Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN HỮU KHÁNH
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN
TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Nam Định - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN HỮU KHÁNH
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN
TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2020
Ngành: Điều Dưỡng
Mã số:

7720301

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
Th.S BS Trần Hữu Hiếu

Nam Định - 2020


i
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa luận tốt nghiệp này trước hết em xin gửi đến quý thầy
giáo, cô giáo trong bộ môn Điều dưỡng Người lớn Ngoại khoa trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định lời cảm ơn chân thành nhất.
Em xin chân thành cảm ơn lãnh đạo khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi cho em được tìm hiểu thực
tiễn trong suốt q trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp.
Đặc biệt, xin gửi tới thầy giáo – ThS. Trần Hữu Hiếu, người đã tận tình hướng
dẫn em hồn thành khóa luận này lời cảm ơn sâu sắc nhất
Em xin chân thành cảm ơn!


ii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... i
MỤC LỤC .............................................................................................................. ii
DANH MỤC HÌNH ẢNH ....................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3
PHẦN I. CƠ SỞ LÝ LUẬN .................................................................................... 3
1.1. Sơ lược giải phẫu xương cẳng chân............................................................... 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ................................................................................ 3
1.1.2. Đặc điểm thân xương cẳng chân............................................................. 3
1.1.3. Đặc điểm về phần mềm .......................................................................... 6
1.1.4. Cấu trúc các khoang ở cẳng chân ........................................................... 7

1.1.5. Cơ chế chấn thương ............................................................................... 8
1.2. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày .................................. 10
1.2.1. Biến chứng toàn thân ............................................................................. 10
1.2.2. Biến chứng tại chỗ ................................................................................. 10
1.2.3. Các biến chứng muộn............................................................................. 12
1.3. Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương ....... 12
1.3.1. Quá trình liền xương .............................................................................. 12
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương ..................................... 14
1.4. Các phương pháp điều trị gãy thân xương chày............................................. 15
1.4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn ........................................................... 15
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật .................................................................. 16
1.5.Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật gãy thân 2 xương cẳng chân .................... 16
1.5.1. Nhận định tình trạng người bệnh ............................................................ 16
1.5.2. Chẩn đốn chăm sóc .............................................................................. 17
1.5.3. Lập kế hoạch chăm sóc .......................................................................... 18
1.5.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc................................................................. 19
1.5.5. Đánh giá ................................................................................................ 21
1.5.6. Giáo dục sức khỏe .................................................................................. 21


iii
PHẦN II. CƠ SỞ THỰC TIỄN ............................................................................... 22
2.1.Tình hình nghiên cứu gãy thân hai xương cẳng chân trên Thế Giới :.............. 22
2.2.Tình hình nghiên cứu gãy thân hai xương cẳng chân tại Việt Nam :............... 22
Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN .......................................................................... 24
2.1.Mơ hình bệnh viện và khoa phịng ................................................................. 24
2.2. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân
tại khoa ngoại chấn thương bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định............................. 25
2.3. Những ưu điểm và nhược điểm và nguyên nhân chưa làm được ................... 28
2.3.1. Ưu điểm ................................................................................................. 28

3.3.2. Nhược điểm: .......................................................................................... 29
3.3.3. Nguyên nhân chưa làm được: ................................................................. 29
Chương 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI ................................................ 30
3.1. Đối với Bệnh viện: ........................................................................................ 30
3.2. Đối với Khoa phòng : ................................................................................... 30
3.3. Đối với điều dưỡng viên: .............................................................................. 31
Chương 4: KẾT LUẬN ........................................................................................... 32
TÀI LIỆU THAM KHẢO


iv
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. Giải phẫu cẳng chân .................................................................................... 4
Hình 2. Mạch máu ni xương chày ........................................................................ 6
Hình 3: Giải phẫu xương cẳng chân phần mềm ....................................................... 7
Hình 4 : Sơ đồ các khoang cẳng chân ...................................................................... 8
Hình 5: Quá trình liền xương ................................................................................. 13
Hình 6 : Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định ........................................................... 24
Hình 7 : Bệnh nhân điều trị tại khoa ...................................................................... 25
Hình 8: Điều dưỡng đang chăm sóc vết mổ cho người bệnh .................................. 26
Hình 9: Điều dưỡng đang viết phiếu chăm sóc cho người bệnh ............................. 28


