Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2018

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ HƯƠNG LAN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN
TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP

Nam Định - 2018


2

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ HƯƠNG LAN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN
TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018

Ngành:

Điều Dưỡng

Mã số: ………………
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
Th.S BS Trần Hữu Hiếu

Nam Định - 2018


3

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH ẢNH
LỜI CẢM ƠN
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN ......................................................................... 3
1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU XƯƠNG CẲNG CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC
TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT ................................... 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu............................................................................. 3
1.1.2. Đặc điểm thân xương cẳng chân......................................................... 3
1.1.3. Đặc điểm về phần mềm ...................................................................... 6
1.1.5. Cơ chế chấn thương ........................................................................... 7
1.1.5.1. Cơ chế chấn thương gây gãy xương chày hoặc kèm theo gãy
xương mác: .............................................................................................. 7
1.1.5.2. Phân loại gãy kín thân xương chày .............................................. 8
1.2. CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ GẶP TRONG GÃY THÂN XƯƠNG
CHÀY ............................................................................................................. 9
1.2.1. Biến chứng toàn thân.......................................................................... 9

1.2.2. Biến chứng tại chỗ ............................................................................. 9
1.2.3. Các biến chứng muộn ....................................................................... 11
1.3. QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI
Q TRÌNH LIỀN XƯƠNG ........................................................................ 11
1.3.1. Q trình liền xương ........................................................................ 11
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương................................ 12
1.3.2.1. Yếu tố tồn thân ........................................................................ 12
3.2.2. Yếu tố tại chỗ ............................................................................... 12
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY .......... 13
1.4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn ..................................................... 13
1.4.1.1. Phương pháp nắn chỉnh bó bột .................................................. 13
4.1.2. Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục ........................................... 13
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật ............................................................ 13
1.4.2.1. Phương pháp kết xương nẹp vít ................................................. 13


4

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ ................ 14
1.5.1. Mục tiêu ........................................................................................... 14
1.5.2. Phương pháp .................................................................................... 14
CHƯƠNG 2: CƠ SỞ THỰC TIỄN .................................................................... 15
2.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA BỆNH NHÂN
SAU ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TRÊN THẾ GIỚI .................... 15
2.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA NGƯỜI BỆNH
SAU ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI VIỆT NAM ..................... 15
CHƯƠNG 3: LIÊN HỆ THỰC TIỄN ................................................................ 17
3.1 THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CHO NGƯỜI BỆNH PHẪU
THUẬT GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG
CHỈNH – CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH ............ 17

3.1.1. THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CHO NGƯỜI BỆNH TẠI
KHOA: .......................................................................................................... 19
3.1.1.1. Đặc điểm của người bệnh gãy xương cẳng chân ............................ 19
3.1.1.2. Tình trạng vận động cẳng chân sau kiểm tra: ................................. 19
3.1.3. Phương pháp tập vận động cho người bệnh ..................................... 20
3.2. NHỮNG ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM: ............................................................. 21
3.2.1. ƯU ĐIỂM ............................................................................................ 21
3.2.2. NHƯỢC ĐIỂM .................................................................................... 22
CHƯƠNG 4: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ .......................... 23
4.1. GIẢI PHÁP ............................................................................................... 23
4.2. KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 24
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ................................................................................... 25
TÀI LIỆU THAM KHẢO


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1/3 T

1/3 trên

1/3 G

1/3 giữa

1/3 D

1/3 dưới

C.E.K

Chèn ép khoang

XCC

Xương cẳng chân

ĐĐNT

Đóng đinh nội tủy

PHCN

Phục hồi chức năng

CTCH

Chấn thương chỉnh hình


6

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 2.1. Giải phẫu cẳng chân ............................................................................ 4
Hình 2.2: Giải phẫu xương cẳng chân phần mềm.............................................. 6
Hình 2.3 : Sơ đồ các khoang cẳng chân .............................................................. 7
Hình 2.4: Quá trình liền xương ........................................................................... 11
Hình 3.1 : Sơ đồ Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định .......................................... 17

Hình 3.2 : Kiểm tra vết thương cho người bệnh ............................................... 18
Hình 3.3 : Bệnh nhân điều trị tại khoa .............................................................. 18
Hình 3.4 : Một số động tác phục hồi chức năng sau mổ ................................... 19
Hình 3.5 : Phẫu thuật đóng đinh nội tủy ........................................................... 19
Hình 5.1: Nhân viên y tế đến kiểm tra tình trạng sau mổ cho người bệnh ....... 25


