PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG DƯỢC LÝ (case file pharmacology) _ NGÀNH Y (bản dịch)

Case 1
Bệnh nhân nữ 12 tuổi, tiền sử khơng có gì đặc biệt ( PMH ) đến khám vì sốt, đau họng và sưng đau hạch vùng cổ. Cô ấy được chẩn đốn viêm họng do liên cầu
nhóm A và được điều trị bằng penicillin tiêm bắp. Trong một vài phút tiêm, bệnh nhân khó thở, tim đập nhanh, hạ huyết áp và chú ý có thở rale rít khi thăm
thở rale rít khi thăm thở raleralerale rít khi thăm khám. Cơ thở rale rít khi thăm khám. Cơ thở raleralerale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu thở rale rít khi thăm
khám. Cơ ấy kêu thở raleralerale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó thở rale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó thở raleralerale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó
nuốt. Ngay thở rale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay thở raleralerale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập thở rale rít khi thăm khám.
Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập thở raleralerale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức thở rale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập
tức thở raleralerale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã thở rale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã thở raleralerale rít
khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm thở rale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm thở raleralerale rít
khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm epinephrine thở rale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm
epinephrine thở raleralerale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm epinephrine để thở rale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt.
Ngay lập tức đã được tiêm epinephrine để thở raleralerale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm epinephrine để kiểm thở rale rít
khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm epinephrine để kiểm thở raleralerale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã
được tiêm epinephrine để kiểm sốt thở rale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm epinephrine để kiểm sốt thở raleralerale rít khi
thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm epinephrine để kiểm sốt phản thở rale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã
được tiêm epinephrine để kiểm sốt phản thở raleralerale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm epinephrine để kiểm soát phản ứng
thở rale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm epinephrine để kiểm soát phản ứng thở raleralerale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó
nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm epinephrine để kiểm sốt phản ứng phản thở rale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm
epinephrine để kiểm soát phản ứng phản thở rale rít khi thăm khám. Cơ ấy kêu khó nuốt. Ngay lập tức đã được tiêm epinephrine để kiểm soát phản ứng phản vệ
Epinephrine có hiệu quả tác động gì trên hệ tim mạch bệnh nhân này ?
Receptor giao cảm nào qua đó gián tiếp tác động lên hệ tim mạch ?
Epinephrine có hiệu quả tác động gì trên hệ hơ hấp bệnh nhân này ?
Receptor giao cảm nào qua đó gián tiếp tác động lên hệ hô hấp ?

Dịch : Admin Nguyễn Quang MInh
Trang 22

Đáp án ca lâm sàng số 1:
Hệ thần kinh giao cảm
1.Tác dụng của epinephrine trên hệ thống mạch máu: co mạch
2.Recepter giao cảm chịu trách nhiệm chủ yếu là trung gian tác dụng lên hệ thống mạch máu:
Alpha 1
3.Tác dụng của epinephrine trên hệ hô hấp: giãn cơ phế quản
4.Recepter giao cảm chịu trách nhiệm chủ yếu là trung gian tác dụng lên hệ hô hấp: beta 2
Tương quan lâm sàng:
Phản ứng phản vệ là đáp ứng cấp tính qua trung gian miễn dịch với chất gây dị ứng được đặc
trưng bởi co thắt phế quản, thở khò khè, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp. Epinephrin là thuốc
được lựa chọn để sử dụng vì nó có tác dụng chống lại quá trình sinh bệnh học là cơ sở cho phản
ứng phản vệ do sự hoạt hóa receptor alpha và beta. Vì vậy mà trong các tình huống cấp cứu , xử
trí theo trình từ ABC ( airway- đường thở, breathing- hơ hấp, circulation-tuần hồn) phải được
chú ý đầu tiên.


