đánh giá kết quả áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến tại bệnh viện sản nhi tỉnh ninh bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRỊNH THỊ THU THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG
BIỂU MẪU PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

NAM ĐỊNH – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRỊNH THỊ THU THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG
BIỂU MẪU PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
Mã số: 60.72.05.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. Trần Quang Huy
2. TS. Trương Tuấn Anh

NAM ĐỊNH – 2017


i

TÓM TẮT
Đánh giá kết quả áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải
tiến tại Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình được thực hiện tại Bệnh viện Sản- Nhi Ninh
Bình từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 9 năm 2017 nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh của
điều dưỡng/ hộ sinh tại bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017.
2. Đánh giá kết quả áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh
cải tiến của điều dưỡng/ hộ sinh tại Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả kết hợp định lượng và định tính.
Nghiên cứu định lượng được thực hiện qua khảo sát ý kiến của 114 Điều dưỡng, Hộ
sinh (trước cải tiến và sau cải tiến) và đánh giá ghi 384 phiếu theo dõi chăm sóc
trước cải tiến và 384 phiếu sau cải tiến. Nghiên cứu định tính được thực hiện qua 8
cuộc thảo luận nhóm (4 cuộc trước cải tiến và 4 cuộc sau cải tiến) để lấy ý kiến của
Lãnh đạo Bệnh viện, Trưởng khoa/ phòng, Điều dưỡng trưởng/ Hộ sinh trưởng,
Điều dưỡng/ Hộ sinh của các khoa trong phạm vi nghiên cứu về thực trạng ghi
phiếu theo dõi chăm sóc trước cải tiến và sau cải tiến, hướng cải tiến biểu mẫu.
Kết quả: 94,7% ĐD cho rằng ghi phiếu cũ chiếm nhiều thời gian làm việc so
với 2,6% ý kiến như vậy đối với phiếu mới. Ghi theo trình tự hợp lý ở phiếu cũ
50%, phiếu mới 97,4% . Về sự phù hợp để sử dụng: 3,5% (phiếu cũ) so với 96,5%
(phiếu mới). 98,2% muốn thay đổi biểu mẫu phiếu cũ so với 9,6% muốn thay đổi

biểu mẫu phiếu mới. Đánh giá ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cho thấy sự
trùng lặp thông tin ở phiếu cũ là 54,4% trong khi đó ở phiếu mới là 0%.
Kết luận: Phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh sau cải tiến có nhiều ưu điểm,
thuận lợi cho điều dưỡng và hộ sinh cụ thể: (i) Hầu hết ý kiến đánh giá biểu mẫu cải
tiến giúp đánh giá và ghi thông tin có tính đặc hiệu theo chun khoa (99,1%), ghi
đầy đủ thông tin (92,1%); (ii) Đa số ý kiến cho rằng biểu mẫu cải tiến giúp giảm
thời gian ghi phiếu (97,4%). Thời gian ghi phiếu trung bình giảm đáng kể khi thực
hiện phiếu mới (từ 10,47 phút/phiếu cũ xuống còn 3,87 phút/phiếu mới); (iii) Đã có
sự cải thiện rõ rệt về thơng tin ghi trong phiếu được cải tiến (khơng có sự trùng lặp


ii

thơng tin; thơng tin được ghi theo trình tự hợp lý (94,7%); ghi thống nhất theo quy
định (86,8%); ghi nhận định người bệnh theo trình tự thống nhất và theo đặc thù
chuyên khoa (100%); thông tin thể hiện rõ ràng (81,8%).


iii

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa học này, với tất cả tấm lịng tơi xin được trân trọng cảm
ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, cùng các thày cô giáo trường Đại
học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong
q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin được trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Sản- Nhi Ninh
Bình cùng các bạn bè đồng nghiệp đã hết sức giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi tham gia khóa học này.
Tơi xin được gửi tới thày hướng dẫn của tôi là TS Trần Quang Huy và TS
Trương Tuấn Anh lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất, người đã hướng dẫn, chỉ

bảo tận tình và truyền thụ cho tôi kinh nghiệm cũng như kiến thức về nghiên cứu,
giúp tơi hồn thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp- Bệnh viện Sản nhi
Ninh Bình đã giúp đỡ tơi trong việc thu thập số liệu. Xin gửi lời cảm ơn đến các bạn
đồng nghiệp là Điều dưỡng, Hộ sinh đã tham gia vào nghiên cứu, giúp tôi thu thập
số liệu thành công.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình tơi, tới bố mẹ người đã
sinh ra và ủng hộ tôi suốt quãng thời gian vừa qua, cũng như các thành viên khác
trong gia đình đã ln động viên, khích lệ tơi trong q trình học tập và nghiên
cứu.
Tơi xin trân trọng cảm ơn!
Học viên