7

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa luận tốt nghiệp này trước hết em xin gửi đến quý thầy
giáo, cô giáo trong bộ môn Điều dưỡng Ngoại khoa trường Đại học Điều dưỡng
Nam Định lời cảm ơn chân thành nhất.
Em xin chân thành cảm ơn lãnh đạo khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi cho em được tìm hiểu thực
tiễn trong suốt q trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp.
Đặc biệt, xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới thầy giáo – ThS. Trần Hữu
Hiếu, người đã hướng dẫn cho em trong suốt thời gian làm bài và thực tập. Mặc dù
thầy có rất nhiều việc kiêm giảng dạy tại trường và cơng tác ngồi viện nhưng
khơng ngần ngại chỉ dẫn em, định hướng đi cho em, để em hoàn thành tốt nhiệm vụ.
Một lần nữa em chân thành cảm ơn thầy và chúc thầy dồi dào sức khoẻ..
Tuy nhiên vì kiến thức chun mơn cịn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều
kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của báo cáo khơng tránh khỏi những thiếu xót,
em rất mong nhận sự góp ý, chỉ bảo thêm của q thầy cơ để báo cáo này được
hồn thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân 2 xương cẳng chân là loại gãy xương thường gặp do nhiều nguyên
nhân như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao. Trong gãy thân 2
xương cẳng chân, số bệnh nhân gãy ở đoạn 1/3 dưới chiếm tỷ lệ khá cao, khoảng từ
30 - 35% tổng số.
Ở cẳng chân, xương chày là xương chịu lực chính, 9/10 trọng lượng cơ thể đi
lại đều dồn xuống xương chày, vì thế trong điều trị gãy 2 xương cẳng chân người ta
chỉ quan tâm đến việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương chày mà ít khi quan tâm
tới việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương mác.
Vùng 1/3 dưới cẳng chân là vùng mà các cơ đã chuyển thành gân, ống tuỷ loe
rộng, nuôi dưỡng kém nên khi gãy xương ở vùng này dễ gặp biến chứng chậm liền
xương, khớp giả.
Có nhiều phương pháp để điều trị gãy kín 1/3 dưới thân xương chày như kéo
liên tục và bó bột; chỉnh nắn bó bột; kết hợp xương bằng nẹp vít; đóng đinh nội tuỷ
có chốt và kết xương bằng khung cố định ngồi… Đóng đinh nội tuỷ có chốt được
coi là phương pháp điều trị có nhiều ưu điểm nhất đối với đoạn cẳng chân, nhất là
đóng đinh kín. Tuy nhiên, ở đoạn 1/3 dưới xương chày do ống tuỷ rộng nên khi nắn
chỉnh kín nếu khơng chú ý sẽ khơng chỉnh hết di lệch, đặc biệt là di lệch gấp góc và
di lệch xoay.
Kết hợp xương mới chỉ là trả lại sự nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫu thì quá
trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong
việc phục hồi lại các chức năng của cẳng chân. Đặc biệt là trong giai đoạn sớm
sau mổ nếu người bệnh được chăm sóc phục hồi chức năng tốt thì sẽ tạo điều
kiện thuận lợi cho kết quả phục hồi chức năng sau này của người bệnh.
Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về kết quả điều trị gãy kín cẳng chân, nhưng có
rất ít đề tài nghiên cứu về tập luyện phục hồi chức năng cho người bệnh sau phẫu
thuật gãy cẳng chân. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành thực hiện khóa luận “ Thực
trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại khoa
Chấn thương - Chỉnh hình Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2018” nhằm
mục tiêu:

2

1. Mô tả thực trạng tập vận động sớm của người bệnh sau phẫu thuật gãy thân
hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Nam Định .
2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả tập vận động sớm của người
bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam
Định.


3

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU XƯƠNG CẲNG CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC
TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
- Xác định thân xương cẳng chân: tính từ dưới lồi củ trước xương chày 1cm
hay từ dưới khe khớp gối 3 khoát ngón tay, đến trên khe khớp cổ chân (khớp chày
sên) 3 khốt ngón tay (của bệnh nhân). (10)
1.1.2. Đặc điểm thân xương cẳng chân
Gồm xương chày và xương mác: xương chày là chính, xương mác phụ.
- Xương chày: là một xương dài ở phía trong cẳng chân tiếp giáp với xương
đùi, ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong nên xương chày hơi cong hình
chữ S.
Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác trên to, dưới nhỏ và đến 1/3 D thì
chuyển thành hình trịn, đây chính là điểm yếu dễ gãy xương. Xương chày có ba
mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau).
 Mặt trong chỉ có da che phủ, khơng có gân cơ.

 Mặt ngồi có các cơ khu cẳng chân trước che phủ.
 Mặt sau xương chày ở 1/3 T có một gờ chếch xuống dưới vào trong gọi là
đường bám cơ dép hay đường chếch ở ngay dưới đường chếch có lỗ nuôi xương,
nơi động mạch nuôi xương chày (tách từ động mạch chày sau) đi vào ni xương
chày
+ Bờ trước: có mào xương chày là mốc xác định khi nắn xương.
+ Bờ trong: chỉ có da, bờ ngồi có cân liên cốt rất dày và dính vào bờ này.
+ Đầu trên xương chày có hình khối vng; có mâm chày khớp với lồi cầu
xương đùi, giữa khớp có sụn chêm trong và sụn chêm ngồi (sụn chêm trong hình
chữ C, sụn chêm ngồi hình O)
Hai mâm chày ở phía sau cách xa nhau, nhưng ở phía trước nối liền nhau bởi
một diện tam giác có nhiều lỗ, ở phía dưới có lồi củ chày là dây chằng bánh chè
bám vào.