Thỉnh thoảng phản ứng phản vệ cũng gây ra phù nề vùng thanh quản bị tổn thương, dẫn tới không
thể đặt nội khí quản. Trong một số trường hợp cấp cứu đường thở, thủ thuật mở sụn nhẫn giáp (
mở qua da và sụn nhẫn ) được đặt ra. Liều thích hợp: với trẻ em 0,01 mg/kg cân nặng ( 1mg/1ml)
hoặc liều tối đa 0, 5 mg tiêm trong da và nhắc lại nếu cần thiets mỗi 5 đến 20 phút, với người lớn
liều là 0,3 đến 0,5 mg/kg cân nặng ( 1mg/1ml)
Tiếp cận: Hệ thần kinh giao cảm
Các mục tiêu:
1. Các chất dẫn truyền thần kinh của hệ giao cảm và miêu tả vị trí giải phẫu của chúng.
2. Các receptor và các receptor dưới nhóm của hệ giao cảm.
3. Dự đoán sự phản ứng với các receptor hoạt hóa và ức chế của hệ giao cảm.

Dịch: Vũ Thị Diệp
Trang 23

Chất đối kháng:Là phân tử (thuốc) khi gắn vào thụ thể thì có ít hoặc khơng có tác dụng
lên thụ thể đó nhưng nó ngăn cản chất đồng vận gắn vào các thụ thể.
Giãn đồng tử.

Thảo luận
Phân loại

Các catecholamine nội sinh là các chất dẫn truyền thần kinh điển hình được giải phóng từ
tận cùng hậu hạch thần kinh. Chất dẫn truyền thần kinh norepinephrine được giải phóng
từ tận cùng hậu hạch của dây thần kinh ly tâm thuộc hệ giao cảm (được biết đến như
là hệ adrenergic). Epinephrine và một số norepinephrine cũng được giải phóng từ tủy
thượng thận.
Các chất đồng vận catecholamine tương tác với nhau tại các thụ thể ở sau synap, các thụ
thể này được chia thành 2 nhóm là thụ thể α và thụ thể β.
Có 2 dưới nhóm của thụ thể α là α1 và α2. Hoạt hóa thụ thể α1 bởi các chất đồng vận hệ
giao cảm dẫn đến sự co của hầu hết cơ trơn thành mạch gây tăng trở kháng mạch ngoại vi
và gây tăng huyết áp, gây co cơ giãn đồng tử dẫn đến giãn đồng tử, làm giãn cơ trơn


đường tiêu hóa và làm co các cơ thắt đường tiêu hóa (tác dụng gián tiếp qua ức
chế giải phóng ACh) và gây ra sự xuất tinh. Hoạt hóa thụ thể tự động α2 ở trước
synap bởi Catecholamine dẫn đến điều hịa ngược, ức chế giải phóng noradrenalin
và các chất dẫn truyền thần kinh khác từ tận cùng thần kinh tương ứng.
Có 3 dưới nhóm của thụ thể β là β1, β2 và β3. Hoạt hóa các recepter β bởi chất đồng
vận hệ giao cảm dẫn đến tăng tần số và lực co bóp của tim (β1), làm giãn cơ trơn
đường thở gây giãn đường thở (β2) và làm phần giải lipid của tế bào mỡ (β3).

Bởi vì Catecholamine epinephrine và norepinephrin có những vai trị sinh lý quan
trọng, những thuốc làm mất tác dụng của chúng là những chất đối kháng thụ thể, có
ứng dụng lâm sàng và tác dụng dược lí quan trọng. Các chất đối kháng thụ thể α
không chọn lọc (vd, phentolamine) được dùng để điều trị tăng huyết áp do u tủy
thượng thận (u tiết ra Catecholamine) và điều trị rối loạn cương dương ở nam giới.
Trong khi chất đối kháng chọn lọc thụ thể α1 (vd, prazosin, terazosin, doxazosin)
điều trị tăng huyết áp và tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.


Cấu tạo hóa học

Epinephrine và norepinphrine là các catecholamin được tổng hợp từ tyrosine, có
chứa nhân catechol với 1 nhánh ethylamine (epinephrine là dẫn xuất của
norepinephrine khi methyl hóa). Enzym giới hạn tốc độ trong phản ứng là tyrosine
hydroxylase.