Trịnh Thị Thu Thủy


iv

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của bản thân tôi và là nghiên
cứu đầu tiên tại Việt Nam đề cập đến vấn đề này. Tất cả các số liệu cũng như kết
quả trong luận văn này hồn tồn trung thực, khơng trùng khớp với bất kỳ nghiên
cứu nào khác.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về lời cam đoan của mình!
Học viên

Trịnh Thị Thu Thủy


v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BS

: Bác sỹ

CBYT

: cán Bộ Y tế

CSNB

: Chăm sóc người bệnh

ĐD

: Điều dưỡng

ĐDV

: Điều dưỡng viên

ĐDT

: Điều dưỡng trưởng

HSV

: Hộ sinh viên

HSBA

: Hồ sơ bệnh án

KTV

: Kỹ thuật viên

NVYT

: Nhân viên y tế

NB

: Người bệnh

SYT

: Sở y tế

TDCS

: Theo dõi chăm sóc

TDCSNB : Theo dõi chăm sóc người bệnh
TLN

: Thảo luận nhóm

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................... 27
Bảng 3.2. Số lượng người bệnh được phân cơng chăm sóc............................ 27
Bảng 3.3. Thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh hiện nay tại
Bệnh viện......................................................................................................... 28
Bảng 3. 4. Ý kiến nhận xét về thời gian dành cho ghi phiếu theo dõi chăm sóc
người bệnh ....................................................................................................... 30
Bảng 3.5. Nhận xét về nội dung ghi trong phiếu ............................................ 32
Bảng 3.6. Đánh giá trình tự hợp lý của các nội dung khi nhận xét diễn biến
người bệnh ....................................................................................................... 34
Bảng 3.7. Đánh giá mức độ trùng lặp thông tin giữa phiếu cũ và phiếu mới . 34
Bảng 3.8. Đánh giá sự thống nhất về quy cách ghi phiếu giữa phiếu cũ và
phiếu mới ......................................................................................................... 34
Bảng 3.9. Mức độ quan tâm và sử dụng phiếu TDCSNB của Bác sỹ ............ 35
Bảng 3.10. Lý do Bác sỹ không quan tâm sử dụng thông tin trong phiếu
TDCSNB ......................................................................................................... 35
Bảng 3.11. Đánh giá sự phù hợp để sử dụng giữa phiếu cũ và phiếu mới ..... 36
Bảng 3.12. Lý do phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh hiện nay khơng phù
hợp để sử dụng ................................................................................................ 37
Bảng 3.13. Đánh giá sự mong muốn thay đổi biểu mẫu của Điều dưỡng, Hộ
sinh giữa phiếu cũ và phiếu mới ..................................................................... 40
Bảng 3.14. Thời gian điều trị của người bệnh và số Điều dưỡng ghi phiếu ... 43
Bảng 3.15. Phân cấp chăm sóc của người bệnh .............................................. 43
Bảng 3.16. Phần ghi các thơng tin hành chính về người bệnh........................ 43
Bảng 3.17. Phần ghi diễn biến của người bệnh............................................... 44
Bảng 3.18. So sánh việc nhận định người bệnh theo trình tự thống nhất ....... 44
Bảng 3.19. Bảng so sánh thông tin được ghi theo đặc thù chuyên khoa ........ 45

vii

Bảng 3.20. Sự rõ ràng của các thông tin ghi trong phần nhận xét diễn biến
người bệnh ....................................................................................................... 45
Bảng 3.21. Phần ghi theo dõi người bệnh ....................................................... 45
Bảng 3.22. Ghi các chỉ số theo dõi phù hợp với diễn biến của người bệnh giữa
phiếu cũ và phiếu mới ..................................................................................... 46
Bảng 3.23. Phần ghi xử trí - chăm sóc Điều dưỡng ........................................ 46
Bảng 3.24. Ghi các hành động chăm sóc đầy đủ theo vấn đề của người bệnh
giữa phiếu cũ và phiếu mới ............................................................................. 47
Bảng 3.25. Sự trùng lặp về thông tin trong phần ghi chép diễn biến của người
bệnh và phần theo dõi người bệnh .................................................................. 47
Bảng 3.26. Tần suất lặp lại của các từ/ cụm từ trong một hồ sơ điều dưỡng . 48


MỤC LỤC
Trang
TÓM TẮT ......................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. iii
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... iv
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.......................................................................... v
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU....................................................................................................... 3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Một số khái niệm/ định nghĩa ................................................................. 4
1.2. Thành phần của hồ sơ điều dưỡng .......................................................... 4
1.3. Tầm quan trọng của hồ sơ điều dưỡng ................................................... 4
1.4. Các văn bản pháp lý của Hồ sơ điều dưỡng ........................................... 5