4

Hình 2.1. Giải phẫu cẳng chân

Đầu dưới xương chày hơi nhỏ hơn đầu trên nhưng có hình khối vng. Mặt
dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh
chéo, có gân cơ gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngồi có diện khớp với xương
mác, mặt trong là mắt cá trong.
* Xương chày to ở hai đầu chỉ có eo hẹp ngắn ở giữa, hai đầu là xương xốp, ở
giữa là xương cứng.
- Xương mác:
Nằm ở phía ngồi, là một xương dài thân mảnh hai đầu phình to. Đầu trên là
chỏm xương mác, nơi có thần kinh mác đi qua, do vậy rất dễ tổn thương khi gãy vị

5

trí này. Đầu dưới phình to tạo nên mắt cá ngoài. bản thân xương mác chỉ chịu lực
1/6 - 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể. Khi gãy 2 xương cẳng chân, xương mác liền
nhanh hơn xương chày. Khi gãy xương chày đơn độc di lệch, rất khó nắn chỉnh, đôi
khi sự liền xương mác ảnh hưởng đến sự liền xương của xương chày.
- Ở cẳng chân, xương chày là xương chịu lực chính, 9/10 trọng lượng của cơ
thể khi đi lại dồn xuống xương chày. Do đó trong điều trị gãy thân xương chày
người ta chỉ quan tâm tới nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương chày.
* Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguồn mạch:
- Động mạch nuôi xương: đi vào lỗ xương ở mặt sau chỗ nối 1/3G và 1/3T
xương chày.
- Động mạch hành xương.
- Động mạch màng xương từ động mạch cơ.
Nói chung mạch máu nuôi xương rất nghèo; tăng khi về cuối. Do đó, gãy
xương chày điều trị gặp nhiều khó khăn, nhất là gãy 1/3D thân xương chày; dễ dẫn
đến lộ xương, khó liền.
Ba nguồn mạch có sự nối thơng nhau. Động mạch chính cấp máu ni xương
chày là động mạch tách ra từ động mạch chày sau ở mặt sau:
+ Động mạch tủy xương: Là một nhánh của động mạch chày sau, đi vào lỗ
nuôi xương ở mặt sau xương chày, chỗ tiếp giáp giữa 1/3 trên và 1/3 giữa. Khi gãy
1/3 trên xương chày, nhánh này dễ bị tổn thương. Động mạch tuỷ xương cấp máu cho
tuỷ xương và 2/3 trong vỏ xương cứng ở thân xương chày và có các nhánh nối thơng
với động mạch đầu hành xương ở hai đầu.
+ Hệ thống động mạch đầu hành xương: tách từ các nhánh bên của các động
mạch chày trước và chày sau, cấp máu cho đầu trên và đầu dưới xương chày, nối
thông với động mạch tủy xương.
+ Hệ thống động mạch màng xương: xuất phát từ các nhánh của động mạch
cơ đi vào màng xương cấp máu cho 1/3 ngoài của vỏ xương cứng, ở trẻ em hệ thống
mạch màng xương rất phong phú nên gãy xương trẻ em rất dễ liền. Bình thường

máu được cung cấp bởi hệ thống mạch màng xương chỉ đảm bảo từ 10 - 30%
lượng máu nuôi xương chày. Trong những trường hợp động mạch tuỷ bị tổn
thương do gãy xương hoặc đóng đinh nội tuỷ thì sau một thời gian, hệ thống
mạch máu màng xương sẽ phát triển nhiều hơn để nuôi dưỡng một vùng rộng lớn


6

hơn bình thường. Lúc mới gãy xương, hai đầu gãy bị thiếu máu nuôi dưỡng nên
rất dễ bị nhiễm khuẩn nếu gãy hở hoặc mổ để kết xương.
1.1.3. Đặc điểm về phần mềm
Sự phân bố không điều các cơ cẳng chân tạo ra sự bất lợi khi bị chấn thương.
Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát ngay dưới da khơng có cơ che phủ. Lớp
da ở mặt trong cẳng chân nhất là ở đoạn 1/3D cẳng chân, cổ chân nằm ngay trên bề
mặt xương cứng như nằm trên một cái đe, khơng có đệm ở dưới, vì thế khi gãy
xương lớp da ở đây dễ bị bầm dập, bong lóc rộng. Các đầu xương gãy làm căng lớp
da như căng trống, dễ gây rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát, lộ xương, viêm
xương

Hình 2.2: Giải phẫu xương cẳng chân phần mềm


7

1.1.4. Cấu trúc các khoang ở cẳng chân

Cẳng chân có 4 khoang:
- Khoang cẳng chân trước ngoài.
- Khoang cẳng chân trước.
- Khoang cẳng chân sau nông.

- Khoang cẳng chân sau sâu.

