 2
ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175 năm 2017; (2) Phân tích một số yếu tố liên quan
đến việc thực hiện quy trình quản lý và kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái
tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175 năm 2017.
Nghiên cứu cắ t ngang, kế t hơ ̣p đinh

̣ lươ ̣ng và đinh
̣ tính được tiến hành từ
tháng 02 đế n tháng 05 năm 2017, ta ̣i phòng khám nội tiết bê ̣nh viê ̣n Quân y 175.
Nghiên cứu đinh
̣ lươ ̣ng trên 292 BN đế n khám chữa bê ̣nh ngoa ̣i trú và phỏng vấ n
sâu 05 cuô ̣c, thảo luâ ̣n nhóm 01 cuô ̣c và giám sát hoa ̣t đô ̣ng quản lý của nhân viên
trên 97 BN điề u tri ̣ ngoa ̣i trú theo quy trình quản lý BN ĐTĐ2 do bệnh viện xây
dựng.
Kế t quả nghiên cứu như sau:
Cơng tác tư vấn và giải thích chưa thực hiện đầy đủ, chưa coi trọng các
phương pháp điều trị ngoài thuốc, công tác liên hệ nhắc nhở bệnh nhân đến tái
khám hoặc bỏ khám chưa được quan tâm.
Hầu hết BN đều có kiến thức về tuân thủ điều trị: 83,9% hiểu được kết quả
điều trị của ĐTĐ là không khỏi, 94,5 % hiểu biết cả 3 phương pháp điều trị, 95,5%
BN có kiến thức đúng về tuân thủ dùng thuốc, 79,1% BN biết đươ ̣c hậu quả về biến
chứng mắt, 79,1% BN trong nghiên cứu hiểu về tuân thủ chế độ hoạt động thể lực.


viii

Chỉ có 7,2% BN hiểu đúng về tuân thủ kiểm soát đường huyết tại nhà là ≥ 2
lầ n/tuầ n, có 49,7% BN khơng hiểu biết về tn thủ kiểm sốt đường huyết và 45,5%
khơng hiểu biết đủ cả 4 biện pháp tuân thủ điều trị ĐTĐ.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến quy trình quản lý BN ĐTĐ 2 ngoại trú tại bệnh
viện: tính chất cơng việc, thiếu người hỗ trợ, BN đông, thiếu cơ sở vật chất và trang
thiết bị, trình độ của nhân viên chưa đồng đều, công tác truyền thông và tư vấn chưa
được thực hiện đầy đủ, thuốc không đủ cho công tác điều trị.
Từ đó tác giả đề x́ t: bở sung thêm phịng khám, tăng cường công tác tư vấn
và thành lâ ̣p câu la ̣c bô ̣ ĐTĐ. Tăng cường và đào ta ̣o nhân lực có triǹ h đô ̣ chuyên
môn cao, tâ ̣p huấ n câ ̣p nhâ ̣t kiế n thức về chuyên ngành nô ̣i tiế t. Tăng cường công