1.5. Thực trạng ghi hồ sơ điều dưỡng hiện nay ........................................... 10
1.6. Tiêu chuẩn của hồ sơ điều dưỡng ......................................................... 13
1.7. Một số biểu mẫu hồ sơ chăm sóc người bệnh cải tiến ở Việt Nam ...... 14
1.8. Khung nghiên cứu: ................................................................................ 15
1.9. Một số đặc điểm của Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình.......................... 15
Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................. 17
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 17
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 20


2.6. Các biến số nghiên cứu ......................................................................... 20
2.7. Các khái niệm, thang đo, tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá .................... 23
2.8. Phương pháp phân tích số liệu .............................................................. 25
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 25
2.10. Sai số và biện pháp khắc phục ............................................................ 25
2.11. Quy trình xây dựng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh .. 26
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 27
3.1. Ý kiến của Điều dưỡng/ hộ sinh về việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc 27
3.2. Đánh giá thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh ............. 43
3.3. Hình thức và nội dung của phiếu TDCSNB cải tiến............................. 49
Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 51
4.1. Ý kiến của Điều dưỡng/ hộ sinh về việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc 51
4.2. Đánh giá thực trạng ghi phiếu theo dõi chăm sóc................................. 59
4.3. Điểm mạnh, điểm yếu của nghiên cứu.................................................. 66
KẾT LUẬN .................................................................................................... 67
1. Nhận xét, đánh giá về biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cũ
...................................................................................................................... 67
2. Ưu điểm của mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến ............. 67
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ điều dưỡng là tài liệu ghi chép của người điều dưỡng về các thông tin
liên quan đến người bệnh và các can thiệp đối với người bệnh đó. Đây là một thành
phần khơng thể thiếu của Hồ sơ bệnh án, là bằng chứng pháp lý về hoạt động chăm
sóc người bệnh và là phương tiện trao đổi thông tin về người bệnh giữa các thành
viên trong nhóm chăm sóc, đồng thời cũng là tài liệu phục vụ cho đào tạo, học tập,
nghiên cứu khoa học của điều dưỡng. Do đó việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng cần
đảm bảo tính chính xác, khách quan, đầy đủ, kịp thời, khoa học và thống nhất giữa
các thành viên trong nhóm chăm sóc [10].
Bộ Y tế đã ban hành các thông tư, văn bản quy định các biểu mẫu của hồ sơ
điều dưỡng và hướng dẫn cách ghi chép các biểu mẫu đó làm căn cứ pháp lý cho
các Bệnh viện thực hiện. Tuy nhiên, hiện nay việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng cịn
nhiều bất cập khơng chỉ ở Việt Nam mà cịn là tình trạng chung của nhiều nước trên
thế giới. Ghi chép hồ sơ điều dưỡng được cho là một hoạt động chiếm nhiều thời
gian của điều dưỡng, theo báo cáo của Ủy ban nhân lực điều dưỡng Maryland năm
2007, sau khi tiến hành khảo sát 933 điều dưỡng của Maryland, có 54% điều dưỡng
trả lời họ phải dành 25- 50% thời gian làm việc cho hồ sơ điều dưỡng, 29% cho
rằng họ mất tới trên 50% cho hoạt động này và 36% số điều dưỡng cho biết họ đã
sử dụng hồ sơ điện tử trong đó 1/3 số điều dưỡng cho biết họ thường xuyên phải ở
lại ngoài giờ để hoàn thành việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng nhưng chỉ 2/3 trong số
đó được chi trả tiền làm việc ngoài giờ từ bệnh viện [30].
Mặc dù thời lượng dành cho việc ghi hồ sơ điều dưỡng tương đối lớn nhưng
hiệu quả và giá trị sử dụng khơng cao, vì việc ghi chép cịn mang tính chiếu lệ, hình
thức, thiếu chính xác và chưa đầy đủ, chưa kịp thời về các diễn biến, nhu cầu chăm
sóc cũng như các can thiệp của điều dưỡng cho người bệnh. Một số thông tin ghi

trùng lặp, chữ viết xấu, viết tắt khơng theo quy tắc. Ngồi ra, các thơng tin về người
bệnh cịn thiếu tính thống nhất giữa bác sỹ và điều dưỡng. Chính vì những tồn tại
này mà các bác sỹ thường ít quan tâm đến các thông tin được ghi chép trong hồ sơ
điều dưỡng.