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân 2 xương cẳng chân khá phổ biến ở việt nam chiếm khoảng 20-30%
tổng số các gãy xương tứ chi, là một tổn thương không đơn giản như nhiều người đã
nghĩ. Thông thường một trường hợp gãy thân 2 xương cẳng chân nếu tiến triển tốt
cũng mất 3 tháng đến 4 tháng để lành xương.
Hiện nay, ở nước ta cùng với sự phát triển kinh tế, sự bùng nổ của các phương

tiện giao thông tăng lên cả về số lượng và quy mơ. Vì vậy trong những năm gần đây
số lượng tai nạn giao thông ngày càng tăng cộng thêm tai nạn lao động, tai nạn sinh
hoạt làm cho khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình ở khắp nơi trở nên quá tải. Hậu
quả của các tai nạn đó phần lớn là gãy xương, trong đó gãy thân 2 xương cẳng chân
chiếm một phần không nhỏ. Hầu hết nạn nhân thường gặp trong độ tuổi lao động,
nam nhiều hơn nữ.
Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân từ bảo
tồn đến phẫu thuật, để trả lại chức năng bình thường cho chân. Bên cạnh các
phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ của điều dưỡng viên cũng đóng góp
một phần quan trọng. Cơng tác chăm sóc sau mổ như thay băng vết mổ, hướng dẫn
tập luyện phục hồi chức năng chi sau mổ... thao tác không đúng kĩ thuật là một
trong những ngun nhân dẫn đến biến chứng nguy hiểm. Chính vì thế, trong chăm
sóc sau mổ gãy thân 2 xương cẳng chân địi hỏi người điều dưỡng viên phải có trình
độ chuyên môn giỏi, kỹ năng thực hành thành thạo để góp một phần vào việc bảo vệ
và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh. Được như vậy, hàng năm xã hội và gia đình
giảm bớt một phần do biến chứng của gãy thân hai xương cẳng chân gây ra
Đã có nhiều đề tài y khoa nghiên cứu về đặt điểm lâm sàng và kết quả trong
điều trị gãy thân hai xương cẳng chân, nhưng rất ít đề tài nghiên cứu về cơng tác
chăm sóc điều dưỡng. do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những bệnh
nhân phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam
Định. Chính vì vậy, tơi tiến hành chọn đề tài: “ Thực trạng chăm sóc người bệnh
sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại khoa Chấn thương - Chỉnh
hình Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020” nhằm mục tiêu:


2
1. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng
chân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định .
2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định.

3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
PHẦN I. CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.1. Sơ lược giải phẫu xương cẳng chân
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
- Xác định thân xương cẳng chân: tính từ dưới lồi củ trước xương chày 1cm
hay từ dưới khe khớp gối 3 khốt ngón tay, đến trên khe khớp cổ chân (khớp chày
sên) 3 khốt ngón tay (của bệnh nhân).
1.1.2. Đặc điểm thân xương cẳng chân
Gồm xương chày và xương mác: xương chày là chính, xương mác phụ.
- Xương chày: là một xương dài ở phía trong cẳng chân tiếp giáp với xương đùi, ở
trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong nên xương chày hơi cong hình chữ S.
Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác trên to, dưới nhỏ và đến 1/3 dưới
thì chuyển thành hình trịn, đây chính là điểm yếu dễ gãy xương. Xương chày có ba
mặt (mặt trong, mặt ngồi và mặt sau).
• Mặt trong chỉ có da che phủ, khơng có gân cơ.
• Mặt ngồi có các cơ khu cẳng chân trước che phủ.
• Mặt sau xương chày ở 1/3 trên có một gờ chếch xuống dưới vào trong gọi là
đường bám cơ dép hay đường chếch ở ngay dưới đường chếch có lỗ ni xương,
nơi động mạch nuôi xương chày (tách từ động mạch chày sau) đi vào ni
xương chày.
+ Bờ trước: có mào xương chày là mốc xác định khi nắn xương.
+ Bờ trong: chỉ có da, bờ ngồi có cân liên cốt rất dày và dính vào bờ này.
+ Đầu trên xương chày có hình khối vng; có mâm chày khớp với lồi cầu
xương đùi, giữa khớp có sụn chêm trong và sụn chêm ngồi (sụn chêm trong hình
chữ C, sụn chêm ngồi hình O)
Hai mâm chày ở phía sau cách xa nhau, nhưng ở phía trước nối liền nhau bởi

một diện tam giác có nhiều lỗ, ở phía dưới có lồi củ chày là dây chằng bánh chè
bám vào.