tác truyề n thông. Khuyế n khić h, đô ̣ng viên BN, người nhà BN tić h cực tuân thủ
điề u tri,̣ tuân thủ chế đô ̣ ăn uố ng, sinh hoa ̣t, thể lực.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường type 2 (ĐTĐ2) là một trong những bệnh mạn tính phổ
biến trên thế giới, đang gia tăng nhanh chóng và trở thành một vấn đề sức khỏe
cộng đồng đáng quan tâm, đặc biệt đối với các nước đang phát triển. Theo Liên
đoàn đái tháo đường thế giới, năm 2011 số người bị ĐTĐ trên tồn thế giới là 366
triệu người, dự đốn sẽ tăng lên 552 triệu người vào năm 2030, tập trung ở các nước
đang phát triển. Tại các nước này, tỷ lệ người béo phì, ĐTĐ ngày càng tăng lên,
trong khi đó lứa tuổi mắc bệnh ngày càng trẻ hóa [4].
Việt Nam là quốc gia có tốc độ phát triển tỉ lệ bệnh ĐTĐ rất nhanh. Năm 1990
lần đầu tiên điều tra dịch tễ được tiến hành tại Hà Nội phát hiện tỷ lệ mắc là 1,2 %,
đến 2002 tỷ lệ này đã tăng lên gấp đôi là 2,16%. Năm 2006, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ
chung cho cả nước là 2,7% [5]. Thống kê cho thấy, hiện có 5 triệu người mắc bệnh
nhưng phần lớn (64,6%) khơng biết mình bị bệnh [5]. 85% trường hợp chỉ phát hiện
ra bệnh khi đã có biến chứng nguy hiểm như: tim mạch, suy thận, thần kinh…
Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảm đáng kể
các biến chứng và tỷ lệ tử vong [30],[32]. Các nước trên thế giới đã tổ chức mơ hình
quản lý NB ĐTĐ theo mơ hình hội, câu lạc bộ, phòng giáo dục tư vấn – giáo dục
BN ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng. Các hình thức này đã có hiệu quả rõ rệt, giảm
thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN, giảm chi phí
điều trị [36],[37].
Qua nghiên cứu của Diabcare 1998 – 2003 tại Việt Nam cho thấy thực
trạng quản lý ĐTĐ ở nước ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c cịn ca o do
đó xảy ra nhiều biến chứng nặng nề cho BN [49],[50]. Đã có nhiều mơ hình
giáo dục BN như các câu lạc bộ ĐTĐ của các khoa nội tiết. Tuy nhiên mơ hình

này cịn chưa được áp dụng rộng rãi dẫn đến hậu quả là việc quản lý ĐTĐ còn
chưa tốt. Sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ, cách thức phòng bệnh còn rất hạn chế:
78,8% các đối tượng được phỏng vấn không hiểu về yếu tố nguy cơ gây bệnh
ĐTĐ, 76,5% khơng biết gì về các biện pháp phòng bệnh [7]. Việc quản lý BN


2

ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn là một vấn đề khó kiểm sốt chung ở trên thế giới
cũng như Việt Nam.
Bệnh viện Quân y 175 là bệnh viện tuyến cuối của Quân đội ở khu vực phía
nam, mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận 40 bệnh nhân ĐTĐ. Hiện tại bệnh viện chưa có
khoa Nội tiết riêng, nhằm kiểm sốt tốt quá trình điều trị, bệnh viện đã xây dựng
quy trình quản lý BN ĐTĐ 2 ngoại trú. Tuy nhiên, do đang trong quá trình xây
dựng bệnh viện đa khoa 1000 giường, điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị,
nhân lực phục vụ cho công tác quản lý bệnh nhân ĐTĐ cịn hạn chế. Để góp phần
tìm hiểu vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quy trình quản lý bệnh nhân
đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175 năm 2017”


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng thực hiện quy trình quản lý và kiến thức tuân thủ điều trị
của bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh viện Quân y 175 năm 2017.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc thực hiện quy trình quản lý và
kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại bệnh
viện Quân y 175 năm 2017.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1.

Định nghĩa

Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng
glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và
protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt,
thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch”[2].
1.1.2.

Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ

1.1.2.1. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
Theo ADA năm 1997 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm 1998,
tuyên bố áp dụng vào năm 1999, ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi có bất kỳ một
trong 3 tiêu chuẩn:
- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l. Kèm theo các triệu chứng
uống nhiều, đái nhiều, sút cân khơng có nguyên nhân.
- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân
đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn.
- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng
glucose máu ≥ 11,1 mmol/l.

Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần trong những ngày sau đó.
Theo ADA năm 2012, ĐTĐ xác định khi có 3 tiêu chuẩn trên và thêm tiêu
chuẩn HbA1c > 6,5% [9].
1.1.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường [7].
a. Đái tháo đường týp 1 (ĐTĐ1)