2

Năm 2001 Bộ Y tế đã ban hành các biểu mẫu của hồ sơ điều dưỡng nhưng
bản thân các biểu mẫu đó cũng thể hiện sự bất cập trong tình hình thực tế hiện nay,
như: các thơng tin hành chính ở các phiếu ghi lặp đi lặp lại, một số thông tin trong
phiếu theo dõi chức năng sống được lặp lại trong phiếu chăm sóc người bệnh, các
thơng tin về người bệnh và can thiệp điều dưỡng được ghi theo hướng mở vì vậy
việc ghi chép thường khơng mang tính thống nhất... Do đó, hiện nay có nhiều bệnh
viện đã thực hiện cải tiến các biểu mẫu trong hồ sơ điều dưỡng cho phù hợp với tình
hình thực tế nhưng vẫn đảm bảo tính pháp lý, như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện
trung ương Huế, Bệnh viện Nhi đồng II, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình... Báo
cáo kết quả của các bệnh viện này đều cho thấy biểu mẫu được cải tiến mang lại sự
thuận lợi cho người sử dụng, rút ngắn thời gian ghi phiếu đồng thời bảo đảm tính
đầy đủ, chính xác, kịp thời, thống nhất và tránh được sự trùng lặp của thơng tin, góp
phần nâng cao hiệu quả chăm sóc, theo dõi và điều trị người bệnh.
Năm 2011, Bệnh viện Sản- Nhi Ninh Bình đã thực hiện cải tiến phiếu theo
dõi chăm sóc người bệnh, trong quá trình áp dụng vào thực tế đã phát hiện ra một số
bất cập: biểu mẫu kết hợp phiếu chăm sóc người bệnh, phiếu truyền dịch, phiếu theo
dõi chức năng sống, trong đó phần theo dõi chăm sóc người bệnh ghi theo hướng
mở vì vậy việc ghi chép vẫn rườm rà gây lãng phí thời gian, hơn nữa có quá nhiều
thông tin được đưa vào cùng một phiếu gây khó khăn khi viết và khi đọc lại, các ơ
thuốc - dịch q nhỏ khơng đủ ghi tên thuốc có nhiều ký tự và bất tiện khi cần ghi
tăng hoặc giảm tốc độ dịch truyền, nhìn chung mẫu phiếu này bộc lộ những bất cập
như tình trạng chung của hồ sơ điều dưỡng tại Việt Nam.

Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến
tại Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình”


3

MỤC TIÊU
1. Nghiên cứu cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh của
điều dưỡng/ hộ sinh tại bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017.
2. Đánh giá kết quả áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh
cải tiến của điều dưỡng/ hộ sinh tại Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2017.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm/ định nghĩa
- Hồ sơ người bệnh là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của
người bệnh tại một cơ sở y tế trong thời gian nằm viện [14].
- Hồ sơ điều dưỡng là những thông tin được viết bằng tay hoặc các bản ghi
điện tử, nhằm miêu tả sự chăm sóc và cung cấp dịch vụ đến người bệnh của Điều
dưỡng. Hay nói cách khác hồ sơ chăm sóc là một bản kê khai chính xác, đầy đủ về
những việc xảy ra và xảy ra khi nào đối với người bệnh [23].
1.2. Thành phần của hồ sơ điều dưỡng
Theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế về
việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án, Hồ sơ chăm sóc gồm:
a- Phiếu chăm sóc
b- Phiếu theo dõi chức năng sống

c- Phiếu theo dõi truyền dịch
d- Phiếu truyền máu
đ- Phiếu công khai thuốc
e- Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (biểu đồ chuyển dạ)
g- Phiếu thử phản ứng thuốc
1.3. Tầm quan trọng của hồ sơ điều dưỡng
Hồ sơ điều dưỡng là một phần rất quan trọng và không thể thiếu của hồ sơ
bệnh án. Tầm quan trọng của nó đã được rất nhiều tác giả khơng chỉ ở Việt Nam mà
trên thế giới khẳng định, như: Hồ sơ điều dưỡng giúp việc giao tiếp được dễ dàng,
thuận tiện (trao đổi, hợp tác giữa các thành viên trong nhóm/ đội chăm sóc về tình
trạng và các can thiệp trên người bệnh); để thúc đẩy q trình chăm sóc người bệnh
tốt hơn; cung cấp các cấu trúc ghi chép phù hợp để chất lượng chăm sóc người bệnh
đáp ứng được các tiêu chuẩn chuyên môn và pháp lý; là điều kiện tiên quyết cho
chất lượng chăm sóc; Hỗ trợ trong việc thiết lập các chuẩn cho phát triển giáo dục
điều dưỡng và thực hành lâm sàng, ngồi ra nó cịn là kho dữ liệu cho việc chăm


5

sóc sức khỏe trong tương lai và nó cũng hữu ích trong việc cung cấp cơ sở dữ liệu
cho các mục đích khác như: quản lý rủi ro, cung cấp kinh nghiệm cho sinh viên và
bảo vệ trong các trường hợp người bệnh khiếu kiện [19], [23], [28], [32].
Hồ sơ điều dưỡng có tầm quan trọng đặc biệt vì [10]:
a) Cung cấp bằng chứng pháp lý.
b) Tài liệu thông tin giữa các thành viên trong đội, nhóm chăm sóc và điều trị
c) Cung cấp tài liệu nghiên cứu y học và chăm sóc NB.
d) Cung cấp tài liệu học tập cho học sinh, sinh viên y khoa, SVĐD.
đ) Bằng chứng đánh giá hoạt động chăm sóc, tinh thần trách nhiệm, khả năng
của điều dưỡng.
1.4. Các văn bản pháp lý của Hồ sơ điều dưỡng