4

Hình 1. Giải phẫu cẳng chân

Đầu dưới xương chày hơi nhỏ hơn đầu trên nhưng có hình khối vng. Mặt
dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh
chéo, có gân cơ gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngồi có diện khớp với xương
mác, mặt trong là mắt cá trong.
* Xương chày to ở hai đầu chỉ có eo hẹp ngắn ở giữa, hai đầu là xương xốp, ở
giữa là xương cứng.
- Xương mác:


5
Nằm ở phía ngồi, là một xương dài thân mảnh hai đầu phình to. Đầu trên là
chỏm xương mác, nơi có thần kinh mác đi qua, do vậy rất dễ tổn thương khi gãy vị
trí này. Đầu dưới phình to tạo nên mắt cá ngoài. bản thân xương mác chỉ chịu lực
1/6 - 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể. Khi gãy 2 xương cẳng chân, xương mác liền
nhanh hơn xương chày. Khi gãy xương chày đơn độc di lệch, rất khó nắn chỉnh, đơi
khi sự liền xương mác ảnh hưởng đến sự liền xương của xương chày
- Ở cẳng chân, xương chày là xương chịu lực chính, 9/10 trọng lượng của cơ
thể khi đi lại dồn xuống xương chày. Do đó trong điều trị gãy thân xương chày
người ta chỉ quan tâm tới nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương chày.
* Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguồn mạch:
- Động mạch nuôi xương: đi vào lỗ xương ở mặt sau chỗ nối 1/3 giữa và 1/3
trên xương chày.

- Động mạch hành xương.
- Động mạch màng xương từ động mạch cơ.
Nói chung mạch máu ni xương rất nghèo; tăng khi về cuối. Do đó, gãy
xương chày điều trị gặp nhiều khó khăn, nhất là gãy 1/3 dưới thân xương chày; dễ
dẫn đến lộ xương, khó liền.
Ba nguồn mạch có sự nối thơng nhau . Động mạch chính cấp máu ni
xương chày là động mạch tách ra từ động mạch chày sau ở mặt sau:
+ Động mạch tủy xương: Là một nhánh của động mạch chày sau, đi vào lỗ
nuôi xương ở mặt sau xương chày, chỗ tiếp giáp giữa 1/3 trên và 1/3 giữa. Khi gãy
1/3 trên xương chày, nhánh này dễ bị tổn thương. Động mạch tuỷ xương cấp máu cho
tuỷ xương và 2/3 trong vỏ xương cứng ở thân xương chày và có các nhánh nối thông
với động mạch đầu hành xương ở hai đầu.
+ Hệ thống động mạch đầu hành xương: tách từ các nhánh bên của các động
mạch chày trước và chày sau, cấp máu cho đầu trên và đầu dưới xương chày, nối
thông với động mạch tủy xương.
+ Hệ thống động mạch màng xương: xuất phát từ các nhánh của động mạch
cơ đi vào màng xương cấp máu cho 1/3 ngoài của vỏ xương cứng, ở trẻ em hệ thống
mạch màng xương rất phong phú nên gãy xương trẻ em rất dễ liền. Bình thường


6
máu được cung cấp bởi hệ thống mạch màng xương chỉ đảm bảo từ 10 - 30%
lượng máu nuôi xương chày. Trong những trường hợp động mạch tuỷ bị tổn
thương do gãy xương hoặc đóng đinh nội tuỷ thì sau một thời gian, hệ thống
mạch máu màng xương sẽ phát triển nhiều hơn để nuôi dưỡng một vùng rộng lớn
hơn bình thường. Lúc mới gãy xương, hai đầu gãy bị thiếu máu nuôi dưỡng nên
rất dễ bị nhiễm khuẩn nếu gãy hở hoặc mổ để kết xương.

Hình 2. Mạch máu nuôi xương chày

1.1.3. Đặc điểm về phần mềm
Sự phân bố không điều các cơ cẳng chân tạo ra sự bất lợi khi bị chấn thương.
Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát ngay dưới da khơng có cơ che phủ. Lớp
da ở mặt trong cẳng chân nhất là ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân nằm ngay trên
bề mặt xương cứng như nằm trên một cái đe, không có đệm ở dưới, vì thế khi gãy
xương lớp da ở đây dễ bị bầm dập, bong lóc rộng. Các đầu xương gãy làm căng lớp
da như căng trống, dễ gây rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát, lộ xương,
viêm xương.


7

Hình 3: Giải phẫu xương cẳng chân phần mềm

1.1.4. Cấu trúc các khoang ở cẳng chân
Cẳng chân có 4 khoang:
- Khoang cẳng chân trước ngoài.
- Khoang cẳng chân trước.
- Khoang cẳng chân sau nông.
- Khoang cẳng chân sau sâu.