Hình 2.3 : Sơ đồ các khoang cẳng chân

Thành của các khoang là tổ chức kém đàn hồi (vách liên cơ, lớp cân nông cẳng
chân, màng liên cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác). Khi gãy 2
xương cẳng chân hay gãy thân xương chày đơn độc máu từ ổ gãy đổ vào các
khoang, sự di lệch chồng của hai đầu xương gãy, sự sưng nề của các cơ trong
khoang do chấn thương đã làm tăng thể tích thành phần trong khoang. Do thành các
khoang dày, chắc, kém đàn hồi nên đã làm tăng áp lực trong các khoang; dễ đưa đến
hội chứng chèn ép khoang (CEK)
1.1.5. Cơ chế chấn thương
1.1.5.1. Cơ chế chấn thương gây gãy xương chày hoặc kèm theo gãy xương mác:
Bao gồm: cơ chế chấn thương trực tiếp và cơ chế gián tiếp.
- Cơ chế trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân ở vị trí
gãy, thường gây gãy ngang cả xương chày và xương mác gãy cùng một mức. Trong
cơ chế chấn thương trực tiếp, phần mềm quanh ổ gãy cũng bị tổn thương nhiều hơn,


8

nguy cơ nhiễm khuẩn hoại tử da nếu gãy hở hoặc điều trị phẫu thuật kết xương là
cao hơn.
- Cơ chế chấn thương gián tiếp:
Lực chấn thương tác động từ xa theo cơ chế xoắn vặn gây gãy xương do đó
thường thấy xương chày gãy xoắn vát và vị trí hay gặp là chỗ tiếp nối 1/3G và 1/3D
xương chày.
Xương mác gãy thứ phát sau gãy xương chày và thường gãy cao hơn mức gãy
xương chày.
So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì trong cơ chế gián tiếp phần mềm ít bị

tổn thương hơn.
Vì vậy nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan trọng để
có thể đánh giá được mức tổn thương, trên cơ sở đó chọn phương pháp điều trị cho
phù hợp. Theo Chapman và cộng sự, mức độ tổn thương phần mềm trong gãy kín
xương chày là điều phải chú ý để tiên lượng và dự phòng biến chứng.
1.1.5.2. Phân loại gãy kín thân xương chày
Phân loại gãy xương có vai trị rất quan trọng, giúp phẫu thuật viên chỉnh hình
tiên lượng được tình trạng tổn thương xương, tổn thương phần mềm, diễn biến tại ổ
gãy và những biến chứng có thể xảy ra. Trên cơ sở đó lựa chọn một phương pháp
điều trị thích hợp. Phân loại gãy xương cũng là cơ sở để so sánh kết quả các phương
pháp điều trị.
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy kín thân xương chày đang
được áp dụng.
Theo AO/ ASIP cho các trường hơp gãy kín 2 xương cẳng chân:
Độ A: xương chày gãy đơn giản.
 A1 : gãy chéo vát > 300
 A2 : gãy chéo vát < 300
 A3 : gãy ngang
Độ B: xương chày gãy có mảnh rời gồm:
 B1 gãy xoắn vặn có mảnh rời.


9

 B2 gãy có mảnh rời chéo vát.
 B3 gãy có nhiều mảnh rời nhỏ.
Độ C : xương chày gãy phức tạp gồm:
 C1 : gãy chéo xoắn nhiều mảnh.
 C2: gãy 3 đoạn.
 C3 : gãy vụn cả một đoạn xương.

Kèm theo nếu:
 (-1 ): không gãy xương mác.
 (-2 ): gãy xương mác không cùng mức.
 (-3): gãy xương mác cùng mức
1.2. CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ GẶP TRONG GÃY THÂN XƯƠNG
CHÀY
1.2.1. Biến chứng toàn thân
Sốc là biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày mà nguyên nhân là do
đau đớn và mất máu.
Biểu hiện của sốc: Bệnh nhân nằm yên hay vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt
nhạt, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ trên 120 lần/ phút, huyết áp tối đa < 90
mmHg, có khi kẹt.
- Biến chứng tắc mạch do mỡ rất hiếm gặp, nhưng nặng vì tỷ lệ tử vong cao.
1.2.2. Biến chứng tại chỗ
- Biến chứng gãy xương kín thành gãy xương hở, nguyên nhân của biến chứng
này là do sau khi gãy xương không được sơ cứu cố định tạm thời ổ gãy ngay, vì thế
các cơ tiếp tục co làm cho đầu gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy xương hở.
- Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy thân xương chày: Theo
Chapmann, thì việc phát hiện sớm liệt do tổn thương dây thần kinh là khó, vì có thể
nhầm với tổn thương đứt các cơ làm cho bệnh nhân khơng thể vận động được, vì thế
muốn phát hiện sớm chính xác tổn thương thần kinh trong gãy thân xương chày,
phải khám cả vận động và cảm giác, thăm khám nhiều lần…
Ở cẳng chân và bàn chân có 3 nguồn mạch cung cấp máu ni dưỡng đó là
động mạch chày trước, động mạch mác và động mạch chày sau (2 động mạch sau


10

có nguồn gốc từ thân động mạch chày mác) cùng với vùng nối ở cổ chân khớp gối.
Trong một số trường hợp gãy 2 xương cẳng chân có tổn thương mạch máu, giai