1.4.1. Thông tư 07/ 2011/ TT- BYT, ngày 26 tháng 01 năm 2011 của Bộ Y tế
“Hướng dẫn điều dưỡng về cơng tác chăm sóc người bệnh trong Bệnh viện”[3]
Điều 15 của Thông tư quy định:
1. Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi
chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số
4069/QĐ- BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế và
theo tính chất chuyên khoa do bệnh viện quy định.
2. Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các u
cầu sau:
a) Ghi các thơng tin về người bệnh chính xác và khách quan.
b) Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng
viên, hộ sinh viên và của bác sỹ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi
và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa
những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh;
c) Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng.
3. Hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ theo quy định tại Khoản 3 Điều 59 của
Luật Khám bệnh, chữa bệnh.”


6

1.4.2. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/ 2009/ QH12, ngày 23/11/2009 [14]
Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định:
1. Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một
hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
a) Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;
b) Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ,
đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;

c) Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và
quá trình khám bệnh, chữa bệnh;
3.Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
a) Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí
mật nhà nước;
b) Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh
án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối
với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm;
c) Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh phải có bản sao dự phịng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định
tại điểm a và điểm b khoản này.
4. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép
khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây:
a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ
cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;
b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y
tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được


7

mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo
thẩm quyền cho phép;
c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ
sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này.
5. Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong
hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị
với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

1.4.3. Quyết định 4069/2001/QĐ- BYT, ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ Y tế [2]
1.4.3.1. Bộ Y tế đã ban hành các biểu mẫu của hồ sơ bệnh án, trong đó quy định các
loại phiếu ghi chép điều dưỡng:
a- Phiếu chăm sóc
b- Phiếu theo dõi chức năng sống
c- Phiếu theo dõi truyền dịch
d- Phiếu truyền máu
đ- Phiếu công khai thuốc
e- Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (biểu đồ chuyển dạ)
g- Phiếu thử phản ứng thuốc
1.4.3.2. Hướng dẫn ghi chép một số biểu mẫu
1.4.3.2.1. Hướng dẫn ghi chép phiếu chăm sóc
*Mục đích sử dụng Phiếu chăm sóc
1. Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực
hiện các y lệnh về điều trị của điều dưỡng.
2. Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng
với bác sỹ điều trị.
3. Là tài liệu pháp lí để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vị chức
năng và nhiệm vụ của điều dưỡng.
*Nguyên tắc chung
1. Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh.


8

2. Thơng tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi
trách nhiệm của điều dưỡng.
3. Không ghi trùng lặp thông tin:các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu
theo dõi chức năng sống…) sẽ không ghi lại trên phiếu này.
4. Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sỹ điều trị, nếu điều dưỡng

phát hiện có những thơng tin khác biệt với nhận xét của bác sỹ.
*Hướng dẫn ghi Phiếu chăm sóc
1. Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm
mà người điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh.
2. Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường
của người bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được. Kể cả những than phiền, kiến
nghị của người bệnh.
3. Cột thực hiện y lệnh/ chăm sóc:
- Về chăm sóc: ghi những hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế,
chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh...).
- Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm
vi quyền hạn, trách nhiệm của điều dưỡng sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sỹ
hoặc các xử trí thơng thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt
cao...)
- Về đánh giá kết quả: ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc
nếu có như: sau khi hút làm thông đường mũi miệng người bệnh thấy dễ thở hơn...
- Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất
theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y
lệnh nên chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ:
mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc truyền, khối lượng dịch
đã truyền và những bất thường xẩy ra trong suốt quá trình truyền dịch.
1. Cột kí tên: điều dưỡng ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được
chữ kí.


9

2. Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những
diễn biến bệnh của người bệnh. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1
lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn biến của

người bệnh nặng hoặc có diễn biến bất thường.
1.4.3.2.2. Hướng dẫn ghi chép phiếu theo dõi chức năng sống
1. In khổ A4 dọc, 2 mặt như nhau,
2. Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, cân nặng, nhịp thở…mạch màu đỏ, nhiệt
độ màu xanh.
3. Treo ở bảng đầu giường
4. Sử dụng theo dõi thường quy và theo dõi cấp cứu
5. Những diễn biến bất thường ghi vào phiếu chăm sóc
1.4.3.3.3. Hướng dẫn ghi chép phiếu theo dõi truyền dịch
1. In khổ A4 dọc
2. Cài ở đầu giường
3. Hết ngày kẻ ngang để ghi tiếp
1.4.4. Công văn 243/KCB-NV về việc chấn chỉnh ghi chép thông tin người bệnh trên
hồ sơ bệnh án, ngày 04 tháng 4 năm 2013 của Cục quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y
tế
“Ghi chép hồ sơ bệnh án là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo
cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người
bệnh, nghiên cứu khoa học,… Việc giám sát, kiểm tra theo dõi chất lượng ghi chép
hồ sơ bệnh án là công việc thường xuyên của cán bộ quản lý bệnh viện và Sở Y tế.
Tuy nhiên, qua công tác giám sát, kiểm tra bệnh viện trong thời gian qua, ở một số
cơ sở khám chữa bệnh, các thông tin của người bệnh được ghi trong hồ sơ bệnh án
ở một số bệnh viện còn chưa đầy đủ theo đúng yêu cầu của mẫu hồ sơ bệnh án, đặc
biệt là phần (I) thông tin hành chính:
1. Họ và tên
2. Sinh ngày
3. Giới