8

Hình 4 : Sơ đồ các khoang cẳng chân

Thành của các khoang là tổ chức kém đàn hồi (vách liên cơ, lớp cân nông cẳng
chân, màng liên cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác). Khi gãy 2
xương cẳng chân hay gãy thân xương chày đơn độc máu từ ổ gãy đổ vào các
khoang, sự di lệch chồng của hai đầu xương gãy, sự sưng nề của các cơ trong

khoang do chấn thương đã làm tăng thể tích thành phần trong khoang. Do thành các
khoang dày, chắc, kém đàn hồi nên đã làm tăng áp lực trong các khoang; dễ đưa đến
hội chứng chèn ép khoang (CEK)
1.1.5. Cơ chế chấn thương
1.1.5.1. Cơ chế chấn thương gây gãy xương chày hoặc kèm theo gãy xương mác:
Bao gồm: cơ chế chấn thương trực tiếp và cơ chế gián tiếp.
- Cơ chế trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân ở vị trí
gãy, thường gây gãy ngang cả xương chày và xương mác gãy cùng một mức. Trong
cơ chế chấn thương trực tiếp, phần mềm quanh ổ gãy cũng bị tổn thương nhiều hơn,
nguy cơ nhiễm khuẩn hoại tử da nếu gãy hở hoặc điều trị phẫu thuật kết xương là
cao hơn.
- Cơ chế chấn thương gián tiếp:


9
Lực chấn thương tác động từ xa theo cơ chế xoắn vặn gây gãy xương do đó
thường thấy xương chày gãy xoắn vát và vị trí hay gặp là chỗ tiếp nối 1/3 giữa và
1/3 dưới xương chày.
Xương mác gãy thứ phát sau gãy xương chày và thường gãy cao hơn mức gãy
xương chày.
So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì trong cơ chế gián tiếp phần mềm ít bị
tổn thương hơn.
Vì vậy nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan trọng để
có thể đánh giá được mức tổn thương, trên cơ sở đó chọn phương pháp điều trị cho
phù hợp. Theo Chapman và cộng sự, mức độ tổn thương phần mềm trong gãy kín
xương chày là điều phải chú ý để tiên lượng và dự phịng biến chứng.
1.1.5.2. Phân loại gãy kín thân xương chày
Phân loại gãy xương có vai trị rất quan trọng, giúp phẫu thuật viên chỉnh hình
tiên lượng được tình trạng tổn thương xương, tổn thương phần mềm, diễn biến tại ổ
gãy và những biến chứng có thể xảy ra. Trên cơ sở đó lựa chọn một phương pháp

điều trị thích hợp. Phân loại gãy xương cũng là cơ sở để so sánh kết quả các phương
pháp điều trị.
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy kín thân xương chày đang
được áp dụng.
Theo AO/ ASIP cho các trường hơp gãy kín 2 xương cẳng chân:
Độ A: xương chày gãy đơn giản.
• A1 : gãy chéo vát > 300
• A2 : gãy chéo vát < 300
• A3 : gãy ngang
Độ B: xương chày gãy có mảnh rời gồm:
• B1 gãy xoắn vặn có mảnh rời.
• B2 gãy có mảnh rời chéo vát.
• B3 gãy có nhiều mảnh rời nhỏ.


10
Độ C : xương chày gãy phức tạp gồm:
• C1 : gãy chéo xoắn nhiều mảnh.
• C2: gãy 3 đoạn.
• C3 : gãy vụn cả một đoạn xương.
Kèm theo nếu:
• (-1 ): khơng gãy xương mác.
• (-2 ): gãy xương mác khơng cùng mức.
• (-3): gãy xương mác cùng mức
1.2. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày
1.2.1. Biến chứng tồn thân
Sốc là biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày mà nguyên nhân là do
đau đớn và mất máu.
Biểu hiện của sốc: Bệnh nhân nằm yên hay vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt
nhạt, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ trên 120 lần/ phút, huyết áp tối đa < 90

mmHg, có khi kẹt.
- Biến chứng tắc mạch do mỡ rất hiếm gặp, nhưng nặng vì tỷ lệ tử vong cao.
1.2.2. Biến chứng tại chỗ
- Biến chứng gãy xương kín thành gãy xương hở, nguyên nhân của biến chứng
này là do sau khi gãy xương không được sơ cứu cố định tạm thời ổ gãy ngay, vì thế
các cơ tiếp tục co làm cho đầu gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy xương hở.
- Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy thân xương chày: Theo
Chapmann, thì việc phát hiện sớm liệt do tổn thương dây thần kinh là khó, vì có thể
nhầm với tổn thương đứt các cơ làm cho bệnh nhân khơng thể vận động được, vì thế
muốn phát hiện sớm chính xác tổn thương thần kinh trong gãy thân xương chày,
phải khám cả vận động và cảm giác, thăm khám nhiều lần…
Ở cẳng chân và bàn chân có 3 nguồn mạch cung cấp máu ni dưỡng đó là
động mạch chày trước, động mạch mác và động mạch chày sau (2 động mạch sau
có nguồn gốc từ thân động mạch chày mác) cùng với vùng nối ở cổ chân khớp gối.