đoạn đầu không thể xác định ngay được mạch máu nào bị tổn thương.
Biến chứng chèn ép khoang (CEK).
Đây là biến chứng chính, cấp tính có thể gặp trong gãy thân xương chày kể cả
gãy kín lẫn gãy hở.
Nguyên nhân của biến chứng này là: Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng cẳng
chân gồm 4 khoang mà thành của các khoang là vách xương cứng hoặc màng liên
cốt, vách liên cơ kém đàn hồi. Khi gãy xương, máu từ ổ gãy chảy vào trong các
khoang, đặc biệt là khoang sau sâu và di lệch chồng của hai đoạn xương gãy. Các
cơ bị chấn thương, phù nề sẽ làm cho thể tích các thành phần trong khoang tăng lên
dần dần dẫn đến chèn ép vào bó mạch thần kinh, gây ra tình trạng thiếu máu tồn bộ
các cơ vùng cẳng chân. Các trường hợp gãy 2 xương cẳng chân, khi có sưng nề lớn,
bó bột quá chặt hoặc khi mổ đóng cả lớp cân sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng CEK.
Vị trí hay gặp biến chứng CEK là những trường hợp gãy ở đầu trên hoặc 1/3T
và 1/3G xương chày. Các gãy xương chày ở 1/3D ít gặp biến chứng này.
Hội chứng này bắt đầu xuất hiện từ giờ thứ 2 đến giờ thứ 6 sau chấn thương và
đỉnh cao nhất là giờ thứ 15 - 30.
- Các biểu hiện CEK
* Đau: BN đau dữ dội tăng dần, dùng thuốc giảm đau khơng đỡ như là bóp
chặt lấy bàn chân, mặc dù đã nắn chỉnh cố định.
* Rối loạn cảm giác ở cẳng bàn chân: lúc đầu thấy tê bì, sau thì mất hẳn cảm
giác.
* Khi kéo gấp các ngón chân BN đau tăng.
* Sờ thấy bắp chân căng cứng, mạch mu chân và mạch ống gót yếu hơn bên
lành và nếu muộn hơn thì khơng bắt được. Bàn chân và ngón chân tím lạnh, dấu
hiệu hồi lưu tuần hoàn kém hơn so với bên lành.
Khi đo áp lực khoang thấy tăng, nếu > 20 mmHg là phải theo rõi, nếu tăng đến
30mmHg thì chỉ định rạch mở khoang. Lúc bình thường áp lực trong khoang bằng 0
hoặc âm tính.

11

Khi có dấu hiệu CEK gần phải theo dõi sát, nếu nghi ngờ nhiều nên can thiệp
phẫu thuật càng sớm càng tốt, tốt nhất trong 24 giờ kết hợp rạch tháo cân giải phóng
CEK và cố định gãy xương.
1.2.3. Các biến chứng muộn
- Di lệch thứ phát, teo cơ, cứng khớp là biến chứng thường gặp trong điều trị
gãy kín 1/3D thân xương chày bằng phương pháp bó bột.
- Các biến chứng chậm liền xương, khớp giả, liền xương lệch.
- Biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ và viêm xương tuỷ xương
1.3. QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI Q
TRÌNH LIỀN XƯƠNG
1.3.1. Q trình liền xương
- Giai đoạn tụ máu tại ổ gãy: ngay sau khi gãy xương, tại ổ gãy máu chảy ra
tụ lại thành ổ máu tụ ở giữa hai đầu gãy và tổ chức xung quanh. Nó có vai trị quan
trọng cấu tạo thành xương sau này từ màng lưới fibrin.
- Giai đoạn can xương liên kết: các tế bào liên kết ở tuỷ xương, ở ống Havers
và màng xương xâm nhập vào khối máu tụ, tạo thành màng lưới tổ chức liên kết
thay thế máu tụ.
- Giai đoạn can xương nguyên phát: từ màng lưới tổ chức liên kết, muối vôi
sẽ lắng đọng dần, tạo thành xương non nguyên phát ( gọi là can non ) vào khoảng
ngày thứ 20-30 sau khi gãy xương.
- Giai đoạn can xương vĩnh viễn: ống tuỷ lập lại nguyên vẹn, hệ thống Havers
lập lại dần, tạo thành can xương vĩnh viễn, ổ gãy được liền tốt sau 8- 10 tháng.