5

ĐTĐ1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ thế giới. Nguyên
nhân do tế bào bê-ta bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể
(nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn).
ĐTĐ1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi.
Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểu hiện nhiễm toan ceton
là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đa số các trường hợp được chẩn đoán bệnh ĐTĐ1
thường là người có thể trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng khơng loại trừ. Người
bệnh ĐTĐ1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn.
b. Đái tháo đường týp 2 (ĐTĐ2)
ĐTĐ2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% ĐTĐ trên thế giới, thường gặp ở người trưởng
thành trên 40 tuổi. Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên, do có sự thay
đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, ĐTĐ2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu
hướng phát triển nhanh.
Đặc trưng của ĐTĐ2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương
đối. ĐTĐ2 thường được chẩn đốn rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến
triển âm thầm khơng có triệu chứng. Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo
các rối loạn khác về chuyển hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh,
thận…, nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng.
Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ2 là có sự tương tác giữa yếu tố
gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh. Người mắc bệnh ĐTĐ2 có thể
điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm sốt glucose máu,

tuy nhiên nếu q trình này thực hiện khơng tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị
bằng cách dùng insulin.
c. Đái tháo đường thai nghén
ĐTĐ thai nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp khi có
thai lần đầu. Sự tiến triển của ĐTĐ thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: Bị ĐTĐ,
giảm dung nạp glucose, bình thường [7].
d. Các thể ĐTĐ khác (hiếm gặp)


6

Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất.
-

Khiếm khuyết chức năng tế bào bê-ta.

-

Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin.

-

Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinoma tụy…

-

Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…

-

Thuốc hoặc hóa chất.

-

Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch.

1.1.3.

Biến chứng bệnh ĐTĐ

1.1.3.1. Biến chứng cấp tính
-

Hơn mê nhiễm toan ceton.

-

Hạ glucose máu.

-

Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton.

-

Hôn mê nhiễm toan Lactic.

-

Các bệnh nhiễm trùng cấp.

1.1.3.2. Biến chứng mạn tính
Được chia ra bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ hoặc theo cơ quan bị tổn
thương:

1.2.

-

Biến chứng tim mạch.

-

Biến chứng thận.

-

Biến chứng mắt do ĐTĐ.

-

Biến chứng thần kinh do ĐTĐ.

TÌNH HÌNH QUẢN LÝ BỆNH ĐTĐ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.2.1.

Tình hình quản lý bệnh ĐTĐ trên thế giới [1]

Theo hiệp hội ĐTĐ2 Mỹ (2005), hoạt động quản lý bệnh nhân ĐTĐ gồm:

7

1.2.1.1. Đánh giá ban đầu
Lâm sàng:
-

Khai thác tiền sử.

-

Phát hiện các triệu chứng liên quan đến ĐTĐ.

-

Theo dõi cân nặng, BMI, dinh dưỡng, chế độ ăn.

-

Các liệu trình điều trị trước.

-

Khám chuyên khoa phát hiện biến chứng.

-

Luyện tập thể dục.

Các xét nghiệm HbA1C, Glucose máu lúc đói, lipid máu lúc đói, điện tâm đồ.

1.2.1.2. Điều trị
Lên kế hoạch điều trị cho từng trường hợp cụ thể.
Các thuốc thường dùng đường uống.
-

Nhóm sulfonylurea: Có tác dụng kích thích tế bào Beta tuỵ tiết Insulin

như: Glumerif 2mg, Gliclazide 80mg (HAWONGLIZE).
-

Nhóm Biguanid: Có tác dụng tăng nhạy cảm Insulin ở mô ngoại biên

như Glucopha 500mg, Metformin (Glirit 500mg/ 2.5mg: Metformin HCL 500/
Glibenclamid 2.5mg).
-

Nhóm Ức chế men glucosidase: Có tác dụng làm giảm hấp thu

glucose ở ruột như Glucobay 50.
-

Nhóm cải thiện đề kháng insulin tại cơ như Avandia, Pioz.

Đa số các bệnh nhân ĐTĐ2 vẫn tiếp tục sử dụng thuốc hạ đường huyết đường
uống trong một thời gian dài.
Phối hợp điều trị toàn diện chế độ ăn, làm việc, luyện tập.
Kiểm soát glucose máu.
Chế độ dinh dưỡng trị liệu.