10

4. Nghề nghiệp
5. Dân tộc
6. Ngoại kiều
7. Địa chỉ
8. Nơi làm việc
9. Đối tượng
10. Bảo hiểm y tế giá trị đến ngày
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin
Cục Quản lý khám, chữa bệnh đề nghị các Bệnh viện, Viện có giường bệnh
trực thuộc Bộ, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các Trung tâm Y
tế Ngành khẩn trương chấn chỉnh việc ghi chép hồ sơ bệnh án; thường xuyên tổ
chức kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án để đảm bảo ghi chép
đầy đủ các thông tin theo đúng yêu cầu của mẫu hồ sơ bệnh án[9].
1.5. Thực trạng ghi hồ sơ điều dưỡng hiện nay
Hồ sơ điều dưỡng là một phần quan trọng không thể tách rời của hồ sơ bệnh
án, tuy nhiên việc ghi chép các biểu mẫu trong hồ sơ điều dưỡng vẫn còn tồn tại
nhiều bất cập và luôn là vấn đề bàn luận của các nhà quản lý điều dưỡng, vì vậy có
nhiều tác giả đã nghiên cứu, đánh giá về thực trạng này.
Vấn đề mà điều dưỡng Việt Nam hay than phiền đó là thời gian ghi chép hồ
sơ điều dưỡng chiếm phần lớn thời gian trong tổng số thời gian chăm sóc người
bệnh của họ. Trong khi đó lượng cơng việc của điều dưỡng tương đối nhiều và đa
dạng. Theo Cheevakasemsook và cộng sự thì thời gian làm việc của điều dưỡng chủ
yếu dành cho 5 cơng việc chính: ghi chép hồ sơ điều dưỡng, thực hiện y lệnh, chuẩn
bị thuốc, quản lý thuốc và đánh giá lại người bệnh, tác giả cũng cho rằng hồ sơ điều
dưỡng không phù hợp và ít hiệu quả đã gây ảnh hưởng lớn tới công việc hàng ngày
của điều dưỡng[27]. Theo báo cáo của Lê Quang Cường và cộng sự về tình hình
quá tải của một số bệnh viện tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã đưa ra kết
quả có sự quá tải Bệnh viện thể hiện qua công suất sử dụng giường bệnh luôn từ
165% đến 200% và số giường bệnh thực kê vượt so với số giường chỉ tiêu đến

11

200%. Tuy lượng công việc của điều dưỡng nhiều và thường xuyên quá tải người
bệnh nhưng qua một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng điều dưỡng đã phải
dành ra một lượng thời gian tương đối lớn trong ngày làm việc cho hồ sơ điều
dưỡng. Theo báo cáo của Ủy ban nhân lực điều dưỡng Maryland năm 2007, sau khi
tiến hành khảo sát 933 điều dưỡng của Maryland, có 54% điều dưỡng trả lời họ phải
dành 25- 50% thời gian làm việc cho HSĐD, 29% cho rằng họ mất tới trên 50% cho
hoạt động này và 36% số điều dưỡng cho biết họ đã sử dụng hồ sơ điện tử trong đó
1/3 số điều dưỡng cho biết họ thường xuyên phải ở lại ngoài giờ để hoàn thành việc
ghi chép hồ sơ điều dưỡng nhưng chỉ 2/3 trong số đó được chi trả tiền làm việc
ngồi giờ từ bệnh viện[26]. Một nghiên cứu tương tự của Lisa M. Korst và cộng sự
năm 2005, qua khảo sát 2160 điều dưỡng nhóm tác giả đã ước lượng khoảng thời
gian mà điều dưỡng dành cho hồ sơ điều dưỡng là 15,8% (trong đó có 10,6% trên
giấy và 5,2% trên máy vi tính) và họ cho rằng lượng thời gian này là chấp nhận
được [31]. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến khoảng thời
gian cụ thể mà điều dưỡng phải dành ra để ghi chép hồ sơ điều dưỡng, đây là một
vấn đề mà trong khuôn khổ đề tài này muốn đề cập đến để xác định xem thời gian
cụ thể điều dưỡng đang dành cho hồ sơ chăm sóc là bao nhiêu và có thực sự cần
thiết phải cải tiến HSĐD để giúp giảm bớt thời gian này hay không?
Mặc dù điều dưỡng dành nhiều thời gian cho việc ghi hồ sơ điều dưỡng
nhưng các nghiên cứu trong nước và trên thế giới đều chỉ ra rằng việc ghi chép hồ
sơ điều dưỡng còn rất nhiều bất cập, vơ hình chung nó đã trở thành thách thức đối
với các nhà quản lý điều dưỡng. Trong một nghiên cứu về tính phức tạp của hồ sơ
điều dưỡng, nhóm tác giả đã nêu lên các vấn đề tồn tại trong ghi chép hồ sơ điều
dưỡng, như: Những đánh giá ban đầu của điều dưỡng khi người bệnh nhập viện
khơng đầy đủ, ít thơng tin về người bệnh; Thường khơng đưa ra chẩn đốn điều
dưỡng hoặc đưa ra nhưng khơng chính xác và khơng phù hợp có thể dẫn đến can
thiệp điều dưỡng không phù hợp với tình trạng người bệnh; các thơng tin thường