Hình 2.4: Quá trình liền xương


12

1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương
1.3.2.1. Yếu tố toàn thân:
+ Tuổi: tuổi trẻ, người đang giai đoạn lao động, hoạt động tích cực nhanh liền
hơn người già.
+ Những người đang mặc các bệnh lý ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân: bệnh
lao, đái tháo đường, loét dạ dày tá tràng, xơ gan hoặc phụ nữ đang thời kỳ con bú,
người ăn uống thiếu chất đạm làm chậm quá trình liền xương
3.2.2. Yếu tố tại chỗ:
 Gãy xương ở vùng đầu xương xốp, vùng xương có nhiều cơ bám được ni
dưỡng tốt thì xương liền nhanh hơn và ngược lại. Gãy xương kín có tỉ lệ liền xương
nhanh và tốt hơn gãy xương hở.
 Ổ gãy được nắn chỉnh tốt, vững chắc giúp cho người bệnh tập vận động tì
nén sớm sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho q chình liền xương. Nếu bất động khơng
tốt sẽ gây cử động ổ gãy, làm tổn thương mạch máu nhỏ gây ra các vùng hoại tử
nhỏ làm chậm quá trình liền xương. Cử động của ổ gãy làm tăng khối lượng sụn
trong can xương. Chính sụn sẽ làm cho quá trình liền xương lâu hơn
 Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thơng qua việc giải phóng ra
những sản phẩm phân giải protein, gây sưng nề và phá hủy, chít tắc mạch ni
dưỡng dần tới hoại tử xương và xương chết.Mủ ngăn không cho tạo tổ chức can sợi
đầy đủ tại chỗ gãy. Điều tồi tệ nhất trong phẫu thuật là nhiễm khuẩn.
 Vai trò của phẫu thuật: Mổ xẻ bộc lộ ổ gãy quá nhiều thì ức chế q trình
liền xương. Việc bóc tách dập nát cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh cũng
như phải bỏ đi khối máu tụ và các yếu tố tạo can xương tại ổ gãy sẽ ảnh hưởng đến
quá trình hình thành can xương
 Việc sử dụng kim loại làm kết xương cũng ảnh hưởng lớn đến quá trình liền
xương. Nên kim loại sử dụng để kết xương phải là những kim loại khơng rỉ ở ngồi
trời cũng như ở trong cơ thể; khơng gây dịng điện hoặc phản ứng có hại cho xương.


13

1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY
1.4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
1.4.1.1. Phương pháp nắn chỉnh bó bột
Đây là phương pháp kinh điển điều trị gãy kín thân xương chày đơn thuần hoặc
gãy kết hợp cả 2 xương cẳng chân đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở
Việt Nam.
Chỉ định của phương pháp là gãy kín thân xương chày ở trẻ em khơng có biến
chứng, gãy kín khơng di lệch và gãy vững ở người lớn. Điều trị bảo tồn, bó bột đùi
bàn chân 12 - 15 tuần.
4.1.2. Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục
Hiện nay kéo liên tục chỉ áp dụng như là bước chuẩn bị chờ mổ kết xương bên
trong khi gãy 1/3D có sưng nề nhiều.
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật
1.4.2.1. Phương pháp kết xương nẹp vít
Thời gian mổ lại lấy nẹp vít phải để lâu hơn vì nẹp vít tạo can xương đẹp
nhưng khơng chắc, nên khi lấy phương tiện kết xương dễ bị gãy lại.
1.4.2.2. Phương pháp buộc vịng dây thép hoặc bắt vít
1.4.2.3. Phương pháp cố định ngoài
Theo các tác giả này, kết xương bằng khung cố định ngoài bảo đảm cố định
ổ gãy vững chắc, bệnh nhân có thể tập vận động sớm khớp cổ chân và tránh được
nguy cơ hoại tử da lộ xương ở đoạn 1/3 dưới. Tuy nhiên kết xương bằng khung cố
định ngồi ở vị trí này cũng có một số nhược điểm như nhiễm khuẩn chân đinh,
lỏng đinh, chậm liền xương, khớp giả và gây nhiều vướng víu cho bệnh nhân.
1.4.2.4. Phương Pháp đóng đinh nội tủy
- Vết mổ nhỏ nhanh lành
- Bệnh nhân tập vận động sớm sau phẫu thuật, tập đi
- Chi phí điều trị thấp.
- Hậu phẫu ngắn ngày, ít dùng thuốc.
- Cuối cùng việc tháo ĐNT cũng đơn giản, chỉ cần đi theo đường mổ cũ như

khi đóng.


14

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ
1.5.1. Mục tiêu:
- Giảm đau, giảm sưng nề.
- Gia tăng tuần hồn, phá tan kết dính.
- Gia tăng tầm vận động khớp.
- Gia tăng sức mạnh các cơ.
- Phục hồi chức năng tối đa, nhanh chóng đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống.
1.5.2. Phương pháp:
- Giảm sưng, giảm đau bằng các phương pháp vật lý trị liệu: nhiệt nóng, điện
di, xoa bóp...
- Vận động khớp: Khớp bất động lâu sẽ bị cứng do cơ co ngắn lại, bao khớp bị
co rúm, bao hoạt dịch tăng sản mỡ, sụn bị mỏng. Do vậy cử động khớp là cách tốt
để bơm cho dịch khớp ra vào, khớp được nuôi dưỡng và trở nên mềm mại, tốc độ
cho một lần co duỗi là 45 giây, mỗi lần tập 10 – 15 phút, ngày 4 – 6 lần. Có thể tập
từ ngày thứ 3 sau mổ. Khi xương đã liền vững chắc có thể dùng các phương pháp
kéo ép khớp để phá cứng khớp.
- Tập đi: Dùng nạng gỗ tập đi khi xương chưa liền. Thanh ngang đầu trên nạng
không được tỳ vào nách mà để tựa bên lồng ngực. Dáng đi thẳng, mắt nhìn thẳng ra
phía trước, khơng cúi nhìn xuống chân. Hai vai phải ngang bằng không được lệch
cao thấp. Tập bước đi có 3 điểm tựa, khơng tỳ hoặc chỉ tỳ nhẹ tăng dần lên chân
đau. Hai tay chống nạng ngay ngắn, hai mũi nạng và bàn chân lành tạo nên tam giác
đế. Đưa 2 nạng ra trước 10 – 30 cm một cách tăng dần, lấy thăng bằng trên đôi tay
cầm, rồi bước chân lành ra trước, tiếp tục bước khác. Giai đoạn tiếp theo, dùng gậy
chống lúc xương đã gần liền vững. Nhiều người thích dùng gậy chống bên chân đau
nên đã làm dáng đi bị xấu đi. Phải tập cho quen chống gậy bên chân lành và khi