8

Hoạt động thể lực.
Bảng 1.1. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở BN ĐTĐ tuân thủ theo mục tiêu của
WHO – 2002
Chỉ số

Đơn vị

Tối ưu

Chấp nhận

Kém

Glucose máu:

mmol/l

- Lúc đói

4,4 – 6,1

≤7,0

> 7,0

- Ngẫu nhiên

4,4 – 8,0

≤ 10,0

> 10,0

%

< 6,5

6,5 – 7,5

> 7,5

Huyết áp

mmHg

< 130/80

130/80 - < 140/90

> 140/90

Cholesterol TP

mmol/l

< 4,5

4,5 – 6,0

> 6,0

HDL-c

mmol/l

> 1,1

1,1 – 0,9

< 0,9

Triglycerid

mmol/l

< 1,5

1,5 - < 2,2

> 2,2

LCL-c

mmol/l

< 2,5

2,5 – 4,0

> 4,0

HbA1c

ĐTĐ2 là một bệnh mãn tính, mục tiêu điều trị là kiểm sốt đường huyết an
toàn và hợp lý nhất cho mỗi BN đồng thời ngăn chặn và kiểm soát tốt các biến
chứng của nó. Theo khuyến cáo điều trị của hội ĐTĐ2 Hoa Kỳ (ADA, 2012) mục
tiêu kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ2 khơng có thai là 3,9- 7,2 (mmol/l).
Như vậy bệnh nhân thường xuyên đến cơ sở y tế, bệnh viện để khám và chữa bệnh.
Ở một số nước trên thế giới, quản lý BN ĐTĐ được tổ chức theo mơ hình Hội
BN ĐTĐ, câu lạc bộ BN ĐTĐ, phịng giáo dục tư vấn BN ĐTĐ tại bệnh viện và
cộng đồng.
1.2.2.

Tình hình quản lý ĐTĐ ở Việt Nam

Theo thống kê từ Liên đồn ĐTĐ thế giới năm 2006, chính phủ Việt Nam đã
chi hơn 600 triệu USD để đối phó với số lượng lớn BN ĐTĐ. Hiện tại, khoảng 80%
số lượng bệnh nhân ĐTĐ khơng được kiểm sốt glucose máu hoặc được kiểm sốt
khơng tốt [32]. Trong khi đó tỉ lệ biến chứng do đái tháo đường khá cao với 30%
biến chứng mắt, 20% biến chứng thận và 53.2% bệnh thần kinh ngoại vi [29].


9

Y văn hiện tại ở Việt Nam cũng chủ yếu đề cập nhiều về vấn đề tần suất xuất
hiện bệnh ĐTĐ, các yếu tố nguy cơ, mức độ kiểm soát đường máu, các vấn đề sức
khỏe thể chất, sự tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của nhân viên y tế và các chương
trình giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân ĐTĐ [31]. Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu

điều tra vấn đề quản lý bệnh nhân ĐTĐ của người bệnh một cách toàn diện và các
yếu tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở Việt Nam.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 ban hành Quyết
định số 3280/QĐ-BYT ngày 09/09/2011 của Bộ Y tế [2].
Ngun tắc chung:
a. Mục đích
-

Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức
độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên
quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.

-

Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý.
b. Nguyên tắc

-

Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương pháp
điều trị bệnh đái tháo đường.

-

Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì
số đo huyết áp hợp lý, phịng, chống các rối loạn đơng máu.

-

Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh

nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật).
c. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị
Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức quản lý tốt

nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng.
Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm. Cụ
thể:


10

-

Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l
có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.

-

Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể
xét chỉ định dùng ngay insulin.
Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ý cân bằng

các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp… Theo
dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm mức glucose
máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c – được đo từ 3 đến 6
tháng/lần.

1.3.

MƠ HÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐTĐ2 NGOẠI TRÚ TẠI

CÁC BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM
Việc quản lý điều trị BN ĐTĐ2 ngoại trú vẫn cịn là một vấn đề khó kiểm sốt

chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam. Một số bệnh viện ở Việt Nam đã xây
dựng các chương trình giáo dục về chăm sóc và quản lý bệnh ĐTĐ, các câu lạc bộ
sinh hoạt theo nhóm nhỏ. Tuy nhiên các hoạt động giáo dục này thường không
mang lại hiệu quả cao và nhân viên y tế cũng không đủ về nhân lực và thời gian để
kiểm soát và cung cấp thông tin thường xuyên cho BN [41].
Khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai đã triển khai mơ hình quản lý, theo dõi
và điều trị có kiểm sốt đối với BN ĐTĐ2 theo mẫu thống nhất. Hồ sơ Bệnh án
quản lý ngoại trú bao gồm mã số bệnh án, khám lâm sàng, cận lâm sàng, thăm dò
chức năng đầy đủ (sinh hóa máu, nước tiểu, huyết học, điện tâm đồ, XQ, siêu âm
tim...), đơn thuốc, ngày hẹn khám và xét nghiệm lại... Sổ hẹn khám bệnh nhân lưu
tại phòng quản lý, mã BN, ngày hẹn khám. Sổ theo dõi tại nhà để BN tự ghi chép
diễn biến tại nhà. Khoa cũng áp dụng phương pháp điều trị kết hợp sử dụng thuốc
với chế độ ăn, luyện tập thể lực; phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các
rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phịng, chống các rối loạn đơng máu;
đặc biệt khi cần thì dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh
nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật) [1].


11

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự (2006), quản lý BN
ĐTĐ ở Việt Nam chưa toàn diện, quản lý bệnh chủ yếu tập trung vào sử dụng thuốc
hạ glucose máu, việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ kèm theo cũng như hướng dẫn
chế độ dinh dưỡng, tập luyện chưa được coi trọng [3] [4].
Để cập nhật mơ hình quản lý ĐTĐ hiệu quả của thế giới, liên đoàn ĐTĐ
châu Á (ADF - Asia Diabetes Foundation) đã phối hợp với Việt Nam thực hiện
chương trình đánh giá ĐTĐ liên châu Á (JADE - Joint Asia Diabetes

Evaluation Program). Đây là một chương trình quản lý ĐTĐ ngoại trú đã được
áp dụng có hiệu quả trên thế giới lần đầu tiên thực hiện tại Việt Nam. Năm
2013, bệnh viện Bạch Mai đã thực hiện nghiên cứu đề tài nhằm mục đích đánh
giá hiệu quả của mơ hình này và cho thấy mơ hình đã mang lại những hiệu quả
nhất định [12].

1.4.

QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐTĐ2 NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Bệnh viện Quân y 175, trực thuộc Bộ Quốc phòng – Việt Nam, là bệnh viện

tuyến cuối của quân đội ở khu vực phía nam, bệnh viện có nhiệm vụ cấp cứu, thu
dung và khám chữa bệnh cho cán bộ cấp cao trong quân đội, cán bộ cấp cao Đảng –
Nhà nước và các đối tượng khác. Mỗi ngày bệnh viện nhận khoảng 2000 lượt khám
bệnh tại phịng khám của bệnh viện, trong đó BN ĐTĐ chiếm khoảng 2% (40 BN).
Bệnh viện cũng triển khai xây dựng quy trình quản lý BN ĐTĐ2 ngoại trú, lập hồ
sơ điều trị ngoại trú cho từng BN, mỗi BN có từng sổ khám bệnh và có mã số quản
lý riêng trên máy, BN được hướng dẫn chế độ ăn, chế độ tập luyện và cách dùng
thuốc cụ thể, có ngày hẹn tái khám. Tuy nhiên, bệnh viện Quân y 175 đang trong
quá trình xây dựng bệnh viện đa khoa 1000 giường, điều kiện về cơ sở vật chất,
trang thiết bị, nhân lực phục vụ cho công tác quản lý bệnh nhân ĐTĐ còn hạn chế.
Cơ sở vật chất: 1 một phòng khám nội tiết và các dụng cụ hỗ trợ cho khám và
lưu trữ thông tin.


12

Nhân lực: gồm 4 bác sĩ (1 BSCKII, 3 BSCKI) và 4 điều dưỡng. Mỗi ngày 1
BS và 1 điều dưỡng đảm nhiệm khám và kê đơn điều trị.