viết lặp đi lặp lại hoặc khơng có đủ ý nghĩa; có nhiều mẫu hồ sơ chăm sóc bất tiện
như có quá nhiều dữ liệu, không nhất quán và việc lặp đi lặp lại các nội dung gây


12

lãng phí thời gian[27]. Qua một số nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng có sự bất hợp lý
giữa các thơng tin được ghi chép trong hồ sơ với tình trạng thực tế của người bệnh,
thậm chí các thơng tin được ghi chép một cách thiếu chính xác, thiếu tính kịp thời
và tính tồn diện dẫn đến mất giá trị cũng như độ tin cậy về các thông tin trong hồ
sơ điều dưỡng [22], [29], [33]. Ngay cả Nhật Bản - đất nước của nền y học tiên tiến
và hệ thống chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp cũng phải thừa nhận rằng việc ghi
chép hồ sơ điều dưỡng còn rất nhiều thách thức thể hiện qua báo cáo của Miwa
SONODA (JICA Việt Nam), ngoài vấn đề bất cập về thời gian dành cho ghi chép
thì việc ghi chép của điều dưỡng cịn thiếu sự mơ tả thơng tin đầy đủ, tin cậy và
thích hợp về các vấn đề của người bệnh, kế hoạch chăm sóc mơ hồ, khó khăn trong
việc đánh giá dựa vào bằng chứng và sử dụng các từ viết tắt khơng đầy đủ... Ngồi
ra những bất cập còn nằm ngay trong bản thân của mẫu hồ sơ điều dưỡng, có q
nhiều mẫu phiếu khơng cần thiết để sử dụng cho chăm sóc người bệnh trực tiếp,
một số mẫu phiếu không cho phép điều dưỡng thể hiện được đầy đủ quy trình điều
dưỡng [16].
Vậy ở Việt Nam việc ghi chép của điều dưỡng ra sao? Nguyễn Thị Bích Lưu
và cộng sự năm 2012 đã nhận xét rằng hồ sơ điều dưỡng chưa được ghi chép kịp
thời về các diễn biến bệnh, nhu cầu chăm sóc và các can thiệp điều dưỡng, thiếu
tính thống nhất giữa bác sỹ và điều dưỡng, một số thơng tin đưa ra cịn trùng lặp,
chữ viết xấu, viết tắt không tuân theo quy tắc. Một vài nghiên cứu khác của Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức, Bệnh viện An Giang và Bệnh viện Trung Ương Huế đã
chỉ ra rằng diễn biến của người bệnh và các can thiệp của điều dưỡng theo diễn biến
cũng như các can thiệp chăm sóc về giáo dục sức khỏe, vệ sinh, dinh dưỡng...chưa
được ghi kịp thời vào hồ sơ điều dưỡng hoặc được ghi chép nhưng mang tính chiếu

lệ, thiếu chính xác và chưa đầy đủ do đó bác sỹ ít quan tâm đến các thơng tin ghi
chép của điều dưỡng [11], [12], [18].
Như vậy qua các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam, chúng ta nhận thấy
những bất cập trong việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng không chỉ là vấn đề đáng quan
tâm ở nước ta mà nó cịn mang tính tồn cầu và câu hỏi đặt ra là chúng ta phải làm