11
Trong một số trường hợp gãy 2 xương cẳng chân có tổn thương mạch máu, giai
đoạn đầu khơng thể xác định ngay được mạch máu nào bị tổn thương.
Biến chứng chèn ép khoang (CEK).
Đây là biến chứng chính, cấp tính có thể gặp trong gãy thân xương chày kể cả
gãy kín lẫn gãy hở.
Nguyên nhân của biến chứng này là: Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng cẳng
chân gồm 4 khoang mà thành của các khoang là vách xương cứng hoặc màng liên
cốt, vách liên cơ kém đàn hồi. Khi gãy xương, máu từ ổ gãy chảy vào trong các
khoang, đặc biệt là khoang sau sâu và di lệch chồng của hai đoạn xương gãy. Các
cơ bị chấn thương, phù nề sẽ làm cho thể tích các thành phần trong khoang tăng lên
dần dần dẫn đến chèn ép vào bó mạch thần kinh, gây ra tình trạng thiếu máu toàn bộ
các cơ vùng cẳng chân. Các trường hợp gãy 2 xương cẳng chân, khi có sưng nề lớn,
bó bột quá chặt hoặc khi mổ đóng cả lớp cân sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng CEK.

Vị trí hay gặp biến chứng CEK là những trường hợp gãy ở đầu trên hoặc 1/3
trên và 1/3 giữa xương chày. Các gãy xương chày ở 1/3 dưới ít gặp biến chứng này.
Hội chứng này bắt đầu xuất hiện từ giờ thứ 2 đến giờ thứ 6 sau chấn thương và
đỉnh cao nhất là giờ thứ 15 - 30.
- Các biểu hiện CEK
+ Đau: bệnh nhân đau dữ dội tăng dần, dùng thuốc giảm đau khơng đỡ như
là bóp chặt lấy bàn chân, mặc dù đã nắn chỉnh cố định.
+ Rối loạn cảm giác ở cẳng bàn chân: lúc đầu thấy tê bì, sau thì mất hẳn cảm
giác.
+ Khi kéo gấp các ngón chân bệnh nhân đau tăng.
+ Sờ thấy bắp chân căng cứng, mạch mu chân và mạch ống gót yếu hơn bên
lành và nếu muộn hơn thì khơng bắt được. Bàn chân và ngón chân tím lạnh, dấu
hiệu hồi lưu tuần hoàn kém hơn so với bên lành.
Khi đo áp lực khoang thấy tăng, nếu > 20 mmHg là phải theo rõi, nếu tăng đến
30mmHg thì chỉ định rạch mở khoang. Lúc bình thường áp lực trong khoang bằng 0
hoặc âm tính.


12
Khi có dấu hiệu CEK gần phải theo dõi sát, nếu nghi ngờ nhiều nên can thiệp
phẫu thuật càng sớm càng tốt, tốt nhất trong 24 giờ kết hợp rạch tháo cân giải phóng
CEK và cố định gãy xương.
1.2.3. Các biến chứng muộn
- Di lệch thứ phát, teo cơ, cứng khớp là biến chứng thường gặp trong điều trị
gãy kín 1/3 dưới thân xương chày bằng phương pháp bó bột.
- Các biến chứng chậm liền xương, khớp giả, liền xương lệch.
- Biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ và viêm xương tuỷ xương
1.3. Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương
1.3.1. Quá trình liền xương
Quá trình liền xương chia 4 giai đoạn

- Giai đoạn đầu hoặc pha viêm:
Khi mới bị chấn thương, chảy máu ở đầu xương gãy và tổ chức phần mềm
xung quanh đã tạo ra một ổ máu tụ tại ổ gãy. Một phản ứng viêm cấp tính tại ổ gãy
xảy ra, đã biến ổ máu tụ dần dần trở thành tổ chức hạt. Giai đoạn này kéo dài
khoảng 3 tuần.
Tầm quan trọng của khối máu tụ trong quá trình liền xương ổ gãy đã được
biết từ lâu (Hans 1930). Phẫu thuật kết xương mở đã làm mất khối máu tụ hoặc sử
dụng thuốc chống đông cũng làm chậm đáng kể quá trình hình thành can xương.
Các chất hố học trung gian, các tế bào tiền biệt hố tại ổ gãy có vai trò rất
quan trọng trong giai đoạn đầu của quá trình liền xương.
- Giai đoạn hình thành can xương.
Can xương được hình thành từ tổ chức hạt qua 2 giai đoạn:
Can xương kỳ đầu (can mềm): Bao gồm các nguyên bào xương, nguyên bào
sụn, các chất collagen. Ở giai đoạn này các chất collagen xếp hỗn độn, can xương
mềm yếu dễ gãy.
Can xương cứng: các chất dạng xương dần được khoáng hoá (ngấm can xi)
trở thành xương trưởng thành. Hiện tượng này bắt đầu ở chỗ tiếp nối hai đầu gãy,
tuần tự từ đầu này đến đầu kia. Sự khoáng hố hình thành trung bình trong vịng 16