bước chân lành ra trước thì sức nặng trên chân đau và gậy chống sẽ cùng chịu một
lúc. Không nên dùng nạng kẹp nách vì như thế dáng đi sau này trơng sẽ tàn phế.
Thời kỳ xương liền vững tỳ không đau ở ổ gãy xương thì bỏ gậy và tập đi như bình
thường.
- Tập mạnh cơ: các bài tập tăng cường sức cơ, kết hợp điện xung, châm cứu,
xoa bóp...
- Tập sinh hoạt thông thường: Cần tập làm động tác trong sinh hoạt bằng lên
xuống cầu thang, bậc thềm nhà, tập ngồi xổm đứng lên.


15

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ THỰC TIỄN
2.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA BỆNH NHÂN
SAU ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TRÊN THẾ GIỚI:
- Năm 1940, Kuntscher G lần đầu tiên báo cáo một trường hợp đóng đinh nội
tủy điều trị gãy thân xương đùi trước hội nghị ngoại khoa Đức. (7)
- Năm 1942, Rocher thực hiện phương pháp ĐĐNT kín đầu tiên ở Pháp.(9)
- Tiếp theo đó có nhiều cơng trình nghiên cứu điều trị gãy thân xương chày và
xương đùi bằng đinh nội tuỷ được công bố.
- Năm 1960, Creyssel, Mourger ở Lyon báo cáo về phương pháp đóng ĐNT
mở ổ gãy với kỹ thuật đóng ngược dịng và đóng xi dịng. (11)
- Do đặc điểm giải phẫu của ống tủy xương chày có một đoạn hẹp đều ở 1/3G
dài khoảng 8 - 10cm nên đối với đinh Kuntscher chỉ định tốt nhất là các gãy ngang
hoặc gãy chéo vát ngắn ở vị trí 1/3G. Việc đóng ĐNT khơng có chốt ngang bộc lộ
nhược điểm là cố định không vững chắc với các trường hợp gãy ở vị trí 1/3T, 1/3D
xương chày và gãy khơng vững ở 1/3 giữa, do vậy sau mổ kết xương vẫn phải bó
bột tăng cường để chống di lệch xoay. (4)
- Năm 1966, Kuntscher đã đề xuất phương pháp đóng ĐNT có chốt ngang.
Năm 1970, Klemm và Schellman bổ sung rồi sau đó Kempf và Grosse (1974) hồn

thiện thêm và cho ứng dụng trong lâm sàng một loại đinh nội tuỷ có chốt do hãng
Howmedia sản xuất. (5)
- Cho đến nay đã có nhiều loại đinh nội tuỷ có chốt được nghiên cứu chế tạo và
ứng dụng vào lâm sàng khá rộng rãi. Nhờ những nghiên cứu hoàn thiện về đinh nội
tủy, khung ngắm để bắt chốt và sự chuyển giao kỹ thuật mà phương pháp đóng
ĐNT có chốt ngày càng phát triển và được áp dụng rộng rãi trên toàn cầu.
2.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA NGƯỜI BỆNH
SAU ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI VIỆT NAM:
- Ở Việt nam, từ thập niên 90 trở lại đây, tại các cơ sở chuyên khoa CTCH có
đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm, với đầy đủ trang thiết bị đồng bộ đã tiến
hành kết xương bằng ĐNTCC trong gãy kín 2XCC và gãy hở độ I, độ II đến sớm
cho kết quả khả quan. (8)
- Năm 2000, Nguyễn Tiến Linh (Bệnh viện CTCH thành phố Hồ Chí Minh)
đã ĐĐNT SIGN điều trị 54 bệnh nhân gãy thân 2XCC trong đó có 21 BN gãy ở vị