Cơ chế hoạt động

Epinephrine gắn vào thụ thể α1, hoạt hóa protein G (Gq-protein gắn với GTP), kích
hoạt phospholipase C, enzym này xúc tác phản ứng tạo ra inositol 1,4,5-triphosphate
(IP3), thông tin của inositol 1,4,5-triphosphate tới cảm ứng kênh Calci ở mạng lưới
nội bào và giải phóng Ca2+.
Vũ Thùy Linh-trang 25



Câu hỏi đọc hiểu:
1.1. Một bệnh nhân 33 tuổi bị sốc nhiễm trùng, được lưu ý có hạ huyết áp
dai dẳng mặc dù được tiêm truyền tĩnh mạch dopamine. Bệnh nhân này
được điều trị với tiêm truyền tĩnh mạch epinephrine. Epinephrine tác dụng

co trơn mạch máu với receptor nào?
A. Receptor α1
B. Receptor α2
C. Receptor β1
D. Receptor β2
1.2. Một nam giới 16 tuổi đang có hen cấp tính. Epinephrine được tiêm dưới
da. Receptor nào sau đây mà epinephrine gắn vào để làm giãn cơ trơn phế
quản?
A. Receptor α1
B. Receptor α2
C. Receptor β1
D. Receptor β2



1.3. Sự mô tả nào đúng nhất về sự tác động tế bào của epinephrine?
A. Kích hoạt adenylyl cylase
B. Giảm sự hoạt động của AMP vòng- phụ thuộc protein kinases
C. Tăng Ca2+nhập bào
D. Ức chế hoạt động của photpholipase
1.4. Kết quả kích hoạt epinephrine qua trung gian receptor β1 trong
những điều sau đây?
A. Co cơ trơn phế quản
B. Giảm nhu động ruột
C. Giãn đồng tử
D. Tăng nhịp tim
Người dịch: Phan Nguyễn Nhật Linh – Trang 27


Trang 31

3.1.C Receptor M của hệ cholinnergic không cho các nhóm amin bậc IV vào hệ thần kinh trung ương,
do đó khơng làm suy giảm trí nhớ. Bằng cách block nhu động ruột, các chất này có thể là nguyên nhân của việc nhiễm khuẩn.
3.2 B. Scopolamine vào được hệ thần kinh trung ương,có thể gây buồn ngủ và an thần. Nó
cũng có thể gây giãn đồng tử, tăng nhịp tim, và bí tiểu.
3.3 A. Atropine là một amin bậc ba có thể thâm nhập vào thần kinh trung ương. Ngồi nó
hành động ngăn chặn ngoại vi, nó cũng có thể ngăn chặn những ảnh hưởng xấu đến thần kinh trung ương như là kết quả
dư cholinergic. Tropicamide cũng là một amin bậc ba. Tuy
nhiên, nó có thời gian tác động ngắn và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide có thời gian tác động và sẽ là
một liều thuốc giải khơng phù
hợp. Ipratropium bromide có thời gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải khơng phù hợp. Ipratropium bromide là có thời gian tác
động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là có thời gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải không ph
ù hợp. Ipratropium bromide là một có thời gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một có t
hời gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp có thời gian tác động và sẽ là một
liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là
một hợp có thời gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp chất có thời
gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một
hợp chất có thời gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp chất amoni có thời gian
tác động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp
chất amoni có thời gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp chất amoni bậc có thờ
i gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp chất amoni bậc có thời gian tác động và
sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp chất amoni bậc bốn, khơng có thời gian tác động và sẽ là
một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp chất amoni bậc bốn,
khơng có thời gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp chất amoni bậc bốn,
không vào có thời gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp chất amoni bậc bốn,
khơng vào có thời gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp chất amoni bậc bốn,
không vào được có thời gian tác động và sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp chất amoni bậc
bốn, khơng vào được có thời gian tác động và
sẽ là một liều thuốc giải không phù hợp. Ipratropium bromide là một hợp chất amoni bậc bốn, không vào được hệ TKTW.