13
tuần. Quá trình này xảy ra ở xương xốp nhanh hơn xương cứng, ở người trẻ nhanh
hơn ở người già.
- Giai đoạn sửa chữa hình thể can:
Giai đoạn này là giai đoạn sửa chữa về mặt vi thể. Các lá xương lúc đầu sắp
xếp theo hướng của mạch máu sau được xếp lại theo hướng tác động của lực cơ
học. Sự sửa chữa hình thể can xương được thực hiện nhờ các BMU (Bone
Modefing Unid). Trong đó 1 BMU có các huỷ và tạo cốt bào, sự tiêu mòn và tái tạo
diễn ra đồng thời lặp đi lặp lại gọi là ARF. (Activatrin Resortrin Fermatrin)
- Giai đoạn sửa chỉnh hình thể xương:

Giai đoạn này là giai đoạn sửa chữa chỉnh thể chung của xương giúp cho
xương dần trở lại hình thể ban đầu của chúng.
Giai đoạn này ống tuỷ được thành lập và khơi thông, những chỗ lồi lõm trên
bề mặt được chỉnh sửa, giai đoạn này được diễn ra trong nhiều năm.
.

Hình 5: Quá trình liền xương


14
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương
1.3.2.1. Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: tuổi trẻ, người đang giai đoạn lao động, hoạt động tích cực nhanh liền
hơn người già.
- Những người đang mặc các bệnh lý ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân: bệnh
lao, đái tháo đường, loét dạ dày tá tràng, xơ gan hoặc phụ nữ đang thời kỳ con bú,
người ăn uống thiếu chất đạm làm chậm q trình liền xương
1.3.2.2. Yếu tố tại chỗ:
• Gãy xương ở vùng đầu xương xốp, vùng xương có nhiều cơ bám được ni
dưỡng tốt thì xương liền nhanh hơn và ngược lại. Gãy xương kín có tỉ lệ liền xương
nhanh và tốt hơn gãy xương hở.
• Ổ gãy được nắn chỉnh tốt, vững chắc giúp cho người bệnh tập vận động tì
nén sớm sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho q chình liền xương. Nếu bất động khơng
tốt sẽ gây cử động ổ gãy, làm tổn thương mạch máu nhỏ gây ra các vùng hoại tử
nhỏ làm chậm quá trình liền xương. Cử động của ổ gãy làm tăng khối lượng sụn
trong can xương. Chính sụn sẽ làm cho q trình liền xương lâu hơn
• Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thơng qua việc giải phóng ra
những sản phẩm phân giải protein, gây sưng nề và phá hủy, chít tắc mạch ni
dưỡng dần tới hoại tử xương và xương chết.Mủ ngăn không cho tạo tổ chức can sợi
đầy đủ tại chỗ gãy. Điều tồi tệ nhất trong phẫu thuật là nhiễm khuẩn.

• Vai trị của phẫu thuật: Mổ xẻ bộc lộ ổ gãy quá nhiều thì ức chế q trình
liền xương. Việc bóc tách dập nát cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh cũng
như phải bỏ đi khối máu tụ và các yếu tố tạo can xương tại ổ gãy sẽ ảnh hưởng đến
quá trình hình thành can xương
• Việc sử dụng kim loại làm kết xương cũng ảnh hưởng lớn đến quá trình liền
xương. Nên kim loại sử dụng để kết xương phải là những kim loại khơng rỉ ở ngồi
trời cũng như ở trong cơ thể; khơng gây dịng điện hoặc phản ứng có hại cho xương.