16

trí 1/3 dưới. Kết quả liền xương và PHCN tốt đạt 100%, khơng có trường hợp nào
nhiễm khuẩn, viêm xương.
- Năm 2005, Nguyễn Văn Quang và cộng sự điều trị 56 trường hợp gãy thân
2XCC bằng phương pháp nắn chỉnh bó bột. Kết quả 10,8% di lệch gập góc ( có
trường hợp tới 30 độ), ngắn chi trên 1cm chiếm 28,3% (15,8% ngắn chi trên 2cm)
hạn chế vận động khớp cổ chân 39,1%, nhiễm khuẩn 4,11% tại bệnh viện 108.
- Năm 2006, Nguyễn Văn Hỷ và Nguyễn Khoa Thanh Phong (Bệnh viện
Trung ương Huế) đã báo cáo kết quả điều trị 81 bệnh nhân với 84 ổ gãy thân xương
chày, trong đó có 41 bệnh nhân gãy hở. Kết quả liền xương đạt 97,6%, viêm xương
1,2% và chậm liền xương 1,2%
- Năm 2008, Nguyễn Quang Đường, Trần Đình Chiến đã thơng báo kết quả
điều trị 55 BN gãy kín thân 2XCC bằng ĐNT SIGN tại khoa Chấn thương Bệnh

viện 103. Kết quả liền xương và PHCN rất tốt là 88,24%, tốt là 10,29%, trung bình
là 1,47%.
- Năm 2009, Hồ Tạ Quang Hùng và Nguyễn Văn Tín đã báo cáo đề tài
nghiên cứu điều trị BN gãy kín 1/3 duới thân xương chày bằng đinh nội tuỷ có
chốt tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Kết quả liền xương và PHCN rất
tốt là 92,2%, tốt là 7,8%, trung bình khơng có bệnh nhân nào.
- Qua các cơng trình nghiên cứu trên đây, các tác giả đều khẳng định phương
pháp kết xương bằng đinh nội tủy chốt là cách lựa chọn hợp lý nhất xét về mặt cơ học
trong điều trị gãy thân xương dài nói chung và xương chày nói riêng. Đinh nội tủy
nằm trong ống tủy có khả năng chịu tải tốt và lực tải dàn đều khắp mặt gãy, tạo nên
lực tỳ nén sinh lý rất có lợi cho quá trình liền xương.


17

CHƯƠNG 3: LIÊN HỆ THỰC TIỄN
3.1 THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CHO NGƯỜI BỆNH PHẪU
THUẬT GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG
CHỈNH – CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH:
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định được thành lập từ năm 1965 với tên gọi là
Nhà thương Nam Định . Từ năm 2001 đến nay, Bệnh viện được đổi tên thành Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định là tuyến chuyên môn kỹ thuật cao nhất của
hệ thống Y tế tỉnh Nam Định. Bệnh viện được công nhận là bệnh viện hạng I từ
ngày 27/02/2012 quy mô giường bệnh là 700 giường. Bệnh viện hoạt động dưới sự
lãnh đạo của Ban chấp hành Đảng Ủy, Ban giám đốc và các phịng ban chức năng.
Bệnh viên có 8 phịng chức năng và 30 khoa lâm sàng và Cận lâm sàng với
tổng số 478 cán bộ viên chức.
Bệnh viện là nơi khám, chăm sóc và điều trị cho nhân dân trong tỉnh và một số
vùng lân cận. Đồng thời cũng là cơ sở thực hành chính của trường Đại học Điều

Dưỡng Nam Định, trung cấp Y tế tỉnh Nam Định, trường Đại Học Y Thái Bình và
một số trường khác.

Hình 3.1 : Sơ đồ Bênh viện đa khoa tỉnh Nam Định


18

Khoa Chấn thương chỉnh hình: Đảm nhận chức năng khám và điều trị cho
những người bệnh có bệnh lý thuộc lĩnh vực chấn thương, chỉnh hình, các bệnh về
bỏng và phẫu thuật ghép da. Ngồi ra, khoa cịn thực hiện nghiên cứu khoa học, đào
tạo bồi dưỡng chuyên môn, tuyên truyền phòng bệnh, chỉ đạo tuyến theo chức năng
nhiệm vụ được giao. Khoa hiện có 20 cán bộ, trong đó có 6 Bác sĩ ( 01 bác sĩ
chuyên khoa cấp II, 02 bác sĩ chuyên khoa I, 01 Thạc sĩ, 02 Bác sĩ). Có 14 Điều
dưỡng (03 cử nhân điều dưỡng đại học, 02 cao đẳng điều dưỡng, 07 điều dưỡng
trung cấp, 02 kỹ thuật viên trung cấp). Tập thể khoa có sự đồn kết nhất trí cao giữa
các cán bộ nhân viên. Đội ngũ cán bộ nhân viên trẻ, năng động, nhiệt tình, tâm
huyết với nghề nghiệp, ln khắc phục mọi khó khăn để hồn thành tốt nhiệm vụ
được giao, thường xuyên trau dồi cập nhật kiến thức, luôn ln có ý thức học tập,
nghiên cứu khoa học để nâng cao trình độ lý luận và chun mơn nghiệp vụ.

Hình 3.2 : Kiểm tra vết thương cho người bệnh

Hình 3.3 : Bệnh nhân điều trị tại khoa