Bảng 1.2. Quy trình quản lý bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú tại phòng khám bệnh viện
Quân y 175 (Ban hành kèm theo quyết định số 168/QĐ-BV175 ngày 20/1/2015 của
bệnh viện Quân y 175)
- Khám chẩn đoán xác định bệnh, làm hồ sơ bệnh án.
- Phổ biến các nội qui cụ thể cho BN như khám bệnh,
1.Tiếp nhận bệnh nhân

phác đồ điều trị bao gồm thuốc, thay đổi lối sống ...
hướng dẫn cách tự theo dõi tại nhà, cách liên hệ với
thầy thuốc (có số điện thoại và tên BS tại PK).
- Hướng dẫn, giải thích và giáo dục sức khỏe trực tiếp
cho BN, cam kết của BN.
- Mỗi BN đến khám có số hồ sơ bệnh án được theo dõi
tại phòng khám và sổ BN tự theo dõi tại nhà.
- Giai đoạn đầu BN chưa xác định được liều thuốc phù
hợp, NB được nhân viên y tế theo dõi hàng ngày tại

2. Quản lý và theo dõi

bệnh viện. Khi đã xác định được liều phù hợp thì tùy

BN ĐTĐ2

vào mức độ bệnh để đưa ra thời gian khám lại phù hợp.
- Có biện pháp để biết được ngày khám lại của BN và
có biện pháp nhắc nhở khi BN quên khám lại (gọi điện
thoại, hẹn ngày khám lại trong sổ).
- Nhân viên y tế kiểm tra thuốc dùng hàng ngày của BN
bằng hình thức kiểm tra vỏ, vỉ thuốc, ghi chép trong sổ
tự theo dõi.

- Xây dựng lịch về thời gian thực hiện các xét nghiệm
thăm dò đánh giá BN.
- Đánh giá hiệu quả của điều trị: chỉ số glucose máu,
các yếu tố nguy cơ đi kèm, các tác dụng không mong
muốn, giá thành và khả năng thực hiện của người bệnh.


13

1.5.

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG
1.5.1.

Yếu tố nhận thức về bệnh ĐTĐ của bênh nhân

Nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu nhận thức của BN về bệnh ĐTĐ, hầu hết các
nghiên cứu này đều kết luận rằng thiếu hiểu biết về bệnh có ảnh hưởng trực tiếp
hoặc gián tiếp đến hiệu quả điều trị bệnh, và khi sự hiểu biết được cải thiện thì họ
ln tuân thủ nghiêm ngặt về chế độ ăn, tự kiểm tra đường huyết theo hướng dẫn,
chế độ luyện tập đều đặn [41]. Trong một nghiên cứu khác phát hiện ra rằng sự hiểu
biết về HbA1C khơng có mối liên quan đáng kể đối với việc tự quản lý ở BN ĐTĐ
type 2. Do đó chỉ số HbA1C dường như khơng phản ánh khái niệm nhận thức một
cách chính xác.
Nhận thức của BN về bệnh ĐTĐ có thể là một yếu tố trực tiếp hoặc gián tiếp
ảnh hưởng đến quản lý BN ĐTĐ2. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này được thực
hiện ở các nước phương Tây hoặc các nước phát triển. Trong khi đó ĐTĐ2 đang là
một vấn đề sức khỏe được quan tâm hàng đầu ở Việt Nam, nhưng chưa có nghiên

cứu nào được thực hiện ở Việt Nam. Do đó, nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng của
nhận thức BN đến quản lý BN ĐTĐ2 là cần thiết [42].
1.5.2.

Yếu tố kinh tế – xã hội của bệnh nhân

Đối với các nước phát triển như Mỹ và các nước châu Âu, họ có điều kiện
kinh tế, phương tiện di chuyển thuận lợi, tiếp cận sớm với các dịch vụ y tế, hệ
thống y tế toàn diện nên BN chỉ cần tới trung tâm khám chữa bệnh gần nhất mà
không phải di chuyển xa. Ở các đất nước đang phát triển và có thu nhập thấp, thì
khoảng cách là yếu tố đóng vai trị quan trọng trong việc tiếp cận và sử dụng các
dịch vụ y tế, yếu tố này góp phần trì hỗn việc điều trị, tăng thêm các kinh phí ngồi
điều trị [42]. Trong một nghiên cứu khác năm 2016 ở Kenya thấy rằng thiếu nguồn
tài chính cho vấn đề di chuyển, cung cấp các dịch vụ y tế, xét nghiệm, thuốc. Bên


14

cạnh đó yếu tố về khoảng cách, hệ thống giao thơng kém cũng được báo cáo có ảnh
hưởng tiêu cực đến quyết định tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe [42].
1.5.3.