15
1.4. Các phương pháp điều trị gãy thân xương chày
1.4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
1.4.1.1. Phương pháp nắn chỉnh bó bột
Đây là phương pháp kinh điển điều trị gãy kín thân xương chày đơn thuần hoặc
gãy kết hợp cả 2 xương cẳng chân đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở
Việt Nam.
Chỉ định của phương pháp là gãy kín thân xương chày ở trẻ em khơng có biến
chứng, gãy kín khơng di lệch và gãy vững ở người lớn. Điều trị bảo tồn, bó bột đùi
bàn chân 12 - 15 tuần.
Ngày nay ở những bệnh viện lớn có đủ điều kiện thì những trường hợp gãy
xương di lệch lớn mà tiên lượng nắn chỉnh, bó bột khó đạt yêu cầu hoặc sau nắn
chỉnh dễ di lệch thứ phát các phẫu thuật viên chỉnh hình chủ trương nên mổ sớm để
giúp BN phục hồi chức năng nhanh hơn, tránh cho BN phải bất động một thời
gian dài.
1.4.1.2. Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục
Với những trường hợp gãy kín 1/3 dưới thân xương chày khơng vững, gãy
có nhiều mảnh rời, gãy xương mà cẳng chân sưng nề nhiều hoặc cần theo dõi
biến chứng chèn ép khoang, các tác giả chủ trương tiến hành xuyên đinh qua
xương gót kéo liên tục với trọng lượng kéo từ 2 - 5kg, trong vòng từ 5 - 7 ngày
vừa để nắn chỉnh các di lệch, vừa để theo dõi diễn biến tại chỗ. Khi hết giai đoạn

theo dõi các biến chứng cấp tính có thể xảy ra, sẽ tiến hành bó bột trịn kín ngay
trên giá kéo, sau khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy bằng X quang
Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, có thể chỉnh được các di
lệch đặc biệt là di lệch chồng, giữ được ổn định tại ổ gãy trong một chừng mức nào
đó và tránh được biến chứng chèn ép bột.
Nhược điểm của phương pháp là: kết quả nắn chỉnh trong nhiều trường hợp là
khơng hồn hảo, phải kiểm tra X quang nhiều lần và sau đó vẫn phải bó bột trong một
thời gian dài nên khơng tránh được các nhược điểm của phương pháp bó bột.
Hiện nay kéo liên tục chỉ áp dụng như là bước chuẩn bị chờ mổ kết xương bên
trong khi gãy 1/3 dưới có sưng nề nhiều.


16
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật
1.4.2.1. Phương pháp kết xương nẹp vít
Thời gian mổ lại lấy nẹp vít phải để lâu hơn vì nẹp vít tạo can xương đẹp
nhưng khơng chắc, nên khi lấy phương tiện kết xương dễ bị gãy lại.
1.4.2.2. Phương pháp buộc vòng dây thép hoặc bắt vít

Đây là phương pháp được áp dụng cho điều trị những trường hợp gãy
chéo vát dài ở thân xương và trong điều kiện thiếu thốn về phương tiện kết
xương. Phương pháp này cố định thực sự không vững chắc nên sau mổ vẫn
phải tăng cường bó bột thêm trong một thời gian dài.
Ngày nay ít khi sử dụng phương pháp này đơn thuần mà thường chỉ kết
hợp cùng với phương pháp khác như đóng đinh nội tủy hoặc kết xương nẹp
vít với buộc vịng chỉ thép.
1.4.2.3. Phương pháp cố định ngoài
Theo các tác giả này, kết xương bằng khung cố định ngoài bảo đảm cố định
ổ gãy vững chắc, bệnh nhân có thể tập vận động sớm khớp cổ chân và tránh được
nguy cơ hoại tử da lộ xương ở đoạn 1/3 dưới. Tuy nhiên kết xương bằng khung cố

định ngồi ở vị trí này cũng có một số nhược điểm như nhiễm khuẩn chân đinh,
lỏng đinh, chậm liền xương, khớp giả và gây nhiều vướng víu cho bệnh nhân.
1.4.2.4. Phương Pháp đóng đinh nội tủy
- Vết mổ nhỏ nhanh lành
- Bệnh nhân tập vận động sớm sau phẫu thuật, tập đi
- Chi phí điều trị thấp.
- Hậu phẫu ngắn ngày, ít dùng thuốc.
- Cuối cùng việc tháo đinh nội tủy cũng đơn giản, chỉ cần đi theo đường mổ cũ
như khi đóng.
1.5.Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật gãy thân 2 xương cẳng chân
1.5.1. Nhận định tình trạng người bệnh
1.5.1.1. Tồn thân
- Nhận định xem người bệnh có hội chứng sốc hay không?