13

gì để cải thiện tình trạng trên? Câu trả lời đã được đề cập đến qua kiến nghị của các
tác giả sau khi đánh giá được thực trạng, đó là cần phải cải tiến biểu mẫu ghi chép
hồ sơ điều dưỡng và xem xét đến việc kết hợp một số phiếu với nhau để dễ hệ thống
hóa, giảm sự trùng lặp các thông tin[11], [17], [18]. Một số gợi ý được đưa ra với
các biểu mẫu hồ sơ cải tiến đa số đều tập trung vào việc đơn giản hóa thành các
bảng biểu để giúp ghi chép nhanh và dễ dàng hơn, đồng thời có giá trị trong việc
trao đổi thông tin giữa các NVYT[12]; nên xây dựng biểu mẫu chăm sóc theo mục
đánh dấu “có/ khơng” hoặc dấu “x” để đơn giản hóa việc ghi chép [15].
Trên thực tế việc ghi chép và các biểu mẫu của hồ sơ điều dưỡng còn nhiều
vấn đề cần quan tâm, bàn luận, các ý kiến về việc xây dựng một biểu mẫu ghi chép
mới là điều cần thiết. Tuy nhiên, chúng ta cần căn cứ vào các tiêu chuẩn của một hồ
sơ điều dưỡng đạt chất lượng để xây dựng được một biểu mẫu mới phù hợp với điều
kiện thực tế nhưng vẫn đảm bảo đúng quy định.
1.6. Tiêu chuẩn của hồ sơ điều dưỡng
Trong nghiên cứu của Jefferies D và cộng sự đã đưa ra bảy tiêu chuẩn của
một hồ sơ điều dưỡng:
1. Lấy người bệnh làm trung tâm
2. Thể hiện công việc thực tế của điều dưỡng
3. Phản ánh các đánh giá lâm sàng của điều dưỡng
4. Được trình bày theo một trình tự hợp lý
5. Được viết đúng thời gian thực tế

6. Ghi lại sự thay đổi trong chăm sóc
7. Đáp ứng các yêu cầu pháp lý [30].
Theo điều 15, thông tư 07/ 2011/ TT- BYT, ngày 26 tháng 01 năm 2011 của
Bộ Y tế “Hướng dẫn điều dưỡng về cơng tác chăm sóc người bệnh trong Bệnh
viện” đưa ra yêu cầu của tài liệu chăm sóc người bệnh phải đạt được các tiêu chuẩn:
1. Các thông tin về NB được ghi chính xác, khách quan
2. Thống nhất thơng tin về cơng tác chăm sóc người bệnh giữa những người
hành nghề.


14

3. Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng [3].
1.7. Một số biểu mẫu hồ sơ chăm sóc người bệnh cải tiến ở Việt Nam
- Một số biểu mẫu kết hợp cả 3 mẫu phiếu: phiếu chăm sóc người bệnh,
phiếu theo dõi chức năng sống và phiếu truyền dịch[5], [6], [7], [11]. Các biểu mẫu
này có ưu điểm tích hợp được 3 phiếu trong một, tuy nhiên cũng có nhược điểm:
nhiều thơng tin trong một phiếu dẫn đến khó quan sát, kết hợp phiếu truyền dịch
cùng phiếu chăm sóc và theo dõi người bệnh dẫn đến một số bất cập như: khi cần
thay đổi tốc độ dịch truyền sẽ khơng có chỗ để ghi tốc độ mới, cột dịch truyền nhỏ
không đủ để viết tên, hàm lượng các loại dịch truyền có tên dài. Hơn nữa biểu mẫu
in trên khổ giấy A3 nên không thuận tiện khi bảo quản (lưu HSBA).
- Một số biểu mẫu kết hợp 2 mẫu phiếu: phiếu chăm sóc người bệnh và phiếu
theo dõi chức năng sống [1], [13]. Đây là biểu mẫu có tính ưu việt cao, phối hợp
được phần theo dõi và chăm sóc người bệnh trong một phiếu, các thơng tin điền vào
phiếu dưới dạng tích dấu “x” hoặc viết câu ngắn, giúp tiết kiệm thời gian ghi phiếu
nhưng vẫn đầy đủ các thông tin, đảm bảo tính khoa học, chính xác. Biểu mẫu in trên
khổ giấy A4 do đó thuận tiện cho việc quan sát và bảo quản phiếu.
- Một số Bệnh viện thiết kế biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh áp
dụng chung trong toàn Bệnh viện nhưng đa phần các Bệnh viện đều thiết kế biểu

mẫu hồ sơ điều dưỡng cải tiến theo phân cấp chăm sóc hoặc theo tính chất chun
khoa để nâng cao giá trị thực tiễn và hiệu quả của biểu mẫu [4], [7], [8].
- Tất cả các biểu mẫu cải tiến đều chung một kết cấu: sử dụng bảng biểu và
tình trạng người bệnh cũng như các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng được ghi
sẵn, Điều dưỡng chỉ cần tích dấu “x” vào cột thời gian tương ứng hoặc ghi số
lượng, tính chất các dịch bài tiết.... bằng các từ ngữ ngắn gọn, dễ hiểu, giúp tiết
kiệm thời gian ghi phiếu cho điều dưỡng.