Yếu tố môi trường

1.5.3.1. Sự hỗ trợ của gia đình và bạn bè
Khi nghiên cứu mối liên quan giữa yếu tố cá nhân và hiệu quả quản lý BN
ĐTĐ, các nghiên cứu phát hiện sự hỗ trợ của gia đình và bạn bè có ảnh hưởng tích
cực đến hiệu quả điều trị [47]. Họ có vai trị trong việc nhắc nhở và hỗ trợ BN thói
quen tự quản lý, cung cấp chế độ ăn thích hợp, chia sẻ thơng tin liên quan, bày tỏ
cảm xúc, đưa BN tới bệnh viện và tương tác với nhân viên y tế, theo dõi chế độ ăn

và các hoạt động thể chất [39]. Mặt khác, nghiên cứu của Xu và cộng sự (2008) ở
Trung Quốc đã phát hiện ra có sự liên quan trong mối liên hệ này trên một khía
cạnh khác. Sự hỗ trợ của gia đình và bẹn bè ảnh hưởng tới niềm tin của BN vào
hiệu quả điều trị và nhân viên y tế [51]. Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu chưa
cho thấy vai trò của của yếu tố này đối với hiệu quả quản lý bệnh nhân ĐTĐ.
ĐTĐ đang là vấn đề cần quan tâm ở Việt Nam, nhưng đến nay chưa có nghiên
cứu tìm hiểu về sự ảnh hưởng của gia đình và bạn bè đối với hiệu quả quản lý BN
ĐTĐ. Việc tìm hiểu sự ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp của gia đình và bạn bè đối
với hiệu quả quản lý bệnh nhân ĐTĐ là cần thiết.
1.5.3.2. Sự hỗ trợ của nhân viên y tế
Có nhiều nghiên cứu tìm hiểu ảnh hưởng của nhân viên y tế trong quản lý BN
ĐTĐ2 ngoại trú. Đa số nghiên cứu cho rằng nhân viên y tế có vai trị trong việc
kiểm sốt, tư vấn, cung cấp thông tin, cung cấp các dịch vụ điều trị, phát hiện các
biến chứng [42] [43]. Tuy nhiên, cũng có một số nghiên cứu cho thấy sự hỗ trợ của
nhân viên y tế đối với quản lý điều trị BN ĐTĐ ngoại trú có những thời điểm chưa
đầy đủ. Nghiên cứu của Nagelkerk và cộng sự (2006) cho thấy thiếu các nguồn
cung cấp như trang thiết bị, thuốc, xét nghiệm và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe
chính là rào cản trong quản lý bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú. Đặc biệt trong cuộc phỏng
vấn sâu 24 người tham gia thì yếu tố về thời gian và kinh tế có ảnh hưởng đến sự hỗ


15

trợ của nhân viên y tế đối với BN [46]. Đôi lúc nhân viên y tế tư vấn cho BN những
lời khuyên chung chung, chưa cung cấp đầy đủ thông tin điều trị, thông tin liên lạc
giữa nhân viên y tế chưa đảm bảo, điều này ảnh hưởng đến hiệu quả quản lý BN
ĐTĐ. Nhân viên y tế cũng đóng vai quan trọng trong việc nâng cao nhận thức về
ĐTĐ, cũng cố niềm tin vào hiệu quả điều trị cho BN [51].
Việt Nam là nước đang phát triển, hệ thống y tế còn nhiều vấn đề bất cập nên
ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng quản lý và điều trị BN ĐTĐ2. Đến nay chưa

có một nghiên cứu tồn diện về vấn đề này. Do đó, một nghiên cứu về vai trò hỗ trợ
của nhân viên y tế trong quản lí BN ĐTĐ là quan trọng, từ đó làm cơ sở để đưa ra
các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lí và chăm sóc sức khỏe BN ĐTĐ2.
1.5.4.

Các yếu tố khác

Các yếu tố như đặc điểm dân số học, các yếu tố về văn hóa cũng được các nhà
nghiên cứu quan tâm. Vì các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến nhận thức của người
bệnh và thực hành tự quản lý của BN. Mặc dầu vậy chưa có nghiên cứu nào kết
luận chính xác mức độ ảnh hưởng của các yếu tố này [46].