17
- Có hội chứng thiếu máu khơng?
- Có hội chứng nhiễm trùng khơng?
- Có tổn thương phối hợp khơng?
1.5.1.2. Tình trạng tại chỗ
* Trước bó bột hoặc phẫu thuật
- Nhận định xem người bệnh đau nhiều hay ít?
- Vị trí gãy, di lệch, gãy kín hay gãy hở?
- Người bệnh được thụt tháo phân chưa?
* Sau bó bột
- Xem người bệnh có khó thở chướng bụng hay khơng?
- Đái buốt, đái rắt khơng?
- Người bệnh có vận động được hay khơng?
- Chi tổn thương có sưng nề khơng?
- Nhận định bột: xem bột chặt hay lỏng, khô hay ướt, sạch hay bẩn,

có dấu hiệu chèn ép bột khơng, có gãy bột không?
* Sau phẫu thuật
- Xem mức độ sưng nề của chi tổn thương nhiều hay ít?
- Dẫn lưu chảy dịch nhiều hay ít?
- Vết mổ có khơ hay nhiễm trùng?
- Vận động chi tổn thương?
1.5.1.3. Cận lâm sàng: Các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc
1.5.1.4. Nhận định tiền sử bệnh, hồn cảnh kinh tế , tâm lý người bệnh
1.5.2. Chẩn đốn chăm sóc
1.5.2.1. Trước bó bột hoặc phẫu thuật
- Sốc do đau và mất máu.
- Tổn thương phối hợp sau chấn thương
- Nguy cơ viêm xương do gãy hở.
- Người bệnh có chỉ định bó bột hoặc phẫu thuật
1.5.2.2. Sau bó bột
- Nguy cơ chèn ép bột do sưng, nề chi gãy


18
- Nguy cơ viêm đường hô hấp, tiết niệu, loét do nằm lâu.
- Chậm liền xương do vận động kém, do bất động không tốt.
- Teo cơ cứng khớp do bất động chi dài ngày
1.5.2.3. Sau phẫu thuật
- Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn, do nhiễm
trùng – nhiễm độc
- Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống
- Nguy cơ viêm xương do gãy hở
- Sưng nề chi gãy do ứ trệ tuần hoàn
- Vận động, dinh dưỡng kém do đau, do mệt mỏi
1.5.3. Lập kế hoạch chăm sóc

1.5.3.1. Trước bó bột hoặc phẫu thuật
- Phịng, chống sốc
- Phát hiện sớm và giảm nguy cơ tổn thương phối hợp
- Giảm nguy cơ viêm xương
- Chuẩn bị người bệnh bó bột hoặc phẫu thuật
1.5.3.2. Sau bó bột
- Loại trừ nguy cơ chèn ép bột.
- Chăm sóc, hạn chế biến chứng do nằm lâu.
- Giảm nguy cơ chậm liền xương.
- Chăm sóc vận động tránh teo cơ, cứng khớp
1.5.3.3. Sau phẫu thuật
- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
- Chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu
- Giảm nguy cơ viêm xương
- Giảm sưng nề chi bị tổn thương
- Chăm sóc về dinh dưỡng, chế độ tập vận động
- Thực hiện y lệnh điều tri


19
1.5.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
1.5.4.1. Trước bó bột hoặc phẫu thuật
* Phòng chống sốc
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tùy theo tình trạng bệnh
- Tiêm thuốc giảm đau theo y lệnh
- Ủ ấm và thở Oxy (nếu người bệnh có khó thở)
- Băng cầm máu nếu gãy hở
- Nẹp bất động xương gãy
* Phát hiện sớm và giảm nguy cơ tổn thương phối hợp
- Bắt mạch mu chân gãy

- Bất động tốt trước khi vận chuyển người bệnh
- Sờ bắp chân để phát hiện xem bắp chân có căng khơng? Đồng thời quan
sát màu sắc các ngón chân xem có tím lạnh hay khơng?
* Giảm nguy cơ viêm xương: làm tốt công tác vệ sinh trước mổ và vơ trùng
phịng mổ, các dụng cụ phẫu thuật.
* Lấy máu làm các xét nghiệm: công thức máu ( đánh giá tình trạng mất
máu), hóa sinh máu
1.5.4.2. Sau bó bột
* Loại trừ nguy cơ chèn ép bột
- Bó bột rạch dọc
- Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu chèn ép bột và khám lại sau bó bột từ
12 – 24 giờ
- Theo dõi màu sắc, cảm giác, vận động và nhiệt các ngón chân.
* Chăm sóc hạn chế biến chứng do nằm lâu: giảm nguy cơ viêm phổi, nhiễm
trùng tiết niệu.
- Cho người bệnh tập vận động sớm
- Uống nhiều nước
- Vỗ rung lồng ngực
- Vệ sinh thân thể.
* Giảm nguy cơ chậm liền xương
- Cho người bệnh ăn tăng các chất khoáng