Một phụ nữ 53 tuổi đến găp bạn để được tư vấn. Bà định du lịch tới Caribbean
trong 2 tuần nhưng sợ mình bị say sóng. Bà đã từng đi thuyền và rất dễ bị say tàu
xe. Bạn của bà bảo rằng có cách hữu hiệu để tránh hiện tượng này.
Bà ấy khỏe và thường không phải uống thuốc. Các xét nghiệm đều bình thường.
Bạn kê cho cơ ấy sử dụng miếng dán trên da Scopolamine.
Cơ chế của Scopolamine là gi?
Tác dụng phụ của Scopolamine là gì?
Chống chỉ định khi dùng Scopolamine?
Dịch : Nguyễn Ngọc Minh Tiến
Trang 37 chuyển sang trang 38


CASE 3
1 phụ nữ 53 tuổi tới khám. Bà định đi du lịch Caribean 2 tuần nhưng
lại lo lắng về việc say sóng.Bà đã từng đi tàu và thấy mình dễ bị nôn.
Bạn của bà gợi ý bà 1 miếng dán khá hiệu quả trong việc này
Bà khỏe mạnh và không phải dùng thuốc thường xuyên.Kết quả kiểm
tra sức khỏe tốt. Bạn kê miếng dán thẩm thấu qua da Scopolamine
cho bà
• Cơ chế tác dụng của Scopolamine
• Tác dụng phụ thường gặp của thuốc này
• Chống chỉ định của thuốc
Dịch: nguyễn khánh ly tr38



Đường dùng
Tất cả các thuốc lợi niệu quai có thể sử dụng qua đường uống, và thời điểm bắt
đầu có tác dụng là khoảng 1 giờ (torsemide) đến 2 giờ (furosemide). Thuốc lợi

niệu quai cũng có thể dùng qua đường tiêm tĩnh mạch, và với furosemide, nó có
thể gây dãn mạch rất nhanh trong vòng 5 phút và lợi niệu trong vòng 20 phút.

Dược động học
Tất cả các thuốc lợi niệu quai phần lớn gắn với protein huyết tương. Thời gian
bán hủy dao động từ 45 phút (bumetanide) đến 3,5 giờ (torsemide). Xấp xỉ 65%
mỗi liều furosemide được thải qua thận, và phần cịn lại thì được chuyển hóa.
Chỉ có 20% torsemide được thải qua thận, và 80% được chuyển hóa.
Đào Ngọc Bắc - Trang 57


Câu hỏi đọc hiểu

7.1 Furosemide có hoạt tính ngăn cản sự tái hấp thu Na+ ở vị trí nào sau đây:
A. Nhánh lên của quai Henle.
B. Ống góp.
C. Nhánh xuống của quai Henle.
D. Ống lượn xa.

7.2 Một bệnh nhân vào phịng cấp cứu trong tình trạng hơn mê và có Ca2+ huyết
thanh là 4,5 mM. Bạn bắt đầu truyền dung dịch muối của thuốc nào sau đây:
A. Calcitonin.
B. Ethacrynic acid.
C. Hydrochlorothiazide.
D. Spironolactone.
Đào Ngọc Bắc - Trang 57


7.3 Một người đàn ông 55 tuổi bị mắc bệnh suy tim sung huyết được chỉ
định sử dụng furosemide hàng ngày. Điều mong đợi nhất thu được trong

huyết thanh là gì?
A. giảm nồng độ kali.
B. giảm nồng độ acid uric.
C. Tăng nồng độ magie.
D. giảm nồng độ bicarbonate.
7.4 Một người đàn ông 65 tuổi bị suy tim sung huyết trầm trọng được truyền
tĩnh mạch furosemide. Tác dụng phụ có hại nào khơng đi kèm với loại thuốc
này?
A. Độc tính thần kinh tạm thời do liều cao.
B. Hạ huyết áp.
C. giảm chức năng thận.
D. Tăng kali huyết.
Đào Ngọc Bắc - Trang 57